Лекция на тему бесплодие

Диспансеризация

Все пациенты с хронической формой воспалительных заболеваний подлежат диспансеризации.

1.Классификация воспалительных заболеваний. 2.Виды возбудителей. 3.Каковы пути передачи воспалительных заболеваний?

4.Назватьзащитные факторы организма.

6.Диагностические тесты бактериального вагиноза.

8.Чем характеризуется кандидозный кольпит?

9. Чем характеризуется трихомонадный кольпит?

10.Течение острой стадии аднексита.

11.Лечение острой стадии аднексита.

12. Течение хронической стадии аднексита. 13. Лечение хронической стадии аднексита.

14. Течение острой стадии эндометрита.

15.Лечение острой стадии эндометрита.

16. Течение хронической стадии эндометрита.

17. Лечение хронической стадии эндометрита.

Дом. задание: стр.242-253,309-311,313-318.

План лекции: 1.Понятие бесплодие и бесплодный брак. 2.Классификация. 3.Мужское бесплодие. 4.Женское бесплодие. 5.Диагностика. 6.Методы лечения бесплодия.

«Истинно счастливой супружеской паре дети вовсе не нужны, ибо мужу и жене вполне достаточно друг друга. Мужчина и женщина — как две неровные поверхности, каждая с буграми и вмятинами. Если поверхности прилегают друг к другу неплотно, то нужен клей, без него конструкцию, то бишь семью, не сохранить. Вот дети и есть тот самый клей. Если же поверхности совпали идеально, бугорок во впадинку, клей ни к чему».(Борис Акунин «Левиафан»)

Бесплодие — это состояние, которое нельзя относить к одному человеку, это проблема пары, и правильно будет говорить не о бесплодии, а о бесплодном браке. Раньше врачи не занимались обследованием супружеской пары пока «стаж» их бездетного брака не достигал 4-х лет, затем срок сократился до 3-х, далее до 2-х лет. Сегодня, брак считается бесплодным, если беременность не наступает при регулярной (не реже 4 раз в месяц) половой жизни в течение года без использования контрацепции.

Согласно статистике, у 30% супружеских пар беременность наступает в первые 3 месяца, у 60% — в течение последующих 7, а у оставшихся 10% — через 11-12 месяцев после начала регулярной половой жизни. Частота бесплодного брака, по различным данным, колеблется от 10-15% до 18-20%, и, что интересно, в трети случаев детородная функция снижена и у мужа, и у жены. Различают первичное и вторичное бесплодие, а также мужское, женское, комбинированное (сочетание женского и мужского бесплодия или обусловленное несовместимостью супругов) и идиопатическое (неясной природы). Если у пары и до брака ни у одного из партнеров никогда не было детей, говорят о первичном бесплодии. А если у женщины была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась — родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью — последующее бесплодие считается «вторичным».

Основными условиями для успешного зачатия: 1)циклическое высвобождение яйцеклетки из фолликула (овуляция); попадание способной к оплодотворению яйцеклетки в функционирующую маточную трубу, обеспечение благоприятных условий для слияния женской и мужской половых клеток внутри маточной трубы и для имплантации зиготы в эндометрий (прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к внутренней выстилке матки); 2)достаточное количество подвижных сперматозоидов в эякуляте, сконцентрированном в непосредственной близости от цервикального канала (от шейки матки); благоприятные условия в шейке и теле матки, обеспечивающие активное продвижение сперматозоидов по направлению к маточным трубам.

При первом обращении супружеской пары, страдающей бесплодием, врач первоначально проводит обследование супруга. На долю мужского бесплодия относят около 40% бесплодных браков.

Принято считать, что фертильность (способность к зачатию) мужчин обеспечивается количеством сперматозоидов (от 20 до 100 млн/мл). По крайней мере 50% сперматозоидов через 2 часа после эякуляции должны сохранять подвижность, а через 24 часа более половины от исходного числа подвижных сперматозоидов еще живы.

Нарушения, приводящие к мужскому бесплодию:Во-первых, малое количество или отсутствие в эякуляте сперматозоидов. Во-вторых, агглютинация (склеивание) сперматозоидов. В-третьих, отсутствие разжижения семенной жидкости. В-четвертых, ретроградное семяизвержение. В-пятых, нарушение строения сперматозоидов. Причинами могут быть: травмы яичек, оперативные вмешательства на них или эпидемический паротит (свинка) в прошлом; тяжелые аллергические реакции; воздействие ионизирующей радиации; применение некоторых медикаментозных средств (нитрофурантоин, сульфасалазин и другие). Наконец, подвижность сперматозоидов.

1. Факторы бесплодия мужские:
— психосексуальные расстройства;
— изолированная патология семенной плазмы;
— ятрогенные причины;
— системные заболевания;
— врожденные аномалии;
— приобретенное повреждение яичек;
— варикоцеле;
— инфекция придаточных желез;
— иммунологический фактор;
— эндокринные причины;
нарушения и аномалии строения сперматозоидов.

Если причиной бесплодного брака являются те или иные нарушения в организме женщины, говорят о женском бесплодии.

По данным литературы, среди причин, приводящих к бесплодию, преобладает трубный фактор, частота которого составляет 35-40%. Поражение маточных труб, как правило, обусловлено перенесенными острыми и хроническими заболеваниями придатков. Частота бесплодия у пациенток с воспалительными заболеваниями составляет 72-74%. Восходящий путь инфекции в генезе воспалительных процессов органов малого таза является преобладающим. При наличии патологической флоры во влагалище и в цервикальном канале внутриматочные вмешательства, такие как аборты, диагностические выскабливания, введение ВМС, также являются провоцирующим фактором .

