Что такое женское бесплодие цервикального происхождения

Женское бесплодие может быть обусловлено поражением различных звеньев работы репродуктивной системы. И около 5% (по некоторым данным, до 10%) случаев приходится на шеечный фактор, связанный с патологией шейки матки. Такая форма бесплодия у женщин считается прогностически благоприятной, так как в подавляющем большинстве случаев хорошо поддается коррекции. При этом для ее преодоления в зависимости от клинической ситуации могут быть использованы как консервативные способы лечения, так и вспомогательные репродуктивные методики.

Шеечным фактором бесплодия называют такие структурные и/или функциональные изменения шейки матки (цервикса), которые существенно затрудняют проникновение сперматозоидов в маточную полость. Фактически при этом создается блок на уровне цервикального канала, нивелирующий возможность встречи мужских половых клеток и овулировавшей яйцеклетки.

В норме канал шейки матки выполняет роль своеобразного естественного фильтра, преодолеть который в состоянии только функционально полноценные сперматозоиды. Малоподвижные, с аномальными мембранами, чрезмерно крупные, двухголовые половые клетки задерживаются в цервикальной слизи и больше не участвуют в «марафоне». Такой механизм позволяет снижать вероятность оплодотворения яйцеклетки дефектным сперматозоидом, который скорее всего будет содержать аномальные гены.

Если же цервикальный канал становится практически непреодолимым препятствием для мужских половых клеток, зачатие естественным путем наступать не будет. При этом диагностируется шеечный фактор бесплодия.

Важно понимать, что цервикальный канал у абсолютно здоровой женщины далеко не всегда пропускает в полость матки сперматозоиды. Он становится проходимым незадолго до момента овуляции и сохраняет это качество в течение нескольких дней. Это обусловлено изменениями структуры, вязкости, кислотности цервикальной слизи, что регулируется циклическими колебаниями гормонального статуса. Поэтому непроницаемость канала для сперматозоидов вскоре после завершения очередной менструации и перед ее наступлением не является патологией. А вот если это отмечается в овуляторный период цикла, развиваются проблемы с зачатием.

Шеечное бесплодие может сопровождаться несколькими типами расстройств.

p, blockquote 9,0,1,0,0 —>

• Изменение формы и диаметра самого цервикса

Правда, полная непроходимость шейки матки вследствие ее рубцового сращения или врожденной атрезии встречается очень редко. Чаще речь идет о сужениях и деформациях канала. А это создает существенные затруднения для целенаправленного перемещения мужских половых клеток из влагалища в вышерасположенные отделы репродуктивной системы. Такие структурные изменения цервикса могут быть обусловлены воспалением или рубцеванием канала, появлением в нем объемных образований (кист, крупных очагов эндометриоза, опухолей). Изредка встречается выраженное сдавливание и смещение шейки извне. Например, крупной миомой вблизи линии внутреннего зева, грубыми спайками, опухолями.

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

• Появление механического препятствия при отсутствии структурных аномалий стенок цервикального канала

Речь при этом идет об изменении качества цервикальной слизи, которая становится практически непроницаемой для спермиев и исполняет роль пробки. При этом обычно отмечается ее сгущение и поперечное расположение нитей.

«Пробка» из цервикальной слизи

В норме слизь в преовуляторный и овуляторный периоды менструального цикла становится более жидкой, текучей, тягучей. Отсутствие таких естественных изменений означает низкую проницаемость канала для сперматозоидов.

p, blockquote 12,0,0,0,0 —>

• Инактивация сперматозоидов с потерей ими подвижности или снижением способности к целенаправленному движению

Обычно это тоже обусловлено неблагоприятными физико-химическими свойствами цервикальной слизи – например, ее излишней кислотностью.

p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

• Гибель сперматозоидов

К этому могут приводить выделяющиеся с цервикальной слизью некоторые фармацевтические препараты, микроорганизмы (которых в норме не должно быть в просвете канала), лейкоциты. Иногда повреждающим действием обладают вырабатываемые у женщины антитела к спермиям полового партнера. Но такую патологию многие врачи выделяют отдельно, как иммунологическое бесплодие.

Когда в цервикальном канале начинает задерживаться значительная часть спермиев, вероятность оплодотворения становится очень низкой. Ведь овулировавшая яйцеклетка имеет защитную внешнюю лучистую оболочку. Через нее при оплодотворении проникает только один сперматозоид. А остальные фактически облегчают этот процесс, выделяя суммарно значительное количество лизирующих ферментов для истончения лучистой оболочки яйцеклетки. Поэтому низкая концентрация сперматозоидов в полости матки в овуляторном периоде чаще всего означает небольшую вероятность зачатия.

Имеет значение и еще один механизм. Если цервикальный канал остается частично проходимым для сперматозоидов, зачатие теоретически все же возможно. Но преодолевающие такой аномально мощный шеечный барьер половые клетки тратят слишком много времени и попросту не успевают достичь яйцеклетки. Ведь ее оплодотворение возможно лишь в 24-часовой промежуток после овуляции, затем она гибнет. В редких случаях яйцеклетка сохраняет жизнеспособность в течение 36 и даже 48 часов (подробнее об этом процессе, в статье по ссылке). Но и этого при шеечном бесплодии оказывается недостаточно для наступления зачатия.

Этиология шеечного бесплодия достаточно разнообразна. К нему могут приводить:

p, blockquote 18,1,0,0,0 —>

1. Дисгормональные расстройства с увеличением количества эстрогенов. Именно гормоны являются основным регулятором состояния цервикальной слизи, так что изменение их количества или баланса приводит к снижению проницаемости канала.
2. Хронические эндоцервициты (воспаления слизистой оболочки цервикального канала). Они чаще всего имеют инфекционный характер, при этом наиболее вероятны уреаплазмоз, гарднереллез, стрептококковое и стафилококковое заражение. Возможны также ЗППП.
3. Последствия повреждения тканей шейки матки, сопровождающиеся рубцовыми деформациями (вплоть до атрезии) и уменьшением количества функционирующих желез. Такое возможно после абортов, грубых диагностических манипуляций, деструктивных процедур по поводу потенциально озлокачествляющихся образований. Именно поэтому нередко встречается шеечное бесплодие после дисплазии, особенно если для ее лечения проводилась конизация.
4. Обтурация цервикального канала полипом, сдавливающей извне опухолью любого происхождения и характера, кистами.
5. Врожденные аномалии шейки матки: атрезии, деформации, смещения.

У одной женщины могут одновременно отмечаться несколько факторов, способствующих появлению клинически значимых изменений цервикального канала. Возможно также присоединение иммунологической формы бесплодия с патологической активацией местного иммунитета и выработкой в шейке антиспермальных антител.

Симптомы шеечного бесплодия – это в первую очередь отсутствие наступления беременности при регулярной половой жизни без использования любых противозачаточных методик. При этом зачастую женщина ощущает себя абсолютно здоровой. Но не исключено и появление у нее жалоб, позволяющих заподозрить поражение цервикса.

Такими дополнительными симптомами могут быть:

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

1. Патологические выделения из половых путей. При этом изолированные эндоцервициты редко приводят к обильным белям. Более характерны сукровичные достаточно скудные непостоянные выделения, обусловленные легкой травматизацией воспаленной слизистой оболочки (например, при половых актах).
2. Тянущие ощущения внизу живота и в пояснично-крестцовой области вне периода менструации, тоже обусловленные воспалительным процессом или объемным процессом малого таза.
3. Дискомфорт при половом акте.
4. При выраженных рубцовых изменениях шейки матки с нарушением растяжимости тканей цервикального канала и сужении его просвета – выраженный болевой синдром во время менструаций, обусловленный задержкой крови в полости матки.
5. При дисгормональных расстройствах в большинстве случаев отмечаются сопутствующие нарушения менструального цикла. При этом фактически у женщины имеется сочетание эндокринного и шеечного типа бесплодия. Причем гормонально обусловленная причина нередко настолько доминирует, что цервикальный фактор остается без внимания. И зачастую он диагностируется лишь при ненаступлении беременности и после коррекции эндокринных нарушений.

Следует понимать, что по этим жалобам достоверно установить причину бесплодия и подтвердить шеечный фактор нельзя. Для этого требуется проведение специального обследования.

В настоящее время диагностика шеечного бесплодия включает:

p, blockquote 26,0,0,0,0 —>

• Гинекологический осмотр

Проводится с целью оценки состояния шейки матки, выявления ее видимых деформаций, воспалительных процессов, патологических образований. Но выявление таких изменений еще не является однозначным подтверждением шеечного фактора. Ведь у многих пациенток беременность наступает и при наличии воспалений и/или деформаций шейки матки.

p, blockquote 27,0,0,1,0 —>

• Посткоитальный тест

Включающий оценку физико-химических свойств шеечной слизи и активности в ней сперматозоидов полового партнера женщины. Проводят цитологическое исследование, определяют вязкость и рН содержимого цервикального канала, изучают «поведение» в ней спермиев.

p, blockquote 28,0,0,0,0 —>

• Проба Шуварского-Симса-Хунера

Для ее проведения требуется 3-х дневное половое воздержание. Проба назначается после запланированного коитуса, который осуществляется за 1-2 суток до предполагаемой менструации. Слизь для исследования забирают спустя 2,5-3 часа после полового акта и сразу отправляют в лабораторию. Проба заключается в определении количества подвижных сперматозоидов в поле зрения при 400-кратном увеличении, в норме их должно быть более 7 штук.

Также назначаются такие исследования, как:

p, blockquote 30,0,0,0,0 —>

1. Зондирование цервикального канала для оценки его проходимости. Считается достаточным диаметр 2 мм и более.
2. Бактериальный посев цервикальной слизи.
3. Анализы на ЗППП. Как и бактериологическое исследование, являются вспомогательными, позволяя исключить инфекционную причину имеющегося у женщины эндоцервицита.
4. Исключение иммунологического фактора – определение антиспермальных антител в шеечной слизи.
5. УЗИ (с использование трансвагинального датчика) для оценки структуры шейки матки.

Основой современной диагностики шеечного бесплодия является проведение посткоитальных исследований слизи и серологических проб. Все остальные методики фактически служат для определения основной причины клинически значимых изменений шейки матки.

