Сделать ILL.RU стартовой страницей :: Добавить ILL.RU в закладки
.
Раздел(ы): Интересно знать, Семейная медицина
Версия для печати
Обсудить статью в форуме
Что такое бесплодие? Это такое состояние, когда беременность в семье не наступает в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения.
Это такое состояние, когда беременность в семье не наступает в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения.
В одной трети случаев основная причина бесплодия связана с состоянием жены, в одной трети случаев — с состоянием мужа, в одной трети случаев — с состоянием обоих супругов.
Первичным бесплодие считается в том случае, если у женщины никогда не было беременностей, а вторичным, если женщина хотя бы один раз была беременна, независимо от того, чем беременность закончилась (родами, выкидышем или абортом).
Если причиной бесплодия являются те или иные нарушения в организме женщины, говорят о женском бесплодии. Мужской фактор считается причиной бесплодного брака в том случае, если женщина здорова, а у мужчины наблюдается резкое снижение оплодотворяющей способности спермы. При сочетании женского и мужского бесплодия имеет место комбинированная форма бесплодия. В случае, когда у обоих супругов нормальные показатели их репродуктивной функции, однако специальные пробы указывают на их несовместимость, последняя рассматривается как особая форма бесплодного брака, поэтому требуется специальное лечение бесплодия с особым подходом.
По классификации Всемирной организации здравоохранения различают 16 причин мужского и 22 причины женского бесплодия.
Также существует бесплодие неясного генеза, когда причину выявить не удается при полнейшем обследовании.
Темой этой статьи являются иммунные факторы бесплодия.
Что такое иммунное бесплодие?
Оно может быть связано с нарушениями иммунологической реактивности женского организма. Тогда речь пойдёт о вторичной иммунологической недостаточности либо же об извращённой иммунологической реактивности. ТОгда женщине необходимо
сдать анализ на развёрнутую иммунограмму и посетить врача-иммунолога для лечения.
Бесплодие не всегда связано с заболеваниями в организме женщины.
Женщина может быть абсолютно здоровой. О наличии у себя неких иммунологических проблем женщина может узнать, только столкнувшись с проблемой бесплодия.
Как же участвует иммунная система в процессе беременности?
По статистике, 10-15 процентов всех беременностей оканчивается ранним выкидышем, о котором женщина может не знать: эмбрион погибает ещё до наступления месячных.
Бесплодие — это следствие неполадок и в репродуктивной системе, и, вообще, в организме будущих матери и отца. Это симптом: нормальное развитие плода под угрозой, а потому жизнь его невозможна.
Беременность — уникальное явление: девять месяцев сосуществуют два абсолютно разных организма — матери и плода. Ведь лишь наполовину ребёнок наследует материнские клетки, остальные белки и гены — отцовские, чужие. Взаимодействие двух организмов обеспечивают белки тканевой совместимости, это как бы маркеры на клетках, с помощью которых иммунная система женщины распознаёт своих и чужих.
Вне беременности иммунные клетки, циркулирующие в организме как разведчики, выслеживают на поверхности всех без исключения клеток белковый код — белки тканевой совместимости. И, если обнаруживаются клетки с изменённой структурой (это занесенные микробы или измененные клетки самого организма), организм немедленно выдаёт иммунный ответ — атипические клетки уничтожаются.
При беременности, если бы процесс был таким однозначным, плод неизбежно погибал бы: внутри «чужие» клетки! Но во время беременности плод и его клеточные структуры неразличимы для иммунной системы материнского организма.
Однако современные исследования выявили: этот механизм может нарушаться — либо гуморальный иммунитет матери включается, и вырабатываются антитела на факторы плода, либо клетки не довольны пришельцами, и иммунный ответ следует незамедлительно — отторжение (выкидыш).
В этом-то и заключается работа иммунной системы для сохранения беременности.
Какие существуют иммунные факторы бесплодия?
Лишь к концу 80-х годов ученые вплотную подошли к решению проблем невынашивания, и возникло новое направление на стыке акушерства, гинекологии и перинатологии — иммунология репродукции.
Вот какие факторы выявлены:
Аутоиммунные нарушения матери. При этом в организме женщины появляются антитела, похожие на антитела при таких заболеваниях, как ревматизм, заболевания почек и мышечной системы, аллергические реакции, системная красная волчанка. В организме возникают извращённые иммунные реакции, когда антитела (белки) направлены против собственных тканей. Провоцирует их активность, плохая наследственность или тяжёлые инфекции. И в таких случаях беременность под угрозой. Специальный анализ крови (гемостазиограмма, коагулограмма, гомоцистеин, Д-димер, генетические мутации) может вовремя определить сбой, суть которого — нарушение кровообращения в мелких сосудах плаценты. Этот микротромбоз можно распознать и лечить на самых ранних сроках, и тогда беременность не прерывается и развивается по всем физиологическим законам до конца.
Успех определяется воздействием не на причину, а на следствие: разжижая кровь аспирином, восстанавливают нормальное кровообращение между матерью и плодом. А раньше аспирин применялся в неоправданно больших дозах, что нередко приводило к нарушениям питания мозга и нервной системы ребёнка. Сегодня такие аномалии исключены: аспирин берётся в дозах, в 10-15 раз меньших, чем при стандартной норме. Для усиления аспиринового эффекта применяют гепарин: это естественное вещество, редко вызывает аллергические реакции, не проходящее через плаценту, так что какие-либо воздействия на плод невозможны, а эффект полезного аспирина удваивается.
Ещё одна причина невынашиваемости — антитела, направленные на клеточные ядра. Опасность тут возрастает потому, что они легко проникают через плаценту и составляют угрозу для клеток плода. И такие нарушения можно диагностировать на ранних сроках и успешно лечить.
Аллоиммунные нарушения: тут речь о взаимоотношениях матери и плода, как части отцовского организма.
Чтобы беременность успешно развивалась, она должна быть распознана и признана иммунной системой матери. Если же материнские клетки вяло, неохотно реагируют на вновь прибывшие белки, унаследованные от отца, реакция совместимости задерживается, и даже может быть пропущен сигнал отторжения — чужое! И снова несостоявшаяся беременность.
Это стойкий механизм: выкидыши подряд в такой ситуации — частое явление. Но есть специальные тесты, позволяющие распознавать сходства и различия между организмом матери и плода.
При наследовании HLA антигенов тканевой совместимости ребёнок получает по одному гену каждого локуса от обоих родителей, т.е. половина антигенов тканевой совместимости наследуется от матери и половина от отца. Таким образом, ребёнок является наполовину чужеродным для организма матери. Эта «чужеродность» является нормальным физиологическим явлением, запускающим иммунологические реакции, направленные на сохранение беременности. Формируется клон иммунных клеток, вырабатывающий специальные «защитные» (блокирующие) антитела.
Сходство супругов по антигенам тканевой совместимости приводит к «похожести» зародыша на организм матери, что становится причиной недостаточной антигенной стимуляции иммунной системы женщины, и необходимые для сохранения беременности реакции не запускаются. Беременность воспринимается, как чужеродные клетки. В таком случае происходит самопроизвольное прерывание беременности.
