Для лечения эндокринного бесплодия используют клиновидную резекцию яичников

Эндокринное бесплодие — состояние, при котором гормональные нарушения влияют на репродуктивную функцию. Появляются проблемы с зачатием: качество спермы снижается, наблюдаются сбои в менструальном цикле, которые провоцируют нерегулярность овуляций. Эндокринные нарушения, влияющие на фертильность, обычно возникают в щитовидной железе, надпочечниках, гипоталамусе и гипофизе, половых железах. Каждая третья пациентка с диагнозом бесплодие страдает именно от проблем с эндокринной системой.

Эндокринное бесплодие является групповой дисфункцией – совокупность гормональных нарушений, которые влияют на менструальный цикл у женщин и качество спермы у мужчин. Однако все эти нарушения приводят к одному – неправильной работе яичников и отсутствию овуляции (или ее нерегулярности).

Лечение эндокринного бесплодия состоит из трех этапов:

• устранение первопричины;
• коррекция гормонального фона;
• контроль над гормональным фоном.

Прогноз после эндокринных нарушений составляет 70-80% успешных беременностей. Остальные же пары могут обратиться к современным репродуктивным технологиям, которые позволяют иметь родных детей даже при серьезной дисфункции половой системы.

Биологические факторы риска:

• возраст от 25 лет;
• наличие кист и опухолей в половых органах;
• раннее наступление или задержка первой менструации;
• регулярные сбои в менструальном цикле;
• искусственное прерывание первой беременности;
• плохая наследственность;
• неправильный прием комбинированных оральных контрацептивов;
• сопутствующие эндокринные нарушения;
• урогенитальные болезни в анамнезе.

• вредная рабочая среда;
• наличие промышленных организаций в населенном пункте;
• вредные привычки;
• сочетание работы и учебы (параллельно с браком);
• бесконтрольные половые связи.

Главным симптомом эндокринного бесплодия будет отсутствие беременности при проблемах с менструальным циклом: задержки, сильные боли, сокращение или увеличение объема выделений, метроррагия. Более, чем у 30% женщин с таким диагнозом не наступает овуляция, хотя менструальный цикл проходит нормально. В таком случае можно говорить о кровотечениях, которые имитируют менструацию, но имеют другую природу.

Часто женщины жалуются на боли в животе и спине, различные выделения, цистит, боль во время секса. При повышении уровня пролактина появляется напряжение в молочных железах, выделяется молозиво. Симптомы ПМС усиливаются.

Если причиной эндокринного бесплодия является высокий уровень половых гормонов, симптомы будут следующими: акне, избыток волос, облысение, перепады артериального давления, ожирение, появление растяжек на коже.

1. Неправильная работа гипоталамуса и гипофиза вследствие травмы головы и грудной клетки, опухолевых процессов в мозге, повышение уровня пролактина. Гормон пролактин угнетает секрецию фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, а также яичники, что приводит к сокращению выделений в менструальный цикл, отсутствию овуляции.
2. Преобладание мужских гормонов в женском организме (дисфункция яичников и надпочечников). Небольшое количество мужских гормонов необходимо организму женщины, однако их преобладание приводит к эндокринному бесплодию, поликистозу яичников, ожирению, кровотечениям, отсутствию менструации. Если уровень мужских гормонов растет под влиянием надпочечников, зачастую проблема в разрастании коры органа.
3. При недостаточности лютеиновой фазы развивается нехватка прогестерона и эстрогенов. При сокращении уровня женских половых гормонов изменяется естественный процесс трансформации эндометрия, наблюдается дисфункция маточных труб.
4. Дисфункция щитовидной железы. Нехватка гормонов этой железы и чрезмерная выработка гормонов диффузной тканью (диффузный токсический зоб) приводят к эндокринному бесплодии из-за отсутствия овуляции.
5. Ожирение или худоба. Жировая ткань является частью эндокринной системы. Она принимает участие в обмене веществ в тканях, в частности, тканях репродуктивной системы. Избыток жировой ткани способен вызвать дисбаланс гормонов, что приводит к сбоям в менструальном цикле, а недостаток – проблемы с яичниками.
6. Преждевременное наступление менопаузы. Прекращение менструации (ввиду истощения яичников) на определенный срок у женщин 36-38 лет может стать причиной климакса и эндокринного бесплодия.
7. Синдром резистентных яичников (нарушение связи между гипофизом и яичниками). Синдром заключается в том, что рецепторы яичников перестают отвечать на гонадотропины, которые стимулируют выход яйцеклетки из фолликула. Синдром развивается после вирусных заболеваний, патологий беременности, стресса, недоедания, нехватки витаминов.
8. Хромосомные мутации. Заболевания, которые появляются вследствие патологий на генетическом уровне, вызывают нехватку женских половых гормонов, отсутствие менструации, половой инфантилизм.
9. Соматические патологии такие, как цирроз, туберкулез, злокачественные опухоли, гепатит, аутоиммунные заболеваний.

Общий и гинекологический осмотры, а также изучение анамнеза, помогают выяснить многие причины эндокринного бесплодия. Анализы и тесты зачастую нужны только для подтверждения диагноза. Среди анализов на эндокринное бесплодие выделяют измерение базальной температуры, тесты на овуляцию, УЗИ половых органов.

При постановке диагноза врач в первую очередь уточняет информацию по менструальному циклу (продолжительность, интенсивность ПМС, обилие выделений). Немаловажно проанализировать наследственные патологии. Также учитываются беременности в анамнезе, исход зачатия, осложнения после родов, состояние ребенка. Обязательно рассматриваются все хирургические вмешательства в половые органы и другие манипуляции, их характер и продолжительность. Врач отдельно рассматривает роль контрацептивов в половой жизни пациентки.

Общий осмотр направлен на оценку:

• роста женщины;
• массы тела;
• волосяного покрова;
• молочных желез;
• половых признаков.

Гинекологический осмотр заключается в:

• определение размеров влагалища, матки;
• оценке состояния шейки матки;
• оценке состояния придатков.

График базальной температуры позволяет диагностировать отсутствие овуляции (ановуляция). Эта температура показывает интенсивность выработки прогестерона яичниками. Прогестерон отвечает за трансформацию эндометрия в матке, которая нужна для лучшего прикрепления оплодотворенной яйцеклетки. Базальную температуру измеряют утром посредством введения термометра в анальное отверстие. Для того, чтобы график мог правильно отобразить состояние организма, измерять температуру в прямой кишке необходимо каждый день.

В день выхода яйцеклетки из фолликула показатели базальной температуры падают на 0,2-0,3°С. Во вторую фазу температура поднимается на 0,5-0,6°С. Если же овуляции не будет, тогда базальная температура держится ниже 37°С на протяжении всего цикла (в сочетании с сокращением второй фазы).

Подтвердить наличие овуляции можно путем определения уровня прогестерона в крови (менее 15 нмоль/л), а также прегнандиола в моче. В цикл без овуляции показатели во вторую, лютеиновую фазу, будут низкими. Домашние тесты на овуляцию позволяют определить концентрацию лютеинизирующего гормона в моче за сутки до выхода яйцеклетки.

Определить причины эндокринного бесплодия позволяют тесты на уровни:

• фолликулостимулирующего гормона;
• лютеинизирующего гормона;
• эстрадиола;
• пролактина;
• тиреотропного гормона;
• тиреоидных гормонов (Т3, Т4);
• дегидроэпиандростерон-сульфата.

Результаты можно считать корректными только при совершении тестов несколько циклов подряд. Определять уровни гормонов лучше на 5, 6 или 7 день цикла.

УЗИ помогает оценить процесс созревания яйцеклеток в фолликулах, определить доминантный фолликул и узнать время выхода яйцеклетки. Также проводят УЗИ надпочечников и щитовидной железы. Посткоитальный тест дает возможность определить характеристики цервикальной слизи. При ановуляции цервикальное число будет менее 10 баллов.

Состояние эндометрия напрямую зависит от работы яичников. При отсутствии овуляции биопсия эндометрия покажет гиперплазию (чрезмерный рост клеток) или недостаточность выделения соединений клетками ткани. Это при условии, что анализ проводится за 2-3 дня до предполагаемого начала менструации. Также на ановуляцию сопровождает отсутствие трансформации эндометрия.

Гормональные пробы помогают определить функциональность половых органов на разных стадиях менструального цикла. Суть метода заключается в определении естественного гормонального фона женщины после стимуляции различными препаратами.

Типы проб:

1. Прогестероновая проба. Определение уровня эстрогенов при отсутствии менструации. Оценка реакции эндометрия матки на воздействие прогестероном. Определение отторжения эндометрия при снижении дозы гормона.
2. Дексаметазоновая проба. Анализ генеза при чрезмерной выработке мужских гормонов (надпочечниками или яичниками).
3. Кломифеновая проба. Актуальна при сбоях менструального цикла и отсутствии овуляции. Проба позволяет определить концентрацию стероидных гормонов в фолликуле, а также оценить способность гипофиза образовывать резервы.
4. Проба с тиролиберином. Анализ работы щитовидной железы.
5. Проба с церукалом. Наблюдение за реакциями между функциональным и органическим повышением уровня пролактина.

Другие методы диагностики причин эндокринного бесплодия:

• рентген черепа;
• лапароскопия (диагностическая).

Говорить о женском эндокринном бесплодии можно только после исключения факторов со стороны партнера и наоборот. Также следует изучить функциональность матки, фаллопиевых труб и иммунитета женщины в целом (иммунологическое бесплодие).

Диагностировать гиперпролактинемию можно путем двух проб крови. Чрезмерная выработка пролактина часто сопутствует патологиям органов малого таза (зачастую причиной является генитальный эндометриоз). Лечение эндометриоза способствует урегулированию пролактина и наступлению беременности.

Переизбыток пролактина на постоянной основе может сочетаться с недостаточностью щитовидной железы. Нехватка гормонов щитовидной железы, как причина гиперпролактинемии, выявляется путем исследования гормонов железы (уровни Т3, Т4). Нехватка гормонов щитовидной железы устраняется препаратами левотироксина натрия. Лечение приводит к урегулированию пролактина и спонтанному наступлению беременности.

Постоянная чрезмерная выработка пролактина может говорить об опухоли гипофиза (гормонально активная пролактинома). Диагностика состояния осуществляется путем КТ или МРТ. Пролактинома устраняется хирургическим, лучевым путем или медикаментозно. Даже после устранения опухоли и приведения уровня пролактина в норму, у пациенток может сохраняться инфертильность. Дальнейшее устранение бесплодия зависит от симптоматики.

Частой причиной бесплодия является гипергонадотропная аменорея – отсутствие менструации, повышение уровня ФСГ и нехватка эстрадиола. Данное явление может быть проявлением преждевременного истощения яичников или их изменений, недоразвития половых желез или нечувствительности яичников к гонадотропинам.

Гипергонадотропную аменорею диагностируют при помощи УЗИ яичников, изучения анамнеза, а также исследования кариотипа и консультации генетика (при подозрении на недоразвитость половых желез). Если железы развиты и возрастных патологий нет, применяют биоспию гонад. Процедура дает возможность исследовать фолликулярные резервы на предмет синдрома резистентных яичников (нечувствительность к гонадотропинам) или синдрома истощения яичников.

Понижение уровней эстрадиола, ФСГ и ЛГ говорит о гипоталамогипофизарной недостаточности – разрушение передней доли гипофиза, прекращение секрета тропных гормонов и дисфункция периферических желез (щитовидная, паращитовидная, надпочечниковая). Если состояние вызвано наследственными причинами или развилось в детстве, может присутствовать недоразвитость вторичных половых признаков, разрастание половых органов, отсутствие менструации. Данная недостаточность в репродуктивном возрасте прекращает менструацию или значительно ее сокращает.

При чрезмерной выработке мужских половых гормонов нужно оценить концентрацию андрогенов. При незначительном повышении тестостерона можно говорить о гиперандрогении, вызванной дисфункцией яичников. Часто болезнь развивается на фоне ожирения или склероза яичников.

