Консервативная позиция допускает метод преодоления бесплодия

Вопросы этики искусственного оплодотворения — это проблемы отношения к началу человеческой жизни. Но если в случае аборта врач и женщина вступают в моральное отношение с человеческой жизнью, пусть сроком в несколько дней, недель, месяцев, то в случае искусственного оплодотворения это отношение не столько к началу уже существующей жизни, сколько к возможности самого ее начала. И если аборт, контрацепция, стерилизация — это борьба с возникновением человеческой жизни, то искусственное оплодотворение — это борьба за возможность ее возникновения.

Показательно, что в этой «борьбе» искусственный аборт и искусственное оплодотворение тесно связаны между собой: практика искусственного аборта поставляет пациентов для практики искусственного оплодотворения. Так, по некоторым данным, распространенность искусственного аборта как одного из способов планирования семьи ведет к росту вторичного (приобретенного) бесплодия. Специалисты полагают, что вторичное бесплодие на 55% является осложнением после искусственного аборта. И если в среднем уровень бесплодия остается примерно таким же, как и 20-30 лет назад, то в настоящее время его структура меняется в сторону увеличения вторичного бесплодия [1]. Таким образом, очевидно, что исторически потребность в искусственном оплодотворении вырастает отнюдь не только из потребностей борьбы с собственно бесплодием вообще, сколько из потребностей борьбы с трубным бесплодием — эпифеноменом медицинской деятельности и либеральной идеологии. Эпидемия абортов 2-й половины XIX века исторически и логически связана с разработкой методик искусственного оплодотворения. Проф. И. Мануилова констатирует: медицинская рекомендация к «экстракорпоральному оплодотворению, как правило, является следствием анатомических нарушений в маточных трубах вследствие искусственного аборта» [2].

Общественное сознание порождает весьма яркие эпитеты для искусственного оплодотворения: «новая технология размножения», «техногенное производство людей», «асексуальное размножение» В оборот входят понятия: «избирательный аборт», «торговля репродуктивным материалом», «продукция оплодотворения» (дети — И.С.), «суррогатное материнство» и т.п. Каждое из этих понятий — реальная единица «этического минного поля» [3], которое новые репродуктивные технологии создают для современной культуры. Как быть с эмоционально-психологическим миром личности, рожденной «в пробирке», ее моральным самосознанием, ее юридическими правами, социальным статусом, в конце концов? А как отнестись к такой тенденции — «в полной семье сегодня детей рождается меньше, а вне брака — больше, чем 30 лет назад» [4]?

Давно уже перестали рассматриваться как фантастика идеи искусственного оплодотворения спермой «генетически полноценных доноров». Сегодня понятие «полноценность» предполагает подбор донора в смысле цвета глаз, волос, национальности и «этнических особенностей реципиентки» [5]. Далеко ли от так понимаемой «полноценности» до заманчивой идеи о получении с помощью генетических манипуляций на эмбриональном уровне человеческого существа с заранее заданными свойствами? Тем более, что уже сейчас наука располагает возможностью управления выбором пола [6].

Идея «управления» на уровне эмбрионального материала неразрывно, смысло-логически связана с искусственным оплодотворением, как бы ни хотели многие закрывать на это глаза. Симптоматично, что в трех фундаментальных типологических моделях искусственного оплодотворения, оно никогда не являлось самоцелью, но всегда выступало лишь средством для решения другой задачи — задачи совершенствования человека. Эта задача ставится и в селекционно-зоотехнической модели. Эта задача стоит и в научно-мифологической (фантастической) модели (создание искусственного человека-гомункула, искусственного интеллекта и т.п.). Для цели совершенствования и таким образом спасения человека совершается и непорочное зачатие Богородицы. Очевидно, что до реализации идеи «управления» особенностями человека технологически, этически и политически еще далеко. Сейчас же врачей и общественность беспокоит здоровье «пробирочных детей».

По данным диссертационного исследования В.О. Бахтиаровой «Состояние здоровья детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения», из 82 пробирочных детей — 44 имели неврологическую симптоматику. Среди наиболее часто встречающихся расстройств: «задержка внутриутробного развития — 29,3% (от общего числа исследованных детей, зачатых методом ЭО), 28,3% (от общего числа исследованных детей, зачатых методом ИО)», «асфиксия при рождении — 89,4% (ЭО), 90,5% (ИО)», «неврологические изменения — 53,6% (ЭО), 38,3% (ИО)» [7].

К опасениям общего характера, высказанных автором, относятся следующие:

1. В какой степени беременности, возникшие у бесплодных женщин, способствуют повышению генетического груза в популяции за счет рождения детей с врожденной и наследственной патологией?
2. Каково влияние медикаментозных средств, длительно используемых при лечении бесплодия (особенно гормонов), на плод?
3. Какова генетическая опасность использования спермы донора (анонимно — И.С.) при искусственном оплодотворении? [8].

К этим опасениям можно добавить и следующие вопросы: не станет ли метод искусственного оплодотворения косвенной поддержкой тенденции «асексуального размножения» и в итоге основанием принципиальных сдвигов в традиционных формах семейно-брачных отношений? Можно ли опасаться культурологических, демографических сдвигов в результате изменения структуры семейно-брачных, родственных отношений? Ответы на эти вопросы предполагают освещение истории и динамики создания технологий искусственного оплодотворения.

Идея «непорочного зачатия» давно известна миру. Степень и мера ее влияния на возникновение идеи искусственного оплодотворения вряд ли может быть определена точно. Но очевидно, что в основе попыток разработать методы искусственного оплодотворения лежит принцип — «для искусственного оплодотворения совокупление не существенно и не необходимо». Тем более аналогия оплодотворения без совокупления в животном мире — у рыб, например, — есть. Неудивительно, что метод искусственного оплодотворения начинает использоваться впервые в ветеринарии.

Первый известный науке опыт искусственного оплодотворения на собаках был произведен в конце XVIII века (1780 г.) аббатом Спаланцани. С 1844 метод искусственного оплодотворения начинает использоваться для оплодотворения кобыл и коров. Так, публикация в журнале «Вестник коннозаводства» за 1902 год свидетельствует, что метод искусственного оплодотворения в случаях сужения канала шейки матки кобыл вполне испытан и вошел в общее употребление.

Среди пионеров-разработчиков этой методики в России известен И.И. Иванов. С 1899 года он начинает публиковать свои работы по искусственному оплодотворению различных видов животных. Исследователи именно ему отдают пальму первенства в выдвижении идеи о возможности оплодотворения в искусственной среде. Основываясь на многочисленных экспериментах над животными, он опровергает мнение о необходимости секретной деятельности придаточных половых желез при акте оплодотворения.

В конце XIX века идеи искусственного оплодотворения начинают использоваться и для «борьбы с женским бесплодием». В 1917 году доктор Ильин Ф. констатирует, что к 1917 году наука располагает 69-ю описанными и успешными случаями искусственного оплодотворения женщин спермой своего мужа [9].

Благодаря изданию «Пол, секс, человек» (1993) российская общественность узнала о существовании «скандальной» диссертации Ж. Жерара (1885 год) — «Вклад в историю искусственного оплодотворения (600 случаев внутрисемейного осеменения)», которая получила во Франции в свое время большой общественный резонанс. И это неудивительно. Во 2-ой половине XIX века интимная жизнь супругов (т.е. то, что входит сегодня в понятия репродуктивной медицины — контрацепция, бесплодие) не находилась еще в компетенции медицины. Работа Ж. Жерара была своеобразным вызовом общественному мнению, поскольку незадолго до этого, в 1883 году, в Бордо в суде по аналогичному поводу было принято решение, что «искусственное осеменение противно законам природы» [10].

Нельзя не обратить внимание и на следующее обстоятельство. В 1884 году во Франции принимается закон о разводе, что становится серьезным социальным основанием не только для продолжения дебатов об искусственном оплодотворении, но и социальным «мотивом» продолжения научных разработок этого направления. Показательно, что в 1925 году доктор А.А. Шорохова в своем докладе на VI съезде Всесоюзного общества гинекологов и акушеров в Ташкенте, рассматривает искусственное оплодотворение не только как метод преодоления бесплодия (который в случае искусственного осеменения спермой донора или мужа (ИОСДиМ) связан, как правило, с мужским бесплодием), но как «нежелание женщин сходиться с мужчиной» или как «право иметь ребенка не половым путем» [11]. Есть все основания предположить, что все 88 женщин, которым проводила операции доктор А.А. Шорохова, пытались отстоять это «право».

Возвращаясь к истории экстракорпорального оплодотворения, отметим, что идея И.И. Иванова о жизнеспособности семени вне организма стала основанием новой технологии искусственного оплодотворения. В 1912 году доктор Дорерлейн докладывает о работах Иванова в Мюнхенском обществе акушеров и гинекологов. Долгие годы эта идея, «питаясь» технологическими изобретениями, социальными потребностями, «гуманистическими» прожектами, все же не выходит из режима экспериментальной деятельности.

В 1944 году было достигнуто первое успешное культивирование ооцита человека и экстракорпоральное оплодотворение (ЭО), приведшее к развитию двухклеточного эмбриона [12].

В 1968 году в клинике Бон-Холл (Кембридж, Англия) медику Р. Эдвардсу и эмбриологу Н. Степто удалось имплантировать в полость матки женщины, страдающей бесплодием, эмбрион, полученный в пробирке в результате соединения яйцеклетки и сперматозоида. Через девять месяцев родился первый в мире «пробирочный» ребенок — Луиза Браун.

В России исследования в этой области начинают целенаправленно производиться с 1965 года в группе раннего эмбриогенеза, которая в 1973 году перерастает в лабораторию экспериментальной эмбриологии. Первый «пробирочный» ребенок появляется в России в 1986 году в результате работы лаборатории клинической эмбриологии (рук. проф. Б.В. Леонов) Научного центра акушерства, гинекологии и перинтологии РАМН. По данным на 1994 год проф. Б.В. Леонова, в лаборатории родилось более 1500 таких детей. Количество же центров, где производятся такие операции в России, приближается к 10, в мире же их около 300. В 1990 году в мире насчитывается около 20000 детей, зачатых «в пробирке». Причем динамика в цифрах такова, что еще в 1982 году их было всего 74. Оценка эффективности этого метода у разных специалистов, в разных странах, разная. Наши специалисты склоняются к цифре — 10-18% [13].

Среди методов искусственного оплодотворения различают искусственное осеменение спермой донора или мужа (ИОСД и ИОСМ) и метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ).

Методы ИОСД и ИОСМ применяются в основном в случаях мужского бесплодия, мужской импотенции, при несовместимости мужа и жены по резус-фактору и некоторых других случаях. ИОСД и ИОСМ — более разработанные и известные методики.

В отличие от ИИОСД и ИОСМ, методика ЭКО и ПЭ технически достаточна сложна и состоит из следующих четырех этапов:

1. Стимулирование созревания яйцеклеток обеспечивается различными гормональными препаратами. По мере роста яйцеклеток производится анализ крови для определения гормональной реакции развивающегося фолликула и ультразвуковой контроль за ростом фолликулов в яичниках.
2. Изъятие ооцитов (яйцеклеток). Эта операция осуществляется либо с помощью лапароскопического метода, либо с помощью аспирационной иглы под ультразвуковым контролем. Лапароскопия проводится с наркозом, путем разреза ниже пупка. Введение аспирационной иглы (через свод влагалища или стенку мочевого пузыря) осуществляется под местной анестезией.
3. Оплодотворение яйцеклеток в культуре. Изъятые яйцеклетки помещают в специальную жидкую среду, куда затем добавляют сперматозоиды. Время первого обследования половых клеток — через 18 часов после введения сперматозоидов.
4. Введение эмбриона в матку. Через 1-3 дня через катетер эмбрион доставляют в полость матки. Неудачная попытка воспроизводится через 3-4 месяца до четырех раз. Далее целесообразность пользования методом ЭКО и ПЭ, для данного случая, ставится под сомнение.

За простотой этого схематичного описания методики ЭКО и ПЭ, как достижения «цели» — желанной беременности, стоит и конкретная «цена» И дело не только в рублевой стоимости процедуры, хотя она достаточно велика (1 млн. рублей — начало 1995 года). В понятие «цены» входит здоровье и даже жизнь женщины. Показательно в этом плане, что в одном из центров по лечению бесплодия перед началом процедуры женщина и ее супруг в обязательном порядке должны оформить заявление, которое начинается так: «Мы предупреждены о том, что оперативное вмешательство, применяемое для такого лечения, может сопровождаться осложнениями». Под осложнениями имеется ввиду прежде всего риск многоплодной беременности, который в 20 раз превышает ее возникновение в норме. В понятие осложнений многоплодной беременности входит: угроза преждевременных родов, смертность женщин и детей, малая масса детей (в 10 раз чаще, чем в популяции) [14] и т.д.

Очевидно, что осознаваемая степень риска вынуждает организаторов центров искусственного оплодотворения вносить в документ и такие пункты: «Заявляем, что мы не будем возбуждать уголовное дело против сотрудников Центра, не предпримем каких-либо действий, судебных преследований, исков или счетов, связанных с проводимым лечением. нам известно, что в связи с трудностями процедуры может потребоваться не одна попытка для достижения беременности, а также, что лечение бесплодия может оказаться безрезультатным. Мы предупреждены о том, что. дети, рожденные в результате ЭКО. могут иметь отклонения в развитии». К этому выводу, несмотря на ряд обнадеживающих результатов, приходит и В.Бахтиарова: «Каждый из методов ИО увеличивает риск перинатальной патологии и тяжелую неврологическую инвалидность с детства» [15].

В нравственное наполнение понятия «цены» входит и судьба человеческих эмбрионов — запасных, лишних, оставшихся невостребованными. Это — либо уничтожение, либо «служение науке», что, впрочем, одно и тоже. «Особый фундаментальный интерес» к человеческим эмбрионам и возможность его «фундаментальных» последствий для культуры определила самоограничивающее решение международной общественности: срок проведения фундаментальных исследований эмбрионов — до 14 дней [16]. Сама по себе эта цифра загадочная и, очевидно, относительная. Но факт этического самоограничения биомедицинской науки — налицо. Есть основание рассматривать это скромное достижение науки на пути ее нравственного наполнения началом тенденции, определяющей развитие науки в XXI веке.

Определяющим мировоззренческим контекстом «новых технологий зачатия» является либеральная идеология с ее высшими ценностями «прав и свобод» человека и метафизическо-материалистическим основанием.

Основной принцип либеральной позиции по отношению к искусственному оплодотворению — это «право каждой женщины иметь ребенка» Или, как констатировала доктор А.А. Шорохова в 1925 году: «Материнское счастье есть неотъемлемое право всякой женщины» [17]. Основанием этого права в рамках либеральной идеологии является естественно-биологическая функция деторождения. Определенным образом на методику искусственного оплодотворения работает и материалистический мировоззренческий принцип понимания человека не как «образа и подобия Божия», а как образа и подобия обезьяны. Под знаком именно этого принципа в 20-е годы в России по инициативе И. Иванова, уже упоминавшегося профессора экспериментальной зоотехники, и с санкции Совнаркома СССР начали проводиться практические опыты получения «новогибридного человека» путем скрещивания людей с антропоморфными обезьянами. Перенос положительного опыта из зоотехники и ветеринарии на «человеческую модель» — факт эмпирической науки. Доктор А.А. Шорохова писала: «Женщина не исключение из общего для всего животного мира правила относительно возможности зачатия от искусственного оплодотворения» [18]. Экспериментальные поиски оптимальной «культурной среды» для искусственного оплодотворения яиц человека привели Р. Эдвардса к выводу: «Совершенно очевидно, что для оплодотворения яиц человека требуются условия, сходные с теми, которые необходимы для яиц хомячка» [19].

Сведение ряда эмпирических фактов разных уровней организации жизни к общим закономерностям — безусловно достижение эмпирической науки. Но для человеческой культуры имеет значение не только познание или констатация какого-либо факта или общего закона конкретной наукой. Вл. Соловьев справедливо полагал, что «такая наука не может иметь прямого отношения ни к каким живым вопросам, ни к каким высшим целям человеческой действительности, и притязание давать для жизни идеальное содержание было бы со стороны такой науки только забавным» [20].

Примером такого рода «притязаний» является вопрос доктора А.А. Шороховой: «Есть ли основания отказывать в искусственном оплодотворении женщинам, желающим иметь ребенка не половым путем?» [21]. Естественно, что находясь в рамках ориентаций эмпирической науки — нет оснований. Таким образом был открыт переход с одного — более конкретного и низшего уровня рассмотрения жизни на другой — социальный и нравственный.

