Бесплодие при красной волчанке

Исследуем причины и методы лечения системной красной волчанки, трудного диагностируемого аутоиммунного заболевания, симптомы которого возникают внезапно и могут привести к инвалидности и даже смерти в течение десяти лет.

Системная красная волчанка – это сложное хроническое воспалительное заболевание аутоиммунного характера, которое влияет на соединительную ткань. Поэтому оно атакует различные органы и ткани, имеет системный характер.

Его аутоиммунная природа проистекает из нарушения в работе иммунной системы, которая распознает некоторые клетки организма в качестве «врагов» и атакует их, вызывая сильную воспалительную реакцию. В частности, системная красная волчанка атакует белки ядер клеток, т.е. структуры, которая сохраняет ДНК.

Воспалительная реакция, которую приносит заболевание, влияет на функции пораженных органов и тканей, и если болезнь не контролировать, то она может привести к их уничтожению.

Обычно, заболевание развивается медленно, но может также возникнуть очень внезапно и развиваться как форма острой инфекции. Системная красная волчанка, как уже упоминалось, является хронической болезнью, от которой не существует лечения.

Её развитие является непредсказуемым и протекает с чередованием ремиссий и обострений. Современные методы лечения, хотя и не гарантируют полного излечения, дают возможность контролировать заболевания и позволяют больному вести почти обычную жизнь.

Наиболее подверженных риску развития заболевания представители этнических групп африканских стран Карибского бассейна.

Все причины, которые ведут к развитию системной красной волчанки, – неизвестны. Предполагается, что не существует одной конкретной причины, а к заболеванию приводит комплексное влияние различных причин.

Однако, известны факторы, предрасполагающие к заболеванию:

Генетические факторы. Существует предрасположенность к развитию болезни, записанная в генетических особенностях каждого человека. Эта предрасположенность обусловлена мутациями некоторых генов, что может передаваться по наследству, либо быть приобретенным «с нуля».

Конечно, обладание генами, которые предрасполагают к развитию системной красной волчанки, ещё не гарантирует развитие заболевания. Существуют некоторые условия, которые действуют как спусковой крючок. Эти условия относятся к числу факторов риска развития системной красной волчанки.

Опасности окружающей среды. Таких факторов много, но все связаны со взаимодействием человека и окружающей среды.

Наиболее распространенными являются:

• Вирусные инфекции. Мононуклеоз, парвовирус B19, ответственный за кожную эритему, гепатита C и другие, могут вызвать системную красную волчанку у генетически предрасположенных лиц.
• Воздействие ультрафиолетовых лучей. Где ультрафиолетовые лучи – это электромагнитные волны, не воспринимаемые человеческим глазом, с длиной волны меньше, чем фиолетовый свет, и с более высокой энергией.
• Лекарства. Существует множество препаратов, как правило, используемых при хронических заболеваниях, которые могут вызвать системную красную волчанку. В эту категорию можно отнести около 40 препаратов, но наиболее распространенными являются: изониазид, используется для лечения туберкулеза, идралазин для борьбы с гипертонией, хинидиназин, используемый для лечения аритмических заболеваний сердца и др.
• Воздействие токсичных химических веществ. Наиболее распространенными являются трихлорэтилен и пыли кремнезема.

Гормональные факторы. Многие соображения заставляют нас думать, что женские гормоны и, в частности, эстроген играют важную роль в развитии болезни. Системная красная волчанка – это типичная для женщин болезнь, которая, обычно, появляется в годы полового развития. Исследования, проведенные на животных, показали, что лечение с помощью эстрогена вызывает или ухудшает симптомы волчанки, в то время как лечение мужскими гормонами улучшает клиническую картину.

Нарушения в иммунологических механизмах. Иммунная система, в нормальных условиях, не атакует и защищает клетки организма. Это регулируется с помощью механизма, который известен под названием иммунологической толерантности в отношении аутологичных антигенов. Процесс, который регулирует всё это, чрезвычайно сложный, но, упростив его, можно сказать, что в процессе развития иммунной системы, под влиянием лимфоцитов, могут появиться аутоиммунные реакции.

Трудно описать общую клиническую картину системной красной волчанки. Причин тому много: сложность заболевания, его развитие, характеризующееся чередованиями периодов длительного покоя и рецедивов, большое количество поражаемых органов и тканей, изменчивость от человека к человеку, индивидуальный прогресс патологии.

Всё это делает системную красную волчанку единственной болезнью, для которой вряд найдётся два полностью идентичных случая. Конечно, это значительно усложняет диагностику заболевания.

Волчанка сопровождается появлением очень расплывчатых и неспецифических симптомов, связанных с возникновением воспалительного процесса, который очень похож на проявление сезонного гриппа:

• Лихорадка. Как правило, значения температуры низкие, ниже 38°C.
• Общая легкая усталость. Усталость, которая может присутствовать даже в покое или после минимальных нагрузок.
• Боли в мышцах.
• Боли в суставах. Болевой синдром может сопровождаться отёком и покраснением сустава.
• Высыпания на носу и щеках в форме «бабочки».
• Сыпь и покраснения на других частях тела, подвергающихся воздействию солнца, таких как шея, грудь и локти.
• Язвы на слизистых, особенно нёбе, дёснах и внутри носа.

После начальной стадии и повреждения органов и тканей развивается более специфическая клиническая картина, которая зависит от областей тела, пострадавших от воспалительного процесса, поэтому могут возникнуть наборы симптомов и признаков, показанных ниже.

Кожа и слизистые оболочки. Эритематозная сыпь с приподнятыми краями, которые имеют тенденцию отслаиваться. Типичной для этого заболевания является эритема в форме «бабочки», которая появляется на лице и симметрична относительно носа. Сыпь появляется, в основном, на лице и волосистой части головы, но могут быть вовлечены и другие регионы тела. Высыпания, локализующиеся на волосистой части головы, могут привести к выпадению волос (облысение). Существует даже разновидность системной красной волчанки, которая поражает только кожу, не затрагивая другие органы.

Также страдают слизистые оболочки рта и носа, где могут развиться очень болезненные поражения, которые плохо поддаются лечению.

Мышцы и костный скелет. Воспалительный процесс вызывает миалгию («беспричинные» мышечные боли и усталость). Затрагивает также суставы: боль и, в некоторых случаях, покраснение и припухлость. По сравнению с нарушениями, вызванными артритом, волчанка приводит к менее серьезным расстройствам.

Иммунная система. Болезнь определяет следующие иммунологических расстройств:

• Положительность на антитела, направленные против ядерных антигенов или против внутренних белков ядра, которые включают в себя ДНК.
• Положительность на антитела против ДНК.
• Положительность на антифосфолипидные антитела. Это категория аутоантител, направленных против белков, которые связывают фосфолипиды. Предполагается, что эти антитела способны даже в условиях тромбоцитопении вмешиваться в процессы свертывания крови и вызывать образование тромба.

Лимфатическая система. Симптомы, которыми характеризуется системная красная волчанка, когда поражает лимфатическую систему, это:

• Лимфаденопатия. То есть увеличение лимфатических узлов.
• Спленомегалия. Увеличенная селезенка.