Схема лечения шеечной формы бесплодия зависит от причины и выраженности имеющихся у женщины нарушений. Она может включать различные методики:

p, blockquote 34,0,0,0,0 —>

• При выявлении инфекций проводят противомикробное лечение, по возможности направленное на уничтожение возбудителя.
• В случае эндокринных нарушений показана их коррекция, после чего повторно оценивают проходимость цервикального канала для сперматозоидов. При сохраняющихся нарушениях для достижения беременности рекомендуется использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
• При структурных аномалиях шейки матки консервативное лечение нецелесообразно, но и хирургические вмешательства обычно не проводятся во избежание усугубления ситуации. Целесообразно использование ВРТ.
• При выявлении объемных образований решается вопрос о необходимости хирургического лечения и его объеме. Терапевтическая тактика после завершения восстановительного периода зависит от выраженности и обратимости послеоперационных изменений шейки матки.
• При сопутствующем иммунологическом факторе могут быть использованы различные методики. Например, некоторые специалисты практикуют криотерапию по специально разработанным схемам для подавления активности местного иммунитета шейки. Возможно введение иммуноглобулина. Используется также иммунизация женщины лимфоцитами полового партнера. Показаны коррекция общего иммунного статуса, оздоровление микрофлоры урогенитальной области, лечение выявленных предрасполагающих гинекологических заболеваний.

Лечение шеечного бесплодия народными методами в качестве самостоятельного способа нецелесообразно. Отвары и настойки могут быть использованы для спринцеваний, влагалищных ванночек и приемов внутрь как дополнение к назначенной противомикробной и противовоспалительной терапии. При этом использование средств для активации работы яичников не имеет никакого смысла, так как не сможет помочь в преодолении непроходимости шейки матки.

p, blockquote 35,0,0,0,0 —> p, blockquote 36,0,0,0,1 —>

Изолированный шеечный фактор бесплодия – обычно хорошо преодолимая проблема, причем наилучших результатов можно достичь при использовании ВРТ. Оптимальной методикой при этом является искусственная инсеминация, суть которой заключается во введении спермы трансцервикально непосредственно в полость матки. В целом шеечное бесплодие хорошо поддается коррекции. Большинству супругов удается зачать ребенка, хотя и не всегда это происходит с первой попытки даже при использовании репродуктивных методик.

источник

Цервикальный фактор бесплодия – невозможность женщины забеременеть в течение года (или 6 месяцев, если женщина старше 34-35 лет) незащищенных регулярных половых контактов вследствие различных нарушений, локализированных в шейке матки. Именно поэтому данный вид бесплодия еще называют шеечным.

При цервикальном бесплодии различают патологии, связанные с изменением состава цервикальной слизи (встречаются чаще), а также сужением канала шейки матки (врожденным/приобретенным). В обоих случаях затрудняется доступ для спермиев в полость матки.

Бесплодием страдает 10-15% пар репродуктивного возраста. На женское бесплодие приходится около 40% причин отсутствия детей у пары (столько же приходится на мужской фактор, а в 20% случаев «виновны» оба партнера). По статистике в 10% случаев женского бесплодия виновен цервикальный фактор. Но бесплодие – не болезнь, а совокупность факторов, негативно влияющих на возможность зачатия. Своевременное и правильное лечение способно устранить эти факторы.

Шеечная слизь, секретируемая железами шейки матки, играет ведущую роль в транспортировке сперматозоидов к яйцеклетке в середине цикла, отсеивании нежизнеспособных спермиев и сторонних примесей в сперме, защите и хранении спермиев. Кроме того, цервикальная слизь защищает матку от агрессивного воздействия кислотной среды влагалища. Ее состав меняется в течение цикла под влиянием эстрогенов, максимально приспосабливаясь к выполнению своей функции на момент овуляции – слизь увеличивается в объеме, разжижается, становится более прозрачной, приобретает щелочную реакцию. Если этой регулярной перемены не происходит (например, при гормональном дисбалансе), шеечная слизь остается вязкой, как впервой фазе цикла, ее объем не увеличивается и мужские половые клетки не могут свободно перемещаться по ней в полость матки. Их продвижению могут также помешать лейкоциты и отмершие клетки эпителия, что случается при воспалениях в цервикальном канале. Причины изменения структуры цервикальной слизи разнообразны.

• гормональные нарушения (недостаток эстрогенов в организме);
• прием лекарственных препаратов;
• наличие антител к сперматозоидам в женском организме;
• воспаления, особенно хронические (хламидийный, гонорейный, микоплазмовый цервициты);
• выпадение/смещение матки кзади;
• инфекции половых путей;
• хирургическое вмешательство (выкидыши, аборты, конизация), рубцы и разрывы на канале шейки матки после родов;
• врожденные патологии строения шейки матки (гипоплазия, стеноз);
• последствия лечения рака шейки матки, лейкоплакии, эрозии;
• предшествующее прижигание новообразований на шейке матки лазером или электроаппаратурой;
• нарушения цикла.

• отсутствие беременности на протяжении года регулярных занятий сексом без предохранения;
• изменение состава цервикальной слизи, ее основных характеристик (вязкость, прозрачность, объем, растяжимость, кристаллизация, уровень рН);
• сужение канала шейки матки.

Диагностика состоит из таких этапов:

1. сбор информации относительно перенесенных операций, заболеваний, нарушений цикла, наличия предшествующих беременностей, характера их протекания;
2. гинекологический осмотр, в том числе выявление симптома «зрачка» – вида цервикальной жидкости в наружном зеве канала шейки матки;
3. посткоитальный тест для наблюдения за подвижностью спермиев в шеечной слизи через 4-6 или 9-24 ч. после коитуса (малоинформативен, поэтому в последнее время редко проводится);
4. определение наличия сужения шеечного канала посредством введения зонда;
5. серологический тест на наличие антиспермальных тел в цервикальной слизи;
6. определение рН слизи специальной индикаторной бумагой;
7. бактериологическое исследование;
8. анализ консистенции, растяжимости и кристаллизации слизи (феномен «папоротника») в середине цикла.

Лечение цервикального фактора бесплодия зависит от диагноза, продолжительности бесплодия, возраста женщины (для возрастных пациенток оно может быть более продолжительным). Лечение шеечных факторов бесплодия основывается на данных анамнеза, анализов, осмотра пациентки. Бактериальные инфекции цервикального канала лечат антибиотиками. Если лечение воспаления дало результат, показатели цервикальной слизи нормализуются, и спермии могут свободно проникать в матку. Если причина патологий состава цервикальной слизи кроется в механическом повреждении шейки матки (при оперативном вмешательстве), показаны низкие дозы эстрогенов. При эрозиях, полипах, лейкоплакии эффективно лечение лазером, криолечение. Полипы и рубцы на шейке матки, приводящие к ее сужению, также удаляют хирургическим путем или посредством эндоскопии. При наличии антител к спермиям эффективна барьерная терапия с использованием презервативов в течение полугода.

Если лечение перечисленными выше методами не приносит результатов (беременность не наступает), прибегают к методикам ВРТ – искусственному введению очищенной спермы в полость матки (внутриматочная инсеминация) или технологии ЭКО.

Внутриматочная инсеминация – простой, дешевый и наиболее эффективный метод лечения шеечного фактора бесплодия. Он состоит в том, что во время овуляции, наступление которой точно определяют с помощью УЗИ, женщине вводят катетером инъекцию подготовленных (здоровых, подвижных) спермиев прямо в матку, где их соитие с яйцеклеткой более вероятно.

Лечение посредством экстракорпорального оплодотворения – эффективное, но дорогое и гораздо более сложное, чем искусственная инсеминация. Заключается метод ЭКО в том, что посредством пункции у женщины забирается несколько зрелых фолликулов, затем яйцеклетка осеменяется спермой мужа или донора в пробирке, после чего в матку подсаживается несколько эмбрионов. Вероятность зачатия с первой попытки составляет около 30%.

Эффективным средством при бесплодии издавна считается трава шалфей – хранилище фитогормонов, которые отдаленно напоминают эстрогены. Чтобы повысить фертильность, следует трижды в год в течение месяца пить по утрам настой из 1 ч. л. сухой травы на стакан кипятка. Можно также 11 дней пропить утром натощак и вечером по десертной ложке свежего сока шалфея (1 ч. л. на 200 мл кипятка). Начинать курс следует сразу после прекращения месячных. К шалфею полезно добавить липу, которая также содержит фитогормоны.

источник

Почему шеечный фактор может стать причиной бесплодия? Происхождение патологии и способы решения проблемы

Бесплодие цервикального происхождения возникает у 8% женщин планеты. Причин такой патологии очень много, а лечение дает возможность стать матерью меньше чем в половине случаев. При продолжительных и безрезультатных попытках зачать ребенка, супругам необходимо обратиться за помощью к специалисту. А чтобы не затягивать с проблемой, нужно немедленно прибегать к ее лечению. Подробнее о проведении диагностики и о необходимом лечении при данном виде бесплодия читайте в нашей статье.

Цервикальный фактор бесплодия женщин – это состояние, при котором в течение одного года не наступает беременность по причинам повреждений или нарушений, происходящих в шейке матки. Патология также именуется гинекологами шеечным бесплодием.

По некоторым специфическим признакам может быть диагностирован цервикальный фактор бесплодия. Состояние это можно достаточно легко отследить. Для этого нужно сравнивать состав цервикальной слизи и следить за амплитудой сужения канала шейки матки.

Железы шейки матки выделяют специальный секрет – шеечную слизь, которая принимает участие в транспортировке сперматозоидов к яйцеклетке в середине цикла. При этом происходит отсеивание нежизнеспособных спермиев, их защита и хранение.

Роль церквиальной слизи состоит в том, чтобы защитить матку от агрессивного воздействия кислотной среды влагалища. Состав слизи постоянно обновляется за счет эстрогенов. Таким образом, происходит максимальная адаптация к среде и четкое выполнение возложенных функций в момент овуляции. При овуляции слизь становится значительно больше, сильно разжижается, приобретает прозрачность и становится щелочной.

При гормональном дисбалансе регулярной и полноценной работы слизи не происходит, и шеечная слизь остается не разжиженной, как в первой фазе цикла. Ее объем не увеличивается, поэтому сперматозоиды не могут проникнуть в полость матки. При этом на их свободное перемещение также могут влиять лейкоциты и отмершие клетки эпителия, например, при воспалениях в цервикальном канале.