Дегидроэпиандростерон (ДГЭАС) является андрогеном надпочечников. Его повышение говорит о том, что проблема кроется именно в этом органе. Незначительное повышение гормона указывает на врожденную гиперплазию коры надпочечников. Заболевание препятствует синтезу кортизола, что приводит к чрезмерному использованию стероидов в процессе образования андрогенов.

Высокие показатели ДГЭАС в сочетании с выраженными симптомами гиперандрогении указывают на опухоль в надпочечниках или яичниках. Чтобы определить локализацию опухоли и ее тип, прибегают к УЗИ и КТ, гормональным пробам (дексаметазон и тетракозактид), биопсии тканей.

Чтобы диагностировать эндокринное бесплодие на фоне гиперандреногении (без повышения уровней тестостерона и ДГЭАС), исследуют глобулины, связывающие половые гормоны, а также фракции свободного и связанного тестостерона. Анализ помогает определить влияние глобулинов на андрогены (дефицит первых усиливает влияние вторых). При сокращении глобулинов стоит проверить печень. Другие заболевания, которые могут сокращать уровень глобулинов, обычно выявляются на ранних стадиях диагностики причин гиперандрогении. Это может быть гипотиреоз, переизбыток кортизола при синдроме Иценко-Кушинга.

При выявлении причин эндокринного бесплодия у женщин с ожирением, необходимо прибегать к стандартным глюкозотолерантным тестам. Аномалии толерантности к глюкозе могут стать причиной бесплодия.

Лечение эндокринного бесплодия (с последующей беременностью) должно носить комплексный характер.

Устранение нарушений, которые оказывают влияние на функциональность желез. Это может быть борьба с ожирением, ослабление сахарного диабета, лечение надпочечников или щитовидной железы, хирургическое удаление опухолей и других образований.

Медикаментозное воздействие на преобладающий фолликул с целью вызвать овуляцию. Для стимуляции подходят препараты кломифен цитрата, которые заставляют гипофиз производить фолликулостимулирующий гормон. Стоит отметить, что лечение кломифен цитратом нередко вызывает многоплодие (в 10% случаев беременностей после стимуляции).

При отсутствии беременности (после лечения кломифен цитратом на протяжении шести циклов), назначают гонадотропины:

• человеческие менопаузальные гонадотропины (меногоном, менопур);
• рекомбинантные фолликулостимулирующие гормоны (гонал-Ф, пурегон);
• хорионический гонадотропин (прегнил, хорагон).

Гонадотропины также вызывают многоплодную беременность. Лечение этими препаратами может вызывать побочные эффекты.

Эндокринное бесплодие успешно лечится путем коррекции гормонального фона, но иногда требуется хирургическое вмешательство. При поликистозе яичников нужна клиновидная резекция, либо лапароскопическая термокаутеризация. Примечательно, что после термокаутеризации прогноз беременности составляет до 90%. Это обусловлено тем, что процедура исключает возможность спаечного процесса в малом тазу.

При эндокринном бесплодии в сочетании с другими патологиями рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение. У партнеров берут образцы, оплодотворяют яйцеклетку «в пробирке» и пересаживают эмбрион в матку женщины. Метод позволяет обойти те процессы, которые происходят в трубах при естественном зачатии.

Современная медицина успешно лечит эндокринное бесплодие. Одними только медикаментами удается вылечить до 80% женщин с таким диагнозом. После лечения, если овуляция восстановилась (и не появились новые факторы бесплодия), у половины наступает беременность уже в первые шесть менструальных циклов стимуляции гормонами. Меньше шансов на беременность у женщин, чье эндокринное бесплодие вызвано проблемами с гипоталамусом или гипофизом.

Беременные, которые прошли курс стимуляции гормонами при эндокринном бесплодии, становятся на специальный учет у гинеколога и наблюдаются у эндокринолога. При симптомах выкидыша (дискоординация, слабая родовая деятельность) женщин срочно госпитализируют.

Предотвратить эндокринное бесплодие довольно просто – следить за здоровьем с самого детства. Нужно предотвращать любые патологии, которые могут оказать влияние на яичники и гипоталамо-гипофизарную область мозга. Родители должны уделять внимание инфекционным заболеваниям, которым подвержены дети, лечить ОРВИ и грипп. Причиной эндокринного бесплодия может стать хронический тонзиллит, токсоплазмоз, ревматизм.

Важно также держать под контролем психо-эмоциональное и физическое состояние. Нередко бесплодие развивается после хронической усталости, перенапряжения, травм (как психологических, так и сексуальных).

У взрослых женщин эндокринное бесплодие нередко является следствием абортов, патологий беременности, сложных родов, интоксикаций, хронических воспалений в мочеполовой системе. Отдельно стоит обратить внимание на лекарства, которые принимает женщина, и правильное ведение беременности.

источник

Эндокринное бесплодие – это гормональные нарушения, препятствующие возможности естественного зачатия. Патология может возникнуть у женщин и мужчин. Выделяют различные причины, приводящие к эндокринной форме бесплодия. При этом происходит нарушение выработки мужских половых гормонов, у женщин сбивается менструальный цикл и отсутствует овуляция. Для лечения эндокринного бесплодия используют консервативные и оперативные методы вмешательства, направленные на устранение причин патологического состояния.

К эндокринным причинам бесплодия приводят различные факторы. К ним относятся гормональные изменения, тяжелая соматическая патология, наличие генетических мутаций, а также недостаток или избыток веса. Выяснение причин эндокринного бесплодия необходимо для определения тактики лечения.

Мужские половые гормоны в норме присутствуют в организме женщины в небольшом количестве. Это необходимо для полового созревания, функционального развития яичников. Яичники и надпочечники могут вырабатывать повышенное количество андрогенов. При этом развиваются такие состояния, как эндокринное бесплодие, избыточный рост волос на теле по мужскому типу, нарушение менструального цикла, поликистоз яичников и ожирение.

В связи с недостаточным количеством женских половых гормонов происходят изменения в состоянии эндометрия, а также нарушение перистальтики маточных труб. Это является препятствием для закрепления плодного яйца, что выражается в невынашивании беременности или эндокринном бесплодии.

Ожирение негативно сказывается на гормональном фоне женщины, вызывая его дисбаланс. В результате происходит нарушение функции яичников, что выражается в сбое менструального цикла. Помимо этого, дисбаланс гормонов приводит к развитию эндокринного бесплодия. Недостаток жировых тканей также отрицательно влияет на функциональную активность яичников. Менструации становятся скудными или отсутствуют совсем.

В результате различных состояний может происходить недостаточная или чрезмерная выработка гормонов щитовидной железы. Подобный дисбаланс провоцирует увеличение количества пролактина, вызывающего нарушение овуляции. Формируется эндокринное бесплодие.

Специалисты выделяют некоторые виды мутации и дефекты генов, которые могут стать причиной эндокринного бесплодия у женщин. Клинически это выражается в недостаточном развитии половой системы, отсутствии месячных и гормональном сбое.

Причинами возникновения данного состояния являются черепно-мозговые травмы, онкологические образования в области гипофиза. Вырабатывается большое количество пролактина, в результате чего происходит угнетение функции яичников и отсутствие овуляции. Все это приводит к эндокринному бесплодию.

В результате недостаточного содержания яйцеклеток в яичниках возникает их преждевременное истощение. При этом менструации у женщин репродуктивного возраста могут отсутствовать на протяжении нескольких месяцев. Развивается ранний климакс и эндокринное бесплодие.

Некоторые тяжелые заболевания вызывают развитие гормонального дисбаланса, из-за которого не наступает желанная беременность. К подобным патологиям относятся туберкулез, опухолевые образования, цирроз печени, гепатит и аутоиммунные заболевания.

Характеризуется отсутствием реакции яичников на гонадотропин, который участвует в стимуляции овуляции. В результате менструации отсутствуют, возникает эндокринное бесплодие. Причины развития синдрома Сэвиджа до конца не ясны. Выделяют генетическую предрасположенность, аутоиммунные процессы, а также провоцирующие соматические заболевания (например, тиреоидит, сахарный диабет).

Для эндокринного бесплодия у женщин характерно появление следующих симптомов:

1. Отсутствие беременности. Является основным признаком эндокринного бесплодия.
2. Изменение характера менструального цикла. При этом месячные могут наступать с длительной задержкой или отсутствовать совсем. В период между менструациями бывают мажущие кровянистые выделения.
3. Болевой синдром. Многие женщины жалуются на боль внизу живота и пояснице во время менструаций. В молочных железах появляется тяжесть, а затем выделения из сосков.
4. Отсутствие овуляции. Данный признак свидетельствует о патологической форме месячных. Подобные выделения называются менструальноподобными кровотечениями.
5. Неконтролируемое колебание веса. Он может снижаться или увеличиваться при сохранении привычного рациона.
6. Кожные высыпания. В связи с изменением гормонального фона на коже лица появляются прыщи или угревая сыпь.
7. Выпадение или чрезмерный рост волос. На лице у женщины начинают расти волосы, что характерно для оволосения по мужскому типу. Также при эндокринном бесплодии могут появляться участки выпадения волос.
8. Тяжелое течение предменструального синдрома.
9. Частое обострение хронического цистита, колебание артериального давления.

Появление вышеперечисленных симптомов при эндокринном бесплодии у женщин зависит от гормональных изменений. Клиническая картина строго индивидуальна и требует проведения детальной диагностики

Диагностические мероприятия, необходимые для определения женского эндокринного бесплодия, включают в себя:

• Сбор жалоб. Врач выясняет основные жалобы женщины, как давно они появились. Уточняется наличие сопутствующей гинекологической и соматической патологии. Женщину просят рассказать была ли до этого беременность и каков ее исход (роды, выкидыш, аборт).

• Измерение параметров тела. Определяют рост, вес, индекс массы тела.
• Определение характера месячных. На приеме у врача производится опрос о длительности кровянистых выделений и их количестве, появлении болей внизу живота или пояснице.
• Гинекологический осмотр. Специалист осматривает женщину на гинекологическом кресле. При этом производится оценка размеров, состояния, развития матки и влагалища. На данном этапе можно определить наличие или отсутствие новообразований, которые могут быть причиной бесплодия.
• Определение базальной температуры. Женщине необходимо регулярно измерять температуру в прямой кишке сразу после пробуждения и записывать результаты. По результатам исследования составляется график и определяется характер овуляции.
• Анализ крови на гормоны. Определяется количество следующих гормонов:
  • Пролактин
  • Тестостерон
  • ТТГ, Т3, Т4
  • ФСГ
  • ЛГ
  • Эстрадиол
  • Прогестерон

При наличии конкретных гормональных изменений проводится дополнительное исследование. Например, при повышении количества пролактина необходимо выполнить рентген черепа для исключения новообразования в области гипофиза.

• УЗИ. Исследование органов малого таза проводится с целью определения их патологических состояний. С помощью ультразвуковой диагностики выполняется фолликулометрия для выяснения наличия или отсутствия овуляции.
• Гинекологические мазки. Выполняются во время осмотра у врача. Производится забор материала из влагалища, соскоб эндометрия. Данная процедура необходима для определения инфекций, а также состояния эндометрия. Именно к нему должно прикрепиться плодное яйцо, поэтому диагностика эндометрия крайне важна.

Выяснение причин эндокринного бесплодия необходимо для назначения корректного и индивидуального лечения.

Выбор метода лечения эндокринного бесплодия у женщин зависит от его причин. После диагностики этиологических факторов, определяется способ терапии: консервативная или оперативное вмешательство. К основным методам лечения эндокринного бесплодия относятся:

1. Коррекция работы эндокринной системы. При наличии сахарного диабета, ожирения, нарушении функции щитовидной железы или надпочечников проводят соответствующую терапию для нормализации показателей. Для этого назначают:

• Сахароснижающие лекарственные средства. В зависимости от типа диабета проводится таблетированная или инсулинотерапия.
• Коррекция веса. Избыток массы тела снижается с помощью низкокалорийного питания.
• Функциональная недостаточность щитовидной железы. В соответствии с концентрацией гормонов подбирается дозировка необходимых препаратов. Чаще всего применяется L-тироксин.
• Удаление новообразований. При наличии патологических образований в области органов эндокринной системы, их удаляют оперативным путем.