Почки. Нарушения в работе почечной системы иногда называют волчаночный нефрит. Она может пройти несколько стадий – от легкой до тяжелой. Волчаночный нефрит требует скорейшего лечения, поскольку может привести к потере функции почек с необходимостью диализа и трансплантации.

Сердце. Вовлечение сердечной мышцы может привести к развитию различных заболеваний и их симптомов. Наиболее частыми являются: воспаление перикарда (мембрана, которая окружает сердце), воспаление миокарда, серьезная аритмия, нарушения в работе клапанов, сердечная недостаточность, стенокардия.

Кровь и кровеносные сосуды. Наиболее ощутимым следствием воспаления кровеносных сосудов является затвердение артерий и преждевременное развитие атеросклероза (образования бляшек на стенках сосудов, что сужает просвет и препятствует нормальному току крови). Этому сопутствует стенокардия, а в тяжелых случаях инфаркта миокарда.

Тяжелая системная красная волчанка влияет на концентрацию клеток крови. В частности, большой может иметь:

• Лейкопению – снижение концентрации лейкоцитов, вызванное, в основном, уменьшением лимфоцитов.
• Тромбоцитопению – снижение концентрации тромбоцитов. В связи с этим возникают проблемы со свертыванием крови, что может привести к серьезным внутренним кровотечением. В некоторых случаях, а именно у тех пациентов, у которых из-за болезни появляются антитела к фосфолипидам, ситуация диаметрально противоположная, то есть высокий уровень тромбоцитов, что ведёт к риску развития флебита, эмболии, инсульта и др.
• Анемия. То есть низкая концентрация гемоглобина в результате снижения количества циркулирующих в крови эритроцитов.

Легкие. Системная красная волчанка может вызвать воспаление плевры и легких, а затем плеврит и пневмонию с соответствующей симптоматикой. Также возможно скопление жидкости на уровне плевры.

Желудочно-кишечный тракт. Больной может иметь желудочно-кишечные боли из-за воспаления слизистых оболочек, которые покрывают внутренние стенки, кишечные инфекции. В тяжелых случаях воспалительный процесс может привести к перфорации кишечника. Также возможны скопления жидкости в брюшной полости (асцит).

Центральная нервная система. Заболевание может вызвать как неврологическую, так и психиатрическую симптоматику. Очевидно, что неврологическая симптоматика является наиболее грозной и, в определенных ситуациях, может поставить под серьезную угрозу саму жизнь пациента. Основным неврологическим симптомом является головная боль, но могут возникнуть паралич, трудности при ходьбе, судороги и эпилептические припадки, накопление жидкости во внутричерепной полости и увеличение давления, и др. Психиатрические симптомы включают расстройства личности, расстройства настроения, тревожность, психоз.

Глаза. Наиболее распространенным симптомом является сухость глаз. Также могут возникнуть воспаления и нарушения функции сетчатки, но эти случаи редки.

Из-за сложности заболевания и неспецифичности симптомов диагностировать системную красную волчанку очень трудно. Первое предположение в отношении диагноза формулируется, как правило, врачом общей практики, окончательное подтверждение дают иммунолог и ревматолог. Именно ревматолог затем осуществляет контроль за пациентом. Также, учитывая большое количество повреждаемых органов, может потребоваться помощь кардиолога, невролога, нефролога, гематолога и так далее.

Сразу скажу, что ни один тест не может, сам по себе, подтвердить наличие системной красной волчанки. Заболевание диагностируется путём объединения результатов нескольких исследований, а именно:

• Анамнестическая история пациента.
• Оценка клинической картины и, следовательно, симптомов, испытываемых пациентом.
• Результаты некоторых лабораторных тестов и клинических исследований.

В частности, могут быть предписаны следующие лабораторные испытания и клинические исследования:

Анализ мочи. Используется для выявления белка в моче, чтобы получить полную картину функционирования почек.

Рентген грудной клетки для исследования на наличие воспаления легких или плевры.

Эходоплерография сердца. Чтобы убедиться в правильной работе сердца и его клапанов.

Лечение системной красной волчанки зависит от степени выраженности симптомов и конкретных пораженных органов, и, таким образом, доза и вид препарата является предметом постоянного изменения.

В любом случае, обычно используют следующие лекарства:

• Все нестероидные противовоспалительные препараты. Служат для того, чтобы снять воспаление и боль, снизить жар. Тем не менее, они имеют побочные эффекты, если принимать их в течение длительного времени и в высоких дозах.
• Кортикостероиды. Имеют большую эффективность в качестве противовоспалительных средств, но побочные эффекты очень серьёзные: увеличение веса, гипертония, сахарный диабет и потеря костной массы.
• Иммунодепрессанты. Препараты, которые подавляют иммунный ответ и используются при строгих формах системной красной волчанки, которая затрагивает жизненно важные органы, такие как почки, сердце, центральная нервная система. Они эффективны, но имеют много опасных побочных эффектов: увеличение риска развития инфекций, повреждение печени, бесплодие и увеличения вероятности развития рака.

Осложнения от системной красной волчанки связаны с теми нарушениями, к которым приводит повреждение затронутых заболеванием органов.

Также к осложнением следует добавить дополнительные проблемы, вызванные побочными эффектами терапии. Например, если патология затрагивает почки, в долгосрочной перспективе может развиваться почечная недостаточность и необходимость диализа. Кроме того, нефрологическую волчанку следует держать строго под контролем, и поэтому есть необходимость в иммуносупрессивной терапии.

Системная красная волчанка является хроническим заболеванием, от которого не существует никакого лечения. Прогноз зависит от от того, какие органы и в какой степени повреждены.

Конечно, хуже, когда вовлечены жизненно важные органы, такие как сердце, мозг и почки. К счастью, в большинстве случаев, симптоматика заболевания довольно сдержанная, и современные методы лечения могут справиться с заболеванием, что позволяет пациенту вести почти нормальный образ жизни.

Высокий уровень эстрогенов, отмечаемый во время беременности, стимулирует определенную группу T-лимфоцитов или Th2, которые производят антитела, проходящие через барьер плаценты и достигающие плода, что может привести к выкидышу и преэклампсии у матери. В некоторых случаях, они вызывают у плода, так называемую, «волчанку новорожденных», которая характеризуется миокардиопатией и проблемами с печенью.

В любом случае, если ребенок выживает после родов, симптомы системной красной волчанки сохранятся не более 2 месяцев, пока в крови младенца будут присутствовать антитела матери.

источник

Волчанка, называемая также системной красной волчанкой или СКВ, является аутоиммунным заболеванием, которое может вызвать проблемы со здоровьем во время беременности. Аутоиммунные расстройства – это состояния здоровья, которые происходят, когда антитела (клетки организма, которые борются с инфекциями) ошибочно «атакуют» здоровые ткани практически в любой части организма.

Волчанка, как и другие аутоиммунные заболевания, может вызвать отек, боль и иногда повреждение органа. Волчанка также может повлиять на суставы, кожу, почки, легкие и кровеносные сосуды.

Женщины чаще, чем мужчины, страдают от аутоиммунных расстройств, в том числе и от волчанки. Аутоиммунные заболевания часто развиваются у женщин детородного возраста (от 16 до 44) и могут серьезно повлиять на беременность. К счастью, при правильном лечении, женщина может выносить абсолютно здоровую беременность, даже если у нее волчанка.