Причинные факторы:

· Во-первых, факторы овуляции. -Во-вторых, трубные факторы(35-40%). Возможны анатомические нарушения, сопровождающиеся непроходимостью маточных труб, причинами которых могут являться: воспалительные заболевания половых органов (инфекции, передающиеся половым путем); ранее перенесенные оперативныевмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников и т.д.); послеродовые осложнения (травматические и инфекционные) или эндометриоз. -В-третьих, шеечные факторы. Слизь, выделяемая шейкой матки, служит биологическим фильтром, препятствующим проникновению бактерий из влагалища и повышающим жизнеспособность сперматозоидов. Обычно сперматозоиды проходят через цервикальный канал и оказываются в маточной трубе уже через 5 минут после попадания в шейку матки. Причинами бесплодия на данном этапе могут быть: аномалии положения шейки матки; хронический эндоцервицит (воспаление шеечного канала); предшествующее оперативное вмешательство на шейке матки, приводящее к сужению цервикального канала или уменьшению образования шеечной слизи; наличие в цервикальной слизи антител к сперматозоидам мужа (вызывают гибель последних) — это называется иммунологическая несовместимость супружеской пары.

Факторы бесплодия в браке следующие:

Женские:
— психосексуальные расстройства;
— гиперпролактинемия;
— гипофизарный уровень поражения (опухоль);
— аменорея;
— олигоменорея;
— нерегулярные менструации и/или ановуляция; ;
— врожденные аномалии;
— двусторонняя непроходимость труб;
— спаечный процесс в малом тазу;
— эндометриоз;
— приобретенная патология матки и шейки матки;
— приобретенная трубная патология;
— приобретенная яичниковая патология;
— бесплодие неясного генеза;
— ятрогенные причины;
— системные заболевания;

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Бесплодие- неспособность к зачатию в репродуктивном возрасте.

Бесплодный брак- отсутствие беременности в течение 6-12 месяцев при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции. Частота бесплодных браков по разным данным составляет от 10 до 20%.

женское, мужское и смешанное,

абсолютное и относительное.

Первичное женское бесплодие- отсутствие хотя бы одной беременности в анамнезе. Вторичное — бесплодие в течение 6-12 месяцев, когда в прошлом беременность наступала. Около 30% составляет бесплодие первичное.

Соотношение женского и мужского бесплодия 1:1.

Абсолютное женское бесплодие- полное исключение возможности к зачатию. При относительном бесплодии возможно устранение его причины.

Этиологические причины женского бесплодия:

Трубные и перитонеальные факторы,

Различные гинекологические заболевания, в том числе воспалительные,

Не установленные причины бесплодия.

Эндокринное бесплодие связано с нарушением овуляции и функциональным состоянием маточных труб. Эндокринное бесплодие чаще бывает первичным.

В норме в гипоталамусе секретируются рилизинг-гормоны, которые регулируют секрецию гонадотропных гормонов в гипофизе. Под действием гонадотропных гормонов (фолликулостимулирующего- ФСГ и лютеинизирующего- ЛГ) в яичниках в течение менструального цикла происходит созревание фолликула, его разрыв, развитие желтого тела. Изменения в яичнике в течение менструального цикла называют яичниковым циклом. В первую фазу цикла созревает один доминантный фолликул, в котором находится яйцеклетка — фолликулярная фаза. В середине цикла происходит разрыв зрелого фолликула и выход из его полости зрелой яйцеклетки- овуляция. Эти дни благоприятны для наступления беременности. На месте разорвавшегося фолликула формируется желтое тело (corpus luteum), секретирующее прогестерон- лютеиновая фаза. Если оплодотворение яйцеклетки не наступило, желтое тело подвергается обратному развитию с 28 дня цикла (при 28-дневном менструальном цикле). Если произошло оплодотворение яйцеклетки, желтое тело продолжает развиваться, формируется желтое тело беременности. Под действием гормона желтого тела — прогестерона эндометрий претерпевает секреторные превращения, необходимые для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Прогестерон снижает возбудимость миометрия, создает условия для развития беременности.

Ановуляция (отсутствие овуляции)- патологическое состояние, при котором нарушена циклическая секреция гормонов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, нарушены циклические процессы в яичниках, отсутствует созревание доминантного фолликула и яйцеклетки.

Клинические проявления нарушений циклической секреции гормонов в

гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе: дисфункциональные

маточные кровотечения, олигоменорея, аменорея.

Овуляция нарушена при синдроме поликистозных яичников, постпубертатной форме адреногенитального синдрома, гиперпролактинемии, послеродовом нейроэндокринном синдроме, гипотиреозе.

Поликистозные яичники- патология структуры и функции яичников на фоне нейрообменных нарушений. В яичниках повышается образование андрогенов, нарушается фолликулогенез, отсутствует овуляция. Развивается ожирение и гипертрихоз. Различают первичные и вторичные склерокистозные яичники. Первичные склерокистозные яичники (синдром Штейна- Левенталя) характеризуются кистозной атрезией антральных фолликулов яичников вследствие недостатка ФСГ и избытка ЛГ. Нарушаются ферментативные процессы в яичниках, уменьшается синтез эстрогенов из андрогенов. В яичниках не созревает доминантный фолликул, нет овуляции, из-за отсутствия полноценного желтого тела и недостатка прогестерона развивается гиперплазия эндометрия. Эстрогены индуцируют образование адипоцитов, а жировая ткань, в свою очередь, является местом синтеза эстрогенов. Бесплодие при этом всегда первично, в клинической картине- олигоменорея, гипертрихоз, увеличенные яичники, ожирение с равномерным распределением жировой ткани.

Вторичные поликистозные яичники появляются при врожденном или постпубертатном адреногенитальном синдроме, нейрообменно-эндокринном синдроме.

