Из за опухоли яичек может быть бесплодие

Опухоль яичка – довольно распространенное заболевание, встречающееся преимущественно у молодых и сексуально активных мужчин. Зная, какими симптомами проявляет себя патология, можно вовремя обнаружить образование и принять необходимые меры по профилактике опасных осложнений.

Несколько важных аспектов, которые нужно знать:

• В большинстве случаев опухоли тестикул встречаются в 20-40 лет. Пик заболеваемости регистрируется на третьем десятке жизни. У детей и мужчин, вступивших в андропаузу, патология выявляется значительно реже.
• До 99% всех опухолей яичек – злокачественные.
• По статистике заболевание составляет около 2% от всех опухолей у мужчин и 5% от новообразований урогенитального тракта.
• В детском возрасте чаще встречаются гормонпродуцирующие опухоли яичек, что становится причиной преждевременного полового созревания.
• Обычно опухоль обнаруживается только в одном яичке. Двустороннее поражение встречается в 2% случаев.
• До 95% всех опухолей тестикул – герминогенные.
• Семинома – самая частая опухоль яичка.
• В последние 30 лет отмечается рост заболеваемости в странах Северной Америки и Западной Европы.
• В России регистрируется 1,7 случаев заболевания на 100 тысяч населения.
• Опухоли яичка хорошо поддаются лечению (при условии своевременного обращения к врачу).

По рекомендациям ВОЗ выделяют следующие группы опухолей яичек:

• Герминогенные – возникшие из зародышевых клеток половых желез.
• Опухоли стромы полового тяжа.
• Другие неспецифические образования.

Среди герминогенных опухолей особого внимания заслуживают такие:

• внутриканальцевая неоплазия;
• семинома;
• опухоль желточного мешка;
• карцинома эмбриональная;
• тератома (зрелая и незрелая);
• хорионкарцинома.

Опухоли полового тяжа разделяются на такие группы:

• новообразования из клеток Лейдига и Сертоли;
• гранулезоклеточные;
• текомы-фибромы.

Существуют также смешанные опухоли, в структуре которых обнаруживаются различные ткани.

Точные причины появления доброкачественных и злокачественных образований тестикул не известны. Выделяют несколько версий их происхождения:

1. Крипторхизм – состояние, при котором яичко не опускается в мошонку. В этом случае мужская железа находится в неблагоприятных для нее условиях, что может привести к развитию злокачественного образования. По статистике до 25% случаев всех опухолей тестикул связаны именно с крипторхизмом. Максимальный риск отмечается при локализации яичка в брюшной полости. Своевременная операция по низведению яичка в мошонку является лучшей профилактикой рака.
2. Генетическая предрасположенность. При всех гистологических вариантах герминогенных опухолей выявляется специфический маркер – изохромосома 12 – i(12p). Вероятно, причиной новообразований служит нарушение внутриутробного развития этих клеток. Отмечено также, что наличие опухоли у ближайших родственников (отец и братья) существенно повышает риск развития рака у пациента.
3. Травма. Точный механизм этого явления не изучен. Вероятно, что травма сама по себе не является причиной развития опухоли, но может стать поводом для обращения к врачу, где и будет выявлена патология.

Фактором риска можно считать факт предшествующей опухоли. Герминогенные образования склонны к рецидиву, и у части пациентов отмечается повторное развитие патологии в течение 5-10 лет.

Среди всех новообразований чаще всего встречаются такие состояния:

Возникает из клеток зародышевого эпителия семенных канальцев. Представляет собой мягкое образование с плотными включениями, на разрезе – бело-серого цвета. Атипичные формы сопровождаются появлением некрозов и имеют склонность к быстрому росту. Опухоль довольно рано дает метастазы, отличается агрессивным течением. Поражает практически все яичко, оставляя лишь небольшой участок здоровой ткани под белочной оболочкой. Склонна к рецидиву. Обнаруживается в 40% случаев всех опухолей яичка.

В состав опухоли входят рудиментарные органы или их части, хрящи, волосы, зубы, железы и другие ткани. Это потенциально злокачественные образования, которые протекают достаточно легко. Не рецидивируют после удаления, не метастазируют, не приводят к развитию опухолевой интоксикации и кахексии.

Самая злокачественная и агрессивная опухоль. Склонна к кровоизлияниям и деструктивному росту в глубину тканей. Быстро растет и метастазирует, захватывая новые участки.

Отличается быстрым ростом, рано дает метастазы. После удаления нередко рецидивирует. Обнаруживается в 30% случаев всех опухолей яичка.

Наличие новообразования в мошонке – это первый симптом, с которым мужчина обращается к врачу. На ощупь опухоль безболезненная, мягко-эластической или плотно-эластической консистенции. На начальных этапах кожа мошонки не изменена. Нередко патология выявляется после травмы.

• боль в мошонке, отдающая в промежность и пах (только у 30% мужчин);
• дискомфорт при ходьбе (при больших размерах образования).

Важно понимать: сама опухоль не приводит к появлению неприятных ощущений. В этом ее опасность, потому как боль и дискомфорт возникают только при переходе патологического процесса на семенной канатик. Выраженные изменения возникают при метастазировании. Опухолевые клетки распространяются по лимфатическим сосудам, что приводит к возникновению таких симптомов:

• Нарушение оттока мочи, острая задержка мочеиспускания (при сдавлении мочеточника).
• Развитие вторичного пиелонефрита и гидронефроза.
• Появление мучительного кашля, одышки (при метастазировании в шейные лимфоузлы и сдавлении дыхательных путей).
• Изменения психики, параличи и парезы (при метастазировании в головной мозг).
• Боль в костях и переломы (при распространении опухолевых клеток в костную ткань).
• Отеки ног (при сдавлении нижней полой вен).
• Нарушение дефекации, кишечная непроходимость (при локализации метастазов в лимфоузлах ЖКТ).

Доброкачественные опухоли яичка не метастазируют, но могут достигать больших размеров. Такие образования мешают при ходьбе, причиняют боль. При больших размерах опухоли затрудняется выведение спермы, что становится причиной бесплодия.

Злокачественные новообразования также могут привести к бесплодию у мужчин. Здесь дело не только в физическом сдавлении семявыносящих протоков, но и в изменении химического состава спермы. Пока не известно, как именно влияет опухоль на этот процесс. Есть версия, что рост атипичных клеток повышает местную температуру в мошонке, и это губительно действует на сперматозоиды. Известно также, что при раке яичка повышается концентрация антиспермальных антител. Сперматозоиды склеиваются и теряют подвижность, что существенно уменьшает их шансы на благополучное оплодотворение яйцеклетки.

Для выявления опухолей яичек применяются следующие методы:

Основной метод, позволяющий выявить патологию на ранней стадии. Урологи рекомендуют всем мужчинам в возрасте от 15 до 40 лет не менее одного раза в месяц проводить самостоятельное обследование тестикул. Особенно внимательным к своему здоровью следует быть мужчинам из группы риска (крипторхизм, наследственность и др.).