Первое положение статьи 35 «Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона» в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.) гласит: «Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона» [22]. За этой «каждостью» и этим ничем неограниченным (даже медицинскими показаниями, не говоря уже о морально-этических) «имеет право» стоит ряд возможных непредсказуемых изменений социальных и половых ролей в человеческих отношениях.

О чем идет речь? Во-первых, о косвенной поддержке инвертированных лиц (гомосексуализм мужской и женский). Во-вторых, о весьма проблематичной в нравственном отношении перспективе воспитания детей в неполных семьях. В-третьих, о возможных деформациях института семьи в сторону увеличения неполных семей и реальном росте числа детей, рожденных вне брака. В-четвертых, о неизбежных изменениях нравственного сознания, которые будут связаны с обесцениванием таких ценностей, как «любовь», «братство», «альтруизм», «милосердие» и других, близких к ним, понятий, коренящихся в биофизиологической «плоти» человеческих взаимоотношений.

О. Хаксли в своем романе-антиутопии «О дивный новый мир» разворачивает до логического предела возможности и последствия искусственного оплодотворения, ставшего законодательной нормой «Мирового Государства». Семья, материнство, единобрачие здесь запрещены и рассматриваются как источник сильных и нежелательных эмоциональных переживаний, душевной боли, и в результате, всевозможных болезней. Место «любви» в иерархии ценностей данного общества занимает понятие «взаимопользование», фиксирующее презрение к достоинству человека и отрицание личной свободы [23].

Сто лет разделяют юридический запрет на искусственное оплодотворение (1883 г., Франция) и его законодательное признание, в частности, в России. Шестьдесят лет отделяют утопическую ценность «взаимопользование» (1932 г. — выход в свет романа О. Хаксли) от взаимовыгодного рынка половых клеток, донорства, заказных родов. Новый вид международного бизнеса — «зачаточного» или «репродуктивного» — получает широкое распространение в Европе. Реклама фирм, занимающихся подобной практикой, например «Польско-Нидерландского контактного бюро», с указанием цены за суррогатное материнство — 22,5 тысячи долларов, становится типичной и для российской прессы [24]. Сколько лет понадобится для полного выхода «терапии бесплодия» на уровень социально-нравственного принципа «асексуального размножения» или «техногенного» деторождения?

Вл. Соловьев, предвидя практически 100 лет назад технологическую экспансию («абсолютизм эмпирической науки»), полагал: «Избежать этого можно, только признавая выше человека и внешней природы другой, безусловный, божественный мир, бесконечно более действительный, богатый, живой, нежели этот мир призрачных поверхностных явлений, и такое признание тем естественнее, что сам человек по своему вечному началу принадлежит к тому высшему миру и смутное воспоминание о нем так или иначе сохраняется у всякого, кто еще не совсем утратил человеческое достоинство» [25].

В настоящее время российская общественность располагает конкретной оценкой искусственного оплодотворения с христианской, православной точки зрения. Эта оценка формируется в границах основополагающих постулатов христианства. Один из них — таинство брака, через которое «дается объективное божественное основание для благодатной жизни» [26]. Через таинство брака мужчина и женщина становятся «уже не двое, но одна плоть» (Мф. 19,6). И это- тайна, «тайна сия велика» (Еф. 5,32). Освящение союза мужчины и женщины описано в первой книге пророка Моисея «Бытие»: «И благословил их Бог и сказал им Бог: плодитесь и размножайтесь» (Быт. 1,28). Благословение деторождения так описывается пророками. «Ибо Ты устроил внутренности мои, и соткал меня во чреве матери моей», «Не сокрыты были от Тебя кости мои, когда я созидаем был в тайне, образуем был во глубине утробы» (Пс. 138,13,15). «Зародыш мой видели очи Твои; в Твоей книге записаны все дни, для меня назначенные, когда ни одного из них еще не было» (Пс. 138,16).

При описании таинства создания человека пророками используются физиологические понятия и образы. В то же время они свидетельствуют о событии всегда большем и более значимом, чем его физиологическая канва. Так, в Книге Иова мы читаем: «Твои руки трудились надо мною и образовали всего меня кругом. Вспомни, что Ты, как глину, обделал меня. Не Ты ли вылил меня, как молоко, и, как творог, сгустил меня, кожею и плотию одел меня, костями и жилами скрепил меня, жизнь и милость даровал мне, и попечение Твое хранило дух мой?» (Иов, 10,8-12). Это «большее» раскрывается в восклицании Евы при рождении первенца: «Приобрела я человека от Господа» (Быт. 4,1). Эти слова свидетельствуют об истинном основании тварных существ, об их «обожении действием Божественных энергий». Это выражение В.Н. Лосский использует для описания присутствия Святого Духа в мире и приводит свидетельство св. Максима Исповедника: «Святый Дух присутствует во всех людях без исключения, как хранитель всех вещей и оживотворитель естественных зарождений, но Он в особенности присутствует во всех тех, кто имеет Закон, указывая на преступление заповедей и свидетельствуя о Лице Христа. Ибо все, не исполняющие волю Божию, имеют сердце неразумное» [27].

Эти христианские «слова», суждения и свидетельства глубоко символичны. А.Ф. Лосев полагает, что религиозная символика, являясь теоретической конструкцией, в основе своей не теоретична «ни в научном, ни в философском, ни в художественном смысле слова», но есть всегда «соответствующее устроение человеческой жизни на всех бесконечных путях ее развития» [28].

Эти исходные принципы дают основание выйти на уровень конкретных суждений православных авторов по морально-этическим вопросам искусственного оплодотворения. К сожалению, они сегодня не многочисленны, и между ними есть небольшие расхождения. Одна из этих позиций — рассуждения о. Николая Балашова. Они сводятся к следующим выводам:

1. Искусственное оплодотворение незамужней женщины осуждается, прежде всего, исходя из интересов ребенка, который «заведомо лишается возможности быть воспитанным в полноценной семье» [29].
2. Искусственное оплодотворение замужней женщины без согласия и участия ее мужа недопустимо, «ибо ложь и двусмысленность разрушают целостность брачных отношений».
3. Искусственное оплодотворение с согласия мужа и с использованием донорского генетического материала — «разрушает связь супружеской верности. Если уж муж неспособен к оплодотворению и медицинская наука не может ему помочь, жена должна принять его таким, каков он есть, не пытаясь в той или иной форме найти подмену» [30].
4. Относительно гомогенного оплодотворения о. Николай Балашов разделяет вывод о. Стэнли Каракаса, что искусственное оплодотворение спермой мужа — «это вполне уместный способ использования медицинских знаний, позволяющий христианскому браку реализовать одну из главных целей: продолжение рода» [31].
5. Способ искусственного оплодотворения in vitro вызывает этические возражения в связи с необходимостью уничтожения «лишних» эмбрионов, что несовместимо с представлениями Церкви о человеческом эмбрионе как носителе человеческого достоинства.
6. «Возможна, однако, и модификация оплодотворения в пробирке с использованием единственной яйцеклетки, или с имплантацией всех образовавшихся эмбрионов в утробе матери» [32]. Хотя, как отмечает о. Николай, не все православные авторы разделяют эту позицию. Например, о. Стэнли Харакас не без основания полагает, что манипуляции с человеческой жизнью у самых ее истоков могут иметь «непредсказуемые последствия в плане формирования менталитета» [33].
7. С точки зрения защиты целостности и уникальности брачных отношений, практика донорства яйцеклеток и оплодотворенных эмбрионов представляется моралью недопустимой.
8. В разряд этой оценки попадают все разновидности суррогатного материнства. В основе этого метода лежит «пренебрежение глубочайшей эмоциональной и духовной связью, которая устанавливается между матерью и младенцем во время беременности», не говоря уже о кризисе идентичности рожденного таким образом человека [34].

Для современного православия, таким образом, характерна различная степень приемлемости «аномальной техники деторождения». Позиция же римско-католической Церкви более однозначна. Она выражена в официальных документах, в информационных бюллетенях папской курии, речах и обращениях папы Пия XII, документах Второго Ватиканского Собора и т.п. Методы искусственного оплодотворения католическая церковь осуждает, исходя из традиционного для моральной теологии понятия естественного закона.

Устойчивая консервативность христианской позиции противостоит подвижной изменчивости либерализма. В либеральной идеологии, как правило, «естественные основания — в нашем случае естественно-биологическая функция деторождения — превращаются в социально-нравственные ценности и правовые нормы («право каждой женщины иметь ребенка»)». Но путь реализации этой нормы в рамках либерализма — это путь борьбы с своим собственным «естественным основанием», путь «побед над природой», т.е. противоестественный путь «освобождения человека» от его собственных природных свойств, и в итоге от самого себя. «Это могло случиться только в силу способности (человека — И.С.) самоопределяться изнутри. дающей человеку возможность действовать и хотеть не только сообразно его естественным склонностям, но также вопреки своей природе, которую он может извратить, сделать «противоестественной». Падение человеческой природы является непосредственным следствием свободного самоопределения человека» [35]. Но «свободное самоопределение человека» — позиция более близкая скорее XVIII-XIX векам, нежели XXI веку, которому предшествовал XX, с его атомными экспериментами и катастрофами, социально-политическими драмами, нигилистическим опытом и экологическим прозрением.

1. Шнейлерман Н.А. Социология и жизнь. М. 1991, с. 99. ^
2. Мануилова И. Современные контрацептивные средства. М. 1993, с. 174. ^
3. Симонов В. Homo technikus от рождения до смерти. — «Литературная газета». 30.7.1986, с. 13. ^
4. Шнейлерман Н.А. Социология и жизнь. М. 1991, с. 3. ^
5. Гребень В.Г., Кочура Г.М. Медицинские и психологические аспекты искусственного осеменения спермой донора как метод лечения бесплодия. — «Урология и андрология», Л. 1988, с. 167. ^
6. Гробстейн К. Искусственное оплодотворение у человека. — «Молекулы и клетки». Вып. 7. М. 1982, с. 205-209. ^
7. Бахтиарова В.О. «Состояние здоровья детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения» Диссертация на соискание ученой степени к.мед.н. М. 1993, с. 123-125. ^
8. Там же, с. 8. ^
9. Ильин Ф. Искусственное оплодотворение в борьбе с бесплодием женщины. — «Журнал акушерства и женских болезней», 1917, т. 32, № 1-2. ^
10. Гаварини Л. Искусственное оплодотворение: сто лет дебатов. — «Пол, секс, человек», М. 1993, с. 106. ^
11. Шорохова А.А. Искусственное оплодотворение у людей. — Труды VI съезда Всесоюзного общества гинекологов и акушеров. М. 1925, с. 240. ^
12. Курило Л.Ф. Развитие техники оплодотворения ооцита вне организма. — «Акушерство и гинекология», 1984, № 1, с. 7-8. ^
13. Леонов Б.В. Рождение in vitro. — «Человек», 1995, № 3, с. 71. ^
14. Бахтиярова В.О. Диссертация. с. 36. ^
15. Там же, с. 122. ^
16. Леонов Б.В. Рождение in vitro. — «Человек» 1995, № 3, с. 72. ^
17. Шорохова А.А. Искусственное оплодотворение у людей. — Труды VI съезда Всесозного общества гинекологов и акушеров. М. 1925, с. 420. ^
18. Там же, с. 420. ^
19. Эдвардс Р. Оплодотворение яйца человека in vitro. — «Онтогенез», 1970, т. 1, с. 177. ^
20. Соловьев Вл. Три силы. — «Новый мир» 1989, № 1, с. 202. ^
21. Шорохова А.А. Искусственное оплодотворение у людей. — «Труды VI съезда», с. 420. ^
22. Сборник нормативных документов по охране здоровья граждан РФ. М. 1995, с. 25. ^
23. Хаксли Олдос. О дивный новый мир. М. 1989. ^
24. «Вести для Вас», № 11/47, 24.03. 1995. ^
25. Соловьев Вл. Три силы. — «Новый мир», 1989, № 1, с. 203. ^
26. Булгаков С. Православие. М. Терра. 1991, с. 244. ^
27. Лосский В.Н. Очерк мистического богословия Восточной Церкви. М. 1991, с. 134. ^
28. Лосев А.Ф. Проблема символа и реалистическое искусство. М. 1976, с. 192. ^
29. О. Николай Балашов. Искусственное оплодотворение: что думают православные? — «Человек», 1995, № 3, с. 79. ^
30. Там же, с. 79. ^
31. Там же, с. 79. ^
32. Там же, с. 80. ^
33. Harakas S. Contemporary Moral Issuees facing the Orthodox Christian. Minneapolis, Minn. /Leiht fnd Life. p. 90-91. ^
34. О. Николай Балашов. Искусственное оплодотворение: что думают православные? — «Человек», 1995, № 3, с. 81. ^
35. Лосский В.Н. Очерк мистического богословия Восточной Церкви. М. 1991, с. 100-101. ^

источник

В последние годы в многочисленных обзорах и статистических отчетах сообщалось о снижении репродуктивности человека и обсуждались последствия этого феномена. Однако проблема может быть решена благодаря достижениям современной медицины, в особенности генетики. Экспериментальная генетика дает нам возможность справиться с бесплодием у человека.

Христианская этика серьезно озабочена возникающими при этом этическими проблемами. Одной из них является искусственное оплодотворение, включающее в себя искусственное осеменение и оплодотворение in vitro.

Как в Греции, так и в других странах, где практикуется искусственное оплодотворение, наблюдается парадоксальное явление: большое число женщин обращаются ко врачу, чтобы избавиться от нежелательной беременности (предполагают, что в Греции производится 200.000 абортов ежегодно), в то время как многие семьи тратят много времени и денег, чтобы воплотит свою мечту о ребенке. Для этого последние прибегают к различным способам искусственного оплодотворения.

Православная церковь до сих пор не имеет официальной точки зрения по данному вопросу. Но, с другой стороны, христианская этика также не имеет ясно выраженной позиции на этот счет. Тем не менее, некоторые православные богословы стремятся ее выработать. В свете потока открытий и изменения существующих научных достижений в генетике этическая оценка новых методов оплодотворения становится трудной задачей. Неосведомленность часто приводит либо к осуждению применяемых методик, либо к их безоговорочному одобрению в целях продолжения потомства.

Мы считаем одним из приемлемых с церковной точки зрения методов искусственного оплодотворения гомологичное искусственное осеменение или гомологичное оплодотворение in vivo (т. е. используются сперма и яйцеклетки только супругов), поскольку в этом случае не вовлекаются половые клетки третьих лиц.

Наоборот, использование донорской спермы или яйцеклетки (гетерологичное оплодотворение), создает серьезные проблемы и вызывает возражения с точки зрения христианской православной этики. Православные богословы его единогласно отвергают на том основании, что вовлечение посторонних лиц ставит под сомнение легитимность супружеской пары и ее потомства. Более того, этот вид искусственного оплодотворения рассматривается ими какособая форма супружеской измены, а некоторые богословы заходят так далеко, что говорят о фальсификации человечества.

Человеческая жизнь признаваема и уважаема с момента зачатия. По этой причине оплодотворение in vitro не может не быть принято с трудом. Очень часто замена Бога врачом-специалистом воспринимается подозрительно.

Когда плод зачат в пробирке, выношен суррогатной матерью и отдан бесплодной паре, у него может быть пять (5) родителей и один (1) «крестный отец» – врач, который регулировал и контролировал весь процесс репродукции.

Православные богословы, исследовавшие вопрос искусственного оплодотворения заявляют, что гомологичное искусственное осеменение и оплодотворение in vitro могут быть приемлемы только при условии, что все оплодотворенные яйцеклетки будут пересажены в материнскую утробу. Обнадеживает новый метод оплодотворения – интрацитоплазматическая инъекция спермы. В этом случае используется сперма не донора, но мужа, даже если последний страдает азооспермией. Однако передача дефектных генов будущим поколениям делает этот метод малоприемлемым с биологической точки зрения.

Как бы то ни было,влияние новых генетических методик на создание нового вида семьи является тревожным феноменом. Например, когда оплодотворение in vitro дает возможность иметь детей гомосексуальным парам, то христианская этика не может не отвергать такую возможность. То же самое относится к методикам клонирования человека. Вообще, замораживание эмбрионов ( криопрезервация) и эксперименты с ними неприемлемы с этической точки зрения.

Таким образом, принятие или отвержение искусственного оплодотворения зависит от степени вмешательства медицины в ту область, которую христиане считают Божьим уделом. Этот взгляд разделяется многими людьми, которые не смогли решить свои проблемы бесподия либо из-за недостаточной информированности, либо из-за недоверия к новым методам искусственного оплодотворения.

1) Проблема бесплодия затрагивает растущее число супружеских пар;

2) Поскольку вопросы искусственного оплодотворения поднимают много вопросов, таких как уважение к человеческой жизни с момента зачатия и святости человеческой личности, христианская этика должна тщательно ознакомиться с новыми достижениями генетики прежде чем высказываться за или против них;

3) Люди должны быть лучше информированы. Средства массовой информации могут играть важную роль, освещая новые методики ясно и точно, без сенсационности, за которой скрывается «правда фактов».