Для определения антигенов тканевой совместимости у супругов проводится HLA-типирование. Для проведения анализа берётся кровь из вены, и из полученного образца выделяют лейкоциты (клетки крови, на поверхности которых наиболее широко представлены антигены тканевой совместимости). HLA-фенотип распознаётся методом цепной полимеразной реакции.
Если реакция на плод замедленная (это можно определить по уровню антител в крови), то специальным образом можно провести иммунизацию матери лимфоцитами отца.
Возможна обратная ситуация — иммунная система матери может быть чересчур агрессивна по отношению к плоду.
Виновниками агрессии оказались так называемые естественные клетки-киллеры (по-английски — natural killers, NK).
В норме NK это основа противоопухолевого иммунитета. Их главная задача состоит в том, чтобы как можно раньше распознать «сбойные» клетки и уничтожить их. NK играют важную роль в ходе нормальной беременности. Но когда уровень
NK в крови женщины повышен, повышается и вероятность выкидыша, понятно почему: зародыш принимают за раковую опухоль.
При повышенном уровне естественных клеток-киллеров в крови назначают терапию, механизм которой не совсем ясен.
Женщине вводят внутривенно, через капельницу, так называемые естественные донорские иммуноглобулины — смесь белков, полученных из плазмы тысяч доноров.
Существует также новое направление в иммунологии репродукции — это молекулярно-генетические исследования.
Они позволяют выявить заранее предрасположенность женщины к факторам риска по зачатию и вынашиванию беременности.
Своевременное устранение таких факторов риска, то есть ещё до наступления беременности, позволяет справиться с бесплодием и предотвратить невынашивание.
Среди этих исследований такие:
Анализ на полиморфизм генов цитокинов — это молекулярно-генетическое исследование, которое обнаруживает наличие у пациентки так называемых провоспалительных вариантов генов, кодирующих ранние этапы воспаления и иммунного ответа.
В иммунограмме у пациентов с провоспалительными вариантами генов часто обнаруживаются высокие концентрации цитотоксических клеток (клеток-киллеров). Кроме того, чаще развиваются осложнения сепсиса и других гнойно-воспалительных заболеваний. При обнаружении провоспалительных вариантов генов-цитокинов рекомендуется специальный план подготовки к беременности или ЭКО.
В состав анализа входит определение 4 полиморфных вариантов генов:
IL-бета: интерлейкина 1-бета
ILRA: рецепротрного антагониста интерлейкина 1
TNF-альфа: туморнекротического фактора альфа.
Исследования последних лет показали, что у пациенток с привычным невынашиванием беременности часто обнаруживают один или несколько генетических факторов тромбофилии.
Тромбофилия — склонность к развитию тромбозов. Может быть наследственной и ненаследственной. Наличие тромбофилии сопряжено с повышенным риском развития осложнений беременности (привычное невынашивание, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, поздний токсикоз (гестоз)).
К числу генных маркеров наследственных тромбофилий относятся: мутация метилентетрагидрафолатредуктазы, лейденская мутация, мутация гена протромбина, мутация PAI-I.
Бывают конфигурации генов свёртывания крови у плода, более неблагоприятные, чем у матери. Это связано с тем, что плод половину генов получает у отца, половину от матери. Поэтому в сложных случаях возникает необходимость типирования мужа.
Есть состояния, которые связаны практически со стопроцентной летальностью внутри утробы матери. Например, гомозиготы по лейденской мутации или по мутации гена протромбина.
Типирование мужа помогает не только определению прогноза беременности, но и выявлению дополнительных факторов риска, которые могут потребовать специальных мер, направленных на сохранение здоровья мужчины.
При выявлении факторов риска у женщины, имеет значение также и типирование детей. Это помогает построить индивидуальную программу сохранения здоровья ребёнка.
Столкнувшись с бесплодием, необходимо выявить все известные факторы, приводящие к нему. Только правильная диагностика причин даст возможность назначения адекватной терапии и приведёт к зачатию, а также позволит сохранить желанную беременность.
Исследование количественного содержания гормонов крови.Гормоны контролируют основные процессы жизнедеятельности организма на всех этапах его развития с момента зарождения. С помощью анализа на гормоны можно посмотреть функциональное состояние гипофиза, щитовидной железы, молчных желез, надпочечников, яичников, выявить заболевания у плода во время беременности, выяснить характер бесплодия, нарушенния менструального цикла.
Анализы на инфекции : обычный мазок, ПЦР на скрытые инфекции, TORCH-инфекции (Т — токсоплазмоз (toxoplasmosis) О — другие инфекции (others) R — краснуха (rubella) С — цитомегаловирусная инфекция (cytomegalovirus) H — герпес (herpes simplex virus)).
Оценка функции и резерва яичников — EFORT — test. Суть расширенного EFORT-теста : измерение физиологического ответа яичников на введение фолликулостимулирующего гормона. Быстрый и точный тест функционального резерва яичников.
Расширенная гемостазиограмма с волчаночным антикоагулянтом. С ложный комплексный анализ. Врач оценивает не столько каждый конкретный показатель в отдельности, сколько цельную картину свертывания крови . Волчаночный антикоагулянт является ингибитором противосвертывающей системы крови. Присутствуя в крови, он повышает свертывающую активность системы гемостаза, что неблагоприятно влияет на процесс имплантации зародыша, течение всей беременности, развитие плода.
Анализ на антитела (аутоиммунные антитела), антитела к фосфолипидам.Аутоиммунные антитела образуются при развитии в организме аутоиммунных нарушений. Аутоиммунные реакции — это патологический ответ иммунной системы человека на компоненты собственных тканей организма — могут проявляться в выработке антител к фосфолипидам, фрагментам ДНК, факторам щитовидной железы и др. В акушерско-гинекологической практике подобные нарушения рассматриваются в рамках антифосфолипидного синдрома. Аутоантитела вызывают повышение свертывающей способности крови, развитие микротромбозов в сосудах плаценты, нарушение имплантации, маточно-плацентарную недостаточность, синдром внутриутробной задержки развития плода, гибель зародыша.
Иммунограмма и цитокиновый профиль. Э то анализ крови, в котором исследуются компоненты иммунной системы. В нем учитывается количество клеток (Т и В-лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов), их процентное соотношение и функциональная активность, а также «вещества», которые эти клетки вырабатывают — иммуноглобулины (Ig) классов A, M, G, E, компоненты системы комплемента. Иногда в иммунограмме определяют «патологические антитела» — антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор, антитела к фосфолипидам и другие. Специальное иммунологическое исследование – цитокиновый статус позволяет проводить клинико-лабораторный анализ тех регуляторных систем, которые обеспечивают управление и контроль над всеми сторонами функционирования иммунной системы. Без выполнения этого раздела иммунологической диагностики обследование пациента с подозрением и, тем более выявленным иммунодефицитом, не может считаться полным и современным.
Анализ на антиспермальные антитела в кровии цервикальной слизи. Антиспермальные антитела обнаруживаются в слизи шейки матки и в крови. Контакт антиспермальных антител со сперматозоидами приводит к снижению их подвижности, способности проникать в слизь у шейки матки, отрицательно влияет на капацитацию (удаление с тельца сперматозоида гликопротеиновой оболочки, без чего он не способен к оплодотворению) и акросомальную реакцию (ультраструктурные и биохимические изменения ни поверхности головки) сперматозоидов, на взаимодействие с яйцеклеткой.