Постпубертатная форма адреногенитального синдрома характеризуется избыточной секрецией андрогенов надпочечниками, которая проявляется в раннем репродуктивном периоде. Избыток андрогенов подавляет рост и созревание фолликулов и яйцеклетки. При этом овуляция отсутствует или овуляция происходит, но желтое тело неполноценное и имеется недостаточность лютеиновой фазы.

Гиперпролактинемия- повышенная секреция гипофизом пролактина. встречается у 70% женщин, обращающихся по поводу бесплодия. Биологическое действие пролактина- участвует в поддержании водно-электролитного баланса, стимулирует анаболические процессы, влияет на развитие молочных желез и лактацию. Пролактин является лютеотропным гормоном, то есть поддерживает развитие желтого тела и выделение им прогестерона. Секреция пролактина регулируется гипоталамусом

посредством пролактолиберина, тиролиберина, дофамина. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается во время сна, при стрессах, физической нагрузке, беременности. Патологическая гиперпролактинемия наблюдается при аденоме гипофиза; гипотиреозе; хроническом психогенном стрессе; заболеваниях, связанных с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. Повышена секреция пролактина при приеме некоторых лекарственный препаратов — эстрогены, психотропные, простагландины. В патогенезе бесплодия высокая концентрация пролактина блокирует секрецию рилизинггормонаЛГ гипоталамусом и ЛГ гипофизом, снижает чувствительность яичников к гонадотропным гормонам, вызывает недостаточность желтого тела и снижение секреции прогестерона. Нарушение функции яичников проявляется отсутствием овуляции, недостаточностью лютеиновой фазы. При этом менструации нерегулярные или отсутствуют (аменореей).

Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шиена, описан в 1937 г. Н. Sheehan) — нейроэндокринный синдром, развившийся после родов, связан с массивной кровопотерей и последующей гипофункцией передней доли гипофиза. Синдром Шиена развивается у каждой второй женщины, перенесшей в родах кровопотерю более 1000 мл. При массивной кровопотере наступает спазм сосудов и некроз ткани гипофиза. В основе заболевания лежит недостаточность ТТГ, гонадотропинов, АКТГ. Клиническая картина заболевания зависит от степени поражения гипофиза.

Нейрообменно-эндокринный синдром не связанный с беременностью характеризуется нарушениями обмена веществ (ожирение), менструальной (олигоменорея), детородной (бесплодие) функции, гипертрихозом, развивается после перенесенного стресса, нейроинфекции. В основе этого синдрома лежит нарушение функции гипоталамических структур, нарушение синтеза нейротрансмиттеров (дофамина, серотонина, b-эндорфинов).

Гипотиреоз — синдром, развивающийся при дефиците тиреоидных гормонов, сочетается с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, гиперпролактинемией.

Одна из форм бесплодия- яичниковая аменорея, обусловленная хромосомной патологией- истинный гермафродитизм, дисгенезия или агенезия гонад, синдром тестикулярной феминизации.

Трубное и пернтонеальное бесплодие составляет 30-70% и обусловлено анатомическими и функциональными нарушениями маточных труб, развитием спаечного процесса в малом тазу.

Транспортная функция маточных труб имеет нейрогормональную регуляцию. В маточной трубе происходит транспорт яйцеклетки и сперматозоидов, оплодотворение, дробление зиготы. Яйцеклетка самостоятельно передвигаться практически не способна. Из брюшной полости яйцеклетка захватывается с помощью присасывающих перистальтических движений трубы и ее бахромок. Важно расположение бахромок вблизи зоны овуляции. Труба проявляет постоянную сложно

организованную самопроизвольную активность, которая наиболее высока в дни менструации и овуляции. Мышечные волокна маточной трубы расположены в виде кругового и продольного слоев, поэтому труба совершает перистальтические, антиперистальтические и сегментарные сокращения. Уникальность сокращений маточной трубы в том, что обеспечивается одновременно транспорт яйцеклетки и сперматозоидов в противоположных направлениях навстречу друг другу. Сегментарные сокращения маточной трубы могут разделять ее просвет на замкнутые пространства и вызывать турбулентные потоки трубной жидкости. Эпителий слизистой оболочки маточной трубы имеет два основных типа клеток-секреторные и реснитчатые. Секреторная активность трубного эпителия зависит от уровня эстрогенов и изменяется в зависимости от фазы менструального цикла- максимальная толщина эпителия и высота секреторных клеток наблюдается накануне овуляции. Трубная жидкость содержит биохимические вещества (эндогенные ингибиторы протеолитических ферментов, гликопротеиды), влияющие на оплодотворение и транспорт яйцеклетки. Реснитчатые клетки имеют на поверхности 250-300 вытянутых, подвижных ресничек, обращенных в просвет трубы. Реснички- это подвижные органеллы, способные к синхронным сокращениям. Движение яйцеклетки в просвете трубы происходит с помощью перистальтических движений трубы, имеющих правильный ритмический характер; мерцания ресничек покровного эпителия и тока жидкого секрета от воронки к маточному концу трубы по продольно расположенным складкам слизистой оболочки. Миграция зародыша в период дробления по направлению к полости матки продолжается в течение 3 суток. Продольное расположение складок и секреция слизистой оболочки облегчают скольжение морулы к полости матки.

Нарушение функции маточной трубы может происходить вследствие механической окклюзии просвета, нарушения функции реснитчатого или секреторного эпителия, нарушения двигательной активности эндокринного генеза или при перитубарных спайках. Сокращениям маточных труб способствуют уровень эстрогенов и соотношение эстрогенов и прогестерона. При слишком быстром перемещении зародыша по маточной трубе он попадает в полость матки преждевременно, когда и зародыш и эндометрий не подготовлен к имплантации, и зародыш спонтанно абортируется. При медленном перемещении происходит имплантация в маточной трубе, развивается трубная беременность.