1. В положении стоя нужно поставить одну ногу на подставку (можно использовать низкую табуретку).
2. Аккуратно прощупать мошонку и найти яичко.
3. Исследовать яичко на предмет любых подозрительных уплотнений.
4. Повторить манипуляцию с другой стороны.

Рекомендуется проводить самообследование после душа, когда мошонка находится в расслабленном состоянии. В норме яичко должно быть достаточно плотным, но не слишком твердым. Сзади от тестикул хорошо прощупываются семенные канатики. Одно яичко может быть слегка выше другого. Боли во время обследования быть не должно.

• появление любого образования в яичке;
• увеличение размеров одного из семенников;
• боль при пальпации;
• расположение одного из яичек значительно выше другого.

При возникновении любого из этих симптомов следует обязательно обратиться к врачу.

При осмотре врач обращает внимание на состояние кожных покровов, выявляет наличие отека или покраснение мошонки. Проводит ручное обследование яичек, обращая внимание на их размер и симметричность, выявляет патологические образования. Регулярные ежегодные осмотры уролога рекомендованы всем мужчинам в возрасте от 15 до 40 лет.

При опухолях яичка в крови определяются следующие онкомаркеры:

• b-ХГЧ (b-субъединица хорионического гонадотропина человека);
• ЛДГ (лактатдегидрогеназа);
• АФП (альфа-фетопротеин).

В норме в крови мужчин эти вещества не выявляются или обнаруживаются в минимальной концентрации. Появление онкомаркеров с высокой вероятностью указывает на развитие злокачественного новообразования. Контроль маркеров опухолевых процессов также помогает вовремя выявить рецидив заболевания.

УЗИ – основной метод диагностики опухолей яичка. При проведении ультразвукового исследования врач может не только обнаружить опухоль, но и отличить ее от других патологических образований в мошонке. Для уточнения диагноза может быть проведена компьютерная или магнитно-резонансная томография, ПЭТ-КТ.

Рентгенологическое исследование является вспомогательным методом диагностики и применяется для поиска отдаленных метастазов. По показаниям проводится рентгенологический снимок легких, сцинтиграфия костей и другие исследования. Выявить опухолевые клетки помогает и компьютерная томография.

Медикаментозное консервативное лечение при опухолях яичка не проводится. Народные средства терапии не приносят желаемого эффекта. Единственный способ избавиться от опухоли – операция. Объем хирургического лечения будет зависеть от типа новообразования, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.

Орхофуникулэктомия – стандартная операция при опухолях яичка. Рекомендуется удалять тестикулы до начала химио- и лучевой терапии. При тяжелом состоянии пациента и множественных метастазах возможно предварительное проведение химиотерапии.

Операция проводится под общим наркозом через паховый доступ. Хирург удаляет яичко вместе с семенным канатиком. Материал направляется на гистологическое исследование. В сложных случаях, когда установить точный диагноз до операции не удалось, гистология выполняется в экстренном порядке – в течение ближайших 15-30 минут. По результатам исследования объем операции может быть расширен.

Органосохраняющие операции проводятся при доброкачественных опухолях в случае точно подтвержденного диагноза. В этом случае врач удаляет только пораженную часть органа. При злокачественных новообразованиях резекция возможна в особых случаях (например, при поражении единственного яичка). После резекции в протоках остаются раковые клетки, поэтому без последующей химиотерапии не обойтись.

Применение цитостатиков и иных лекарственных средств, подавляющих рост атипичных клеток, оправдано при развитии злокачественной опухоли и выявлении отдаленных метастазов. Дозировка и длительность терапии зависят от стадии заболевания и определяются индивидуально в каждом случае.

Лучевое облучение показано при семиномах. Другие злокачественные опухоли плохо поддаются лучевой терапии, поэтому ее использование нецелесообразно. В большинстве случаев облучение проводится после удаления яичка, но по показаниям схема лечения может быть изменена.

• Если мужчина планирует стать отцом, перед началом химиотерапии следует выполнить заморозку спермы. В последующем материал можно будет разморозить и использовать для искусственной инсеминации.
• При выявлении рака у молодых мужчин рекомендуется провести биопсию здорового яичка.
• После операции обязательно проводится контрольное исследование онкомаркеров: через 7 дней и далее каждые 7-14 дней до нормализации показателей.

Прогноз при доброкачественных опухолях яичка благоприятный. Удаление опухоли и/или самого органа позволяет избавиться от проблемы. Второе яичко полностью берет на себя все функции по выработке спермы и гормонов. Удаление одного яичка не сказывается на сексуальной активности мужчины, не препятствует отцовству и не мешает полноценной жизни.

Прогноз при злокачественных опухолях зависит от стадии заболевания, наличия метастазов и уровня онкомаркеров. Появление множественных метастазов является неблагоприятным признаком.

Не существует гарантированных методов, позволяющих не допустить развития опухолей яичка. Выявить болезнь на ранних стадиях и предупредить развитие осложнений помогут следующие рекомендации:

1. Регулярное самообследование яичек.
2. Осмотр уролога не реже одного раза в год.
3. Лечение крипторхизма.

При обнаружении подозрительного образования в мошонке не нужно заниматься самолечением. Чем раньше будет выставлен диагноз, тем больше шансов на благоприятный исход заболевания.

источник

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждая седьмая супружеская пара в мире сталкивается с проблемой бесплодия и каждый год число таких пар увеличивается по меньшей мере на два миллиона. Как показывают многочисленные исследования, примерно в половине случаев нарушения, препятствующие наступлению беременности, обнаруживаются у мужчин. Это полностью опровергает бытующее (особенно среди мужчин) представление, что в бесплодном браке всегда виновата женщина.

Специалисты различают первичное и вторичное мужское бесплодие. Это важно, во-первых, для определение причин, по которым беременность не наступает, и, во-вторых – для прогноза восстановления фертильности.

При первичном мужском бесплодии женщина никогда не беременеет, при вторичном – беременность уже имела место у жены (партнерши), но ныне, при регулярной половой жизни без контрацепции в течение года отсутствует.

Представляем Вам ответы на наиболее часто задаваемые вопросы по проблеме мужского бесплодия нашему врачу акушеру-гинекологу .

? Является ли половая потенция мужчины доказательством его фертильности?

Нет, не является. С позиции физиологии репродукции, половой акт лишь процесс, обеспечивающий попадание мужского семени в половые пути женщины. В то время как способность к оплодотворению определяется качеством сперматозоидов.

? От чего зависит качество эякулята?

Фертильность мужчины зависит от наличия в эякуляте достаточного количества нормальных подвижных сперматозоидов, что определяется следующими факторами:

• развитием нормальных сперматозоидов в яичках;
• созреванием сперматозоидов в придатках яичек;
• свободным транспортом сперматозоидов по семявыносящим протокам;
• характером семяизвержения (эякуляции).

? Какие заболевания могут быть причиной мужского бесплодия?

Заболеваний, приводящих к мужскому бесплодию, достаточно много, но всех их можно объединить в 5 групп:

• воспалительные заболевания (простатиты, уретриты и другие им подобные);
• непроходимость семявыносящих канальцев и протоков;
• расширение вен семенного канатика (варикоцеле);
• нарушение гормональной регуляции;
• сексуальные расстройства.