Анализ на гомоцистеин. Гомоцистеин является продукт метаболизма метионина — одной из 8 незаменимых аминокислот организма. В норме он не накапливается. Обладает выраженным токсическим действием на клетку. Циркулируя в крови, повреждает сосуды, тем самым повышая свертываемость крови, образование микротромбов в сосудах (одна из причин невынашивания беременности).
генов системы гемостаза. Исследования последних лет показали, что у пациенток с привычным невынашиванием беременности часто обнаруживают один или несколько генетических факторов тромбофилии. Тромбофилия — склонность к развитию тромбозов. Может быть наследственная и ненаследственная. Наличие тромбофилии сопряжено с повышенным риском развития осложнений беременности (привычное невынашивание, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, поздний токсикоз (гестоз)).
Полиморфизм генов сосудистого тонуса. Выявление предрасположенности к гипертоническим состояниям, нарушениям плацентарной функции, преэклампсии, инфаркту миокарда, нарушениям микроциркуляции и сосудистого тонуса. Блок состоит из 6 показателей: мутации генов ангиотензиногена, рецептора ангиотензиногена-II 1 типа, рецептора ангиотензиногена-II 2 типа, ангиотензин-превращаюшего фермента, альдостерон-синтетазы, альфа-аддуктина.
Лапароскопия . Для исключения эндометриоза, точной проверки проходимости труб, диагностики необъяснимого бесплодия — совмещение диагностики и лечения . Лучше проводить в первую фазу цикла. Наркоз общий.
Кариотипирование — ц итогенетический метод . П озволя ет выявить отклонения в структуре и числе хромосом, которые могут стать причиной бесплодия, другой наследственной болезни и рождения больного ребенка.
Посткоитальный тест. Тест на совместимость. О пределение количества и подвижности сперматозоидов в слизи шейки матки женщины (цервикальной слизи) через некоторое время после полового акта. Циклические изменения в слизи оказывают влияние на жизнеспособность и подвижность сперматозоидов в канале шейки матки.
Дополнительно определяют pH цервикальной слизи . О ценивается с помощью специальной тест-полоски сразу после сбора или непосредственно в цервикальном канале. В норме pH составляет 6.4-8.0. На подвижность сперматозоидов изменения pH цервикальной слизи оказывают большое влияние. Кислая среда делает сперматозоиды неподвижными, в то время как щелочная увеличивает их подвижность. Оптимальное pH 7.0-8.0 наблюдается в периовуляторный период менструального цикла. Значительное снижение pH цервикальной слизи зачастую связано с бактериальными инфекциями.
НLA — типирование и СЛК (смешанная культура лимфоцитов). HLA-типирование позволяет определить сходство или различие супругов по конкретным (наиболее значимым) антигенам второго класса гистосовместимости. Н некоторые антигены тканевой совместимости у мужа и жены могут совпадать. Чем больше совпадающих, тем больше вероятность, что при начале беременности организм мамы не распознает появившийся плод правильно – как беременность и будет с ним бороться как, например, с опухолью. Совпадение по HLA-антигенам влияет на зачатие и вызывает выкидыши на ранних сроках. По результатам СКЛ можно оценить реакцию лимфоцитов жены на антигены лимфоцитов мужа в данный момент времени. Проверяется реакция организма женщины на кровь свою собственную, мужа и пула доноров. У супругов может много совпадать, но в результате каких-то причин организм женщины все равно распознает его как инородный организм .
Спермограмма. Исследование эякулята (спермы) мужчины под микроскопом. Это основной и фактически единственный анализ, который позволяет оценить способность мужчины к зачатию ребенка.
MAR-тест. Тест диагностики антиспермальных антител (АСАТ).Определяет процент сперматозоидов, связанных с антителами классов IgG и IgA (прямой MAR-тест) и титр антиспермальных антител в биологических жидкостях (спермоплазма, слизь шейки матки, плазма крови) (непрямой MAR-тест).
Биохимия спермы. Чтобы комплексно оценить дееспособность конкретного анализа спермы, необходимо дополнительное исследование, носящее название «биохимия спермы» или биохимические показатели анализа эякулята. Биохимические показатели эякулята напрямую связаны с деятельностью придаточных желез мужской половой системы и гормонального статуса организма в целом.
источник
Запись опубликована Mary77 · 25 сентября 2009
Во-первых, для того, чтобы начать предпринимать какие-то действия, должно пройти время. Для молодой пары, активно живущей половой жизнью, это время составляет 6 месяцев активных (не реже3-4 раз в неделю) сексуальных отношений без предохранения. Если половая жизнь менее активная, то должно пройти около года. В любом случае, в медицине принято ставить диагноз «бесплодие» только после года безуспешных попыток.
ЦИТАТА • Ежемесячная плодовитость в норме составляет 30%.• Ежемесячная частота беременности у пар с необъяснимым бесплодием (НБ) составляет 1,5-3%.• В течение 3 лет 60% пар с диагнозом НБ, существующим менее 3 лет, достигнут беременности без лечения.• При диагнозе НБ, существующем более 3 лет, вероятность беременности снижается на 24% каждый последующий год.• Окончательный диагноз НБ требует применения технологий ЭКО .
Желательно все же начинать обращаться к докторам уже после 6 месяцев попыток, так как это позволяет в первую очередь сэкономить время и быстрее приблизиться к рождению желанного ребенка.
Итак, через что придется пройти? Какие обследования нужно будет сделать под бдительным присмотром лечащего врача?
Первый комплекс включает в себя частично то, что нужно сделать еще до начала планирования (даже если все это было сделано, результаты уже устарели и придется повторять):
1. Общий осмотр гинеколога , осмотр шейки в зеркалах, двуручное исследование. Анамнез (чем когда болели, какой цикл, когда были последние месячные и т.д.).
2. Сдача анализов на скрытые инфекции (TORCH-комплекс), а именно посев на уреаплазму, микоплазму; антитела к хламидиям, вирусу герпеса, вирусу папиломы человека, цитомегаловирусу, токсоплазмозу, вирусу краснухи (если ранее не болели или не делали прививку, то надо сделать прививку).
3. Мазок из влагалища на гонококк и флору.
4. PAP тест или тест по Папа-Николау на онкоцитологию шейки матки (не обязателен, к бесплодию отношения не имеет, но полезно для профилактики рака шейки матки).
-периовуляторный период (предполагаемой овуляции);
-пик второй фазы (если цикл 28 дней, то на 20-23 день).
(если есть отклонения, подозревается эндокринное бесплодие).
Дополнительные методы оценки гормонального фона:
Иногда определения базального уровня гипофизарных и яичниковых гормонов бывает недостаточно, так как даже нормальный уровень того или иного гормона не всегда обеспечивает нужные для зачатия процессы. Тогда на помощь приходят другие тесты функциональной диагностики:
· Биопсия эндометрия — наиболее точный способ (в различных вариантах — аспирационный кюретаж, аспирационная биопсия, цуг /соскоб/). Биопсия у нерожаших женщин должна проводиться только по строгим показаниям из-за своей инвазивности. В основном оценивается степень секреторной трансформации эндометрия под воздействием прогестерона.
