Методы обследования при бесплодии
Первый этап обследования – сбор клинико-анамнестических данных и осмотр больной.
I. Клинико – анамнестические данные
1.1. Жалобы: длительность бесплодия, ухудшение самочувствия (слабость, головные боли, нарушение сна, раздражительность, утомляемость и т. д.), боли и их локализация (внизу живота и в области поясницы, связанные с менструациями или возникающие вне менструации), нарушение менструальной функции, изменение массы тела, выделения из молочных желез, психологическая ситуация в семье.
1.2. Семейный анамнез и наследственность: обращается внимание на контакт с больными туберкулезом, на нарушение менструальной и генеративной функции, заболевания миомой матки и эндометриозом у ближайших родственниц, что позволяет предположить генетическую обусловленность этих состояний. Значение имеет возраст родителей при рождении больной, наличие у них соматических заболеваний, вредных привычек, особенности течения беременности и родов у матери, употребление родителями алкоголя или наркотических средств.
1.3. Перенесенные заболевания: острые и хронические инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология и гинекологические заболевания. Оперативные вмешательства у 60–70 % женщин значительно увеличивают риск образования спаечного процесса в малом тазу, что нарушает нормальное анатомическое соотношение органов малого таза и увеличивает вероятность нарушения проходимости маточных труб.
1.4. Менструальный цикл: характер менструального цикла описывается наиболее точно, указывается возраст менархе, регулярность, продолжительность, болезненность, наличие скудных кровянистых выделений до и после менструаций. В случае нарушения менструального цикла указывается в каком возрасте это нарушение возникло и с чем было связано. При описании нарушений менструального цикла мы рекомендуем придерживаться следующей классификации ВОЗ:
• регулярный менструальный цикл – интервал между менструациями составляет 25–35 дней;
• первичная аменорея – отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины;
• вторичная аменорея – отсутствие спонтанных менструаций в течение 6 и более месяцев;
• олигоменорея – спонтанная менструация с интервалом от 36 дней до 6 месяцев;
• полименорея – интервал между менструациями менее 25 дней;
• дисменорея – болезненные менструации.
1.5. Половая жизнь: в каком возрасте началась, какой брак по счету, особенности сексуальной жизни – либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненность полового акта – диспареуния. Учитывается количество сексуальных партнеров, так как показано, что этот показатель коррелирует с частотой заболеваний, передающихся половым путем. Необходимо отметить методы регуляции рождаемости, которые когда-либо использовались женщиной (оральные, внутриматочные контрацептивы, барьерные методы).
1.6. Детородная функция: в хронологическом порядке следует оценить все беременности, их течение, исход, осложнения в родах и в послеродовом периоде.
• Первичное бесплодие – диагноз ставится при отсутствии беременности в течение всего периода половой жизни.
• Вторичное бесплодие – у пациентки были беременности (роды, самопроизвольные или искусственные аборты, эктопическая беременность).
1.7. История заболевания: выясняется, когда больная впервые обратилась к акушеру-гинекологу по поводу бесплодия, что при этом было обнаружено. В хронологическом порядке следует перечислить все методы обследования и лечения по поводу бесплодия.
Если был острый воспалительный процесс половых органов, указать, с чем связано начало заболевания (охлаждение, сексуально-трансмиссивные заболевания, начало половой жизни, внутриматочные вмешательства, роды, аборты, применение ВМС). Необходимо отметить особенности ответной реакции на гормональную терапию: переносимость, наличие менструальноподобных реакций и стимулирующего эффекта, что имеет значение для дифференциальной диагностики различных видов эндокринных нарушений. Подробно описывается предыдущая физио– и бальнеотерапия, ее эффект, изменение менструального цикла, болевой синдром, использование различных медикаментозных препаратов в течение всего срока наблюдения по поводу бесплодия, а также длительность их применения.
II. Клинико-лабораторное обследование
2.1. Осмотр: обращают внимание на рост, массу тела (определение индекса Brey (масса / рост)), изменение массы тела, которое может быть связано с нейроэндокринными нарушениями, расстройствами овуляции. Определяется тип телосложения, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, состояние кожных покровов, степень оволосения. Форма и степень развития молочных желез оценивается по шкале Tanner, описываются выделения из молочных желез, их характер и степень. Проводят осмотр области шеи и пальпацию щитовидной железы.
2.2. Гинекологический статус: учитывается день цикла, соответствующий дате проведения исследования. Оценивают степень и особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и придатков, состояние крестцово-маточных связок, наличие и характер выделений из цервикального канала и вульвы.
2.3. Тесты функциональной диагностики:
• График базальной температуры предполагает ежедневное измерение утренней температуры в прямой кишке. Рекомендуется измерять базальную температуру в течение 2–3 менструальных циклов, преимущественно женщинам с сохраненным ритмом менструаций.
• Тест «цервикальное число по Insler» позволяет оценить уровень эстрогенной насыщенности организма женщины, проводится врачом.
• Мочевые тесты, позволяющие определить день овуляции.
2.4. Инфекционное обследование.
Наиболее часто выявляемыми сексуально-транс миссивными инфекциями в настоящее время являются: хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная и вирусные (герпетическая и цитомегаловирусная), которые сами по себе, по всей вероятности, не повреждают репродуктивные органы, но являются тем иммуносупрессивным фактором, на фоне которого активизируются микробные агенты. Коварство перечисленных инфекций заключается, зачастую, в бессимптомном, без клинических проявлений, течении заболевания, а так же наличии ассоциаций микробных агентов. Поэтому определение и лечение сексуально-трансмиссивных инфекций необходимо и обязательно в клинике бесплодного брака. Указания на перенесенные воспалительные процессы или же обнаруженные инфекции заставляют думать о наличии анатомического повреждения органов малого таза, что и является причиной бесплодия. Поэтому после проведения антибактериальной терапии, соответствующей выявленному инфекционному агенту, необходимо оценить состояние органов малого таза и их способность осуществлять репродуктивную функцию.
2.5. Гистеросальпингография – метод, достаточно широко используемый в клинической практике для оценки состояния маточных труб и наличия спаечного процесса в малом тазу, выявления пороков развития матки, гиперпластических процессов эндометрия, субмукозной миомы матки, внутреннего эндометриоза, внутриматочных синехий, истмико – цервикальной недостаточности. Вместе с тем, этот метод является инвазивным и не всегда безопасным. В достаточно большом проценте случаев (около 30 %) имеет место расхождение диагноза при эндоскопическом обследовании.
2.6. Ультразвуковое исследование является эффективным, безопасным и неинвазивным методом. Диагностическая ценность этого метода высока, он позволяет выявить образования матки, яичников, внутриматочную патологию эндометрия, динамику фолликулогенеза и овуляцию. Рекомендуется как обязательный метод обследования при бесплодии.
2.7. Эндоскопические методы. Лапароскопия и гистероскопия являются наиболее информативными методами обследования, при проведении которых возможно не только точно оценить состояние органов малого таза, полости матки и выявить патологические изменения, но и устранить их.
2.8. Гормональное обследование крайне необходимо для функционального состояния репродуктивной системы и выяснения причин бесплодия. При сохраненном ритме менструации главная задача – подтвердить овуляторность менструального цикла. Достаточная концентрация прогестерона в середину лютеиновой фазы цикла (21–23 день) практически полностью гарантирует полноценность менструального цикла. Для подтверждения овуляторности менструального цикла в настоящее время существуют эффективные и простые домашние тесты на овуляцию.