Радиационное облучение и воздействие токов высокой частоты может привести к гибели половых клеток в яичниках и абсолютному бесплодию. Такое инфекционное заболевание, как свинка, если им заболевают в подростковом или взрослом возрасте, часто осложняется прекращением образования сперматозоидов.

? Какие заболевания могут при вести к непроходимости семявыносящих путей?

К частичной или полной непроходимости семявыносящих путей могут привести ушибы, травмы яичек и воспалительные заболевания. Как следствие этого, в эякуляте уменьшается количество или полностью отсутствуют сперматозоиды. В зависимости от уровня облитерации семявыносящих путей сперматозоиды скапливаются в придатке яичка или семявыносящем протоке. При этом половая активность мужчины может оставаться нормальной, и лишь анализ эякулята и составленная в результате его спермограмма позволяют выявить заболевание. Причиной нарушения проходимости канальцев или семявыносящего протока могут быть и врожденные пороки развития.

Варикоцеле — это дополнительный фактор риска, многократно обостряющий вероятность иммунного бесплодия.

Варикоцеле — расширение вен семенного канатика, сопровождается расстройством кровообращения в яичках, застоем венозной крови и, как следствие, приводит к снижению сперматогенеза.

У мужчин страдающих бесплодием, оно встречается втрое чаще, чем у тех кого эта проблема обошла. Традиционно варикоцеле лечат хирургическим путем. Но операция не всегда приводит к желаемому результату, поскольку на фоне варикоцеле любая травма повышает риск иммунного бесплодия. То есть подвергшийся оперативному вмешательству организм продолжает воевать с собственными сперматозоидами и после восстановления нормального кровообращения. В этой связи надо отметить, что варикоцеле не всегда приводит к бесплодию или доставляет какое-то беспокойство. Но уж если такой диагноз поставлен мальчику- ребенку, операцию нужно делать заранее, при чем до наступления половой зрелости.

? Какие гормональные нарушения могут приводить к бесплодию у мужчин.

Недостаточная секреция гормонов гипоталамусом и гипофизом может быть причиной эндокринного бесплодия у мужчин. Равно, как и низкая продукция яичниками тестостерона.

? Влияет ли величина яичка на плодовитость мужчины?

Яички должны быть нормальных размеров. Маленькое яичко может быть следствием недоразвития, а большое – признаком опухоли или отека. Врожденное недоразвитие яичек также является причиной бесплодия. Таким образом, отклонение размера яичек от нормальных- важный диагностический признак.

Сделаем маленькое отступление: среди обезьян самые крупные яички у самцов шимпанзе, самые маленькие у горилл. Однако сперматогенез лучше у последних. Самец гориллы имеет гарем из нескольких самок и вполне справляется со своими супружескими обязанностями. А самке шимпанзе, чтобы забеременеть во время течки, приходиться вступать в связь чуть ли не со всеми самцами своего стада. «Отсюда вывод»(как говориться в известной телерекламе пива), что большие яички еще не признак мужской плодовитости.

Крипторхизм – отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. Эта патология является следствием задержки яичек в брюшной полости, из которой они должны были опуститься в мошонку. Бесплодие при крипторхизме прежде всего связано с более высокой температурой внутри тела, чем в мошонке, а для нормального сперматогенеза нужна температура ниже температуры тела. При крипторхизме чаще возникают опухоли яичка. Так что крипторхизм требует серьезного отношения. Существуют операции, позволяющие опустить яичко в мошонку. Родители мальчиков должны обо всем этом помнить.

? Какие сексуальные расстройства могут быть причиной бесплодия?

Среди расстройств сексуальной функции ведущей причиной бесплодия является импотенция – невозможность совершения полового акта. Есть и другие. Здоровому человеку трудно представить, что извержение семени может происходить как-нибудь иначе, кроме как наружу. Однако среди расстройств сексуальной функции встречается и такое заболевании, при котором выброс семени происходит в обратном направлении – в мочевой пузырь. Эта болезнь называется ретроградная эякуляция и тоже входит в число причин мужского бесплодия.

Диагностика причин бесплодия.

? Каков алгоритм обследования по бесплодию?

При проведении обследования по поводу бесплодия должны быть соблюдены два важных положения. Во-первых, обязательно одновременное обследование обоих супругов и начинать надо с мужчины, так как его обследование проще и быстрее выполнимо. Во-вторых, обследование должно быть комплексным и проводиться в следующих основных направлениях:

• оценка состояния гормональной регуляции репродуктивной функции;
• оценка анатомической и функциональной полноценности органов половой сферы;
• обследование на инфекции мочеполовых путей;
• оценка состояния иммунной системы.

? К каким специалистам следует обращаться для выяснения причин бесплодия?

Так как почти в 40% случаев причинами бесплодия являются заболевания обоих супругов, обязательно обследование супружеской пары гинекологом и андрологом. Такой подход позволяет наметить общий план обследования, последовательность диагностических процедур. В ряде случаев необходимы консультации терапевта, эндокринолога, сексопатолога.

? Почему созревшие сперматозоиды могут не попадать в эякулят?

Некоторые врожденные или перенесенные заболевания (прежде всего воспалительные) могут приводить к нарушению проходимости (обструкции) семявыносящих путей и, как следствие этого, уменьшению количества или даже полному отсутствию сперматозоидов в эякуляте. Обычно половая жизнь мужчины при этом полноценна, и лишь анализ семенной жидкости (спермограммы) позволяет выявить заболевание.

? Какие существуют причины мужского бесплодия?

Известно 16 причин мужского бесплодия, наиболее частыми из которых являются:

• воспалительные заболевания (простатиты, уретриты и др.);
• непроходимость (обтурация) семявыносящих канальцев;
• расширение вен семенного канатика (варикоцеле);
• гормональные и сексуальные нарушения.

? Какие специалисты занимаются обследованием и лечением мужского бесплодия?

Обследование и лечение мужчин проводится андрологом или урологом.

? С чего начинается обследование мужчины в семейной паре, какие исследования оно включает?

Обследование мужа начинается с анализа спермы (спермограммы). Более трех столетий назад голландский микроскопист Антони Ван Левенгук обнаружил и описал по его мнению «животных спермы» (отсюда название – сперматозоиды). Он же предположил, что это не что иное, как «семена» нового организма. И сегодня исследование спермы – важнейший этап оценки способности мужчин иметь детей. О мужском бесплодии принято говорить в том случае, если сперма содержит мало сперматозоидов или если они плохого качества, кроме того в последние годы особое значение придается функциональным свойствам сперматозоидов: способности благополучно преодолевать цервикальную слизь и оплодотворять яйцеклетку. В спермограмме определяют объем спермы, общее количество сперматозоидов, количество активно-подвижных и нормальных по строению сперматозоидов, подсчитывают количество лейкоцитов. Ниже приведены значения нормальных показателей спермограммы:

Концентрация сперматозоидов в 1 мл – не более 20 млн:

— прогрессивно-подвижных – не менее 50%;

— нормальных форм – не менее 50%.

Лейкоцитов – 0-1 в поле зрения.