Патологию могут провоцировать множество факторов:

• Гормональные сбои в организме. Дисбаланс в наличии эстрогена также относится к нарушению гормонального развития.
• Длительный прием медикаментозных препаратов без соответствующей рекомендации врача.
• Продуцирование антиспермальных антител.
• Хронические воспалительные процессы в половых органах, затрагивающие и саму матку.
• Поднятие тяжестей и опущение или смещение на этом фоне матки.
• Родовые разрывы в шейке матки, а также хирургические операции, приведшие к образованию рубцов.
• Дефекты шейки матки врожденного характера.
• Осложнения после лечения гинекологических заболеваний. Это могут быть болезни рака шейки матки, эрозия, лейкоплакия.
• Лазерное прижигание новообразований в маточной области.
• Нерегулярность менструального цикла, сбои в овуляции.

Явной симптоматики у бесплодия цервикального происхождения нет. Но существует ряд косвенных признаков, указывающих на наличие патологии:

• сбои в менструальном цикле, обильность или недостаточность менструальной крови по сравнению с нормальным процессом;
• длительность менструальных выделений и их обильность;
• посторонние выделения при менструации;
• отсутствие беременности на протяжении года при регулярной половой жизни с постоянным партнером.

Диагностика включает в себя следующие шаги:

1. Опрос пациентки. Специалистом ведется сбор всей необходимой информации о перенесенных женщиной заболеваниях, нарушений менструального цикла, наличия предыдущих беременностей и их исхода.
2. Осмотр гинеколога. Процедура обязательно включает действие по выявлению симптома «зрачка» – вида цервикальной жидкости в наружном зеве канала шейки матки.
3. Посткоитальный тест. Ведется наблюдение за подвижностью спермиев в слизи после коитуса (не менее чем через 4 – 6 или 9 – 24 часа).
4. Осмотр шеечного канала. Путем введения зонда просматривается и выявляется дегенеративное изменение в органе. При сужении канала специалист делает отметку о возможной патологии.
5. Серологический тест. Выявляет антиспермальные тела в цервикальной жидкости.
6. Определение рН слизи с помощью специальной индикаторной бумаги.
7. Бактериологическое исследование.
8. Анализ консистенции, растяжимости и кристаллизации слизи. Обследование информативно только при его проведении в середине цикла.

Всестороннее обследование организма женщины дает ясную картину ее проблемы, состоящей в диагнозе цервикального бесплодия.

• При эндокринном дисбалансе в работе желез шейки матки пациентке прописывается гормональная терапия.
• При инфекционных процессах, назначается противомикробная терапия. Она состоит из стандартных антибактериальных препаратов, которые лечат воспалительные процессы в органе.
• Физиологические дефекты, обнаруженные в структуре шейки матки подлежат удалению электрокоагулятором, лазером или криодеструкцией.
• При невозможности вылечить цервикальное бесплодие вышеперечисленными методами, прибегают к хирургическому вмешательству.
• При выявлении антиспермальных веществ в цервикальной слизи прописывают гормональное и иммуносупрессивное лечение.

Мощными и эффективными методами преодоления патологии являются:

1. Экстракорпоральное оплодотворение. Подразумевает оплодотворение яйцеклетки в лабораторных условиях при помощи половых клеток мужчины. В случае успешного зачатия яйцеклетка оказывается в организме женщины и в матке происходит дальнейшее развитие эмбриона.
2. Внутриматочная инсеминация. Спарматазоиды партнера искусственным путем вводят в маточное пространство женщины. Процесс исключает прохождение семенной жидкости агрессивного шеечного канала.

Прогноз при диагнозе женского бесплодия цервикального происхождения весьма положительный. Хотя во многом разрешение проблемы зависит от возраста пациентки, ее сопутствующих болячек и соблюдения всех прописанных рекомендаций специалиста.

При обращении к врачу после одного года регулярных и не приводящих к зачатию интимных отношений без контрацепции с целью иметь детей, лечение удается провести успешно. Бывают случаи, что лечение женщины не приносит положительного результата, тогда необходимо провести обследование ее партнера. Часто бывает так, что женщина уже становиться здоровой, а мужчина не имеет способность ее оплодотворить.

При постановке женщине диагноза бесплодия цервикального происхождения отчаиваться не стоит. Важно пройти полный курс обследования и незамедлительно приступить к лечению патологии. При соблюдении всех рекомендаций врача, супружеской паре удается зачать ребенка естественным путем достаточно скоро после правильно проведенной терапии.

источник

Если верить статистическим данным ВОЗ, около 8% пар сталкиваются с проблемой бесплодия в течение жизни. Причиной тому могут быть достаточно разнообразные нарушения работы половых органов (гормональные и иммунологические нарушения, хромосомные патологии и другие факторы), а также психологические проблемы женщины. Шеечный фактор бесплодия вызван иммунологическим нарушением нормальной работы женского организма . Он занимает порядка 3 — 5% всех выявленных случаев проблем с зачатием.

Путь, по которому сперматозоиды устремляются к яйцеклетке, начинается с цервикального канала (канал шейки матки). Этот канал выполняет ряд важнейших функций, призванные защитить женские половые органы от инфекций, микроорганизмов, агрессивных веществ и малоподвижных сперматозоидов. Он состоит из разнотипных эпителиальных клеток, которые выделяют особый секрет, входящий в состав цервикальной слизи.

Цервикальная слизь заполняет шеечный канал и являет собой сложную гетерогенную субстанцию, которая состоит из воды, гликопротеинов, секрета желез шейки матки, лейкоцитов и отмерших клеток тканей шейки матки. Таким образом, слизь образует пористую пробку, перекрывающую проход в матку. Ее вязкость регулируется гормонами женщины и меняется в зависимости от цикла.

Попадая в канал шейки матки, сперматозоиды встречаются с агрессивной и неблагоприятной для них средой, цервикальная слизь останавливает малоподвижные и неполноценные мужские половые клетки, защищая яйцеклетку от нездорового зачатия. На выходе из канала остаются исключительно здоровые, подвижные сперматозоиды, которые и устремляются к уже созревшей яйцеклетке.

Эта заграждающая функция слизистой пробки действительно важна для исключения дефектов у планируемого потомства. Но если плотность выделяемой слизи в шейке матки становится слишком вязкой, она перестает пропускать и полноценные мужские половые клетки, что и приводит к иммунологическому бесплодию женщины.

Быстрый ритм жизни современной женщины часто приводит к стрессам и упадку сил. Такие нагрузки на женский организм могут привести к нерегулярности менструального цикла вследствие гормонального сбоя, который также влияет на весь организм в целом. Вязкость шеечной слизи регулируется напрямую гормонами, а именно эстрогеном, который и влияет, насколько плотной будет слизистая пробка.

В период овуляции слизь становится максимально водянистой, что позволяет сперматозоидам проходить сквозь шеечный канал к матке. Приближение менструации, напротив, ведет за собой уплотнение и насыщение цервикальной слизи, а значит, и невозможность прохода мужских половых клеток к яйцеклетке. Именно пропускная способность шеечной жидкости влияет на возможность оплодотворения.

Причины сгущенности и слишком высокой вязкости слизи при овуляции могут быть следующие факторы:

• Сбой в гормональном фоне женщины, при котором качество и количество жидкости, выделяемой шейкой матки, может быть неблагоприятными для мужских половых клеток. Сперматозоиды просто-напросто не могут достигнуть области матки из-за агрессивности среды.
• Нарушение анатомии устилающих тканей канала и, как следствие, неправильная работа их желез. Повышенное количество секрета желез шейки матки в составе цервикальной жидкости сгущает ее и делает невозможным проход даже полноценного подвижного сперматозоида.
• Эрозия шейки матки или воспалительные процессы в этой области также могут вызвать шеечное бесплодие. Повышенная концентрация лейкоцитов, при перенесении женщиной болезни, препятствует нормальному и свободному передвижению сперматозоидов в полость матки даже при овуляции.
• Наличие в шеечной слизи антиспермальных веществ (иммуноглобулинов), уничтожающих конкретно мужские половые клетки, не зависимо от их полноценности.

Несмотря на то, что бесплодие женщины не вызывает никаких явных симптомов заболевания, существуют некоторые косвенные признаки этой болезни, которые можно и нужно отслеживать. К таким симптомам относят:

• нерегулярность менструальных циклов;
• длительный период менструации, который сопровождается обильными выделениями;
• короткие менструации, при которых выделения незначительны;
• различные воспалительные процессы, которые есть сейчас или же были перенесены женщиной, в том числе эрозия шейки матки;
• наличие посторонних выделений при менструации;
• беременность не наступает на протяжении года при условии регулярных половых актов с партнером без применения контрацептивов.

Наиболее доступным методом выявления бесплодия именно по причине нарушения функций цервикального канала является оценка взаимодействия шеечной слизи женщины и сперматозоидов мужчины. Успешное зачатие возможно лишь при отсутствии нарушений в работе цервикальной слизи и достаточной подвижности мужских половых клеток. В 3 — 5% случаев бесплодности женщины причиной этому выступает дисфункция работы шейки матки ( шеечный фактор), поэтому первым тестом, который советуют проводить специалисты, является посткоитальный тест.

По рекомендации ВОЗ, посткоитальный тест in vivo проводится в промежуток от 9 до 24 часов после полового акта. В этот период времени необходимо собрать цервикальную слизь женщины, которая и будет подвергаться анализу. Тест, проведенный вне рамок указанного промежутка времени, может оказаться неправдоподобным, а значит, и не целесообразным. При проведении анализа in vivo, специалисты наблюдают качественные и количественные характеристики сперматозоидов и шеечной слизи после естественного полового акта.

Во время анализа in vitro цервикальная слизь женщины, которая была набрана непосредственно перед или же во время овуляции, смешивается с половыми клетками партнера на лабораторном стекле, а специалисты оценивают степень и качество взаимодействия этих двух субстанций. Результат такого теста отображают как «положительный» или же «отрицательный», присутствует или же отсутствует цервикальный фактор бесплодия.

Назначение метода лечения бесплодия происходит в зависимости от результатов всестороннего обследования организма женщины. При выявлении эндокринного дисбаланса работы желез шейки матки, чаще всего назначается гормональное лечение, воспалительные процессы в этой области лечатся стандартными антибактериальными препаратами, а выявленные физиологические дефекты структуры шейки матки подвергаются удалению электро коагулятором, лазером или крио деструкцией.