· Исследование растяжимости цервикальной слизи, оценка расширения наружного зева шейки матки («симптом зрачка»), оценка кристализации слюны или шеечной слизи («симптом папоротника») в периовуляторный период. Степень растяжения слизи самостоятельно может оценивать пациентка. Так же сейчас имеются в продаже мини-микроскопы, с помощью которых оценивают «лист папоротника».
· Оценка базальной температуры (БТ ) .
7. Осмотр андролога или уролога, сдача спермы для анализа спермограммы (для мужа, при плохой сперме ставится диагноз мужского бесплодия, дальнейшее обследование и лечение проводит уролог-андролог).
Немного подробнее о нормах для спермограммы, критерии Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).
ЦИТАТА Число сперматозоидов — 20 млн/мл и более (если меньше – олигоспермия) Активно-подвижных — 25% и более (если меньше – астенозооспермия) Морфология — 50% нормальных спермиев и более (если меньше – тератозооспермия) Агглютинация — не должно быть Объем эякулята — 2 мл и более Кислотность — от 7,2 до 7,8 pH Лейкоциты — менее 1 млн/мл (если больше – пиоспермия)
Если в сперме нет спермиев — азооспермия. Если нет эякулята вообще — аспермия.
Далее в обследовании имеются различия в зависимости от результатов первого комплекса исследований:
1. Если цикл регулярный, гормоны в норме, все анализы первого комплекса нормальные, то делается:
· Посткоитальный тест (после полового акта через несколько часов берется шеечная слизь, и если там спермии живы, двигаются, то тест считается положительным; если спермии мертвы – тест отрицательный, на основании ставится диагноз иммунологического бесплодия (рекомендуется искусственная инсеминация).
· Если трубы проходимы и посткоитальный тест положителен, то делают диагностичекие операции такие как гистероскопию, фертилоскопию или лапароскопию. С помощью гистероскопии можно увидеть патологии матки и эндометрия. С помощью фертилоскопии и лапороскопии можно диагностировать проходимость труб, спаечные процессы, воспалительные процессы. А с помощью лапороскопии также можно устранить хирургическим путем различные недостатки.
2. Если цикл НЕрегулярный, и(или) ЕСТЬ какие-либо отклонения в гормонах.
· При нормальном уровне пролактина дополнительно назначают исследования на тиреотропный гормон (ТТГ), который может подавлять овуляцию и нарушать цикл (при повышенном уровне ТТГ ставят диагноз гипертиреоз и лечат его, следом нормализуется овуляция)
· Если уровень пролактина повышен, делают рентгенографию черепа или компьютерную томографию в поисках опухоли гипофиза. (Если паталогии на рентгене нет, то ставят диагноз функциональной гиперпролактинемии, лечат парлоделом, бромокрептином или достинексом.
· Если понижен уровень эстрадиола, назначают эстрагенные препараты прогинова, дивигель, эстрожель, микрофоллин.
· Если понижен уровень прогестерона, назначают утрожестан, дюфастон, прогестерон в инъекциях.
Если ни одно из проведенных исследований не подтвердило отклонений, или все выявленные отклонения были устранены, но беременность в течении 6 месяцев после этого не наступила, то проводится углубленная диагностика по направлениям:
1. По иммунологическим факторам (исключение иммунологического бесплодия)
· Определение антиспермальных антител имуноферментным методом в крови обоих супругов (у мужчин также в самой сперме).
· MAR-тест . Тест, который определяет процент сперматозоидов, связанных с антителами (прямой MAR-тест). Тест является международно признанным стандартом диагностики иммунологического бесплодия. Тест обладает высокой специфичностью, но не всегда высокой чувствительностью.
· Могут также быть сделаны тесты: а)Immunobead-тест , является аналогом MAR-теста и б)тест латекс-агглютинации — по сути определяют то же самое, что предыдущие.
· Тесты на диагностику иммунного статуса и гемостаза (исключение бесплодия, связанного с неприживаемостью эмбриона, а также невынашиваемостью беременности) —Исследование венозной крови на волчаночный антикоагулянт (ВА)
—Иммунограмма —Исследование крови на антифосфолипидные антитела.
Лечится комплексно, вобэнзим, затем препараты, разжижающие кровь – фраксипарин, аспирин и т.д. плюс дексаметазон или метипред.
2. По генетическим факторам (исключение генетического бесплодия)
· Для женщины: —Исследование кариотипа и определение частоты спонтанных хромосомных аберраций . —В случае остановки развития эмбриона (замершая беременность) – цитогенетическое исследование плода.
· Для мужчины: —Исследование кариотипа и определение частоты спонтанных хромосомных аберраций . —Исследование микроделеций AZF локуса в Y хромосоме.Позволяет выявить одну из самых распространенных генетических причин мужского бесплодия. —Исследование наиболее частых мутаций в гене муковисцидоза (кистозный фиброз). Более чем у 50% мужчин с врожденным отсутствием семявыводящих протоков обнаруживаются мутации в гене муковисцидоза (кистозный фиброз). Выявление подобных генетических нарушений у мужчины позволит провести адекватную программу по решению проблемы бесплодия и скорректировать врачу комплекс мер по ведению беременности для предотвращения рождения ребенка, больного кистозным фиброзом (муковисцидозом).
источник
Репродуктивный иммунофенотип (иммунограмма). Этот анализ проводят для определения уровня есественных киллеров. В большинстве случаев наличие естественных киллерных клеток – хороший признак, поскольку они защищают организм от раковых опухолей. Однако бывают ситуации, когда их количество резко возрастает и убивает эмбрион или нарушает работу эндокринной системы, делая невозможным вынашивание беерменности. При высоких уровнях естественных киллеров назначается внутривенное введение иммуноглобулина. Наоборот, при низких уровнях естественных киллеров доктора назначают стероидные гормоны, в частности, преднизолон.
При этом анализе определяют следующие типы клеток:
CD56 (норма 3-12) (натуральные киллеры)
CD19/CD5 (норма 0-10). высокий уровень нарушает выработку необходимых для беременности гормонов.
CD19+/CD5+ Чем выше их уровень, тем больше продукция антител к таким гормонам, как эстрадиол, прогестерон, ХГЧ, а также к серотонину и эндорфинам. Нужно определить уровень антител к гормонам, чтобы доктор мог назначить нужное количество недостающих гормонов. Тест на определение антител к прогестерону Вы можете проделать самостоятельно. Возьмите ампулу с прогестероном, разбейте и нанесите каплю на внутреннюю поверхность предплечья. Сверху закройте пластырем. Первая реакция (покраснение, опухание и уртикарные высыпания вокруг), вызванная антителами, появляется через 15 мин. Затем кожа бледнеет и возвращается в нормальное сстояние, пока не наступит вторая реакция (обычно через 24 часа), вызванная рaботой CD19+/5+ клеток. Доложите о результатах своему доктору.