2. Стимуляция овуляции. В качестве основного препарата для стимуляции используют кломифен цитрат. Его действие связано с способностью повышать концентрацию ФЛГ. В случае, когда через 6 циклов беременность не наступает, меняют тактику лечения. Для стимуляции овуляции используют курс гонадотропинов. Подобное лечение повышает возможность многоплодной беременности.

3. Хирургическое вмешательство. Данный метод лечения эндокринного бесплодия используется в случае неэффективности консервативной терапии. При наличии поликистоза яичников выполняют их резекцию. Операция проводится лапароскопическим методом, позволяющим ускорить период восстановления. После хирургического вмешательства вероятность беременности значительно увеличивается.

4. Физиотерапия. Положительно зарекомендовала себя в комплексном лечении эндокринного бесплодия. Используются следующие процедуры:

• Квантовая терапия. У женщины производят забор крови. Полученный материал помещают в емкость с физраствором и гепарином. Кровь обрабатывают с помощью КУФ-облучения, а затем вновь вводят в организм. Курс состоит из нескольких сеансов, которые проводят раз в 2-3 дня.
• Рефлексотерапия. Для воздействия на биологические активные точки используют иглотерапию или специальный лазер. Результатом лечения является снижение выраженности воспалительных процессов в органах малого таза.
• Озонотерапия. Озонокислую газовую смесь пропускают через изотонический хлорид натрия. Полученный раствор вводят в организм капельно.
• Сауна. Используют слабый или умеренный режим прогревания. Целью процедуры являются снятие эмоционального напряжения и иммуностимуляция.

Выбор тактики лечения зависит от причин эндокринного бесплодия. Врачи клиники «ЭКО на Петровке» имеют многолетний опыт успешной борьбы с данной патологией. В своей работе специалисты используют оборудование, аналогов которому нет в России. Благодаря этому диагностика бесплодия осуществляется в кротчайшие сроки. Точные данные позволяют врачам подобрать индивидуальное лечение, которое будет эффективно именно для Вас.

Современная медицина позволяет успешно бороться с бесплодием эндокринного генеза. В большинстве случаев положительный результат достигается благодаря консервативной терапии. Устранение причинных факторов, а также восстановление овуляции способствуют зачатию в течение 6 циклов стимуляции.

После успешного лечения эндокринного бесплодия и наступления долгожданной беременности. женщине необходимо регулярно посещать врача для осуществления контроля за состоянием здоровья. Появление каких-либо изменений в течении беременности требует немедленной диагностики и соответствующего лечения.

Чтобы не допустить возникновения эндокринной формы бесплодия, существуют профилактические рекомендации, следовать которым необходимо с раннего детства. Для этого необходимо:

• Своевременно лечить соматические заболевания. Осложненное течение некоторых патологий негативно сказывается на функциональном состоянии яичников. В дальнейшем это выражается в эндокринном бесплодии.
• Избегать стрессовых ситуаций. Доказано, что эмоциональное состояние имеет прямую связь с способностью яичников нормально функционировать. Поэтому девочек с раннего детства необходимо оберегать от лишнего психоэмоционального напряжения.
• Придерживаться рационального и сбалансированного питания. Подобным образом снижается риск возникновения ожирения, которое провоцирует гормональный дисбаланс.
• Регулярно проходить гинекологический осмотр. Данная рекомендация направлена на диагностику воспалительных заболеваний органов малого таза на ранних стадиях.
• Отказаться от вредных привычек. Курение и алкоголизм негативно сказываются на состоянии всего организма. Особенно опасны хронические интоксикации для женской репродуктивной системы.

Вовремя выполненная профилактика минимизирует возможность развития факторов, провоцирующих эндокринное бесплодие.

Эндокринная форма бесплодия может возникать у мужчин. Основной причиной данного состояния является нарушение выработки половых гормонов. К гипогонадизму приводят:

1. Заболевания яичек. Как правило, это врожденная патология, при которой яички могут отсутствовать совсем (анорхизм), отставать в развитии. Помимо этого, возможно врожденное нарушение выработки тестостерона.
2. Травмы мужских половых органов.
3. Перенесенные инфекционные заболевания. Паротит или «свинка» может протекать с развитием осложнений в виде нарушения выработки мужских половых гормонов.

Симптомами мужского эндокринного бесплодия являются:

• Изменение роста волос на теле мужчины. Оволосение приобретает женский тип.
• Изменение голоса. Он становится более мягким и высоким.
• Скопление жировых тканей в области живота, бедер и груди.
• Неполное развитие половых органов.

Мужское эндокринное бесплодие является достаточно актуальной проблемой. Многие пары, пытающиеся зачать ребенка, сталкиваются с подобной ситуацией. Для борьбы с данным заболеванием существуют различные методы лечения.

Выбор метода лечения мужского бесплодия зависит от факторов развития заболевания. В качестве консервативной терапии назначают гормональные препараты, целью которых является стимуляция выработки мужских половых гормонов. В случае, когда данный вид лечения малоэффективен, для зачатия рекомендуют использовать донорскую сперму.

Московская клиника «ЭКО на Петровке» занимается диагностикой и лечением всех видов эндокринного бесплодия у женщин и мужчин. В своей работе специалисты используют аппаратуру, аналогов которой нет в России. Клиника располагает собственным криобанком, где хранятся отобранные образцы генетического материла. Все врачи «ЭКО на Петровке» работали в лучших клиниках Европы, США и Израиля.

«Моему сынишке, зачатому в пробирке, уже исполнился год. И этим счастьем я обязана врачам клиники «ЭКО на Петровке». Светлана и Сергей.

«После четырех неудачных ЭКО на родине я уже ни на что не надеялась. Как ни анализ – все плохо, как ни УЗИ – все плохо. Родные уговорили поехать в Москву. Лечение оказалось непростым, а сложнее всего было перестроиться эмоционально. И действительно случилось чудо: два эмбриона выращивались 5 дней в лаборатории и прижились! Мои малыши, через два месяца я увижу их, возьму на руки. Спасибо вашей клинике». Яна.

источник

Эндокринное бесплодие – это достаточно широкий термин. Сюда входит целая группа гормональных нарушений регуляции менструального цикла. Проблема может находиться на разных уровнях: гипоталамус-гипофиз-яичники, ТТГ-щитовидка, АКТГ-надпочечники и некоторые другие.
Но какой бы фактор не лежал в основе эндокринного бесплодия, в механизме развития патологии важнейшую роль всегда играет нарушенная работа яичников. А проявляется это либо полным отсутствием овуляции (ановуляция), либо нерегулярной овуляцией. Что касается статистики по такой форме бесплодия, то в зависимости от источника данные разняться, и его частота в структуре бесплодия женщин варьируется в пределах 4-100%.

Такое явление, как ановуляция обычно связано с работой нервной системы, иммунных механизмов, эндокринных или репродуктивных органов.

Ановуляция, вызывающая бесплодие, возникает чаще всего при наличии таких факторов:

• Гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Имеет место у пациенток, перенесших травмы в области грудной клетки и головы. Может быть одним из проявлений опухолевого процесса. Она обычно сочетается с гиперпролактинемией. Производство пролактина растет. Из-за этого гипофиз замедляет циклическое производство ФСГ и ЛГ. Деятельность яичников угнетается. Менструации у женщины становятся редкими (олиго-, опсоменоре). В итоге формируется стойкая ановлуяция и далее можно говорить об эндокринном бесплодии.

• Гиперандрогения надпочечникового или яичникового характера. В организме женщины имеется определенное количество мужских гормонов. Они играют важную роль в половом созревании и регулируют работу яичников. Но их уровень должен быть очень небольшим. Но бывают случаи, когда надпочечники или яичники продуцируют слишком много этих гормонов. Иногда даже в процесс вовлекаются одновременно две этих железы. Такое часто наблюдается у женщин с поликистозом яичников, у них развивается ожирение, гирсутизм. Они склонны к кровотечениям, нарушениям цикла, у них отмечаются патологии обоих яичников, причем изменены их морфологические характеристики. Что касается надпочечников, то к гиперандрогени нередко приводит гиперплазия их коры. В патологический процесс вовлекаются и яичники, развивается вторичный поликистоз.

• Проблемы в работе щитовидки. У пациенток с токсическим зобом и гипотиреозом нередко наблюдается ановуляция. Такие женщины часто страдают гиперпролактинемий, у них развивается эндокринное бесплодие. Если наступает беременность, она может закончиться выкидышем. Нередко отмечаются нарушения в развитии плода.

• Нехватка женских гормонов (при недостаточности лютеиновой фазы). Если в организме снижен уровень прогестерона и эстрогенов, нарушается секреторная трансформация эндометрия. Маточные трубы не могут как положено выполнять свои функции. Создаются препятствия для закрепления плодного яйца в матке. Результатом такой патологии становится невозможность выносить беременности или же бесплодие.

• Тяжелые заболевания других органов. Так, овуляторная функция нарушается при сильных изменениях тканей печени, вызванных гепатитом или циррозом. Другими причинами являются аутоиммунные и злокачественные процессы в организме.

• Лишний вес. Как известно, жировая ткань обладает эндокринными свойствами. Она способна влиять на необменные процессы, регулируя деятельность репродуктивных органов. У женщин с ожирением неизбежно нарушается гормональный фон, наблюдаются сбои в менструальном цикле, что грозит эндокринным бесплодием.

• Дефицит жировой ткани. Недостаточный вес также опасен, как и лишние килограммы. Резкое похудение и нехватка жиров в рационе оказывают крайне негативное воздействие на работу яичников.

• Синдром Сэвижда (резистентность яичников). При этом состоянии разрушается механизм связи между гипофизом и яичниками. Их рецепторы теряют чувствительность к гонадотропинам. Поэтому стимулирования овуляции не происходит. У женщины начинается аменорея, развивается эндокринное бесплодие. Половые признаки при этом развиты хорошо, и уровень гонадотропных гормонов достаточен. Рецепторные нарушения в яичниках могут возникнуть как осложнение гриппа, краснухи. Также причинами могут стать хроническое недоедание, нехватка некоторых витаминов, нервный стресс, неблагополучное течение беременности.

• Ранняя менопауза (истощенные яичники). У женщин в возрасте 35-48 лет может возникнуть вторичная аменорея. Это состояние проявляется климактерическими изменениями и эндокринным бесплодием.

• Аномалии половых хромосом. У женщин, имеющих такие мутации, понижен уровень половых гормонов. Поэтому они страдают аменореей, эндокринным бесплодием, половым инфантилизмом. В качестве примера подобных состояний можно привести синдромы Тернера и Марфана.

Эндокринное бесплодие подозревают, прежде всего, при таких признаках – нарушения цикла и ненаступление беременности при регулярной половой жизни.

Менструальные нарушения проявляются в задержках. Причем их длина колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Выделения могут очень обильными, сопровождаться болью, дискомфортом. У некоторых пациенток они отсутствуют совсем. Тогда говорят об аменорее. В промежутках между менструациями могут наблюдаться слабые мажущие выделения с кровью.
Почти у трети женщин, страдающих эндокринным бесплодием, наблюдаются ановуляторные циклы. Причем длительность таких циклов совпадает с нормальными показателями, т.е. составляет от 21 до 36 суток. При подобной патологии нельзя сказать, что имеют место менструации. Речь в этих случаях идет лишь о менструальноподобном кровотечении.

Женщины отмечают довольно много неприятных симптомов. У них болит поясница и низ живота, дают о себе знать цистит, диспареуния. Груди бывают напряженными, в них ощущается тяжесть. Из-за повышения пролактина часто возникает галакторея.