МАР-тест – концентрация подвижных сперматозоидов с прилипшими частичками ›50%

При выявлении общего количества патологических по строению (аномальных) сперматозоидов показано дополнительное исследование – морфологический анализ спермы, который позволяет более точно определить характер патологии сперматозоидов, количества нормальных форм и служит одним из критериев выбора метода лечения бесплодия. В случаях выявления повышенного числа лейкоцитов в сперме, дополнительно проводится посев спермы на инфекции.

Следует подчеркнуть, что индивидуальные колебания фертильности спермы чрезвычайно велики, описаны случаи спонтанных беременностей и при низких показателях спермограммы. Для уточнения причин ухудшения качества спермы дополнительно проводят генетические и гормональные исследования, УЗИ-диагностику репродуктивных органов, скрининг на инфекции передаваемые половым путем, а также в ряде случаев изучают реологические и биохимические параметры крови.

? Как правильно подготовиться к сдаче спермы?

Созревание сперматозоидов во многом зависит от воздействия внешних и внутренних неблагоприятных факторов. Качество спермы существенно ухудшается под влиянием алкоголя, никотина, профессиональных вредных факторов, психологических стрессов, при нервном и общем переутомлении, острых и хронических заболеваниях. Планируя сдачу спермы, необходимо исключить влияние вредных факторов или свести его к минимуму.

Необходимо помнить, что состав сперматозоидов полностью обновляется в течении трех месяцев. Поэтому, чем дольше удается соблюдать здоровый образ жизни, тем лучше результат.

Обязательным требованием перед сдачей спермы является половое воздержание в течении не менее 2, но не более 7 дней. После 3-4 дней воздержания состав спермы и качество сперматозоидов бывает наилучшим, это время является стандартным для проведения исследования в большинстве лабораторий.

? Что нужно сделать для успешного лечения и как долго следует его продолжать?

Для того чтобы лечение бесплодия было эффективным, очень важно пройти полное обследование и правильно установить причину бесплодия. Однако очень часто причин бесплодия бывает несколько, кроме этого, существуют индивидуальные особенности, которые влияют на фертильность супружеской пары. Не следует забывать о том, что с возрастом вероятность наступления беременности рождения здорового ребенка падает. Поэтому, если лечение бесплодия оказывается неэффективным в течении 1 года, необходимо изменить врачебную тактику, избрать другой метод лечения. Универсальным и наиболее эффективным методом лечения бесплодия в настоящее время считается экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

? Какие существуют методы лечения мужского бесплодия?

В зависимости от выявленных причин, лечение мужского бесплодия может быть консервативным (гормональное, противовоспалительное) или хирургическим. В случаях, когда с помощью этих методов преодолеть бесплодие не удается, эффективными могут оказаться методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

? Можно ли восстановить проходимость семявыносящих путей и какова эффективность такого лечения?

У ряда пациентов с помощью микрохирургической техники возможно восстановление проходимости семявыносящих путей. Во многом это определяется местом, где произошла их окклюзия (закрытие). К сожалению, эффективность подобных операций низка, часто непроходимость возникает вновь. Более эффективным являются ВРТ, а именно операция МЕЗА, ТЕЗА, ПЕЗА.

Даже, если врач поставил диагноз «бесплодие», это не означает, что мужчина никогда не возьмет в руки своего ребенка. Современные способы лечения, включая методы ВРТ, дают возможность иметь детей даже при наличии одного-единственного (из десятков и сотен миллионов) сперматозоидов. Но реализовать эту возможность — головоломно трудное мероприятие. С таким диагнозом нужно идти только в специализированные центры и клиники.

источник

Что обычно называют «рак яичка», на самом деле вовсе не рак, а другая злокачественная опухоль яичка. Рак развивается исключительно в эпителиальной ткани, формирующей слизистые оболочки, нет слизистой — нет рака, но есть злокачественная опухоль.

Рак в яичке тоже бывает, но это особый эмбриональный рак, развивающийся у взрослого мужчины из эпителия гонад, его относят к герминогенным злокачественным опухолям яичка. Предполагается, что герминогенные опухоли закладываются ещё в период эмбрионального развития в утробе мамы, когда в первую половину беременности половая клетка плода приобретает злокачественный потенциал.

Злокачественные опухоли яичка не очень часты, на их долю приходится не более 2% от всех злокачественных новообразований, но последние 2–3 десятилетия они демонстрируют удвоение заболеваемости. Россияне болеют злокачественными опухолями яичка раза в 4 реже европейцев, правда, по скорости ежегодного прироста заболеваемости опухоли прочно вышли в топ, занимая второе место. Благо, что на сегодняшний день от рака яичка, который совсем не рак, а другая злокачественная опухоль, излечивается до 90% больных.

Распространение их необъяснимо. Никто не скажет, почему испанцы и португальцы болеют в 5 раз реже датчан, и даже ближайшие к Дании северные соседи финны страдают раком яичка в 4 раза реже. Афроамериканцы и белые граждане США тоже не сравнимы по частоте заболеваний: к злокачественным опухолям яичка более склонны белокожие мужчины, для чернокожих они совсем не характерны. Главную озабоченность вызывает то, что болеют злокачественными опухолями яичка молодые мужчины от 15 до 44 лет.

При неуклонном росте заболеваемости, с 1970-х годов смертность от злокачественных опухолей яичка снизилась почти четырёхкратно. В ХХ веке смертность от опухолей яичка росла ровно до времени выхода на фармацевтический рынок препаратов платины, совершивших химиотерапевтическую революцию. Препаратам платины очень помогли новые диагностические методики, а особенно, определение опухолевых маркёров. Всё это в совокупности обеспечивает крайне низкую смертность: один на 300 тысяч мужского населения.

Научившись лечить злокачественные опухоли яичка, ещё не вполне определились с факторами риска, приводящими к злокачественному росту. Во всяком случае, их несколько, но главного и ведущего не определено, правда, герминогенные опухоли уже серьёзно считают пороком эмбрионального развития.

В первую очередь предполагают неблагоприятное действие материнских эстрогенов на гонады плода мужского пола в первую половину беременности, когда идёт активное формирование половых желёз. Эстрогены, вроде бы, впрямую тормозят процесс опущения яичек в мошонку, неблагоприятно меняют половые клетки, подготавливая их к развитию предшественника всех злокачественных опухолей carcinoma in situ. Заметили, что выраженный токсикоз беременности или приём препаратов эстрогенов способствует увеличению рака яичка у сына.

Виновна в злокачественном росте и атрофия яичка, возникающая при крипторхизме, травме, инфекционном паротите — свинке. Атрофированное яичко производит мало тестостерона, поэтому главный регулятор эндокринной деятельности — гипоталамус увеличивает выработку гормонов-стимуляторов гонад, в ответ на которые начинается размножение половых клеток. Клетки сбиваются с правильного пути развития — мутируют, и появляется всё та же carcinoma in situ.

Не опустившееся в мошонку яичко — крипторхизм — пятикратно увеличивает вероятность рака, а двусторонний крипторхизм — в 10 раз. Так окончательно и не определились, помогает ли операционное низведение яичка избавиться от будущего рака или нет. С другой стороны, операционная травма тоже влияет, способствуя атрофии ткани яичка. Но точно известно, что в низведённом яичке развиваются совсем другие опухоли, нежели возникают в оставленном в брюшной полости яичке, прогноз их хуже.