Симптомы волчанки чаще всего включают в себя:

• опухшие или болезненные суставы;
• мышечные боли;
• сыпь на коже (красная, в форме бабочки сыпь на носу и щеках – характерный признак волчанки);
• лихорадка (температура более 39°С);
• усталость, потеря сил;
• боль в груди во время глубокого вдоха.

Симптомы могут быть от легкой до тяжелой степени тяжести, с периодами ремиссии (когда мало или совсем нет симптомов) и вспышками (когда много или острые симптомы).

Волчанка может увеличить риск следующих проблем во время беременности:

1. Преэклампсия – определенный вид высокого кровяного давления, от которого могут страдать только беременные женщины.

2. Преждевременные роды – до 37 недель беременности.

3. Выкидыш – когда ребенок умирает в утробе матери до 20 недель беременности.

4. Мертворождение – когда ребенок умирает в утробе матери после 20 недель беременности.

5. Вспышки волчанки – у вас могут возникнуть вспышки во время беременности или в первые месяцы после родов. Если ваша волчанка находится в стадии ремиссии или под хорошим контролем, то вспышки менее вероятны.

Если вы были в стадии ремиссии или ваше состояние здоровья хорошо контролировалось в течение по крайней мере 6 месяцев до беременности, то у вас, скорее всего, не будет никаких проблем во время беременности.

Большинство детей от матерей с волчанкой рождаются здоровыми. Тем не менее, некоторые дети могут столкнуться с такими рисками для здоровья, как:

1. Преждевременные роды. Около 30% младенцев от матерей с волчанкой рождаются преждевременно. Недоношенные дети должны оставаться в больнице дольше, и имеют намного больше проблем со здоровьем, чем те дети, которые рождены в полный срок (от 39 до 41 недель беременности).

2. Волчанка новорожденных. Приблизительно 3% детей рождаются с этой временной формой волчанки. Это состояние характеризуется сыпью и проблемами с кровью, но обычно проходит по достижению ребенком 6 месячного возраста. Тем не менее, около половины из этих детей имеют проблему с сердцем, которая называется блокадой сердца. Это состояние, которое вызывает медленное сердцебиение. Блокада сердца остается на всю жизнь, и некоторым детям требуется кардиостимулятор, который будет выравнивать их сердцебиение.

Если вы испытываете симптомы волчанки, поговорите с вашим врачом. Чтобы узнать, есть ли у вас волчанка, врач проведет следующие манипуляции:

• уточнит ваши симптомы;
• изучит историю болезни вашей семьи;
• проведет медицинский осмотр;
• назначит анализы крови, целью которых является поиск определенных антител, которые часто встречаются у людей с волчанкой;
• назначит анализы мочи, чтобы оценить, насколько хорошо работают ваши почки;
• назначит биопсию – анализ небольшого образца ткани, кожи или почек, чтобы проверить их на воспаление и повреждение.

Волчанку можно лечить с помощью различных лекарственных средств (учтите, что большинство из них противопоказано беременным, а остальные нужно принимать с особой осторожностью!).

Самыми распространенными лекарствами, применяемыми для лечения волчанки, являются:

1. Противовоспалительные средства – аспирин, ибупрофен и напроксен могут помочь облегчить боль в суставах и лихорадку.

2. Противомалярийные препараты – гидроксихлорохин (плаквенил) и другие лекарственные препараты против малярии могут помочь предотвратить вспышки волчанки и уменьшить боли в суставах, снять усталость и другие симптомы.

3. Кортикостероиды – преднизолон, метилпреднизолон и связанные с ними лекарства могут помочь уменьшить воспаление и облегчить симптомы. Эти препараты могут быть использованы только на короткое время из-за своих побочных эффектов. Они достаточно часто назначаются для использования во время беременности, но они могут увеличить риск расщелины неба у ребенка.

4. Иммуносупрессоры – циклофосфамид и метотрексат являются противораковыми лекарствами. Азатиоприн и микофенолятмофетил являются лекарственными средствами, применяемыми у пациентов после трансплантации органов для предотвращения отторжения органа. Врач может назначить иммуносупрессоры только в том случае, если у женщины очень серьезные симптомы волчанки. Эти лекарства вызывают серьезные побочные эффекты, и не безопасны для приема во время беременности. Доказано, что циклофосфамид и метотрексат вызывают врожденные дефекты. О том, насколько безопасны азатиоприн и микофенолятмофетил, нет никаких данных.

Скорее всего, ваш ребенок родится здоровым, но вы можете перестраховаться и отправиться рожать в больнице, которая имеет отделение по уходу за больными или преждевременно рожденными младенцами.

источник

Можно ли забеременеть на фоне СКВ? Как будет протекать беременность? Чего ждать после родов?… Вот, пожалуй, только лишь малая часть вопросов, которые еженедельно поступают мне в личные сообщения. И это неудивительно, если учесть, что многие пациенты с СКВ молодые женщины, для которых проблема зачатия и вынашивания беременности является актуальной. Итак, в этой статье будет разбирать все проблемы беременности при волчанке. Начну, пожалуй, с того, что беременность при СКВ должна быть планированной. Основная цель планирования беременности у больных СКВ и наблюдения за ними в период вынашивания — это снижение риска обострения заболевания и контроля его активности в период беременности и после родоразрешения, а также улучшение исходов беременности.

Ведение пациенток с СКВ в период беременности должно проводиться совместно врачами-ревматологами и акушерами-гинекологами с привлечением при необходимости врачей других специальностей (нефрологов, кардиологов,неврологов, неонатологов и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.

Планирование беременности и ведение больных во время беременности

На этапе планирования беременности у пациентки и ее родных могут возникнуть следующие вопросы:

1. Как влияет беременности на течение СКВ?
2. Влияет ли СКВ и проводимая терапия на наступление и развитие беременности?
3. Влияет ли волчанка на развитие плода и здоровье будущего ребенка?
4. Как контролировать активность СКВ при беременности?
5. Можно ли без страха применять лекарственные препараты при беременности?
6. Каковы особенности ведения родов у пациенток с СКВ?
7. Можно ли кормит грудью после родов?
8. Каковы методы безопасной контрацепции при СКВ?

Все эти вопросы вы можете без стеснения задать своему лечащему врачу и обсудить все интересующие и волнующие моменты!

К слову, фертильность, то есть способность забеременеть, при СКВ, как правило, не нарушена. Снижение способности к зачатию может отмечаться у больных с активным заболеванием, при проведении лечения высокими дозами глюкокортикоидов и длительной терапии циклофосфамидом. Но аменорея (отсутствие месячных) при активной СКВ может иметь и аутоиммунную природу.

Наступление и вынашивание беременности у больных СКВ можно разрешить при клинической ремиссии или минимальной клинико-иммунологической активности болезни, сохраняющейся не менее 6 месяцев до зачатия, и при отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого органа или системы.