Антинуклеарные антитела Эти антитела играют роль в патогенезе таких заболеваний, как ревматоидный артрит и системная красная волчанка а также могут приводить к невынашиванию беременности и бесплодию. Чаcто при этом обнаруживается титр антител 1:40 и выше при неоднородном паттерне. Такой паттерн нехарактерен для СКВ и РА.
Антитела к ДНК и гистонам Если у женщины обнаруживаются антитела к гистонам, имеющие неоднородный паттерн, значит ее организм отторгает эмбрион.
Антитела к фосфолипидам При положительных результатах этого анализа нарушается свертываемость крови у матери, образуются микротромбы, которые нарушают снабжение кровью ребенка. Также эти антитела являются причиной плохого прикрепления эмбрина в матке. Лечение – аспирин и гепарин. Эти препараты назначают еще до беременности, в течение цикла зачатия. Это лечение хорошо известно и широко применяется врачами, иногда ои его назначают без проведения необходимых исследваний, и выкидыш все равно происходит, поскольку причиной невынашивания могли быть другие иммунологические нарушения, требующие проведения иммуноцитотерапии лимфоцитами мужа, внутривенного введения иммуноглобулина или назначения преднизолона.
Определение количества естественных киллеров. С помощью этого анализа определяют цитотоксическую активность естественных киллеров in vitro. Естественные киллерные клетки помещаются в пробирку с клетками эмбриона. Высчитывается процент погибших эмбриональных клеток. Затем в пробирку добавляют гамма-глобулин, чтобы определить, остановит ли он активность киллеров, и какое его количество потребуется для прекращения цитотоксической реакции. Затем гамма-глобулин назначают женщинам перед зачатием, чтоб убедиться, что в их организме он работает с таким же эффектом, что и in vitro.
У 12% женщин с привычным невынашиванием беременности и у 25% с тремя и более неудачами ЭКО отмечен повышенный уровень натуральных киллеров высокая их цитотоксичность относительно клеток плаценты in vitro. Методика этого анализа проста. Натуральные киллеры выделяют из образца крови и инкубируют с возможными клетками-мишенями (клетки плаценты или эмбриона). Вычисляют исходное соотношение киллеров к клеткам-мишеням (50:1, 25:1, 12:1). Затем в культуру клеток добавляют иммуноглобулин в дозе 6,25 мг/мл (соответствует in vivo введению в дозе 25 г однократно) или 12,5 мг/мл (соответствует in vivo введению в дозе 25 г в течение трех дней последовательно). Затем высчитвается процент убитых клеток-мишеней в обоих образцах (с добавлением иммуноглобулина и без).
TJ6 протеин Естественные киллерные клетки образуются из стволовой клетки костного мозга. Существуют другие клетки в эндометрии, продуцирующие протеин ТJ6. Продукция этого белка стимулируется прогестероном; белок блокирует ДНК киллерных клеток, останавливая их развитие. Однако данный протеин не может остановить развитие стволовых клеток, из которых образуются новые киллеры. Данная проблема имеется у 2% пациентов с иммунологической патологией. Естественные киллерные клетки в эндометрии блокируются ТJ6 протеином при его присоединении к их мембране. У женщин с повторными неудачными попытками ЭКО и с привычным невынашиванием, получавших терапию иммуноцитотерапию, лечение аспирином, гепарином, преднизолоном и иммуноглобулином, находили в крови киллерные клетки с фиксированным на их поверхности ТJ6 протеином. Это означает, что они не были активированы в эндометрии, скорее всего потому что являлись пока стволовыми клетками плода, ждущими своей дифференцировки, и потому избегнувшими инактивации.
Если ТJ6 протеин не может контролировать уровень натуральных киллеров (или стволовых клеток на этапе дифференцировки), те начинают разрушать децидуа, которая является вторым слоем слизистой оболочки матки, питающим эндометрий. Поскольку обычное УЗИ способно измерить только толщину эндрметрия, с его помощью невозможно установить процесс уничтожения эндометрия естественными киллерами децидуальной оболочки. Применение допплеровского исследования позволяет обнаружить эту проблему при проверке зоны 3. Обратите внимание! Использование гормона Прототропина для стимуляции овуляции обостряет данное нарушение. Считается, что он стимулирует костный мозг, способствуя образованию большего числа естественных киллеров.
Другие исследования К ним относится определение волчаночного аникоагулянта, антител к гормонам, антител к щитовидной железе. Перед введением иммуноглобулина нужно проведение аллергического теста на иммуноглобулины.
источник
Иммунологическое бесплодие – гипериммунное состояние женского или мужского организма, сопровождающееся секрецией специфических антиспермальных антител. Иммунологическое бесплодие проявляется несостоятельностью зачатия и наступления беременности при регулярной половой жизни без контрацепции при отсутствии других женских и мужских факторов инфертильности. Диагностика иммунологического бесплодия включает исследование спермограммы, антиспермальных антител плазмы, проведение посткоитального теста, MAR-теста и других исследований. При иммунологическом бесплодии применяются кортикостероиды, методы иммунизации и вспомогательные репродуктивные технологии.
Иммунологическое бесплодие — наличие патологического антиспермального иммунитета, препятствующего процессу оплодотворения яйцеклетки и имплантации эмбриона. При иммунологическом бесплодии антитела к сперматозоидам – антиспермальные антитела (АСАТ) могут синтезироваться как женским, так и мужским организмом и присутствовать в цервикальной и внутриматочной слизи, сыворотке крови, семенной плазме, семявыводящих протоках. Иммунологический фактор оказывается причиной бесплодия у 5-20% семейных пар в возрасте до 40 лет, при этом АСАТ могут выявляться только у одного супруга или сразу у обоих. Изучением проблемы иммунологического бесплодия занимаются специалисты в области репродуктивной медицины (гинекологи — репродуктологи, андрологи).
В минимальном количестве АСАТ могут присутствовать у фертильных мужчин и женщин, но их фиксация на мембранах большинства сперматозоидов резко ухудшает прогноз на беременность. Это связано с нарушением качества и фертильности спермы — повреждением структуры и резким спадом подвижности сперматозоидов, снижением их способности проникать в цервикальную слизь, блокадой подготовительных стадий (капацитации и акросомальной реакции) и самого процесса оплодотворения яйцеклетки. При наличии АСАТ существенно снижается качество эмбрионов, нарушаются процессы их имплантации в матку, формирования плодных оболочек и развития, что приводит к гибели зародыша и прерыванию беременности на самых ранних сроках.
По своей антигенной структуре сперматозоиды являются чужеродными для женского и для мужского организма. В норме они защищены механизмами супрессии иммунного ответа: у мужчин — гемато-тестикулярным барьером (ГТБ) в яичке и его придатке, иммуносупрессивным фактором спермоплазмы и способностью сперматозоидов к мимикрии (к сорбции и десоробции поверхностных антигенов); у женщин — уменьшением уровня Т-хелперов, Ig и С3-компонента системы комплемента, повышением числа Т-супрессоров во время овуляции.