При необходимости также прибегают к хирургическому вмешательству, если удалить другими методами причины шеечного фактора бесплодия невозможно. Если анализы выявили антиспермальные вещества в цервикальной слизи, лечение назначают как гормональное, так и иммуносупрессивное . Эти методы лечения выявленного недуга считаются консервативными и используются как начальный этап лечения женщины от шеечного бесплодия.

Наиболее мощными и эффективными методами преодоления цервикального бесплодия считаются следующие методы:

1. Экстракорпоральное оплодотворение. Этот метод зачатия подразумевает оплодотворение женской яйцеклетки в лабораторных условиях, с использованием половых клеток ее партнера. При успешном зачатии, яйцеклетка помещается в организм матери, где и происходит нормальное природное развитие эмбриона.
2. Внутриматочная инсеминация . Сперматозоиды мужчины-партнера вводят в матку женщины искусственным путем, при этом минуя агрессивную среду шеечного канала.

Такие методы исключения цервикального фактора бесплодия являются крайними мерами лечения, но в то же время весьма и весьма результативными.

В помощь процессу преодоления сперматозоидами неблагоприятной среды женских половых путей можно использовать народную медицину, которая еще до появления медикаментов помогала женщине счастливо забеременеть. Например, отвар из известной в народе «боровой матки» имеет массу полезнейших свойств. Он показан при воспалении и непроходимости маточных труб женщины, при фиброме и миоме матки, нарушении менструального цикла и поликистозе яичников. Также это растение помогает при болезнях мочеполовой системы.

Используется еще одно полезное растение – примула вечерняя. Масло этого чудо-растения настолько благоприятно влияет на фертильность женщины, что его рекомендуют даже врачи. Основным действующим веществом такого масла является гамма-линоленовая кислота. Именно это соединение стимулирует выработку в организме простагландинов – молекул-сигнализаторов, которые воздействуют на тромбоциты, иммунные клетки, эндотелий и матку. Прием капсул с маслом примулы вечерней усиливает выработку цервикальной слизи в шеечном канале и благотворно влияет на ее проходимость.

Народные методы лечения бесплодия стоит применять лишь в начальной или не диагностированной стадии бесплодия, а так же в помощь медикаментозному лечению, но только после консультации с доктором.

источник

Всемирная Организация Здравоохранения по статистике выделяет до 15% бесплодных пар, при этом 5% из них носит идиопатический, т.е. неясный характер. Среди оставшихся 10% около 3% занимает шеечный фактор бесплодия.

Стоит отметить, что данная форма бесплодия в практической медицине считается прогностически благоприятной, так как она хорошо поддаётся медицинской коррекции.

Так как данная патология встречается достаточно редко, то и диагностическое выявление происходит не сразу.

В первую очередь проверке подвергается сперма партнёра, проведение анализа спермограммы помогает подтвердить или исключить мужской фактор бесплодия.

Во вторую очередь оценивают проходимость маточных труб и гормональный фон женщины и только в третью очередь рассматриваются остальные факторы женского бесплодия.

Хотя при наличии грубых нарушений в структуре шейки матки – дисплазия или выраженный воспалительный процесс проблема выявляется непосредственно в момент проведения гинекологического осмотра в зеркалах.

Бесплодие — это отсутствие беременности при наличии регулярной половой жизни (не менее трёх раз в неделю) и отсутствия какой-либо контрацепции в течении как минимум года, а у женщин старше 35 лет не менее 9 месяцев.

Шейка матки является её нижним отделом, которая соединяется с влагалищем своим верхним концом. По форме шейка матки у рожавших женщин цилиндрической формы, а у нерожавших конической формы.

Шейка матки состоит из наружного зева, внутреннего канала и внутреннего зева. Наружный зев покрыт многослойным плоским эпителием, хорошо визуализируется при влагалищном осмотре и имеет щелевидную форму у рожавших и округлую у нерожавших женщин.

Шеечный фактор бесплодия, что это? Проблема заключается в дефекте работы или структуры шейки матки, что не позволяет пропустить дальше сперматозоиды.

Канал шейки в среднем имеет длину 3 см. Цервикальный канал имеет ширину 8 мм и по структуре клеточной ткани покрыт цилиндрическим эпителием, богат железами, которые секретируют слизь.

Например, в период овуляции слизь в цервикальном канале выделяется более активно и имеет менее вязкую консистенцию, а её химические свойства обладают повышенной щелочной средой, что помогает сперматозоидам быстрее проникнуть в полость матки без повреждений.

Внутренний зев соединяет шейку матки и полость матки, а также обладает выраженным циркулярным слоем мышечной ткани. Цервикальный канал во время подготовки к родам может растягиваться до 10 см без потерь в своей прочности.

Путь сперматозоида к яйцеклетки весьма долгий, и начинается он с шейки матки, здесь они встречаются с первым серьёзным препятствием: цервикальная слизь тормозит малоподвижные и незрелые половые клетки, что формирует своеобразные естественный отбор.

Далее сперматозоиды попадают в полость матки, где, помимо аномалий развития – миом и других опухолей, неправильного строения или формы, нужно выбрать верное направление, а именно маточную трубу с яйцеклеткой.

При этом у яйцеклетки тоже есть свои сложности, выбравшись из доминантного фолликула под током жидкости она направляется к фимбриям, которыми заканчиваются маточные трубы. В некоторых случаях яйцеклетка может остаться в брюшной полости. В случае непроходимости маточных труб яйцеклетка может так и не встретиться со сперматозоидами.

Пройдя все испытания и, наконец, столкнувшись друг с другом сперматозоиды должны разрушить белковую оболочку яйцеклетки, для этого в головках сперматозоидов находятся протеолитические ферменты.

После соприкосновения с белочной или лучистой оболочкой яйцеклетки, происходит выделение ферментов, разрушающих оболочку яйцеклетки. Первый сперматозоид, который проконтактирует с цитоплазмой яйцеклетки после разрушения лучистой оболочки её и оплодотворит.

В течение нескольких минут, путём каскадной ферментативной реакции проницаемость яйцеклетки для остальных сперматозоидов нарушается, что приводит к профилактике полиспермии.

Малейшее отклонение в физиологичной работе шейки матки приводит к затруднению проникновения сперматозоидов в полость матки, даже во время овуляции.

Шеечный фактор бесплодия из-за наличия антиспермальных антител

Существует ряд патологий, которые могут стать причиной развития такой патологии, как цервикальный фактор бесплодия:

1. Дефект или дисбаланс гормонального фона – самый частый фактор. В этом случае цервикальная слизь значительно изменяет химический состав и вместо поддержания сперматозоидов способствует их нарушению активности;
2. Воспалительные заболевания;
3. Фоновые или предраковые заболевания шейки матки;
4. Травмы или хирургические вмешательства: выскабливания, конизация шейки матки, разрывы шейки во время родов;
5. Наличие антиспермальных иммуноглобулинов;
6. Аномалии развития.

Косвенными признаками, указывающими на дефекты в работе шейки матки, являются недолеченные инфекции и их проявления, а также нерегулярность и вариабельность в длительности менструального цикла.

Для диагностики этого заболевания необходима консультация гинеколога и проведение ряда лабораторных и инструментальных методов исследования.

Во время гинекологического осмотра и кольпоскопии доктор может определить аномалии строения или наличие активного воспалительного процесса, в таком случае назначается лечение по установленному клиническому диагнозу. При здоровой шейке специалист предлагает провести посткоитальный тест.

Проба Курцрока—Миллера для диагностирования шеечного фактора бесплодия

Посткоитальный тест следует проводить в промежуток от 9 часов до суток после последнего полового акта. Женщина собирает цервикальную слизь, после чего выделения подвергают оценке in vivo и in vitro.

Цервикальный секрет помещается на лабораторное стекло для проведения пробы Курцрока—Миллера, где оценивается качество цервикальной слизи и спермограммы, а также их взаимодействие. При отрицательном результате теста диагностируется шеечный фактор бесплодия.

Метод подбора терапии зависит от непосредственного фактора или причины, которая вызвала шеечное бесплодие.

Шеечный фактор бесплодия лечение:

• В случае воспалительного заболевания назначается курсовая антибактериальная терапия с восстановлением микробиотических свойств шеечного канала.
• В случае вирусной инфекции назначаются противовирусные препараты.
• При фоновых заболеваниях шейки матки или предраковых состояниях выполняется криодиструкция, диатермокоагуляция, радиоволновое или лазерное лечение.
• При аномалиях строения оказано хирургическое лечение.
• Если выявлена гормональная дисфункция, то обеспечивается нормализация баланса гормонов.

При отрицательном посткоитальном тесте рекомендуется программа вспомогательных репродуктивных технологий. Они являются крайними методами лечения, однако весьма эффективны.

Криодиструкция для лечения эрозии шейки матки

К ним относятся следующие методы:

1. Внутриматочная инсеминация – этот метод предполагает введение спермы при помощи зонда сразу в полость матки, минуя цервикальный канал.
2. Экстракорпоральное оплодотворение – в данной программе оплодотворение осуществляется в лабораторных условиях с последующим переносом эмбриона в полость матки матери.

Методы вспомогательных репродуктивных технологий используются при наличии ряда факторов бесплодия, например, при некачественной сперме используются программы ИКСИ, ИМСИ или ПИКСИ.

В ходе этих программ сперма повергается дополнительному контроль под микроскопом, проводится тест с гиалуроновой кислотой, выбирается самый качественный сперматозоид и вручную подсаживается внутрь яйцеклетки.

Шеечный фактор бесплодия лечение народными средствами. Средства народной медицины также могут оказаться эффективными, однако не стоит их использовать в разрез с медикаментозными или иными формами квалифицированного медицинского лечения.

Сбор трав Боровой Матки и Красной Щетки для устранения шеечного фактора бесплодия

К средствам народной медицины можно отнести Боровую матку и Красную щётку – растительные отвары. Они показаны при активных формах воспалительных процессов, локализующихся в шейке матки.

Шеечный фактор – одна из самых «благородных» форм бесплодия, так как она достаточно легко поддаётся коррекции и свободно устраняется современными вспомогательными репродуктивными технологиями.