4) Сдержанное отношение к новым биомедицинским достижениям понятно и естественно. Однако, генетика может многое нам дать. Было бы несправедливо говорить лишь об опасности клонирования человека и экспериментирования с человеческими эмбрионами, забывая о том, что благодаря достижениям медицины могут быть решены многочисленные психологические и социальные проблемы, связанные с бесплодием и стерильностью;

5) Искусственное оплодотворение может быть приемлемо с церковной точки зрения лишь тогда, когда используются половые клетки только супругов и не создаются избыточные эмбрионы, которые обычно разрушаются после длительного хранения в замороженном состоянии. Настороженность имеется лишь по поводу получения спермы, но это не является неразрешимой этической проблемой;

6) Использование доноров спермы или яйцеклеток создает непреодолимые этические барьеры для принятия методов искусственного осеменения и оплодотворения in vitro. Более того, если проблема невынашивания беременности решается с помощью суррогатного материнства, то такое решение неприемлемо ;

7) Методы искуственного осеменения и оплодотворения in vitro неприемлемы с этической точки зрения, если они практикуются вне брака, например у одиноких женщин и гомосексуальных пар. Более того, использование оплодотворения in vitro для экспериментов с человеческими эмбрионами, клонирования и евгеники представляет серьезные этические проблемы;

8) Основной целью вмешательства должны быть интересы будущего ребенка, а не лечение супружеского бесплодия. Когда усыновляют ребенка, то вначале выясняют социальные характеристики приемных родителей (уровень их доходов, возраст, состояние здоровья и т.д.). Так же следует подходить к искусственному оплодотворению, чтобы избежать появления потомства от пожилых родителей;

9) Православное богословие дает перспективы и устанавливает границы, в рамкахз которых возможно решения проблемы бесплодия. Если супруги не будут игнорировать Божью волю и верить в Его всемогущество, то могут быть найдены приемлемые решения для получения потомства искусственным путем.

Василий Фанарac, доктор богословия.

(Опубликовано в журнале “Медицинская помощь”, как письмо в редакцию, No 2, 54-55, Москва 2003.)

источник

Бесплодие – одно из основных, а часто единственное клиническое проявление наружного генитального эндометриоза. Достижение беременности при данной патологии представляет собой одну из наиболее трудных задач в гинекологической практике. Это связано с высокой распространенностью наружного генитального эндометриоза, его хроническим течением, многофакторностью нарушений репродуктивной функции [1].

Специалистам хорошо известна основная парадигма лечения наружного генитального эндометриоза – комбинированный подход, включающий в себя хирургическое вмешательство и гормональную терапию (рисунок). В течение последних лет на основании ряда клинических и экспериментальных исследований было сформулировано несколько важных с практической точки зрения позиций, связанных с преодолением бесплодия:

• функциональный подход на этапе первого хирургического вмешательства, заключающийся в максимально бережном отношении к овариальному резерву;
• нецелесообразность повторных операций;
• своевременное применение вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО);
• назначение гормональной терапии адъювантного (перед ЭКО) и противорецидивного характера.

Эндоскопический этап до настоящего времени остается золотым стандартом диагностики большинства форм заболевания.

Хирургические методы лечения эндометриоза

Каковы основные задачи хирургического вмешательства при эндометриозе? Целесообразно выделить диагностическую и лечебную составляющие операции. Во время диагностического этапа оценивается степень тяжести наружного генитального эндометриоза и проходимость маточных труб. Степень тяжести заболевания в настоящее время, как правило, определяется по классификации Американского общества репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine, 1997), основанной на оценке распространенности гетеротопических очагов на брюшине малого таза и степени их инвазии в подлежащие ткани [2]. Именно от степени тяжести наружного генитального эндометриоза зависят прогноз наступления беременности и дальнейшая тактика преодоления бесплодия [3].

В большинстве случаев во время лапароскопии проводятся манипуляции, связанные с иссечением или коагуляцией очагов эндометриоза, удалением эндометриом, что позволяет частично восстановить анатомию органов малого таза. Основанием для выполнения операционной (а не только диагностической) лапароскопии являются результаты немногочисленных исследований. Так, согласно данным метаанализа, проведенного в 2010 г. (основан на результатах двух рандомизированных контролируемых исследований), коагуляция очагов наружного генитального эндометриоза первой-второй степени тяжести может увеличить шансы самостоятельного зачатия и родов [4, 5]. Рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие эффективность хирургического лечения наружного генитального эндометриоза третьей-четвертой степени тяжести в отношении наступления спонтанной беременности, отсутствуют. Имеется несколько проспективных когортных исследований, в которых показана эффективность операционной лапароскопии по сравнению с диагностической в преодолении бесплодия [6, 7]. В связи с этими обстоятельствами в национальных и европейских рекомендациях отмечена целесообразность выполнения операционной лапароскопии с целью преодоления бесплодия при наружном генитальном эндометриозе первой-второй степени тяжести. При тяжелых формах заболевания данная рекомендация не столь определенна (табл. 1).

Почему так осторожно относятся к выполнению оперативного вмешательства при наружном генитальном эндометриозе? Безусловно, важнейшая задача при хирургическом лечении эндометриоза – сохранить овариальный резерв. Это особенно актуально при билатеральном поражении яичников [8]. Функциональный подход, бережное отношение к ткани яичника считаются основными принципами эндоскопии при наружном генитальном эндометриозе, поскольку могут снизить репродуктивные риски оперативного вмешательства [9, 10]. Это касается, например, способа или метода хирургического воздействия. Так, в некоторых исследованиях показано, что эксцизия капсулы эндометриомы менее травматична по сравнению с диатермоаблацией и не только увеличивает в последующем частоту наступления беременности, но и снижает частоту рецидива эндометриомы [11].

В отношении оценки овариального резерва наиболее информативными считаются два показателя:

• число антральных фолликулов в обоих яичниках при ультразвуковом исследовании (проводится на второй-третий день менструального цикла);
• содержание антимюллерова гормона в сыворотке крови (исследование может выполняться в любой день цикла, поскольку уровень антимюллерова гормона меняется в течение менструального цикла незначительно).

Что касается такого показателя овариального резерва, как базальный уровень фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови (второй-третий день цикла), то его повышение (более 12 мМЕ/л), сначала периодическое, затем стойкое, свидетельствует о значительном снижении овариального резерва, развитии гипергонадотропной недостаточности яичников. У таких пациенток отмечается также укорочение менструального цикла. В этом случае большей эффективностью будут обладать протоколы с использованием донорских ооцитов, поскольку если при стимуляции собственных яичников и будут получены ооциты, а затем эмбрионы, их «качество» будет крайне низким, а результативность протокола будет стремиться к нулю.

Известно, что в физиологических условиях овариальный резерв снижается с возрастом (наиболее интенсивно после 37 лет). Часто преждевременное, значительное («драматическое») уменьшение резерва вызвано оперативными вмешательствами, в том числе по поводу эндометриоза. Именно поэтому чрезвычайно важно знать уровень антимюллерова гормона до операции. При уровне антимюллерова гормона, свидетельствующем о снижении овариального резерва, – менее 1,0 нг/мл – нужно оценить риски предстоящей операции. Более того, целесообразно поставить вопрос о необходимости и эффективности самой операции в плане преодоления бесплодия, возможности перехода на методы вспомогательной репродукции (попытка ЭКО, криоконсервация ооцитов с целью их использования в будущем). Эффективность протоколов ЭКО при уровне антимюллерова гормона менее 0,5 нг/мл низкая (частота беременности на цикл составляет менее 10%), и в этом случае женщины должны быть информированы о перспективах программы с использованием ооцитов донора.

После операции также важно оценить состояние овариального резерва. Согласно данным H.J. Chang и соавт. (2010), определять уровень антимюллерова гормона целесообразно через несколько месяцев, поскольку в течение первых недель после операции возможно «ложное» снижение уровня антимюллерова гормона, обусловленное временным нарушением фолликулогенеза и снижением количества преантральных и малых антральных фолликулов в связи с операционной травмой, воспалением, формированием гематомы, нарушением кровообращения [12]. У оперированных больных определение числа антральных фолликулов имеет меньшую диагностическую ценность в плане оценки овариального резерва [13].

С позиций риска снижения овариального резерва остается спорной необходимость повторных операций, в том числе перед протоколом ЭКО. Более того, как правило, они сложнее в техническом плане и имеют большую частоту осложнений. Исследования по оценке эффективности повторного хирургического вмешательства единичны и проведены на небольших выборках больных [5].

Наиболее остро вопрос о повторной операции стоит при рецидиве эндометриомы. Исследований, посвященных данному вопросу, мало, и результаты их достаточно противоречивы [14–17]. Хирургическое вмешательство в этом случае может быть выполнено с целью улучшения доступа к фолликулам при трансвагинальной пункции в последующем протоколе ЭКО. Кроме того, показаниями для оперативного лечения больных с эндометриомами (при наличии уже установленного ранее диагноза наружного генитального эндометриоза) могут стать болевой синдром, быстрое увеличение размеров образования, ультразвуковые признаки малигнизации опухоли, а также риск больших размеров образования [18]. В случае уже ранее установленного с помощью лапароскопии диагноза эндометриоза, при небольшом диаметре эндометриомы (≤ 3–4 см), отсутствии быстрого роста, хорошей визуализации интактных зон яичника оперативное вмешательство нецелесообразно. Согласно рекомендациям Американского общества репродуктивной медицины (2006), при наружном генитальном эндометриозе третьей-четвертой степени тяжести использование вспомогательных репродуктивных технологий представляется более эффективным в сравнении с повторной операцией [19].

Гормональная терапия эндометриоза

Согласно современным представлениям обсуждаются несколько вариантов гормональной терапии наружного генитального эндометриоза у больных с бесплодием:

• эмпирическая (у больных с подозрением на наружный генитальный эндометриоз, перед выполнением первого оперативного вмешательства);
• адъювантная после операции;
• адъювантная перед протоколом ЭКО;
• противорецидивная (для профилактики рецидива) – при изменении репродуктивных планов, «откладывании» планирования беременности по тем или иным причинам.

Эмпирическая гормональная терапия

Назначение медикаментозного лечения до операции у больных с бесплодием не рекомендовано, так как нет убедительных данных, подтверждающих ее эффективность. Эмпирическая гормональная терапия показана прежде всего женщинам с дисменореей и болевым синдромом. Однако некоторые авторы считают, что назначение гормональных средств целесообразно в период ожидания оперативного лечения при наличии болевого синдрома и бесплодия, возможно обусловленных эндометриозом [20].

В качестве средств первой линии эмпирического гормонального лечения болевого синдрома сейчас рекомендуются комбинированные оральные контрацептивы и прогестины [20, 21]. Комбинированные оральные контрацептивы назначают подросткам, а также молодым пациенткам, не планирующим беременность и нуждающимся в надежной контрацепции. При планировании беременности, а также в случае установленного диагноза бесплодия, вероятно, лучше использовать более эффективные средства (прогестины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона).

Адъювантная (послеоперационная) гормональная терапия

Принципы послеоперационного ведения больных с наружным генитальным эндометриозом, бесплодием и возможностью планирования естественного зачатия в разных странах выработаны с учетом результатов национальных исследований в этой области. Отечественные позиции отражены в клинических рекомендациях, изданных в 2013 г. Российским обществом акушеров-гинекологов [22]. Необходимость гормональной терапии эндометриоза после операции объясняется тем, что невозможно полностью хирургически удалить гетеротопии (невизуализируемые, труднодоступные очаги). Кроме того, выполнение оперативного вмешательства не обеспечивает блокирование множества механизмов развития бесплодия при эндометриозе (нарушение функции яичников, рецептивности эндометрия, состава перитонеальной жидкости и влияние ее на гаметы и эмбрион и др.). Иными словами, комбинированный подход – это лечение болезни, а не лечение отдельного ее симптома. Назначение супрессивной терапии, в частности агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, позволяет достичь оптимальной для лечения эндометриоза концентрации эстрадиола в крови больных – 20–40 пг/мл (так называемое терапевтическое окно) [23]. Еще одним веским аргументом в пользу комбинированного подхода можно считать тот факт, что наружный генитальный эндометриоз является фактором риска акушерских осложнений [20]. Тем не менее согласно рекомендациям некоторых национальных и европейских профессиональных сообществ по преодолению бесплодия при эндометриозе, базирующимся на результатах нескольких рандомизированных контролируемых исследований и систематического обзора [24], послеоперационная гормональная терапия с целью лечения бесплодия не увеличивает шансы наступления беременности, может стать причиной «отсрочки» оптимального времени планирования беременности (табл. 2).

В последние годы появляется все больше научно-практических фактов, подтверждающих целесообразность комбинированного подхода. Так, данные российского клинического исследования показали, что применение трипторелина 3,75 мг один раз в 28 дней внутримышечно (агонист гонадотропин-рилизинг-гормона, торговое название Диферелин®) в течение шести месяцев после лапароскопии привело к наступлению беременности у 52,1% женщин с первой-второй степенью тяжести наружного генитального эндометриоза и у 39,8% женщин с эндометриозом третьей-четвертой степени тяжести. При этом у пациенток без медикаментозного лечения в результате выжидательной тактики удалось восстановить репродуктивную функцию только в 29,3% случаев. В большинстве случаев беременность наступила в первые шесть – восемь месяцев после проведенного лечения [25]. Согласно результатам российского открытого многоцентрового исследования, агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (Диферелин®) подтвердил свою эффективность в отношении уменьшения размеров эндометриоидных очагов, устранении основных симптомов заболевания. При этом не было ни одного случая необходимости назначения add-back терапии. Нежелательные явления в виде приливов отметили только 11,3% пациенток [26].

Согласно данным X.H. Yang и соавт. (2014), частота наступления беременности у больных после двусторонней лапароскопической цистэктомии и последующего назначения в течение трех месяцев агониста гонадотропин-рилизинг-гормона в полтора раза превышала таковую у больных без гормонального лечения (57,1 и 36,8% соответственно) [27].

Некоторые специалисты заблуждаются, считая, что агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона негативно влияют на овариальный резерв. Согласно результатам ряда исследований, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона не только не снижают функциональные возможности яичников, но и являются фармакологическим средством защиты овариального резерва. Так, проведение химиотерапии на фоне симультанного использования агониста гонадотропин-рилизинг-гормона у больных со злокачественными опухолями снижало частоту развития синдрома преждевременного истощения яичников [28, 29]. Это обусловлено ослаблением кровоснабжения яичников, уменьшением пула растущих фолликулов, наиболее чувствительных к действию химиотерапевтических препаратов, ингибированием апоптоза клеток, увеличением содержания в яичниках сфингозин-1-фосфата, влияющего на процессы пролиферации и ангиогенеза.

Гормональная терапия перед протоколом ЭКО

Своевременность использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе ЭКО, является важным постулатом стратегии преодоления бесплодия у больных с наружным генитальным эндометриозом. ЭКО показано пациенткам в следующих случаях:

• наружный генитальный эндометриоз третьей-четвертой степени тяжести;
• старший репродуктивный возраст;
• сниженный овариальный резерв;
• длительный анамнез преодоления бесплодия;
• нарушение проходимости маточных труб;
• наличие мужского фактора бесплодия (значительные отклонения в параметрах спермограммы).

Известно, что ЭКО позволяет преодолеть такие причины бесплодия, как нарушения анатомии органов малого таза и функции яичников, негативное воздействие перитонеальной жидкости у больных с наружным генитальным эндометриозом (увеличение количества макрофагов, Т-лимфоцитов, интерлейкина 1) на гаметы, процесс оплодотворения и ранние этапы развития эмбриона [30]. Однако слабым звеном здесь по-прежнему остается нарушение рецептивности эндометрия. Известно, что при наружном генитальном эндометриозе в эутопическом эндометрии наблюдается сложное сочетание патологических ассоциаций как на микроскопическом (снижение развития пиноподий), так и на молекулярном уровне (снижение экспрессии НОХА-10, интегрина альфа-v-бета-3, L-cелектина, муцина MUC 1, лейкемия ингибирующего фактора, экспрессии ароматазы цитохрома Р450, а также нарушение соотношения изоформ прогестероновых и эстрогеновых рецепторов) [30]. В частности уменьшается соотношение прогестероновых рецепторов типа B/A и увеличивается соотношение эстрогеновых рецепторов бета/альфа, что обеспечивает так называемую прогестероновую резистентность эндометрия [18].