Очень явно выражен предменструальный синдром, когда накануне месячных значительно ухудшается самочувствие. У пациенток с гиперандрогенией появляется акне, они страдают гипертрихозом и гирсутизмом. Не исключена и алопеция. Такие женщины могут набрать лишние килограммы или, наоборот, похудеть, на коже у них появляются растяжки. К тому же они подвержены скачкам артериального давления.

Для выявления эндокринного бесплодия проводят следующие диагностические мероприятия.

1. Определение особенностей менструального цикла.

• Нормальный цикл. Месячные проходят регулярно, с промежутками от 21 до 35 суток. Но при этом нередко выясняется, что лютеиновая фаза неполноценна.

• Аменорея первичная. Угнетение функции яичников, что ведет к отсутствию, по крайней мере, одной спонтанной менструации.

• Аменорея вторичная. В этом случае месячные не наступают на протяжении полугода и дольше. Это состояние обусловлено хронической ановуляцией.

Если у женщин с первичной аменореей наблюдается двухфазный цикл, можно говорить об аномалиях влагалища и матки. А при вторичной аменорее такой цикл свидетельствует об атрезии цервикального канала или маточных синехиях.

• Опсоменорея. Увеличение промежутков между менструациями в пределах от 36 суток до полугода. В подобных случаях аменорея и НЛФ отмечаются с одинаковой частотой.

• Пройоменорея. Обратное состояние, когда менструации повторяются слишком часто. Интервал между ними меньше 21 дня.

• Гипоменорея. Слишком скудные выделения при месячных. Это происходит из-за нарушений в работе яичников или патологий эндометрия. Обычно является переходным этапом к аменорее.

• Гиперменорея – слишком сильные выделения.

• Олигоменорея. При этом состоянии месячные длятся меньше двух дней.

• Полименорея. Долгие месячные – неделя и дольше.

• Метроррагия. Полное отсутствие регулярного цикла. Выделения беспорядочны, имеют разную интенсивность и длительность. Это объясняется тем, что в эндометрии не происходят циклические изменения.

2. Исследование функции яичников и оценка овуляции

• Наблюдение за базальной температурой. При НЛФ 2-я фаза цикла становится короче. Температурная разница между фазами не достигает 0,6 градуса.

• Анализ крови на прогестерон, исследование экскреции прегнандиола с мочой. Процедуру назначают не раньше, чем на 4-й или 5-й день после того, как поднимется ректальная температура. Поскольку содержание прогестерона достигает своих максимальных значений через неделю после овуляции. При НЛФ выявляется нехватка прогестерона. Нормальный его показатель — 9—80 нмоль/л. Норма прегнандиола в моче – выше 3 мг/сут.

• Биопсия эндометрия. Ее выполняют за 2 или 3 суток перед месячными. При этом секреторная трансформация эндометрия бывает недостаточной.

• Цервикальное число. Оценивают объем слизи, ее консистенцию и кристаллизацию.

• Ультразвуковое динамическое наблюдение за ростом фолликулов и эндометрием в течение цикла.

Для исследования гормонального фона кровь на анализ берут утром в промежутке между 9 и 11 часами. Перед этим пациентка легко завтракает. Если цикл у женщины регулярный, проводят исследование на такие гормоны: кортизол, тестостерон, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, дегидроэпиандростерона сульфат (5-7 день цикла), а также прогестерон и пролактин (через 6-7 дней после того, как повысится базальная температура). Кроме того, на 5-7 и 21-22 день цикла оценивают показатель 17-КС в моче.

Если имеют место такие нарушения цикла, как олигоменорея или аменорея, делают анализ крови на ФСГ, ЛГ, ТТГ, эстрадиол, кортизол, дегидроэпиандростерона сульфат, ТЗ, Т4тестостерон, кортизол. Также выясняют уровень 17-КС в суточной моче. При двухфазной кривой базальной температуры определяют уровень прогестерона.

Когда в крови повышен пролактин, анализ проводят повторно в период с 5-го по 7-й день цикла (это касается женщин с нормальным циклом или олигоменореей). Если же пациентка страдает аменореей, анализ повторяют через 7 дней.

Пробы (гормональные и функциональные)

Для диагностики стояний, связанных с эндокринным бесплодием, применяют такие пробы:

• Прогестероновая. Применяется при обследовании пациенток с аменореей. Заключается в оценке эстрогенной насыщенности, реакции эндометрия на прогестерон, исследовании особенностей его отторжения при нехватке прогестерона.

• Кломифеновая. Показана пациенткам с аменореей или нарушенным циклом. Перед ее проведением вызывают менструальноподобную реакцию. С помощью этого исследования можно определить уровень производства в фолликулах стероидных гормонов и оценить резервные возможности гипофиза.

• Дексаметазоновая. Ее проводят женщинам, которые страдают гирсутизмом. Она дает возможность точно определить природу гиперандрогении (яичниковая или надпочечниковая).

• С использованием церукала. Позволяет дифференцировать органическую и функциональную гиперпролактинемию.

• С использованием тиролиберина. Применяется для оценки работы щитовидной железы.

О наличии у пациентки ановуляции говорят по результатам функциональных тестов:

• Цервикальное число не достигает 10.
• Монофазная базальная температура.
• Эндометрий не подвергается секреторной трансформации.
• Показатель прогестерона падает до значений ниже 15 нмоль/л.

НЛФ диагностируется на основании таких результатов:

• Вторая фаза цикла слишком коротка — ее продолжительность составляет меньше 10 дней.
• Разница в базальной температуре между фазами цикла меньше 0, 4-0,6 градуса.
• Анализ крови показывает падение прогестерона во время расцвета желтого тела.
• Гистология показывает неполноценность фазы секреции в эндометрии.

Лютеинизация неовулировавшего фолликула определяется посредством ультразвукового метода и лапароскопической процедуры. С 9 по 11 день цикла можно заметить первые УЗИ-признаки увеличивающегося фолликула. Накануне овуляции он достигает размера 2 см. А если цикл был стимулирован, то его диаметр может быть до 3 см. Каждый день фолликул должен увеличиваться на 2-3 мм. Признаком состоявшейся овуляции является отсутствие его изображения посередине цикла. А при ЛНФ фолликул постепенно сморщивается. Лапароскопически это состояние проявляется в виде геморрагического тела с отсутствием овуляционной стигмы.

Лечение эндокринного бесплодия может быть оперативным или консервативным. Решение о том, к какому методу прибегнуть, принимает врач-эндокринолог. Этот же специалист назначает схему поддерживающего медикаментозного лечения с использованием того или иного препарата (левотироксин натрия, дексаметазон, бромокриптин). Курс гормонотерапии обычно длится несколько месяцев, обычно от 3 до 4. Если беременность не наступила, гормонотерапию дополняют препаратами, которые индуцируют овуляцию.

На первом этапе терапии необходимо привести в норму работу эндокринной системы. Сюда входят такие мероприятия, как борьба с ожирением, понижение уровня сахара, устранение опухолевых образований. Лечение патологий надпочечников и щитовидки.

Потом осуществляют мероприятия по гормональной стимуляции. Чтобы успешно стимулировать овуляцию, пациенткам назначают кломифен цитрат. Он обладает способностью воздействовать на работу гипофиза и повышать производство фолликулостимулирующего гормона. Особенностью такой терапии является повышенная вероятность многоплодной беременности. В 1 из 10 случаев пациентка вынашивает двойню или тройню.

Если через 6 циклов беременность не наступила, тактику терапии меняют. Женщине назначают курс гонадотропинов (ЧМГ, р-ФСГ, ХГЧ). После этого лечения увеличивается вероятность многоплодной беременности и повышается риск осложнений.

Шансы на успех гормональной коррекции довольно высоки. Но бывают случаи, когда пациенткам рекомендуют хирургическую процедуру. Так, женщинам с поликистозом выполняют клиновидную резекцию яичников, используя лапароскопические технологии. Наиболее эффективная методика – лапароскопическая термокаутеризация. Статистика наступления беременности после нее очень высока – до 90%. Это объясняется тем, что в малом тазу не происходит формирование спаек.
Если эндокринное бесплодие сопровождается отягощающими факторами (трубно-перитонеальная патология, недостаточная фертильность спермы), пациентке рекомендуют ЭКО.

Женщинам, страдающим эндокринным бесплодием, показаны такие методы физиотерапии:

• Квантовая терапия. Процедуру осуществляют таким образом. Перистальтическим насосом из вены забирают кровь в стерильную емкость, которая содержит 50 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и 5000 ЕД гепарина. После воздействия на кровь КУФ-облучению ее возвращают в вену. Всего проводят несколько сеансов с интервалом 2 или 3 суток.

• Рефлексотерапия. Применение иглотерапии или воздействие током, теплом или лазером на акупунктурные точки. Такие процедуры избавляют пациентку от воспалений в придатках и улучшает перистальтику труб. Пациенткам с овариальной гипофункцией назначают воздействие гелий-неоновым лазером на биологически активные точки. Процедуры начинают с 5-го дня цикла. Полный курс состоит из 10 сеансов. При аменорее и редких менструациях лазер назначают на 5-е сутки после процедуры выскабливания.

• Сауна. Процедуры могут быть слабыми (при температуре 60 градусов) или умеренными (70 градусов). В первом случае относительная влажность достигает 10-20%, концентрация 02 – 26%. Во втором случае эти показатели достигают 10—18 % и 30 %. Саунные процедуры релаксируют, снимают стресс, улучшают работу иммунной системы, активируют экскреторную функцию, нормализуют терморегуляцию.

• Озонотерапия. Такие процедуры проводят через день в период с 3 по 11 день цикла. Для этого озонокислую газовую смесь на протяжении 15 минут пропускают чрез емкость, содержащую 0,9 % раствор хлорида натрия (200мл). Затем озонированный раствор вводят пациентке капельно.

Сегодня благодаря развитию медицинских технологий эндокринное бесплодие поддается лечению. Хороших результатов удается добиться у 80% только с помощью консервативной терапии.
При восстановлении овуляции и отсутствии других патологий зачатие происходит довольно скоро – в течение первых 6 циклов стимуляции.

Если бесплодие связано с гипоталамо-гипофизарным фактором, лекарственная терапия менее эффективна.

Когда пациентка беременеет, она должна находиться под строгим врачебным контролем. При малейших подозрениях на возможность выкидыша женщину госпитализируют. Довольно высока вероятность дискоординации, возможна слабость родовой деятельности.

Профилактика проблем эндокринного бесплодия начинается еще с детского возраста. Большую роль играет предупреждение и своевременное лечение гриппа, тонзиллита, ревматизма, токсоплазмоза и других заболеваний. Если этого не делать, может нарушиться функция яичников или механизм гипоталамо-гипофизарной регуляции.

Нельзя подвергать девочек стрессам или чрезмерным психическим нагрузкам, потому что функция яичников во многом зависит от психогенных факторов.

Кроме того, необходимо следить за женским здоровьем, вовремя пролечивать воспалительные заболевания половых органов. Также нужно учитывать, что факторами риска, определяющими возможность бесплодия в будущем, являются прерванные беременности и патологические роды.
Также имеет значение грамотное ведение беременности, правильное применение медикаментозных препаратов, прежде всего, гормональных. Это поможет не допустить патологий яичников и надпочечников у новорожденных девочек.

источник

Эндокринное бесплодие – один из основных диагнозов, который слышат супружеские пары при невозможности зачатия. Это комплекс гормональных нарушений, в основе которого лежит дисфункция яичников: нерегулярная овуляция или ее отсутствие. Нарушение взаимодействия щитовидной железы, надпочечников коры головного мозга, половых желез приводит к тому, что женщина не может забеременеть в течение длительного периода.

Эндокринное бесплодие у женщин не всегда поддается ранней диагностике ввиду отсутствия выраженной симптоматики. Только тщательное обследование организма с применением лабораторных и инструментальных методов исследования позволит установить правильный диагноз.