Для того, чтобы избежать серьёзных патологических состояний и иных форм нарушений в шейке матки и цервикальном канале, которые в последствии могут привести к развитию шеечного фактора бесплодия и не только, каждая женщина должна внимательно относиться к своему здоровью, регулярно наблюдаться у гинеколога и своевременно лечить возникшие заболевания.

Это позволит предотвратить не только патологию женской репродуктивной системы, но и улучшить процесс преграидарной подготовки к наступлению желанной беременности.

источник

Цервикальный фактор бесплодия – это комплекс структурных, биохимических и функциональных изменений шейки матки и ее составляющих, который приводит к невозможности зачатия. Поговорим о том, что такое шеечный фактор бесплодия, почему он возникает, как диагностируется и как лечится.

Шейка матки – это нижняя ее часть, имеющая цилиндрическую форму и длину около 3-4 см. Она состоит из:

• внутренней части – составляет 2/3 длины всего цервикса и непосредственно сообщается с маткой;
• наружной части – выступает в полость влагалища на 1/3 и доступна для гинекологического осмотра.

Сообщение полости матки и влагалища реализуется через цервикальный канал. Он открывается со стороны влагалища через наружный зев, доступный для осмотра у гинеколога. Со стороны полости матки цервикальный канал открывается внутренним зевом. Его состояние можно оценить только при помощи инвазивных диагностических процедур (например, при гистероскопии).

Цервикс представлен адвентициальной оболочкой, покрывающей его снаружи в брюшной полости, и мышечным слоем, который при наступлении беременности постепенно повышает тонус для обеспечения нормальных условий вынашивания плода. Со стороны влагалища наружный зев по периферии выстлан плоским многослойным неороговевающим эпителием, а у входа в цервикальный канал его выстилает плоский однослойный цилиндрический эпителий железистого типа. Он секретирует компоненты цервикальной слизи и является гормонозависимой тканью, поскольку зона роста железистого эпителия и его функциональная активность изменяются под действием эстрогенов.

К функциям шейки матки относят:

• Секреторную – заключается в продукции цервикальной слизи, биохимический состав и реологические свойства которой изменяются на протяжении менструального цикла.
• Защитную – реализуется за счет биологически активных веществ, иммуноглобулинов и лейкоцитов, которые содержатся в цервикальной слизи и препятствует проникновению патогенной флоры в полость матки.
• Барьерную – мышечный слой цервикса механически препятствует попаданию инородных тел в полость матки.
• Пластическую – заключается в регулярном обновлении эпителия внешнего и внутреннего зева и цервикального канала.

Цервикс является не только защитной структурой, но и выполняет роль естественного барьера, «отбраковывая» сперматозоиды с низкой подвижностью. Эволюционно это можно рассматривать как механизм естественного отбора, поскольку вероятность генетических отклонений у гамет с функциональными и структурными нарушениями выше.

Цервикальная слизь состоит в основном из гликопротеидов, подобных муцину. Она богата карбогидратами, и представляет собой гидрогель, имеющий сходство с гидрогелем пупочного канатика.

В период после овуляции количество цервикальной слизи сокращается до 50 мл, а к моменту овуляции может увеличиваться до 600 мл. В ходе клинических исследований было установлено, что количество цервикальной слизи увеличивается пропорционально нарастанию титра 17В-эстрадиола в крови. Увеличение происходит за счет повышения содержания в слизи воды. Благодаря этому цервикальная слизь изменяет свои реологические свойства, и к наступлению овуляции создаются нормальные условия для зачатия.

При этом в цервикальной канале обеспечивается непрерывный ток слизи, связанный с движением микровибраций на поверхности эпителиоцитов. Ток жидкости идет от внутреннего зева к наружному, и более выражен он возле стенок канала цервикса. Это считается одним из биологических механизмов, который препятствует оплодотворению яйцеклетки несостоятельным сперматозоидом.

Слизь обладает такими свойствами:

• Консистенция, вязкость – изменяется в течение всего менструального цикла. Зависит от концентрации ионов и белков в составе слизи. После менструации вязкость слизи снижается и возрастает ее водянистость до наступления овуляции. Прогестерон в лютеиновой фазе цикла снижает секреторную активность эпителия, и концентрация ионов, глобулинов и клеточных элементов за счет этого возрастает. Максимальная плотность слизи наблюдается перед менструацией.
• Растяжимость – показатели эластичности цервикальной слизи. Пик эластичности приходится на период овуляции. Длина нитей может достигать 12-14 см, а в обычные дни этот показатель не превышает 3-4 см.
• Кристаллизация – свойство, проявляете при высушивании на стекле. В норме цервикальная слизь в овуляторный период образует узор, напоминающий листья папоротника.

Слизь канала шейки матки представлена гидрогелем, содержащим низкомолекулярные (ионы электролитов) и высокомолекулярные структуры (ВМС) – преимущественно молекулы муцина, формирующие матрикс слизи, и иммуноглобулины, выполняющие защитную роль. Слизь состоит из фибриллярных (белковых) нитей, в которых в центре размещаются молекулы белка, окруженные олигосахаридами.

В период овуляции гликопротеидные системы матрикса находятся на расстоянии друг от друга примерно в 3,21 мкм, что необходимо для нормального прохождения спермиев через цервикальный канал (диаметр их головки – 2,5-3 мкм). При бесплодии этот показатель в период овуляции – всего 1,4 мкм. В норме при 28-дневном цикле благоприятные реологические свойства слизи для зачатия появляются с 9 по 15 день цикла.

Существуют различные структурные, гуморальные и функциональные нарушения, которые приводят к невозможности проникновения спермиев в полость матки через цервикальный канал. Среди них можно выделить:

Морфологические нарушения – изменения строения цервикального канала, видимые невооруженным глазом:

• наличие спаек и рубцов шейки матки (чаще в области внутреннего зева) – как результат перенесенной хронической инфекции, операций, абортов;
• аномалии строения шейки матки;
• стеноз цервикального канала или внутреннего/наружного зева – может иметь тоническую природу (при гипертонусе миометрия цервикса) или воспалительную (встречается чаще и является результатом воспалительных заболеваний репродуктивных органов, приводящих к отеку тканей);
• кисты и опухоли в области внутреннего зева, канала шейки матки.

Гормональные изменения – комплекс расстройств эндокринной системы, оказывающий влияние на состав цервикальной слизи, овуляцию, продолжительность и регулярность менструального цикла:

• Патологии щитовидной железы. Отрицательно влияют на фертильность, провоцируют нерегулярный менструальный цикл.
• Гиперкортизолэмия. Повышение выработки кортизола корковое веществом надпочечников. Он провоцирует нерегулярный менструальный цикл, повышение андрогеновых стероидов в крови, увеличивает уровень тестостерона.
• Гипоэстрогенэмия. Недостаток эстрогенов приводит к тому, что овуляторных изменений свойств цервикальной слизи не происходит.
• Ановуляция. Отсутствие овуляции вызывается расстройством гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла, алиментарными факторами, тяжелыми эндокринными нарушениями, истощением фолликулярного запаса яичников.

Изменения состава цервикальной слизи:

• иммунологическое бесплодие – наличие антиспермальных антител (АСАТ) в цервикальной слизи;
• низкая секреторная активность эпителия, вызванная первичной или вторичной (в результате другой эндокринной патологии) гипоэстрогенэмией.

Постановка любого диагноза начинается со сбора анамнеза и выяснения жалоб:

• наличие спаек и рубцов после вмешательств, аномалий строения матки, рост новообразований – часто не вызывают жалоб со стороны пациенток;
• инфекционные процессы – характеризуются наличием незначительных тянущих болей, болезненными менструациями, выраженным ПМС, изменением внешнего вида или запаха выделений;
• гормональный дисбаланс – имеет типичные для данной патологии жалобы, а также пациентки могут отмечать, что в период овуляции нет увеличения количества выделений.

После этого врач переходит к внешнему осмотру. Он отмечает данные осмотра в целом, которые косвенно могут указать на наличие эндокринных нарушений. Доктор также должен получить данные гинекологического осмотра:

При внешнем осмотре могут быть выявлены явные признаки гормональных расстройств – лунообразное лицо и наличие стрий при гиперкортицизме, тахикардия и экзофтальм, повышенная возбудимость при тиреотоксикозе, избыток массы тела, отеки и апатичность при гипотиреозе, гирсутизм как показатель гипоэстрогенэмии или повышения уровня тестостерона и андрогенов.

При оценке состояния половых органов во время осмотра врач отмечает состояние слизистой оболочки влагалища и внешнего зева (его размер, состояние, наличие кист и новообразований в этой области, рубцовые и спаечные изменения).

Во время осмотра врач берет мазок из влагалища для выявления патогенной флоры.

При выявлении патологии на данном этапе, пациентке назначается комплекс анализов крови на гормоны, если причина – в эндокринном нарушении. После того как будут получены результаты мазка, при наличии структурных изменений цервикса врач определяет тактику лечения: назначение антибиотиков для устранения инфекции или оперативное вмешательство для иссечения патологических структур.

Если вышеуказанные диагностические процедуры не дали достаточно информации, врач назначает женщине УЗИ органов малого таза. УЗИ позволяет оценить визуально состояние матки, цервикса, маточных труб и яичников в режиме реального времени. На УЗИ выявляют такие патологии, как:

• Наличие новообразований в области цервикального канала и внутреннего зева.
• Новообразования матки, перекрывающие внутренний зев – полипы эндометрия, миоматозные узлы, и пр. Они могут выступать как искусственные контрацептивы, действуя по принципу внутриматочной спирали.
• Аномалии строения матки и ее цервикса (двойная матка, загиб матки).

При наличии структурных изменений пациентке назначают гистероскопию с биопсией, если они вызваны ростом новообразований, для уточнения природы неопластического процесса. Дальнейшее лечение осуществляется с учетом того, добро- или злокачественное новообразование закрывает цервикс, оценивается вероятность его роста вследствие эндокринной патологии и т.д.

При отсутствии структурных нарушений врач назначает исследование крови на наличие АСАТ. Также производится забор цервикальной слизи в период предполагаемой овуляции для лабораторного изучения ее реологических свойств.

При наличии АСАТ может проводиться десенсибилизационная терапия, схему которой врач подбирает индивидуально. Если функциональные нарушения не связаны с органической или эндокринной патологией, то возможно проведение искусственной инсеминации или ЭКО, что позволяет избежать необходимости прохождения спермиев через цервикальный канал, как это происходит при естественном оплодотворении.