Влияние беременности на СКВ

В настоящее время мы точно не знаем, повышается ли риск обострения СКВ при беременности. Повышенная частота обострения заболевания может быть следствием прекращения активного лечения при наступлении беременности. Обострения могут быть в любом триместре беременности и послеродовом периоде, НО обычно слабой степени выраженности и хорошо «отвечают» на терапию низкими дозами глюкокортикоидов, гидроксихлорохина и/или азатиоприна. Напротив, плохо контролируемая активность заболевания при зачатии является фактором его обострения при беременности.

Влияние СКВ на беременность

К сожалению, беременность при СКВ связана с повышением частоты материнских и плодных осложнений. Преждевременные роды (до 37 недели беременности) могут достигать 55%. Кроме того, у больных с активным волчаночным нефритом намного чаще возникают осложнения со стороны плода (задержка внутриутробного развития, недоношенность и потеря плода) по сравнению с пациентками с нормальной функцией почек, контролируемой артериальной гипертензией и незначительной протеинурией (белок у моче) при зачатии.

Влияние заболевания матери на плод и новорожденного

Я уже упомянула, что беременность на фоне волчанки ассоциируются с повышенной частотой мертворождения, выкидышей и недоношенности при сравнении с общей популяцией. Риск повышается среди женщин, ранее УЖЕ имеющих потери плода, активный волчаночный нефрит при зачатии, артериальную гипертензию и позитивность по антифосфолипидным антителам. Риск внутриутробной задержки развития плода также повышается при беременностях с активной СКВ, артериальной гипертензией и сопутствующем антифосфолипидном синдроме.

У беременных, позитивных по Ro/SSA- и La/SSВ-антителам (последние обнаруживаются у 35% больных СКВ), существует риск развития неонатальной волчанки у плода и новорожденного. Данная патология плода и новорожденного проявляется поражением кожи, сердца с развитием неполной и полной поперечной блокады, печени и других органов, цитопенией. Все проявления заболевания (кроме блокады сердца) обычно проходят в течение первых 6 месяцев жизни младенца.

Половина случаев неонатальной волчанки встречается у женщин, не имеющих до беременности системных заболеваний соединительной ткани, которые в последующие 10 лет часто развивают СКВ или синдром Шегрена («сухой синдром»).

Как часто необходимо наблюдаться у врача при беременности?

Наблюдение у ревматолога предусматривает осмотр беременной НЕ РЕЖЕ одного раза в каждом триместре, а также в первые 3 месяца после родоразрешения (более частые обследования — для беременных группы повышенного риска).

При каждом визите к ревматологу проводятся:

• тщательный осмотр пациентки, включая обязательное измерение АД;
• клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и лейкоцитарной формулы;
• анализ функции почек (общий анализ мочи, исследование суточной протеинурии, определение клубочковой фильтрации);
• биохимический анализ крови (печеночные ферменты, креатинин, общий белок, глюкоза);
• иммунологический анализ крови (антитела к ДНК, Sm-АТ, АНФ, компоненты системы комплемента – при каждом обследовании; Ro/SSA- и La/SSB-АТ – в первом триместре (далее – по показаниям));
• анализ крови на антифосфолипидные антитела — в первом триместре (далее – по показаниям);
• гемостазиограмма (свертывающая система крови) и определение D-димера;
• ЭКГ и Эхо-КГ — в первом триместре (далее – по показаниям);
• предоставить УЗИ плода в каждом триместре беременности, результаты допплеромерического исследования маточно- и фетоплацентарного кровотоков – после 20 недели гестации (особенности важно для пациенок с антифосфолипидным синдромом).

Кроме того, во время каждого визита оценивается активность СКВ, ее динамика при сравнении с данными предшествующего визита и обсуждаются вопросы терапии.

При оценке активности СКВ у беременных следует учитывать, что отдельные симптомы нормально протекающей беременности и ее осложнений могут имитировать обострение заболевания и затруднять его выявление.

Как проходят роды у пациенток с СКВ?

Госпитализацию в родильный дом плановая, проводится не позднее 36-37 недели беременности. Родоразрешение, как правило, осуществляется через естественные родовые пути. Показаниями для оперативных родов могут быть:

1. неконтролируемая активность болезни с поражением внутренних органов,
2. сопутствующий антифосфолипидный синдром,
3. нарушение функции тазобедренных суставов,
4. осложнения самой беременности и со стороны ребенка.

У кого можно ожидать обострение СКВ во время беременности?

В группу повышенного риска осложненного течения СКВ и неблагоприятных исходов беременности могут быть отнесены больные с:

• активным заболеванием при зачатии и в течение беременности;
• СКВ, впервые развившейся на фоне беременности;
• поражением почек в анамнезе или при зачатии;
• интерстициальным поражением легких;
• легочной гипертензией;
• поражением сердца;
• артериальной гипертензией;
• сопутствующим антифосфолипидным синдромом;
• сопутствующим синдромом Шегрена;
• умеренно/высоко позитивные по антифосфолипидным антителам, SSA/Ro- /SSB/La-антителам; антителам к ДНК;
• пациенты, получающие высокие дозы глюкокортикоидов;
• имеющие в анамнезе повторные потери беременности.

Противопоказания для наступления и вынашивания беременности при СКВ

Кому же врач может посоветовать прервать беременность? Конечно же, сама по себе волчанка НЕ является противопоказанием к наступлению и вынашиванию беременности у пациенток с СКВ. Однако показаниями для прерывания беременности при СКВ могут быть:

1. неконтролируемая активность заболевания с поражением внутренних органов и/или развитием их недостаточности, требующая проведения терапии высокими дозами глюкокортикоидных препаратов и цитостатиками в течение 6 месяцев, предшествующих зачатию;
2. активный волчаночный нефрит при зачатии или в предшествующие 6 месяцев с протеинурией более 3 г/сут и хронической почечной недостаточностью (креатинин крови более 130 ммоль/л, клубочковая фильтрация менее 50 мл/мин);
3. выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии более 50 мм рт.ст.);
4. поражение легких со снижением их форсированной жизненной емкости;
5. выраженная сердечная недостаточность;
6. инсульт в предшествующие 6 месяцев;
7. ранее перенесенная тяжелая преэклампсия во время предыдущих беременностей.

Медикаментозная терапия в период беременности

Преднизолон и метилпреднизолон в дозах (в пересчете на преднизолон) 20мг/сут относительно безопасны, проникают в плодный кровоток в очень незначительном количестве, и не вызывают появление значительных осложнений у беременной и врожденных аномалий у плода.

Зато фторсодержащие глюкокортикоиды (бетаметазон и дексаметазон) являются препаратами длительного действия и проникают через фетоплацентарный барьер почти в неизмененном виде. Их назначение должно ограничиваться теми случаями, когда необходимо достичь повышенной концентрации глюкортикоидов в кровотоке плода, например при блокаде сердца плода. Из этих глюкокортикоидов должен предпочитаться бетаметазон, а не дексаметазон.

Высокие дозы гормонов связаны с повышенным риском преэклампсии, гипертензии, диабета, инфекцией и преждевременного вскрытия плодного пузыря.

Любые НПВП могут блокировать или удлинять овуляцию, поэтому НПВП следует отменить у больных с проблемами с зачатием. Неселективные ингибиторы ЦОГ не тератогенны (то есть не вызывают уродств) и могут приниматься в первом и втором триместрах беременности. В настоящее время нет достоверных данных о селективных ингибиторах ЦОГ-2, поэтому они должны отменяться при беременности (Аркоксиа, Целебрекс).

