Муковисцидоз у мужчин бесплодие

Понятие заболевания муковисцидоз впервые было применено восемьдесят лет назад детским врачом из Вены Гвидо Фанкони. Это генетическая болезнь, которая наследуется от родителей, являющихся носителями мутационного гена. По сей день, к сожалению, не существует методов борьбы с муковисцидозом. Однако, еще в середине двадцатого века дети, рожденные с этим диагнозом, не доживали и до полугода, но современная медицина научилась значительно продлевать жизнь больным муковисцидозом людей.

Недуг развивается на фоне изменений, происходящих в генах, отвечающих за образование в организме белковых соединений. В результате этого процесс переноса хлора по организму нарушается – железы перестают вырабатывать необходимый слизистый секрет. Вследствие чего железы, выделяющие слизь, производят очень вязкий секрет, который в сравнении с нормой содержит в себе недостаточное количество воды.

Из-за повышенной вязкости железы закупориваются, что влечет за собой образование кист в соответствующих органах. Кроме того, секрет с таким составом является идеальной средой для развития различных инфекций, что в свою очередь существенно снижает иммунитет человека. Симптомы данного заболевания могут сильно отличаться, поскольку пораженные железы могут находиться в печени, поджелудочной железе, кишечнике или дыхательных путях.

Признаки заболевания обусловлены тем, какой именно из органов поражен муковисцидозом и какие осложнения он за собой повлек. Болезнь может быть диагностирована уже в раннем возрасте. Основные симптомы недуга:

• частые болезни нижних дыхательных путей;
• отставание в физическом и психическом развитии;
• невосприимчивость к грудному молоку, а также к искусственным смесям;
• проблемы с опорожнением кишечника (поносы);
• неестественная худоба.

Важно! Люди с муковисцидозом во взрослом возрасте часто болеют панкреатитом, пневмонией, страдают одышкой и синуситами.

По формам муковисцидоз можно разделить на кишечный, легочный и смешанный. Последняя форма характеризуется поражением одновременно желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. Зачастую болезнь распространяется и на мочеполовую систему, что в свою очередь может приводить к бесплодию у обоих полов. У женщин неспособность к зачатию на фоне муковисцидоза обусловлена повышенной вязкостью в шейке матки, у мужчин – отсутствием с обеих сторон семявыводящих протоков.

Однако, если у мужчины был диагностирован муковисцидоз это вовсе не означает, что он никогда не сможет иметь собственных детей. Современные технологии в сфере репродукции и искусственного оплодотворения способны подарить таким мужчинам счастье отцовства. К примеру, с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Кроме того, дети, родившиеся у больных муковисцидозом, имеют все шансы быть полноценными.

У всех новорожденных в родильном доме в обязательном порядке берется анализ крови, который позволяет выявить наличие заболевание сразу после рождения. Если специальный фермент (трипсин) в крови снижен, то у ребенка с высокой долей вероятности будет диагностирован муковисцидоз. Для выявления недуга в более старшем возрасте берется проба из потовой железы пациента. В такой пробе, при наличии заболевания, содержание соли (хлорида натрия) повышено. В более высокой долей вероятности выявить болезнь можно при помощи генетической диагностики.

К сожалению, полностью избавиться от болезни на сегодняшний день не представляется возможным, поскольку муковисцидоз имеет генетическое происхождение. Можно лишь направить усилия на минимизацию возникающих осложнений, однако патология нуждается в пожизненном наблюдении и лечении. Пациентам с муковисцидозом приходится каждый день принимать специальные препараты, зачастую в довольно больших дозах.

Людям с муковисцидозом необходимо соблюдать особую диету и употреблять продукты, которые содержат минимум жиров и максимум белков, витаминов и минералов. Именно по причине их недостатка в организме дети с муковисцидозом могут иметь проблемы с психическим и физическим развитием. Больным муковисцидозом следует употреблять чуть больше соли, чем здоровым людям, поскольку большое ее количество выходит через потовые железы.

Кроме того, тем, кто болен муковисцидозом, как правило, прописывают такие препараты, как Мезим, Креон, Панкреатин, которые способствуют нормализации работы желудка и разжижают слизь. Существуют современные препараты, которые также обладают отхаркивающим действием и помогают избежать инфекций дыхательной системы. Обычно иммунитет больных муковисцидозом крайне слаб, и поэтому даже простую простуду следует при первых же симптомах лечить антибиотиками.

Утренняя гимнастика крайне полезна. Физическая активность способствует оттоку слизи и улучшает кислородный обмен. Необходимо вести активный образ жизни, посещать санатории и отдыхать на курортах. В особо сложных случаях некоторым больным может потребоваться пересадка пораженных органов. При условии соблюдения всех предписаний и рекомендаций специалистов люди с этим заболеванием могут прожить 30-40 лет.

Чтобы обезопасить себя от вероятности рождения ребенка, больного муковисцидозом, необходимо в ходе процедуры экстракорпорального оплодотворения провести генетический анализ эмбриона перед подсадкой его в матку будущей матери. Данное исследование также может быть проведено и по факту наступления беременности. Если манипуляцию провести перед зачатием, то существует возможность заранее выявить наличие гена этого страшного заболевания и свести к минимуму шанс появления на свет ребенка с этим недугом.

Если же беременность уже наступила, то специалисты проводят исследование плацентарных клеток во втором триместре, осуществляя прокол оболочки плода с последующим исследованием содержимого околоплодных вод. В случае, если анализ дает положительный результат, беременность рекомендуется прервать.

Важно! Методика ЭКО имеет огромное преимущество перед другими репродуктивными методиками искусственного оплодотворения, поскольку позволяет установить наличие заболевание еще до пересадки эмбриона в полость матки. При помощи генетического преимплантационного анализа возможно исключить также ряд и других наследственных генетических заболеваний.

У супружеской пары с болезнью муковисцидоз существуют реальные шансы зачать и родить абсолютно здорового ребенка. Если беременность уже наступила, врачи используют пренатальную диагностику плода примерно на 10-12 неделе, исследуя ДНК будущего малыша. Если факт наличия болезни был установлен, супруги могут решить, оставить или прервать беременность.

Гораздо более эффективный метод, способный предотвратить зачатие больного ребенка – генетическое предимплантационное исследование эмбриона в протоколе ЭКО. В данном случае в матку будущей мамы помещаются исключительно здоровые и полноценные зародыши. Метод довольно дорогостоящий, однако затраты на лечение неполноценного малыша, в десятки разы превышают стоимость данного анализа.

У семейных пар, которые уже имеют одного ребенка с заболеванием муковисцидоз, существует реальный шанс зачать и выносить совершенно здорового малыша. В любом случае, если у Вашего ребенка был диагностирован при рождении этот недуг, то один или оба супруга являются носителями пораженного гена. В такой семье шанс повторного рождения больного ребенка составляет примерно 25%.

Родители, желающие избежать этой беды, должны обратиться к специалистам, которые помогут установить, какими именно нарушениями было вызвано заболевание. Наиболее часто используются недорогие и простые исследования на генные мутации. Их насчитывается порядка тридцати, и провести их можно одновременно. Более сложный и дорогостоящий анализ, который позволяет более тщательно исследовать структуру генов, носит название секвенирование.

Важно! После установления конкретных мутаций в строении ДНК супругов, приступают к диагностике эмбриона (на одном из этапов ЭКО), или же изучению плода при уже наступившей беременности.

В отделении репродуктологии Лазарева работают опытные генетики, которые помогут провести необходимые обследования супружеских пар, являющихся носителями генов с муковисцидозом, и исключить в рамках ЭКО рождение ребенка с данным заболеванием. Единственным шансом предотвратить рождение ребенка с муковисцидозом – полное генетическое обследование обоих супругов на этапе планирования долгожданной беременности.

источник

Муковисцидоз — генетическое заболевание, передающееся от родителей к детям. Болезнь на сегодняшний день считается неизлечимой. Возможные современные методы лечения способны продлить жизнь больным на десятки лет, по сравнению с серединой 20 века, когда средняя продолжительность детей с муковисцидозом составляла 6 месяцев.

Заболевание возникает из-за мутации гена, регулирующего функции субклеточных структур, называемых ионные каналы. В данном случае из-за неправильного кодирования белка — структурного компонента каналов в клеточных мембранах — нарушается перенос хлора в клетках, вырабатывающих слизистый секрет. Из-за этого железы, вырабатывающие слизь, выделяют секрет, содержащий намного меньше воды, чем в норме.

Этот патологический секрет имеет высокую вязкость, что приводит к закупорке выводящих протоков желёз. Закупорка приводит к кистозным изменениям в тканях поражённых органов, патологический секрет является хорошим субстратом для возникновения инфекций. Немаловажную роль играет нарушение иммунитета.

Железы, вырабатывающие слизь, находятся в дыхательных путях, кишечнике, протоках поджелудочной железы и печени, в мочеполовых органах. Этим объясняется разнообразие симптомов, возникающих при муковисцидозе.

Несмотря на то, что фактически заболевание считается достаточно редким, 1 из 25 человек в Европе — носитель мутации. Представители азиатских регионов болеют гораздо реже, так как только 1 человек из 90 является носителем патологического гена. В среднем, в Европе, на каждые 2500 новорожденных рождается 1 больной ребёнок. В Азии диагноз муковисцидоз ставиться 1 из 32000 новорожденных. Таким образом, муковисцидоз является одним из самых распространённых заболеваний, укорачивающих жизнь больным.

Если носительство патологического гена достаточно распространено, почему заболевание считается редким? Ответ кроется в механизмах передачи дефектного гена, который требует одновременного присутствия мутации и у матери, и у отца. Более того, при наличии у родителей мутантного гена, законы генетики позволяют объяснить механизм наследования как вероятность, будет ли ребёнок носителем, или же будет больным. От того, как «легли карты», зависит и тяжесть заболевания.

Существующие формы муковисцидоза зависят от того, железы каких органов поражены больше. В основном различают легочную, кишечную и смешанную формы муковисцидоза.

Легочная форма протекает с преимущественным поражением дыхательной системы, кишечная — с поражением желудочно-кишечного тракта.

Смешанная форма — одновременное поражение дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта. Заболевание также поражает мочеполовую систему, приводя к бесплодию у мужчин и женщин, больных муковисцидозом.

Бесплодие у мужчин с этим диагнозом обусловлено двухсторонним отсутствием семявыносящего протока яичек, у женщин — высокой вязкостью шеечной слизи, что препятствует оплодотворению. Однако люди, страдающие от муковисцидоза, не стерильны.
При использовании вспомогательных репродуктивных технологий, таких как экстракорпоральное оплодотворение, беременность возможна. Более того, дети у больных муковисцидозом могут быть абсолютно здоровы.

Основные признаки муковисцидоза зависят от того, какие органы поражены, какие осложнения возникли. По симптомам, возникающим в раннем детском возрасте, уже можно подозревать заболевание. Это такие симптомы, как:

• отставание в физическом развитии;
• недостаток массы тела;
• частые инфекции нижних дыхательных путей;
• невозможность переваривать грудное молоко и, особенно, смеси для кормления;
• редкий обильный зловонный стул;
• солёная кожа.

Признаки муковисцидоза в старшем возрасте могут включать в себя симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Воспаление поджелудочной железы — панкреатит, сопровождается кистозно-фиброзными изменениями органа. Из-за частых обострений происходит повреждение клеток, вырабатывающих инсулин — важнейший гормон в организме, регулирующий уровень глюкозы в крови. Развивается сахарный диабет первого типа.