источник

Женское бесплодие — неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте.

Бесплодным принято считать брак, в котором при регулярной половой жизни и отсутствии контрацепции в течение 1 года не наступает беременность.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Частота бесплодных браков составляет 15–17%, из них на женское бесплодие приходится 40–60%. Наиболее распространенные формы женского бесплодия — трубно-перитонеальная (50–60%) и ановуляторная (эндокринная) (30–40%) формы, а также наружный генитальный эндометриоз (25%); сочетанные формы бесплодия составляют 20–30%. В 2–3% случаев причину бесплодия установить не удается.

На каждом участке репродуктивной системы мужского и женского организма могут возникать патологические процессы, нарушающие сложный биологический механизм их работы и приводящие к бесплодию.

Выделяют первичное и вторичное бесплодие. Первичное бесплодие – бесплодие у женщин (или мужчин), живущих регулярной половой жизнью без предохранения и без наступления беременности (у мужчин – нефертильная сперма). Вторичное бесплодие – отсутствие беременности (способности к оплодотворению у мужчин) в течение года регулярной половой жизни после наступавших ранее беременностей. Абсолютное бесплодие – бесплодие, связанное с отсутствием или аномалиями развития половых органов.

Наличие у одного из партнеров различных форм бесплодия, определяется как сочетанное бесплодие, наличие факторов инфертильности у обоих партнеров – комбинированная форма бесплодия в паре.

Одной из важнейших проблем в гинекологии и репродуктологии является бесплодный брак. Бесплодный брак, составляющий 15% от семейных пар в России, связан с проблемой бездетного будущего миллионов граждан, снижения и потери генофонда нации. Возможно. эта проблема актуальнее многих других в медицине, ибо только после рождения человека можно говорить о важности и значимости оказания ему той или иной медицинской помощи.

• Репродуктивностъ – свойство воспроизводить себе подобные особи, обеспечивающее непрерывность и преемственность жизни.
• Репродуктивное здоровье – определяется ВОЗ как отсутствие заболеваний репродуктивной системы или нарушений репродуктивной функции при возможности осуществления процессов репродукции при полном физическом, психическом и социальном благополучии.
• Сексушыюе здоровье – сочетание физических, эмоциональных и социальных аспектов сексуальной жизни, которое позитивно обогащает личность, способствует взаимопониманию и любви.
• Планирование семьи – совокупность социально-экономических, правовых, медицинских мероприятий, направленных на рождение желанных для семьи, здоровых детей, профилактику абортов, сохранение репродуктивного здоровья, достижение гармонии в браке.
• Фертильность – способность к воспроизводству потомства.
• Стерильность – отсутствие способности к воспроизводству потомства.
• Бесплодный брак – отсутствие беременности в течение 12 мес. регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции, при условии что супруги (половые партнеры) находятся в детородном возрасте (ВОЗ).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Женское бесплодие может быть следствием многих заболеваний и состояний.

• Генитальный инфантилизм, аномалии развития женских половых органов.
• Нарушения регуляции гормональной функции яичников, функциональная не достаточность половых желез.
• Заболевания матки и придатков матки, препятствующие наступлению беременности.

[18], [19], [20], [21], [22]

• Воспалительные заболевания женских половых органов, осложнения после абортов, ВМС.
• Заболевания эндокринной системы.
• Опухоли половых органов.
• Внематочная беременность.
• Соматические заболевания (туберкулез, коллагенозы, болезни крови и др.).
• Травматические повреждения влагалища, шейки матки, промежности.
• Хроническая интоксикация (алкоголь, никотин, соли тяжелых металлов и др.).
• Производственно-профессионачьные факторы (СВЧ-поле, малые дозы ионизирующей радиации).
• Неполноценное питание.

Основной причиной женского бесплодия являются воспалительные заболевания женских половых органов или их последствия (в 60-70% случаев). Среди воспалительных процессов наиболее часто бесплодием сопровождаются воспаления придатков матки, при которых возникают непроходимость маточных труб, различные нарушения функционального состояния яичников.

Особенно часто непроходимость маточных труб возникает при гонорейном сальпингите, но может быть следствием и неспецифического воспаления. Бесплодие часто наступает после аборта или патологических родов. Следствием аборта может быть сальпингит с развитием непроходимости маточных труб и повреждение слизистой оболочки матки

Сальпингит приводит не только к непроходимости маточных труб, но и к нарушению их двигательной активности, к дистрофическим изменениям слизистой оболочки маточной трубы, препятствующим оплодотворению.

При воспалении яичников может нарушаться овуляция, в связи, с чем яйцеклетка не поступает в брюшную полость, а при образовании спаек вокруг яичника (в случае нормальной овуляции) она не может попасть в трубу. Кроме того, оофорит может нарушить эндокринную функцию яичников.

Роль эндоцервицитов в этиологии бесплодия значительна, так как они изменяют функцию эпителия канала шейки матки. Кольпит также может быть причиной бесплодия (изменение свойств влагалищной жидкости на фоне различных заболеваний может приводить к гибели сперматозоидов).

В этиологии бесплодия эндокринные расстройства встречаются в 40-60% случаев. При этом функция яичников может быть нарушена первично, что наблюдается при аномалиях развития половых органов или при поражении фолликулярного аппарата яичников в связи с перенесенными инфекционными заболеваниями или интоксикациями (нарушается процесс созревания яйцеклетки и овуляция, снижается гормональная функция яичников, необходимая для созревания, транспорта яйцеклетки и ее оплодотворения).

Инфантилизм и гипоплазия половых органов могут быть причиной бесплодия у женщины. При этом, бесплодию способствуют как анатомические, так и функциональные особенности половой системы, связанные с се недоразвитием (длинное узкое влагалище с неглубоким задним сводом, узкий шеечный канал, снижение гормональной функции яичников, неполноценность циклических процессов в эндометрии, нарушение функции маточных труб и др.).

Функция яичников может изменяться вторично в связи с заболеваниями гипофиза, щитовидной железы, надпочечников. К бесплодию ведут такие заболевания, как микседема, гипотиреоз, тяжелые формы сахарного диабета, болезнь Иценко-Кушинга, ожирение и др.

Бесплодие может быть обусловлено травмами и смещениями половых органов (старый разрыв промежности, зияние половой щели, опушение стенок влагалища, перегибы и смещения матки, выворот шейки матки, мочеполовые свищи, синехии полости матки, заращение шеечного канала).

Бесплодие в ряде случаев является сопутствующим симптомом при эндометриозе, опухолях женских половых органов

Общие заболевания и интоксикации (туберкулез, сифилис, алкоголизм и др.), а также неполноценное питание, авитаминоз, психические болезни вызывают сложные нарушения, ведущие к расстройству функции яичников, в связи, с чем также может возникнуть бесплодие.

Причиной бесплодия являются иммунологические факторы (образование в организме женщины антител к сперматозоидам).

Частота выявления различных факторов нарушения репродуктивной функции в супружеских парах.

Следует учитывать то, что среди женщин, страдающих бесплодием, более 60% имеют два или более факторов нарушения фертильности.

Патологическая цервикальная слизь может ухудшить фертильность ингибированием пенетрации или увеличением деструкции спермы. В норме цервикальная слизь изменяется от густой, непроницаемой до более жидкой, прозрачной и поддающейся растягиванию за счет увеличения уровней эстрадиола в течение фолликулярной фазы менструального цикла. Патологическая цервикальная слизь может оставаться непроницаемой для спермы ко времени овуляции или может вызвать деструкцию спермы, облегчая приток влагалищных бактерий (например, в результате цервицита). Иногда патологическая цервикальная слизь содержит антитела к сперме. Патологическая слизь редко значительно ухудшает фертильность, кроме случаев хронического цервицита или стеноза шейки матки в результате лечения цервикальной интраэпите-лиальной неоплазии.

Женщин обследуют для выявления цервицита и цервикального стеноза. Если у них нет ни одного из этих нарушений, то выполняют посткоитальное исследование цервикальной слизи с целью выявления бесплодия.

Сниженный овариальныи резерв — это уменьшение количества или качества ооцитов, приводящее к снижению фертильности. Овариальныи резерв может начать снижаться к 30 годам и ранее и быстро снижается после 40 лет. Поражения яичников также снижают резерв. Хотя старший возраст является фактором риска по снижению овариального резерва, и возраст, и сниженный овариальныи резерв сами по себе являются показателями бесплодия и приводят к более низкой эффективности лечения.

Тесты на сниженный овариальныи резерв предусматриваются для женщин старше 35 лет, перенесших операцию на яичниках или не имевших эффекта от стимуляции яичников экзогенными гонадотропинами. Диагноз можно предположить при выявлении уровней ФСГ более 10 мМЕ/мл или уровней эстрадиола менее 80 пг/мл в день трижды в течение менструального цикла. Диагноз может быть поставлен при назначении женщине кломифена 100 мг внутрь 1 раз в день в 5-9-й дни менструального цикла (кломифен цитрат подтверждает тест). Значительное увеличение ФСГ и уровней эстрадиола с 3-й по 10-й дни цикла указывает на уменьшение овариального резерва. У женщин старше 42 лет или при уменьшении овариального резерва могут использоваться донорские ооциты.

Менструальный цикл продолжительностью менее двадцати одного дня и более тридцати пяти может сигнализировать о неспособности яйцеклетки оплодотвориться. Если овуляция не наступает, яичники не способны выработать зрелых фолликул, а соответственно, и яйцеклеток, которые могут оплодотвориться. Такая причина женского бесплодия — из наиболее распространённых.

Нарушение продукции гормонов в системе «гипоталамус-гипофиз» иногда может вызывать нарушения функционирования яичников. Лютеотропин и фоллитропин производятся либо в очень больших, либо в очень малых количествах, также их соотношение нарушается, и, как итог, фолликул недостаточно созревает, яйцеклетка оказывается нежизнедеятельной или не созревает совсем. Причиной такой дисфункции может быть травмирование головы, опухоль, др. нарушения в нижнем мозговом придатке.

Гормональный сбой в организме может приводить к исчезновению месячных или несозреванию яйцеклетки. Такое расстройство имеет много причин, среди которых генетическая предрасположенность, перенесённые инфекционные заболевания, ослабление иммунной системы, эндокринные болезни, оперативные вмешательства и травмы органов брюшной полости и мочеполовой системы.