Какие в настоящее время существуют реальные практические пути оптимизации рецептивных свойств эндометрия у больных с наружным генитальным эндометриозом? В некоторых исследованиях показано, что гормональная терапия в течение трех – шести месяцев до протокола ЭКО может приводить к повышению его эффективности [31]. Доказана эффективность использования с этой целью агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Хорошо известно, что агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона вызывают десенситизацию гипофиза и подавляют продукцию гипофизарных гонадотропинов, что в свою очередь ведет к прекращению селекции и роста доминантного фолликула и созданию в организме женщины состояния выраженной гипоэстрогенемии. Это является одним из факторов, способствующих подавлению роста гетеротопических очагов. Однако положительные эффекты агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона связаны не только с его центральным действием. Препараты данной группы снижают также концентрацию тканевых ингибиторов металлопротеиназы 1, выработку медиаторов воспаления (интерлейкина 1-бета, сосудистого эндотелиального фактора роста), которые играют важную роль в способности к инвазии эндометриоидных гетеротопий, их пролиферативной активности, усиливают апоптоз (увеличивают экспрессию проапоптотических протеинов Bax and FasL и снижают экспрессию антиапоптотического протеина Bcl-2) [32]. Значительный интерес представляют работы, показывающие увеличение экспрессии интегрина альфа-v-бета-3 в эутопическом эндометрии после применения препаратов агониста гонадотропин-рилизинг-гормона у больных с наружным генитальным эндометриозом в течение трех месяцев. Известно, что интегрин альфа-v-бета-3 экспрессируется на поверхности эпителиальных клеток эндометрия и трофобласте [33]. Частота родов после ЭКО значительно выше у пациентов с положительной экспрессией интегрина альфа-v-бета-3 в эндометрии (38 против 7%, p

источник

Тема этой статьи актуальная и в то же время неоднозначная. Потому что редкая женщина не хочет родить ребенка и стремится использовать любую возможность, чтобы это случилось. С другой стороны, искусственное оплодотворение, да еще донорскими клетками – насколько это этично и морально? Этические проблемы искусственного оплодотворения волнуют, и они стоят перед теми, кто собирается воспользоваться процедурой ЭКО.

Человек – существо не только биологическое, но и общественное. В отличие от животного, человек не просто рожает потомство и выхаживает его, а прививает ему культуру, мораль, человеческие качества. Наконец, у человека есть совесть. Но, в то же время, люди все разные. Поэтому единое мнение по вопросу искусственного оплодотворения (ИО) вряд ли может быть.

Если рассматривать человека с материалистической точки зрения, то он – представитель животного мира. Поэтому, как любой представитель его, стремится продлить себя, рождая потомство. С этой точки зрения ИО, искусственное обсеменение – большое добро, так как дает возможность улучшить репродуктивные возможности человека, увеличивает рождаемость. Да и для ряда пар это единственная возможность стать родителями.

Но так как человек – все же не только биологическое существо, то возникает вопрос, насколько это морально. Ведь человеческий эмбрион – это уже человек, хоть в нем всего одна или несколько клеток.

Мы не будем давать каких-либо рекомендаций. Просто опишем коротко, что представляет собой процедура ИО, а также отношение представителей некоторых религий к ней.

Искусственное оплодотворение проводят в несколько этапов:

— непосредственно процедура оплодотворения;

Чтобы получить яйцеклетки, проводят суперстимуляцию яичников гормональными препаратами. Это позволяет получить сразу несколько яйцеклеток. Делают это врачи-специалисты, под местным наркозом. Извлекается фолликул с яйцеклеткой трансвагинально с помощью специальной иглы. Степень готовности фолликула определяет с помощью ультразвука.

Сперматозоиды у мужчины собираются неполовым путем (мастурбацией). Возможно также использование прерванного полового акта.

После извлечения яйцеклетки помещают в питательную среду и добавляют сперматозоиды. После оплодотворения эмбрион еще растет в этой среде 2-5 дней, а потом его имплантируют в матку женщины.

Если для медиков ИО – это одна из медицинских процедур, то для обычного человека могут возникать сомнения об этичности, корректности искусственного оплодотворения. Что говорят об этом представители религий?

Относится однозначно негативно. Неестественным и неприемлемым считается разобщение полового акта и процедуры зачатия ребенка.

Если яйцеклетки жены оплодотворяются спермой мужа, после чего вне тела женщины происходит оплодотворение с последующим введением эмбриона этой же женщине, в этом нет ничего плохого. Такое зачатие, считают священники, не нарушает целостности брачных уз и мало чем отличается от обычного, естественного зачатия.

Наряду с этим варианты донорства половых клеток, а также суррогатное материнство семейные узы нарушают. Недопустимо также получение большого числа эмбрионов с последующей их консервацией и тем более разрушением. За эмбрионом признается человеческое достоинство.

Есть также православные священники, которые не приемлют искусственное оплодотворение в принципе.

Однозначной оценки нет. С одной стороны, нужно выполнять божественный принцип «плодитесь и размножайтесь». И, если бесплодие может разрушить семью, то лучше ИО и возможность зачатия, чем страдать дальше.

С другой стороны, оплодотворение яйцеклетки жены спермой чужого мужчины эквивалентно супружеской измене, если женщина замужем. Если же женщина не в браке, происходит нарушение института семьи.

Одни священнослужители-иудеи разрешают процедуру для пар, у которых нет детей, а другие категорически запрещают.

Мы думаем, что в самых сложных ситуациях есть выход и выбор поступить максимально этично и морально по отношению к себе и другим, в том числе и к эмбрионам, которые получаются во время ИО.

Этические проблемы искусственного оплодотворения существуют, потому что мы – люди, а не животные или бездушные существа. А на вопрос, прибегнуть или нет к процедуре ИО, пусть каждая из женщин ответит сама…

источник

ВОЗРАСТНОЕ СНИЖЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ НЕИЗБЕЖНО. СКОРОСТЬ ЭТОГО СНИЖЕНИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СОЧЕТАНИЕМ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ВЛИЯНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ. ДАННАЯ ОСОБЕННОСТЬ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА ДАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ ЗАЧАТИЯ В ТОМ ВОЗРАСТЕ, КОГДА МОЛОДАЯ ЗДОРОВАЯ ЖЕНЩИНА МОЖЕТ ПОЛНОЦЕННО ЗАБОТИТЬСЯ О СВОИХ ДЕТЯХ. ОКОНЧАТЕЛЬНОМУ УГАСАНИЮ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРЕДШЕСТВУЕТ ПОЗДНИЙ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПЕРИОД, В КОТОРОМ СПОСОБНОСТЬ К ЗАЧАТИЮ УЖЕ КРАЙНЕ НИЗКА.

В позднем репродуктивном периоде у женщины еще присутствуют менструации, но способность к зачатию резко снижается. Гормональная функция яичников прекращается в возрасте менопаузы, то есть обычно ближе к 50 годам. На практике после 40 лет получить беременность с собственными ооцитами даже при ЭКО достаточно сложно.

В настоящее время он сдвинут уже к 35–38 годам. Такое увеличение возраста объясняется современными социальными реалиями, в которых женщина откладывает рождение детей на возраст после 30 лет из-за необходимости обучения, получения профессии, карьеры и создания материальной базы для будущих детей. Но мало кто из женщин знает, что инволютивные процессы, снижающие вероятность спонтанной беременности, начинаются уже после 30 лет и после 35 лет значительно ускоряются.

По определению ВОЗ, репродуктивный возраст определен до 49 лет. Это значит, что у большинства женщин к 49 годам теряется способность к спонтанной беременности. Но на самом деле данная способность у большинства женщин теряется значительно раньше. И это данные средние по популяции, не учитывающие синдром преждевременного истощения яичников и оперативные вмешательства на яичниках. Зная это, врачам необходимо вовремя ориентировать пациенток на вспомогательные репродуктивные технологии, а не тратить время на восстановление естественной фертильности.
Существует представление, что женщина способна к зачатию до тех пор, пока у нее присутствует менструация и определяются фолликулы. Но в подавляющем большинстве случаев это не так. Каковы же основные патогенетические механизмы снижения фертильности у женщин старшего возраста? Их всего два: снижение количества яйцеклеток и снижение качества яйцеклеток, причем вторая причина мешает зачатию значительно больше, чем первая, а врачи часто учитывают только количество яйцеклеток, ориентируясь на количество фолликулов на УЗИ. Известно, что с возрастом все меньше фолликулов инициируются к росту в каждом цикле. Так, по данным M. Faddy и R. Gosden, в возрасте 20–25 лет ежедневно происходит рост 50 примордиальных фолликулов, в 34–35 лет – 17 фолликулов, а в 44–45 лет – не более трех, да и скорость атрезии фолликулов после 36 лет возрастает вдвое, что, конечно, приводит к истощению фолликулярного резерва. Но, казалось бы, для беременности достаточно одной яйцеклетки, тогда почему же она не наступает даже при наличии трех и более яйцеклеток? Именно потому, что для беременности необходима одна генетически и морфологически полноценная яйцеклетка, способная к оплодотворению. А вот именно таких яйцеклеток после 35 лет становится катастрофически мало и с каждым годом все меньше. Поэтому, чтобы получить полноценную яйцеклетку после 40 лет, приходится переработать большое количество материала. Иногда удается попасть на такую яйцеклетку с первой попытки ЭКО, и тогда мы получаем беременность с первого раза. Но зачастую приходится повторять попытки именно по причине плохого качества получаемых эмбрионов.

Результаты цитогенетического анализа ооцитов, полученных у пациенток различных возрастных групп, показывают планомерное увеличение их дегенеративных форм у женщин старше 35 лет. По данным Боярского К. Ю. и Гайдукова С. Н., в ооцитах обнаруживаются деформация и лизис структурных элементов, фрагментация и вакуолизация ядра и другие визуальные признаки клеточной дегенерации. В геноме эмбрионов, полученных из ооцитов женщин старшей возрастной группы, значительно увеличивается частота хромосомных аномалий. Чаще всего встречаются анеуплоидии из-за нерасхождения хромосом или запаздывания хромосомы при анафазном движении. Анеуплоидии могут проявляться моносомией или трисомией по какой-либо паре хромосом. Наиболее часто встречающиеся трисомии – это синдром Дауна (21 пара), синдром Эдвардса (18 пара) и синдром Патау (13 пара), а моносомии – это синдром Шерешевского-Тернера (Х-хромосома). Но их частота очень условна, так как эти патологии чаще диагностируются у доношенных плодов именно потому, что возможно донашивание беременности и рождение ребенка с данными патологиями. Трисомии же по остальным парам приводят к полной нежизнеспособности эмбрионов и, соответственно, к прерыванию беременности на более ранних сроках и поэтому остаются недиагностированными и неучтенными. Именно благодаря им частота невынашивания у женщин старшей возрастной группы значительно выше, чем у молодых женщин. Данные, учитывающие распространенность хромосомных аномалий не только у новорожденных, но и у абортусов, позволяют сделать вывод, что у женщин старше 42 лет до трети всех зачатий имеют отклонения в генетике эмбрионов. Более же грубые нарушения в генетике яйцеклетки приводят к тому, что она не оплодотворяется и беременность попросту не наступает.

1. Дисгенезия гонад.
2. Синдром преждевременного истощения яичников или синдром резистентных яичников.
3. Посткастрационная аменорея вследствие удаления яичников, химио- терапии или лучевой терапии.
4. Естественная менопауза.

Относительные показания

1. Резкое снижение овариального резерва, при котором в предыдущих попытках стимуляции яичников ооциты не были получены или полученные ооциты оказались плохого качества.
2. Риск передачи детям генетических заболеваний

Пути здесь два. Первый – это повторять процедуры ЭКО до тех пор, пока не удастся получить жизнеспособный эмбрион. Этот способ достаточно сложен и с финансовой точки зрения, и с точки зрения гормональной нагрузки на организм женщины. Одним из путей решения этих проблем может быть применение ЭКО в естественном цикле. Данный вид ЭКО используется, если у женщины в процессе стимуляции не удается вырастить больше одного ооцита. При нем не применяются стимулирующие препараты, пунктируется только один фолликул, выросший у женщины самостоятельно. Это позволяет уменьшить гормональную нагрузку на организм женщины в ходе многочисленных стимуляций, а также удешевить каждую попытку ЭКО. Но существенным недостатком данного метода является высокая частота преждевременной овуляции фолликула, когда на протяжении нескольких месяцев не удается произвести пункцию фолликула по причине его овуляции до пункции. На практике же получить беременность даже ежемесячными процедурами ЭКО у женщин старшей возрастной группы достаточно сложно, а зачастую и невозможно. На сегодняшний день не существует способов улучшить качество ооцитов у женщины и заставить работать ее яичники лучше, поэтому возникает необходимость брать яйцеклетки у женщин, у которых они хорошего качества и достаточного количества.
В связи с этим более выгодным видится второй путь – это использование донорских ооцитов. Безусловно, решение об использовании донорского материала должна принимать исключительно супружеская пара. Врач обязан разъяснить, что данный ребенок не будет генетически родным для женщины, а будет генетически родным только мужчине. Переходить к использованию донорского материала необходимо, исключительно если все остальные способы получения беременности в данной паре исчерпаны. Очевидной причиной более высокой эффективности программ ЭКО с использованием донорских ооцитов является то, что в них используются яйцеклетки молодых женщин, имеющие лучшее качество, в которых значительно реже встречаются хромосомные аберрации. Это доказывает, что для наступления беременности важнее качество ооцитов, а не соматический и гинекологический статус пациенток (не учитывая, конечно, грубую соматическую или гинекологическую патологию, препятствующую наступлению и вынашиванию беременности).
В настоящее время к донорским ооцитам обращаются до 20% пациенток, выполняющих ЭКО. Такому увеличению частоты использования донорского материала в последнее время поспособствовало значительное усовершенствование методов криоконсервации эмбрионов, позволяющее обеспечить 95% выживаемости эмбрионов после разморозки. Применяемая в настоящее время витрификация эмбрионов позволяет замораживать, хранить и размораживать эмбрионы без потери их качества и жизнеспособности. Поэтому в большинстве донорских программ используются именно замороженные эмбрионы. Это более удобно, не требует синхронизации циклов биологической матери и донора ооцитов и позволяет максимально адекватно подготовить эндометрий реципиента к переносу эмбрионов.

Обследование донора ооцитов проводится практически в том же объеме, что и при стандартной подготовке к программе ЭКО, дополнительно необходимо заключение психиатра и генетическое обследование. Донором ооцитов может быть соматически, психически и гинекологически здоровая женщина 19–35 лет.
Согласно существующему законодательству использование донорских ооцитов возможно только при полном информированном согласии обоих супругов и донора ооцитов. Обязательно оформление соответствующих нормативных документов. Финансовые вопросы регламентируются либо пациентами самостоятельно (например, в случае привлечения в качестве донора ооциов родственников или знакомых пары), либо специализированными юридическими агентствами. Медицинскому персоналу следует воздержаться от финансовой стороны вопроса.
В заключение хотелось бы сказать, что получение беременности у женщин старшего репродуктивного возраста – достаточно сложная, трудоемкая и длительная работа. Учитывая длительность и малую результативность этих усилий, зачастую пациентка отчаивается получить беременность и отказывается от дальнейшего лечения. В эти моменты возможно и даже желательно использовать помощь психологов, которая позволяет женщине наименее болезненно пережить все этапы необходимого лечения.

Статистика называет ужасающие цифры: в России каждая шестая супружеская пара бесплодна. И для большинства супругов отсутствие детей настоящее горе. Священник и врач отец Сергий Филимонов делится с читателями сайта своим опытом и знаниями: в чем причины бесплодия, как их преодолеть, и как относиться к бесплодию, как к проклятию или как к возможности реализовать себя в другом качестве?

Глава 1. Медицинские причины бесплодия в браке

(врач гинеколог-эндокринолог Ю. Ю. Торопкова)

Бесплодие в браке – одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. Доля бесплодных браков на территории России колеблется от 8 до 17,5% и в настоящее время не имеет тенденции к снижению. Есть регионы (в основном мегаполисы), в которых эта цифра достигает 24–29%, при этом уровень в 15% представляет серьезную угрозу для демографии.

Другими словами каждая 6–7 пара россиян (т.е. около 7 млн.) за свой репродуктивный период (15–49 лет) встречаются с проблемой бесплодия.

Итак, бесплодным считается брак, в котором по тем или иным причинам, происходящим в организме женщины или мужчины, либо обоих супругов, беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения каких-либо противозачаточных средств в течение 12 мес. при условии детородного возраста супругов.

Принято различать: первичное и вторичное бесплодие, женское и мужское. Первичным у женщин называют бесплодие, при котором беременность, не наступала ни разу от начала половой жизни без предохранения; вторичным – беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение 1 года регулярной половой жизни без использования контрацептивных средств.