Из-за повреждения поджелудочной железы нарушается выработка пищеварительных ферментов. Такие же нарушения возникают в желудке, кишечнике. Нарушается процесс пищеварения и усвоения питательных веществ. В результате наблюдаются диспепсические явления: запоры, боли и тяжесть в животе.

Нарушения пищеварения приводят к потере калорий, недостатку питательных веществ. Наблюдается недостаток массы тела, замедление физического и психического развития, снижение количества белков в организме, отёки.

Закупорка желчевыводящих протоков приводит к застою желчи, что становится причиной развития цирроза печени. При этом наблюдаются боли в правой подреберной области, желтуха, кожный зуд. Цирроз печени — необратимое состояние, приводящее к печёночной недостаточности и смерти.

Из-за поражения печени нарушается процесс обезвреживания токсинов, что приводит к хронической интоксикации организма. Нарушается синтез белков, необходимых для свёртывания крови, в результате наблюдается склонность к кровотечениям. Из-за нарушения моторики кишечника у пациентов с муковисцидозом часто происходит кишечная непроходимость — острое хирургическое осложнение, требующее немедленной операции.

При лёгочной форме муковисцидоза вязкий клейкий секрет перекрывает бронхи, тем самым создавая препятствие для свободного прохождения воздуха к дыхательным мешочкам — альвеолам.
Слизистая оболочка бронхов в норме имеет способность выводить секрет, бороться с инфекциями. При муковисцидозе эта способность нарушена. Возникают частые инфекционные заболевания нижних дыхательных путей — бронхит и воспаление лёгких — пневмония.

Из-за этого ткань лёгких, с каждым эпизодом инфекции, подвергается необратимым изменениям, возникают очаги уплотнения лёгких — склероз лёгочной ткани. Бронхи неравномерно расширяются, с образованием мелких мешотчатых полостей, забитых клейким секретом или гноем.

Больные жалуются на кровохарканье, кашель со скудной мокротой, одышку, недостаток воздуха. Возникает дыхательная недостаточность, постепенно приводящая к повреждению сердца, гипоксии — недостатку кислорода.

Часто наблюдаются синуситы — воспаление придаточных пазух носа. Возможны переломы, из-за сниженного содержания кальция в организме.

Скрининг на муковисцидоз — это метод, позволяющий выявлять новорожденных с заболеванием уже в первые дни жизни. Для этого у детей берут анализ крови из пяточки. В крови определяют уровень фермента — трипсина. При муковисцидозе количество фермента снижено. Скрининг на муковисцидоз проводят всем новорожденным.

В более старшем возрасте при подозрении на заболевание проводится потовая проба на муковисцидоз. Метод основан на том, что у больных повышено содержание хлорида натрия (соли) в отделяемом потовых желёз. Пот собирается и отправляется на анализ.

Генетическая диагностика позволяет диагностировать муковисцидоз с высокой точностью. Для диагностики используется полимеразная цепная реакция (ПЦР). Метод определяет наличие мутаций, характерных для болезни.

Лечение муковисцидоза — непростая задача. Так как причиной заболевания являются генетические нарушения, лечения, направленного непосредственно на причину, нет. Доступные методы направлены на борьбу с осложнениями.

Обязательна диета: высококалорийная, с низким содержанием жиров и сладостей. Необходимо больше минералов, витаминов, белков. Из-за их недостатка дети с этим тяжёлым заболеванием отстают в физическом развитии. Пищу необходимо досаливать, так как большое количество соли теряется с потом.

Для улучшения пищеварения и разгрузки поджелудочной железы назначаются ферментные препараты: креон, панкреатин, мезим, фестал.

Больным назначают ферменты, расщепляющие вязкий секрет в лёгких и кишечнике. Ацетилцистеин — основной препарат, который применяется для этого. Он дает отхаркивающий эффект, что очень важно для профилактики инфекций дыхательных путей.

Любая инфекция лечится антибиотиками в высоких дозах. У больных муковисцидозом иммунная система ослаблена. Это даёт шанс инфекции вызвать осложнения. Антибиотики назначают при первых признаках простуды. Следует избегать контактов с больными ОРВИ, простудой, одеваться по сезону, не допускать переохлаждения, вовремя делать прививки от гриппа.

Обязательно делают гимнастику по утрам. Это улучшает отток слизи из бронхов, увеличивает газообмен. Проводят вибрационный массаж грудной клетки, что также улучшает отток слизи.

Для борьбы с муковисцидозом все средства хороши. Санаторно-курортное лечение, активный образ жизни, физические упражнения улучшают состояние больных. В тяжёлых случаях, при поражении лёгких, сердца и печени необходима трансплантация донорских органов.

Помощь больным муковисцидозом требует больших финансовых затрат. Не все семьи способны оплачивать дорогостоящее лечение. В связи с этим, для обеспечения квалифицированной медицинской помощи и информационной поддержки больным и семьям больных были созданы центры муковисцидоза по всем регионам России.

Центр муковисцидоза — медицинское учреждение, оказывающий помощь только больным муковисцидозом. Головной центр муковисцидоза находится в Москве. Информация о центрах муковисцидоза в регионах находится на сайте центра.

Профилактика муковисцидоза возможна только методами генетической диагностики и при экстракорпоральном оплодотворении.

Генетическая диагностика проводится до зачатия ребёнка, или после наступления беременности. В первом случае родители проходят генетическое обследование. При этом определяют, являются ли они носителями гена муковисцидоза и какова вероятность рождения больного ребёнка.

Во втором случае, после зачатия, проводят биопсию клеток плаценты. Для этого во втором триместре беременности проводят амниоцентез — прокол плодных оболочек и забор на анализ участков плаценты или околоплодной жидкости. В случае наличия патологии обычно прерывают беременность.

ЭКО выгодно отличается от этих методов, так как перед переносом эмбрионов в матку можно провести предимплантационную генетическую диагностику. Так можно исключить наличие многих патологий, передающихся по наследству, в том числе и муковисцидоз.

источник

«Можно ли иметь детей при муковисцидозе?» Татьяна, Гомельский район.

— Муковисцидоз (МВ) — генетическое заболевание, характеризующееся поражением жизненно важных органов и систем, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. В результате мутации гена секрет, вырабатываемый экзокринными железами, становится вязким, что приводит к закупорке выводящих протоков, а та, в свою очередь, — к кистозным изменениям в тканях пораженных органов. Кроме того, патологический секрет — благоприятный фон для возникновения инфекций. Известно уже более 1.000 мутаций, ответственных за развитие симптомов МВ. Они разнообразны, поскольку железы, вырабатывающие слизь, находятся в дыхательных путях, кишечнике, протоках поджелудочной железы и печени, в мочеполовых органах.

Это заболевание поражает и мочеполовую систему, приводя к бесплодию у мужчин и женщин. Однако люди, страдающие МВ, могут иметь детей, даже здоровых, в том числе при использовании вспомогательных репродуктивных технологий. Подозревать же заболевание в раннем возрасте можно по отставанию в физическом развитии, недостатку массы тела, частым инфекциям нижних дыхательных путей, невозможности переваривать грудное молоко и особенно смеси для кормления, редкому обильному зловонному стулу и соленой коже. В связи с нарушением синтеза белков, необходимых для свертывания крови, наблюдается склонность к кровотечениям, а из-за нарушения моторики кишечника — кишечная непроходимость, требующая немедленной операции. При легочной форме МВ вязкий клейкий секрет перекрывает бронхи, развиваются бронхит и пневмония. Возникает дыхательная недостаточность, постепенно приводящая к повреждению сердца, гипоксии.

Скрининг на МВ проводят всем новорожденным в первые дни жизни. У детей берут анализ крови из пяточки и определяют уровень фермента — трипсина, количество которого снижено при МВ. В более старшем возрасте при подозрении на заболевание проводится потовая проба. Метод основан на том, что у больных повышено содержание хлорида натрия (соли) в отделяемом из потовых желез. Генетическая диагностика позволяет диагностировать МВ с высокой точностью. Когда оба супруга являются носителями, любой их ребенок может унаследовать измененные гены от родителей с вероятностью 25%. Ребенок с двумя измененными копиями гена будет болен МВ. Кстати, вы можете быть носителем МВ, если в вашей семье никто им не болел и даже если у вас уже есть здоровые дети. Каждый 45-й житель Беларуси является носителем такого измененного гена. В европейских странах частота носительства еще выше. Риск рождения ребенка с МВ у супругов с нормальными результатами теста на носительство — 1 на 160 тысяч. Если тест выявил носительство у обоих родителей, им необходимо получить медико-генетическую консультацию, чтобы решить, готовы ли они к дородовой диагностике плода на МВ. Она проводится на 11-й неделе беременности с использованием биопсии ворсин хориона (берется маленький кусочек плаценты). Цель такой диагностики — своевременное предоставление информации, чтобы женщина могла подготовиться к специальному уходу за ребенком либо прервать беременность. В Беларуси с МВ рождается 1 ребенок из 8.000, в Европе — один на 2.500.

Полностью вылечиться от МВ невозможно. Доступные методы направлены на борьбу с осложнениями. Обязательна диета: высококалорийная, с низким содержанием жиров и сладостей. Необходимо больше минералов, витаминов, белков. Пищу надо досаливать, так как большое количество соли теряется с потом. Проблемы с пищеварением в некоторых случаях могут быть компенсированы ежедневным приемом специальных препаратов. Для профилактики дыхательной недостаточности детям с МВ должна проводиться терапия дыхательных путей не менее 30 минут ежедневно, что помогает очищать легкие от скапливающейся мокроты. Следует одеваться по сезону, не допускать переохлаждения, вовремя делать прививки от гриппа. Еще проводят вибрационный массаж грудной клетки, что также улучшает отток слизи. Санаторно-курортное лечение, активный образ жизни, физические упражнения улучшают состояние больных. Хотя большинство взрослых людей с МВ имеют значительные проблемы со здоровьем, некоторые смогли получить образование и сделать карьеру.

источник

Наш Центр широко использует диагностику муковисцидоза для выявления причин женского и мужского бесплодия (азооспермии, тяжелых форм олигозооспермии).

Учитывая высокую распространенность данной мутации в нашей стране, необходимо при планировании беременности учитывать вероятность этого заболевания у ребенка.

При выявлении муковисцидоза у мужчин лечение азооспермии консервативными методами (гормональная стимуляция) абсолютно неэффективно. При высоком риске развития муковисцидоза у ребенка (оба родителя носители мутации), возможно проведение предимплантационной диагностики.

Муковисцидоз — генетическое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования и характеризующееся поражением экзокринных желез в жизненно важных органах и системах, с поражением, прежде всего, дыхательного и желудочно-кишечного тракта, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Впервые выделено в 1936 году венским педиатром Гвидо Фанкони.

Муковисцидоз обусловлен мутацией гена МВТП (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости), который расположен в середине длинного плеча 7-й хромосомы. На сегодняшний день выявлено более 1.000 мутаций, ответственных за развитие симптомов муковисцидоза. Прогресс в изучении генетики муковисцидоза важен не только в перспективе генной терапии, но и возможности первичной его профилактики (предупреждение рождения ребенка, больного муковисцидозом).

В результате мутации гена секрет, вырабатываемый экзокринными железами, становится вязким, что обусловливает большинство процессов, лежащих в основе развития заболевания.