Чтобы подтвердить диагноз «эндокринное бесплодие», необходимо найти причину, способствующую нарушению репродуктивной функции. Диагностика бесплодия требует не только стандартного гинекологического осмотра с изучением анамнеза пациентки. Это также комплекс диагностических мероприятий с применением лабораторных анализов, инструментального исследования, наблюдение за гормональным фоном в течение длительного времени (как минимум 6 менструальных циклов).

Стандартная схема диагностики эндокринного бесплодия включает следующие процедуры :

• изучение менструального цикла пациентки с учетом регулярности, задержек менструаций, имеющихся отклонений;
• общий анализ крови, в том числе на гормоны (пролактин, прогестерон, ЛГ, ФСГ, тестостерон, эстрадиол, антимюллеров гормон, ДГЭАС);
• анализ суточной мочи на содержание в ней 17-кетостероидов для оценки общего функционального состояния надпочечников;
• ведение графика базальной температуры тела;
• диагностика функции щитовидной железы (гормоны, УЗИ);
• глюкозотолерантный тест;
• определение количества стероидных гормонов в фолликуле;
• определение эхографического признака овуляции с помощью УЗИ во второй половине менструального цикла;
• МРТ или компьютерно-резонансная томография области турецкого седла на предмет выявления микроаденом;
• диагностическая лапароскопия;
• рентгенография черепа при невозможности определить причину патологии;
• гистологическое исследование секрета, выделяемого эндометрием в период подъема базальной температуры тела;
• супрессивная проба с Дексаметазоном у женщин андрогенного типа;
• эстроген-прогестероновая проба с Дюфастоном для дифференцирования яичниковой и маточной форм аменореи;
• проба с Церукалом для определения уровня пролактина в крови;
• генетический анализ (наследственный фактор).

Эндокринное бесплодие развивается в следующих формах:

1. Ановуляция — отсутствие созревания и выхода яйцеклетки в брюшную полость.
2. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (нехватка прогестерона, нарушение течения второй фазы цикла и неготовность организма к наступлению беременности);
3. Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (состояние, при котором фолликул превращается в желтое тело раньше, чем происходит овуляция).

Среди основных факторов развития эндокринного бесплодия выделяют следующие:

• избыток пролактина, нарушающий процесс созревания и выхода яйцеклетки из яичника;
• недостаток прогестерона, эстрогена;
• наличие гормонопродуцирующей опухоли;
• повышенное содержание андрогенов (андрогенный тип внешности);
• дисфункция щитовидной железы;
• ожирение и иные нарушения метаболизма;
• патология надпочечников;
• дистрофия;
• ранняя менопауза (в том числе истощение яичников);
• нерациональное применение гормональной терапии (в том числе длительное применение противозачаточных препаратов);
• инфекционно-воспалительные заболевания головного мозга, опухоль;
• травмы и операции на головном мозге;
• внутриутробные аномалии развития половых желез;
• гормональная терапия у матери в период беременности;
• нарушение развития в пубертатном периоде (преждевременное или позднее появление менструации);
• гермафродитизм;
• стрессовые ситуации;
• повышенная физическая и психическая нагрузка.

Основным признаком эндокринного бесплодия является репродуктивная дисфункция: первичное или вторичное бесплодие. Такой диагноз ставят при условии регулярной половой жизни в течение 12 месяцев без использования любых противозачаточных средств.

Помимо невозможности забеременеть, женщина может наблюдать такие симптомы:

1. нарушения менструального цикла (сокращение срока менструации или ее полное отсутствие);
2. появление межменструальных кровотечений невыясненной этиологии;
3. выраженный предменструальный синдром;
4. аномальные менструальные выделения (присутствие сгустков крови);
5. отсутствие вязкого эластичного секрета во время предполагаемой даты овуляции;
6. оволосение по мужскому типу;
7. снижение тембра голоса;
8. угревая сыпь на лице, груди, спине;
9. увеличение массы тела;
10. отсутствие признака овуляции (повышение температуры) на графике базальной температуры тела;
11. заболевания щитовидной железы и сопутствующие им симптомы.

Чтобы убедиться в предполагаемом диагнозе самостоятельно, можно использовать тест на овуляцию, приобретенный в аптеке. Его проводят в течение нескольких менструальных циклов во время предполагаемой даты овуляции. Одна полоска на тесте указывает на недостаточную выработку лютеинизирующего гормона в организме. Выбор лучше остановить на проверенных торговых марках с хорошей репутацией: Eviplan, Frautest, Clearblue.

Лечением эндокринного бесплодия занимается врач гинеколог-эндокринолог. Сегодня существует множество центров репродуктивной медицины, которые устраняют данную патологию в 80% случаев. Новые методики и современное оборудование позволяют диагностировать эндокринное бесплодие на ранней стадии развития. Тщательная диагностика и адекватная терапия дают женщинам возможность забеременеть естественным путем, несмотря на отсутствие положительного результата в прошлом.

Перед началом лечения врач должен убедиться в том, что половой партнер не имеет проблем с репродуктивной функцией. В качестве диагностики используют спермограмму.

Если данные спермограммы указывают на высокую подвижность сперматозоидов, отсутствие аномалий, врач начинает обследовать женщину. При исключении иных причин бесплодия (непроходимость маточных труб, аномалии развития половых органов, патология шейки матки, воспалительные процессы, нарушения в системе гемостаза) и подтвержденных лабораторно изменениях в гормональном фоне женщины доктор подбирает соответствующую терапию.

Эндокринное бесплодие предусматривает следующее лечение :

• Коррекция питания у пациенток с повышенной массой тела с помощью сбалансированной диеты (акцент – на пищу белкового происхождения), применения гиполипидемических средств для лечения ожирения, в состав которых входят вещества, блокирующие расщепление жиров в желудке и кишечнике (Орлистат, Сибутрамин, Метформин).
• Стимуляция овуляции с помощью рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона с целью восстановления баланса гормонов (Гонал-Ф, Пурегон). Если не получается забеременеть естественным путем, прибегают к процедуре экстракорпорального оплодотворения. В этом случае используют препараты Клостилбегит, Гонал-ф.
• Для поддержки лютеиновой фазы назначают синтетические аналоги прогестерона (Прогестерон, Дюфастон, Утрожестан, Крайнон). Натуральный прогестерон содержат препараты Ипрожин, Праджисан.
• При гипоплазии эндометрия показаны Эстрофем, Эстрожель, Прогинова.
• Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона назначают с целью контроля над ростом фолликулов (Диферелин, Декапептил). Преждевременную овуляцию подавляют антагонистами Гн-Рт (Цетротид, Оргалутран).
• При наличии кист в яичниках проводят стимуляцию препаратами гестагенов, ФСГ, ЛГ. При отсутствии положительного результата производят резекцию яичника с последующей стимуляцией.
• Если после назначенного лечения у пациентки по-прежнему сохраняется инфертильность, в этом случае проводят диагностическую лапароскопию для определения дальнейшей тактики лечения.
• Антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами обладают Метилурацил, Унитиол, Токоферола ацетат, Левамизол.
• В комплекс противовоспалительной терапии входят лекарственные средства, обладающие регенерирующими, рассасывающими, противоотечными свойствами (Вобэнзим, Лидаза, Серта).
• Витаминотерапия повышает резистентность организма, улучшает обменные процессы (Аевит, Прегнавит, Мульти-табс, Доктор Тайсс, рутин, аскорбиновая кислота).
• Санаторно-курортное лечение, сероводородные ванны, грязелечение положительно воздействуют на репродуктивную функцию. Выбор можно остановить на таких курортных зонах, как Саки, Евпатория, Нальчик, Ундоры, Приморск, Анапа.

Эндокринное бесплодие не является приговором. Шансы на успешный результат увеличиваются при своевременной диагностике и выявлении причины нарушения репродуктивной функции. Компетентный подход и адекватная терапия воплотят в реальность мечту о материнстве.

источник

Эндокринное бесплодие — объединяет все состояния, связанные с нарушением процесса овуляции, что может выражаться синдромом хронической ановуляции, недостаточностью лю-теиновой фазы и синдромом лютеинизации неовулировавшего фолликула. В структуре женского бесплодия частота его эндокринной формы, по разным данным, колеблется от 4 до 40%.

Ведущим признаком эндокринного бесплодия служит хроническая ановуляция на фоне тех или иных гормональных отклонений, которые могут быть как причиной нарушенного фолликулогенеза (гипопролактинемия, гиперандрогения, разнонаправленные изменения уровня гонадотропинов), так и его следствием (нарушение ритма циклической продукции эстрогенов и прогестерона). При хронической ановуляции бесплодие часто носит смешанный характер, поскольку нарушение овуляторной функции сопровождается частым присоединением трубного, внутриматочного и цервикального факторов инфертильности. Это происходит изза негативного влияния наблюдаемого при ановуляции дисбаланса женских половых стероидов на тонус маточных труб, состояние эндометрия и свойства цервикальной слизи.

Признаком эндокринного бесплодия служит также НЛФ цикла, т.е. гипофункция жёлтого тела яичника. Наблюдаемый при НЛФ слабый подъём уровня прогестерона после имевшей место овуляции ведёт к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, функциональным расстройствам маточных труб, нарушению имплантации оплодотворённой яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем на ранних сроках беременности.

Эндокринное бесплодие в основном зависит от следующих патологических состояний :

• гипоталамогипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм при поражениях гипоталамуса, гипофиза или при гиперпролактинемии);
• гипоталамогипофизарная дисфункция (нормогонадотропная аменорея, олигоменорея или НЛФ, сопровождаемые или нет СПКЯ);
• яичниковая недостаточность, необусловленная первичным нарушением гипоталамогипофизарной регуляции (дисгенезия гонад, синдромы резистентных и истощённых яичников, ятрогенные повреждения яичников, первичная яичниковая гиперандрогения, сопровождающаяся или нет СПКЯ);
• ВГКН, сопровождающаяся или нет СПКЯ;
• гипотиреоз (сопровождающийся или нет гиперпролактинемией). Выделение указанных состояний, связанных с эндокринным бесплодием, служит:
• определению тактики терапии, направленной на устранение проявлений конкретных эндокринопатий, вызывающих овуляторные нарушения;
• решению вопросов, связанных с выбором и схемой применения индукторов овуляции, широко используемых при эндокринном бесплодии для достижения беременности как естественным путём, так и в программах ЭКО.

Синдром хронической ановуляции — гетерогенная группа патологических состояний, характеризующихся нарушением процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе.

Этиологические факторы:
♦ гипоталамо-гипофизарная дисфункция;
♦ синдром поликистозных яичников;
♦ синдром истощения яичников;
♦ синдром резистентных яичников;
♦ гиперпролактинемия опухолевого и неопухолевого ге-неза;
♦ надпочечниковая гиперандрогения.

Хроническая ановуляция сопровождается дисфункциональными маточными кровотечениями, олигоменореей, аменореей (кроме маточной формы).

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) цикла

Бесплодие при этом развивается в связи с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия, снижением перистальтической активности маточных труб вследствие дефицита прогестерона.

Этиологические факторы:
♦ дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, воз-никшая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекций;
♦ гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза;
♦ функциональная гиперпролактинемия;
♦ воспаление придатков матки;
♦ гипо- или гипертиреоз.

Клинически при НЛФ иногда отмечаются скудные предменструальные кровянистые выделения за 4—7 дней до очередной менструации. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция проявляется нарушением МЦ по типу олигоменореи или вторичной аменореи. Расстройства возникают после родов, выкидышей, абортов, перенесенных инфекций, интоксикаций, травм.

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность проявляется снижением базального уровня секреции ЛГ и ФСГ, эстрадиола, на фоне чего возникает гиподонадотропная аменорея, чаще пер-вичная. Выявляется гипоплазия молочных желез, наружных и внутренних половых органов, малое турецкое седло.

Гиперпролактинемия составляет 40 % в структуре эндокринного бесплодия. Ее диагноз подтверждается повышением концентрации пролактина более 500 нг/л в двух последовательных анализах (при аменорее — через 2 недели, при нормальном МЦ — на 5—7-й день следующего цикла). Органическая гиперпролактинемия (микро- и макропролактиномы гипофиза) проявляется аменореей, галактореей, хронической ановуляцией на фоне гипоэстрогении. Больные обычно имеют регулярный менструальный цикл или олигоменорею.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула — преждевременная лютеинизация фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и запоздалой секреторной трансформацией эндометрия.