При нарушении менструального цикла по типу олигоменореи, аменореи гормональное обследование больных является основным в установлении причины бесплодия.
При сохраненном ритме менструаций целесообразно определить на 2–5 день цикла концентрации в плазме крови пролактина, тестостерона, кортизола и тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3, Т4). При нарушенном ритме менструаций, кроме этих исследований необходимо на 3–5 день менструального цикла или менструальноподобной реакции определить уровни гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов (Т, 17-ОП, ДГЭА-С), кортизола, эстрадиола, гормонов щитовидной железы.
2.9. Иммунологическое обследование
Клиническая диагностика иммунного фактора бесплодия достаточна трудна. Одним из тестов, имеющих клиническую значимость и позволяющих предположить иммунологическую несовместимость, является посткоитальный тест (проба Симса-Гуннера или проба Шуварского). Обязательным является исследование спермы мужа и консультация андролога.
источник
Рефлексологический метод. Начиная с 8-го дня после осеменения, кобылу проверяют жеребцом-пробником: его подводят к самке через барьер или содержат кобылу вместе со стреноженным жеребцом. Такую работу проводят ежедневно в течение 20…25 дней.
Метод наружного исследования. Этим методом можно установить беременность с шестимесячного срока плодоношения. Осматривают кобыл сзади с расстояния 3…5 м. У беременной кобылы заметно выпячивание левой брюшной стенки, а в конце беременности отвисает нижний отдел этой стенки. Иногда отмечается вибрация участков брюшной стенки, к которым прилегает плод, в момент его активного движения.
Для пальпации нужно встать с левой стороны кобылы лицом к крупу. Левой рукой держатся в области холки, а правой пальпируют брюшную стенку от коленного сустава в направлении пупка.
Внутреннее исследование. Вагинальный метод. Вначале фиксируют кобылу: на обе задние ноги накладывают путы, голову животного несколько приподнимают вверх. Производят туалет вульвы, затем берут стерильное влагалищное зеркало и вводят его во влагалище. В зависимости от физиологического состояния показатели будут различными.
У бесплодных кобыл зеркало вводится и выводится свободно. На поверхности слизистой оболочки имеется прозрачная слизь, иногда она несколько мутноватая. Шейка матки расположена обычно в центре просвета влагалища, слизистая пробка отсутствует. У беременных кобыл при введении зеркала ощущается сопротивление, обусловленное наличием сгустков липкой гомогенной слизи, слегка мутноватой, серого цвета. Слизь располагается на браншах зеркала в форме шариков.
С третьей недели беременности слизистая оболочка влагалища бледная, матовая. Шейка матки закрыта и имеет слизистую пробку серого цвета. С течением беременности шейка матки смещается в сторону рога-плодовместилища.
Второй частью этого метода является микроскопическое исследование слизи, взятой из шейки матки. Слизь берут из канала шейки матки при помощи ватного шарика, закрепленного в корнцанге. Слизь наносят тонким слоем на предметное стекло. Мазки высушивают, фиксируют спиртом, окрашивают краской Гимза (3 капли краски на 1 каплю дистиллированной воды) и просматривают под микроскопом. У бесплодной кобылы клеток реснитчатого эпителия очень мало, много клеток плоского эпителия и нейтрофилов. При наличии беременности обнаруживается значительное количество клеток реснитчатого эпителия, слизь гомогенная; нейтрофильные лейкоциты отсутствуют или их единицы.
Ректальный метод (3). Предварительно кобыл содержат в течение 12 ч на голодной диете. При исследовании животное хорошо фиксируют наложением случной шлеи. При этом необходимо приподнять голову кобылы или наложить закрутку на верхнюю губу.
При ректальном исследовании важно соблюдать методику нахождения матки и яичников. Существуют два способа.
После освобождения прямой кишки от кала находят левый яичник (рис.4). Для этого руку продвигают в прямой кишке до уровня 4…5-го поясничного позвонка и поворачивают кисть влево так, чтобы концы пальцев упирались в левую брюшную стенку в области голодной ямки. При продвижении к маклоку прощупывается тяж – краниальный край маточной брыжейки (яичниковая связка) или яичник. Затем руку опускают по связке и перемещают на рог матки. Устанавливают форму, объем и консистенцию рога. После этого руку постепенно передвигают к телу матки, затем к правому рогу и яичнику. Исследовав их, возвращают руку назад для пальпации шейки матки.
Рис.3. Трансректальное обследование полового тракта кобылы.
Рис.4. Схема трансректального исследования половых органов кобылы (по А.П. Студенцову):А — расположение половых органов; Б – ощупывание связки и правого яичника; 1 – толстый отдел кишечника; 2 – левый рог матки; 3 – Яичник; 4 – широкая маточная связка; 5 – подвздошная кость; 6 – тело матки; 7 – шейка матки;8 – прямая кишка; 9 – ампуловидное расширение прямой кишки; 10 – влагалище; 11- дно таза; 12 мочевой пузырь; 13 – правый рог матки;
При беременности или наличии патологического процесса в половых органах топография яичников может измениться. Тогда необходимо исследование начать с отыскания столбиковой части правой или левой подвздошной кости и постепенно опускать руку по переднему краю лонных костей. На лонном сращении в руку попадают шейка или тело матки.
Бесплодное животное. Рога матки симметричны, имеют форму ленты, дряблые. На пальпацию отвечают сокращением и округляются, но такое состояние через 5…10 с сменяется расслаблением.
Один месяц беременности. В яичнике прощупывается желтое тело и могут быть фолликулы. Оба рога округлены, упруги, колбасовидны. У основания рог-плодовместилище утолщен и увеличен до размера куриного яйца (рис.4а).
Рис. 5. Размеры и расположение зародышевого пузыря лошадей при сроке беременности: А- 33 дн; B- 42 дн; C – 60 дн; D- 90 дн
Два месяца беременности. Яичник со стороны рога-плодовместилища несколько больше противоположного и опущен ниже (рис. 4б). Рог-плодовместилище и тело матки округлены, у основания рога пальпируется пузырь величиной с голову новорожденного ребенка. Противоположный рог матки практически не увеличен, при пальпации матка почти не сокращается.
Три месяца беременности. Оба яичника опущены до уровня дна таза и сближены между собой. В одном из них – развитое желтое тело. Характерным признаком для этого периода является то, что матка пальпируется в виде напряженного, опускающегося в брюшную полость продолговатого пузыря величиной с голову взрослого человека.
Четыре месяца беременности. Яичники недоступны исследованию, матка в брюшной полости, пальпируется плод. Шейка матки находится на переднем крае дна тазовой полости (рис.4в). Отмечается слабая вибрация средней маточной артерии, питающей рог-плодовместилище.
Пять месяцев беременности. Признаки в основном те же, что при четырехмесячной беременности, но шейка матки опущена в тазовую полость. Хорошо выражена вибрация средней маточной артерии, питающей рог-плодовместилище.