Классификация муковисцидоза

1. Формы муковисцидоза
   • Смешанная (легочно-кишечная) с поражением желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы (75-80%);
   • Легочная (15—20%);
   • Кишечная (5%).
2. Фаза и активность процесса
   • Фаза ремиссии: активность:
     • малая;
     • средняя.
   • Фаза обострения.

Репродуктивная система

Азооспермия у мужчин с муковисцидозом связана с врожденным отсутствием, атрофией или обструкцией семенного канатика.

Эти аномалии встречаются и у части лиц мужского пола из числа носителей гена муковисцидоза.

Снижение фертильности у женщин обусловлено повышением вязкости отделяемого цервикального канала матки, что затрудняет миграцию сперматозоидов.

При выявлении муковисцидоза у мужчин лечение азооспермии консервативными методами (гормональная стимуляция) абсолютно неэффективно.

Бронхолегочная система

Железы слизистой, выстилающей дыхательных путей, вырабатывают большое количество вязкого секрета, который скапливается в просвете бронхов и приводит к полной обтурации мелких бронхиол. В этих условиях у детей с муковисцидозом уже в течение первого года жизни или позднее, часто на фоне вирусной инфекции, снижающей эффективность локальных механизмов противомикробной защиты, в нижних дыхательных путях проникает большое количество различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, чаще всего это:

• Staphylococcus aureus;
• Haemophilius influenzae;
• Pseudomonas aeruginosa.

В результате инфицирования неподвижной и вязкой слизи развивается гнойное воспаление.

В стенках бронхиального дерева развивается хроническое воспаление различной выраженности, разрушается соединительнотканный каркас, формируются бронхиоло- и бронхоэктазы. В условиях постоянной закупорки вязкой мокротой бронхоэктазы становятся распространенными, нарастает гипоксия, развивается легочная гипертензия и так называемое «легочное сердце».

Бронхолегочные изменения преобладают в картине заболевания и определяют прогноз у 95% пациентов.

Поджелудочная железа

Сгущение секрета поджелудочной железы часто приводит к обструкции ее протоков еще до рождения ребенка. В результате панкреатические ферменты, которые продолжают вырабатываться в обычном количестве, не достигают двенадцатиперстной кишки. Накопление активных ферментов приводит к аутолизу (саморастворению живых клеток и тканей под действием их собственных гидролитических ферментов) ткани поджелудочной железы. Часто уже на первом месяце жизни тело поджелудочной железы представляет собой скопление кист и фиброзной ткани (отсюда другое название заболевания — кистофиброз). В результате разрушения поджелудочной железы нарушаются процессы переваривания и всасывания (прежде всего жиров и белков), развивается дефицит жирорастворимых витаминов (А, Д, Е и К). При отсутствии соответствующего лечения это приводит к задержке физического развития ребенка. При некоторых мутациях гена муковисцидоза повреждение поджелудочной железы прогрессирует медленно, а ее функция остается сравнительно сохранной в течение многих лет.

Желудочно-кишечный тракт

Нарушения транспорта натрия, хлора и воды в тонкой кишке у новорожденных может приводить к закупорке дистальных ее отделов густым и вязким меконием. При этом в ряде случаев развивается атрезия тонкой кишки. Стенка чрезмерно расширенной кишки может разрываться еще до рождения ребенка, в результате развивается мекониальный перитонит.

У детей и взрослых также может возникать острая, подострая или хроническая закупорка дистальных отделов тонкой и проксимальных отделов толстой кишки клейким секретом слизистой и каловыми массами, приводящая к развитию кишечной непроходимости.

Другой причиной тонкокишечной непроходимости у детей с муковисцидозом может являться инвагинация (внедрение одной части кишечника в просвет другой) тонкой кишки. Задержка эвакуации содержимого из желудка, повышенная продукция соляной кислоты, нарушение перистальтики желудка часто приводят к развитию у пациентов с муковисцидозом, прогрессированию которого способствует также применение некоторых лекарственных средств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, сальбутамол), или определенные виды физиотерапии. Из-за рецидивирующего или постоянного заброса содержимого желудка в пищевод развивается воспаление различной степени тяжести, иногда с развитием пищевода Барретта. При высоком желудочно-пищеводном рефлюксе (забросе) возможна аспирация желудочного содержимого с аспирационным поражением легких.

Кожные покровы

Секрет потовых желез у пациентов с муковисцидозом характеризуется повышенными концентрациями натрия и хлора: содержание соли превышает нормальный показатель примерно в 5 раз. Такая аномалия функции потовых желез выявляется уже при рождении и сохраняется на протяжении всей жизни пациента. В условиях жаркого климата чрезмерная потеря соли через кожные покровы приводит к электролитным расстройствам, метаболическому алкалозу и предрасположенности к тепловому удару.

Клинические признаки и симптомы болезни

Клинические проявления муковисцидоза зависят от поражения различных органов и систем и включают:

• признаки поражения бронхолегочной системы;
• признаки поражения поджелудочной железы;
• признаки поражения желудочно-кишечного тракта;
• признаки поражения гепатобиллиарной системы;
• нарушение потоотделения;
• нарушение репродуктивной функции.

Любой из указанных симптомов может наблюдаться у детей младшего или старшего возраста (известны нетипичные случаи появления симптома «барабанных палочек» и заболевания печени в первые годы жизни).

У большинства пациентов первые симптомы муковисцидоза выявляются уже на первом году жизни, хотя известны случаи более позднего, вплоть до зрелого возраста, развития заболевания. Симптоматика муковисцидоза в значительной степени зависит от типа мутации (или мутаций). Наиболее распространенной является мутация, при которой клинические признаки муковисцидоза появляются в раннем возрасте, развивается недостаточность поджелудочной железы (90% случаев).

Осложнения муковисцидоза

• Полипы носа. Оперативное лечение нецелесообразно (вероятность рецидивов высока).
• Пневмоторакс. Развивается у детей старшего возраста и взрослых. Вероятность рецидивирования высока. Необходимы покой, при объеме менее 10% легочного — минимум манипуляций. При напряженном пневмотораксе — дренаж, плевральная пункция.
• Ателектазы. Необходимы бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем и введением муколитиков, антибиотиков, дыхательная гимнастика.
• Пневмонии. Общие принципы терапии. Крайне важны дренирующие мероприятия.
• Кровохарканье. Выглядит как примесь крови к мокроте, чаще всего обусловлено поражением слизистой бронхов.
• Легочное сердце. При адекватной терапии развивается только у взрослых. Им же свойственны и нарушения ритма сердца.
• Аспергиллез. Ассоциируется с гормональной терапией. Если аспергиллы обнаружены в мокроте случайно и не проявляются клинически, то лечения не требуется. Терапия назначается при распространенных бронхоэктазах, расширении бронхов, нарастании легочной симптоматики.
• Аллергия и астма. У 25-48% больных наблюдается сочетание муковисцидоза и астмы.
• Соледефицитное обезвоживание. Может быть не только у новорожденных, но и у детей разного возраста и у взрослых, особенно в жаркое время года. Профилактика — обильное питье и достаточное поступление солей (3-8 г/сутки).
• Сахарный диабет. Развивается очень медленно, постепенно. Наблюдается у 2% детей и у 15% взрослых, больных муковисцидозом.
• Кровотечение желудочное и из варикозных вен пищевода (при циррозе печени).
• Камни желчного пузыря.
• Частичная закупорка кишечника с густым вязким стулом. При закупорке, не требующей хирургического вмешательства, — промывание гастрографином, гипаком, N-ацетилцистеином. При отсутствии эффекта — хирургическое вмешательство.
• Выпадение прямой кишки при адекватной ферментной заместительной терапии встречается очень редко.
• Легочная остеоартропатия. Наряду с деформациями концевых фаланг могут появиться боли в длинных трубчатых костях.
• Деформации грудной клетки развиваются, как итог поражения легких.

Какой медицинский уход необходим детям с муковисцидозом?

Проблемы с пищеварением в некоторых случаях могут быть компенсированы ежедневным приемом специальных медицинских препаратов. Для профилактики дыхательной недостаточности детям с МВ должна проводиться терапия дыхательных путей не менее 30 минут ежедневно, что помогает очищать легкие от скапливающейся мокроты. Данная процедура может выполняться родителями или другими членами семьи в домашних условиях. Тем не менее, у многих пациентов имеет место развитие легочных инфекций. В таких случаях необходимо лечение с использованием антибиотиков дома или в больнице. Последующие инфекции протекают более тяжело и хуже поддаются лечению. Необходимый медицинский уход является достаточно сложным и дорогостоящим.

Все ли больные муковисцидозом имеют одинаковые симптомы заболевания?

Нет. Некоторые люди имеют более легкие или более тяжелые симптомы, чем остальные, по причинам которые еще до конца не выяснены. По результатам дородовой диагностики не всегда можно точно предсказать насколько тяжело будет протекать заболевание. В среднем пациенты с МВ имеют значительно меньшую продолжительность жизни, многие умирают в раннем детстве, имеющие легкую заболевания доживают до 30 лет и более. Полностью вылечиться от МВ невозможно, но постоянно ведется разработка более эффективных методов симптоматического лечения. Хотя большинство взрослых людей с МВ имеют значительные проблемы со здоровьем, некоторые из них смогли получить образование и сделать карьеру.

Для чего нужен тест на носительство муковисцидоза?

Тест на носительство МВ дает возможность супружеской паре установить, насколько высок риск рождения ребенка, который будет болен МВ. Тест представляет собой лабораторное исследование образца крови. Если будет установлено, что супружеская пара имеет высокий риск, может быть проведена дополнительная дородовая диагностика плода, для того чтобы проверить, болен ли он МВ или нет. Однако у большинства супругов результаты теста бывают нормальными.

Профилактика муковисцидоза не может проводиться до рождения. Цель дородовой диагностики заключается в своевременном предоставлении информации о болезни, чтобы вы могли подготовить себя к специальному уходу за ребенком с МВ или прервать беременность.

Что является причиной муковисцидоза?

Муковисцидоз — генетическое заболевание. Все наши гены парные и соответственно у любого человека есть две копии каждого гена. Одну копию мы получаем от матери, а другую от отца. Некоторые гены не могут функционировать нормально по причине ошибок в их структуре. Если ген имеет ошибку, его называют измененным. Для развития МВ и ряда других заболеваний необходимо, чтобы человек унаследовал две измененные копии соответствующего гена. Если человек имеет только один измененный ген, он является носителем МВ. Носители не больны МВ. На сегодняшний день не известны какие-либо проблемы со здоровьем, связанные с носительством МВ. Муковисцидоз развивается только в том случае, если изменены два парных гена.

Когда оба супруга являются носителями, любой их ребенок может унаследовать измененные гены от обоих родителей с вероятностью? (25%). Ребенок с двумя измененными копиями гена будет болен МВ. В Беларуси частота муковисцидоза составляет 1 на 8.000 новорожденных.

Наследование муковисцидоза

Могу ли я быть носителем муковисцидоза?

Да. Вы можете быть носителем МВ, даже если в вашей семье никто не болен МВ, и даже если у вас уже есть дети без МВ. Каждый 45-й житель Беларуси (более 2% населения) является носителем измененного гена МВ. В европейских странах частота носительства еще выше и составляет 1/29, или 3%. В других этнических группах МВ встречается реже.

Если кто-либо из ваших родственников болен МВ или является носителем, ваш риск быть носителем МВ на основе семейного анамнеза значительно выше, чем по этническому происхождению.

Если результаты моего теста нормальные, могу ли я, тем не менее, быть носителем?