Женское бесплодие может быть вызвано генетическими факторами, наследственной предрасположенностью, при которых яйцеклетка не может созреть.

При поликистозе снижается продукция фоллитропина, в то время как уровень лютеотропина, эстрогена и тестостерона остаётся в норме или превышает её. Существует мнение, что сниженный уровень фоллитропина провоцирует недостаточное развитие фолликул, которые производятся яичниками. В результате этого происходит образование множественных фолликулярных кист (до шести-восьми миллиметров), которые диагностируются методом УЗИ. Поражённый яичник обычно увеличен, на его поверхности образуется капсула белого цвета, сквозь которую не может пройти яйцеклетка, даже если она созрела.

• Нарушения цервикального канала

Вследствие таких нарушений сперматозоиды не способны проникнуть сквозь слизистую оболочку матки, что вызывает их гибель.

Причиной женского бесплодия может быть такая патология как эрозия – язвенные образования на слизистой оболочке шейки матки, которая бывает врождённой или возникать из-за инфекций и травм. Развитию патологии способствуют гормональные расстройства, сбой менструального цикла, ранее начало половых отношений, отсутствие постоянного полового партнёра, слабый иммунитет. Как правило, такая патология протекает бессимптомно и определяется при осмотре гинекологом. Иногда могут появляться выделения из половых органов коричневого оттенка и боль при половом акте.

• Рубцы на оболочке яичников

Такая патология приводит к тому, что яичники теряют возможность производить фолликулы, в результате чего отсутствует овуляция. Рубцы могут появляться после операций (например, при удалении кист) и инфекционных патологиях.

• Синдром неразорвавшегося фолликула

При данном синдроме созревший фолликул не разрывается и преобразуется в кисту. Причинами такого расстройства могут быть гормональные неполадки, уплотнение капсулы яичника или патология его строения. Однако до конца такое явление не исследовано.

При таком заболевании эндометриальные клетки начинают разрастаться и образуют полипы, проникающие не только в маточные трубы и яичники, но в брюшную полость. Такое заболевание не даёт яйцеклетке созреть и препятствует её слиянию со сперматозоидом, а в случае оплодотворения мешает яйцеклетке закрепиться на маточной стенке.

Частые стрессовые ситуации способны приводить к нарушению естественных физиологических функций, что оказывает негативное влияние на процесс оплодотворения. К психологическим факторам относят также женское бесплодие невыясненного происхождения (примерно у десяти процентов пар не обнаруживают никаких провоцирующих женское бесплодие расстройств).

Любые деформации матки оказывают воздействие наподобие ВМС — мешают яйцеклетке закрепиться на эндометрии. К таким патологиям относятся полипы и миома матки, эндометриоз, а также врождённые патологии строения.

При проведении диагностики необходимо обследование обоих партнёров вне зависимости от предъявляемых жалоб. В первую очередь необходимо исключить наличие заболеваний, передающихся половым путём, наследственных патологий и заболеваний эндокринной системы. После того как будут собраны все необходимые сведения о наличии или отсутствии сопутствующих заболеваний, проводят осмотр пациентки по вторичным половым признакам, проводят ректальное обследование и обследование органов малого таза.

К диагностическим процедурам относится также гистеросальпингография (проводится на шестой-восьмой день от начала цикла). С помощью гистеросальпингографии определяют состояние маточной полости и труб. Через цервикальный канал их наполняют контрастным веществом. Если маточные трубы имеют нормальную проходимость, то этот раствор не удерживается в них и проникает в брюшную полость. Также при помощи гистеросальпингографии можно диагностировать и другие патологии матки. Для диагностики заболевания используют также ультразвуковую биометрию роста фолликулов (на восьмой-четырнадцатый день цикла), гормональное исследование (лютеотропин, фоллитропин, тестостерон – на третий-пятый день цикла), на девятнадцатый-двадцать четвёртый день цикла определяют уровень прогестерона, за два-три дня до начала месячных проводят биопсию эндометрия.

Диагностика бесплодного брака предусматривает обследование обоих половых партнеров, диагностические мероприятия должны быть проведены в полном объеме для выявления всех возможных факторов бесплодия как у женщины, так и у мужчины.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ при обследовании бесплодных женщин должны быть установлены и проведены: При изучении анамнеза:

• число и исходы предыдущих беременностей: самопроизвольные и искусственные аборты, в том числе криминальные; внематочная беременность, пузырный занос, число живых детей, послеродовые и послеабортные осложнения;
• продолжительность первичного или вторичного бесплодия;
• используемые методы контрацепции и продолжительность их применения после последней беременности или при первичном бесплодии;
• системные заболевания: диабет, туберкулез, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников и др.;
• медикаментозное лечение, которое может оказать кратковременное или длительное отрицательное воздействие на процессы овуляции: цитотоксический препараты и рентгенотерапия органов брюшной полости; психофармакологические средства, такие как транквилизаторы;
• операции, которые могли способствовать возникновению бесплодия: аппендэктомия, клиновидная резекция яичников, операции на матке и другие; течение послеоперационного периода;
• воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, тип возбудителя, продолжительность и характер терапии;
• эндометриоидная болезнь;
• характер влагалищных выделений, обследование, лечение (консервативное, крио- или электрокоагуляция);
• наличие выделений из молочных желез, связь их с лактацией, продолжительность;
• производственные факторы и окружающая среда – эпидемические факторы; злоупотребление алкоголем, прием токсических средств, курение и пр.;
• наследственные заболевания с учетом родственников первой и второй степени родства;
• менструальный и овуляторный анамнез; полименорея; дисменорея; первый день последних месячных;
• половая функция, болезненность при половой жизни (диспареуния).

• рост и масса тела; прибавка массы тела после замужества, стрессовых ситуаций, перемены климата и пр.;
• развитие молочных желез, наличие галактореи;
• оволосение и характер его распределения; состояние кожи (сухая, жирная, аспае vulgaris, стрии);

Обследование систем организма:

• измерение артериального давления;
• рентгенограмма черепа и турецкого седла;
• глазное дно и поля зрения.

[23], [24], [25], [26], [27]

При проведении гинекологического осмотра учитывается день цикла, соответствующий дате проведения исследования. Оценивается степень и особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и придатков, состояния крестцово-маточных связок, наличие и характер выделений из цервикального канала и влагалища.

Кольпоскопия или микрокольпоскопия является обязательным методом обследования при первом осмотре пациентки, позволяет выявить Признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита и эрозии шейки матки, которые могут вызывать бесплодие и являться признаком хронической инфекции гениталий.

Большое значение в правильной постановке диагноза бесплодия у женщины имеет выполнение дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования. Соблюдение сроков проведения основных методов обследования женщин позволяет избежать ложно-положительных и ложноотрицательных результатов этих исследований. ВОЗ рекомендует следующую периодичность и сроки лабораторного обследования женщин с бесплодием:

• тесты функциональной диагностики – 2-3 цикла;
• гормональные исследования (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, ДЭА) на 3–5-й день менструального цикла; в середине цикла и во вторую фазу;
• гистеросальпингография на 6–8-й день менструального цикла; кимопертубация – в дни овуляции;
• УЗ-биометрия роста фолликулов на 8-14-й день менструального цикла;
• иммунологические тесты – на 12-14-й день менструального цикла.

Иммунные формы бесплодия обусловлены возникновением антиспермальных антител, чаще у мужчин и реже – у женщин.

Одним из тестов, позволяющих предположить иммунологическую несовместимость, является посткоитальный тест (ПКТ), известный как проба Симса-Хунера или проба Шуварского. Тест позволяет косвенно судить о наличии антиспермальных антител. Наиболее значимым в клинике проявлением иммунологических нарушений является присутствие специфических антител к сперматозоидам. У женщин антиспермальные антитела (АСАТ) могут присутствовать в сыворотке крови, слизи цервикального канала и перитонеальной жидкости. Частота их выявления колеблется от 5 до 65%. В обследование супружеской пары следует включать определение антиспермальных антител уже на первых этапах и в первую очередь у мужа, поскольку присутствие антиспермальных антител в эякуляте является свидетельством иммунного фактора бесплодия.

Посткоитальный тест (проба Шуварского-Симса-Хунера) – проводится для определения числа и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи. Перед посткоитальной пробой партнеры должны воздерживаться от половой жизни 2-3 дня. Продвигающиеся вперед сперматозоиды могут быть обнаружены и цервикальной слизи в пределах 10-150 мин. после полового сношения. Оптимальный интервал до проведения пробы должен составлять 2,5 ч. Забор цервикальной слизи производится пипеткой. Если при нормозооспермии в каждом поле зрения можно увидеть 10–20 продвигающихся сперматозоидов, то цервикальный фактор как причину бесплодия можно исключить.

Определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала: в преовуляторные дни производится забор слизи из цервикального канала для количественного определения антител трех классов – IgG, IgA, IgM. В норме количество IgG не превышает 14%; IgA – 15%; IgM — 6%.

• лапароскопия с определением проходимости маточных труб – на 18-й день менструального цикла;
• определение уровня прогестерона на 19-24-й день менструального цикла;
• биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менструации.

Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие причины бесплодия:

• Сексуальная дисфункция.
• Гиперпролактинемия.
• Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области.
• Аменорея с повышенным уровнем ФСГ.
• Аменорея с нормальным уровнем эстрадиола.
• Аменорея со сниженным уровнем эстрадиола.
• Олигоменорея.
• Нерегулярный менструальный цикл и (или) ановуляиия.
• Аиовуляция при регулярных менструациях.
• Врожденные аномалии половых органов.
• Двусторонняя непроходимость маточных труб.
• Спаечный процесс в малом тазу.
• Эндометриоидная болезнь.
• Приобретенная патология матки и цервикального канала.
• Приобретенные нарушения проходимости маточных труб.
• Туберкулез половых органов
• Ятрогенные причины (оперативные вмешательства, лекарственные препараты).
• Системные причины.
• Отрицательный посткоитальный тест.
• Неустановленные причины (когда лапароскопия не проводилась).
• Бесплодие неясного генеза (при применении всех методов обследования, включая эндоскопические).

Лечение женского бесплодия, прежде всего, должно быть нацелено на ликвидацию главной причины, которая провоцирует неполадки репродуктивной функции, а также на коррекцию и устранение любых сопровождающих патологий. Одновременно с основным лечением проводят общеукрепляющие процедуры, психокоррекцию. Лечение женского обязательно должно быть комплексным, чтобы как можно скорее возобновить нормальное функционирование репродуктивной системы.