Этиология: стресс, гиперандрогения, гиперпролактинемия, воспалительные процессы в яичниках.

1. Медико-биологические:
• раннее и позднее менархе, нарушения менструального цикла;
• возраст более 25 лет;
• кисты яичников, опухоли матки;
• прерывание 1-й беременности с помощью медицинского аборта;
• наследственный фактор;
• сопутствующая эндокринная патология (болезни щитовидной железы, надпочечников, сахарный диабет, ожирение);
• перенесенные урогенитальные заболевания;
• нерациональный прием КОК. 2. Социально-гигиенические:
• алкоголизм и курение.;
• сочетание учебы и работы в браке;
• профессиональные вредности;
• проживание вблизи промышленных предприятий.

Эндокринное бесплодие можно заподозрить уже при опросе у инфертильных пациенток с нарушениями менструального цикла (олиго, аменорея) и при объективной оценке общего и гинекологического статуса у женщин с клиническими признаками гиперандрогении, гиперпролактинемии, гипоэстрогении, обменными нарушениями (ожирением, выраженным дефицитом массы), а также у женщин с той же симптоматикой на фоне эндокринных заболеваний, относящихся к компетенции общих эндокринологов (болезнь и синдром Иценко–Кушинга, гипо и гипертиреоз и др.).

У женщин с регулярным циклом наличие эндокринного бесплодия устанавливают при выявлении ановуляции или НЛФ. В настоящее время для подтверждения овуляции целесообразно использовать проводимый в домашних условиях самой пациенткой тест на овуляцию, позволяющий подтвердить преовуляторный выброс ЛГ, определяемого в моче. Применение теста позволяет отказаться от широко использовавшейся в прошлом оценки состояния функции яичников по графику базальной температуры и определению цервикального числа по Insler. Функцию жёлтого тела оценивают на 5–7й день после овуляции путём определения уровня прогестерона по данным теста.

Гормональные исследования назначают пациенткам с нарушениями менструальной функции (олиго, аменорея) и женщинам с регулярным ритмом менструаций, но имеющим признаки ановуляции или НЛФ. При этом определяют следующие гормоны:

• пролактин;
• гонадотропины: ФСГ, ЛГ;
• эстрадиол;
• андрогены: тестостерон, ДГЭАС;
• ТТГ, Т3, Т4.

У женщин с регулярным ритмом менструаций указанные гормоны исследуют на 2–4й день цикла, при олигоменорее — на 2–4й день собственного или индуцированного гестагенами цикла, при аменорее — на любой день.

I. Установление характера менструальной функции:

1. Регулярный менструальный цикл — менструации наступают через 21—35 дней. При этом часто регистрируется неполноценность лютеиновой фазы.
2. Первичная аменорея — отсутствие хотя бы одной спонтанной менструации, что свидетельствует о выраженном угнетении функции яичников.
Вторичная аменорея — отсутствие спонтанной менструации в течение 6 и более месяцев; в ее основе лежит хроническая ановуляция.
Выявленные двухфазные циклы при первичной аменорее указывают на пороки развития матки и влагалища; при вторичной — на атрезию цервикального канала или внутриматочные синехии, после повторных выскабливаний, воспалительных процессов.
3. Опсоменорея — редкие менструации с интервалом от 36 дней до 6 мес, при этом НЛФ и аменорея встречаются одинаково часто.
Пройоменорея — частые менструации с интервалом менее 21 дня.
4. Гипоменорея — скудные менструации, вследствие нарушений в эндометрии или снижения функции яичников (переходное состояние к аменорее).
Гиперменорея — обильные менструации.
5. Олигоменорея — короткие менструации (менее 2-х дней). Полименорея — затяжные менструации (7—12 дней и более).
6. Метроррагия — беспорядочные кровянистые выделения различной интенсивности и продолжительности, свидетельствующие об отсутствии циклических изменений в эндометрии.

II. Оценка гормональной функции яичников и наличия овуляции с помощью тестов функциональной диагностики (глава 1):

1. Измерение базальной температуры. Недостаточность лютеиновой фазы цикла характеризуется укорочением 2-й фазы цикла и разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0,4—0,6 °С.
2. Гормональная кольпоцитология.
3. Оценка уровня прогестерона в крови, определение экскреции прегнандиола с мочой. Начинают исследование не ранее 4—5 дня после подъема ректальной температуры, так как пик прогестерона приходится на 7-8 день после овуляции. При НЛФ уровень прогестерона снижен. В норме уровень прогестерона в плазме крови 9—80 нмоль/л и прегнандиола в моче более 3 мг/сут.
4. При биопсии эндометрия, проводимой за 2-3 дня до начала менструации, выявляется недостаточность секреторной трансформации эндометрия.
5. Подсчет цервикального числа — количество слизи, ее вязкость, кристаллизация.
6. УЗИ роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике МЦ.

III. Гормональный скрининг.

Взятие крови на исследование необходимо проводить утром с 9 до 11 часов, после легкого завтрака. При регулярном ритме менструаций определяют следующие гормоны: ФСГ, ЛГ, эстра-диол, тестостерон, кортизол, дегидроэпиандростерона сульфат на 5-7-й день цикла, пролактин и прогестерон в фазу расцвета желтого тела (на 6—8 день после подъема базальной температуры); уровень 17-КС в суточной моче определяют дважды: на 5—7 день и 21—22 дни цикла.

При олигоменорее и аменорее исследуют в крови концентрацию пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, кортизола, ТЗ и Т4; содержание 17-КС в суточной моче. Определение концентрации прогестерона проводят при наличии двухфазной кривой базальной температуры.

При выявлении повышенного уровня пролактина в гоїазме крови исследование повторяют через неделю при аменорее и на 5-7 день МЦ при регулярном ритме менструаций и олигоменорее.
ГУ.

Гормональные и функциональные пробы:

Подробное описание методики проведения гормональных проб содержится в главе «Методы обследования гинекологических больных»:

Прогестероновая проба — определение уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее, адекватной реакции эндометрия на прогестероновое воздействие и особенностей его отторжения при снижении уровня прогестерона.

Кломифеновая проба — проводят при нерегулярных менструациях или аменорее после индуцированной менструально-подобной реакции. Проба указывает на количество синтезируемых стероидных гормонов в фолликуле и сохранении резервных способностей гипофиза.

Проба с церукалом — дифференциальная диагностика между функциональной и органической гиперпролактинемией.

Проба с тиролиберином — диагностика функции щитовидной железы.

Дексаметазоновая проба — показана пациенткам с гирсутиз-мом, для уточнения генеза гиперандрогении (надпочечикового или яичникового).

Диагноз ановуляции можно поставить на основании следующих тестов функциональной диагностики:

♦ монофазная базальная температура;
♦ цервикальное число менее 10 баллов;
♦ отсутствие секреторной трансформации эндометрия;
♦ снижение уровня прогестерона в плазме крови менее 15 нмоль/л;

Диагноз НЛФ основан на тестах функциональной диагностики:

♦ укорочение второй фазы МЦ до 10 дней и менее;
♦ снижение колебаний базальной температуры между 1 и 2 фазами цикла менее, чем на 0,4—0,6° С;
♦ снижение уровня прогестерона в плазме крови, в фазу расцвета желтого тела менее 15 нмоль/л;
♦ неполноценная фаза секреции в эндометрии по дан-ным гистологического исследования, проведенного на 4—6 день подъема базальной температуры.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ) диагностируется с помощью УЗИ и лапароскопии во 2-ю фазу МЦ. Первые УЗ-признаки растущего фолликула выявляются на 9—11 день МЦ. Перед овуляцией размеры фолликула 20 мм в диаметре, а в стимулированном цикле — до 30 мм. Прирост диаметра фолликула составляет 2—3 мм в день. Эхографический признак овуляции — отсутствие изображения фолликула в середине цикла; при ЛНФ отмечается медленное постепенное сморщивание фолликула. Лапароскопическая картина ЛНФ характеризуется наличием геморрагического тела без овуляционной стигмы.

Гиперпролактинемия. Диагноз гиперпролактинемии устанавливают на основании регистрации повышенного содержания этого гормона в двух пробах крови. Если в одной пробе крови уровень пролактина был повышен, а в другой оказался в норме, исследование повторяют ещё раз и по сумме двух измерений (дважды зарегистрировавших повышенные значения пролактина или дважды подтвердивших соответствие концентрации этого гормона нормативу) подтверждают или исключают диагноз гиперпролактинемии.

Следует иметь в виду, что у пациенток с регулярным ритмом менструаций наблюдаемая гиперпролактинемия часто носит транзиторный характер и в основном провоцируется патологией органов малого таза, в структуре которой более половины случаев приходится на генитальный эндометриоз. Последнее доказывает то, что медикаментозная терапия эндометриоза (гозерелином или даназолом) позволяет часто нормализовывать уровень пролактина в плазме крови и добиваться наступления беременности без использования специфических средств для направленной терапии гиперпролактинемии.

Постоянная гиперпролактинемия часто служит спутником недостаточности щитовидной железы. Гипотиреоз как возможную причину гиперпролактинемии подтверждают или исключают на основании исследований гормонов щитовидной железы (при оценке уровней Т3, Т4). При наличии гипотиреоза его эффективная терапия (препаратами левотироксина натрия) обеспечивает не только нормализацию функции щитовидной железы, но и устраняет сопутствующую гиперпролактинемию, что способствует спонтанному восстановлению естественной фертильности у многих пациенток из описываемого контингента больных.

Постоянная гиперпролактинемия с высокими цифрами пролактина заставляет заподозрить гормонально активную опухоль гипофиза (макро или микропролактиному). Для уточнения состояния гипофизарной области пациентку направляют в учреждение, где может быть выполнена КТ или МРТ области турецкого седла для диагностики микроаденом. Выбор метода терапии обнаруженной пролактиномы (хирургический, лучевой, фармакологический) осуществляют специалисты- эндокринологи. При успехе этой терапии (снижение уровня пролактина до нормальных значений), но сохраняющейся инфертильности дальнейшее ведение таких пациенток с целью преодоления бесплодия возможно на базе женской консультации.

Отклонения уровней гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) и эстрадиола. Регистрацию на фоне аменореи повышенного уровня ФСГ в сочетании с недостаточностью эстрадиола трактуют как гипергонадотропную аменорею, которая может быть следствием:

• дисгенезии гонад;
• синдрома резистентных яичников;
• синдрома преждевременного истощения яичников;
• возрастных инволютивных (менопаузальных) изменений яичников.

Причины гипергонадотропной аменореи уточняют на основе сопоставления с данными анамнеза, объективного исследования и УЗИ яичников. В качестве дополнительных исследований пациенткам с подозрением на дисгенезию гонад (при выявлении недоразвития вторичных половых признаков) целесообразно назначить исследование кариотипа и консультацию генетика. Женщинам с гипергонадотропной аменореей, не обусловленной дисгенезией гонад или возрастным фактором, можно назначить биопсию гонад (в условиях лапароскопии) с целью оценки фолликулярного резерва для дифференциальной диагностики синдрома резистентных яичников и синдрома истощения яичников.

Пониженные концентрации ФСГ, ЛГ и эстрадиола свидетельствуют о гипоталамогипофизарной недостаточности. При наследственно обусловленных причинах или возникновении этого состояния в детском возрасте отмечают в той или иной степени выраженное недоразвитие вторичных половых признаков, гипоплазию наружных и внутренних половых органов, первичную аменорею. Гипоталамогипофизарная недостаточность, развивающаяся в репродуктивном возрасте, обусловливает либо полное прекращение менструальной функции, либо сопровождается очень редкими (1–2 раза в год) скудными менструациями.