Да. Существуют некоторые изменения в гене МВ, которые не могут быть выявлены с помощью данного теста. По этой причине вы должны быть предупреждены, что при нормальных результатах теста вы все-таки можете оказаться носителем. Предлагаемый тест выявляет 80% мутаций гена МВ в Беларуси, и как большинство медицинских исследований имеет свои ограничения, связанные с тем, что на сегодняшний день известны не все мутации гена.

Однако неизвестные мутации МВ встречаются редко. Вероятность того, что при нормальных результатах теста вы окажетесь носителем МВ, составляет 1 на 225. Риск рождения ребенка с МВ у супругов с нормальными результатами теста на носительство составляет 1 на 160 тысяч.

Если результаты теста показали, что я носитель, что мне дальше делать?

Если по результатам теста вы оказались носителем МВ, следующим шагом является проведение аналогичного теста для отца ребенка, так как оба родителя должны быть носителями, чтобы ребенок имел риск развития МВ.

Если у отца показатели теста в норме, вероятность того, что ваш ребенок будет болен МВ, очень мала. Остаточный риск имеется по причине того, что как указывалось в предыдущем разделе, тест не является на 100% достоверным. Однако этот риск очень незначительный, и если вы являетесь носителем, а у отца ребенка результаты теста в норме, необходимости в каких-либо дельнейших обследованиях нет.

Что если мой партнер и я — оба носители муковисцидоза?

Если два человека являются носителями, их ребенок может быть болен МВ. Когда два носителя планируют иметь общих детей, при каждой беременности риск рождения ребенка с МВ составляет? (25%). Этот риск существует, даже если они уже имеют детей с МВ или без него.

Если тест выявил носительство у обоих родителей, вам необходимо получить медико-генетическую консультацию. Полученная информация поможет вам решить, хотите ли вы провести дородовую диагностику плода на МВ. Данная процедура проводится на 11 неделе беременности с использованием БВХ (биопсии ворсин хориона). С помощью этого метода берется маленький кусочек плаценты для дальнейшего анализа. Если результаты обследования показывают, что ребенок будет болен МВ, вы принимаете собственное решение о продолжении или прерывании беременности.

Возможно проведение предимплантационной диагностики в случае применения метода ЭКО.

Если мне сделан тест на носительство МВ, может ли возникнуть необходимость повторять его снова?

Если тест показал, что вы носитель МВ, этот результат абсолютно определенный и не может измениться. Если вы носитель и планируете беременность с новым партнером, желательно проведение теста на носительство для вашего нового партнера.

Если результаты вашего теста нормальные, но в будущем вы будете планировать беременность, вы можете обсудить с вашим врачом целесообразность проведения нового теста, так как технологии тестирования в будущем могут улучшиться.

источник

В традиционной литературе мужское бесплодие подразделяется на секреторное, экскреторное и смешанное. При этом секреторное бесплодие, связанное с недостаточностью функции яичек, в структуре всего мужского бесплодия занимает долю в 20%, где гипергонадотропный гипогонадизм составляет 98%, а гипогонадотропный гипогонадизм только 2%. Экскреторное бесплодие, связанное с непроходимостью семявыносящих путей, выявляется у 3—7,4% бесплодных мужчин. Однако мужской фактор бесплодия выходит за рамки только этих форм. В частности, к какой форме бесплодия отнести влияние инфекций на фертильность, антиспермальные иммунные факторы, анэякуляторный синдром. Поэтому мы принимаем разделение мужского бесплодия на претестикулярное, тестикулярное и посттестикулярное.

I. Претестикулярное бесплодие.

К претестикулярным причинам бесплодия относятся все синдромы гипогонадотропного и нормогонадотропного гипогонадизма (гиперпролактинемии) связанные с нарушением функции гипоталамо-гипофизарного комплекса и вследствие этого недостаточной стимуляции гонадотропными гормонами гормонпродуцирующей и спермообразующей функции яичек.

• Недостаточность стимуляции гормонпродуцирующей и спермообразующей функции яичек
• Подавление функции гипоталамо-гипофизарной системы и функций яичек высоким уровнем пролактина

II. Тестикулярное бесплодие.

К тестикулярному бесплодию относят все синдромы врожденного и приобретенного гипергонадотропного гипогонадизма, который развивается вследствие врожденной или приобретенной недостаточности функции яичек как спермообразующей так и гормонпродуцирующей. К тестикулярному бесплодию также относятся изолированные нарушения спермообразующей функции яичек, следствием которых являются азооспермия, патоспермия, а также ультраструктурные нарушения строения сперматозоидов, что приводит к возникновению мужского фактора бесплодия.

• Врожденный первичный гипогонадизм
• Приобретенный первичный гипогонадизм
• Изолированные нарушения спермообразующей функции первичного и вторичного генеза
Более подробно необходимо остановиться на синдромах первичного гипогонадизма и изолированных нарушениях спермообразующей функции, оказывающих преимущественное влияние на фертильность мужчины.

Аплазия герминативного эпителия (Сертоли-клеточный синдром, синдром Дель Кастилио)

Впервые описан в 1947 г. Дель Кастилио у бесплодных мужчин с азооспермией, с нормальным мужским фенотипом и кариотипом и с сохраненной половой функцией.
Аплазия герминативного эпителия не является диагнозом, а лишь характеризует гистопатологический фенотип. Такое состояние паренхимы яичка описано как синдром, включающий незначительно уменьшенные в размерах яички нормальной консистенции, азооспермию и повышенный уровень фолликулостимулирующего гормона.
Большинство исследователей относят этот синдром к врожденной первичной гипергонадотропной форме гипогонадизма с ранней атрофией герминативного эпителия. При полной аплазии зародышевых клеток уменьшенные в диаметре канальцы содержат только клетки Сертоли и полностью лишены сперматогенных клеток.
При очаговой форме тот или иной процент канальцев содержит зародышевые клетки, но и в этих канальцах сперматогенез часто нарушен как качественно, так и количественно.
Г.М Бере, И.Нишлаг 2005 год сообщают, что Сертоли-клеточный синдром очаговый или полный обнаруживался примерно у 30% пациентов, которым производили биопсию и только у 8% имел место двухсторонний процесс.
При гистологическом исследовании яичка размеры семенных канальцев уменьшены, но склероза и гиалинизации нет. Клетки сперматогенного эпителия полностью отсутствуют, в семенных канальцах определяются лишь клетки Сертоли. Клетки Лейдига сохранены
Данные электронно-микроскопических исследований биоптатов яичек показали, что в 40-80% случаев имеют место нормальные клетки Лейдига, в 20-60% — либо патологически дифференцированные, либо находящиеся на различных стадиях развития.
Следует отметить, что и при других заболеваниях яичек в семенных канальцах могут наблюдаться только клетки Сертоли (крипторхизм, синдром Клайнфелтера, орхит). Однако, при этом, в отличие от Сертоли-клеточного синдрома, яички обычно маленькие, а при гистологическом исследовании преобладающим признаком является выраженный склероз и гиалинизация семенных канальцев.
Важной генетической причиной Сертоли-клеточного синдрома служит микроделеция Y-хромосомы. К Сертоли-клеточному синдрому приводят тяжелые эндогенные и экзогенные повреждения, связанные с дефектами опущения яичек, облучением, действием цитостатиков и вирусными инфекциями.
Пациенты в физическом и половом развитии соответствуют нормальным мужским параметрам. Обычно обращаются с жалобой на бесплодие. Сексуальная функция не страдает. При оценке андрологического статуса не выявляется существенных отличий.
В детском возрасте синдром ничем себя не проявляет. Половое созревание не запаздывает, степень маскулинизации и темпы пубертатного развития без отклонений. Крайне редко наблюдаются черты евнухоидизма. При оценке андрологического статуса взрослого не отмечается существенных отклонений.
Половой хроматин положительный, кариотип 46XY. На фоне нормального содержания тестостерона в крови выявляется высокий уровень фолликулостимулирующего гормона, концентрация лютеинизирующего гормона не изменена. Содержание ингибина В обнаруживает обратную корреляцию с тяжестью повреждения яичек. Определение этого показателя, хотя и повышает чувствительность диагностики, но не позволяет предсказать присутствия или отсутствия сперматозоидов в биоптатах. При полном Сертоли-клеточном синдроме всегда наблюдается азооспермия. Очаговый характеризуется олиго-астено-тератозооспермией той или иной степени, но и в таких случаях может иметь место азооспермия. Последним арбитром в постановке диагноза служит биопсия яичек при этом определяют также возможность ИКСИ, дифференцируя полный или частичный Сертоли-клеточный синдром.

Блокада сперматогенеза – это остановка созревания зародышевых клеток.
Как и Сертоли-клеточный синдром, блокада сперматогенеза представляет собой гистопатологический феномен, полиэтиологической природы.
Сперматогенез может быть заблокирован на уровне сперматогониев, первичных и вторичных сперматоцитов или круглых сперматид.
По сводным данным биопсия яичек обнаруживает блокаду сперматогенеза в 4-30% случаев. Г.М Бере, И.Нишлаг 2005 год сообщают о 23% пациентов с блокадой сперматогенеза, кому была произведена биопсия, преимущественно на стадии первичных сперматоцитов. В трети случаев эта блокада была двухсторонней.
Это состояние может быть генетически обусловленным или быть связанным с экзогенными воздействиями. Первичные генетические причины имеют место при трисомии, при сбалансированных аутосомных аномалиях (транслокации, инверсии), при делеции Y-хромосомы (Yq11).
К вторичной блокаде могут приводить токсические факторы (лучевая и химиотерапия, антибактериальная терапия), действие высоких температур и системные заболевания (печеночная и почечная недостаточность, серповидно-клеточная анемия).

Синдром неподвижных ресничек

Полное отсутствие подвижных сперматозоидов в эякуляте может свидетельствовать в пользу синдрома неподвижных ресничек. При этом у сперматозоидов отсутствуют динеиновые ручки, связывающие микротрубочки между собой, что приводит к неподвижности жгутика.
Известно, что реснички мерцательного эпителия верхних дыхательных путей и хвосты сперматозоидов у пациентов с синдромом неподвижных ресничек поражаются практически одинаково. Это дает основание рассматривать синдром неподвижных ресничек как одно из проявлений первичной реснитчатой дискинезии, которая характеризуется ослабленной или отсутствующей подвижностью ресничек в дыхательных путях, что сопровождается рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей.
Классическим проявлением такого заболевания является синдром Картагенера, включающий триаду симптомов: situs inversus (обратное расположение внутренних органов), бронхоэктазы и риносинусит.
Гораздо чаще встречается так называемый «неполный синдром Картагенера», представленный двумя последними признаками. Клинически реснитчатая дискинезия проявляются уже в детстве: хронические синуситы и риниты, хронический кашель с отхаркиванием мокроты. Большинство пациентов с синдромом неподвижных ресничек демонстрируют астенозооспермию тяжелой степени.
При исследовании эякулята объем и морфология обычно в пределах нормы, а подвижность сперматозоидов резко снижена, либо отсутствует.
Анализ родословных убедительно свидетельствует о генетической природе синдрома неподвижных ресничек, в том числе и синдрома Картагенера. Учитывая, что в создание ресницы вовлечено много генов, то повреждение любого из них может приводить к структурным или функциональным расстройствам. Поэтому, пока попытки картировать отдельный ген для синдрома Картагенера не увенчались успехом.