Под действием определенных неблагоприятных факторов нарушение защитных механизмов делает возможным контактирование спермальных антигенов с иммунной системой и приводит к развитию иммунологического бесплодия. Причинами выработки аутоантител на сперматозоиды и клетки сперматогенеза у мужчин могут выступать острые и тупые травмы мошонки и операции на яичках, инфекции и воспалительные процессы урогенитального тракта (гонорея, хламидиоз, герпес, ВПЧ, орхит, эпидидимит, простатит), врожденные или приобретенные дефекты половых органов (крипторхизм, перекрут яичка, варикоцеле, фуникулоцеле и др.), онкопатология.
Сбой внутриматочной иммунной толерантности и появление АСАТ у женщин в предимплантационный период могут быть спровоцированы инфекционно-воспалительными заболеваниями репродуктивного тракта, повышенным уровнем лейкоцитов в эякуляте партнера (при неспецифическом бактериальном простатите), контактом с иммуногенными сперматозоидами партнера, уже связанными с его аутоантителами.
Формированию АСАТ у женщин также могут способствовать попадание спермы в ЖКТ при оральном/анальном сексе, применение химических средств контрацепции, коагуляция эрозии шейки матки в анамнезе, нарушения при внутриматочной инсеминации, гормональный «удар» при попытке ЭКО, травма при заборе яйцеклеток. Опосредованно стимулировать выработку АСАТ в женском организме могут другие изоантигены, содержащиеся в эякуляте партнера — ферменты и внутриклеточные антигены сперматозоидов, HLA антигены; несовместимость в системах ABO, Rh-Hr, MNSs.
Степень поражения сперматозоидов зависит от класса (IgG, IgA, IgM) и титра АСАТ, места их фиксации, уровня возникновения иммунной реакции. АСАТ, соединяющиеся с хвостовой частью сперматозоидов, затрудняют их движение, а фиксирующиеся к головке — блокируют слияние с ооцитом.
Иммунологическое бесплодие внешне протекает бессимптомно, не имея видимых проявлений у обоих партнеров. У мужчин с аутоиммунным бесплодием обычно сохраняется активный сперматогенез, эректильная функция и полноценность полового акта. При гинекологическом обследовании женщины не обнаруживаются маточные, трубно-перитонеальные, эндокринные и иные факторы, препятствующие зачатию.
При этом у супружеской пары детородного возраста при условии нормального менструального цикла женщины и регулярной половой жизни без предохранения имеет место отсутствие беременности в течение года и более. При АСАТ у женщин из-за дефекта имплантации и нарушения развития эмбриона наблюдается его гибель и отторжение, прерывание беременности на очень ранних сроках, обычно до того, как женщина может ее обнаружить.
При бесплодии комплексное обследование необходимо пройти и женщине, и мужчине — у гинеколога и уролога-андролога соответственно. Иммунологический характер бесплодия диагностируют по результатам лабораторных исследований: анализа эякулята, специальных биологических проб — посткоитального теста (Шуварского– унера in vivo и Курцрока–Миллера in vitro), MAR-теста; 1ВТ-теста, ПЦМ. определения антиспермальных антител плазмы. На время проведения диагностических испытаний прием гормональных и других лекарственных препаратов прерывают.
Наличие мужского фактора иммунологического бесплодия можно предположить при нарушении спермограммы (резком падении количества, искажении формы, агглютинации и слабой активности сперматозоидов, низкой выживаемости спермы, полном отсутствии живых спермиев). Данные основного посткоитального теста помогают выявить АСАТ в цервикальной слизи по ее воздействию на подвижность и жизнеспособность сперматозоидов в содержимом шеечного канала. Для соединенных с АСАТ сперматозоидов характерна низкая мобильность и адинамия, маятникообразные движения и феномен «дрожания на месте».
Одновременно со спермограммой выполняется MAR-тест, определяющий количество АСАТ-позитивных подвижных сперматозоидов (при MAR IgG >50% очевиден диагноз «мужское иммунное бесплодие»). 1ВТ-тест устанавливают локализацию АСАТ на поверхности сперматозоида и процент АСАТ-связанных спермиев. Методом проточной цитофлуорометрии (ПЦМ) оценивают концентрацию АСАТ на одном сперматозоиде, спонтанную и индуцированную акросомальную реакцию. При выявлении отклонений в спермограмме и посткоитальном тесте показано проведение ИФА с целью определения спектра АСАТ в сыворотке крови. Дополнительно может проводиться ПЦР-исследование на урогенитальные инфекции (хламидии, микоплазмы, ВПГ, ВПЧ, и др.), определение аутоантител к фосфолипидам, ДНК, кардиолипину, тиреоидным гормонам, HLA-типирование. Иммунологическое бесплодие необходимо дифференцировать от женского и мужского бесплодия другого генеза.
При иммунологическом бесплодии проводят коррекцию иммунного статуса женщины длительными курсами или ударными дозами кортикостероидов, назначают антигистаминные и антибактериальные препараты. В случае аутоиммунных процессов (антифосфолипидный синдром) лечение дополняют низкими дозами аспирина или гепарина. Использование барьерного способа контрацепции (презервативов) в течение 6-8 месяцев с исключением контакта сперматозоидов с иммунными клетками половых органов женщины позволяет уменьшить сенсибилизацию ее организма. Подавление иммунитета повышает шансы зачатия в 50% случаев. Для нормализации иммунных механизмов в женском организме предлагается подкожное введение аллогенных лимфоцитов (мужа/донора) до зачатия или внутривенное введение γ-глобулина — смеси белков плазмы от разных доноров.
Устранение мужского компонента иммунологического бесплодия основано на лечении фоновой патологии, приведшей к образованию АСАТ, и может включать оперативные вмешательства, корригирующие аномалии репродуктивного тракта и кровообращения. Возможно назначение приема протеолитических ферментов, цитостатиков и кортикостероидов.
Основными в лечении иммунологического бесплодия выступают вспомогательные репродуктивные технологии, которые требуют тщательного обследования и подготовки супругов. При искусственной инсеминации осуществляется введение спермы мужа непосредственно в полость матки, минуя шеечный канал, в овуляторном периоде женщины. При наличии способных к оплодотворению, но не достигающих яйцеклетку сперматозоидов, применяется метод искусственного оплодотворения. При низком оплодотворяющем потенциале более высокая частота наступления беременности достигается методом ИКСИ — интрацитоплазматической инъекцией одного качественного сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки с последующей подсадкой эмбрионов в полость матки.
Для выхода полноценной яйцеклетки проводится гормональная стимуляция суперовуляции. Получение сперматозоидов у мужчин производят путем эякуляции, забором из яичка (TESA, TESE, Micro-TESE) или придатка яичка (PESA, MESA). В тяжелых случаях мужского иммунологического бесплодия используется донорская сперма. Наличие высокого титра АСАТ в крови женщины является противопоказанием для инсеминации, ИКСИ и ЭКО и требует продолжительного лечения до нормализации их уровня. Перспективно при лечении иммунологического бесплодия использование более качественных морфологически селекционных или генетически здоровых и функционально активных сперматозоидов (ИМСИ и ПИКСИ) и предимплантационной выбраковки или обработки эмбрионов (ассистированный хэтчинг). Для повышения вероятности наступления беременности производится предимплантационная криоконсервация эмбрионов.