Частота женского бесплодия колеблется от 40 до 50 %, при этом различают 3 основные группы причин:

Эндокринные (35–40%). Эндокринные формы бесплодия всегда связаны с нарушением процесса овуляции (созревания и выхода из яичника яйцеклетки) и часто сопровождаются нарушением менструальной функции;
Трубно–перинатальные (30–74%). С амая частая, самая изученная и наиболее трудная для коррекции форма бесплодия. В данной группе больных являются анатомо-функциональные нарушения маточных труб, когда затруднено (или невозможно) продвижение яйцеклетки до места ее прикрепления (имплантации) в полость матки. Такие состояния нередки после перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза, абортов и др. внутриматочных вмешательств, операций, в т.ч. и гинекологических, после которых увеличивается риск образования спаечного процесса в малом тазу.
Гинекологические заболевания (1,5–28%). Чаще всего основной причиной в этой группе является генитальный эндометриоз – серьезное заболевание, требующее длительного и настойчивого лечения.
Выделяют также: абсолютное женское бесплодие, когда возможность беременности полностью исключена (отсутствие матки, яичников, аномалии развития половых органов), и так называемое необъяснимое бесплодие (4,8–7,6%), причину которого применяемыми в настоящее время методами исследования установить не удается.

Термин «относительное бесплодие» применяют, когда женщи на и мужчина способны иметь детей каждый по отдельности вне брака, но при длительной совместной жизни их брак бесплоден. В последние годы все большее внимание уделяется проблеме мужского бесплодия, частота которого в бесплодных браках также достигает 40–50%, а в сочетании с бесплодием у жены – 1520%.

Мужское бесплодие – это неспособность половых клеток зрелого мужского организма к оплодотворению. Различают секреторное (связанное с нарушением процесса сперматогенеза) и экскреторное (возникающее при нарушении выделения спермы) бесплодие.

В связи с тем, что частота женских и мужских факторов бесплодия одинаково, а каждая четвертая супружеская пара имеет сочетание нескольких факторов, обследование начинают почти всегда с совместной беседы с супружеской парой для исключения психо-сексуальных и ятрогенных причин и оценки состояния соматического здоровья обоих супругов. Работа с супружеской парой позволяет наметить общий план обследования и последовательность диагностических процедур. В дальнейшем обследование проводят гинеколог и андролог параллельно.

В клинической практике обследование бесплодных пар всегда начинается с мужчин. Если по результатам исследования спермы (спермограммы) патологии не выявлено, то других исследований у мужчин не проводят; если выявлены проблемы, то показано полное обследование и лечение с участием, нередко, многих специалистов: уролога, эндокринолога, хирурга, андролога, иногда – сексопатолога. Бесплодие у мужчин возникает в результате разнообразных патологических процессов в организме, оказывающих отрицательное воздействие на внутренние органы, эндокринные железы, центральную нервную систему. Нельзя не учитывать и увеличение распространенности аномалий развития половых органов и частоты инфекционно-воспалительных заболеваний, влияние вредных факторов окружающей среды, урбанизацию, широкое и бесконтрольное применение лекарственных средств, аллергизацию населения.

Поэтому наиболее оправданным в лечении мужского беспло дия является обследование в крупных специализированных центрах с участием нескольких специалистов и проведение комплексной, этапной, индивидуально подобранной терапии, где каждый этап последователен, четко ограничен во времени и направлен на выполнение конкретной задачи.

Для женщин наиболее важными и диагностически значимыми методами обследования являются оценка овуляции и проходимости маточных труб. Для этого врачом центра может проводиться ряд исследований, например:

оценка крови на гормональный профиль. Определяют уровень 6–7 гормонов в плазме крови, взятых в определенный день менструального цикла; иногда проводят гормональные пробы;
ультразвуковой мониторинг овуляции. Этот метод позволяет непосредственно наблюдать рост фоллик ула в яйцеклетке яичника женщины и степень готовности внутренней слизистой оболочки матки принять оплодотворенную яйцеклетку;
проверка проходимости и характеристика внутреннего просвета маточных труб с помощью рентгенологического или ультразвукового метода.
В ряде случаев для выявления причин бесплодия может потребоваться УЗИ щитовидной и молочных желез, рентгенографическое или компьютерное обследование черепа, консультации врачей смежных специальностей и даже медико–генетическое консультирование.

В настоящее время на зак лючительном этапе обследования при женском бесплодии проводят эндоскопические методы диагностики: лапароскопию и (или) гистероскопию. Без применения этих методов причину бесплодия в браке считают неустановленной. Кроме того, лапароскопия является не только заключительным этапом диагностики, но и первым этапом лечения женского бесплодия.

Эндоскопические технологии позволяют проводить малотравматичную микрохирургическую коррекцию выявленных изменений органов малого таза – разделения спаек, восстановление проходимости маточных труб, коагуляцию очагов эндометриоза, удаления новообраз ований яичников, хирургическое лечение некоторых заболеваний матки – без последующего выраженного спаечного процесса.

В заключение необходимо отметить, что последовательная оценка всех звеньев сложной репродуктивной системы мужчины и женщины – необходимое условие для постановки правильного диагноза, при этом набор диагностических приемов зависит от клинической картины конкретного заболевания и строго индивидуален для каждой супружеской пары. При невозможности своевременно и быстро провести полное клиническое и лабораторное обследование необходимо вовремя направить супружеск ую пару в специализированное лечебное учреждение для окончательной постановки диагноза, помня, что затягивание обследования снижает надежды на успех в восстановлении репродуктивной функции.

В нашем регионе вопросами бесплодия занимаются 5 крупных центров:

российско-финская клиника «Ava–Peter» (Невский пр., д. 22–24, т. 325–92–72, 312–30–65),
клиника репродуктивной медицины при институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта;
клиника «Авиценна» в г. Пушкин;
центр по лечению бесплодия при Военно–медицинской академии;
центр по лечению бесплодия при Военно–медицинской академии в Сестрорецком р-не гор. С-Петербург.
Кроме того, во многих женских консультациях работают кабинеты гинеколога-эндокринолога.

Глава 2. Бесплодие – медицинские и духовные причины

Отец Сергий, расскажите, пожалуйста, о причинах бесплодия.

Существуют медицинские и духовные причины бесплодия. Если говорить о медицинских причинах, то насчитывается около 30 заболеваний, при которых возможно бесплодие. Различные медицинские центры и институты консультируют людей по повод у проблемы бездетности. Супруги сдают соответствующие медицинские анализы, по результатам которых определяют, какая из сторон супружеской пары является причиной того, что в семье не может родиться ребенок. Когда выяснено, какая сторона является слабой в отношении рождения детей, тогда обслед уют супруга с «низкими возможностями» для деторождения на предмет различных заболеваний, прежде всего хронических заболеваний половой сферы, которые могут являться препятствием для нормального деторождения. Специалистами, которые занимаются лечением бесплодия у мужчин, являются андрологи, урологи, у женщин – гинекологи.

После соответствующего обследования проводится лечение – консервативное или хирургическое, если это необходимо. Например, при спаечных процессах в области маточных труб или при плохой их проходимости возможно ул учшение последней как консервативными методами, так и с помощью хирургических методов – удаления спаек в области маточных труб в определенное время, когда деторождение максимально возможно. То есть требуется кропотливая работа врача с каждой семейной парой.

В средствах массовой информации много рассказывается о методах искусственного оплодотворения. Можно ли к ним прибегать, если лечение оказывается неэффективным?

Существуют различные методики искусственного оплодотворения. По нашим церковным канонам, по материалам Юбилейного Архиерейского собора Русской Православной Церкви 2000 года, они не являются допустимыми. Единственной допустимой методикой является так называемый «метод естественного оплодотворения», при котором семя мужа, пол ученное во время супружеских взаимоотношений, вводится врачом в область устья матки. Таким образом, оплодотворение яйцеклетки происходит после естественных отношений межу мужем и женой, кроме того, при таком методе не нарушается целостность семейного союза, так как используются только половые клетки обоих супругов. В случае, когда в процесс деторождения вмешивается третья сторона, например, если для искусственного оплодотворения используется семя донора, вносится элемент греховности… Внешне, казалось бы, факта измены нет, однако, в семью вносится чужеродный элемент. Это равносильно тому, как если бы женщина ради рождения ребенка вступила в незаконные супружеские отношения с посторонним мужчиной. Хотя физической составляющей греховных отношений здесь нет, в то же время в яйцеклетк у женщины вносится генетический материал чужого человека, т. е. получается блудное соитие при помощи медицинской технологии. Существует целый ряд методик такого вида иск усственного оплодотворения, когда вмешивается третья сторона. При некоторых из них используется донорская яйцеклетка чужой женщины, которая после оплодотворения семенем мужа подсаживается в матку. Такие методики также недопустимы, так как при этом в семью вторгается чужеродный элемент. Есть даже такой психологический феномен, когда женщина, которой подсажена такая яйцеклетка, ощущает что-то чужое в своем теле, несвойственное ей.

Расскажите, пожалуйста, о методе экстракорпорального оплодотворения. Как следует относиться к нему православному человеку?

Методы экстракорпорального оплодотворения не благословляются церковью, так как при этом также используется генетически чужеродный материал, то есть происходит нарушение целостности семейно-супружеского союза. Кроме того, донорское семя, используемое в этих методиках, получают иск усственным путем, а не в результате естественных супружеских отношений. Важно также то, что при применении экстракорпорального оплодотворения отсутствует физическое соединение мужчины и женщины, поэтому тайна деторождения выносится за пределы человеческого тела. Не происходит акта дарения супругов друг другу, необходимого для рождения новой жизни. Жизнь рождается в пробирке. Что происходит в этот момент с эмбрионом, находящимся вне тела матери, каким физическим заболеваниям он будет подвержен, как воздействуют на него падшие духи – это большой вопрос. Одна из серьезных проблем экстракорпорального оплодотворения заключается в том, что в ряде центров при осуществлении этой методики производятся так называемые лишние оплодотворенные клетки, уже являющиеся новой жизнью. Эти клетки редуцируют, т. е. убивают. Это значит, что если были оплодотворены четыре яйцеклетки, а женщина хочет только одного ребенка, ей будет подсажена только одна яйцек летка. Что делать с остальными тремя эмбрионами? Их возможно заморозить или ред уцировать. Таким образом, ребенок появляется на свет за счет одновременного убийства двух или трех неродившихся братьев и сестер. Жизнь одного за счет смерти другого считается церковью неприемлемой. Поэтому все виды экстракорпорального оплодотворения Церковью не благословляются. Это утверждено в материалах Юбилейного Архиерейского собора Русской Православной Церкви 2000 года, в главе 12 «Проблемы биоэтики». Там достаточно подробно рассматриваются вопросы различного рода преодоления бесплодия, рассказывается как нужно поступать супругам в случае, если у них нет детей.

Какие причины духовного характера могут привести к бесплодию?

Причин может быть много. Постараюсь перечислить основные. Я буду опираться на труды старца Паисия Святогорца, который в 4 томе, называемом «С емейная жизнь», отвечает на вопросы по поводу рождения детей, трудностей деторождения и проблемы бесплодия. На вопрос, почему у тех или иных женщин развивается бесплодие старец Паисий отвечает след ующим образом: «Некоторые бесплодные женщины не вступили в брак тогда, когда это нужно было сделать, и поэтому сейчас по отношению к ним действую духовные з аконы. Некоторые привередливые девушки начинают выбирать женихов: «Нет, этот мне не нравится, а тот мне не по вкусу». Пообещав парню выйти за него замуж, такая девушка одновременно глядит и на другого, потом говорит первому «нет», и он хочет покончить жизнь самоубийством, вместо того чтобы посчитать благословением то, что она обманула его еще, по крайней мере, до того, как они поженились, а не после. Э-э, ну какую семью создаст такая девушка? А есть женщины, которые бесплодны потому, что в юности они жили беспорядочной греховной жизнью. Есть и такие, причина бесплодия которых – в дурном питании, потому что многие продукты содержат в себе целую кучу химикатов и гормонов».

По поводу девушек, которые ведут беспорядочную половую жизнь можно заметить, что в таких случаях есть две составляющие, которые могут привести к бесплодию – медицинская и духовная. У женщин при подобном образе жизни очень велика вероятность развития различных инфекций, которые могут приводить к различным хроническим заболеваниям половой сферы, что влечет за собой неспособность к деторождению. Духовная составляющая заключается в том, что Господь может попустить такой девушке за ее желание «нагуляться» (т. е. максимально удовлетворить свою похоть) наказание и не подать детей за такую развратную жизнь.

Следующая причина, которую отмечает старец Паисий: «Есть и такие супружеские пары, которые хотят иметь ребенка сразу, как только поженятся. А если рождение ребенка задерживается, то они начинают тревожиться и беспокоиться. Как же они родят ребенка, если сами полны беспокойс тва и душевной тревоги? Они родят ребенка тогда, когда изгонят из себя беспокойство и душевную тревогу и направят свою жизнь по правильной духовной колее.

Иногда Бог сознательно медлит и не дает какой-то супружеской паре детей. Поглядите: ведь и Святым Богоотцам Иоакиму и Анне, и Святым Пророку Захарию и Елизавете Он дал ребенка в старости, дабы исполнить свой предвечный план о спасении людей.

Супруги всегда должны быть готовы принять в свою жизнь волю Божию. Бог не оставляет человека, который с доверием вручает себя Ему. Мы не делаем ничего, а сколько делает для нас Бог! Со сколькой любовью и щедростью Он дает нам все! Разве есть что-то такое, что будет Богу не под силу?…

Рождение детей зависит не только от человека. Оно зависит и от Бога. Видя, что у супругов, испытывающих затруднения в связи с рождением детей, есть смирение, Бог может не только дать им ребенка, но и сделать их многодетными. Однако, видя в супругах настырность и эгоизм [Бог не исполняет их желания, потому что], исполнив их прошение о рождении детей, Он удовлетворит их настырность и эгоизм. Супруги должны всецело предать себя Богу. Они должны сказать: «Боже мой, Ты печешься о нашем благе, «да будет воля Твоя» ()». В этом случае их прошение исполнится. Ведь воля Божия исполняется в том случае, когда мы говорим «да будет воля Твоя» и с доверием к Богу вверяем себя Ему. Но мы, хотя и говорим «да будет воля Твоя», одновременно настаиваем на нашей собственной воле. Ну а что может сделать для нас Бог в этом случае?»

Следующей причиной бесплодия может быть также эгоизм родителей, но проявляемый противоположным образом, когда молодая семья оттягивает рождение ребенка, рассуждая, что дети – это забота, и что сначала надо доучиться, встать на ноги, заработать на квартиру, построить дачу, купить машину и вот тогда можно будет завести ребенка (не «Бог даст ребенка», а именно «заведем», как кошку или собаку). Когда Господь видит такое отношение к благословению Божию на деторождение, пренебрежение к заповеди «Плодитесь и размножайтесь», то по прошествии некоторого срока, когда у семьи уже есть все – и квартира, и машина, и работа, Он не подает детей. И кроме кошек и собак такая семья завести уже ничего не может. Хотя с медицинской стороны препятствий для этого никаких нет.

Старец Паисий выделяет еще две возможные причины бесплодия. «Многим людям Бог не дает детей, для того чтобы, возлюбив детей всего мира как своих собственных, эти люди помогли их духовному возрождению». Старец Паисий приводит следующий пример: «Один человек не имел детей, но, когда он выходил из дома, дети из соседских домов сбегались к нему и с любовью окружали его. Они не давали ему идти на работу. Видите: Бог не дал этому человеку своих детей, но Он дал ему благословение, чтобы все соседские дети любили его как отца, а он помогал им духовно. Суды Божии – это бездна».

«А в других случаях Бог не дает супругам детей, чтобы при строить какую-нибудь сиротку». Старец Паисий рассказывает об одном своем знакомом христианине – адвокате, человеке духовной жизни. Однажды старец остановился у него на денек погостить и познакомился и с его супругой, также ведущей благочестивую жизнь, помогающей многим бедным детям. Она пожаловалась на то, что Господь не дает ей детей, на что старец Паисий ей ответил с укором: «У тебя, сестра, более пятисот детей. И ты еще жалуешься? Христос видел твое благое произволение. И он воздаст тебе за него. Сейчас, помогая д уховному возрождению стольких детей, ты являешься матерью лучшей, чем многие другие. Ты оставляешь позади всех многодетных матерей! И та мзда, которую ты получишь, тоже будет много большей, потому что, возрождаясь духовно, дети духовно обеспечивают свое будущее в вечной жизни».

Бывает так, что Господь не подает семье детей не как нака зание, а как особый промысел, чтобы через этих людей пол учил помощь какой-нибудь несчастный ребенок, оставленный своими родителями.