По уровню поражения различают гипоталамическую и гипофизарную формы гипогонадизма центрального происхождения. Угнетение функции гипоталамуса может быть спровоцировано сильным и длительным стрессом, большими физическими нагрузками (в том числе связанными со спортом). Гипофизарный гипогонадизм чаще всего сочетается с деструктивной опухолью или другими заболеваниями, обусловливающими выпячивание арахноидальной оболочки через отверстие в диафрагме седла и формированию «пустого» турецкого седла. Для дифференциации гипоталамического и гипофизарного уровня поражения проводят пробу с гонадолиберином. Повышение уровня ЛГ и ФСГ через 30–120 мин после введения 100 мкг какоголибо гонадолиберина указывает на гипоталамический генез заболевания. Для выявления органической патологии в области гипофиза применяют рентгенологические, томографические и ядернорезонансные исследования. Помимо описанных определений абсолютных значений ФСГ и ЛГ, представляется полезной и оценка их соотношения, т.е. расчёт индекса ЛГ/ФСГ. Увеличение указанного индекса до значений >2,5 характерно для гипоталамогипофизарной дисфункции, сопровождающей СПКЯ.

Гиперандрогения . Оценка содержания андрогенов особенно значима для пациенток с клиническими признаками гиперандрогении. Умеренное повышение уровня тестостерона типично для дисфункциональной яичниковой гиперандрогении, его часто наблюдают у больных с СПКЯ и/или с ожирением.

ДГЭАС — надпочечниковый андроген, и поэтому повышение его уровня всегда указывает на надпочечниковый характер гиперандрогении. В основном причиной умеренного повышения ДГЭАС служит ВГКН, при которой изза блокирования образования кортизола общие предшественники стероидных гормонов используются для синтеза надпочечниковых андрогенов в большем, чем в норме количестве.

Очень высокие значения концентрации тестостерона или ДГЭАС с ярко выраженными клиническими симптомами быстро прогрессирующей гиперандрогении заставляют заподозрить гормонально активную опухоль яичников или надпочечников. При уточнении источника гиперпродукции андрогенов (яичники и/или надпочечники) и характера гиперандрогении (дисфункциональные или обусловленные андрогенсекретирующими опухолями) учитывают результаты УЗИ яичников, также могут быть использованы гормональные пробы с дексаметазоном и тетракозактидом, УЗИ и КТ надпочечников, а при необходимости — биопсия тканей яичников или надпочечников с последующим гистологическим исследованием полученных образцов.

При наличии эндокринного бесплодия и клинических признаков гиперандрогении, не сопровождаемых повышением общего уровня тестостерона и ДГЭАС, дополнительную информацию о причинах гиперандрогенного состояния можно получить при определении концентрации глобулинов, связывающих половые гормоны, и соотношения фракций свободного и связанного тестостерона. Данные исследования способны подтвердить факт усиления эффекта андрогенов изза дефицита глобулинов. При выявлении пониженного содержания последних необходимо исключить патологию печени. Другие заболевания, способные угнетать образование глобулинов, связывающих половые гормоны (гиперпродукция кортизола при болезни или синдроме Иценко–Кушинга, а также гипотиреоз), исключают на более ранних этапах диагностики причинных факторов гиперандрогении.

У больных с ожирением рекомендуют дополнительно использовать стандартный глюкозотолерантый тест для выделения пациенток с нарушенной толерантностью к глюкозе.

Выбор метода лечения (консервативный или оперативный), а также подбор адекватной поддерживающей дозы тех или иных средств, например, бромокриптина, дексаметазона, левотироксина натрия и др., определяют специалисты- эндокринологи. Подобранную консервативную гормональную терапию продолжают в поликлинических условиях в течение 3–4 мес. При отсутствии беременности эту же терапия продолжают использовать в сочетании со средствами, индуцирующими овуляцию.

У пациенток с эндокринным бесплодием и ожирением (индекс массы тела >30) осуществляют коррекцию избыточной массы путём 3–4месячного использования низкокалорийной диеты, дополняемой дозированными физическими нагрузками и приёмом орлистата (по 1 капсуле перед каждым приёмом пищи). В последнее время для быстрой коррекции избыточного веса рекомендуют использовать сибутрамин 10–15 мг/сут. В процессе лечения ожирения у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе целесообразно применять также метформин (по 500 мг 3 раза в сутки). При отсутствии беременности в течение указанного периода времени следует переходить к лечению индукторами овуляции, причём независимо от того, насколько удалось уменьшить массу тела больной.

Наиболее частой причиной эндокринного бесплодия признан СПКЯ. Таким пациенткам рекомендуют следующий алгоритм лечения.

• При наличии ожирения, нарушения толерантности к глюкозе, а также тех или иных гормональных нарушений (как правило гиперандрогении и, реже, гиперпролактинемии) — в первую очередь осуществляют их фармакологическую коррекцию.
• В случае отсутствия беременности на фоне проводимой терапии целесообразно переходить к использованию индукторов овуляции. Для стимуляции овуляции больным с СПКЯ предпочтительно назначать препараты рекомбинантного ФСГ, так как для данного контингента больных весьма характерно повышение общего содержания в крови ЛГ и/или соотношения ЛГ/ФСГ.
• Если проводимая консервативная терапия не обеспечивает восстановление репродуктивной функции в течение 1 года, производят лапароскопию с целью резекции или каутеризации яичников, а также исключения сопутствующего ТПБ.

При сохранении гормональных и овуляторных нарушений в послеоперационном периоде последующая консервативная терапия не отличается от той, которую используют на предоперационном этапе. У пациенток с СПКЯ альтернативой методам восстановления естественной фертильности служит использование ЭКО. Как первоочередной метод преодоления бесплодия ЭКО назначают при сочетании СПКЯ с трубноперитонеальными факторами, не поддающимися коррекции, в сочетании с мужским бесплодием, а также пациенткам старше 38 лет.

Таким образом, при эндокринном бесплодии первоначально применяют тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и лишь только при сохраняющемся бесплодии такая терапия может дополняться применением препаратов, стимулирующих овуляцию.

Однако следует подчеркнуть, что при эндокринном бесплодии стимуляторы овуляции могут быть использованы исходно и как самостоятельный вид терапии, если у инфертильных пациенток установлен лишь факт овуляторных нарушений, но не удалось идентифицировать их причину.

У пациенток с эндокринным бесплодием, связанным не с ановуляцией, а с НЛФ, в основе лечения также лежит проведение терапии гестагенами. С этой целью используют следующие препараты: дидрогестерон 10–20 мг/сут внутрь, прогестерон 200–400 мг/сут вагинально. При сохраняющемся бесплодии рекомендуют также использовать стимуляторы овуляции с последующей поддержкой лютеиновой фазы цикла с помощью вышеперечисленных препаратов.

Женщинам с эндокринным бесплодием, остающимся инфертильными в течение 1 года на фоне адекватной гормональной терапии, рекомендуют назначение диагностической лапароскопии, так как отсутствие у них беременности нередко оказывается следствием сочетания эндокринных и трубноперитонеальных факторов бесплодия.

*Лечение бесплодия при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, достаточном развитии женских половых органов на фоне нормального уровня пролактина, андрогенов и исключении эндометриоза

I. Однофазные КОК с 5-го по 25-й день цикла, с перерывом в 7 дней: жанин, ригевидон, логест, норинил, ярина. Проводят 3 курса по 3 цикла с перерывами между циклами 3 месяца (15 месяцев). Во время приема препарата базальная температура монофазная, увеличена до 37,5°С. При отсутствии эффекта от вышеуказанного лечения проводится прямая стимуляция овуляции.

1. Стимуляция овуляции кломифеном, хорионическим гонадотропином, прогестероном.
• с 5-го дня цикла назначают кломифен по 50 мг (1 табл. на ночь) в течение 5 дней. Для усиления эффекта на значают хорионический гонадотропин: 10 000 ME профази на 14 день или по 3000 ME хориогонина на 12,14,16-йденьилипо 5000 МЕ прегнила на 13и 15день.

При отсутствии эффекта доза кломифена может быть увеличена в 2 раза (во П-м цикле) и в 3 раза (в Ш-м цикле) под контролем размеров яичников (УЗИ).
При возникновении овуляции на фоне гипопрогестероне-мии можно применять гестагены во 2-й фазе цикла в течение 10 дней:
• прегнин по 20 мг (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.;
• норэтистерон (норколут) по 2 табл. (по 5 мг) в сутки;
• оргаметрил (линестренол) по 1 табл. (5 мг) в сутки;
• прогестерон 1 мл 2,5 % раствора в/м через день 5 раз;
• 17-ОПК 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно;
• утрожестан по 200—300 мг в сутки в 2 приёма (1 капсула утром, не раньше чем через час после еды и 1—2 капсулы вечером) вагинально или per os;
• дуфастон по 10—20 мг 1 раз/сут. ежедневно.
Рекомендуется проводить лечение 6 циклов подряд.
Контроль гиперстимуляции яичников!

2. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (гонал-Ф, менопаузальный гонадотропин, метродин, урофоллитропин) и хорионического гонадотропина (хориогонин, профази, прегнил):
• менопаузалъный гонадотропин (гонал-Ф, метродин, меногон, урофоллитропин) назначают по 75 ME с начала менструальноподобной реакции на протяжении 7-12 дней до созревания фолликула под контролем УЗИ. При отсутствии реакции доза ФСГ может быть увеличена до 150-225 ME. Затем хориогонин по 3000 ME на 12, 14, 16-й день лечения или прегнил по 5000 ME на 13 и 15 день. Лечение проводят на протяжении 3 месяцев.

3. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ (пергонал,хумегон, пергорин) и хорионического гонадотропина (хориогонин, профази, прегнил):
• пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) в/м с первых дней появления менструально подобной реакции в течение 7—12 дней;
• пергорин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) по такой же схеме;
• затем (на 14-й день лечения) профази 10000 ME или прегнил по 5000 ME (на 13 и 15 день) или хориогонин по 3000 ME на 12, 14 и 16 день.

4. Индукция суперовуляции проводится по следующим схемам:
«Длинная» схема стимуляции: сочетание агонистов гонадо-тропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) с человеческим менопау-зальным гонадотропином (ЧМГ). А-ГнРГ (трипторелин, нафа-релин, декапептил-депо) вводятся на 20—21 день предыдущего менструального цикла, а ЧМГ (гонал-Ф, метродин, урофоллит-ропин) вводят со 2-го дня стимуляции.
Агонисты ГнРГ подавляют выработку собственных ФСГ и ЛГ и тем самым предотвращают развитие спонтанной овуляции во время индукции суперовуляции. Кроме того, а-ГнРГ позволяют получить большее количество яйцеклеток, лучше подготовить эндометрий.
«Короткая» схема: а-ГнРГ вводят со 2-го дня менструального цикла параллельно с ЧМГ.
Контроль развития фолликулов осуществляется с помощью УЗИ. При созревании фолликула (диаметр 22—25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином (ХГ): 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хориогонина на 12, 14, 16-й день.

III. Профилактика отрицательного влияния гормонотерапии:
1. Диета, богатая витаминами и белками.
2. Препараты для улучшения пищеварения и функции печени: фестал, мезин, креон по 1 драже 3 раз/сут. перед едой, облепиховое масло — по 1 ч. л. 2—3 раз/сут., метионин — по 50 мг 3 раз/сут., легалон — по 1 драже (35 мг) 3—4 раз/сут.

I V. Иммуномодуляторы:
♦ левамизол — по 150 мг 1 раз/сут., 3 дня;
♦ метилурацил — по 500 мг 4 раз/сут. во время или после еды, 7-Ю дней.

V. Антиоксиданти:
♦ унитиол — по 5 мл 5 % раствора в/м;
♦ аскорбиновая кислота — по 200 мг в сутки;
♦ токоферола ацетат — по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.

VI. Энзимотерапия:
♦ лидаза — 64 ЕД в/м, ежедневно, 10—15 дней;
♦ вобензим — по 5 табл. 3 раз/сут., 16-30 дней.
♦ серта — по 10 мг 3 раз/сут., 15 дней.