Операционная травма при лечении паховой грыжи тоже увеличивает заболеваемость раком яичка, и просто повреждение органов мошонки не стоит в стороне.

В 2–4 раза увеличивается вероятность рака у сына, если папа болел злокачественной опухолью яичка. Отмечены случаи семейного рака яичка, особенно высока вероятность опухоли у родных братьев — в 8–10 раз чаще. У больных медицинские генетики находят дефекты 4, 5, 6 и 12 хромосом, в некоторых хромосомах генетический материал в избытке, в других — в недостатке. При многих других раках находят мутацию белка р53, в норме при повреждении клетки запускающего программу её гибели. Мутантный белок р53 позволяет повреждённой клетке выжить и размножаться, производить подобных себе. При злокачественных опухолях яичка белок р53 не только остаётся совершенно нормальным, но и вырабатывается в больших количествах, что, как считают, помогает высокой эффективности химиотерапии и облучения.

Родителей мальчиков всегда предупреждали, что осложнение эпидемического паротита (свинки) — вирусный орхит — может привести к раку яичка, но статистика этого не подтверждает и не отвергает. А вот ВИЧ-инфицирование увеличивает риск тестикулярного рака. Одно время с риском развития злокачественной опухоли яичка связывали высокий рост пациента, но пока не подтвердили и не отвергли.

Опухоли яичка по клеточному строению весьма разнообразны, но 90–95% их относится к компании герминогенных опухолей:

• внутриканальцевая неоплазия;
• опухоль желточного мешка;
• семинома;
• тератома;
• трофобластическая опухоль (хориокарцинома);
• эмбриональный рак;
• смешанные опухоли

Остальные 5–10% составляют доброкачественные и злокачественные опухоли из клеток Лейдига или Сертоли, взрослые и ювенильные гранулёзоклеточные опухоли, тека-фибромы и смешанные.

Дающую начало раковой инвазии — проникновении клеток через ограничительную базальную мембрану — внутриканальцевую неоплазию (TIN) или carcinoma in situ часто находят в окружении опухоли яичка, и у 2–5% больных обнаруживают её даже в здоровом яичке, поэтому лечение её очень серьёзное. Поскольку четыре из 10 герминогенных опухолей — семиномы, а остальные — все прочие гистологические типы с одинаковым ответом на лечение, то клинически все герминогенные опухоли яичка (ГОЯ) делят на две группы: семиномы и несеминомы, которые лечатся по-разному.

Пик несеминомных опухолей регистрируется после 20 лет, семиномы, как правило, проявляются после 30-летия. Одновременное поражение обеих яичек отмечается очень редко — один из сотни больных.

Первый и самый частый симптом — увеличение размеров яичка. Второй симптом — боли в месте развития метастазов из-за сдавления органа, а метастазы появляются чрезвычайно рано, разносит злокачественные клетки преимущественно лимфатическая жидкость. Метастазами поражаются забрюшинные лимфатические узлы в 90% случаев, что даёт не связанные с движением боли в пояснице, тогда как при радикулите боли возникают при движениях позвоночника.

Возможно сдавление мочеточника увеличенными лимфоузлами забрюшинного пространства, что приводит к застою мочи в почечной лоханке и блокировке работы почки. Лимфатические узлы могут нарушить отток крови по нижней полой вене, вызывая односторонний отёк ноги, не проходящий при приёме мочегонных. Метастазы в лимфатические узлы средостения способны инициировать одышку и кашель, но чаще эти симптомы дают метастазы в лёгкие, тоже очень частые.

В паховой области и даже над ключицей могут определяться плотные «пакеты» поражённых опухолью каменистых лимфатических узлов, потому что после забрюшинных лимфоузлов лимфа течёт в средостенные и левую надключичную область, откуда через грудной проток разносится кровью. Как правило, поражаются лимфоузлы на стороне больного яичка, но опухоль правого яичка может давать метастазы в правые и левые лимфатические узлы — перекрёстно, что связано с особенностями анатомии лимфатической системы.

Гранулёзоклеточные опухоли яичка могут вырабатывать женские гормоны, что отражается на внешности: утрачивается мужественность, прогрессирует гинекомастия — увеличение молочных желёз, как у женщин жировая клетчатка распределяется на бедрах, снижено либидо и возможна импотенция. Повышенную продукцию андрогенов гранулёзоклеточной опухолью у мужчины сразу не заметишь, разве что половое поведение меняется на крайне активное.

Обычно, если во время осмотра врач обнаруживает в мошонке у пациента опухоль, первым делом он назначает УЗИ. Это быстрое и доступное исследование помогает визуализировать новообразование, определить его расположение, размеры, изучить внутреннюю структуру.

Проводят анализ на онкомаркеры: альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин человека. Их присутствие в крови свидетельствует в пользу рака яичка.

Если результаты ультразвукового исследования и анализов указывают на онкологическое заболевание, яичко удаляют и отправляют в лабораторию для цитологического и гистологического исследования. Удалять для биопсии только часть яичка нецелесообразно, так как это повышает риск распространения раковых клеток.

Если есть подозрение на отдаленные метастазы, назначают компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (она особенно хорошо помогает обнаруживать очаги в головном и спинном мозге), позитронно-эмиссионную томографию, рентгенографию костей.

Вовремя обнаружить патологические изменения и обратиться к врачу помогут регулярные самостоятельные осмотры мошонки. Процедура довольно проста, ее можно проводить во время приема душа:

• Встаньте перед зеркалом и осмотрите мошонку. Проверьте, нет ли на ней припухлостей, покраснений.
• Ощупайте яичко большим пальцем, придерживая четырьмя остальными. В норме оно не должно быть увеличено, в нем не должно быть уплотнений и узелков, ощупывание не должно быть болезненным. Затем аналогичным образом ощупайте второе яичко.

Если вы обнаружили какие-либо патологические изменения, нужно обратиться к врачу. Но не стоит паниковать раньше времени: возможно, это не рак.

Основной метод лечения — хирургический. Яичко удаляют через разрез в паховой области. На его место можно вставить имплант: функции мужской половой железы он, ясное дело, выполнять не сможет, но косметический эффект обеспечит.

Если высока вероятность того, что раковые клетки распространились в близлежащие лимфатические узлы, последние тоже удаляют. Для предотвращения рецидива врач может назначить курс лучевой терапии или химиотерапии.

Лечение имеет некоторые побочные эффекты. Если хирург повредит нервы во время удаления лимфатических узлов, возникнут проблемы с эякуляцией. Химиотерапия и лучевая терапия вызывают бесплодие.

В первую очередь прогноз зависит от того, насколько сильно рак успел распространиться в организме. Все злокачественные опухоли яичка условно делят на три вида:

• Локализованные — в пределах яичка.
• Регионарные — успевшие прорасти в соседние органы и распространиться в близлежащие лимфоузлы.
• Распространенные — при наличии отдаленных метастазов.