Рис. 6. Матка кобылы в различные сроки беременности:А – 20 дней (по Х.И. Животкову); Б – начало 2-го месяца; В — 4 месяц; Г – 9-й месяц (по А.П. Студенцову); 1 – поперечный срез рога небеременной и 2 – беременной матки; 3 – брюшная стенка; 4 – правый рог (свободный) матки; 5 – широкие маточные связки; 6 – яичник; 7 – подвздошная кость; 8 – прямая кишка; 9 – левый рог матки (плодовместилище); 10 – тело и 11 – шейка матки; 12 – влагалище; 13 – дно таза; 14 – мочевой пузырь; 15 – левый рог (свободный); 16 – правый рог (плодовместилище); 17 — диафрагма
Шесть месяцев беременности. Матка частично достигает нижней брюшной стенки. Четко выражена вибрация средней маточной артерии, питающей рог-плодовместилище. Начинает вибрировать одноименная артерия противоположной стороны.
Семь-восемь месяцев беременности. Контуры матки недоступны исследованию, прощупываются части тела плода, ярко выражена вибрация обеих средних маточных артерий. Отмечается начало вибрации задней маточной артерии, питающей рог-плодовместилище.
Девять месяцев беременности. Шейка матки возвращается в тазовую полость (рис.6 г). Плод хорошо пальпируется, вибрация задней маточной артерии выражена ясно.
Десять месяцев беременности. Вступает в тазовую полость тело матки с содержащимся в ней плодом. Все маточные артерии хорошо вибрируют.
Одиннадцатый месяц беременности. Основные клинические признаки состояния половых органов те же, что и при десяти месяцах беременности. Увеличивается молочная железа, отмечается в незначительной степени отечность в области вентральной брюшной стенки, задних конечностей. Отечное становится вульва.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014
N97.9 Женское бесплодие неуточненное
Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
Анти ТПО – антитела к тиреопероксидазе
АчТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВГКН- врожденная гиперфункция коры надпочечников
ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии
ВОП – врач общей практики
ГСГ – гистеросальпингография
ДГЭА сульфат – дегидроэпиандростерон сульфат
ИМТ – индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
ЛГ – лютеинизирующий гормон
МРТ – магнитно-резонансная томография
НЛФ – недостаточность лютеиновой фазы
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЭ – перенос эмбриона
СПКЯ – синдром поликистозных яичников
СПИЯ – синдром преждевременного истощения яичников
СРЯ – синдром резистентных яичников
ТТГ – тиреотропный гормон
Т4 св – тироксин свободный
ТПБ – трубно-перитонеальное бесплодие
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: пациентки с отсутствием беременности в браке в течение одного года, при условии регулярной половой жизни без контрацепции.
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, ВОП.
Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения(Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций [15]
Клиническая классификация
Клинические формы женского бесплодия [1]
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Диагностические критерии
• обильные и длительные менструации (признак миомы матки, гиперплазии эндометрия).
осмотр наружных половых органов (наличие гипоплазии вторичных половых признаков – признак гипофункции яичников); двуручное исследование (уменьшение размеров матки при двуручном исследовании признак гипофункции яичников; матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы — миома матки; ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки – эндометриоз)
Лабораторные исследования:
Мазок на онкоцитологию (УД А) [1,10]: дисплазия шейки матки – цервикальный фактор бесплодия (маточная форма бесплодия);
Определение гормонов крови методом ИФА:
повышение пролактина (при гиперпролактинемии); низкое содержание ФСГ (при гипофизарной недостаточности);
концентрация ЛГ выше ФСГ (при поликистозе яичников);
повышение тестестерона (при гиперандрогенемии) (УД — II-1,В);
повышение ТТГ (при гипотиреозе);
снижение ТТГ и повышение Т3св (при тиреотоксикозе).
Инструментальные исследования
Гистеросальпингография:
• пороки развития матки (двурогая матка, седловидная матка).
• толщина эндометрия менее 15 мм на 21-23 день МЦ (при недостаточности функции желтого тела).
Биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата: наличие поздней фазы пролиферации или ранней фазы секреции на 21-23 день МЦ (недостаточность функции желтого тела).
КТ или МРТ черепа и турецкого седла: микро-и макропролактиномы гипофиза или синдрома «пустого» турецкого седла (эндокринное бесплодие) (УД I,A).
УЗИ щитовидной железы: увеличение щитовидной железы, уменьшение размеров щитовидной железы возможно вследствие нарушения функции щитовидной железы (УД I,A).
УЗИ молочной железы: наличие диффузной мастопатии вследствие дисфункции яичников.
Гистероскопия: наличие синехий, полипов, субмукозного миоматозного узела, эндометриоидных гетеротопий при маточной форме бесплодия (УД I, А) [1].
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
Цели лечения:
восстановление детородной/репродуктивной функции женщины.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Режим общий.
Диета: 3-4 месячное использование низкокалорийной диеты, физические нагрузки (наличие эндокринного бесплодия в сочетании с ожирением (индекс массы тела более 30).
Медикаментозное лечение
При эндокринном бесплодии первоначально проводится тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и лишь только при сохраняющем бесплодии такая терапия может быть дополнена препаратами, стимулирующих овуляцию.
Стимуляция овуляции может быть как самостоятельная терапия при наличии овуляторных нарушений без идентификации их причин (II-1,В)[3,10].
Таблица 1 Алгоритм лечения эндокринного бесплодия
гипоталамо — гипофизарная недостаточность( ОГН ) ЛГ
Подготовительная, заместительная, циклическая терапия эстрогенами и гестагенами
Индукция овуляции с использованием прямых стимуляторов яичников — менопаузальных и рекомбинантных гонадотропинов (пурегон или гонал F, профазе или прегнил ) .
При нормализации уровня пролактина – стимуляция овуляции кломифен — цитратом .
При отсутствии эффекта – использование гонадотропинов (Фоллитропин альфа, Фоллитропин бета)
до 6 мес
Гипоталамо- гипофизарная дисфункция (ГГД)
При нормализации уровня андрогенов – стимуляция овуляции с помощью кломифен — цитрата под контролем УЗИ и уровня Е2 в крови.
Профазе (гонадотропин хорионический) 5-10 тыс. ЕД в / м однократно при наличии фолликула 18-20 мм.
Яичниковая недостаточность, связанная с гиперфункцией аденогипофиза (гипергонадотропный гипогонадизм) (ФСГ > 20 МЕ/л и ЛГ > 30 МЕ/л)
При наличии нарушения толерантности к глюкозе применяется метфорфин по 500 мг 3 раза в сутки. (II-1,В) [4]
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
источник
Методы клинической диагностики беременности и бесплодия:
рефлексологический метод;наружное исследование;внутреннее исследование: а) ректальное; б) вагинальное.
Клинические методы диагностики бе-ременности и бесплодия. Сбором анамнеза и исследованием животного удается установитьдва вида признаков беременности: 1) вероятные (неспецифические), указывающие на возможность беременности; 2) истинные, т. е. присущие только беременному животному.
Из анамнеза можно выявить следующие вероятные признаки беременности: отсутстви е п ри знако в теч ки,пол о во го возбуждения и охоты в течение 30 дней и более после очередного осеменения;улучшение аппетита и упитанности животного;иногда извращение аппетита (лизание камней, усиленное стремление к поеданию минеральных веществ); быстрая утомляемость и потливость; более спокойное поведение; у молочнопродуктивных животных — ослабление или прекращение функций молочной железы;появление отеков конечностей и нижней брюшной стенки;учащение акта мочеиспускания, де-фекации.