К функциональным нарушениям маточных труб относят гипертонус, гипотонус, дискоординацию. Причины нарушения функции труб:

хронический психологический стресс,

нарушение синтеза половых гормонов и их соотношения,

нарушение синтеза простагландинов,

нарушение функции надпочечников, гиперандрогения,

воспалительные заболевания органов малого таза.

Органические поражения маточных труб связаны с нарушением их проходимости: окклюзия и непроходимость, спайки, перекрут трубы, хирургическая стерилизация. Непроходимость труб развивается после перенесенных:

воспалительных заболеваний органов малого таза,

оперативных вмешательств по поводу гнойных процессов (в том числе

аппендэктомия), внутрибрюшных кровотечений,

гинекологических операций- миомэктомия, удаление кисты или кистомы

яичника, внематочной беременности,

эндометриоз маточных труб и брюшины малого таза.

После перенесенных воспалительных заболеваний развиваются слипчивые процессы в маточной трубе и полости малого таза, особенно выраженные при гонорее, туберкулезе, хламидийной инфекции. Происходит воспалительная инфильтрация труб, облитерация, перитубарные сращения, нарушается перистальтика труб. Одновременно из-за воспаления придатков матки нарушается функция яичников, синтез половых гормонов, вторично нарушается гонадотропная функция гипофиза.

Туберкулез половых органов является одним из проявлений туберкулезной инфекции организма. У всех женщин с туберкулезом половых органов поражены маточные трубы и у 30% поражается тело матки. При этом единственной жалобой пациенток может быть нарушение менструальной функции и бесплодие. Причины бесплодия- анатомические и функциональные изменения маточных труб и нейроэндокринные нарушения. В маточных трубах прежде всего поражается слизистая оболочка в ампулярном отделе трубы, где богатая сеть капилляров и в большом количестве оседают микобактерии. В слизистой оболочке появляются специфические бугорки, слизистая местами отторгается и в просвете трубы скапливается обильный экссудат. Фимбрии труб сливаются, ампулярный конец трубы запаивается и расширяется, возникает сактосальпинкс, содержащий серозную жидкость. В мышечном слое трубы появляются периваскулярные инфильтраты и отдельные бугорки. Деформация маточной трубы при туберкулезе, определяемая при гистеросальпингографии, типична-труба длинная, ригидная, мало извита, может быть в виде бус или четок, расширена и запаяна в ампулярном отделе, который заполняется рентгеноконтрастным веществом. При туберкулезе базального слоя эндометрия развивается фиброз и внутриматочные синехии (сращения), деформирующие полость матки до полной ее облитерации.

Эндометриоз является причиной первичного или вторичного бесплодия в 40-80% случаев, причем локализация и степень распространения эндометриоза при бесплодии может быть различной. Ведущее значение в патогенезе эндометриоза имеют изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, ановуляция, недостаточность функции желтого тела, нарушение соотношений фракций эстрогенов.

У больных эндометриозом при недостаточности лютеиновой фазы нарушена трансформации эндометрия из фазы пролиферации в фазу секреции, при относительной гиперэстрогенемии развивается железистая гиперплазия и полипоз эндометрия. У больных эндометриозом нарушены гормон-рецепторные механизмы в органах-мишенях, что препятствует реализации биологического эффекта половых гормонов и может иметь значение в патогенезе бесплодия. Из-за несостоятельности иммунной системы эндометриоз часто протекает на фоне хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов и спаечного процесса в малом тазу. Если проходимость маточных труб сохранена, в результате дисгормональных и воспалительных изменений нарушена перистальтика труб и их транспортная функция. Причиной бесплодия у больных эндометриозом могут быть иммунные факторы — в полости малого у этих больных выявлены антиспермальные антитела. Эндометриоз является аутоиммунным заболеванием, это подтверждается наличием в эндометрии и в крови антиэндометриальных антител. Один из критериев эффективного лечения больных эндометриозом — восстановление фертильности.

Миома матки часто сочетается с бесплодием. При миоме матки центральная регуляция менструальной функции, как правило, не нарушена. Выявлена недостаточность прогестерона, изменения в рецепторах к эстрогенам в миометрии и эндометрии. Выявлена гипоксия и снижение обменных процессов в миометрии. Подслизистая локализация миоматозных узлов, деформация полости матки интерстициально расположенными узлами, множественные узлы и большие размеры могут препятствовать имплантации и развитию плодного яйца.

Повторные выскабливания слизистой оболочки матки (медицинские аборты, диагностические выскабливания) приводят к истончению слизистой и появлению внутриматочных сращений (синехии) с облитерацией трубных углов матки. Эта патология является причиной маточной аменореи и бесплодия.

Аномалии положения половых органов. Ретрофлексия матки-расположение матки, когда угол между телом и шейкой открыт кзади. При этом, в противоположность норме, тело отклонено кзади, а шейка кпереди. При ретрофлексии матка может быть ограничена в подвижности или неподвижна, фиксирована спайками. Клинически ретрофлексия матки часто не имеет симптомов. Гиперантефлексия матки- патологический перегиб тела матки кпереди, между телом и шейкой образуется острый угол. Часто наблюдается при инфантилизме, после воспалительных заболеваний.

Иммунологические факторы. Антиспермальные антитела выявлены как у мужчин против собственной спермы, так и у женщин против спермы мужа. Предполагают, что в перитонеальной жидкости бесплодных женщин,

находятся вещества белковой природы, вызывающие неподвижность сперматозоидов.

Психогенные причины. У бесплодных женщин отмечено особое состояние психики, названное «синдром ожидания беременности», проявлениями которого являются чувство неполноценности, одиночества, истерические состояния с началом очередной менструации, необоснованная критическая оценка супруга и др. Эти особенности психики могут быть причиной нарушения фертильности и усугубляться после установления факта бесплодия. Описаны случаи, когда беременность наступала спонтанно, когда семья смирилась с фактом бездетности и прекращает лечение.