Все НПВП (кроме аспирина в низких дозах) следует отменить на 32 неделе беременности.

По показаниям терапия антималярийными препаратами может быть продолжена при беременности. Гидроксихлорохин – антималярийный препарат выбора у женщин, планирующих зачатие.

Этот препарат является тератогенным для людей, то есть способен вызывать пороки развития плода.

Внутривенная терапия циклофосфамидом должна начинаться только после отрицательного теста на беременность. После прекращения терапии циклофосфамидом следует предохраняться НЕ МЕНЕЕ 3 месяцев!

По показаниям азатиоприн может использоваться при беременности.

Метотрексат противопоказан при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только на фоне безопасной контрацепции. Метотрексат должен быть отменен за 3-6 месяцев ДО планируемой беременности. Прием фолатов должен быть в течение всей беременности.

Препарат может использоваться при беременности, но в более низких дозах.

Противопоказан при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только при надежной контрацепции. Терапия должна отменяться НЕ МЕНЕЕ чем за 6 месяцев до планируемой беременности.

Можно ли кормить после родов?

Конечно же, важность грудного вскармливания младенцев трудно переоценить, принимая во внимание питательную и иммунологическую ценность материнского молока, а также физиологические, психологические, экономические и другие аспекты грудного вскармливания. Однако частое обострение СКВ в первые 3 месяца после родов определяет необходимость адекватной терапии, что сопряжено с опасностью передачи лекарственного препарата младенцу. Исследования проникновения лекарств в грудное молоко немногочисленны. Влияние медикаментов на детей, находящихся на естественном вскармливании, и отдаленные эффекты терапии на развитие и поведение детей изучены недостаточно. Именно по этим причинам, как правило, вопрос о продолжении грудного вскармливания решается в пользу его прекращения.

В таблице ниже представлены различные лекарственные препараты, применяемые при лечении волчанки и их влияние на ребенка.

Лекарственная терапия кормящих женщин должна проводиться по строгим показаниям с учетом всех ее возможных осложнений, информированности о них матери и при условии наблюдения за больной и ребенком.

Контрацепция при СКВ

Обычно пациенткам с СКВ рекомендуются барьерные методы контрацепции. Однако применение половых гормонов у них может быть наиболее надежными современным методом контрацепции, тем более что при заболевании, протекающем с высоко активностью, и терапии цитостатиками имеется склонность к развитию преждевременной яичниковой недостаточности и связанного с ней (как и с терапией глюкокортикоидами) – остеопороза. Вместе с тем, применение гормональной контрацепции у пациенток с СКВ сопряжено с риском обострения заболевания и развития его осложнений.

источник

Системная красная волчанка и сегодня является абсолютным противопоказанием к беременности. Однако в медицинской практике случаев, когда женщина с подобным диагнозом вынашивали и рожали здорового ребенка, не мало.

Системной красной волчанкой чаще всего болеют женщины. Это объясняется гормональными особенностями их организма.

Во время данного заболевания происходит разрешения ДНК клеток под действием иммунной системы.

Иммунитет начинает воспринимать собственные клетки организма как чужеродные. Так он уничтожает здоровые клетки, при этом развиваются новые — нездоровые.

Это влечет за собой поражение внутренних органов, хроническим болям, повреждению тканей.

Если имеется системная красная волчанка и беременность, то происходит затрагивание заболеванием плаценты и плода. Болезнь несет хронический характер, избавиться от нее полностью невозможно.

Так как при вынашивании ребенка у женщины происходит гормональный сбой, это может стать толчком для формирования заболевания.

Если у будущей матери до беременности была волчанка, то она переходит в стадию ремиссии. После родов состояние женщины становиться прежним.

Иногда заболевание может прогрессировать в виде нефропатии и сепсиса.

Полностью причина появления заболевания неизвестна. Одной из теорий является генетическая предрасположенность и воздействие внешних факторов. Сюда входит гормональный сбой, нервные перенапряжения и вирусные инфекции.

Также к причинам красной волчанки при беременности относят расовую принадлежность. Врачи отмечают, что данное заболевание чаще всего встречается у афроамериканцев, латиноамериканцев и азиатов. Влияет и возраст человека.

Чаще всего волчанка развивается от 15 до 44 лет. Обострение заболевания может вызвать длительное пребывание на солнечном свете.

Также повышает риск развития волчанки курение. По этой причине женщинам, которые планируют ребенка, необходимо избавиться от этой пагубной привычки заранее.

Симптомы системной красной волчанки при беременности могут возникнуть на любом сроке. Проявляют они себя различной степенью тяжести.

Наиболее распространенными признаками являются артрит, сыпь, слабость.

Также у беременной наблюдаются:

• опухшие суставы;
• боли в мышцах;
• сыпь на лице в форме бабочки;
• температура тела выше 39 градусов;
• боль в груди при глубоком вдохе.

Нередко сыпь может появляться на коже головы и во рту. Высыпания красные, сухие или бугристые, фиолетовые.

В период болезни плохо воспринимается солнечный свет. После солнечных ванн возможно обострение заболевания. Также может наблюдаться потеря веса и анемия.

Крайне редко симптомы возникают сразу все. Обычно присутствуют лишь некоторые из них. Но если не проводить своевременное лечение, болезнь может усугубиться.

Волчанка утяжеляет протекание беременности. Она несет угрозу жизни матери и ее ребенку.

При системной красной волчанке возрастает риск развития осложнений. Могут случиться преждевременные роды, отслоиться плацента. В последнем случае большая вероятность гибели плода.

Намного чаще встречаются поздние токсикозы, которые протекают довольно тяжело. Также может появиться кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

Приблизительно в 8% случаев у беременных с волчанкой наблюдается повышение артериального давления, в моче содержится белок.

Это состояние называют преэклампсия. Оно относиться к серьезным заболеваниям, которое иногда требует даже проведение преждевременных родов.

Случается, что волчанка влияет на развитие тромбов в плаценте. В женском теле образуются антитела, которые приводят к образованию кровяных сгустков.

Они мешают нормальному развитию плаценты. Так как она питает малыша необходимыми элементами, то эта патология замедляет его рост.

Имеется большая вероятность рождение ребенка отстающего в развитии или недоношенного.

Рожденный ребенок у матери с системной красной волчанкой, редко страдает данным заболеванием. Но в крови у них можно обнаружить плацентарный волчаночный фактор, который исчезает в полугодовалом возрасте.

Примерно у 50% младенцев наблюдаются заболевания сердца различной тяжести. Хотя это состояние хроническое, оно поддается лечению. Для этого используют кардиостимуляторы, которые регулируют сердцебиение малыша.

Волчанка у новорожденных встречается только в 5%.

Обратиться к врачу-ревматологу беременной женщине необходимо в том случае, когда симптомы волчанки проявляются у нее первично.

Способы диагностики заболевания подбираются для каждой пациентки индивидуально, исходя из ее состояния.

При посещении врача, он уточнит симптомы заболевания, изучит историю болезни, проведет медицинский осмотр и назначит необходимые анализы.