Существуют и другие причины бесплодия. К ним можно отнести так называемые родовые проклятия – когда мать или отец проклинают своих детей. Иногда, когда дети докучают своим родителям, те вместо своего родительского благословения посылают детям укоры, которые могут «сработать» как проклятия. Например, когда мать говорит своим дочерям: «Чтоб вам пусто было» или посылает их к нечистой силе. Старец Паисий также приводит подобный пример. Когда такая мать затем покаялась в своих проклятиях, жизнь дочерей устроилась и Господь подал им детей.

Существуют также «родовые» грехи против Бога и против ближнего, когда Господь наказывает бесплодием з а грехи, совершенные против Него. Например, если кто-то рушил храмы, снимал кресты, резал иконы, смеялся над Церковью, Господь может через поколение послать бесплодие в семью до тех пор, пока у людей не произойдет осознание и замаливание этого греха. Мне известен случай, когда священник после революции отрекся от своего сана и з атем так и умер без покаяния. В следующих поколениях в этой семье никогда не было мальчиков, а если они и рождались, то потом умирали, не дожив до взрослого возраста. Известны случаи, когда в 30-х годах детей заставляли отрекаться т своих родителей принародно, в рабочем коллективе, в институте. Такого рода грехи против Бога, осквернение Церкви, богохульство, отречение от родителей нередко сказываются на следующем поколении или через поколение – на ком-то из внуков. Иногда люди совершают грехи против ближнего – выкапывают могильные плиты и строят из них свой дом или совершают другие кощунственные поступки.

Возможно ли отсутствие детей из-за такого явления, которое некоторые люди называют «порчей» или «сглазом»?

Конечно, «порча», «сглаз» – это не церковные понятия. Но некоторые используют такую терминологию. Под этим следует понимать зависть, которую иногда имеют некоторые злые люди. Например, такое может случиться если одна женщина завидует другой – красивой, материально благополучной, вышедшей замуж и счастливой в браке. По зависти может получиться так, что у этой женщины будет все, но деток рождать она не будет. Бывают такие случаи, когда по гордости Господь может лишить женщину ребенка, если она насмехается над другой, боле несчастной, лишенной счастья материнства. Господь может лишить насмешницу ее ребенка и затворить чрево так, что она сама больше не сможет иметь детей по своей гордости и превозношении над ближним.

Бесплодие может быть послано и как испытание веры человека. В материалах Юбилейного Архиерейского собора и в святоотеческом учении указывается, что бесплодие может рассматриваться как крест, который возлагает Господь на супружескую пару. Крест, в котором супружеская пара должна проявить терпение, смирение, упование на волю Божию. Яркими примером являются Авраам и Сара, которые около 90 лет молились о рождении ребенка, Захария и Елизавета, Богоотец Иоаким и Анна. Их дети были благословенны, когда они рождались после стольких молитв, терпения, упования на Бога. Испытание веры может быть важным моментом для такой супружеской пары, когда пара проявляет свою верность Богу, когда она не ропщет на Бога, благодарит Бога за посылаемую скорбь. Это испытание веры может в какой-то момент закончиться у супругов, и бездетная в течение 20 лет женщина может родить еще много детей.

Бесплодие может также быть связано с тем, что Господь задер живает рождение детей по Своему особенному промыслу об этой семье, желая устроить судьбу какого-либо брошенного ребенка. Я знаю некоторые семьи, в которых происходило так, что женщина зачинала ребенка, как только супруги проявляли желание усыновить сироту из детского дома. Были такие пары, которые доводили до конца это намерение и как только приводили в свой дом сироту, вскоре уже ожидали своего собственно младенца, и в этой семье таким образом появлялось сразу двое детей – один усыновленный и второй, которого послал Господь, разрешив чрево прежде бесплодной женщины. Причем, когда врачи обследовали таких женщин, они не находили у них патологий, препятствующих деторождению. Но воля Господа была такова, чтобы в этих семьях воспитывали не только своего ребенка, но и приемного.

Очень важным для решения проблемы бесплодия является освящение церковного брака. В молитвах на освящение церковного брака есть такие слова, в которых призывается благословение Божие на чрево женщины для того, чтобы она была плодоносна. Неверующие мужья иногда пренебрегают этим важным таинством, и Господь не дает возможности женщине стать матерью до тех пор, пока супружеский союз не будет освящен благодатью церковного брака. Также известны случаи, когда у женщин, которым был поставлен диагноз бесплодие, проживших много лет со своими мужьями в официально зарегистрированных, но невенчанных браках, уже через несколько дней после венчания происходило зачатие детей.

Можно рассмотреть еще несколько причин бесплодия. Когда Господь видит, что возможный в семье ребенок будет очень болен или будет глубоким инвалидом, Он попускает, чтобы этот младенец не родился. Из церковных патериков известны случаи, когда матери под угрозой потери ребенка горячо и усердно молились Богу, Господь открывал им через тех или иных святых, что их молитва неугодна, потому что этот ребенок родиться злодеем, убийцей, святотатцем. Если же матери не отступали, желая во что бы то ни стало выполнить свою волю, удовлетворить свой материнский эгоизм, Господь попускал рождение таких детей, которые потом становились поругателями семьи.

Хорошо известен случай с декабристом Пестелем, которого мама вымолила, когда он в пятилетнем возрасте умирал от дифтерии. Господь затем показал ей, что сын выздоровеет, но закончит свою жизнь на виселице. Так впоследствии все и произошло. Мать потом каялась, но было уже поздно, Господь уже ответил на ее молитвы. Поэтому очень важна молитва «Господи, не как я хочу, но как Ты хочешь».

Господь может не подавать детей по неготовности мужа и жены к воспитанию ребенка, по безответственности или злобности одного из супругов, или из-за возможности взаимных измен. Например, если в семье постоянные ссоры и скандалы, муж и жена эгоистичны, не готовы жертвовать собой ради ребенка, не готовы о нем заботиться, отдать ему свою любовь, Господь, провидя это, задерживает рождение ребенка на несколько лет, пока супружеская пара не созреет, пока в семье все не устоится, пока муж с женой не придут к согласию. Ребенок должен рождаться в любви. Если же с самого начала своей жизни он будет испытывать злобу родителей друг к другу и по отношению к себе, то кем вырастет этот ребенок, что будет с его душой, что он впитает в себя от таких родителей?

Известны также такие семейные пары, в которых жены не могли родить детей, ходили по многим врачам, обивая пороги. При этом мужья их унижали, оскорбляли, укоряя невозможностью деторождения. Женщины эти шли на всякого рода медицинские процедуры, однако ничего не помогало. В последствие эти мужья изменяли своим женам, уходили в другие семьи. А бывшие бесплодными женщины выходили замуж за других мужчин и благополучно рождали детей. Бесплодие их оказывалось мнимым. Господь провидя, что муж с женой не готовы к сохранению супружеского союза, что возможен развал семьи, иногда попускает, что в этой семье не рождается ребенок, потому что он уже с малого возраста останется сиротой.

В следующий раз мы поговорим о той последовательности необходимых духовных действий, к которой может прибегать верующая супружеская пара для того, чтобы в ее семье родился ребенок.

Глава 3. Бесплодие – пути преодоления

Какова последовательность духовных действий для верующей супружеской пары, чтобы в семье родился ребенок?

Мы не будем сейчас касаться вопросов бесплодия в семье неверующей, далекой от Церкви. Не будем говорить о людях, которые ведут греховный образ жизни. Поговорим о тех супругах, которые вступили в законный брак и ходят в Церковь, но уже несколько лет не могу т родить ребенка.

Первый вопрос, который должны задать себе супруги – венчанный их брак или невенчанный. В молитвах на освящение церковного брака особо призывается благодать Божия на то, чтобы он был доброчадным: «Да явиши, яко твоя воля есть законное супружество, и иже из него чадотворение. Помяни Господи Боже наш раба Твоего и рабу Твою и благослови я, даждь им плод чрева, доброчадие, единомыслие души и телес1». Поэтому верующим супругам, брак которых не венчан, прежде всего, требуется церковное освящение брака.

Если спустя некоторое количество времени в этой семье детки все же не рождаются, необходимо прибегну ть к помощи как методов медицинской диагностики, так и к церковным таинствам.

Медицинскую диагностику осуществляют различные медицинские центры, называемые центрами репродукции, центрами репродуктивного здоровья женщин или центрами семьи и брака. В разных городах они носят различные названия, но найти их можно по любому справочнику.

Данные современной медицины свидетельствуют, что существует более 30 медицинских причин бесплодия. Поэтому иногда, чтобы обнаружить причину нужно время. Вначале выясняют, чье здоровье – мужа или жены – препятствует появлению детей. После тщательной диагностики проводится тот или иной вид консервативного (медикаментозного) или хирургического (если это требуется) лечения. Повторюсь – вопрос о выборе метода лечения решается в зависимости от причины бесплодия.

Супругам следует иметь непоколебимо твердую позицию в отношении того, какие методы являются церковно благословленными, уз аконенными, а какие – непозволительными с точки зрения христианской православной этики. О том, какие методы не благословляются Церковью, подробно рассказывается в материалах Юбилейного Архиерейского Собора РПЦ 2000 года2. Об этом можно прочитать в православной периодической печати, поговорить со своим духовником или с православными специалистами по биомедицинской этике. Во многих городах сейчас существуют Общества православных врачей, где специалисты могут ответить, какие новые медицинские методики преодоления бесплодия являются позволительными, а какие – нет.

Если медицинское лечение оказывается безрезультатным, или имеет достаточно сложный характер, супруги могу т и должны прибегать к церковным таинствам, испрашивая помощи Божией для преодоления своего недуга.

Каким же арсеналом средств располагает Русская Православная Церковь, чтобы помочь супругам в их проблеме?

Прежде всего, супругам следует обратить внимание, не препятс твуе т ли их неправильная церковная жизнь рождению де тей – насколько они воцерковлены, правильно ли исповедаются, как часто причащаются Святых Христовых Тайн, что им говорит духовник.

То есть первое, с чего следует начать, – с тщательного исследования самими супругами качества их христианской жизни, их взаимоотношений с духовником. Духовник по воле Божией может открыть, каким путем им следует идти, какие молитвы читать, к каким таинствам прибегать. Если в результате тщательного исследования своей жизни и покаяния Господь откроет какие-то родовые грехи (об этом мы говорили в предыдущей беседе), они должны быть исповедованы духовнику, и определенным образом замолены. Необходимо понимать, что ошибки бабушек, дед ушек, прадедушек отражаются на вашей жизни.

Чтобы загладить их грех, можно испросить у своего духовника какую-либоепитимью или церковное благословение (например, совершение покаянного канона или чтение определенных покаянных молитв). Или совершить такое духовное восполнение, которое может умилостивить Бога.

К духовному восполнению относятся такие ситуации, когда, например, чтобы загладить грех матери, совершившей аборт, ее бесплодная дочь берет на себя подвиг по благословению священника ухаживать за детьми в детском доме, навещать сирот, посещать родильные дома (если в приходе есть родильный дом), крестить умирающих младенцев страха ради смертного, помогать женщинам, которые не хотят рожать, которых подговаривают прервать беременность, чтобы они не пошли на этот шаг. Так вы совершите обратное прародительскому греху.

Еще пример: если прадедушка выгнал из дома сироту, значит его внучка или правнучка, ставшая бесплодной, должна позаботиться о сиротах: оказать им какое-либо попечение или стать сироте крестной матерью. Я уже говорил, что нередко бесплодные супруги берут детей из детского дома, и через некоторое время Господь разрешает им плод чрева и подает собственных деток. Так же бывает и в случаях, когда бесплодная пара или один из супругов совершает некое д уховное восполнение тех грехов, которые совершили их прародители.

Кроме Таинств Покаяния и Причащения Святых Христовых Таин, в Церкви существует также Таинство Соборования. Бесплодные супруги могут обратиться к священнику с просьбой, чтобы оно было над ними совершено. Обычно Соборование совершается во время Великого поста, в некоторых епархиях – во время Рождественского поста. Иногда Таинство С оборования совершается по прибытии мощей святых угодников Божиих, которые обладают особым даром помогать болящим. Так, например, соборования в Петербургской епархии совершались при перенесении святых мощей св. целителя Пантелеимона.

Можно также по благословению духовника совершать паломничества к мощам святых угодников Божиих и испрашивать у них благодатную помощь.

Некоторые святые (например, св. Сергий Радонежский, преп. Серафим Саровский), особо ходатайствуют о рождении детей. Так, например, многие бесплодные женщины молятся преп. Давиду Гареджийскому или св. пророку Божиему Илии. На моей памяти есть пример, когда одна христианка, около десяти лет пребывающая в бесплодии, по совету священника решила совершить паломничество в Святую Землю, на гору Кармил, в пещеру, где подвизался пророк Божий Илия, и куда со всего мира приезжают женщины для разрешения своего бесплодия. Она дала обещание, что если у нее родится мальчик, назвать его в честь пророка Илии. Она забеременела сразу, еще во время подготовки к этой поездке (надо сказать, что в пещеру св. Илии она так и не попала), и в паломничество по святым местам поехала уже с зачатым ребенком, который спустя положенное время стал мальчиком Илией. Таких примеров можно привести много.

На Руси давно известно понятие «обетные дети». Когда в семье долго не могли дождаться сына или же вовсе не было детей, супруги давали обет Богу воспитать для Него будущего сына – отдать его в монахи или на иное служение Богу. И по такому обету Господь посылал им деток.

Существуют особые места, особые чудотворные иконы, подающие благодатную помощь бездетным супругам. Например, икона Божией Матери Троодитисса, которая находится в горах Троодоса, на Кипре.

Однажды перед этой иконой будущие родители вымаливали у Божией Матери ребенка. Они пообещали, что посвятят его в монахи. У них родился мальчик. Когда он начал подрастать (ему исполнилось уже восемь или десять лет), отец с матерью заколебались в своем намерении. И вскоре случилось так, что большой камень сорвался с горы и пролетел в считанных сантиметрах от головы ребенка. Это было предупреждение родителям, знак Божий. Они покаялись и в результате исполнили свое обещание. На фресках этого монастыря изображена Божия Матерь, Ее пояс и рядом большой камень в напоминание о том, что обеты, которые даются Богу, должны исполняться.

Рождение обетных детей нередко происходило раньше и достаточно часто происходит сейчас. Тот, кто будет в монастыре Троодитиссы на Кипре, увидит огромную фотокартотеку бесплодных женщин всех национальностей, из всех стран мира, которые, побывав в этом монастыре, разрешались от бесчадия и рожали по двое, по трое детей после молитвы, которую совершали монахи, надевая на бесплодных специальный пояс. Это огромная картотека. Я сам видел ее, когда посещал этот монастырь и молился перед этой иконой.

Надо сказать, что у одного моего знакомого священника, посетившего остров Кипр, буквально через неделю после молитвы перед этой иконой (даже без надевания на матушку чудотворного пояса) произошло з ачатие ребенка, который имел всего лишь один или два процента вероятности появления на свет. Хотя батюшка даже не просил ребенка, а просто помолился перед иконой, Господь подарил ему ребеночка.

Такие особые места, такие святые угодники, которые прославлены благодатной помощью бездетным родителям, есть и на Святой з емле, и в каждой епархии. К ним можно молитвенно обращаться, совершать паломничества, заказывать специальные молебны, а потом именем того святого, который поможет в рождении младенца, можно назвать его в прославление Божия чуда.

Кроме того православные супруги, конечно, должны прибегать к помощисвятынь. Во время паломничества супруги могут погружаться в святые источники, брать воду домой, окропляться ею, а также помазываться святым елеем из лампад, от чудотворных икон с места паломничества. Все это, совершенное с молитвой и верой, будет способствовать тому, чтобы разрешить проблему.

Если же после многократных обращений к Богу, правильного воцерковления, прибегания ко всем таинствам, паломничеств к святым местам и т. д., детки не появляются на свет, значит надо проявить терпение. Следует положиться на волю Божию.

В наш храм нередко приходят женщины и молодые супружеские пары с подобными проблемами. Обычно мы советуем супругам, если они хотят иметь детей, назначить какой-то контрольный срок, год или два, чтобы наладить свою семейную жизнь, научиться не проявлять эгоизма и не жить только для себя. Все это время (в течение года или двух) они будут ходить в храм на специальные молитвы. В каждой епархии есть храмы, где священники совершают водосвятные молебны, молятся святым, оказывающим благодатную помощь бесчадным супругам.

Если по истечении назначенного времени детей по-прежнему нет, муж с женой должны решить, готовы ли они нести свой жизненный крест и дальше, быть может, в течение многих лет, и терпеливо полагаясь на волю Божию, ждать рождения собственного ребенка, либо возьмут приемного ребенка. Господь дает такую возможность.