Для этого синдрома характерен структурный дефект хвостов сперматозоидов. Отсутствует центральная пара микротрубочек, что приводит к неподвижности клеток. До сих пор описано только несколько таких случаев. При этом синдроме обычно поражаются и остаются неподвижными все сперматозоиды. Обнаружение данного синдрома у братьев свидетельствует о его генетической основе.

Синдром округлых головок и полная агенезия акросомы (глобулозооспермия). Данные электронно-микроскопического изучения клеток эякулята пациентов с синдромом округлых головок сперматозоидов свидетельствуют о том, что существуют два подтипа головок.
Один подтип — сперматозоиды при истинном синдроме округлых головок, характеризующиеся полной потерей акросомы и деконденсированным хроматином. В аксонеме и жгутике таких сперматозоидов микротрубочки и митохондрии часто аномальны.
При втором подтипе округлых сперматозоидов также определяется аномальное распределение хроматина, но акросома формируется. В данных случаях акросомная реакция может быть не нарушена.
Так как имеются публикации о семейных случаях синдрома округлых головок сперматозоидов, предполагается генетическая природа данной патологии по аутосомно-доминантному типу. Характер аномалии зависит от типа мутации соответствующих генов и степени их экспрессии. Агенезия акросомы приводит к необратимому бесплодию. Беременность может наступить у половых партнерш пациентов с глобулозооспермией лишь при использовании интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ). Так как при ИКСИ отсутствует селекция гамет, важно определить степень риска переноса потомству генетического дефекта. Было показано, что у пациентов с глобулозооспермией частота анеуплоидии в половых клетках выше по сравнению с контрольной группой. Эти данные заставляют с осторожностью подходить к включению пациентов с глобулозооспермией, обусловленной агенезией акросомы, в программу ИКСИ.

Микроделеции AZF-локуса Y-хромосомы.

Причиной генетически обусловленного мужского бесплодия, связанного с нарушением сперматогенеза, является мутация в одном из локусов хромосомы Y. Этот локус назвали фактором азооспермии (AZF). Локализация AZF в районе Yq11 была подтверждена молекулярными исследованиями. С 1976 г. начались интенсивные исследования хромосомы Y и была построена её цитогенетическая, физическая и патологическая карта.

В норме хромосома Y — одна из самых небольших по длине в кариотипе человека. Хромосома Y делится на три участка: эухроматиновое короткое плечо Yp11, эухроматиновая проксимальная часть длинного плеча Yq11 и гетерохроматиновый дистальный участок длинного плеча Yq12. Хромосома Y человека включает около 50 млн. нуклеотидных пар, причем 60% ДНК находится в гетерохроматиновой области Yq12. Физическая протяженность короткого плеча Yp11 оценена примерно в 13 млн. нуклеотидных пар. Эухроматиновая часть длинного плеча Yq11 не превышает 7 млн. нуклеотидных пар. На хромосоме Y локализовано более 100 генов и последовательностей ДНК, функции 16 из них определены.
Гены короткого плеча хромосомы Yp11 транскрибируются на разных этапах формирования органов репродуктивной системы и во время сперматогенеза. В этом участке с помощью молекулярных методов были обнаружены 2 гена, транскрибирующиеся в клетках яичка, названные ZFY (белок цинковых пальцев — zinc finger protein) и TSPY (тестисспецифический белок — testis specific protein). Мутации этих генов у стерильных мужчин до сих пор не описаны, роль их в сперматогенезе не ясна. На коротком плече хромосомы Yp11 локализован ген, который получил название SRY (определяющий пол участок — sex determining region). Он имеет консервативную структуру, ответствен за развитие яичек. Его фрагмент в 35 тыс. 13 млн. нуклеотидных пар представляет минимальную последовательность ДНК хромосомы Y, достаточную для формирования мужского фенотипа.

В длинном плече хромосомы Y картированы гены, ответственные за репродуктивную функцию. Помимо AZF (фактора азооспермии), обнаружен ген, кодирующий специфический для мужчин мембранный клеточный белок — Н-Y антиген, который долго считали первичным фактором регуляции пола. Н-Y антиген локализован в непосредственной близости к локусу AZF. Очевидно, функция этого белка связана с формированием семенных канальцев. Ген GBY (гонадобластомы) рассматривается как онкоген, провоцирующий опухоли в дисгенетичных гонадах, развивающихся при мозаицизме 45,Х/46,XY. Другой ген — GCY контролирующий рост (growth control), локализован в проксимальной части Yq11. Его делеция или нарушение в нем последовательности ДНК обусловливает низкорослость.
Основное внимание в настоящее время привлекает к себе ген, контролирующий гаметогенез у мужчин. Он расположен в эухроматиновой части длинного плеча хромосомы Y и называется — фактор азооспермии (AZF).
Хотя AZF присутствует во всех клетках, кроме эритроцитов, он активен только в клетках Сертоли. В 1996 г. с помощью молекулярных методов была установлена неоднородная структура этого гена. Микроделеции, вызывающие нарушения репродуктивной функции у мужчин, были картированы в трех различных субрегионах Yq11. Один из субрегионов соответствующий локусу AZF, располагается в дистальной части Yq11, второй и третий картированы проксимальнее первого. У пациентов с микроделециями этих локусов выявлено нарушение сперматогенеза на различных стадиях, в зависимости от потери определенного участка AZF. Последствием нарушения в каждой из указанных последовательностей является азооспермия или олигозооспермия тяжелой степени, поэтому эти локусы получили названия AZFa, AZFb и AZFc. Изучается их роль в процессе сперматогенеза. При азооспермии они встречаются с частотой 5-10%, а при выраженной олигоспермии с частотой 2-5%.
Делеции локуса AZFc обнаруживаются значительно чаще, чем AZFa и AZFb. Наиболее важным геном локуса AZFc является DAZ (Deleted in Azoospermia) – делатированный при азооспермии.
Клинически у таких пациентов выявляется резко выраженное нарушение сперматогенеза. Эндокринная функция яичка не страдает. Гистологическая картина варьирует от полного или очагового Сертоли-клеточного синдрома до блокады сперматогенеза, либо качественно интактного, но количественно резко ослабленного сперматогенеза. Уровень ФСГ нормальный или повышен.

Опухоли яичка и бесплодие.

Опухоли яичек – наиболее частые злокачественные заболевания мужчин 25-40 летнего возраста. Их распространенность за последние 50 лет увеличилась в 3-4 раза.
Более частое обнаружение опухолей при бесплодии связано со следующими факторами:
• Эти опухоли чаще всего развиваются в возрасте, когда мужчина обращает внимание на отсутствие детей.
• Приводящие к бесплодию дефекты опущения яичек одновременно увеличивают риск развития рака в них.
• Опухоли яичек сказываются на фертильности больше, чем заболевания и опухоли любой другой локализации.
У 50% пациентов с герминогенными опухолями концентрация сперматозоидов была ниже 10-15 млн/мл. После введения ультразвукового исследования в обычную диагностическую практику, обнаружение опухолей яичек у пациентов с бесплодием составляет 1:200 и в общей структуре бесплодия составляет 0,3% пациентов.
У большинства больных первым симптомом заболевания является появление опухолевого образования в яичке. Отсрочка в диагнозе герминогенных опухолей яичка может быть связана с игнорированием симптомов болезни самим пациентом или врачом, который ошибочно принимает опухолевый узел в яичке за эпидидимит, а боль в спине — за проблемы с позвоночником.
У небольшого числа пациентов первичная опухоль, локализуясь внегонадно — забрюшинно или в средостении. Около трети больных с внегонадной забрюшинной герминогенной опухолью имеют внутрипротоковую карциному (carcinoma in situ).
Еще у трети больных при ультразвуковом исследовании яичек обнаруживают рубец, свидетельствующий о существовавшей первичной опухоли яичка, которая «сгорела». Это яичко также должно быть удалено. И лишь треть пациентов имеют настоящую внегонадную герминогенную опухоль. У всех молодых мужчин с опухолевым поражением надключичных, забрюшинных или медиастинальных лимфоузлов необходимо исключить герминогенную опухоль яичка.
Повышенные уровни альфа-фетопротеина и/или бета-хорионического гонадотропина также свидетельствуют в пользу диагноза герминогенной опухоли яичка. При нормальных уровнях опухолевых маркеров и подозрении на опухоль яичка окончательный диагноз должен быть подтвержден биопсией опухоли. Такие гистологические варианты как низко — или недифференцированный рак или низкодифференцированная аденокарцинома крайне подозрительны в отношении возможной герминогенной опухоли яичка. В этом случае показано выполнение иммуногистохимического исследования со специфическими для герминогенной опухоли маркерами. Окончательно подтвердить либо отвергнуть диагноз позволяет определение характерной для герминогенной опухоли яичка экспрессии изохромосомы I(12p).
При сборе анамнеза делается акцент на следующие факторы риска развития опухоли яичка: наличие в анамнезе опухоли контралатерального яичка, крипторхизм и опухоль яичка у родственников первой степени родства, особенно отца или братьев.
Обязательными диагностическими процедурами являются пальпация и определение опухолевых маркеров альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина. Уровень лактатдегидрогеназы является важным прогностическим фактором и также должен быть известен до начала терапии
Как правило, орхофуникулэктомия является первой лечебной процедурой. У больных в тяжелом состоянии, обусловленном метастатическим процессом, а также при высоком уровне АФП или ХГ показано начало химиотерапии по жизненным показаниям без морфологической верификации диагноза. В данной ситуации орхофуникулэктомия выполняется по окончании химиотерапии. Орхофуникулэктомия выполняется через паховый разрез. Пораженное опухолью яичко удаляется вместе с семенным кантиком до уровня внутреннего пахового кольца. При нормальном уровне опухолевых маркеров и маленькой опухоли яичка необходимо выполнение срочной интраоперационной биопсии, чтобы определиться с объемом оперативного вмешательства. При доброкачественной опухоли можно ограничиться резекцией яичка.
Внутрипротоковая карцинома является предраковым заболеванием.
У пациентов с внутрипротоковой карциномы кумулятивный риск развития герминогенной опухоли яичка в течение 7 лет составляет 70%. У 5% больных с герминогенной опухолью яичка в контралатеральном «здоровом» яичке имеется внутрипротоковая карцинома, обнаруживаемая с помощью открытой биопсии в 99% случаев.
В атрофичном яичке (объем Варикоцеле и бесплодие.