Лечение волчанки при беременности проводиться строго индивидуально. О том стоит сохранить беременность или нет, решает врач-гинеколог совместно с терапевтом и ревматологом.

Во внимание берутся симптомы заболевания, результаты обследований и общее состояние женщины.

Если пациентка имеет обострение болезни, во время которого происходит поражение сердца и почек, то беременность ей противопоказана. Сохраняется она лишь в случае подострого и хронического течения болезни.

Когда женщина страдающая системной волчанкой решает родить ребенка, ей предварительно следует проконсультироваться со специалистом. Он должен подтвердить, что симптомы заболевания контролируемы, болезнь находиться в стадии ремиссии. В этом случае врачи обязаны предупредить о возможных осложнениях.

Лекарств, которые могут излечить волчанку на данный момент нет.

Существует ряд медикаментов, которые совместно с изменением образа жизни, могут облегчить протекание заболевания. Так, чаще всего легкую вспышку заболевания лечат при помощи ибупрофена.

Зачастую врачи не рекомендуют принимать данное лекарство, но риск для плода от него намного ниже, нежели от волчанки. Применяют данный препарат с конца первого до начала третьего триместра.

При серьезных вспышках волчанки применяются кортикостероиды. Только в этом случае необходимо быть очень осторожными. Их используют наружно, для борьбе с сыпью, а также в виде таблеток и инъекций.

Применение данных препаратов на позднем сроке беременности может привести к гипертонии и сахарному диабету.

Хороший эффект в снижении воспаления и снятия сыпи, дают противомалярийные препараты. Они считаются безопасными в период вынашивания ребенка.

Так как беременные с волчанкой относятся к группе повышенного риска, будущим мамам необходимо будет с особым вниманием следить за своим здоровьем. Им нужно чаще посещать женскую консультацию.

Таким женщинам часто назначают дополнительные исследования, чтобы следить за ростом и развитием ребенка.

К такого рода обследованию относится:

• анализ крови;
• регулярное измерение артериального давления;
• анализ мочи;
• УЗИ;
• допплерометрия;
• фетальный мониторинг плода;
• нестрессовый тест;
• биофизический профиль.

Если на момент родов у женщины не было симптомов волчанки, она может родить естественным путем.

В других случаях врачи советуют использовать кесарево сечение.

Если не имеется показаний к досрочному родоразрешению, роды проводятся на 40 неделе. Во время них проводят непрерывную регистрацию ЧСС ребенка.

При наличии пневмонита перед родами обследуют фиксацию внешнего дыхания.

Если пациентка длительное время принимала кортикостероиды, во время родоразрешения их вводят внутривенно.

Стоит ли после продолжить лечение и в каких дозах принимать, врач назначает индивидуально.

Во-первых, у матери могут появиться проблемы с выработкой молока из-за приемов лекарственных препаратов. Но даже если таких проблем не возникнет, нельзя кормить ребенка грудью, чтобы элементы лекарств не попали в его организм.

Во-вторых, если ребенок родился недоношенным, он может быть слишком слабым, чтобы сосать грудь.

Чтобы выносить и родить здорового ребенка, при волчанке следует правильно питаться, вести здоровый образ жизни, соблюдать все предписания врачей.

Беременной с имеющейся волчанкой необходим полноценный отдых. Ей следует как можно больше гулять на свежем воздухе и спать. Только обязательно перед выходом на улицу нужно использовать солнцезащитные крема.

Автор: Елена Юрьевна, акушер-гинеколог высшей категории
Специально для сайта kakrodit.ru

источник

Несмотря на то, что темпы развития современной медицины чрезвычайно высоки: появились высокоэффективные препараты, открыты новые способы и методы лечения, растет профессионализм врачей, — все равно остаются заболевания, с которыми западные медики не могут справиться, признавая их неизлечимыми. К таким относится и системное иммунокомплексное поражение соединительной ткани — красная волчанка.

Это заболевание вызывается серьезнейшим сбоем иммунитета, который проявляется в уничтожении организмом собственных лимфоцитов. Лимфоциты, чья функция – защищать от заболеваний и уничтожать патогенные клетки, начинают восприниматься как чужеродные белки, организм вырабатывает для борьбы с ними особые антинуклеарные антитела. Они и вызывают гибель лимфоцитов, разрушение сосудов, повреждения тканей внутренней среды организма.

Красная волчанка известна с древности, в настоящее время этот термин включает в себя несколько заболеваний, похожих, но одновременно и весьма различных: системную, лекарственную и кожную красную волчанку.

Наиболее тяжелой и быстро прогрессирующей является СКВ. Она начинается внезапно и остро: появляется артрит, лихорадка, на коже видны красные выпуклые пятна. В дальнейшем страдают внутренние органы, могут возникать гломерулонефрит, пневмонит, серозит, перикардит, болезни ЖКТ и т.д. Иногда заболевание сопровождается психическими расстройствами.

Тибетские лекари, в отличие от аллопатов, не считают КВ неизлечимой, более того — восточные методы лечения признаны весьма эффективными в этом направлении. Для того чтобы назначить правильный комплекс лечебных мер, в клинике «Наран» учитывают не только результаты традиционной диагностики, но и проводят специфическое диагностирование, состоящее из:

• предварительной беседы;
• осмотра;
• выслушивания пульса.

Причины СКВ науке доподлинно неизвестны, однако факторами риска для данной болезни являются:

• гормональные изменения (пубертат, роды, беременность и т.п.);
• серьезная психологическая травма;
• депрессия;
• длительное (возможно, вынужденное) нахождение под прямыми солнечными лучами;
• инфекционные болезни;
• аллергические проявления;
• генетическая предрасположенность (но не наследственность).

Тибетская медицина считает, что подобные СКВ болезни вызывает отсутствие гармонии между всеми «доша» организма: Ветра, Слизи и Желчи. Причем именно возмущение Ветра, происходящее из-за неправильного поведения и изобилия негативных эмоций, провоцирует дисбаланс других регулирующих систем.

• головная боль;
• температура тела до 40о;
• общая слабость;
• суставная боль;
• отек больного сустава;
• воспаление в пораженных органах;
• кардит;
• кожные высыпания красного цвета: в форме «бабочки» на лице, на конечностях, на ногтях;
• светобоязнь;
• увеличение лимфоузлов;
• резкое похудение.

Довольно часто к тибетской медицине обращаются после того, как все методы официальной науки уже испробованы, а врачи-аллопаты признали свое абсолютное бессилие. На счету восточных лекарей немало случаев «волшебного исцеления» от, казалось бы, безнадежных заболеваний. Секрет их успеха – в использовании комплексного подхода и в устранении реальной первопричины болезни.

У тибетских докторов есть правило: никаких гормональных препаратов. Поэтому в нашей клинике вы не сможете увидеть традиционные медикаменты, которыми лечат волчанку – кортикостероиды, иммунодепрессанты, гормональные мази и т.п.

Поскольку каждый человек, имеющий сложное заболевание, как правило, обладает нервозным характером, перед специалистом стоит первоначальная задача – гармонизировать его эмоциональное состояние. Врач-лечебник продумывает и рекомендует пациенту персональную диету, советует, как изменить привычный образ жизни для быстрейшего выздоровления, назначает комплекс процедур.