Этот период является также временем взысканием воли Божией, того, какой именно путь определяет Господь этой семье. Ведь воля Божия открывается человеку не сразу. Иногда требуется долгое время, чтобы стало понятно, какой жизни хочет для супругов Господь, какое предназначение им готовит. Сейчас необходимо познать волю Божию для сообразования с ней своей родительской воли.

И, наконец, логичным окончанием всей череды духовных поступков, которые совершают молодые родители, является, в случае невозможности забеременеть, воспитание приемного ребенка, усыновленного или в любых формах принятого в свою семью. А дальше, как Господь даст.

Еще раз уточним, с чего же все-таки следует начинать – с похода к врачу или с духовного осмысления недуга?

Я считаю, что надо начинать свой путь с Церкви, с осмысления происходящего вместе со своим духовным наставником, духовником или д уховным отцом. Потому что даже на медицинское обследование и лече ние церковно во спитанные молодые супруги должны взять благословение у своего духовника. Получив Божие благословение и советы своего духовного наставника, они могут проходить те или иные медицинские мероприятия и при этом просить помощи Божией и прибегать к благодатным средствам Церкви.

Требник. Последование чина Венчания Московское подворье Свято-Успенского Псково-Печерского монастыря. Издательство «Правило веры». 1995. С. 117–118.

Юбилейный Архиерейский Собор Русской Православной Церкви. Материалы. Издательский совет Московского Пат риархат а. Благотворительный фонд «Рождество-2000». 2001

В комплекс такого обследования обязательно включается обследование на половые инфекции, так как это наиболее частая причина не наступления беременности, УЗИ органов малого таза в первую и во вторую фазу менструального цикла помогают оценить состояние матки и яичников. В течение 2-3х циклов необходимо измерять базальную температуру и заносить ее в специальный график. Этот тест функциональной диагностики позволяет выяснить созревает ли яйцеклетка. Очень важно оценить, как работают «смежные» эндокринные железы, которые могут «тормозить» функционирование половой оси и провоцировать циклы без овуляции (созревания яйцеклетки). Сюда относится, щитовидная железа, надпочечники и т. д.

На этом этапе параллельно обследуется партнер: спермограмма, мазки на инфекции, бактериологический посев спермы. После получения данных обследования врач в большинстве случаев может дать заключение о том, есть ли проблемы со здоровьем будущих родителей, и есть ли необходимость в дальнейшем обследовании. Если все вышеперечисленные тесты в порядке: то есть говоря упрощенно, яйцеклетка созревает и сперматозоиды есть в достаточном количестве и хорошего качества, а беременность не наступает, значит, проблема в невозможности их встречи. Возникает необходимость проверить проходимость маточных труб. Ведь именно в трубах встречаются яйцеклетка и сперматозоиды, и происходит оплодотворение. Раньше наиболее часто для этих целей использовался рентгеновский метод, когда в матку вводился контрастный раствор и проходимость труб оценивалась по тому излился контраст в брюшную полость или нет. Метод не очень точен и имеет побочные эффекты. Более физиологическим методом в настоящее время является ультрасонография. При помощи ультразвука определяют, излился ли стерильный физиологический раствор в брюшную полость после его введения в матку. Информативность метода такая же, как и при использовании рентгена, но меньше нежелательных влияний на организм женщины. Спайки — это новая рубцовая ткать, которая образуется после воспаления придатков и склеивает между собой близко расположенные органы: яичник с трубой, с маткой, закупоривается просвет самой трубы. Получается конгломерат органов, которые не всегда могут правильно функционировать. Исправить ситуацию можно только путем операции — рассечь спайки и «освободить» органы малого таза друг от друга.

анонс статьи — Морской узел родительской любви

… «Они испортили мне всю жизнь!» — такое можно услышать от взрослых и вполне самостоятельных на вид людей. Причем речь будет идти не о детях или бывших партнерах, а о собственных родителях. В представлении некоторых давно выросших детей «взрослые» все еще обладают огромным авторитетом и влиянием. Это приводит к обоюдной зависимости, которая мешает старшему и среднему поколению жить своей жизнью.

Наиболее современным методом оперативного лечения в таких случаях является лапароскопия. Это эндоскопическая операция, при которой через небольшие проколы в передней брюшной стенке в брюшную полость вводится специальная кинокамера и манипуляторы. Операционное поле хирург видит на телеэкране, а сама операция производится специальными инструментами под контролем телекамеры. Во время лапароскопии наиболее точно определяется проходимость маточных труб. Для этого в матку вводится окрашенный раствор и врач видит, излился он из труб или нет. Такие операции мало травматичны, уже через несколько часов после них пациент может находиться дома. Главное преимущество — после операции риск образования новых спаек минимален, а это очень важно при трубном факторе бесплодия. Во время лапароскопии производится максимальное уточнение диагноза. Случайной находкой при лапароскопии может оказаться эндометриоз тазовой брюшины, который, протекая бессимптомно, может вызывать бесплодие даже в том случае, когда нет спаек. В такой ситуации производится прижигание очагов эндометриоза. После операции назначают лечение эндометриоза, что облегчает наступление беременности в последствии.

В результате обследования может выясниться, что естественным образом беременность наступить не может. Это бывает при некоторых видах непроходимости труб, при отсутствии обеих труб, при некоторых гормональных нарушениях в организме женщины и т. д., а так же при мужском бесплодии, когда резко снижено количество нормальных сперматозоидов в сперме. В таких случаях супружеской паре предлагают вспомогательные репродуктивные технологии — экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), так называемое «ребенок в пробирке».

Суть метода — получение яйцеклеток, в специальной среде оплодотворяют их сперматозоидами, в течение 2-3х дней в специальном термостате ждут, когда начнется деление клеток, то есть возникнут эмбрионы, после чего их подсаживают в матку. Так как процесс оплодотворения и приживления плодного яйца в матке достаточно сложен, шанс наступления беременности при первой попытке ЭКО не очень высок (25-40%). Отсутствие беременности после первой попытки не должно повергать в уныние, первый цикл стимуляции овуляции зачастую бывает «пробным», врач подбирает индивидуальную программу для каждой пациентки. Ведь необходимо получить максимальное количество яйцеклеток и не получить тяжелые осложнения (так называемый синдром гиперстимуляции). На сегодняшний день уже родилось огромное количество долгожданных детей, в семьях которых уже царило отчаяние.

Новыми направлениями в этой области является возможность сохранять эмбрионы длительно. Существует специальная методика быстрого замораживания (криоконсервация) и хранения эмбрионов. Дело в том, что в одном цикле стимуляции овуляции зачастую получают очень большое количество яйцеклеток, после их оплодотворения оказывается, что получилось много живых эмбрионов. В одном цикле ЭКО подсаживают не более 4-5ти эмбрионов, остальных «замораживают». При неудаче в первой попытке, можно использовать оставшиеся эмбрионы в следующих циклах, это позволяет избежать повторной стимуляции овуляции. В настоящее время уже есть опыт рождения здоровых детей после размораживания эмбрионов. Так же возможна криоконсервация спермы. Благодаря этому в центрах ЭКО есть банки спермы. Новым направлением репродуктивных технологий является возможность генетического анализа эмбрионов до их подсадки, что значительно снижает риск случайных хромосомных болезней у детей.

Таким образом, развитие медицины в современных условиях в большинстве случаев позволяет помочь бесплодным супружеским парам обрести родительское счастье.

Женщина — таинственное, сложное создание природы, которому отводится ключевая роль в продолжении рода человеческого. Важно понимать, что здоровье женщины — бесценное достояние, которым надо дорожить. Помимо регулярных осмотров у вашего личного гинеколога и это — закаливание, занятия спортом, поливитамины, борьба с лишним весом, со стрессами, с простудными заболеваниями… Все — это не только профилактика женских болезней, но и продление вашей молодости и красоты.

из статьи — Путеводитель по снам во время беременности

… Сны во время беременности — 3 триместр… Положительный результат обязательно произнесите вслух. Если вы не можете самостоятельно справиться с тревогой, обратитесь к психологу. К счастью, страх — не единственное чувство, проникающее в сны будущих мам. Когда у женщины положительный психологический настрой, она спокойна, уравновешена и с радостью ожидает малыша, это проявляется и в ее снах. Очень часто подобные сны создают дополнительную установку на благополучный исход родов.

Методы преодоления бесплодия у разных категорий гинекологических больных

Критический уровень бесплодия по ВОЗ — 15%. По данным Росстата, в РФ эта цифра давно достигнута и продолжает расти.

* Женское бесплодие (трубный, маточный, цервикальный факторы) — 25%.

* Любой из партнеров (необъяснимое бесплодие) — 20%.

Вероятность наступления беременности на один цикл у здоровой пары — 20%, при ВРТ повышается до 40%. У пары, имеющей проблемы без своевременного лечения, такая вероятность не превышает 2%.

Факторы, влияющие на вероятность зачатия

Повышают: возраст до 30 лет; предшествующая беременность; менее 2-х лет регулярной половой жизни без контрацепции; половые контакты в течение 6 дней до овуляции; ИМТ 20-30; оба партнера без вредных привычек.

Снижают: возраст старше 35 лет; отсутствие беременности в анамнезе; более 2-х лет регулярной половой жизни без контрацепции; половые контакты не в интервале 6 дней до овуляции; ИМТ меньше 20 или больше 30; вредные привычки.

Эффективность лечения бесплодия в зависимости от возраста

* В 45 лет — почти 0%. Полная утрата способности к зачатию возникает в среднем за 3 года до появления нарушений менструального цикла и за 8 лет до менопаузы. Связано это с возрастанием частоты анеуплоидий с возрастом (снижается уровень белка кохезина, играющего важную роль в рекомбинации хромосом и их расхождении).

Частота наступления беременности у пациенток с гидросальпингсом

При сохраненной трубе — 7%, и 80% из наступивших беременностей самопроизвольно прерываются на сроке до 18 недель.

При удаленной трубе ЧНБ соответствует среднестатистической.

Согласно приказу 107н, при гидросальпингсе труба должна быть удалена, пластическая операция не проводится.

Современные методы преодоления бесплодия

При обращении пациента с бесплодием, проводится обследование супружеской пары в объеме, предусмотренном приказом 107н. Рекомендуемая длительность обследования — не более 3-6 месяцев. В этот период при необходимости проводится оперативное лечение.

Обследование супружеской пары

Обязательно начинать обследование с партнера (спермограмма)!

* Общее и специальное гинекологическое обследование.

* Клинический и биохимический анализ крови.

* Лапароскопия для оценки проходимости маточных труб. В случае отказа от операции — ГСГ, гистеросальпингосонография.

* Оценка состояния эндометрия (ТВ УЗИ, гистероскопия, биопсия эндометрия (гистологическое исследование обязательно)).

* Оценка эндокринного и овуляторного статуса (кровь на ФСГ, ЛГ, Е2, ПРЛ, Т, кортизол, прогестерон, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, АМГ).

* УЗИ молочных желез всем женщинам до 35 лет и маммография после 35 лет.

* Рентген органов грудной клетки.

* Осмотр других специалистов.

* Цитологическое исследование мазков.

* Кариотипирование, консультация врача-генетика по показаниям (наличие стигм хромосомной патологии, 2 и более потерь беременности с верифицированными хромосомными аномалиями, наличие больных детей в семье).

* Лапароскопия или гистероскопия при патологии органов малого таза. Визуально не измененные яичники не должны подвергаться какой бы то ни было травматизации (риск обеднения овариального резерва). Выявленные субсерозные или интерстициальные миоматозные узлы 4 см и более — удаляют. Субмукозные узлы, полипы эндометрия, синехии удаляются при помощи гистерорезектоскопии.

* Анализ крови ВИЧ, RW, гепатит В и С (действителен 3 месяца).

* Группа крови и резус-фактор.

* Обследование на урогенитальную инфекцию.

Бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной системы мужчины и женщины в течение 9-12 месяцев с момента установления диагноза. Женщины старше 35 лет по решению консилиума направляются на ВРТ до истечения указанного срока.

* Злокачественные новообразования любой локализации (рекомендовать программу онкофертильности).

* Острые воспалительные заболевания.

* Наличие противопоказаний к беременности и родам (декомпенсированный порок сердца и др.). Можно рекомендовать суррогатное материнство.

Тотальный овариальный резерв (ТОР) — общее число примордиальных фолликулов и фолликулов на разных стадиях роста в яичниках женщины. Не существует методов его определения.

Функциональный овариальный резерв (ФОР) — способность яичников отвечать на стимуляцию. Определяется при помощи АМГ. Это не биологический возраст яичников и не отражает качество ооцитов.

Определение «плохого ответа» согласно Болонским критериям — два из трех

* Возраст 40 лет и более или другие факторы риска плохого ответа.

* Плохой ответ в предыдущем цикле стимуляции (менее 3 ооцитов при обычной стимуляции).

* Сниженные показатели овариального резерва (ЧАФ менее 5-7 или АМГ менее 0,5-1,1 нг/мл).

Подход к контролируемой овариальной стимуляции в зависимости от АМГ

* Менее 0,14 — модифицированный естественный цикл.

* 0,14-0,7 — антагонисты, доза ФСГ — 300-375 мЕд.

* 0,7-2,1 — агонисты. Доза ФСГ — 225 мЕД.

* Более 2,1 — антагонисты/агонисты. Доза ФСГ — 150 мЕд.

Классификация ВОЗ нарушений овуляции

Женщины, которым показана стимуляция овуляции

Группа 1 — гипоталамо-гипофизарная недостаточность (аменорея) — 10%

* Уровень ФСГ и ЛГ (низкий или нет).

Группа 2 — гипоталамо-гипофизарная дисфункция (аменорея/олигоменорея) — 85%

* Уровень ФСГ и ЛГ (есть/низкий).

Большинство пациенток с СПКЯ

Овариальная стимуляция нецелесообразна

Группа 3 — яичниковая недостаточность (аменорея) — 5%. Редкий тип ановуляции

Иногда можно получить яйцеклетки в модифицированном естественном цикле, но в большинстве своем используются донорские ооциты.

Применяется у пациенток с ановуляторным и необъясненным бесплодием (группы 1 и 2) с целью стимулировать развитие 1-3 доминантных фолликула.

Возможные препараты: кломифен цитрат (КЦ); гонадотропины (ГТ) в редких случаях при резистентности к КЦ или отсутствии беременности после 3 циклов стимуляции КЦ (ЛГ, ФСГ, ГнРГ, ХГЧ).

N . B .: Индукция овуляции не обедняет овариальный резерв. Влияние оказывается лишь на рекрутированный пул фолликулов!

* КЦ по 100-150 мг со 2-3 дня МЦ на 5 дней.

* Эхографическое наблюдение за ростом доминантного фолликула и эндометрия (2-4 УЗИ).

* Введение 5000 ЕД ХГЧ при достижении лидером диаметра 18-20 мм.

* Время инъекции ХГ — вечернее — для ИОСМ, ИОСД и ЭКО. Для программированного полового контакта — утреннее.

* Начальная доза ФСГ обычно 50 или 75 МЕ в день.

* Спустя 7-14 дней — увеличение дозы на 25-50 МЕ.

* Введение триггера при достижении доминантным фолликулом 18-20 мм.

* Может сочетаться с ВМИ или половым контактом.

КЦ + ЧМГ (при отсутствии динамичного адекватного роста фолликулов на фоне КЦ)

* КЦ по 100 мг со 2 по 6 день МЦ.

* Число ампул ЧМГ и доза ХГЧ определяется индивидуально по числу и темпам роста фолликулов и эндометрия.

* Перенос половых клеток в маточные трубы.

* Хэтчинг (механический, химический, лазерный).

Схема проведения длинного протокола

* Старт с середины лютеиновой фазы цикла.

* Со второго дня стимуляции начало введения ГТ (определяется индивидуально).

* Контроль уровня эстрадиола в крови, данные эхографии.

* Введение овуляторной дозы ХГ (5000-10000 ЕД) при достижении диаметра доминантного фолликула 18-20 мм.

Схема проведения короткого протокола с агонистами ГнРГ

Менее громоздкий протокол, также эффективно предупреждает пики ЛГ.

* Старт агониста со 2-3 дня МЦ.

* Начало введения ГТ со дня старта агониста.

* TVP через 35 часов после введения ХГ.

Схема проведения протокола с антагонистами ГнРГ — золотой стандарт

* Антагонист ГнРГ при достижении диаметра доминантного фолликула 14-16 мм (на сутки блокирует пики ЛГ).

* Введение овуляторной дозы ХГ ХГ (5000-10000 ЕД) при достижении диаметра доминантного фолликула 18-20 мм.

* TVP через 35 часов после введения ХГ.