Иммунологическое бесплодие имеет достаточно специфический характер: АСАТ вырабатываются на сперматозоиды конкретного мужчины, и при смене партнера появляется возможность беременности. При полноценном лечении с использованием современных ВРТ иммунологическое бесплодие удается преодолеть в большинстве нетяжелых случаев. Вероятность беременности в естественном цикле в отсутствие лечения мужчины с MAR IgG > 50% составляет
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Показания для иммунологического обследования: привычное невынашивание беременности неясного генеза; анэмбриония в анамнезе; предшествующая беременность с задержкой внутриутробного развития; внутриутробная гибель плода на любом этапе беременности; аутоиммунные заболевания и состояния; наличие в анамнезе тромбозов артериальных и венозных; тромбоцитопения; неудачи экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Лечение антибиотиками, некоторые физиотерапевтические процедуры ведут к снижению показателей клеточного и гуморального иммунитета. Период, восстановления показателей иммунитета до исходного уровня различный от 3 до 6 месяцев, поэтому иммунологические исследования необходимо проводить до начала терапии.
Если снижены все параметры иммунитета, то лечение антибактериальными средствами необходимо сочетать с иммуномодулирующими средствами. Рекомендовать беременность можно только после того, как показатели клеточного и гуморального иммунитета будут восстановлены, так как адекватная иммунная реакция организма необходима для нормального течения беременности.
Тесты иммунологического обследования для пациенток с привычным невынашиванием беременности.
Иммунофенотипирование субпопуляций состава лимфоцитов периферической крови позволяет выявить отклонения от нормы и особенно оценить уровень активированных клеток, которые ответственны за продукцию провоспалительных цитокинов и аутоантител.
Различают 5 классов антител:
IgM — первыми появляются в ответ на антигенную стимуляцию и эффективны в связывании и агглютинации микроорганизмов (антигенов). Они имеют более крупную молекулу чем другие иммуноглобулины и не проникают через плаценту к плоду.
IgG — антитела, при иммунном ответе появляются вслед за IgM, проникают во внесосудистые пространства и через плаценту проникают к плоду.
IgA — основные антитела, содержащиеся в секретах в кишечнике, легких,моче. Основная их функция — предотвратить проникновение антигенов с поверхности в ткани.
IgE — в норме составляют менее 1/10000 всех сывороточных иммуноглобулинов, но при аллергии его содержание многократно увеличивается более чем в 30 раз, а содержание специфических IgE более чем в 100 раз.
IgD — действуют на поверхности В-клеток, выполняя регуляторную функцию.
Определение иммуноглобулинов трех основных классов (A, M, G) необходимо при оценке иммунного статуса. Повышение уровня IgM наблюдается при первичной инфекции или при обострении персистентной вирусной инфекции. Низкий уровень IgA является основанием для отказа от использования иммуноглобулина в процессе лечения, так как возможны анафилактические осложнения. Наибольшее значение в акушерской практике имеет определение специфических антител к вирусным, паразитарным инфекциям.
Наличие иммуноглобулинов класса IgG, специфических к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, токсоплазме означает, что пациентка встречалась в прошлом с этими антигенами и у нее есть иммунитет, и при активации вируса простого герпеса и/или цитомегаловирусной инфекции плод страдать тяжело не будет, а при наличии антител класса IgG к токсоплазме плод вообще болеть не будет этим заболеванием.
Наличие специфических IgM при отсутствии IgG означает, что имеет место первичное заражение. При наличии одновременно специфических IgM и IgG антител чаще всего имеет место обострение хронической вирусной инфекции. Возможно, что обострения нет, а есть длительная персистенция IgM антител.
Особое внимание следует уделять пациенткам у которых нет антител к таким инфекциям, которые при беременности могут вызвать тяжелое поражение плода — ВПГ, ЦМВ, токсоплазмоз, краснуха. Эти пациентки называются серонегативными. При контакте с инфекционным агентом впервые происходит инфицирование и соответственно выработка антител. Сначала появляются антитела класса IgM, происходит так называемая конверсия и пациентка из серонегативной становится серопозитивной по конкретной инфекции. В этом случае если инфекция вызывает пороки развития плода, чаще всего приходится беременность прерывать, а не сохранять, особенно если конверсия наблюдалась в I триместре.
Поэтому при определении вирусоносительства одновременно следует определить наличие и класс специфических антител.
Оценка интерферонового статуса представляется чрезвычайно важным моментом обследования.
Интерферон-у — группа белков, продуцируемых в ответ на вирусную инфекцию, а также под влиянием липолисахарина и др., продуцируются макрофагами ИФН-а, фибробластами ИФН-Р и Т-клетками (Th-1 хелперами) ИФН-у. Интерфероны стимулируют клетки к выделению белков, блокирующих транскрипцию информационной РНК вируса. Интерфероны более видоспецифичны, чем другие цитокины.
Высокий уровень интерферона в сыворотке нарушает нормальное развитие плацентации, ограничивая инвазию трофобласта и оказывая на эмбрион прямое токсического действие. Проводится оценка сывороточного интерферона, спонтанная ИФН реакция лейкоцитов, продукция лейкоцитами ИФН-а при индукции вирусом болезни Ньюкастла (ВБН), продукция альфа и бета ИФН на иммуномодуляторы для подбора наиболее эффективных индукторов для конкретной больной (неовир, полиоксидоний, циклоферон, ридостин, лорифан, имунофан, деринат, темурит); продукция лимфоцитами ИФН-у при индукции фитогемагглютинином (ФГА) конквалином (КонА), стафилококковым энтеротоксином (СЭА).
Дисбаланс системы интерферонов имеется практически у всех женщин с привычным невынашиванием, особенно при хронической вирусной инфекции и аутоиммунных нарушениях. Этот дисбаланс выражается резким повышением сывороточного интерферона или резком снижении продукции всех типов интерферона клетками крови в ответ на различные индукторы.
Определение уровней провоспалительныхи регуляторных цитокинов проводится иммуноферментным анализом (Elisa) в сыворотке крови, слизи и клетках цервикального канала, супернатантах in vitro активированных лимфоцитов.
В настоящее время известно более 30 цитокинов. Традиционно, исходя из биологических эффектов, принято разделять:
Цитокины различаются построению, биологической активности, происхождению, однако обладают рядом сходных признаков, характерных для этого класса биорегуляторных молекул.
Для функционирования системы цитокинов в норме характерны: индивидуальный характер образования и рецепция цитокинов; каскадный механизм действия; локальность функционирования; избыточность; взаимосвязанность и взаимодействие компонентов. В норме цитокины, образуемые при первичном иммунном ответе, практически не поступают в кровоток, не оказывают системных эффектов, т.е. имеет место локальный характер их действия.
Определение в периферической крови высоких уровней цитокинов всегда свидетельствует о нарушении принципа локальности функционирования цитокиновой сети, что наблюдается при интенсивных, длительно текущих воспалительных, аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся генерализованной активацией клеток иммунной системы.