Далее врач определяет схему лечения, чтобы устранить последствия гормональной терапии, нормализовать обмен веществ, улучшить функцию внутренних органов, стабилизировать иммунные процессы, гармонизировать все три регулирующие конституции – Слизь, Ветер, Желчь.

Для этого назначаются различные инвазивные и неинвазивные процедуры. В зависимости от индивидуальных особенностей могут быть предписаны:

• тибетский массаж всего тела по биологически активным точкам;
• обработка кожных высыпаний настоями трав;
• иглотерапия и точечный массаж снимают воспаление, отек, зуд, убирают красноту;
• моксотерапия успокаивает, выводит шлаки, согревает организм;
• процедуры Хорме;
• баночный массаж и другие.

Основным же средством лечения остается тибетская фитотерапия, которая помогает установить равновесие в организме, улучшает регенерацию, активизирует кровоток, укрепляет иммунитет.

источник

Давний интерес к проблеме беременности при системной красной волчанке (СКВ) определил тот факт, что заболевание поражает преимущественно женщин детородного возраста. Несколько десятков лет назад существовало неоспоримое мнение, что больные волчанкой не могут иметь детей и при возникновении беременности необходим аборт. Сегодня, к счастью, это не так.

Взгляд в историю

СКВ – хроническое аутоиммунное заболевание соединительных тканей и сосудов, при котором механизм защиты в организме начинает реагировать на собственные клетки как на чужеродные. Это становится причиной запуска воспалительного процесса, влияющего на многие органы: почки, кожу, суставы, сердце, клетки крови и легкие. Тяжелое воспаление может привести к хроническим болям, повреждению тканей и внутренних
органов. СКВ проявляется периодически, но очень редко исчезает полностью. Большинство пациентов испытывают слабые симптомы болезни, которые время от времени сменяются обострениями с резко повышающейся усталостью, лихорадкой, сыпью, болью в суставах, отеками, выпадением волос, повышенной чувствительностью к свету и резкой потерей массы тела. После очередного обострения заболевание переходит в стадию ремиссии. 90% заболевших СКВ составляют молодые женщины. Объясняется это гормональными особенностями женского организма, повышенной склонностью к продукции глобулинов, а также теми процессами, которые происходят в матке во время менструации, – например, это возможное образование аутоантител к отторгающимся клеткам эндометрия.

Один из первых обзоров на тему «СКВ и беременность» был опубликован 60 лет назад – в 1955 г. В нем было проанализировано течение 87 беременностей при СКВ и констатировано, что в 47% случаев в период беременности отмечается обострение заболевания, которое может приводить к смерти пациентки. В течение нескольких десятилетий после того, как был сделан подобный вывод, женщинам с СКВ беременность не рекомендовалась – из-за риска не только обострения заболевания, но и потери плода. Однако улучшение диагностики болезни, разработка современных методов лечения и, как следствие этого, улучшение прогноза заболевания позволили ревматологам пересмотреть свои представления о возможности беременности при СКВ. И сегодня большинство пациенток благополучно вынашивают ребенка. Но для этого требуется решать проблему, так сказать, многопланово, с рассмотрением многих вопросов.

Актуальные задачи

А вопросов немало. Вот основные из них: взаимовлияние СКВ и беременности; влияние заболевания матери на развитие плода и здоровье будущего ребенка; возможность и безопасность применения лекарственных препаратов при беременности; особенности ведения родов у пациенток с СКВ; возможность грудного вскармливания ребенка при СКВ; безопасная контрацепция. Все это врачу и пациентке необходимо обсуждать еще на этапе планирования беременности.

Важный момент заключается в том, что фертильность – способность к зачатию и вынашиванию плода – у больных СКВ, как правило, не страдает. Некоторое снижение фертильности может наблюдаться лишь у пациенток с высокой активностью заболевания (но в этот период наступление беременности и не рекомендуется) или при вынужденной длительной терапии высокими дозами цитотоксических препаратов, например циклофосфана.

Моменты риска

Конечно, наличие серьезного хронического заболевания и необходимость постоянного приема лекарств будущей матерью повышают риск неблагоприятного течения заболевания в период беременности и осложнений последней. В первую очередь рискуют те, кто забеременел в то время, когда болезнь находилась в активной стадии. Риски следующие:
• преэклампсия – высокое артериальное давление и белок в моче характерны для примерно 13% беременных с СКВ (у всех беременных безотносительно диагнозов – от 3 до 8%), к группе риска относятся женщины с волчаночным нефритом;
• выкидыш – им заканчивается около 25% беременностей с СКВ (у всех беременных безотносительно диагнозов – 10–20%);
• преждевременные роды – у матерей с СКВ недоношенными рождаются около 25% детей, причем причиной преждевременного родоразрешения является не только заболевание, но и лекарственная терапия;
• нарушения роста плода – дети матерей с СКВ подвержены более высокому риску внутриутробной задержки роста, примерно в 15% беременностей с СКВ. При преэклампсии, а также при терапии стероидными или иммуносупрессивными препаратами во время беременности риск возрастает;
• образование тромбов в плаценте – у некоторых беременных с СКВ образуются антитела, приводящие к появлению в плаценте кровяных сгустков. Они препятствуют нормальному росту и функционированию плаценты и в итоге замедляют рост ребенка.

Однако все эти риски можно снизить до минимума, если запланировать наступление беременности на фоне отсутствия или снижения активности СКВ: при таком условии обострение наблюдается в 13–18% случаев и проявляется преимущественно кожными изменениями и болями в суставах. Оно не ухудшает исход беременности, которая, как правило, завершается родами в срок и рождением доношенного здорового ребенка. Напротив, если беременность не планируется и наступает при высокой активности болезни, протекающей с поражением почек, сердца, легких, центральной нервной системы, тогда частота обострений повышается до 60–70% и состояние может завершиться либо потерей плода, либо летальным исходом для самой пациентки. К тому же в этих случаях больная вынуждена принимать максимальные дозы глюкокортикоидов и других препаратов, увеличивающих риск лекарственных осложнений, неблагоприятных реакций, преждевременных родов. У таких пациенток поздний токсикоз развивается в 2,8 раза чаще, чем у здоровых беременных, артериальная гипертензия встречается у 37–56% больных, преждевременные роды отмечаются в 19–54% случаев, а частота кесарева сечения достигает 34%.

Опасные антитела

Среди факторов, способных негативно влиять на исход беременности при СКВ, особое значение придается позитивности по Ro/SSA- и/или La/SSB-антителам, которые обнаруживаются у 35% пациенток. Необходимо, планируя беременность, обладать четкой информацией на эту тему. Дело в том, что Ro/La-антитела способны передаваться от матери к плоду через плаценту, начиная с 14-й недели (процесс активизируется с 16–17-й недели), и могут вызывать развитие неонатальной волчанки (НВ). НВ – это редкое, пассивно приобретенное аутоиммунное заболевание, развивающееся у плода и у новорожденного, мать которого позитивна по Ro/La-антителам. Оно может проявляться двумя основными синдромами: поражением кожи и/или сердца (наиболее тяжелое его проявление – полная поперечная блокада сердца), иногда – с другими системными проявлениями. При этом поражение кожи отмечается у 7–16% новорожденных, а сердца – у 2% плодов и новорожденных. Если поражение кожи, нередко провоцируемое проведением ультрафиолетового облучения ребенка по поводу, например, желтухи новорожденного, может проходить самостоятельно, то развитие атриовентрикулярной блокады сердца может стать причиной гибели плода и показанием к досрочным родам
с последующей установкой искусственного водителя ритма у младенца.