К ценным анамнестическим данным относятся записи в журнале. Рефлексологический метод. Применение пробника основано на учете реакции самки на самца или реакции самца на самку. Известно, что, как правило, после осеменения полициклических животных появление у них феноменов стадии возбуждения полового цикла свидетельствует об отсутствии оплодотворения, т. е. о бесплодии. Поэтому выявление пробником охоты считается истинным признаком бесплодия и, наоборот, отсутствие охоты в сроки, когда она должна была проявиться, — вероятным признаком беременности.
Для рефлексологического исследования на беременность и бесплодие обычно выделяют специальный загон, в который выпускают самок вместе с пробником (в фартуке или специально оперированным). При содержании свиней на комплексах пробника прогоняют по проходу между станками, а затем осуществляют индивидуальную пробу. На 100—150 маток выделяют одного пробника. Кратность пробы в течение дня зависит от продолжительности охоты
15. Время и кратность рефлексологического исследования самок на беременность и бесплодие
Вид животного Кратность пробы Проведение регулярной пробы после осеменения, дни
Кобыла 1 раз ежедневно 8 30
Корова 2 раза в день 10 30
Свинья 1—2 раза вдень 15 30
Овца 1—2 раза в день 10-12 30
Пробников надо содержать изолированно от маточного состава, кормить наравне с производителями. Общение самок с пробником не должно превышать 1 —1,5 ч.
Наружное исследование на беременность. Оно слагается из трех диагностических приемов: осмотра, пальпации и аускультации.
Осмотром животного удается установить:вероятные признаки беременности: изменение контуров живота, увеличение молочной железы, отеки конечностей, молочной железы и брюшной стенки;истинный признак — движение плода.Пальпацией брюшной стенки выявляется только один истинный признак беременности — плод.Аускультацией воспринимается серд-цебиение плода. В последнее время для улавливания деятельности сердца плода начинают применять ультразвуковые приборы, которые очень удобны для ис-следования свиней и ове. Положительный диагноз этим методом у коров удается установить не раньше 5—6-месячного срока плодоношения. Отрицать стельность на основании исследования наружным методом нельзя.
Ультразвуковое иссле-дование. Его можно осуществлять переносными или стационарными ап-паратами. Легкие переносные приборы работают на основе эффекта Допплера (отражении ультразвуковых волн от крови плода, передвигающейся по крупным сосудам или сердцу плода) и позволяют определить частоту пульса плода, которая значительно чаще, чем у матери. Сигналы прибора воспринимают на слух или просматривают в виде зубцов на экране. Стационарные приборы позволяют видеть на экране плодный пузырь или плод. Этот способ больше подходит для исследования свиней или мелкого рогатого скота, имеющих безволосые участки кожи на брюшной стенке для прикладывания датчика прибора. Для исследования животных других видов на месте прикладывания датчика нужно удалять шерсть. У свиней и овец через 1 — 1,5 мес после осеменения точность диагностики достигает 95 %.
Вагинальный метод ди-агностики беременности. У коров он позволяет выявить следующие признаки беременности:сухость слизистой оболочки, ее бледность и липкость слизи;плотное закрытие шейки матки и наличие в ее устье слизистой пробки;прощупывание предлежащих частей плода через свод влагалища.В целом метод имеет малую практическую ценность.
Ректальный метод ис-следования на беремен-ность. Самым точным методом диаг-ностики беременности и бесплодия крупных животных является ректальное исследование. Он основан на выявлении состояния яичников, рогов, тела и шейки матки, маточных брыжеек, а также проходящих по ним маточных артерий и, наконец, плода. В ряде случаев из-за анатомо-топографических особенностей пальпация плода не может быть осуществлена, и все же комплекс других ис-тинных признаков беременности позволяет давать безошибочное заключение о наличии беременности и даже об ее сроках..
До исследования необходимо коротко остричь ногти на той руке, которой привыкли работать, и заровнять их пилкой или оселком. Без заравнивания даже короткие ногти острыми краями повреждают слизистую оболочку кишки, что сопровождается кровотечением.
При ректальном исследовании необ-ходимо стремиться к соблюдению двух условий: 1) не допускать внесения возбудителя болезни в организм исследуемого животного и 2) предотвращать возможность заражения специалиста от исследуемого животного и сохранять целостность кожи рук. Животное желательно выдержать на полусуточной голодной диете или ис-следовать до кормления, чтобы переполнение кишечника не затрудняло пальпацию. Захватив корень хвоста одной рукой и отведя его в сторону, другой рукой осторожно, плавно, буравящими движениями пальцев, сложенных в форме конуса, приоткрывают анус и затем расширяют его так, чтобы между пальцами образовались щелевидные про-странства. Как правило, при такой ма-нипуляции воздух начинает втягиваться в прямую кишку, что ощущается пальцами и воспринимается слухом в виде шипящего звука. Вслед за вхождением воздуха у животного появляются признаки натуживания и происходит акт дефекации. Его можно ускорить путем поглаживания и слабого давления на слизистую оболочку прямой кишки пальцами или легким массированием между большим и указательным пальцами ее складки, захваченной на расстоянии не-скольких сантиметров впереди ануса. В ряде случаев при вялой перистальтике кишечника и плотных сухих фекалиях целесообразно поставить теплую клизму.
При исследовании кобыл нужно следить, чтобы с рукой в анус не втягивались волосы хвоста; они вызывают раздражение слизистой оболочки прямой кишки и повреждают кожу руки.
Кисть руки, введенная в анус, сначала попадает в ампуловидное расширение. Оно располагается втазовой полости и, будучи прикреплено соединительнотканной прослойкой к костям таза и преддверию влагалища, образует самую неподвижную часть прямой кишки. Поэтому начинать пальпацию органов через стенку прямой кишки в области ее ампуловидного расширения нет смысла. Руку следует ввести глубже. Вслед за ощущением простора ампуловидного расширения прямой кишки рука наталкивается на суженную ее часть, образующую несколько циркулярных складок и перегибов. В большинстве случаев для свободной пальпации матки достаточно продвинуть в суженную часть кишки только четыре пальца, оставив большой палец в ампуловидной части. При таком положении рука с «надетой» на нее суженной частью прямой кишки может перемещаться вправо и влево, так как этот участок кишки подвешен на довольно длинной брыжейке. Иногда при введении руки за пределы ампуловидного расширения суженный участок кишки резко сокращается, сильно сдавливая руку, и даже затрудняет ее продвижение вперед или, наоборот, просвет кишки принимает форму пустой бочонкооб- разной полости. Сокращения не следует преодолевать силой: от надавливания рукой стенка кишки начинает сокращаться еще сильнее, и при грубых манипуляциях могут быть надрывы слизистой оболочки или даже полные разрывы стенки кишечника.
Разрывы прямой кишки чаще всего происходят при введении в анус сухой или недостаточно смазанной руки. Сухая рука встречает очень значительное сопротивление в области сфинктера, исследующий теряет тактильные ощущения и незаметно для себя пальцами срывающейся руки вызывает прободение кишки. Пальпировать следует не концами пальцев (ногтями легко травмируется слизистая оболочка), а мякишами, которые благодаря обилию нервных окончаний воспринимают тончайшие ощущения.