Избыточность системы цитокинов проявляется в том, что каждый тип клеток иммунной системы способен продуцировать несколько цитокинов и каждая разновидность цитокинов можетсекретироваться различными клетками. Кроме того, для всех цитокинов характерна полифункциональность с сильным перекрыванием эффектов. Так, проявление общих и местных признаков воспаления обусловливает целый ряд цитокинов: il-1, il-6, il-8, TNFa, колониестимулирущие факторы.
В пролиферации Т-лимфоцитов принимает участие il-2, il-4, il-7, il-9, il-13, il-15, TNFa. Такое дублирование обеспечивает надежность функционирования цитокинового каскада. Под воздействием специфических антигенов происходит дифференцировка Т-хелперов на две субпопуляции: Th1 и Тh2, различающихся по антигенам главного комплекса гистосовместимости и продуцируемым цитокинам. Th1 секретируют преимущественно провоспалительные цитокины, аTh2 -регуляторные, вызывающие в основном гуморальные реакции гемопоэза, ангиогенез.
Генерализованный характер высвобождения цитокинов проявляется рядом системных эффектов. Известно, что летальность при септическом шоке определяется не столько воздействием эндотоксина, сколько возникающим в ответ на его введение повышенным уровнем провоспалительных цитокинов.
Важнейшими антагонистами провоспалительных цитокинов являются регуляторные цитокины — il-4, il-10.
Таким образом, система цитокинов при всем многообразии представляет собой единую и целостную сеть, нарушения в которой могут вести к срыву саморегуляции, изменению направленности иммунного ответа, что приобретает особую значимость на ранних этапах развития эмбриона.
Поэтому чрезвычайно важно, чтобы все параметры цитокинов были в пределах нормы накануне наступления беременности. Нормальное течение беременности во многом определяется соотношением иммуномодулирующих и иммуносупрессивных эффектов в эндометрии, трофобласте, а в последующем и в плаценте, в регуляции которых принимает непосредственное участие компоненты цитокиновой системы.
Аутоиммунитет — зеркальное отражение толерантности, указывает на потерю организмом толерантности, невосприимчивости к собственным антигенам. В норме иммунная система сдерживают аутореактивность лимфоцитов с помощью регулярных механизмов. Нарушение их может привести к аутоиммуной патологии. В литературе описывается много вариантов развития аутоиммунитета. Предполагают, что внутриклеточная вирусная инфекция меняет антигенную природу «своей» клетки, в результате чего могут появиться антитела против «своей» клетки. Возможно, что микроорганизмы имеют общие антигены с организмом человека, в этом случае имеет место недостаточная элиминация всех аутореактивных В-лимфоцитов и появление аутоантител. Предполагают наличие генетических влияний на уровне В-лимфоцитов, субпопуляций Т-клеток, макрофагов, тканей-мишеней и гормонов.
Аутоиммунные заболевания чаще встречаются и более тяжело протекают у женщин. В последние годы внимание ученых мира приковано к аутоиммунным процессам в организме человека и в частности в акушерской практике. Было чрезвычайно много выполнено исследований для понимания значимости этих нарушений, в том числе и в акушерской патологии.
Наиболее значимым аутоиммунным нарушением для акушерской практики является антифосфолипидный синдром. Частота встречаемости антифосфолипидного синдрома среди пациенток с привычным невынашиванием составляет от 27-42%.
Определение волчаночного антикоагулянта проводится гемостазиологическими методами. В акушерской практике большое значение имеет волчаночный антикоагулянт. Полагают, что выявление в крови волчаночного антикоагулянта является качественным проявлением действия определенных уровней аутоантител к фосфолипидам (кардиолипин, фосфатидилэтанол, фосфатидилхолин, фосфатидилсерин, фосфатидилиназитол, фосфотидиловая кислота) на состояние гемостаза.
Группой риска по наличию аутоантител к фосфолипидам является следующая категория больных, в анамнезе которых имеется: привычное невынашивание беременности неясного генеза, внутриутробная гибель плода во II и III триместрах беременности, артериальные и венозные тромбозы, цереброваскулярные заболевания, тромбоцитопения неясного генеза, ложноположительные реакции на сифилис, ранний токсикоз второй половины беременности, задержка внутриутробного развития плода, аутоиммунные заболевания.
Антикардиолипиновые антитела, антитела к другим фосфолипидам, фосфоэтаналамину, фосфотидилхолину, фосфатидилсерину и фосфотидиловой кислоте определяются иммуноферментным анализом Elisa.
Как полагают исследователи один и тот же пул клеток иммунной системы продуцирует не только антитела к фосфолипидам, но и другие антитела: анти-ДНК антитела, антинуклеарные антитела, антитиреоидные, антиспермальные. Полагают, что на долю этих антител приходится до 22% привычного невынашивания иммунного генеза и около 50% бесплодия неясного генеза и неудач ЭКО.
Эти антитела могут быть направлены как против двойной молекулы ДНК, так и одинарной, а также против полинуклеатидов и гистонов. Наиболее часто они выявляются при аутоиммунных заболеваниях, но могут быть антитела без проявления аутоиммунного заболевания. Другие исследователи не разделяют эту точку зрения. По их данным исследований, эти аутоантитела неспецифичны, часто транзиторны, нет научных данных, объясняющих механизм их действия при привычном невынашивании. По данным исследований, эти антитела необходимо иметь в виду, так как они могут быть маркерами аутоиммунного неблагополучия, и хотя научного объяснения механизма их действия пока нет, беременность всегда протекает с осложнениями в виде плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития.
В последние годы появились работы о значении антител к гормонам. Пул клеток продуцирующих антитела CD 19+5+. Активация этих клеток ведет к появлению аутоантител к гормонам, имеющим важнейшее значение для нормального течения беременности: эстрадиолу, прогестерону, хорионическому гонадотропину, тиреоидным гормонам, гормону роста.
При избытке CD19+5+ в связи с наличием аутоантител к гормонам наблюдается целый ряд клинических проявлений этого синдрома: недостаточность лютеиновой фазы, неадекватная реакция на стимуляцию овуляции, синдром «резистентных яичников», преждевременное «старение» яичников и преждевременная менопауза. При появлении аутоантител действие активированных CD19+5+ ведет к нарушениям ранней имплантации, к некрозам и воспалению в децидуа, к нарушению образования фибриноида, к избыточному отложению фибрина. При ЭКО у этих больных отмечается медленное деление и фрагментация эмбрионов, медленный прирост уровня хорионического гонадотропина при беременности, повреждение желточного мешка, субхориальные гематомы.
В нашей клинике мы можем определить только антитела к хорионическому гонадотропину и придаем этому аспекту большое значение в привычном невынашивании беременности.
Этот же пул клеток продуцирует аутоантитела к нейротрансмиттерам, включая серотонин, эндорфины и энкефалины. При наличии этих антител отмечается резистентность яичников к стимуляции, снижение кровообращения в матке, наблюдается истончение эндометрия, часто возникают депрессии, фибромиалгии, нарушения сна, в том числе ночная потливость, панические атаки и т.д.
К сожалению, многие методы выявления аутоантител не стандартизированы, требуют уточнения механизма действия. Практическим врачам надо знать о существовании этого направления исследования при выкидышах неясного генеза, направлять в специализированные лаборатории и отделения, а не решать эту проблему назначением но-шпы и прогестерона.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]