Варикоцеле — расширение вен яичка вследствие рефлюкса крови по системе яичковой вены. Варикоцеле наблюдается в 15% общей популяции мужчин. В 80–98 % случаев варикоцеле локализуется слева, в 3–8 % — справа и 2 – 12 % случаев – варикоцеле бывает двухсторонним.
«Варикоцеле и бесплодие» — одна из самых спорных тем в настоящее время.
Аргументы в пользу отрицательного влияния бесплодия на мужскую фертильность.
Всемирная организация здравоохранения признает варикоцеле заболеванием, которое может вызвать бесплодие у мужчины. У 60 % больных варикоцеле отмечают нарушение сперматогенной функции яичек, у 40 % мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают варикоцеле.
Влияние венозного рефлюкса при варикоцеле на созревание сперматозоидов в яичке реализуется следующими основными путями:
• Повышение температуры в яичках до температуры тела. В норме температура яичек ниже, чем температура тела, что необходимо для нормального протекания сперматогенеза. По этой же причине яички «вынесены» за пределы брюшной полости в мошонку.
• Обратный ток венозной крови в центральной вене левого надпочечника в корковый слой органа, с активацией и выбросом в общий кровоток повышенного количества гормонов надпочечников, что угнетает созревание сперматозоидов в яичке.
• Гипоксия ткани яичка в результате недостаточного оттока венозной крови через пораженные сосуды, накопление «недоокисленных» соединений в сперматогенной ткани, являющихся сильными клеточными ядами.
В результате происходит снижение продукции сперматозоидов, выработки тестостерона, а также образование антиспермальных антител вследствие нарушения гематотестикулярного барьер.
Аргументы против отрицательного влияния варикоцеле на мужскую фертильность.
«Однако существует мало доказательств в пользу того, что хирургическое лечение приведет к увеличению вероятности зачатия ребенка» — отмечает доктор Йоханнес Эверс (Johannes L. H. Evers) из Маастрихтского университета в Нидерландах и доктор Джон Коллинз (John A. Collins) из Макмастерского университета в г. Гамильтон (Канада).
Во время исследования доктор Эверс и доктор Коллинз проанализировали семь ранее опубликованных результатов исследований, чтобы убедиться в том, что лечение варикоцеле увеличивало вероятность зачатия. После объединения данных исследований ученые выявили 61 беременностей у 281 пар, в которых мужчины прошли операцию по удалению варикоцеле и 50 беременностей у 259 пар, в которых мужчины не проходили этого лечения. «Мужчины, получившие лечение, увеличивали свой шанс на зачатие ребенка со своей партнершей только на 1 процент по сравнению с мужчинами, которые не проходили такого лечения» — пишут авторы. «Мы не получили достаточных доказательств, чтобы сделать заключение о том, что лечение клинического варикоцеле у пар с субфертильностью мужчины увеличивает вероятность зачатия» — заключают доктор Эверс и доктор Коллинз.
«Необходимо продолжать исследования относительно лечения варикоцеле» — говорит доктор Эллэн Темплтон (Dr. Allan Templeton) из Абердинского университета. Доктор Эллен пишет, что продолжение исследований по этому вопросу «представляется маловероятным» в связи с увеличением возможностей ЭКО, при котором один сперматозоид вводится непосредственно в яйцеклетку.
Э. Нишлаг и Г. М. Бере ( Институт репродуктивной медицины при Весфальдскомом университете Вильгельма) на основании лечения и наблюдения 125 пар заключили, что регулярное консультирование супружеских пар столь же эффективно в отношении показателей беременности, что и активное лечение варикоцеле
Королевское общество акушеров и гинекологов Объединенного королевства считает, что данных, которые позволяли бы рекомендовать окклюзию левой сперматической вены при нарушении фертильности или олигоспермии у больных с варикоцеле, не достаточно.
По нашему мнению наиболее разумный подход к лечению бесплодия предлагает Американская ассоциация урологов.
Результаты клинических и экспериментальных данных, проведенных на животных, продемонстрировали вредное влияние варикоцеле на сперматогенез. Повышение температуры тела и венозный рефлюкс, по видимому, играет важную роль в развитии варикоцеле-индуцированной тестикулярной дисфункции, хотя полная патофизиологическая картина поражения не выяснена.
При определении показаний для лечения варикоцеле у мужчины — полового партнера пары, которая планирует беременность, необходимо наличие всех ниже перечисленных условий:
• выявленное варикоцеле при внешнем осмотре,
• диагностированное бесплодие пары,
• женщина фертильна или имеет потенциально излечимую проблему бесплодия,
• мужчина имеет патологические изменения в анализах спермы.
Лечение варикоцеле не показано при нормальном анализе спермы или при субклинических проявлениях варикоцеле.
Взрослые мужчины, которые в настоящее время не пытаются завести детей, но планируют это в будущем, и у которых пальпаторно определяется варикоцеле и имеется патологическая сперма, также являются кандидатами для лечения варикоцеле.
Молодые взрослые мужчины с варикоцеле, имеющие нормальные параметры спермы, подвержены риску возникновения тестикулярной дисфункции. Им нужно предложить исследовать сперму каждые 2 года, для раннего выявления изменений в сперматогенезе.
Молодые мужчин, которые имеют одностороннее иди двухстороннее варикоцеле и объективно доказанное уменьшение в размерах яичка на стороне поражения, необходимо рассматривать как кандидатов на лечение варикоцеле. Если у этих мужчин объективно не доказано уменьшение размеров яичка, то им необходимо ежегодно проводить осмотр с измерением размеров яичек и /или исследование спермы для раннего выявления изменений в яичках или сперме.
Необходимо предложить лечить варикоцеле мужчине — половому партнеру пары, которая планирует беременность, при наличии всех ниже перечисленных условий:
• пальпируемое варикоцеле,
• диагностированное бесплодие пары,
• женщина фертильна или имеет потенциально излечимую проблему бесплодия,
• мужчина имеет патологические изменения в анализах спермы
Взрослым мужчинам, которые имеют пальпируемое варикоцеле, патологические изменения в сперме и которые планируют в будущем беременность, нужно также предложить лечение варикоцеле.
Молодые мужчины, которые имеют варикоцеле и нормальные показатели спермы, должны 1 раз в 2 года проходить исследование спермы.
Подросткам с варикоцеле, которые имеют достоверно доказанное уменьшение в размерах яичка на стороне поражения, нужно предложить лечение варикоцеле.
Подросткам с варикоцеле и нормальными размерами яичка нужно предложить ежегодный контроль за размерами яичка и/или исследование спермы.
Лечение варикоцеле можно рассматривать как первичное лечение, когда мужчина с варикоцеле имеет субоптимальное качество спермы и нормального женского партнера. Экстракорпоральное оплодотворение с/без интрацитоплазматической инъекции спермы можно рассматривать как первичное лечение, когда оно используются при патологии женщины, вне зависимости имеется ли варикоцеле и субоптимальное качество спермы.

• Мужское бесплодие и воспалительные заболевания половых органов.

• Нарушения выделения спермы
1. Соматические препятствия транспорта спермы — стриктура мочеиспускательного канала, гипоспадия, эписпадия, фимоз, искривления полового (см раздел сайта «Заболевания»)
2. Эректильная дисфункция (см раздел сайта «Эректильная дисфункция»)
3. Эякуляторная дисфункция (см раздел сайта «Расстройства оргазма»)
4. Вагинизм у женщины и нарушения сексуальной техники для достижения беременности (редкая половая жизнь, практика преимущественно невагинальных коитусов, неумение совершать фрикционные движения)

Под экскреторным бесплодием понимают азооспермию или клинически значимую олигозооспемию у мужчины, состоящем в бесплодном браке, вследствие полной или частичной, одно или двухсторонней непроходимости семявыносящих путей. Экскреторное бесплодие может быть первичным и вторичным и классифицируется по уровню возникновения непроходимости.

Врожденная непроходимость семявыносящего протока вследствие муковисцидоза.

Врожденное отсутствие семявыносящего протока встречается у 1—2% мужчин с бесплодием. Такая аплазия происходит вследствие врожденных аномалий вольфова протока, в результате мутации гена муковисцидоза.
Муковисцидоз – одно из наиболее распространенных аутосомно-рецессивных заболеваний белой расы – оно поражает одного из 2500 детей. В связи с совершенствованием терапии муковисцидоза, в настоящее время продолжительность жизни больных составляет 30 лет и более. И в связи с этим их фертильность и возможность вступления в брак приобрели важное клиническое значение.
Основной причиной муковисцидоза являются мутации гена белка CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator) – трансмембранного регулятора муковисцидоза. С момента его клонирования в 1989 году уже описано более 800 различных его мутаций. У центрально-европейской популяции среди генетических вариантов доля аллеля AF 508 составляет 70%. Между характером мутации и клиническими проявлениями существует очень слабая взаимосвязь.
Белок CFTR активно экспрессируется эпителием дыхательных путей и некоторых других органов, где он действует как регулятор транспорта электролитов. Если структура или функция этого белка из-за мутаций нарушается, секрет становится чрезмерно вязким. Клинические проявления обычной формы муковисцидоза достаточно характерны. Избыточное выделение хлоридов, характерное для муковисцидоза, приводит к гиперсекреции густой слизи в клетках эндокринной части поджелудочной железы, эпителия бронхов, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Клинически это проявляется непроходимостью кишечника в связи с застоем мекония у новорожденных, хроническими панкреатитами у 85% детей, хроническими гнойно-обструктивными бронхитами и тяжелыми пневмониями.
Ведущий лабораторный признак муковисцидоза – повышенная концентрация хлорида в поте. Потоотделение следует стимулировать местным электрофорезом пилокарпина. Диагностическое значение при муковисцидозе имеет концентрация хлорида в поте превышающая 60 ммоль/л.
Более чем у 95% мужчин с муковисцидозом находят обструктивную азооспермию. У большинства имеется двухсторонняя врожденная непроходимость проксимального отдела семявыносящего канала или придатка яичка. В типичных случаях внутримошоночная часть канала либо полностью отсутствует, либо редуцирована до ленточной структуры, лишенной просвета. Тело и хвост придатка как правило гипоплазированы, головки придатков обычно сохранены и заметно расширены. Тестикулярная гистология обычно показывает сохраненный сперматогенез. Семенные пузырьки при муковисцидозе обычно или аплазированы, или гипоплазированы, характерны окклюзия, расширение и кистозная дегенерация. Эти аномалии семенных пузырьков объясняют почти постоянно встречающееся уменьшение объема эякулята.
Фертильность сохраняется лишь у немногих мужчин с муковисцидозом. При этом само заболевание, как правило, протекает сравнительно легко. Функция поджелудочной железы не страдает, а деструктивные процессы в легочной ткани развиваются медленнее, чем обычно.
При обструктивной азооспермии методом выбора в лечении бесплодия у этих пациентов является ИКСИ.

Врожденное двухстороннее отсутствие семевыносяшего протока (ВДОСП).