Клинический опыт позволяет иссле-дующему улавливать наиболее благо-приятные моменты для пальпации, ха-рактеризующиеся полным расслаблением кишки, принимающей консистенцию тряпки. Такие фазы расслабления наступают периодически, в процессе перистальтических движений кишки, и следуют за фазой напряжения. В момент напряжения кишечной стенки пальпация не дает почти никаких результатов. Ослабления сокращений прямой кишки либо выжидают в течение 0,5—1 мин (не выводя руки), либо вызывают искусст-венно поглаживанием пальцами слизистой оболочки в области ее ампуловидного расширения.
После освобождения прямой кишки от каловых масс, в момент ослабления тонуса ее мышц можно начинать пальпацию половых органов. Следует отметить, что только систематическое исследование (особенно необходимое новичкам) позволяет отыскать все участки полового аппарата самки и создать ясное представление о его состоянии. Бессистемное исследование в большинстве случаев удлиняет работу и не дает необ-ходимых представлений исследующему. Помимо этого он, безусловно, должен иметь четкое представление о морфологии и топографии матки.
У коров удобнее начинать исследование с отыскивания шейки матки. Руку, введенную за ампуловидное расширение прямой кишки с «надетой» на нее суженной частью кишки, следует продвинуть до середины тазовой полости. Смещая в этом месте руку вправо, влево, вперед и назад, пальпируют дно таза, на котором обнаруживается шейка матки в виде плотного жгута, идущего обычно вдоль тазовой полости. Нахождение шейки матки представляет наиболее существенную часть метода. В стадию возбуждения, во время беременности и при некоторых патологических процессах в матке или яичниках шейка может быть смещена в брюшную полость, в сторону и вверх; исходя из этого в случае необна- ружения шейки матки в тазовой полости необходимо пропальпировать передний отдел дна тазовой полости, его боковые стенки, в частности систематически исследовать нижний край входа в таз. При опускании матки в брюшную полость на переднем конце лонного сращения удается нащупать матку, шейку матки или влагалище в виде упругого или плотного жгута.
После определения состояния шейки матки исследуют рога и яичники. Для этого, не выпуская из-под пальцев найденный участок матки, руку передвигают вперед и назад. Кзади пальцы легко обнаруживают влагалищную часть шейки матки, выделяющуюся плотностью и резким тупым окончанием. При продвижении руки вперед мякиши пальцев переходят на тело и рога матки. По достижении уровня внутреннего устья шейки пальцы ощущают тело матки длиной 1—2 см, отличающееся от шейки более тестоватой или упругой консистенцией. Дальше кпереди пальцы начинают различать начало межроговой борозды в виде продольного углубления, расположенного между двумя валиками — рогами матки. В межроговую борозду вкладывают средний палец, а указательным и безымянным пальцами, несколько раздвинув их, пальпируют поверхность рогов матки. В это же время большой палец и мизинец должны охватывать с боков всю матку. Продвигаясь вперед за бифуркацию рогов, перемещают руку на правый рог. Его удобно захватить между ладонью и мякишами пальцев. Следуя краниально и вниз, пальцы за изгибами рога наталкиваются на яичник. Последний может быть легко захвачен рукой; ощупыванием удается создать четкое представление о его форме и консистенции.
Не выпуская рога, следует переместить руку назад к бифуркации и в таком же порядке пропальпировать левые рог и яичник. Если во время такого перехода рог матки выскользнет, лучше начать исследование снова с шейки и межроговой борозды.
В ряде случаев пальпация яичников бывает затруднена вследствие их подтя-гивания под тело матки. Тогда руку после пальпации тела и рогов матки кладут вдоль тела матки так, чтобы ладонь располагалась на шейке, а пальцы — на межроговой борозде и рогах. Сместив руку с матки в сторону на дно таза и продвигая ее медианно под тело матки, можно легко отыскать яичник, выделя-ющийся овальной формой и упругой консистенцией.
Если не удается обнаружить шейку матки, начинающий может использовать и другую руку. С этой целью предварительно обработанную левую руку вводят во влагалище и ею захватывают влагалищную часть шейки матки. Правой рукой через прямую кишку легко прощупывается левая рука и по ней находят влагалищную часть шейки матки (удобнее и целесообразнее в профилактическом отношении, чтобы во влагалище вводил свою руку помощник). Иногда опустившуюся в брюшную полость матку полезно подтянуть за шейку рукой, введенной во влагалище. Наконец, можно применить систему нахождения матки по связкам .Пальпацию матки и яичников необходимо проводить только в момент расслабления кишки.
Кормление, содержание и эксплуатация беременных животных и уход за ними
Помещение для беременных должно быть чистым, сухим, светлым, просторным и хорошо вентилируемым; станки надо делать широкие, длина их должна соответствовать размерам животных, чтобы они могли удобно лежать; пол в станках — деревянный, с ровной поверхностью. Холодные полы предрасполагают к ревматизму (особенно у свиней), а покатые кзади обусловливают пе-регрузку тазовых конечностей и развитие отеков. Уклон пола в сторону головы зат-рудняет деятельность легких и сердца вследствие сдавливания диафрагмы. Во избежание травм живота двери устраивают широкие, без порогов, проходы — свободные, без крутых поворотов. Нельзя делать крутых настилов при входе в конюшню, коровник, свинарник.В соответствии со сроками беременности самок следует содержать в разных помещениях.
Животных кормят по специальным нормам, составленным на основе учета сроков беременности. Независимо от вида животных корм должен содержать достаточное количество белка, необхо-димого для построения тканей плода. Очень важно включать в рацион минеральные корма (соли кальция, фосфора), витамины. Зимой, особенно к концу беременности, нужно включать в рацион стельных коров гидропонную зелень или муку из хвои ели и сосны, в которой кроме большого количества каротина содержатся витамин С, группа витаминов В, провитамин D, кальций, железо, фосфор, цинк, кобальт и другие компоненты. При отсутствии хвойной муки можно давать хвою. Не следует давать объемистые и легкобродящие корма, поить холодной водой животных, находящихся в теплом помещении.
Нужно практиковать регулярную тщательную чистку и обмывание загряз-ненных участков кожи. Одно из непременных условий правильного содержания беременных — моцион. Без него в избытке накапливаются плодные воды, возникают отеки конечностей и живота, атония матки и другие изменения, предрасполагающие к трудным родам и послеродовым заболеваниям. Для крупного и мелкого рогатого скота и на свиноводческих фермах огораживают специальные дворики для ежедневных прогулок беременных животных. Не противопоказаны для них и пастбищное содержание под наблюдением опытных пастухов, а зимой — активный моцион (для коров — 5—6 км).
Первородящих животных заранее приучают к массажу и дотрагиванию к молочной железе. Дойных коров запускают с таким расчетом, чтобы сухостойный период продолжался не менее 2 мес. Особое внимание обращают на лечение различных поражений молочной железы, так как стафилококки, стрептококки и другие микроорганизмы, не вредящие взрослому организму и локализующиеся на ничтожных поражениях железы, могут оказаться очень вирулентными для новорожденного.
При лечении беременных не применяют сильнодействующих средств (аре- колин, пилокарпин и др.), а также больших доз слабительных, в частности средних солей
источник
*1. Сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза.
2. Общий осмотр.
3. Гинекологический осмотр.
4. Спермограмма мужа.
5. Общеклиническое обследование (общий анализ крови, биохимический, коагулограмма, RW, ВИЧ, HbsAg, анализ крови на глюкозу, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи).
6. Обследование на ИППП.
7. УЗИ органов малого таза.
8. Кольпоскопия.
9. Гистеросальпингография.