Не установленные причины бесплодия. Одна из причин бесплодия-прерывание первой беременности путем медицинского аборта даже при отсутствии осложнений. При прерывании беременности неизбежно организму наносится механическая и психологическая травма, происходит одномоментное вмешательство в гормональную перестройку организма. При выскабливании полости матки механически разрушается рецепторный аппарат, эндометрий становится невосприимчив к действию половых гормонов. При внутриматочных манипуляциях повреждается базальный слой эндометрия, нарушается его трофика. В норме в эндометрии содержится специфический белок а2-микроглобулин фертильности, который при бесплодии может отсутствовать.

Диагностика причины бесплодна.

предыдущие беременности: количество, исход, осложнения,

методы контрацепции, длительность применения,

гинекологический анамнез: заболевания, методы лечения и

источник

Бесплодие- неспособность к зачатию в репродуктивном возрасте.

— женское, мужское и смешанное,

— абсолютное и относительное.

Первичное женское бесплодие- отсутствие хотя бы одной беременности в анамнезе. Вторичное — бесплодие в течение 6-12 месяцев, когда в прошлом беременность наступала. Около 30% составляет бесплодие первичное.

Соотношение женского и мужского бесплодия 1:1.

Этиологические причиныженского бесплодия:

2. Трубные и перитонеальные факторы,

3. Различные гинекологические заболевания, в том числе воспалительные,

4. Аномалии половых органов,

5. Иммунологические факторы,

7. Не установленные причины бесплодия.

Эндокринное бесплодиесвязано с нарушением овуляции и функциональным состоянием маточных труб. Эндокринное бесплодие чаще бывает первичным.

Клинические проявления нарушений циклической секреции гормонов в

гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе: дисфункциональные

маточные кровотечения, олигоменорея, аменорея.

— хронический психологический стресс,

— нарушение синтеза половых гормонов и их соотношения,

— нарушение синтеза простагландинов,

— нарушение функции надпочечников, гиперандрогения,

— воспалительные заболевания органов малого таза.

— воспалительных заболеваний органов малого таза,

— оперативных вмешательств по поводу гнойных процессов (в том числе

— аппендэктомия), внутрибрюшных кровотечений,

— гинекологических операций- миомэктомия, удаление кисты или кистомы

— яичника, внематочной беременности,

— эндометриоз маточных труб и брюшины малого таза.

Эндометриоз является причиной первичного или вторичного бесплодия в 40-80% случаев, причем локализация и степень распространения эндометриоза при бесплодии может быть различной. Ведущее значение в патогенезе эндометриоза имеют изменения вгипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, ановуляция, недостаточность функции желтого тела, нарушение соотношений фракций эстрогенов.

находятся вещества белковой природы, вызывающие неподвижность сперматозоидов.

источник

Тема: Бесплодный брак; виды бесплодия. Причины. Диагностика. Лечение.

Цель: Обучить студентов диагностике и дифференциальной диагностике, методам профилактики бесплодия в браке и своевременно направить супружескую пару в специализированный центр. Ознакомить с современными методами лечения бесплодия.

Сформировать знания по современным методам диагностики, тактике ведения супружеских пар в зависимости от формы бесплодия, прогнозу и профилактике бесплодия;

Выработать знания по диагностике, дифференциальной диагностике, принципам своевременного направления супружеской пары в специализированные центры, консультации;

Дать понятия по интерпретации основных лабораторных и инструментальных методов исследования при бесплодии.

Этиопатогенез бесплодия в браке;

Обследование бесплодных пар;

Бесплодие — отсутствие на протяжении 2 лет и более беременности у женщины, регулярно живущей половой жизнью и не применяющей противозачаточных средств (женское бесплодие) и отсутствие способности к оплодотворению у мужчин (мужское бесплодие).

Различают абсолютное бесплодие, когда в организме женщины имеются необратимые патологические изменения, препятствующие зачатию (отсутствие матки, маточных труб, яичников), и относительное бесплодие, при котором причины, вызывающие бесплодие, могут быть устранены. Кроме того, различают первичное бесплодие, когда у женщины, живущей половой жизнью, никогда не было беременности, и вторичное бесплодие, когда зачатие не наступает, хотя в прошлом беременности были.

Мужское бесплодие, как и женское, является не заболеванием, а симптомом различных болезней. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие. Секреторное бесплодие развивается в результате нарушения образования сперматозоидов, а экскреторное — в результате нарушения выделения спермы. Кроме того, возможно появление бесплодия в результате нарушения подвижности сперматозоидов или нарушения их способности к проникновению через оболочку яйцеклетки.

В первый год замужества беременность наступает у 80-90% женщин. Отсутствие беременности после трех лет замужества указывает на то, что шансы ее наступления снижаются с каждым годом. Брак считается бесплодным, если беременность не наступает в течение более двух лет половой жизни без применения контрацептивных мер.

Частота бесплодных браков составляет 10-15%. В 60% случаев причиной бесплодия являются нарушения в организме женщины, в 40% — в организме мужчины (неполноценность спермы, нарушения эякуляции, импотенция).

Наиболее частой причиной бесплодия женщины служат анатомические и функциональные изменения в половых органах:

воспалительные заболевания маточных труб, яичников, матки, шейки матки, влагалища;

нарушения функции яичников, гипофиза, надпочечников, щитовидной железы;

травматические повреждения шейки матки во время родов и абортов и др.