(Сongenital bilateral absence of the vas deferens –CBAVD)
Врожденное двухстороннее отсутствие семевыносяшего протока (ВДОСП) может быть как изолированной аномалией, так и проявлением системного заболевания муковисцидоза.
Молекулярные исследования четко показывают, что большинство вариантов ВДОСП представляют собой минорный вариант муковисцидоза и обусловлены мутациями гена белка CFTR. В самом общем виде можно сказать, что мутации гена CFTR делятся на две большие группы – «тяжелые» и «легкие». «Тяжелые» мутации лежат в основе классического муковисцидоза. «Легкие» мутации ассоциированы с менее выраженными клиническими отклонениями, например, хроническими бронхитами. Кроме того, для ВДОСП характерно наличие полиморфизма 8 интрона гена CFTR с аллелями 5Т, 7Т и 9Т. Аллели 7Т и 9Т функционально нейтральны, а аллель 5Т препятствует сплайсингу мРНК CFTR. Значительное количество мРНК лишается экзона 9 и способности транслироваться в активный белок CFTR. С функциональной точки зрения присутствие аллели 5Т эквивалентно «легкой» мутации. Принято считать, что больные с классическим муковисцидозом являются носителями двух тяжелых мутаций гена белка CFTR.
Наиболее распространенный генотип мужчин с ВДОСП это наличие одной тяжелой и одной легкой мутации или одной тяжелой мутации и аллели 5Т. Такая ситуация выявляется у 75% обследованных с ВДОСП.
Мутации гена СFTR могут приводить не только к ВДОСП, но и к идиопатической непроходимости придатка яичка, когда семявыносящие протоки присутствуют. По крайней мере у 47% внешне здоровых людей с идиопатической непроходимостью придатка яичка также выявляются различные мутации гена CFTR . В 10-20% случаях молекулярные исследования не выявляют никаких мутаций или аллелей 5Т.
Изменения анатомии полового тракта и параметров эякулята при ВДОСП и муковисцидозе сходны. При азооспермии связанной с мутациями CFTR объем эякулята, его рН и концентрация фруктозы в нем намного ниже, чем у фертильных мужчин и пациентов с азооспермией, но без мутации CFTR.
Аномалии мочевых путей у пациентов с ВДОСП встречаются чаще и указывают на вариант заболевания не связанный с мутациями CFTR. Мутации отсутствуют почти у каждого больного с ВДОСП и сопутствующей почечной патологией (односторонняя аплазия, эктопия, подковообразная почка). Ультразвуковое обследование необходимо проводить у всех пациентов с ВДОСП. Если нарушение развития мезо-нефротического протока происходит на 4-й неделе эмбрионального развития, то это приводит не только к аплазии семявыносящего протока, но и к аплазии почки и мочеточника.
При муковисцидозе агенезия семявыносящего протока возникает на 13—14-й неделях эмбрионального развития. К этому времени мочевая и репродуктивная системы уже разделены. Поэтому мутации гена CFTR в чистом виде не сопровождаются аномалиями развития мочевой системы.
Каждый второй пациент с ВДОСП предъявляет жалобы на заболевания верхних дыхательных путей. Характерны рецидивирующие бронхиты и синуситы. Бронхо-легочные заболевания обычно не прогрессируют. Иногда у пациентов имеются симптомы нарушения пищеварения, что можно связать с легкой дисфункцией поджелудочной железы. Концентрация хлоридов в поте может превышать верхнюю границу норы в 60 ммоль/л, но это имеет место не всегда.
Агенезия семявыносящих протоков всегда сопровождается частичным недоразвитием придатка яичка. Врожденное одностороннее отсутствие семявыносящего протока (ВООСП) практически не влияет на фертильность и выявляется случайно во время вазэктомии, либо при обследовании пациентов со сниженными параметрами эякулята.
ВДОСП и ВООСП иногда сопровождается крипторхизмом, и причина такого состояния до сих пор не определена. Методом выбора в лечении бесплодия у этих пациентов является ИКСИ.

Этот синдром при азооспермии, встречается достаточно часто — 3/100. Синдром Юнга имеет степень распространения сопоставимую с синдромом Клайнфельтера и выше, чем у муковисцидоза и синдрома неподвижных ресничек.
Отличительным признаком синдрома Юнга является сочетание обструктивной азооспермии с поражением синусов и бронхов. Несмотря на некоторое сходство его проявлений с муковисцидозом и врожденным двухсторонним отсутствием семявыносящего протока, этот синдром клинически и этиологически отличается от указанных заболеваний. Азооспермия при синдроме Юнга связана с закупоркой среднего сегмента придатков яичек. При гистологическом исследовании придатка яичка секрет канальцев очень густой и плотный, в виде аморфных масс. Азооспермия при синдроме Юнга может возникать у пациентов, которые уже имеют детей. Это позволяет предположить, что окклюзия развивается постепенно в исходно проходимых придатках яичек, вероятно из-за выработки сгущенного секрета. Для синдрома Юнга характерно отсутствие структурных аномалий семявыносящих протоков, придатков яичек и семенных пузырьков. Объем эякулята и содержание фруктозы в нем остаются нормальными, что является еще одним отличием от муковисцидоза и ВДОСП. При тестикулярной биопсии выявляется картина сохраненного сперматогенеза. Уровни половых и гонадотропных гормонов в пределах нормы.
Количественная электронная микроскопия показывает, что при синдроме Юнга в хвостах сперматозоидов чаще обычного отсутствует центральная пара микротрубочек, радиальные спицы или денеиновые «ручки». Это может приводить к нарушению функции мерцательных ресничек и хвоста сперматозоидов. До настоящего времени неизвестно, имеет ли синдром Юнга генетическую основу.
Пациенты в детстве часто болеют бронхитами, но к подростковому возрасту их состояние здоровья значительно улучшается. Часто обнаруживаются бронхоэктазы, но в отличие от муковисцидоза, легкие в патологический процесс не вовлекаются и в отличие от муковисцидоза потовые и панкреатические функции остаются не затронутыми – уровень хлоридов в поте остается нормальным.
Попытки хирургического восстановления проходимости придатков яичек оказались безуспешными. Методом выбора в лечении бесплодия у этих пациентов является ИКСИ.

Поликистозная болезнь почек.

На первый взгляд поликистоз почек не имеет никакого отношения к мужскому бесплодию. Однако, такое заболевание часто носит системный характер и, наряду с многочисленными кистами почки, кистозные образования могут быть найдены и в других органах — в печени, селезенке, поджелудочной железе, легком, яичнике, яичке, придатке яичка и семенном пузырьке. У мужчин поликистозная почечная болезнь может сопровождаться бесплодием. При этом множественные расширенные кисты встречаются в придатке яичка и в семенных пузырьках. Кисты сдавливают семенные протоки, что и приводит к обструктивной азооспермии.

Мюллерова киста и киста урогенитального синуса.

Обструкция эякуляторных протоков встречается в 1-3% случаев обструктивной азооспермии. Наличие врожденных кист мюллерова протока или урогенитального синуса являются причиной обструктивной азооспермии. Киста располагается срединно в простате и в первом случае смещает эякуляторные протоки латерально, сдавливая их, а во втором случае – опорожнение протоков происходит непосредственно в кисту.

Некоторые клинические формы приобретенных форм обструктивного бесплодия

Двухсторонний эпидидимит.
Воспаление придатков яичек часто осложняется рубцеванием ткани придатка.
Новообразованная рубцовая ткань приводит к сужению или полной облитерации канала придатка. В этом отношении наиболее неблагоприятна локализация воспалительного процесса в хвосте, что встречается чаще всего, чем в головке придатка.
В головке придатка, в связи с наличием многих семенных канальцев, все же имеются некоторые шансы, что облитерация не коснется всех канальцев и некоторые из них сохранят свою проходимость. В хвосте придатка каналец один и вероятность сохранности его проходимости после перенесенного воспаления крайне низкая.

В последние два десятилетия во многих странах с целью контрацепции широко выполняется мужская стерилизация — двустороннее пересечение семявыносящих протоков. Около 5% стерилизованных мужчин со временем решают восстановить свою фертильность. Оказалось, что в течение первых двух лет после стерилизации, вазо-вазоанастомоз может восстановить проходимость в 80—90% случаев, а способность к оплодотворению — в 40—50% . Чем больше проходит времени после вазэктомии, тем хуже результаты лечения. Если после стерилизации проходит больше 5 лет, то, несмотря на восстановление проходимости семявыносящего протока, способность сперматозоидов к оплодотворению практически отсутствует. Это связано с развитием антиспермального иммунитета, развивающегося на фоне хронической обструкции и застоя сперматозоидов в придатках яичек.

Иногда воспаление семенных пузырьков сопровождается постепенным снижением концентрации сперматозоидов, вплоть до олигозооспермии и азооспермии. Это не является признаком недостаточности сперматогенеза, а обусловлено вовлечением в воспалительный процесс ампул семявыносящих протоков. Известно, что в процессе эмбриогенеза семенные пузырьки развиваются из ампул семявыносящих протоков и эти структуры анатомически и функционально являются единым органом. Поэтому воспалительный процесс в семенных пузырьках обычно сопровождается и воспалением ампул семявыносящих протоков, приводя к их частичной или полной непроходимости. Неполная обструкция ампулярных протоков проявляется функциональной олигозооспермией и характеризуется уменьшением объема эякулята менее 1 мл и снижением концентрации фруктозы в эякуляте.
При полной обструкции ультразвуковое исследование, в том числе и трансректальное, не всегда достаточно информативно. Поэтому с диагностической целью проводится пункция семенных пузырьков и аспирация их содержимого. Если у пациента с азооспермией в семенных пузырьках выявляются многочисленные сперматозоиды, то это свидетельствует об обструкции ампулярных протоков.

Одним из иммунологических факторов, приводящих к бесплодию, является образование антиспермальных антител. Антиспермальные антитела обнаруживаются у 9-36% бесплодных пар по сравнению с 0,9-4% у пар, имеющими детей.
Антиспермальные антитела являются иммуноглобулинами изотипов IgG, IgA и/или IgM, которые направлены против антигенов мембраны сперматозоидов.
Антиспермальные антитела разнообразны, что определяется наличием разных антигенов-мишеней (в настоящее время определены различные антигены, такие как YWK II, BE-20, rSMP-B, BS-63,BS-17, HED-2 и 75-kDa) и, таким образом, иммунологическое бесплодие является следствием комбинированного воздействия различных антиспермальных антител.
Антиспермальные антитела образуются в различных отделах репродуктивного тракта у мужчин — яички, придаток яичка, семявыносящие протоки, они направлены против разных частей сперматозоида — головка сперматозоида, хвост, средняя части или их комбинация, могут присутствовать в различных количествах и воздействовать на процессы репродукции различными путями.
Поскольку сперма не образуется в организме до начала периода полового созревания, специфические антигены спермы не распознаются как «свои» иммунной системой. Однако сперматозоиды не атакуются иммунной системой, поскольку защищены от контактов с клетками иммунной системы, циркулирующими в кровеносном русле, несколькими физиологическими механизмами.
Первым механизмом является существование биологического барьера между семенными канальцами и кровеносными сосудами, так называемого гематотестикулярного барьера. Он образован плотными соединениями между клетками Сертоли и базальной мембраной. Гематотестикулярный барьер предохраняет клетки яичка от попадания иммунных клеток в семенные канатики.
Однако небольшое количество сперматозоидов и их предшественников может выходить за пределы гематотестикулярного барьера и попадать в кровь, тем самым запуская иммунный ответ против сперматозоидов, поэтому существуют иммунологические механизмы защиты:
• Иммунологическая толерантность, обусловленную низким порогом просачивания спермальных антигенов.
• Иммуномодуляторные механизмы внутри яичек, такие как стероиды, макрофаги, супрессорные клетки, которые могут предотвращать активацию иммунологического распознавания.
• Периферическая иммуномодуляция яичек: Т-супрессорные клетки в придатке яичка и иммуносупрессорная активность семенной жидкости. В сперме выделен компонент, названный «иммуноглобулин связывающий фактор» Immunoglobulin binding factor – IBF который, как предполагается, снижает активацию В-лимфоцитов или подавляет активность Т-хелперов, таким образом предотвращая продукцию антиспермальных антител в репродуктивном тракте.
Нарушения гематотестикулярного барьера, такие как травма, инфекции или оперативные вмешательства, могут инициировать проникновение циркулирующих иммунных клеток в мужской генитальный тракт и делать доступной сперму для иммунной системы. Когда это происходит, супрессорная активность Т-клеток может подавляться преимущественно продукцией антител к сперме. Мужчины, подвергавшиеся вазэктомии, могут служить примером данной проблемы. Многие из них имеют антиспермальные антитела (более 65%).
Факторами риска развития антиспермальных антител у мужчин являются:
• Травма
• Варикоцеле (расширение вен, окружающих семенной канатик)
• Закупорка семявыносящих путей
• Инфекции
• Онкология
• Крипторхизм
• Хирургические операции на репродуктивных органах

Долгое время представлялось неясным, каким образом антиспермальные антитела влияют на процессы репродукции. В настоящий момент в многочисленных исследованиях показано, что действие антиспермальных антител достаточно разнообразно, известными являются следующие механизмы:
• снижение подвижности сперматозоидов, нарушение их функциональной активности,
• блокада проникновения сперматозоидов в цервикальную слизь,
• влияние на такие важнейшие этапы подготовки сперматозоида к оплодотворению как капацитацию и акросомальную реакцию
• воздействие на процесс оплодотворения сперматозоидом яйцеклетки (взаимодействие сперматозоида и яйцеклетки),
• влияние на процесс имплантации бластоцисты,
• ингибиция роста и развития зародыша.