На сегодня наличие пролонгированного препарата корифоллитропина альфа позволяет обходится одной инъекцией препарата в 7 дней.

* Показания для применения — контролируемая овариальная стимуляция в сочетании с антагонистом ГнРГ.

* Дозы: у женщин с весом тела менее 60 кг применяется доза 100 мкг; более 60 кг — 150 мкг.

* Препарат вводится подкожно в начале фолликулярной фазы.

* Синдром гиперстимуляции яичников (1-5%).

* Поздняя онкологическая настороженность.

Поэтому в современном мире имеется тенденция к: уменьшению продолжительности стимуляции; снижению медикаментозной нагрузки и стоимости. И у женщин с сохраненным МЦ стали чаще проводить ЭКО в ЕЦ.

* «Бедный ответ» в предыдущих попытках ЭКО со стимуляцией овуляции.

* Только мужской фактор бесплодия.

* Экстрагенитальная патология при которой стимуляция овуляции противопоказана.

* Религиозные и этические убеждения пациенток.

* Снижение стоимости процедуры.

Преимущества: ЭКО без перерыва в течение нескольких месяцев, экономия времени и средств, отсутствие осложнений и противопоказаний.

Однако, главный недостаток — низкая результативность: 50% отмены пункций вследствие преждевременной овуляции; 30% отсутствие яйцеклеток в пунктируемом фолликуле; отсутствие оплодотворения в 12-30%; ЧНБ на начатый цикл 7-12%.

Это протоколы с использованием антагонистов ГнРГ (при диаметре 14 мм) для предотвращения преждевременного пика ЛГ и овуляции (обычно от 2 до 4 инъекций). При достижении лидирующим фолликулом диаметра 17-18 мм, вводится триггерная доза ХГЧ.

Мягкие схемы стимуляции. Показания

Это тот же протокол с антагонистами, но с использованием дозы ГТ в 2-3 ниже (75-150 МЕ).

У пациенток с отсутствием овуляции.

Цель: снизить продолжительность воздействия ГТ; снизить дозу действующих веществ; получить меньшее число созревших фолликулов (менее 8).

У женщин с предикторами гиперэргической реакции на ГТ (оправдано и у женщин с предикторами нормоэргической реакции), у женщин с СПКЯ.

ЧНБ не снижается вследствие высокого качества, получаемых ооцитов и переносимых эмбрионов.

В одном цикле дважды проводится стимуляция и пункция.

* 6-9 дни МЦ — антГнРГ для предотвращения пика ЛГ.

* 11 день МЦ — триггер овуляции (агонист).

* Через 4-5 дней в лютеиновую фазу — цикл стимуляции вновь повторяется.

Только в криоцикле! В настоящем цикле невозможна подготовка эндометрия к переносу эмбриона (отсутствует прогестерон).

* Старшая возрастная группа со сниженным овариальным резервом.

* Онкологические заболевания (программы онкофертильности).

Протоколы с андрогенным праймингом пока не используются широко, ведутся дискуссии об эффективности.

Выбор протокола стимуляции у женщин с бедным ответом — чаще всего используются двойные протоколы и протоколы мягкой стимуляции.

При СПКЯ — предпочтение мягким протоколам, которые предотвращают СГЯ; с целью финального созревания ооцитов применение агонистов для снижения рисков СГЯ; обязательная сегментация циклов.

Бесплодие у пациенток с эндометриозом

Связано с различными факторами: нарушение овуляции и анатомии малого таза; нарушение функции брюшины (наличие выпота, препятствующего взаимодействию ооцитов и сперматозоидов); нарушение рецептивности эндометрия.

У пациенток с эндометриозом доказано снижение качества и количества ооцитов по сравнению с женщинами с другими факторами бесплодия.

Назначение препаратов, подавляющих овуляцию не приводит к увеличению частоты наступления беременности у пациенток с эндометриозом и относительным бесплодием. Но долговременная десенситизация гипофиза перед ЭКО (сверхдлинный протокол), повышает ЧНБ более, чем в 4 раза.

* При I и II стадиях и проходимых трубах, возможно, в течение года после операции и/или медикаментозной терапии, дать возможность забеременеть самостоятельно. При отсутствии беременности, повторная лапароскопия не показана. Целесообразность применения ВМИ спермой мужа и КОС оспаривается рядом авторов.

* При III-IV стадиях вероятность самостоятельной беременности низка, показано ЭКО. Хорошие результаты при использовании сверхдлинных протоколов, но расход ФСГ в этом случае велик, часто плохой ответ и отмена цикла. В этих случаях возможно применение протоколов с менее глубокой десенситизацией, а также схем с антагонистами, естественных циклов. Часто приходится прибегать к донорским ооцитам.

* При рецидиве эндометриоза повторная лапароскопия показана только при болевом синдроме. Вероятность наступления беременности при этом не увеличивается. При низком овариальном резерве — донация ооцитов.

* Важна преемственность медицинской помощи женщинам с бесплодием.

* Своевременное применение ВРТ — залог успешного лечения бесплодия.

* Необходим индивидуальный подход при выборе тактики лечения с учетом возраста, сопутствующей патологии, длительности бесплодия.

Пациентке 32 года. Первичное бесплодие, СПКЯ, гипотериоз, ИМТ более 30. Принимала эутирокс (ТТГ компенсирован 2,2). Трубы проходимы, проведено 3 стимуляции, выставлена кломифенрезистентность. На данный момент ТТГ 0,4 (после самостоятельной отмены эутирокса за несколько дней ТТГ 4,5); гомоцистеин 4,85 (норма 4,44-13,56); фибриноген 4,2 (до 4), индекс НОМА высокий. Принимает: иноферт, флебодия 600, фолиевая кислота, омега-3, сиофор 500, редуксин, эутирокс 100, цикловита 1-2. За 2 месяца минут 12 кг, овуляция присутствует. Тактика ведения?

Эутирокс продолжается (при необходимости доза корректируется у эндокринолога). Прием фолиевой кислоты и сиофора продолжить. Остальные препараты принимать нецелесообразно ввиду отсутствия доказанной эффективности. Если на фоне КЦ беременность не наступила (при условии правильно проведенной стимуляции и адекватной дозы, правильно проведенного обследования пары в целом), проводится 3-4 цикла стимуляции ГТ. Если и в этом случае беременность не наступает, пациентка направляется на ВРТ.

Как часто у пациенток с низким АМГ наступает беременность в модифицированном цикле?

Если это пациентки 3 группы, модифицированный цикл не показан, только донация ооцитов. Если это пациентки с ятрогенным снижением овариального резерва, ЧНБ порядка 45-50%. Если АМГ снижен по естественным причинам у возрастных пациенток — ЧНБ не более 10%.

У женщин позднего репродуктивного возраста часто формируются фолликулярные кисты. Гестагены и монофазный КОК не всегда эффективны. Что можно рекомендовать в этих случаях перед стимуляцией и какую схему лучше использовать?

Гестагены, КОК, андрогенный прайминг. Продолжительность — до 3 МЦ. Можно использовать длинный протокол с 21 дня (агонисты ГнРГ). Если пациентка старше 40 лет с фолликулярными кистами, рекомендуется донация ооцитов.

Что можно предпринять у пациенток с предстоящей операцией и химиотерапией по поводу рака яичников с целью сохранения фертильности?

После операции проводится овариальная стимуляция. Если пациентка пришла в первую фазу — двойная стимуляция, заморозить яйцеклетки или эмбрионы при наличии супруга. С целью защиты овариальной ткани и овариального резерва, после стимуляции и перед химиотерапией, вводятся агонисты депо-формы. Чем старше пациентка, тем более выражено негативное воздействие химиотерапии на овариальную ткань.

Какие препараты назначаются между 1 пункцией и началом второй стимуляции при двойной стимуляции?

Если в качестве триггера используется агонист (что чаще всего) — ничего не назначается. В случае применения ХГЧ — антагонисты ГнРГ для блока ЛГ.

Как вы готовите эндометрий к переносу эмбрионов у пациенток с хроническим эндометритом? Какие методы лечения используете в своей практике?

Важно понимать причины хр. эндометрита. Нередко он развивается на фоне не диагностированного гидросальпингса. После тубэктомии, проблема эндометрита решается самостоятельно. В остальных случаях — стандартная антибактериальная терапия 3 цикла.

В модифицированных циклах на фоне антагониста вводится ГТ? Временной интервал между введением антагониста и ГТ?

Модицицированный — это управляемый естественный цикл, т.е. ГТ не вводятся. Только блокируется пик ЛГ и вводится триггер.

Что можно посоветовать при тонком эндометрии в стимулированных циклах — 6-7 мм?

Вероятнее всего это связано с неправильной стимуляцией, когда она начинается с 5 дня. Стимулировать нужно начинать со 2-3 дня, чтобы расширить окно селекции. Но толщина в 6-7 мм укладывается в норму. Минимальная толщина для наступления беременности — 5,5 мм.

Ваше отношение к «подколу» ХГЧ, если в качестве триггера использовался декапептил и в стимулированном цикле планируется перенос эмбриона?

Если был использован декапептил, вероятно присутствует риск СГЯ, который будет выше при введении ХГЧ. У таких женщин рекомендуется сегментация цикла.

Требуется ли назначение эстрогенов в циклах стимуляции КЦ?

Нет. Если начинать стимуляцию со 2-3 дня, эндометрий не будет страдать.

Можно ли использовать одновременно КЦ и ГТ с 1 дня стимуляции или КЦ с мочевыми?

Да, существуют комбинированные протоколы, когда со 2 дня используется КЦ и далее вводится ЧМГ (либо рГТ) через день или ежедневно в зависимости от динамики роста фолликулов.

Не существует понятия «подготовки к ЭКО». Беременность наступит в том случае, когда будут устранены все препятствия: оценка и коррекция состояния эндометрия, щитовидной железы, углеводного обмена и т.д.

Тактика у пациенток 35 лет и старше при наличии лидирующего фолликула 7-9 мм на 3 день цикла? Раннее назначение антагонистов ГнРГ для блокировки пика ЛГ?

Для блокирования пика ЛГ антагонисты вводятся не в конкретный день цикла, а при достижении диаметра лидирующего фолликула — 14-14,5 мм.

У пациентки со СПКЯ на фоне КОК нормализовались уровни ЛГ и ФСГ, но АМГ остается 18. Можно ли подождать возможной естественной овуляции после отмены КОК или стимулировать КЦ?

Не стоит рассчитывать на ребаунд-эффект после отмены КОК и сразу со 2 дня МЦ начинать стимуляцию КЦ.

Следует ли лечить уреаплазму, обнаруженную по данным ПЦР перед ЭКО?

Нет.

Целесообразно ли определение инактивации Х хромосомы при повторных неудачах ЭКО у молодых пациенток и отсутствии проведения ПГД? Тактика? Только донорские ооциты?

Определение нецелесообразно, поскольку это не изменит тактики ведения. У таких пациенток оказывается эффективной двойная стимуляция. При отсутствии эффекта — донация ооцитов.

Тактика при наличии аутоиммунного эндометрита по ИГХ?

Определение причины эндометрита, проведение антибактериальной терапии.

Стимуляция у этих пациенток применяется широко и в нашей стране и за рубежом. ГТ не ухудшают прогноз у онкологических больных. Вероятность получения беременности в будущем при криоконсервации ооцитов или эмбрионов выше, чем при криоконсервации овариальной ткани, которая не превышает 0,5% на цикл (созревание фолликулов начинается только через 4,5 месяца после реимплантации и заканчивается уже через 6, качество ооцитов при этом хуже, их количество ниже).

Когда долго не получается забеременеть, кажется, что вас окружают лишь беременные женщины и мамы с малышами в колясках. И только вы идете в очередной раз от гинеколога с новой пачкой направлений на анализы, только ваши тесты на беременность снова беспощадно показали одну полоску. Но это не так. Много счастливых нынче мам когда-то также не могли забеременеть, переживали, отчаивались. Ведь в России бесплодие диагностируется у 15% пар.

Когда подходит к концу срок, который супружеская пара себе установила для достижения цели, а забеременеть так и не получилось, супруги начинают волноваться и обращаются к врачу. Обычно именно женщины идут к гинекологу с жалобами на то, что беременность не наступает. Лечение бесплодия – это стандартный протокол анализов и обследований, которые назначают женщине (обязательно проверив на фертильность ее партнера), чтобы найти причину неудач. Обследование и лечение требует длительного времени, и случаи излечения бесплодия гинекологами из женских консультаций довольно редки.

Несмотря на то, что врач пока не разводит руками и предлагает попробовать еще что-то, пациентка, сдав множество анализов, пройдя несколько циклов стимуляции овуляции, проверку проходимости труб и многое другое, начинает задумываться – а что делать дальше?

В последние десятилетия протокол лечения бесплодия пополнился пунктом «экстракорпоральное оплодотворение» – ЭКО. Вспомогательные репродуктивные технологии каждый год делают счастливыми родителями огромное количество пар, у которы не наступает беременность. Экстракорпоральное оплодотворение признано эффективным методом лечения бесплодия, и это зачастую единственный шанс для многих пар на беременность, когда не удается установить или устранить препятствующую зачатию причину.

Жаль, что иногда ЭКО воспринимается женщинами как крайняя мера:

«Вот еще попытаюсь сама месяц-полгода-год, сменю врача, пройду новое лечение и, если не получится, то обращусь в репродуктивную клинику».

Не надо дожидаться, пока годы безуспешных попыток зачать малыша могут привести к ухудшению отношений между супругами и даже к распаду семьи, понизят самооценку, пробудят чувство вины. Тревога и стресс, подпитанные некорректными вопросами со стороны –«А когда у вас уже будут дети?» –не могут не повлиять на психологическое состояние пары.

Если спустя год после постановки диагноза «бесплодие» лечение не принесло результата, и ваш врач рекомендует ЭКО, а не полечить еще что-нибудь, то это свидетельствует о его высокой квалификации и желании сэкономить ваше время, средства и силы.

Не стоит затягивать с решением, ведь шансов на успешное экстракорпоральное оплодотворение тем больше, чем моложе женщина. И от длительного безрезультатного лечения гинекологический анамнез лишь отягощается. Некоторые женщины годами ходят от врача к врачу, боясь слова «ЭКО»…Но в итоге все равно приходят в клиники ЭКО и в большинстве случаев становятся матерями.

Решение сделать ЭКО многим женщинам дается нелегко, собирается информация, взвешиваются все плюсы и минусы.

Страхов много и большинство из них подпитаны рассказами людей, которые вообще далеки от медицины. Для них экстракорпоральное оплодотворение–что-то из разряда магии, и поэтому они нередко оперируют такими понятиями, как «искусственная беременность», «ненастоящие дети». Но соответствуют ли эти слова действительности?

Как может быть неестественной долгожданная беременность? Ведь современные технологии просто помогают осуществиться встрече ваших с мужем собственных половых клеток, дети несут вашу генетическую информацию. Беременность с помощью ЭКО ничем не отличается от самостоятельно наступившей беременности, и ваш врач акушер-гинеколог не узнает об этом, если вы сами ему не скажете.

Здоровье деток, зачатых с помощью ЭКО, ничем не отличается от здоровья традиционно зачатых детей. Оглянитесь вокруг – кто может определить, какой ребенок зачат в постели, а какой с помощью ВРТ? Никто! Дети ничем не отличаются от сверстников, не нуждаются в особом наблюдении. Это просто предрассудки, которым нет никакого обоснования.

Ну как же? Ведь самая большая польза от ВРТ – это рождение долгожданного ребенка. Да, при ЭКО используются лекарственные препараты, наркоз и т.д. Но так же и годы лечения бесплодия у гинеколога сопровождаются назначениями различных препаратов, обследований. Нет таких лекарств, у которых не было бы побочных эффектов, но риск осложнений в программе экстракорпорального оплодотворения можно свести к минимуму.

Не стоит бояться боли при ЭКО. В репродуктивных клиниках достаточный арсенал средств, чтобы сделать ваше пребывание там максимально комфортным.

Да, стоимость протокола немала. Но ЭКО включено в государственную программу, и при наличии финансовых ограничений вы можете сделать ЭКО по ОМС бесплатно.

Результативность ЭКО достаточно высока – 35% женщин беременеют после первой же попытки, и большая вероятность, что именно вы будете в этих счастливых процентах. Нужно не сдаваться, верить врачу, верить в успех.

Во многих репродуктивных клиниках есть свои «портфолио» – коллекции фотографий детей, которые были зачаты благодаря знаниям и умениям врачей. Сходите и посмотрите такие коллекции на сайте или на стене в клинике, полюбуйтесь, какие прекрасные и естественные малыши родились благодаря ЭКО.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии.

Станислава Ковтун Удаление матки и яичников – это серьезная операция.

источник