Диагностика и дифдиагностика

Важная причина вторичного бесплодия — аборты. Обследование женщины, страдающей бесплодием, должно проводиться только после соответствующего обследования мужа, при котором исключают возможные причины мужского бесплодия. При гинекологическом исследовании обращают внимание на состояние внутренних половых органов (матки, придатков, шейки). Важно определить кислотность влагалищного содержимого, вязкость шеечного секрета (повышенная кислотность губительно действует на сперматозоиды, а повышенная вязкость цервикальной слизи препятствует их продвижению). Необходимо провести пробу на совместимость шеечной слизи и спермы (проба Шуварского-Симса-Хунера). Для этого через 30-45 мин после полового сношения в капле слизи, взятой из шеечного канала, определяют количество и состояние сперматозоидов.

В норме в каждом поле зрения должно быть 10-15 сперматозоидов, пересекающих поле зрения за 8-10 с. Отсутствие сперматозоидов или их подвижности в шеечной слизи указывает на отрицательный результат пробы. Для выявления спаечного процесса после воспаления в матке, шейке, маточных трубах и вокруг них применяют пертубацию, метросальпингографию, биконтрастную гинекографию, кимографическую гидротубацию. Эти методы исследования используют с учетом противопоказаний (подозрение на беременность, острые воспалительные процессы половых органов, острые и подострые экстрагенитальные заболевания). У женщин с эндокринными формами бесплодия определяют функцию яичников при помощи тестов функциональной диагностики, производят биопсию эндометрия. Для диагностики бесплодия, обусловленного патологией маточных труб и матки, применяют лапароскопию.

Лечение определяется локализацией и характером патологического процесса. При непроходимости маточных труб на почве хронического воспаления (исключить туберкулез половых органов) наиболее эффективен ультразвук в непрерывном или импульсном режиме. Вместо ультразвука можно использовать индуктотермию, электрофорез йода, лечебные гидротубации с растворами антибиотиков, лидазой и гидрокортизоном.

При недоразвитии половых органов показаны электростимуляция шейки матки, индуктотермия, грязелечение, гинекологический массаж. Гормонотерапию применяют в зависимости от характера гормональных нарушений.

При синдроме Штейна-Левенталя производят клиновидное удаление яичников. Миомы матки в сочетании с бесплодием у молодых женщин требуют оперативного лечения. Эндометриоз подлежит консервативному (комбинированные эстрогено-гестагенные препараты) или оперативному лечению. Хирургическое лечение трубного бесплодия (сальпинголизис, сальпингостомия, сальпингопластика) показано при безуспешности консервативной терапии.

источник

Бесплодие — это неспособность зрелого организма к зачатию.

Бесплодный брак — отсутствие беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения.

Различают мужское и женское бесплодие. Оно может быть абсолютными относительным.Абсолютное бесплодие означает, что возможность беременности исключена полностью (отсутствие органов, аномалии развития половых органов).

Бесплодие может быть первичным, когда в анамнезе нет указания на наличие хотя бы какой-нибудь беременности при условии регулярной половой жизни без предохранения, и вторичным— когда были предыдущие беременности (даже внематочная, неразвивающаяся), однако подтвержденные либо визуально (наличие плода), либо гистологически, либо по данным ультразвукового исследования (УЗИ), но после этих беременностей в течение 1 года при регулярной половой жизни без предохранения следующая беременность не наступает.

Как правило, при отсутствии детей в браке женщина почти всегда берет на себя всю полноту ответственности за это, но опыт показывает, что в супружеской паре оба партнера в равной мере могут быть неспособны к зачатию. По данным ВОЗ, мужскоебесплодие в настоящее время встречается в 50-60% случаев бесплодного брака, а по некоторым регионам нашей планеты этот показатель приближается к 70%. Поэтому обследование обоих партнеров и поиск всех возможных вариантов диагностики и лечения должны быть одновременными. Акушер-гинеколог и андролог совместнои одновременно обследуют супругов и оценивают состояние их репродуктивной функции. Работа с супружеской парой позволяет наметить общий план обследования, последовательность диагностических процедур и избежать возможных ошибок.

Сроки обследования не должны превышать 6 месяцев, а лечение желательно проводить не более 2-х лет с учетом всех самых современных способов (лапароскопия, реконструктивно-пластические операции, ЭКО).

При этом специалисты должны предупредить своих, пациентов, что даже при самом тщательном обследовании, правильном установлении диагноза и применении всех необходимых и самых современных способов лечения, частота наступления беременности составляет около 50-70%. Несмотря на огромный накопленный опыт, передовые технологии, совершенство оперативной техники, у 5-10% супружеских пар причина остается невыясненной.

Условия, обеспечивающие наступление беременности

Сперматогенез (мужской фактор).
Осеменение (коитальный фактор).
Овуляция (яичниковый фактор).
Взаимодействие цервикальной слизи и спермы (цервикальный фактор).
Нормальный рН среды в полости матки, обеспечивающий активное движение сперматозоидов.
Целостность эндометрия, нормальные размеры и форма полости матки (маточный фактор).
Проходимость маточных труб и анатомические взаимоотношения их с яичниками (трубный фактор).
Необходимые условия для слияния клеток внутри фаллопиевой трубы.

Чтобы выявить все факторы, приводящие в итоге к бесплодию, необходимо полное клинико-лабораторное обследование. Поставив диагноз первичного или вторичного бесплодия, необходимо обязательно отметить, какими причинами оно обусловлено.

Эндокринный фактор бесплодия — нарушение процессов овуляцм вследствие поражения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС) или общих и системных заболеваний.
Трубный фактор бесплодия — изменение проходимости и/или сократительной активности маточных труб.
Перитонеальный фактор бесплодия — перитубарные спайки, изменяющие соотношение фимбриальных отделов труб и яичников, препятствующие транспорту гамет.
Маточный фактор бесплодия — патологические состояния эндометрия, пороки развития матки.
Шеечный фактор бесплодия — анатомические и функциональные изменения шейки матки, препятствующие движению сперматозоидов или приводящие к их гибели.
Иммунологический фактор бесплодия — выработка антиспермальныx антител (АСАТ) у женщины к сперматозоидам партнера.
Неустановленные формы бесплодия.