При непроходимости труб проводят противовоспалительную терапию, которая направлена не только на ликвидацию воспалительного процесса и возобновление проходимости маточных труб, но и на то, чтобы активизировать функции системы «гипоталамус-гипофиз-яичники». Из физиотерапевтических методов лечения назначают радоновые или сероводородные ванны, использование лечебных грязей. Для коррекции работы иммунной системы организма назначают антигистаминные средства (супрастин, тавегил, димедрол), иммуномодулирующие препараты. Лечение проводят малыми дозами препаратов в течение двух-трёх месяцев или ударными дозами в течение недели.

Женщинам с непроходимостью или полным отсутствием маточных труб, а также наличием таких заболеваний как поликистоз, эндометриоз, др., может быть предложена методика экстракорпорального оплодотворения. Женщине выписывают препараты для усиления роста и созревания яйцеклеток. Затем специальной иглой извлекают созревшие яйцеклетки и проводят оплодотворение в пробирке. На третий-пятый день эмбрионы помещают в матку, а пациентке назначают специальные препараты для того, чтобы эмбрионы прижились. Через две недели после процедуры назначают анализ крови, чтобы выявить, развивается ли беременность. На пятой-шестой неделе проводят ультразвуковое исследование.

Следует отметить, что женское бесплодие вызывается более двадцатью причинами. Следовательно, для того чтобы провести корректное лечение, необходимо тщательное, а иногда и длительное обследование с целью выявления причин, мешающих женщине забеременеть. Только после подробной и полной диагностики лечащим врачом может быть назначено квалифицированное лечение, которое в каждом случае строго индивидуально.

Цель лечения бесплодия у женщин — восстановление репродуктивной функции.

Основной принцип лечения бесплодия — раннее выявление его причин и последовательное проведение этапов лечения.

К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относят медикаментозные и эндоскопические методы и методы вспомогательных репродуктивных технологий. При этом последние являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам.

Тактика терапии зависит от формы и длительности бесплодия, возраста больной, эффективности ранее применяемых методов лечения. При отсутствии в течение 2 лет положительного эффекта традиционного лечения целесообразно использовать методы вспомогательных репродуктивных технологий.

Выбор методов лечения при бесплодии и определение их последовательности в каждом конкретном случае зависят от таких факторов, как длительность заболевания, выраженность изменений маточных труб, степень распространения спаечного процесса, возраст и соматическое состояние пациентки.

Лечение трубного бесплодия при органических поражениях маточных труб довольно сложно. Среди консервативных методов приоритетным на сегодняшний день является комплексное противовоспалительное, рассасывающее лечение, проводимое на фоне обострения воспалительного процесса. Проводимая терапия заключается в индукции обострения воспалительного процесса по показаниям с последующей комплексной антибактериальной и физиотерапией, санаторно-курортным лечением.

Реконструктивная трубная микрохирургия, внедренная в гинекологическую практику в 60-х годах XX века, стала новым этапом в лечении трубного бесплодия, позволяя выполнить такие операции, как сальпингоовариолизис и сальпингостоматопластика. Усовершенствование эндоскопической техники дало возможность выполнять в ряде случаев эти операции во время лапароскопии. Этот метод позволяет диагностировать и другую патологию органов малого таза: эндометриоз, фибромиому матки, кистозные образования яичников, поликистоз яичников и др. Очень важным является возможность одновременной хирургической коррекции выявленной при лапароскопии патологии.

Терапия, назначаемая пациенткам с эндокринными формами бесплодия, определяется уровнем поражения системы гормональной регуляции процесса овуляции. Исходя из определенного уровня выделяют следующие группы больных с гормональными формами бесплодия:

1-я группа – крайне полиморфная, условно объединенная общим названием – «синдром поликистозных яичников». Для этой группы характерно повышение в крови ЛГ, нормальный или повышенный уровень ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ, нормальный или пониженный уровень эстрадиола.

Лечение должно быть подобрано индивидуально и может состоять из нескольких этапов:

• применение эстроген-гестагенных препаратов по принципу «ребаунд-эффекта»;
• применение непрямых стимуляторов функции яичников – кломифенцитрата (клостилбегит).

При наличии гиперандрогении назначают в сочетании с дексаметазоном;

• применение прямых стимуляторов яичников – метродин ХГ.

2-я группа – пациентки с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией.

Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), с выраженной секрецией эстрогенов яичниками и невысоким уровнем пролактина и гонадотропинов. Последовательность применения препаратов, стимулирующих овуляцию у этой группы больных, такова: гестаген-эстрогенные препараты, кломифенцитрат (клостилбегит), возможно, в различных сочетаниях с дексаметазоном, парлоделом (бромокриптином) и/или ХГ. При неэффективности – менопаузальные гонадотропины, ХГ.

3-я группа – пациентки с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых мало или отсутствуют эстрогены яичникового генеза; уровень пролактина не повышен, уровень гонадотропинов низкий или не поддается измерению. Лечение возможно только менопаузальными гонадотропинами ХГ или аналогами ЛГ-РГ.

4-я группа – пациентки с яичниковой недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых эстрогены не продуцируются яичниками, уровень гонадотропинов очень высок. До настоящего времени лечение бесплодия у этой группы пациенток является бесперспективным. Для купирования субъективных ощущений в виде «приливов» применяется заместительная гормональная терапия.

5-я группа – женщины, у которых определяется высокий уровень пролактина. Эта группа неоднородна:

• пациентки с гиперпролактинемией при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), уровень пролактина повышен, имеется опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этой группе больных следует выделить пациенток с микроаденомой гипофиза, для которых возможно лечение парлоделом или норпролактом при тщательном контроле акушера-гинеколога, нейрохирурга и окулиста, а также больных с макроаденомамн гипофиза, которых должен лечить нейрохирург, проводя либо радиотерапию гипофиза, либо удаление опухоли;
• пациентки с гиперпролактинемией без поражения гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с расстройствами менструального цикла, аналогичными подгруппе с четким продуцированием эстрогенов яичникового происхождения, повышением уровня пролактина. Препаратами выбора при этой форме являются парлодел и норпролакт.

Для преодоления иммунного барьера цервикальной слизи применяются: кондомтерапия, неспецифическая десенсибилизация, некоторые иммуносупрессоры и методы вспомогательной репродукции (искусственная инсеминация спермой мужа).

В тех случаях, когда лечение бесплодия в супружеской паре с использованием методов консервативной терапии и при необходимости хирургического лечения не приносит желаемых результатов, существует возможность использовать методы вспомогательной репродукции. К ним относятся:

• Искусственная инсеминация (ИИ):
  • спермой мужа (ИИСМ);
  • спермой донора (ИИСД).
• Экстракорпоральное оплодотворение:
  • с пересадкой эмбриона (ЭКО ПЭ);
  • с донацией ооцитов (ЭКО ОД).
• Суррогатное материнство.

Использование и применение этих методов находится в руках специалистов центров репродуктологии и планирования семьи, однако практические врачи должны знать возможности использования этих методов, показания и противопоказания к их применению.

Вспомогательные репродуктивные технологии включают манипуляции со спермой и яйцеклеткой in vitro с целью создания эмбриона.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) могут приводить к мультиэмбриональной беременности, но риск при этом ниже, чем при контролируемой гиперстимуляции яичников. Если риск генетических дефектов высокий, то перед имплантацией эмбрион нужно обследовать на дефекты.

Оплодотворение in vitro (IVF) можно использовать для лечения бесплодия в результате олигоспермии, наличия спермальных антител, трубной дисфункции или эндометриоза, а также при необъяснимом бесплодии. Процедура включает контролируемую гиперстимуляцию яичников, поиск ооцита, оплодотворение, получение культуры эмбриона и перенос эмбриона. Для гиперстимуляции яичников можно назначить кломифен в сочетании с гонадотропинами или только гонадотропины. Часто могут назначаться агонисты ГнРГ или антагонисты для предупреждения преждевременной овуляции.

После достаточного роста фолликула назначают ХГЧ для индукции окончательного созревания фолликула. Через 34 ч после применения ХГЧ забирают ооциты с помощью пункции фолликула, трансвагинально под контролем ультразвука или реже лапароскопически. Проводится инсеминация ооцитов in vitro.

Образец спермы обычно промывают несколько раз питательной средой культуры тканей и концентрируют для увеличения подвижности спермы. Дополнительно добавляют сперму, затем ооциты культивируют в течение 2-5 дней. Только один или несколько полученных эмбрионов помещаются в полость матки, минимизируя шанс развития мультиэмбриональной беременности, который наиболее высок при оплодотворении in vitro. Количество перемещенных эмбрионов определяется возрастом женщины и вероятной реакцией на оплодотворение in vitro (IVF). Другие эмбрионы могут быть заморожены в жидком азоте и перенесены в полость матки в последующем цикле.

Перенос гамет в маточные трубы (GIFT) является альтернативным методом IVF, но используется нечасто у женщин с необъяснимым бесплодием или с нормальной функцией труб в сочетании с эндометриозом. Несколько ооцитов и сперму получают так же, как при IVF, но перенос осуществляется трансвагинально под контролем ультразвука или лапароскопически — к дистальным участкам маточных труб, где происходит оплодотворение. Частота успеха составляет приблизительно 25-35 % в большинстве центров по лечению бесплодия.

Интрацитоплазматическую инъекцию спермы применяют, когда другие технологии не имеют успеха, а также в случаях, когда отмечалось тяжелое нарушение функций спермы. Сперму вводят в ооцит, затем эмбрион культивируют и переносят так же, как при оплодотворении in vitro (IVF). В 2002 году более чем 52 % всех искусственных циклов в США проводились путем интрацитоплазматической инъекции спермы. Более 34 % искусственных циклов привели к беременности, при которой в 83 % случаев родились живые дети.

Другие процедуры включают комбинацию оплодотворения in vitro и перенос гаметы в маточные трубы (GIFT), использование донорских ооцитов и перенос замороженных эмбрионов к суррогатной матери. Некоторые из этих технологий имеют моральные и этические проблемы (например, законность суррогатного материнства, селективная редукция количества имплантированных эмбрионов при мультиэмбриональной беременности).

источник