Главным прогностическим показателем является пятилетняя выживаемость — процент пациентов, оставшихся в живых в течение пяти лет с момента диагностики заболевания. При разных стадиях рака яичка пятилетняя выживаемость составляет:

• При локализованных — 99%.
• При регионарных — 96%.
• При распространенных — 73%.

Помимо стадии, имеют значение и другие факторы, в частности, тип опухоли и уровни онкомаркеров в крови после удаления яичка.

Эффективных способов профилактики заболевания не существует. При неопущении яичка — крипторхизме — требуется его низведение в мошонку хирургическим путем. Операция необходима по многим причинам, но неизвестно, помогает ли она снизить риск опухоли.

источник

Рак яичек — самый распространенный солидный раку мужчин в возрасте 15-35 лет.

Заболеваемость в 2,5-20 раз выше у больных с крипторхизмом, даже когда неопустившееся яичко было опущено хирургически. Рак может также развиться в нормально опустившемся яичке. Причина рака яичек неизвестна.

Рак яичек составляют 0,5% всех злокачественных новообразований у мужчин, наиболее часто встречаются в возрасте 15-44 лет и выступают основной причиной смерти среди злокачественных новообразований в этой возрастной группе.

Примерно 90-95% первичных опухолей яичка приходится на герминогенные (несеминомные и семиномные) опухоли, 5-10% — на негерминогенные (лейдигома, сертолиома, гонадобластома и др.). Рак яичка, как и крипторхизм, несколько чаще возникают в правом яичке. Первичные опухоли яичка в 1-2% случаев двусторонние. Примерно у 50% больных в анамнезе есть указания на одно- или двусторонний крипторхизм. Первичные двусторонние опухоли могут возникать как синхронно, так и метахронно, но, как правило, принадлежат к одному гистологическому типу. Из первичных опухолей яичка двусторонней чаще всего бывает семинома, из вторичных — лимфома.

В настоящее время происходит неуклонный рост заболеваемости раком яичка. За последние 5 лет, по данным мировой статистики, она возросла, в среднем, на 30%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Факторы, тем или иным путём приводящие к атрофии яичка (крипторхизм, химические факторы, травмы, идиопатическая атрофия яичка, а также различные инфекционные заболевания) также могут провоцировать рак яичек. У мужчин с гипотрофией яичек повышенный риск развития рака яичка.

В нормально функционирующих клетках белок р53 практически не определяется. Он выступает важным фактором, влияющим на пролиферацию клеток и апоптоз. При многих злокачественных новообразованиях выявляют мутацию гена р53. Как правило, обнаружение мутантного функционально неактивного р53 — показатель плохого прогноза и устойчивости к проводимому лечению. При герминогенных опухолях яичка отмечают повышенное образование нормального белка р53. что, возможно, объясняет уникальную чувствительность этих опухолей к химио- и лучевой терапии.

В большинстве случаев рак яичек возникает в примордиальных герминативных клетках. Опухоли герминативных клеток характеризуются как семиномы (40 %) или несеминомы (опухоли, содержащие любые несеменомные элементы). Несеминомы включают тератомы, эмбриональные раки, эндодермальные синусовые опухоли (опухоли желточного мешка) и хорикарциномы. Распространены гистологические комбинации; например тератокарцинома может включать тератому и эмбриональный рак. Функциональные интерстициальные раки яичка встречают редко.

Даже у пациентов с очевидно локализованными опухолями могут быть скрытые регионарные или висцеральные метастазы. Риск метастазирования наивысший для хориокарциномы и самый низкий для тератомы.

Опухоли, возникающие в эпидидимисах, придатках яичка и семенном канатике, являются обычно доброкачественными фибромами, фиброаденомами, аденоматозными опухолями и липомами. Саркомы, чаще рабдомиосаркомы, встречают редко, чаще у детей.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

• Крипторхизм — основной фактор риска развития рака яичка. Если яичко не опускается о мошонку, риск заболевания увеличивается в 5 раз по сравнению с общей популяцией. Риск становится значительно выше (более чем в 10 раз) У мужчин с двусторонним крипторхизмом. На фоне крипторхизма возникают 7-10% опухолей яичка, чаще всего семинома. Однако в 5-10% случаев опухоль возникает в нормально опустившемся яичке, на противоположной стороне.
• Токсикоз беременных, перенесённый матерью из-за гиперсекреции эстрогенов, или продолжительный приём эстрогенов во время беременности повышают риск возникновения рака яичка у сыновей.
• Избыток эстрогенов в окружающей среде вследствие загрязнения пестицидами (диоксин, полихлорированные дифенолы, фитоэстрогены) также приводит к повышению заболеваемости раком яичка.
• Генетические факторы риска. Исследование семейных случаев рака яичка подтверждает их значение в этиологии новообразований. При семейном анамнезе заболевания риск развития рака яичка для отцов и сыновей больных повышен в 2-4 раза, а для братьев больных — в 8-10 раз по сравнению с общей мужской популяцией. Также рассматривают возможность рецессивного наследования рака яичка.
• Синдром Клайнфельтера.
• Контакт с оловом.
• Бесплодие.

[19], [20], [21]

Факторы, тем или иным путём приводящие к атрофии яичка (крипторхизм, химические факторы, травмы, идиопатическая атрофия яичка, а также различные инфекционные заболевания) также могут приводить к развитию рака яичка. У мужчин с гипотрофией яичек повышенный риск развития рака яичка.

В нормально функционирующих клетках белок р53 практически не определяется. Он выступает важным фактором, влияющим на пролиферацию клеток и апоптоз. При многих злокачественных новообразованиях выявляют мутацию гена р53. Как правило, обнаружение мутантного функционально неактивного р53 — показатель плохого прогноза и устойчивости к проводимому лечению. При герминогенных опухолях яичка отмечают повышенное образование нормального белка р53, что, возможно, объясняет уникальную чувствительность этих опухолей к химио- и лучевой терапии.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Большинство пациентов обращаются с объемным образованием мошонки, которое безболезненно или иногда сопровождается умеренной болью. У немногих пациентов кровотечение в опухоль может вызвать острую местную боль. Многие обнаруживают рак яичек самостоятельно, при самообследовании или после незначительной травмы.

Симптомы рака яичка складывается из признаков, обусловленных первичной опухолью и метастазами. Наиболее ранние симптомы рака яичка: увеличение яичка, чувство тяжести в мошонке, пальпируемая опухоль в соответствующей части мошонки.

Около 10% больных обращаются к врачу по поводу острой боли в яичке. Она обычно обусловлена кровоизлиянием или инфарктом яичка. Боль редко возникает в начальных стадиях заболевания и появляется при значительном повышении внутрияичкового давления, прорастании мошонки или семенного канатика, что соответствует распространённым формам заболевания.

Примерно 10% больных обращаются к врачу с жалобами, обусловленными метастазами (чаще всего это боль в пояснице из-за сдавления спинномозговых корешков метастазами в поясничные лимфатические узлы). Нарушение оттока мочи по мочеточникам может приводить к появлению жалоб, связанных с развитием почечной недостаточности. Кроме того, могут возникать кашель и одышка при метастазах в лёгкие, потеря аппетита, тошнота и рвота при метастазах в лимфатические узлы, расположенные позади двенадцатиперстной кишки, боль в костях, жалобы, связанные с кишечной непроходимостью, а также отёки ног при сдавлении нижней полой вены.