10. Функциональная диагностика деятельности яичников:
♦ базальная температура 2—3 месяца;
♦ гормональная кольпоцитология каждую неделю;
♦ исследование феномена арборизации слизи ежедневно;
♦ УЗИ на 12-14—16-й день цикла (определяют диаметр фолликула);
♦ определение уровней эстрогенов, тестостерона, пролак-тина, ФСГ, ЛГ в плазме крови;
♦ уровень прогестерона в крови и прегнандиола в моче на 3—5 день mensis, в середине цикла и во 2 фазе;
♦ уровень 17-КС в моче 2 раза в месяц.
11. Гормональные пробы.
12. Дополнительные исследования по показаниям:
а) гормональное обследование: кортизол, ДГЭА-С (дегидроэпиандростерон — сульфат), инсулин, ТЗ, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину;
б) иммунологические тесты (в более позднем источнике описана нецелесообразность данных тестов, смотри классификация бесплодия Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г):
• посткоитальный тест Шуварского—Гунера (см. раздел «Иммунологическое бесплодие»).
• определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала проводится в преовуляторные дни — определяются уровни Ig G, А, М;
• проба Курцрока—Миллера — проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь женщины в период овуляции;
• проба Фриберга — определение антител к сперматозоидам с помощью реакции микроагглютинации;
• проба Кремера — выявление локальных антител у партнера во время контакта спермы с цервикаль-ной слизью;
• иммобилизационный тест Изоджима.
13. Осмотр маммолога, маммография.
14. Рентгенография турецкого седла и черепа.
15. Исследование глазного дна и полей зрения.
16. Гистероскопия
17. Лапароскопия.
На первом этапе пациентка проходит предварительное обследование в поликлиническом учреждении. Уже на этом этапе возможно проведение эффективного лечения некоторых форм женского бесплодия, связанных в основном с овуляторными нарушениями или гинекологическими заболеваниями, не сопровождающимися окклюзией маточных труб и поддающимися коррекции в поликлинических условиях.
Второй этап подразумевает выполнение назначаемых по показаниям специализированных исследований (эндоскопических, неинвазивных аппаратных и гормональных) и лечение с применением как консервативных и хирургических (лапаротомических, лапароскопических, гистероскопических) методов, так и ВРТ. К последним относят искусственную инсеминацию и ЭКО, выполняемые в различных модификациях. Помощь с применением специализированных диагностических и лечебных процедур оказывают в гинекологических отделениях многопрофильных больниц, на клинических базах кафедр и НИИ, а также в государственных или частных центрах, использующих одновременно как эндохирургические методы, так и ВРТ.
При первом обращении пациентки по поводу бесплодия опрос женщин проводят по определённой схеме, рекомендуемой ВОЗ:
- число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей;
- продолжительность бесплодия;
- методы контрацепции, продолжительность их применения;
- заболевания (диабет, туберкулёз, патология щитовидной железы, надпочечников и др.);
- медикаментозная терапия (применение цитотоксических препаратов, психотропных и транквилизирующих средств);
- операции, сопровождающиеся риском развития спаечного процесса (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевыводящих путях и почках, кишечнике, аппендэктомия);
- воспалительные процессы в органах малого таза и ИППП; тип возбудителя, продолжительность и характер терапии;
- заболевания шейки матки и характер использованного лечения (консервативное, крио или лазеротерапия, электрокоагуляция и др.);
- наличие галактореи и её связь с лактацией;
- эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания);
- наследственные заболевания у родственников I и II степени родства;
- менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, характер нарушений цикла, наличие межменструальных выделений, болезненность менструаций);
- нарушения половой функции (диспареуния поверхностная или глубокая, контактные кровянистые выделения).
- Определяют тип телосложения, рост и массу тела с расчётом индекса массы тела (масса тела, кг/рост2, м2; в норме 20– 26). При наличии ожирения (индекс массы тела >30) устанавливают время его начала, возможные причины и скорость развития.
- Оценивают состояние кожи и кожных покровов (сухая, влажная, жирная, наличие угревой сыпи, полос растяжения), характер оволосения, наличие гипертрихоза и его степень (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избыточном оволосении уточняют время его появления.
- Изучают состояние молочных желёз (степень развития, наличие выделений из сосков, объёмных образований).
- Используют бимануальное гинекологическое исследование, осмотр шейки в зеркалах и кольпоскопию.
Поликлиническое обследование включает также заключение терапевта о возможности вынашивания беременности и родов. При выявлении клинических признаков эндокринных и психических заболеваний или других соматических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля — эндокринологов, психиатров, генетиков и др.
При инфекционном скрининге выполняют:
- исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища;
- цитологическое исследование мазков с шейки матки;
- мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ;
- исследование на инфекции культуральным методом (посев содержимого влагалища и цервикального канала для определения микрофлоры, наличия уреаплазмы и микоплазмы);
- анализ крови на гепатит В и С, сифилис, ВИЧинфекцию, краснуху.
При выявлении у пациентки инфекции, вызываемой указанными возбудителями, проводят соответствующую этиотропную терапию с последующим контрольным обследованием. При этом больных могут направлять для специализированного лечения под контролем дерматовенеролога (гонорея, сифилис), иммунолога (ВИЧ-инфекция).
Гормональный скрининг при проведении стандартного поликлинического обследования ставит задачей подтверждение/исключение эндокринного (ановуляторного) бесплодия. У пациенток с расстройством менструальной и овуляторной функций исследуют гормоны, отклонение содержания которых могут вызывать подобные нарушения.
Применение специализированных гормональных и инструментальных диагностических методов, идентифицирующих причины выявленного гормонального дисбаланса (например, проведение различных гормональных проб, использование КТ области турецкого седла, УЗИ щитовидной железы и др.), находится в компетенции гинекологовэндокринологов, которые также определяют необходимость и характер терапии таких нарушений.
На поликлиническом этапе диагностики причинных факторов бесплодия в обязательном порядке используют УЗИ органов малого таза. Целесообразно также назначать УЗИ молочных желёз для уточнения их состояния и исключения опухолевых образований.
ГСГ всё ещё продолжают назначать пациенткам с подозрением на наличие трубных или внутриматочных факторов бесплодия. Исследование проводят на 5–7й день цикла при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, при аменорее — на любой день. Следует отметить, что при оценке проходимости маточных труб общее количество расхождений между результатами ГСГ и лапароскопии, дополняемой интраоперационной хромосальпингоскопией с метиленовым синим, может доходить почти до 50%, что весьма наглядно демонстрирует неудовлетворительный диагностический потенциал ГСГ при изучении состояния маточных труб. Из этого следует, что точный диагноз ТПБ с уяснением характера и степени выраженности трубных изменений может быть поставлен лишь на основе данных лапароскопии с хромосальпингоскопией. Что же касается диагностической значимости ГСГ, то, по нашему мнению, этот метод оказывается пригодным в большей степени для выявления внутриматочной патологии (см. «Маточные формы бесплодия»), но не ТПБ.
КТ или МРТ черепа и турецкого седла назначают пациенткам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием, связанном с гиперпролактинемией или гипофизарной недостаточностью (низкий уровень ФСГ), что позволяет выявить микро и макропролактиномы гипофиза, а также синдром «пустого» турецкого седла.