Но не все так страшно. Своевременная диагностика этого состояния и необходимая коррекция проводимой терапии способны повлиять на течение и исход беременности. А переданные младенцу материнские антитела исчезают в течение первых 6 месяцев его жизни.

Другим неблагоприятным фактором является присутствие в организме матери антифосфолипидных антител (аФЛ), которые могут приводить к ранней или поздней потере беременности, развитию тяжелого позднего токсикоза беременности (преэклампсии и эклампсии) – состояния, опасного для жизни беременной. Поэтому среди беременных с СКВ в группу повышенного риска осложненного течения заболевания входят не только пациентки с поражением почек и центральной нервной системы, но также больные с сопутствующим антифосфолипидным синдромом (АФС), который диагностируется на основании наличия у пациентки в прошлом артериальных и/или венозных тромбозов, повторных случаев потери беременности и высоко/умеренно позитивных аФЛ.

Все выше сказанное определяет важность планирования беременности при СКВ. Незапланированная беременность, наступившая в период обострения СКВ, может негативно сказаться как на здоровье женщины, отягощая симптомы заболевания, так и на исходе беременности.

Планируем правильно

Итак, планирование беременности рекомендуется в период отсутствия или низкой активности СКВ, длящийся не менее полугода, считая от последнего обострения заболевания, а также на фоне приема низких доз основных лекарств, контролирующих активность болезни.

Прежде всего необходим тщательный контроль состояния беременной, который проводится в тесном контакте ревматолога, акушера-гинеколога (а при необходимости и врачей других специальностей) и пациентки в течение всего периода беременности и первое время после родов. Как правило, при беременности предполагается не менее 3 консультаций врача-ревматолога (по одному визиту в каждом триместре), во время которых проводится осмотр пациентки, сдаются анализы (клинический, биохимический и иммунологический анализ крови, общий анализ мочи, суточный анализ мочи на белок и др.), уточняется и проводится коррекция лекарственной терапии. Часто назначают и дополнительные исследования для контроля роста и развития плода – например, специфический анализ крови «на волчаночный антикоагулянт», помогающий контролировать тяжесть заболевания. Необходимы контроль артериального давления, ультразвуковое исследование для отслеживания роста ребенка, допплерометрия для выявления, соответствует ли норме поток крови через пуповину (особенно актуально в III триместре), фетальный мониторинг плода для проверки пульса ребенка и отслеживания признаков блокады сердца (если беременная имеет анти-Ro и анти-La антитела), нестрессовый тест для измерения частоты сердечных сокращений (ЧСС) ребенка в то время, когда он движется (на последних двух месяцах беременности), биофизический профиль для оценки развития ребенка и для определения, получает ли он достаточное количество кислорода в утробе матери.

При соблюдении перечисленных условий большинство беременностей при СКВ в настоящее время завершается благополучно. Многие женщины могут родить ребенка сами, если были тщательно обследованы и на момент родов не имеют симптомов СКВ. Правда, врачи нередко рекомендуют беременным с СКВ кесарево сечение. Основными показаниями для кесарева сечения могут быть сопутствующий АФС с поражением центральной нервной системы и поражение тазобедренных суставов с нарушением их функции.

Лекарственная терапия

Прием лекарств беременными с СКВ должен проходить с соблюдением двух основных принципов. Во-первых, спектр применяемых препаратов и их дозировки должны быть необходимыми и достаточными для подавления активности заболевания и обеспечения успешного протекания беременности, родов и послеродового периода; во-вторых, препараты должны минимально воздействовать на плод и его развитие.

Препаратами выбора для лечения беременных с СКВ являются преднизолон и метилпреднизолон (предпочтительно в дозах, не превышающих 15 мг/сут). Беременные не должны прекращать прием глюкокортикоидного
препарата (преднизолона или метипреда), и только врач-ревматолог может решить вопрос о дозе этих препаратов, согласно клинико-лабораторным показателям. Необоснованные отмена или изменение дозы чреваты обострениями СКВ или присоединением осложнений – высокого кровяного давления, диабета беременных, рецидивами хронических инфекций.

Исследования последних лет доказали большое значение приема аминохинолиновых препаратов (гидроксихлорохина) в предупреждении обострения СКВ в период беременности и после родов. Прием препарата рекомендуется в течение всей беременности.

Циклофосфан, метотрексат, микофенолата мофетил должны быть отменены до зачатия.

Лекарства с малоизученным действием на развитие беременности, плода и новорожденного (например, белимумаб, ритуксимаб) полностью отменяются.

Отдельного интереса заслуживает вопрос о возможности кормления ребенка грудью. Решается это индивидуально, и, как показывает опыт, при отсутствии активности СКВ и приеме низких доз глюкокортикоидов грудное вскармливание вполне возможно. Важно кормить малыша непосредственно перед приемом препаратов, чтобы он меньше получал их от мамы вместе с молоком.

А вот вопрос контрацепции у больных СКВ изучен недостаточно. Основной используемый метод – барьерный (презерватив, колпачки). Гормональная контрацепция может быть рекомендована лишь при неактивной СКВ и в отсутствие некоторых факторов: обострений СКВ в течение нескольких лет, антифосфолипидных антител в организме, а также высоких доз глюкокортикоидов в лекарственной терапии.

В завершение еще раз хочу подчеркнуть, что планирование беременности при СКВ, динамическое наблюдение у ревматолога и акушера-гинеколога с необходимой коррекцией терапии способствуют улучшению течения болезни в период беременности, успешным родам и последующему грудному вскармливанию. ■

Н.М. Кошелева,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

ПРОФИЛАКТИКА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Правильное отношение к своему образу жизни во время беременности может помочь предотвратить вспышки заболевания и серьезно увеличить шансы родить здорового ребенка.

• Необходимо чаще и больше отдыхать. Все беременные нуждаются в продолжительном сне, а женщины с СКВ – еще больше.
• Нельзя долго находиться на солнце, особенно в весенне-летний сезон. Ультрафиолетовое излучение может вызвать обострение СКВ. Используйте также солнцезащитную одежду и крем от загара.
• Выполняйте рекомендации врача, не пренебрегайте никакими дополнительными обследованиями, даже если вам они кажутся лишними, так как вы себя чувствуете превосходно. Необходимо постоянно следить за появлением симптомов заболевания.
• Правильно питайтесь. Ешьте фрукты, овощи и цельные зерна – это обязательная часть здоровой диеты. Если у вас повышенное артериальное давление, снижайте количество употребляемой соли. Лучше всего обратиться к диетологу, который составит подробное меню с учетом вашего заболевания. Старайтесь придерживаться его.
• Никогда ничего не меняйте самостоятельно в своей лекарственной терапии.

источник