Редко первым симптомом опухоли яичка становится гемоспермия. Примерно у 10% больных заболевание протекает бессимптомно. В этом случае опухоль обычно выявляют случайно сами больные, его половой партнёр или при обследовании по поводу травмы яичка.

При негерминогенных опухолях яичка могут возникать симптомы рака яичек, связанные с гормональными нарушениями. При этих новообразованиях примерно в каждом третьем случае возникает гинекомастия, обусловленная выработкой опухолевой тканью значительного количества хорионического гормона.

Кроме того, у взрослых возможны снижение либидо, импотенция и феминизация, обусловленные гиперэстрогенией, а у детей — маскулинизация (макрогенитосомия, оволосение на лобке, изменение голоса, гирсутизм, преждевременное развитие костной и мышечной систем, частые эрекции) вследствие повышенной выработки андрогенов опухолью.

• Герминогенные опухоли (развиваются из семенного эпителия).
  • Опухоли одного гистологического строения:
    • семинома;
    • сперматоцитарная семинома;
    • эмбриональный рак;
    • опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль энтодермального синуса):
    • полиэмбриома;
    • хориокарцинома;
    • тератома (зрелая, незрелая, со злокачественной трансформацией).
  • Опухоли более чем одного гистологического типа:
    • тератокарцинома (эмбриональный рак и тератома);
    • хориокарцинома;
    • другие сочетания.
• Опухоли стромы полового тяжа.
  • Хорошо дифференцированные формы:
    • лейдигома;
    • сертолиома;
    • гранулёзоклеточная опухоль.
  • Смешанные формы.
  • Не полностью дифференцированные опухоли
• Опухоли и опухолеподобные поражения, содержащие герминативные клетки и клетки стромы полового тяжа.
  • Гонадобластома.
  • Прочие.
• Разные опухоли
  • Карциноид.
• Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.
• Вторичные опухоли.
• Опухоли прямых канальцев, сети яичка, придатка, семенного канатика, капсулы. поддерживающих структур, рудиментарных образований.
  • Аденоматозная опухоль.
  • Мезотелиома.
  • Аденома.
  • Рак.
  • Меланотическая нейроэктодермальная опухоль.
  • Опухоль Бреннера.
  • Опухоли мягких тканей:
    • эмбриональная рабдомиосаркома;
    • прочие.
• Неклассифицируемые опухоли.
• Опухолеподобные поражения.
  • Эпидермальная (эпидермоидная) киста.
  • Неспецифический орхит.
  • Неспецифический гранулематозный орхит.
  • Специфический орхит.
  • Малакоплакия.
  • Фиброматозный периорхит.
  • Сперматоцитная гранулёма.
  • Липогранулёма.
  • Надпочечниковые остатки.
• Прочие.

Наиболее распространённые формы опухолей яичка

• Семинома. На долю семиномы приходится 35% герминогенных опухолей яичка. Описано три гистологические варианта, хотя прогноз при опухолях одинаковой стадии от гистологического варианта не зависит. Классическую семиному выявляют в 85% всех случаев семиномы. Она чаще всего возникает в возрасте 30-40 лет. При семиноме в 10-15% случаев выявляют секрецию хорионического гонадотропина. Анапластическая семинома менее дифференцирована по сравнению с классической и составляет 5-10% семином. Однако, как уже отмечалось, прогноз при анапластической или классической семиноме одной и той же стадии одинаков. В 5-10% случаев диагностируют сперматоцитную семиному. Более чем в 50% случаев сперматоцитная семинома возникает в возрасте старше 50 лет.
• Эмбриональный рак яичек составляет почти 20% герминогенных опухолей яичка. Характерны выраженный полиморфизм клеток и нечёткие границы между ними. Часто встречаются митозы и гигантские клетки. Они могут располагаться пластами или образовывать ацинарные, тубулярные или папиллярные структуры. Могут возникать обширные участки кровоизлияний и некроза.
• Тератома. На долю тератом приходится 5% герминогенных опухолей яичка. Она может возникать как у детей, так и у взрослых, бывает зрелой и незрелой. Эта опухоль состоит из производных двух или трёх зародышевых листков. Макроскопически она имеет полости разного размера, заполненные студенистым или слизистым содержимым. В яичке крайне редко встречают зрелые кистозные тератомы (дермоидные кисты), типичные для яичников.
• Хориокарцинома яичек. В чистом виде хориокарциному выявляют крайне редко (менее чем в 1% случаев). Эта опухоль, как правило, небольшая, расположена в толще яичка. На разрезе в центре опухоли часто видно кровоизлияние. Хориокарцинома — агрессивная опухоль, склонная к раннему гематогенному метастазированию. Обширная диссеминация возможна даже при небольшой первичной опухоли.
• Опухоль желточного мешка иногда называют опухолью эндодермального синуса, или эмбриональным раком незрелого типа. Это самая распространённая герминогенная опухоль яичка у детей. У взрослых её обычно выявляют в составе смешанных герминогенных опухолей. Опухоль секретирует АФП
• Полиэмбриома — ещё одна крайне редкая опухоль яичка. Она содержит эмбриоидные тельца, напоминающие двухнедельный эмбрион.
• Смешанные герминогенные опухоли составляют 40% герминогенных опухолей яичка. В большинстве случаев (25% герминогенных опухолей яичка) они представлены сочетанием тератомы и эмбрионального рака (терато-карцинома). До 6% герминогенных опухолей яичка составляют смешанные опухоли, содержащие элементы семиномы. Эти опухоли лечат как несеминомные.
• Внутриканальцевые герминогенные опухоли. В одном из исследований у больных с односторонней герминогенной опухолью яичка в 5% случаев в другом яичке обнаружили внутриканальцевые герминогенные опухоли (рак in situ). Это более чем в 2 раза превышает частоту двустороннего поражения при первичных опухолях яичка. Клиническое течение внутриканальцевых герминогенных опухолей яичка не изучено. У некоторых больных развиваются инвазивные герминогенные опухоли.

Клинически наиболее важным считают разделение всех герминогенных опухолей яичка на семиномы и несеминомы, что существенно влияет на выбор подхода к лечению. Дальнейшее подразделение несеминомных опухолей яичка не играет большой роли.

Классификация ВОЗ (1977) подробно рассматривающая различные гистологические варианты герминогенных опухолей яичка, не учитывала единства их происхождения и возможности дальнейшей дифференцировки в другие морфологические типы в процессе канцерогенеза.

Новая гистологическая классификация, предложенная в 1992 году, исходит из представления о едином происхождении всех герминогенных опухолей яичка из карциномы in situ. Все герминогенные опухоли, за исключением спермацитомы, предложено называть гоноцитомами. Последние подразделяют на семиному (классическая и анаплазированная, характеризующиеся более агрессивным течением), тератогенную гоноцитому и анаплазированную герминогенную опухоль. имеющую признаки как семиномы, так и тератогенной гоноцитомы.