Антиспермальные антитела, фиксируясь на мембране сперматозоидов в различных участках (головка сперматозоида, средняя часть, хвост) оказывают тормозящее влияние на сперматозоиды, как при их движении в мужском репродуктивном тракте, так и в женском.
Антиспермальные антитела могут быть причиной агглютинации («склеивания») и иммобилизации (обездвиживания) сперматозоидов. Насколько будет снижена подвижность сперматозоидов, будет зависеть от количества антиспермальных антител (должен быть высокий титр антител), а также от места их фиксации. Наиболее неблагоприятным местом фиксации антиспермальных антител является головка сперматозоида.
Антиспермальные антитела вмешиваются в процесс взаимодействия гамет (половых клеток). Они препятствуют проникновению сперматозоида в блестящую оболочку яйцеклетки. Хотя до конца не выяснены механизмы этого, но достоверно известно, что антиспермальные антитела подавляют акросомальную реакцию сперматозоидов, которая является необходимым условием успешного оплодотворения. При наличии антиспермальных антител у мужа или жены качество образующихся зародышей ухудшается, что снижает вероятность успеха лечения бесплодия методом оплодотворения in vitro.
Иллюстрация механизмов развития антиспермального иммунитета из аатореферата диссертации Сизякина Д.В «ПАТОГЕНЕЗ БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН ПРИ НАРУШЕНИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ»

Мужское бесплодие при воспалительных заболеваниях половых органов.

Более чем у 65% пациентов обнаруживается ухудшение параметров спермы с клиническими симптомами хронического простатита.
Влияние воспалительных заболеваний половых органов и урогенитальных инфекций на мужскую фертильность состоит в следующем:
• Крайние формы воспалительного процесса в половых органах, особенно связанные с туберкулезом, гонореей, урогенитальным трихомониазом и хламидиозом, формируют частичную или полную обструкцию семявыносящих путей (придатки яичек, семенные пузырьки и семявыбрасывающий проток, предстательная железа) с развитием обструктивной формы мужского бесплодия с азооспермией или тяжелой олигозооспермией.
• Воспалительный процесс в половых органах запускает аутоиммунные механизмы антиспермального иммунитета, который оказывает влияние на сами сперматозоиды, вызывая астено — и тератозооспермию, так и на взаимодействие сперматозоидов с женским репродуктивным трактом, яйцеклеткой и на последующие стадии развития плодного яйца.
• Воспалительные заболевания половых органов и связанная с ними лейкоцитоспермия, характеризуются высокой скоростью перекисного окисления липидов. В нетяжелых случаях это приводит к преждевременной капацитации и акросомальной реакции сперматозоидов, а в крайних случаях к прямому повреждению сперматозоидов с развитием астенозооспемии, некроспермии и тератозооспермии.
• Воспалительные заболевания предстательной железы и семенных пузырьков изменяют физические свойства семенной плазмы, в частности вязкость, что препятствует полноценной активности сперматозоидов.
• Возбудители воспалительных заболеваний половых органов, инфекции передающиеся половым путем способны непосредственно воздействовать на семенные клетки, снижая фертильность спермы.

Количество лейкоцитов в нормальном эякуляте не должно превышать I,0x l0х6/л. Среди лейкоцитов спермы превалируют гранулоциты (50 — 60%), макрофаги (20 — 30%), Т-лимфоциты (2 — 5%). Среди мужчин, состоящих в бесплодном браке, лейкоцитоспермия обнаруживается в 10 -20% случаев.
Присутствие в эякуляте лейкоцитов является важным показателем воспалительных заболеваний половых органов. Однако четкая закономерность между присутствием лейкоцитов и выраженностью симптомов или степенью изменений в предстательной железе прослеживается не всегда. Известно, что лейкоциты неблагоприятно влияют на функциональные показатели семенной жидкости и могут играть роль при развитии мужского бесплодия:
• Количество лейкоцитов в семенной плазме у бесплодных пациентов выше, чем у фертильных мужчин.
• Уменьшении количества сперматозоидов, ухудшения их подвижности и морфологии связано с наличием лейкоцитоспермии. После антибактериальной терапии содержание лейкоцитов и морфологические характеристики семенной жидкости чаще всего нормализуются.
• Наличие лейкоцитов ухудшает показатели функциональных тестов (тест пенетрации ооцитов хомячка и др.) и служит неблагоприятным прогностическим фактором при экстракорпоральном оплодотворении
Реакции перекисного окисления липидов.
Исследования последних лет позволили уточнить характер воздействия лейкоцитоспермии на функции сперматозоидов. Основная причина повреждающего действия лейкоцитов в отношении сперматозоидов связана с кислородными радикалами лейкоцитов (ROS, reactive oxigen species), представляющих собой продукты метаболизма кислорода — анион супероксида (O2-), перекись водорода Н2О2 и гидроксильный радикал ОН-.
Было показано, что содержание анионов супероксида О2- значительно выше у пациентов с лейкоцитоспермией по сравнению с нормальными фертильными мужчинами. Наблюдалась прямая корреляция содержания анион супероксида с уровнем лейкоцитов и с количеством неподвижных сперматозоидов.
Основным повреждающим фактором для сперматозоидов является перекись водорода. Низкие концентрации перекиси водорода не влияют на жизнеспособность сперматозоидов, но вызывают уменьшение подвижности, главным образом за счет угнетения внутриклеточной АТФ и последующего уменьшения фосфорилирования кинематических белков жгутика. Высокие концентрации перекиси водорода реагируют с фосфолипидами клеточных мембран, индуцируя перекисное окисление жирных кислот и другие продукты деградации, приводящие к гибели клеток.
В опытах in vitro установлено, что нейтрофилы в концентрации 0,6 млн/мл (в 3 раза меньше нормальных показателей по инструкции ВОЗ) вызывают 35% уменьшение подвижности сперматозоидов и продуцируют ROS в 100 раз больше, чем в образцах семенной жидкости от бесплодных мужчин. Отсутствие ярко выраженного повреждающего эффекта in vivo объясняется наличием в сперматозоидах и семенной плазме защитной системы, регулирующей концентрацию ROS, которая включает в себя такие ферменты, как супероксид дисмутаза, каталаза, глютатион-пероксид редуктаза, а также ряд антиоксидантов (альбумин, глутатион, пируват, витамины Е и С). Защитные способности семенной плазмы имеют значительные индивидуальные колебания. В семенной плазме бесплодных мужчин уровень антиоксидантов значительно ниже, чем у фертильных мужчин. При бесплодии, связанном с повышенным уровнем кислородных радикалов в сперме, отмечается терапевтический эффект антиоксидантов, влияющих на уровень ROS. Так, после орального приема витамина Е и повышения его уровня в крови функциональный тест прикрепления к zona pellucida неоплодотворенной яйцеклетки человека становился положительным.
Капацитация и акросомальная реакция сперматозоидов происходит при участи перекисного окисления липидов и продукции ROS, однако при этом имеет место тонкое равновесие между продукцией ROS и системой, обеспечивающей их разрушение. Избыток лейкоцитов, производящих ROS, нарушает эту сбалансированную систему, запуская капацитацию и акросомальную реакцию в более ранние сроки, что приводит к нарушению их оплодотворяющей способности.

Простатит и мужское бесплодие.

Наиболее частым симптомом хронических бактериальных простатитов является олигоастенозооспермия.
Функция продуктов секрета предстательной железы зависит не только от транспорта сперматозоидов. Установлено, что от 2 до 67% простатического цинка связано со сперматозоидами посредством лигандных белков с высокой молекулярной массой. Снижение количества связанного с хроматином цинка приводит к уменьшению стабильности хроматина, что может быть причиной неудач оплодотворения и развития плода.

Везикулит и мужское бесплодие.

По мнению ряда авторов, особенностью везикулита является его длительное бессимптомное течение, когда начальные стадии заболевания проявляются в виде патологических изменений эякулята — снижения подвижности сперматозоидов, повышения вязкости эякулята, повышения количества патологических форм и уменьшения количества живых сперматозоидов.
По мере прогрессирования воспаления семенных пузырьков, возникают и клинические проявления: ощущение тяжести в промежности, запоры и боли во время дефекации; ослабление эрекций, болезненный оргазм. Запущенные формы везикулита характеризуются обструктивной патоспермией, вплоть до азооспермии.

Урогенитальные инфекции и мужское бесплодие.

«Микроорганизмы или продукты их секреции повреждают семенные пути непосредственно, тогда как увеличение числа активированных лейкоцитов и повышенная секреция лимфокинов и монокинов вызывает их вторичное воспаление. Кроме того, усиленное образование свободных радикалов кислорода может снижать оплодотворяющую способность сперматозоидов». Г.М Бере, И.Нишлаг 2005 год
До широкого применения антибактериальной терапии распространенной причиной обструктивной азооспермии была гонорея. В настоящее время инфекции семенных путей вызываются такими микроорганизмами как хламидиями (Chlamydia trachomatis), микоплазмами, особенно Ureaplasma urealiticum, а также грамотрицательной флорой, типичной для мочеполового тракта, такой как кишечная палочка.
Хламидии (Clamydia trachomatis) и уреаплазмы (Ureaplasma urealiticum) выявляются у пациентов с идиопатическим бесплодием значительно чаще, чем в контрольной группе.
Исследование эякулята у пациентов с хламидийной инфекцией выявляет снижение концентрации сперматозоидов разной степени, повышение количества мертвых и патологически измененных форм сперматозоидов. Типичным для хламидийной инфекции является снижение подвижности сперматозоидов, что обусловлено способностью хламидий плотно прилипать к сперматозоидам.
Антихламидийные IgA к Chlamydia trachomatis определяются в секрете предстательной железы и в семенной плазме. При этом отмечается статистически достоверное увеличение показателей титра IgA в семенной плазме по сравнению с титром в сыворотке крови.
Антихламидийных антител в сперме появляются в связи с активацией Т-хелперных лимфоцитов в мужском репродуктивном тракте, что предрасполагает к образованию антиспермальных аутоантител и иммунному бесплодию. Бессимптомная инфекция Chlamydia trachomatis у мужчин с идиопатическим бесплодием выявляется достаточно часто (по данным некоторых авторов в 25% случаев) и коррелирует с наличием антиспермальных антител.
Микоплазмы (особенно Ureaplasma urealiticum) также уменьшают подвижность сперматозоидов и вызывают нарушения процесса их пенетрации в яйцеклетку.
Описано прилипание уреаплазм к головкам сперматозоидов, что приводит к повреждению их мембран. Сперматозоид с подобными нарушениями уже не способен к оплодотворению, даже при условии сохранения им хорошей подвижности.
Описаны повреждающие эффекты и других микроорганизмов на мужской репродуктивный тракт и мужские семенные клетки.

источник