Лечение бесплодия при регулярном ритме менструаций, олигоменорее и недостаточном развитии внутренних половых органов

I. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для доразвития внутренних половых органов. С 1 по 15 день лечения принимать эстрогены:
♦ микрофоллин (этинилэстрадиол) 8 дней по 1 табл. (50 мкг), на 9—14 дни менструального цикла — по 2 табл. (20 табл. на курс);
♦ прогинова 2\ (эстрадиола валерат) 7 дней по 1 табл. (2 мг), с 8 по 15 день по 2 табл. ежедневно (21 табл. на курс);
С 16 по 25 день лечения принимать гестагены:
♦ прегнин (10 мг) по 2 табл. сублингвально 2 раз/сут.;
♦ норколут (5 мг) по 2 табл. в сутки;
♦ утрожестан по 200—300 мг 1—2 раза в сутки.
Лечение продолжать 6-8 месяцев.

II . Ритмическая витаминотерапия на протяжении 6—8 месяцев:
В первые 14 дней:
♦ тиамина бромид (6 % раствор) и пиридоксина гидрохлорид
(5 % раствор) — по 1 мл в/м ежедневно поочередно;
♦ фолиевая кислота — по 5 мг в сутки. Следующие 14 дней:
♦ «Аевит» — по 1 капсуле 3 раз/сут.
В течение всего цикла лечения:
♦ рутин — по 50 мг 2—3 раз/сут.;
♦ аскорбиновая кислота — по 100 мг в сутки.

III. Физиотерапия— электрофорез органов малого таза
с солями меди с 1-го по 14-й день лечения, ежедневно и солями
цинка с 15-го по 25-й день лечения, ежедневно.

IV. Гинекологический массаж — ежедневно, 35—40 раз.

V. Стимуляция овуляции:
а) кломифеном и хорионическим гонадотропином:
• кломифен (с 5-го дня цикла) — по 50 мг (1 табл. на
ночь) в течение 5 дней.
Для усиления эффекта назначают хорионический гона-дотропин:
• профази — 10 000 ME на 14-й день;
• хориогонин — 3000 ME на 12, 14, 16 день;
• прегнил — 5000 ME в/м на 13 и 15 день.
При отсутствии эффекта доза кломифена может быть увеличена в 2 раза (во II цикле) и в 3-4 раза (III цикле) под контролем размеров яичников на УЗИ.
б) ФСГ, ЛГ и хорионический гонадотропин:
• пергогрин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) в/м по 1 мл с начала менструальноподобной реакции в течение 7-12 дней;
• пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) по такой же схеме.
При созревании фолликула (диаметр 22—25 мл) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином:
• профази — по 10000 ME на 14 день цикла;
• хориогонин по 3000 ME на 12,14,16 день;
• прегнил — по 5000 ME на 13 и 15 день.

1. Вызвать менструальноподобную реакцию назначением комбинированных эстроген-гестагенных препаратов в течение 21 дня с перерывами 7 дней (несколько курсов по 3 месяца): жанин, ригевидон, логест, ярина, норинил и др.
При недостаточном развитии внутренних половых орга-нов: циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для доразвития внутренних половых органов на протяжении 6-8 месяцев (см.: с. 270).

2.Стимуляция овуляции кломифеном, хорионическим го-надотропином:
♦ кломифен (с 5-го дня цикла) — по 50 мг на ночь, 5 дней.
Затем назначают хорионический гонадотропин:
♦ профази — по 10 000 ME на 14 день цикла или хориого-нин по 3000 ME на 12, 14, 16 день;
♦ прегнил — по 5000 ME на 13 и 15 день.
При отсутствии эффекта доза кломифена может быть увеличена в 2 раза (во II цикле) и в 3 раза (в III цикле) под контролем размеров яичников на УЗИ.
При возникновении овуляции на фоне гипопрогестероне-мии вводят гестагены во II фазе цикла. Назначают в течение 10 дней один из гестагенов:
♦ прегнин — по 20 мг (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.;
♦ норэтистерон (норколут) по 2 табл. (5 мг) в сутки;
♦ оргаметрил (линестерол) по 2 табл. (5 мг) в сутки;
♦ прогестерон по 1 мл 2,5 % раствора в/м через день 5 раз;
♦ 17-ОПК— по 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно;
♦ утрожестан по 200—300 мг в сутки в 2 приема (1 капсула утром и 1—2 капсулы вечером) вагинально или per os;
♦ дуфастон — 10-20 мг 1 раз/сут., ежедневно.
Лечение проводится 6 циклов подряд.

3.Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (менопаузальный гонадотропин, гонал-Ф, метродин, урофоллитропин) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил):
♦ менопаузальный гонадотропин (гонал-Ф, метродин, урофоллитропин, меногон) с первых дней менструальнопо-добной реакции назначают по 75 ME на протяжении 7—12 дней до созревания фолликула под контролем УЗИ; при отсутствии реакции доза может быть увеличена до 150—225 ME (опасность гиперстимуляции яичников!). При созревании фолликула (диаметром 22—25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела ХГ:
♦ профази — по 10000 ME на 14 день цикла;
♦ хориогонин по 3000 ME на 12,14,16 день;
♦ прегнил — по 5000 ME на 13 и 15 день. 4,Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ (пергонал, пергогрин, хумегон) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил):
♦ пергогрин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) в/м по 1 мл с начала менструальноподобной реакции в течение 7—12 дней;
♦ пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) — по 1 мл в/м с начала менструальноподобной реакции, 7—12 дней.
При созревании фолликула (диаметром 22-25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела ХГ:
♦ профази — по 10 000 ME на 14 день цикла;
♦ хориогонин — по 3000 ME на 12, 14, 16 день;
♦ прегнил — по 10 тыс. ME однократно.

1. Дексаметазон — по 250—125 мкг (1/2—1/4 табл.) ежедневно до 6 месяцев. Лечение начинают при положительной дексаметазоновой пробе. Повторно проводят постоянное наблюдение, измерение базальной температуры, кольпоцитологию, ежемесячный уровень 17-КС (уровень должен сохраняться на нижней границе нормы). Во время лечения должна увеличиться эстрогенная насыщенность, возобновиться овуляция, восстановиться II фаза цикла.

2. При отсутствии беременности в течение 6 месяцев проводят стимуляцию овуляции кломифеном, хорионическим го-надотропином (ХГ) или с помощью ФСГ и ХГ, или с помощью ФСГ, ЛГ и ХГ (по описанным выше схемам: «Лечение бесплодия, обусловленного аменореей»).

I этап лечения (длится 6—8 месяцев): проводится стимуляция овуляции (по описанным выше схемам: «Лечение бесплодия, обусловленного аменореей»):

1. С помощью кломифена и ХГ с поддержкой II фазы МЦ препаратами гестагенов.
2. С помощью ФСГ (гонал-Ф, менопаузальный гонадо-тропин, метродин, урофоллитропин) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил.
3. С помощью ФСГ и ЛГ (пергонал, пергогрин, хумегон) и ХГ.
При увеличенном уровне андрогенов назначают дексамета-зон в комбинации с кломифеном, ФСГ, ЛГ, ХГ.
II этап лечения — оперативное лечение (клиновидная резекция яичников с последующей стимуляцией) проводится при отсутствии клинического эффекта консервативной терапии.

Проводят с помощью ингибиторов секреции пролактина (ПРЛ), которые нормализуют уровень пролактина в крови, восстанавливают менструальный цикл и фертильность, пульсирующую секрецию гонадотропинов и высвобождают ЛГ в середине цикла, устраняют ановуляторные циклы и повышают концентрацию эстрогенов в организме, редуцируют выраженность гипоэстрогенных и гиперандрогенных симптомов.

Парлодел (бромкриптин) применяют у больных при аменорее, олигоменорее, а также при регулярном менструальном цикле.

Перед лечением необходимо исключить аденому гипофиза! Лечение начинают с 1-го дня менструального цикла (или с любого дня при аменорее) с 1/4—1/2 табл. в сутки (1 табл. — 2,5 мг), увеличивая дозу на 1/2 табл. каждые 2—3 дня, до 2,5—5 мг в сутки.

Принимают таблетки во время еды, в одно и то же время. Парлодел не принимают во время менс-труальноподобной реакции, которая возникает при лечении. Проводят контроль эффективности лечения: тесты функциональной диагностики (измерение базальной температуры, кольпоцитология, УЗИ), осмотр врача (на 5—8, 23—25 дни лечения). При отсутствии эффекта после 1-го курса (отсутствие овуляции, неполноценная II фаза) дозу увеличивают на 2,5 мг в сутки каждый курс, но не более 10—12,5 мг. Курс лечения — 6—8 месяцев.

Абергин обладает более продолжительной, чем бромкрип-тин, ПРЛ-ингибирующей активностью. Принимают по 4— 16 мг/сутки во время еды.

Квинагомид— является высокоэффективным препаратом длительного действия. Принимать в первые 3 дня по 25 мкг, следующие 3 дня по 50 мкг, в дальнейшем по 75 мкг. При отсутствии нормализации уровня ПРЛ следует увеличивать дозу препарата ежемесячно на 75 мкг.

Каберголин — высокоселективный, мощный ингибитор секреции ПРЛ пролонгированного действия. Начинают с минимальной дозы — 0,25 мг 1 раз в неделю, при отсутствии эффекта повышают до 0,5 мг в неделю, а в дальнейшем, при необходимости, проводят ежемесячное увеличение дозы на 0,5 мг до 2 мг в неделю.

Мастодинон — гомеопатический препарат, вызывающий снижение продукции ПРЛ. При регулярном приеме препарата происходит ритмическая выработка и нормализация соотношения гонадотропных гормонов, второй фазы менструального цикла, ликвидируется дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном. Применяют внутрь по 30 капель 2 раз/сут. (утром и вечером) длительно, без перерыва в период менструации. Улучшение наступает, как правило, через 6 месяцев.

1. Квантовая гемотерапия— аутотрансфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови (АУФОК). В стерильный флакон емкостью 500 мл, содержащий 50 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и 5000 ЕД гепарина, забирают кровь из вены пациентки из расчета 2,5 мл/кг при помощи перистальтического насоса. Затем кровь подвергают КУФ-облучению в кварцевой кювете и вводят в вену в течение 15—20 мин. Процедуру повторяют 2—10 раз через 2—3 дня.

2. Озонотерапия. Готовят озонированный физиологический раствор. Озонокислую газовую смесь с концентрацией озона 400 мкг/л пропускают через флакон (200 мл) со стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида в течение 15 мин. Вводят в/в капельно со скоростью 10 мл/мин., продолжительность процедуры 20 мин. Проводят с 3-го по 11-й день МЦ через день.

3. Сауна. Слабые тепловые процедуры (t = + 60 °С, отно
сительная влажность 10-20 %, концентрация 02 21—26 %) или
умеренные тепловые нагрузки (t = +70 °С, относительная влаж
ность 10—18 %, концентрация О2 30 %).
Общее действие сауны: релаксация; усиление экскреторных функций организма, антистрессовых механизмов, иммунитета, психоэмоциональной адаптации; тренировка терморегуляции.

4. Рефлексотерапия. Наряду с использованием иглорефлексотерапии применяют электрические, тепловые и лазерные
воздействия на точки акупунктуры. Рефлексотерапия ликвидирует воспалительные явления в области придатков матки, акти
вирует перистальтическую активность маточных труб.

Для лечения овариальной гипофункции применяют гелий-неоновый лазер (20—25 мВт/см2, общая экспозиция 5—8 мин, 10—12 сеансов на курс) на биологически активные точки. Лечение начинают с 5-го дня МЦ. У женщин с редкими менструациями (один раз в 3—4 мес.) и аменореей лазерное облучение начинают с 5-го дня после выскабливания матки. Используют также внутривенную терапию гелий-неоновым лазером (2 мВт, экспозиция 30 мин, 5 сеансов).

источник