Огромное значение имеют данные анамнеза. Из анамнеза врач узнает об особенностях развития пациентки, возрасте ее родителей, заболеваниях, перенесенных в детстве ею самой и ее родителями. Важными могут стать данные о заболеваниях в семье туберкулезом, наличии новообразований, психических заболеваний. Злоупотребление курением и алкоголем самой пациентки или же ее родителями также может иметь значение в постановке диагноза. Специалист должен обратить внимание на жалобы пациентки (боли, слабость, утомляемость, изменение менструального цикла, массы тела, состояние молочных желез), определить психологическую ситуацию в семье.

Особое значение придается изучению менструальной функции. При каком-либо нарушении (по длительности, количеству кровянистых выделений и др.), обязательно указывается, когда впервые возникли отклонения и по возможности с чем они связаны.

Регулярный менструальный цикл — интервал между менструациями составляет 21 — 35 дней.

Первичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины.

Вторичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций 6 и более месяцев.

Олигоменорея — спонтанные менструации с интервалом от 36 дней до 6 месяцев.

Полименорея — интервал между менструациями менее 21 дня.

Дисменорея — болезненные менструации.

Учитываются также особенности половой жизни (либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненность во время полового акта, контрацепция и длительность ее применения) и детородной функции.

Сведения о наличии или отсутствии инфекции являются первоочередными в перечне обследования при бесплодном браке. У каждой обследуемой пациентки обязательно устанавливается характер влагалищного и шеечного содержимого. Обязательно проведение исследования на наличие гонореи, трихомонад, хламидий, уреомикоплазм, гарднерелл, вирусов, грибов, сифилиса, туберкулеза, токсоплазмоза, СПИДа и др. При выявлении определенного вида инфекции необходимо решить вопрос о целесообразности и объеме лечения.

Кольпоскопия — эндоскопический метод, позволяющий оценить состояние вульвы, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.

Проведение кольпоскопии показано всем женщинам, которые обследуются по проблеме бесплодия. В случаях выявления каких-либо изменений больным обязательно проводится адекватное лечение, так как выявленная патология может быть единственной причиной, приведшей к бесплодию.

Метросальпингография (МСГ) — проводится для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений матки, а также спаечного процесса.

Для определения проходимости маточных труб наиболее целесообразно проводить МСГ в I фазу (7-9 дни) менструального цикла, хотя это исследование можно провести и во ІІ фазу.

В цикл, когда проводится МСГ, пациенткам рекомендуется контрацепция. МСГ показана не ранее чем через 2 месяца от последнего обострения имеющегося хронического сальпингоофорита или какого-либо острого воспалительного процесса. Показатели гемограммы, анализы мочи, мазков на степень чистоты влагалища должны быть в пределах нормы.

Гистероскопия (ГС) — основное достоинство этого инвазивного метода обследования — возможность выявления внутриматочной патологии. Гистероскопы дают увеличение в 5 и более раз.

Лапароскопия (ЛС) — используется как метод диагностики, а также и лечения при бесплодии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к неинвазивным методам обследования и может быть выполнено практически у любой больной независимо от ее состояния.

Противопоказаний к этому методу диагностики нет. С помощью УЗИ можно установить наличие органов, их размеры, те изменения, которые могут иметь место, наблюдать за фолликулогенезом, динамикой роста опухолей (миомы, кисты).

Изучение тестов функциональной диагностики (ТФД) используется для определения функционального состояния репродуктивной системы. ТФД тоже говорят о гормональном статусе пациентки.

Базальная температура (БТ) тела — измеряется ежедневно в момент пробуждения до подъема с постели. Термометр вводится в прямую кишку на глубину 3—5 см, измерение продолжается в течение 4—8 минут. Регистрируется температура с точностью до десятых на меноциклограмме.

I тип — нормальный двухфазный цикл; подъем температуры во вторую фазу на 0,4°С и более; имеется «овуляторное» и «предменструальное» падение температуры;

ІІ тип — недостаточность функции желтого тела; слабо выражен подъем температуры во вторую фазу (0,2—0,3°С); цикл, как правило, двухфазный;

III тип — укорочение и недостаточность второй фазы; температура повышается незадолго перед менструацией, вторая фаза короче на 10 дней; нет «предменструального» падения температуры;

IV тип — ановуляторный цикл; менструальный цикл однофазный, монотонная температурная кривая;

V тип — выраженная эстрогенная недостаточность; отмечаются большие размахи температуры, нет заметного подъема во вторую фазу, график не укладывается в предыдущие 4 типа; может быть следствием неправильного измерения или зависеть от случайных причин.

Достаточно точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия.

При выскабливании эндометрия с диагностической целью следует учитывать особенности менструального цикла и клиническую картину заболевания.

Однако все вышеизложенные методы обследования позволяют лишь косвенно судить о состоянии гормонального статуса пациенток. И лишь изучение количественного содержания гормонов в крови у женщин соответственно фаз менструального цикла может точно характеризовать тот или иной гормональный статус на момент проведения исследования.

Цитогенетические исследования проводят специалисты — генетики. У пациентов определяется половой Х- и У-хроматин путем изучения ядер клеток, получаемых при соскобе слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Определение полового хроматина позволяет оценить состояние половых хромосом у обследуемой больной. При отклонениях в количестве полового хроматина следует исследовать кариотип. Эти исследования показаны при наличии низкого роста пациенток, множественных, нередко стертых соматических аномалий развития, дисплазии, в случаях, когда из анемнеза установлены пороки развития у родственников пациентов, множественные уродства или самопризвольные выкидыши в ранние сроки беременности.