Стволовая клетка тератогенной гоноцитомы плюропотентна и способна дифференцироваться в различные виды тератом (зрелую и незрелую), эпибластому (в старой классификации — эмбриональный рак) и экстраэмбриональные элементы, к которым относят опухоль желточного мешка и хориокарциному.

[33], [34], [35], [36]

[37], [38], [39], [40]

• Хороший прогноз (при наличии всех признаков):
  • уровень АФП в сыворотки крови менее 1000 нг/мл;
  • уровень хорионического гонадотропина в сыворотке крови менее 5000 мМЕ/мл;
  • активность ЛДГ в сыворотке крови менее 675 ЕД/л;
  • отсутствие внегонадной опухоли средостения;
  • отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг.
• Умеренный прогноз (при наличии всех признаков):
  • уровень АФП в сыворотке крови 1000-10 000 нг/мл;
  • уровень хорионического гонадотропина в сыворотке крови 5000-50 000 мМЕ/мл;
  • активность ЛДГ в сыворотке крови 675-4500 ЕД/л;
  • отсутствие внегонадной опухоли средостения;
  • отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг.
• Плохой прогноз (при наличии хотя бы одного признака):
  • уровень АФП в сыворотке крови более 10 000 нг/мл;
  • уровень бета-хорионического гонадотропина в сыворотке крови более 50 000 мМЕ/мл;
  • активность ЛДГ в сыворотке крови более 4500 ЕД/л;
  • наличие внегонадной опухоли средостения;
  • наличие метастазов в печень, кости, головной мозг.

• Хороший прогноз: отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг.
• Умеренный прогноз: наличие метастазов в печень, кости, головной мозг.

Благодаря появлению новых цитостатиков и разработке новых схем полихимиотерапии выживаемость при опухолях яичка статистически значимо повышается. Пятилетняя выживаемость увеличилась с 78% в 1974-1976 годах до 91% в 1990-1995 годах.

При осмотре часто определяют асимметрию мошонки. Иногда второе яичко не видно из-за резкого увеличения другого, поражённого опухолью. При паховой ретенции опухоль яичка имеет вид плотного или шаровидного выпячивания в паховой области. Как правило, опухоли определяют как плотные образования с гладкой бугристой поверхностью.

При вторичной водянке пальпаторно опухоль имеет мягкоэластическую консистенцию. Также необходимо ощупать семенной канатик, иногда удаётся определить переход опухоли с яичка на семенной канатик. Чаще всего опухоли яичка безболезненны при пальпации.

В настоящее время практическое значение в диагностике герминогенных опухолей яичка имеют три основных показателя: АФП, бета-ХГЧ и ЛДГ.

Определение уровня опухолевых маркёров позволяет предполагать гистологическое строение герминогенной опухоли.

Группы новообразований яичка в зависимости от концентрации маркёров.

• Группа опухолей, не вырабатывающих АФП и бета-субъединицу ХГЧ. К ним относят семиномы, зрелые тератомы и эмбриональные карциномы чистого типа. Среди клеток эмбрионального рака могут содержаться гигантские клетки синцитиотрофобласта, которые вырабатывают незначительное количество ХГЧ.
• Группа маркёр-продуцирующих опухолей. К ним относят около 80% герминогенных опухолей (опухоли желточного мешка, вырабатывающие АФП, хориокарциномы, секретирующие ХГЧ, смешанные опухоли, вырабатывающие АФП и/или ХГЧ).

Учитывая существенные различия в лечебном подходе к семиномным и несеминомным опухолям яичка, определение уровня АФП и ХГЧ имеет важное практическое значение. Часто опухолевые маркеры оказываются более показательными, чем рутинное гистологическое исследование опухоли.

Повышение уровня АФП сыворотки крови у больного семиномой без метастазов в печень необходимо расценивать как признак наличия элементов желточного мешка в опухоли. Увеличение концентрации ХГЧ выявляют у 15% больных с семиномой из-за наличия в опухоли несеминомных элементов или, гораздо реже, присутствия гигантских клеток синцитиотрофобласта.

Если на стадии I-II семиномы уровень ХГЧ не превышает в 1,5 раза верхнюю границу нормы, изменять лечебный подход не следует. Однако в случае повышения сывороточного ХГЧ при первичной опухоли небольшого размера или несопоставимым с его уровнем количеством гигантских клеток синцитиотрофобласта в опухоли, необходимо расценивать заболевание как опухоль смешанного строения и изменить схему лечения.

Помимо этого, повышение уровня АФП и ХГЧ при наличии неизмененных яичек позволяет заподозрить внегонадную герминогенную опухоль на ранних стадиях.

Определение концентрации опухолевых маркёров сыворотки крови до и через 5-6 дней после удаления первичной опухоли позволяет уточнить клинически установленную стадию заболевания, что позволяет снизить частоту ошибок на 35%.

Уровень опухолевых маркёров определяют у всех больных с герминогенными опухолями во время лечения и наблюдения через определённые промежутки времени в зависимости от степени распространённости заболевания. После радикального удаления опухоли уровень маркёров должен снижаться до нормальных значений в соответствии с их периодами полураспада (АФП менее 5 дней, ХГЧ — 1-2 дня).

При сохранении повышенной концентрации АФП и ХГЧ и увеличении периода полураспада маркёров после удаления первичной опухоли даже при отсутствии рентгенологических данных, свидетельствующих о диссеминации процесса, следует думать о наличии отдалённых метастазов и проводить соответствующее лечение.

Повышение концентрации АФП и ХГЧ может свидетельствовать о прогрессировании заболевания за 1-6 мес до клинического появления рецидива и служит основанием для начала лечения. Диагностическая чувствительность АФП и ХГЧ при рецидивах герминогенных опухолей составляет 86% при специфичности 100%.

Нормальный уровень маркёров не позволяет однозначно исключить прогрессирование болезни. Рецидивная опухоль способна приобретать новые биологические свойства, например стать маркёр-отрицательной. Ложноотрицательные результаты исследования концентрации опухолевых маркёров в сыворотке крови можно получить при небольшом размере новообразования или наличии зрелой тератомы.

Редко ложноположительные результаты при определении уровня АФП и ХГЧ обусловлены лизисом опухолевых клеток в ответ на интенсивную химиотерапию. Увеличение концентрации АФП, не связанное с прогрессированием заболевания, может быть также обусловлено печёночной недостаточностью.

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

С целью верификации диагноза «рак яичек» в сложных диагностических случаях выполняют аспирационную биопсию с цитологическим исследованием пунктата, хотя это несёт в себе опасность возникновения имплантационных метастазов. При сомнении в правильности установленного диагноза выполняют эксплоративную операцию со срочным гистологическим исследованием.

К основным методами диагностики метастазов опухолей яичка относят рентгенографию грудной клетки, УЗИ, КТ брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки.

При планировании забрюшинной лимфаденэктомии у больных с большими остаточными опухолевыми массами, вовлекающими магистральные сосуды, выполняют ангиографические исследования (аортография, нижняя одно- и двух-проекционная кавография).

источник