Пациенткам с подозреваемой хирургической патологией внутренних половых органов может быть назначена спиральная КТ малого таза. Этот метод позволяет получить большой объём информации об анатомии внутренних половых органов, что представляет большую ценность при планировании характера и объёма оперативного вмешательства. С той же целью применяют и МРТ области малого таза. Однако приходится учитывать, что МРТ в сравнении со спиральной КТ обладает меньшим диагностическим потенциалом и требует большего времени для получения изображений.
УЗИ щитовидной железы назначают пациенткам с эндокринным бесплодием на фоне клинических признаков гипер или гипотиреоза, отклонённых от норматива значений содержания гормонов щитовидной железы и гиперпролактинемией. УЗИ надпочечников проводят больным женщинам с клиническими признаками гиперандрогении и высоким содержанием надпочечниковых андрогенов. Для более надёжной диагностики таким пациенткам показано проведение КТ надпочечников. Лапароскопия показана пациенткам с подозрением на ТПБ (по данным анамнеза, гинекологического обследования и УЗИ органов малого таза). Женщинам с достоверно установленным диагнозом эндокринного бесплодия лапароскопию рекомендуют через год безуспешной гормональной терапии, так как отсутствие беременности в эти сроки при адекватно подобранном лечении (обеспечивающем восстановление овуляторной функции) свидетельствует о возможном наличии ТПБ.
Проведение лапароскопии также показано инфертильным пациенткам с регулярным овуляторным циклом, не имеющим признаков ТПБ при исходном обследовании, но сохраняющим бесплодие после применения индукторов овуляции в 3–4 циклах.
Лапароскопия обеспечивает не только максимально точную диагностику имеющихся у больной трубных и/или перитонеальных факторов бесплодия, но и позволяет проводить малотравматичную коррекцию выявленных нарушений (разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб, коагуляцию эндометриоидных гетеротопий, удаление субсерозных и интрамуральных миом и ретенционных образований яичников).
- при дисфункциональных маточных кровотечениях различной интенсивности;
- при подозрении на внутриматочную патологию (по данным опроса, гинекологического обследования и УЗИ органов малого таза).
При помощи гистероскопии можно диагностировать ГПЭ и полипы эндометрия, субмукозные миоматозные узлы, аденомиоз, внутриматочные синехии, хронический эндометрит, инородные тела и пороки развития матки. При проведении гистероскопии может быть произведено раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала. Под контролем гистероскопии можно производить хирургическое лечение практически любой внутриматочной патологии.
При исходном обследовании женщины одновременно проводят анализ спермы супруга (партнёра) для исключения мужского фактора бесплодия. При изменениях в спермограмме пациент проходит обследование у андролога, на основании результатов которого решают вопрос о выборе для преодоления бесплодия у данной пары либо методов восстановления естественной мужской фертильности, либо ЭКО. Помимо спермограммы при скрининге мужского фактора бесплодия целесообразно также использовать МАРтест, дающий возможность выявлять мужские антиспермальные АТ. В норме МАРтест 30% указывает на наличие иммунной формы бесплодия у мужа и служит показанием к применению в лечении таких пар или искусственной инсеминации с предварительно обработанной спермой, или ЭКО.
Пациенток с бесплодием на фоне подозреваемой хирургической гинекологической патологии (окклюзия маточных труб, перитонеальные спайки, внутриматочные синехии или пороки развития матки, кисты яичников, выраженный миоматозный или эндометриоидный процесс) после исходного поликлинического обследования направляют в специализированные учреждения, где уточняют характер имеющихся нарушений и, при необходимости, могут быть использованы традиционные хирургические или эндоскопические (гистеро и лапароскопия) методы лечения.
Необходимо отметить, что при принятии решения о возможности лечения бесплодия в поликлинических условиях (в том числе и после операций, направленных на устранение той или иной гинекологической патологии и восстановление естественной фертильности) любая консервативная терапия не должна превышать 2 лет. При сохраняющейся инфертильности в течение этого срока пациентка должна быть без задержек направлена в центр ВРТ. Данное положение аргументируют ещё и тем, что возрастной фактор, начиная уже с 35летнего возраста, оказывает нарастающее неблагоприятное влияние на результаты лечения с использованием любых методов ВРТ. У этого контингента больных, в отличие от более молодых пациенток, поликлинический этап лечения бесплодия, связанный с применением разного рода средств и методов, направленных на достижение беременности естественным путём, не должен использоваться вообще.
источник
Различают мужское и женское бесплодие.
А) Женское бесплодие: классификация, этиопатогенез, принципы диагностики и лечения.
У женщин различают следующие виды бесплодия:
а) первичное — женщина не может забеременеть и вторичное — когда беременность имела место и закончилась (абортом, внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть.
Причины первичного бесплодия: чаще эндокринные заболевания (60-80%), вторичного: воспалительные болезни женских половых органов (80-90%).
б) абсолютное и относительное — могут изменяться в процессе развития медицинской науки и практики (при отсутствии труб ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда используется ЭКО, оно стало относительным).
в) врожденное — бесплодие обусловлено наследственной и врожденной патологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых органов и др.) и приобретенное — чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения
г) временное — обусловлено проходящими причинами (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертатном периоде) и постоянное — постоянно присутствующими причинами (отсутствие маточных труб).
д) физиологическое — у женщин в допубертатный и постменопаузальный периоды, в период лактации и патологическое — связано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.
е) добровольно осознанное — это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка и вынужденное — связывается с определенными ограничительными мерами по деторождению.
1) анамнез — следует уточнить: возраст, профессию и материально-бытовые условия; продолжительность брачной жизни и данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят половые сношения, либидо, оргазм, применяемые и применявшиеся ранее контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, вероятных для наступления беременности; наличие беременностей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вмешательства в прошлом, их объем и исходы; особо подробные сведения о воспалительных и эндокринных заболеваниях; генеалогический анамнез; тщательно собранные сведения возможных жалоб — боли, бели, кровотечения и др.
2) соматический и гинекологический статус — определяется по длине и массе тела, конституции; основным антропометрическим показателям; выраженности вторичных половых признаков, их аномальности, наличию гипертрихоза, гирсутизма; функциональному состоянию сердечно-сосудистой, мочевой, дыхательной и других систем и органов; гинекологическому исследованию с оценкой наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков и матки; особое внимание уделяется состоянию молочных желез и возможной галактореи.
3) консультации смежных специалистов при необходимости (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.).
4) специальные методы бесплодия: бактериоскопические и при необходимости бактериологические; кольпоцитологические; оценка цервикального числа; кольпоскопия простая или расширенная; УЗИ; гормональные, иммунологические и рентгенологические исследования по показаниям (гистеросальпингография при исследовании проходимости маточных труб), лапароскопия (после проведения всех других методов исследования)
По локализации основной причины бесплодия выделяют:
а) трубное бесплодие — может быть обусловлено органической или функциональной патологией.
Причины органические: воспалительные заболевания, послеродовые, послеабортные и послеоперационные осложнения воспалительного или травматического генеза, эндометриоз маточных труб и др.; функциональные: патология нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, процессов стероидогенеза и простагландиногенеза (продвижение по трубе сперматозоидов и яйцеклетки до и после оплодотворения находится под нейроэндокринным контролем)
б) перитонеалъное бесплодие — развивается по тем же причинам, что и трубная, является следствием спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости.