Посткоитальный тест (ПКТ) дает богатую информацию относительно репродуктивной способности супружеской пары. Этот позволяет оценить правильность техники коитуса, качество спермы, количество и особенности ЦС, наличие антител, получить косвенную информацию о наличии овуляции.

Целью ПКТ является не только определение числа активно подвижных спермиев в ЦС, но также оценка цервикальнои шкалы, выживаемости спермиев, определение иммунологической агрессии ЦС по наличию «феномена качания». Наличие адекватного числа активно подвижных спермиев в эндоцервикальной слизи позволяет исключить цервикальные факторы, как возможную причину бесплодия. Подсчет числа спермиев и оценку их подвижности рационально отмечать в таблице. ПКТ можно оценить:

а) отличный — если в эндоцервикальной слизи имеется более 10 спермиев с активной поступательной подвижностью; количество спермиев с «феноменом качания» менее 25%;

б) удовлетворительный — число спермиев в эндоцервикальной слизи 6—10; «феномен качания» менее 25%;

в) плохой — число спермиев менее 5;

г) сомнительный — если число спермиев превышает 5 и спермиев с «феноменом качания» более 25% — появление иммунологической агрессии ЦС;

д) отрицательный — спермиев нет.

Консультации: терапевта, окулиста, эндокринолога генетика, медико-генетическое обследование, психоневролога, сексопатолага, нейрохирурга.

К специальным методам обследования относятся: RW, ВИЧ; группа крови и Rh-фактор; общий анализ крови и мочи, сахар крови, сахарная кривая; инфекционный скрининг (обследование с провокацией на гонорею, трихомонады, хламидии, уреомикоплазму, гарднереллы, грибы, вирусы); обследование на туберкулез (флюорография, пробы, посев м/крови, посев из соскоба); посткоитальный тест или тест контакта шеечной слизи со спермой на предметном стекле; тесты функциональной диагностики 3 цикла; кольпоцитология; УЗИ органов м/таза; УЗ-контроль за фолликулогенезом 2—3 цикла; кольпоскопия; исследования гормонов крови (ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т4, ТЗ, пролактин, кортизол, эстрогены, прогестерон, тестостерон); анализ мочи на 17-КС; краниограмма; электроэнцефалография; МСГ водорастворимым контрастом; радиозотопная метросальпингостинциграфия; гистероскопия; лапароскопия с хромогидротубацией; данные заключений после проведенных оперативных вмешательств, гистологические ответы; спермограмма.

Одним из первоочередных из большого перечня обследований при бесплодном браке является анализ эякулята мужчины.

Достаточно объективной можно считать классификацию бесплодия у мужчин.

Секреторное бесплодие: а) секреторно-эндокринное; б) секреторно-токсическое.

Экстреторное бесплодие: а) экстреторно-токсическое; б) экстреторно-обтурационное.

Неизменными остаются правила, которые должны быть соблюдены перед сдачей анализа. Необходимо воздержание от половой жизни в течение 4—5 суток, курения, потребления алкоголя. Кроме того, исследование эякулята не производится в период обострения любых заболеваний половых органов или каких-либо других. Желательно, чтобы в этот период не было значительных стрессов. Сперма собирается путем мастурбации в лечебном учреждении, где будет производиться исследование лучше всего в чашку Петри. При несоблюдении последнего условия могут нарушаться временные и температурные режимы, поэтому достоверность анализа весьма относительна.

Оцениваются микроскопические и макроскопические данные эякулята.

Объем в норме 2—5 мл, если он составляет более 5 мл, то это указывает на наличие воспалительного процесса (воспалительный экссудат в сперме), что понижает плодовитость.

Запах у спермы специфический, близок к запаху сырого каштана. РН эякулята в норме 7—8. Сдвиг реакции либо в кислую, либо в щелочную сторону приводит к снижению оплодотворяющей функции. Оценивается так же время разжижения спермы, что в норме 15—45 минут, возможно до 60 минут. Увеличение этого времени свидетельствует, как правило, о недостаточности в секрете предстательной железы ферментов, таких как фибринолизин, фиброгеназа. Уменьшение вязкости секрета указывает на недостаточное содержание в эякуляте секрета семенных пузырьков, обеспечивающих энергетический потенциал сперматозоидов.

Показатели фертильной спермы следующие:

3) время разжижения — 15—60 минут;

4) количество в 1 мл — 40—60 млн и более;

5) подвижные формы 70% и более;

6) активно-подвижные формы 50% и более;

7) патологические формы — 30—35%;

9) агглютинация — отсутствует;

10) эритроциты — отсутствуют;

11) лейкоциты — 6—8 в поле зрения;

12) лецитиновые зерна — в большом количестве;

13) микрофлора отсутствует.

Эндокринное бесплодие характеризуется нарушением процесса овуляции. Ановуляция – наиболее частая причина бесплодия и представляет собой группу патологических состояний, сопровождающихся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе: синдром поликистозных яичников (СПКЯ), синдром гиперпролактинемии (СГП), аменорея (А), дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), врожденные дисфункции коры надпочечников (ВДКН).

Причиной могут быть нарушения ритма и выделения гонадотропных релизинг-гормонов и/или гонадотропинов, при этом единственным ее проявлением является бесплодие.

Диагноз подобной ановуляции устанавливается на основании:

— монофазной базальной температуры;

— отсутствия доминантного фолликула диаметром 18-20 мм на 12-14 день цикла (УЗИ);

— монотонно низком уровне прогестерона (П) без увеличения его в 5-7 раз на 16-22-ой день цикла.

источник

Лекция на тему бесплодие

Добавить комментарий Отменить ответ