в) эндокринное — все формы первичной и вторичной аменореи, недостаточности фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии яичникового и надпочечникового происхождения, гиперпролактинемии и др.
г) иммунологическое — связывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов, при этом антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сыворотке крови, но и в экстрактах слизи шейки матки. Антиспермальные антитела могут образоваться у мужчин и вызывать агглютинацию сперматозоидов и возможное бесплодие и у женщин к сперме мужа.
д) бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомическими нарушениями в половой системе.
Причины: атрезии девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; приобретенные заращения канала шейки матки; аплазия влагалища; удвоение матки и влагалища; травматические повреждения половых органов; гиперантефлексия и гиперретрофлексия матки.
е) бесплодие психогенного характера — связано с различными нарушениями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.
ж) маточная форма — множественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспалительных процессов и травматических повреждений
з) экстрагенитальная форма — соматические заболевания могут непосредственно влиять на генеративную функцию или опосредованно через развивающиеся гормональные нарушения.
Принципы лечения женского бесплодия.
1. Лечение бесплодия проводится после установления его формы, исключения или подтверждения сочетанных причин, а также уверенности в благополучном здоровье мужа.
2. При определении бесплодия эндокринного генеза лечение назначается с учетом причины и характера нарушений, осуществляется поэтапно:
а) устранение обменных нарушений (ожирения), терапия экстрагенитальных заболеваний, коррекция возможных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может способствовать нормализации менструальной функции и наступлению беременности.
б) дифференцированная терапия — проводится в зависимости от формы нарушения (гипофункция, гиперфункция яичников и других желез), используется гормональное (см. соответствующие вопросы) или хирургическое лечение. После курса лечения — тщательное обследование.
3. Лечение трубного и перитонеального генеза: консервативное при отсутствии анатомических изменений, эндокринных заболеваний и патологии у мужа, когда устанавливается идиопатическая форма бесплодия (спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы простагландинов, проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами, психотерапия, физиотерапевтические процедуры — ультразвук, амплипульстерапия, УЗИ, водолечение), хирургическое в остальных случаях (сальпинголизис, фимбриолизис и фимбриопластика, сальпингопластика или сальпингостомия, анастамоз трубы, имплантация трубы в матку)
4. Лечение иммунологического бесплодия — используется ГКС, циклическая гормональная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5-7 месяцев с целью ликвидации поступления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсибилизации. Наибольшие успехи в лечении иммунологического бесплодия достигнуты при внутриматочной инсеминации спермой мужа, ЭКО.
4.1.Искусственная инсеминация — введение спермы в половые пути женщины с целью индуцировать беременность. Можно использовать сперму мужа или донора.
Инсеминацию проводят амбулаторно 2-3 раза в течение менструального цикла на его 12-14-й день (при 28-дневном цикле).
Донорскую сперму получают от мужчин моложе 36 лет, физически и психически здоровых, не имеющих наследственных заболеваний и нарушений развития и без случаев потери плода и спонтанного аборта у родственниц.
Частота беременности после искусственной инсеминации составляет 10-20%. Течение беременности и родов аналогичны таковым при естественном зачатии, а пороки развития плода регистрируют не чаще, чем в общей популяции.
4.2. Экстракорпоральное оплодотворение — оплодотворение яйцеклеток in vitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку.
В настоящее время экстракорпоральное оплодотворение проводят с применением индукторов овуляции, чтобы получить достаточно много зрелых ооцитов.
Вспомогательные репродуктивные технологии позволяют использовать программы криоконсервации не только спермы, но и ооцитов и эмбрионов, что уменьшает стоимость попыток ЭКО.
Стандартная процедура ЭКО состоит из нескольких этапов. Сначала проводят активацию фолликулогенеза в яичниках с помощью стимуляторов суперовуляции по тем или иным схемам, затем делают пункцию всех фолликулов диаметром более 15 мм под контролем ультразвукового сканирования яичников и инсеминацию ооцитов путем введения в среду не менее 100 000 сперматозоидов. После культивирования эмбрионов в течение 48 ч переносят не более 2-3 эмбрионов с помощью специального катетера в полость матки (оставшиеся эмбрионы с нормальной морфологией можно подвергнуть криоконсервации для дальнейшего использования в повторных циклах ЭКО).
При экстракорпоральном оплодотворении единичными сперматозоидами возможно оплодотворение ооцитов (интрациоплазматическая инъекция сперматозоидов — ИЦИС).
При ИЦИС осуществляют микроманипуляционное введение единственного сперматозоида под визуальным контролем в зрелый ооцит, находящийся в стадии метафазы II деления мейоза. Все остальные этапы процедур аналогичны ЭКО.
При азооспермии используют методы в рамках программы ЭКО+ИЦИС, позволяющие получать сперматозоиды из эпидидимиса и яичка.
Синдром гиперстимуляции яичников — одно из осложнений процедуры ЭКО. Это комплекс патологических симптомов, возникающих на фоне применения стимуляторов овуляции (боль в животе, увеличение яичников, в тяжелых случаях картина «острого живота»).
Показанием к хирургическому лечению синдрома гиперстимуляции яичников являются признаки внутреннего кровотечения вследствие разрыва яичника. Объем оперативного вмешательства должен быть щадящим, с максимальным сохранением яичниковой ткани.
Особенности течения и ведения беременности после экстракорпорального оплодотворения обусловлены высокой вероятностью ее прерывания, недонашивания и развития тяжелых форм гестозов. Частота этих осложнений зависит от характера бесплодия (чисто женское, сочетанное или только мужское), а также от особенностей проведенной процедуры ЭКО.
У детей, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения, частота врожденных аномалий не выше таковой в общей популяции новорожденных.
Б) Мужское бесплодие. Характеристика сперматограммы.
Мужское бесплодие — неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Бывает:
а) секреторным — обусловлено нарушением сперматогенеза
б) экскреторным — обусловлено нарушением выделения спермы.
Классификация мужского бесплодия на основе этиологии заболевания:
1. Нарушение регуляции функци яичек: а) нарушение секреции ФСГ и ЛГ б) гиперпролактинемии
2. Первичные нарушения в яичках: а) идиопатические б) варикоцеле в) хромосомная патология (синдром Кляйнфельтера) г) крипторхизм д) действие химических агентов и лекарств е) орхиты (травматологические и воспалительные) ж) иммунологические
3. Непроходимость семявыносящего протока: а) врожденная, б) воспалительного происхождения
4. Расстройства дополнительных половых желез: а) простатиты, б) везикулиты, в) врожденное отсутствие семенного канатика или семенных пузырьков
5. Нарушения полового акта: а) редкие половые сношения б) гипоспадия в) импотенция г) гипоспадия д) ретроградная эякуляция
6. Психологические факторы
План обследования при мужском бесплодии:
1. Клинико-анамнестические данные:
а) жалобы, семейный анамнез и наследственность
б) перенесенные заболевания (острые и хронические инфекционные заболевания; системные заболевания; хирургические вмешательства на мочевом пузыре и по поводу крипторхизма, паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, эписпадии
в) половая жизнь: в каком возрасте, какой брат по счету, методы контрацепции
2. Клинико-лабораторные обследования:
в) исследование сперматограммы:
1) подвижность сперматозоидов — оценивается по 4 категориям: а. быстрое линейное прогрессивное движение b. медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение c. прогрессивного движения нет или движение на месте d. сперматозоиды неподвижны
источник