Ретроцервикальный эндометриоз и бесплодие

Эндометриоз – это одно из самых распространенных и непонятных гинекологических заболеваний, которое чаще всего проявляется болевым синдромом и бесплодием.

Распространенность эндометриоза, как причины бесплодия, достигает 75%.

Этот диагноз гинекологи ставят довольно часто, однако женщины, как правило, так и остаются в неведенье – что именно у них обнаружено, почему это надо лечить и насколько опасно это состояние.

Для того чтобы понять, что такое эндометриоз, надо разобраться с тем, как происходит менструация и что такое эндометрий.

Полость матки изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрий. Эта слизистая оболочка имеет сложную структуру, она состоит из двух слоев: первый – базальный, второй – функциональный.

Функциональный слой – это тот слой слизистой оболочки, который отторгается каждый месяц во время менструации (если беременность наступила, то именно в этот слой имплантируется оплодотворенная яйцеклетка).

Базальный слой – это слой, из которого каждый месяц вырастает новый функциональный слой. Каждый месяц под воздействием гормонов яичника в матке растет эндометрий, если беременность не наступила – эндометрий отторгается – это и есть менструация.

Практически у всех женщин менструальные выделения выходят не только наружу (через влагалище), но часть их также поступает по маточным трубам в брюшную полость.;

В норме, попавшие в брюшную полость менструальные выделения, быстро уничтожаются защитными клетками брюшной полости. Но кусочки отторгнувшегося эндометрия обладают способностью прикрепляться к различным тканям, имплантироваться в них и приживаться.

Таким образом, эндометриоз – это такое заболевание, когда слизистая оболочка полости матки (эндометрий) в виде отдельных очагов располагается вне полости матки, а в разных местах женского организма: чаще всего на брюшине (то, чем выстлана брюшная полость изнутри и чем покрыт кишечник).

Эти фрагменты эндометрия могут находиться на яичниках, маточных трубах, связках матки, кишечнике, а также могут приживаться в других местах вне брюшной полости. После того, как эти фрагменты эндометрия приживаются, они начинают существовать так же, как они это делали, находясь в полости матки – то есть под воздействием гормонов яичников эти очаги увеличиваются в размере, а потом часть их отторгается во время менструации.

При наличии эндометриоидных очагов на брюшине или стенке кишечника, которые хорошо иннервируются, могут возникать боли. Именно поэтому ведущим симптомом эндометриоза являются боли в животе во время менструации.

В клинической практике существуют случаи эндометриоза почек, мочеточников, мочевого пузыря, легких, кишечника.

Большинство исследователей считают, что причиной развития эндометриоза связано с изменением в гормональном фоне женщины, а именно изменения уровня эстрогенов. Теория увеличения уровня эстрогенов как причины развития эндометриоза лежит в основе большинства лечебных методик, которые применяются на сегодняшний день при эндометриозе.

Возможным доказательством этой теории является тот факт, что эндометриоз постепенно исчезает у женщин, которые вступают в период постменопаузы. Нет менструации – нет эндометриоза (если только женщина не получает заместительную гормональную терапию, на фоне которой эндометриоз может сохраняться).

Данная теория была выдвинута еще в 1920 году Джоном Сампсоном. Он сделал предположение, что менструальная ткань, которая представляет собой слущенную внутреннюю оболочку матки, вместо выхода через влагалище, попадает в маточные трубы (так называемый обратный, ретроградный отток) и выходит в полость таза, где она оседает на различных органах и начинает прорастать.

Однако, данная теория развития эндометриоза не объясняет, причины возникновения этой болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, или перевязку маточных труб, а также почему эндометриоз может развиться и у мужчин, получающих лечение эстрогенами по поводу опухолевых заболеваний предстательной железы.

Ученые обнаружили, что у родственников первой степени больше риск развития эндометриоза. Кроме того, при наличии наследственной предрасположенности в следующем поколении отмечается более тяжелое течение эндометриоза.

Фрагменты эндометриоидной ткани могут распространяться по кровеносным и лимфатическим путям в другие области организма. Этот механизм объясняет то, как эндометриоз появляется в таких отдаленных областях, как легкие, головной мозг, кожа или глаза.

Метаплазия — это процесс превращения одной нормальной ткани в другой тип нормальной ткани. Есть предположение, что эндометриоидная ткань способна превращаться в другую ткань находясь вне матки.

У некоторых, больных эндометриозом женщин, отмечаются определенные нарушения работы иммунной системы.

Некоторые исследования показали, что определенные экологические факторы способны влиять на развитие эндометриоза, путем воздействия токсичных продуктов на продукцию половых гормонов и иммунную систему. Данная теория также остается спорной.

Очаги эндометриоза бывают разной формы, размера и цвета. Чаще всего это небольшие уплотнения белого, красного, черного, коричневого, желтого и других цветов, которые рассеяны по брюшине.

Иногда эти очаги сливаются и инфильтрируют ткани, особенно часто это бывает за маткой на ее связках. В этой области могут образовываться довольно большие массы эндометриоидной ткани (такое состояние называется «ретроцервикальный эндометриоз»).

Если ткань эндометрия попадает в яичник, то в нем могут образовываться эндометриоидные кисты, их еще называют «шоколадными кистами». Это доброкачественные кисты яичника. Их содержимым накапливается в процессе «миниатюрных менструаций» те очаги эндометриоза, которыми выстланы стенки кисты.

Эндометриоз характеризуется разнообразием клинической картины: от бессимптомного течения заболевания до такого синдрома, как «острый живот». К наиболее частым клиническим симптомам диагностики относятся:

• боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности, усиление боли во время менструаций, полового акта;
• боль, отдающая в прямую кишку, нарушения менструации (появление мажущих коричневых выделений за 1-3 дня и в течение 1-7 дней после менструации);
• увеличение объема менструации и ее продолжительности;
• появление межменструальных кровянистых выделений.

Отдельным проявлением эндометриоза является бесплодие. Считается, что эндометриоз может приводить к бесплодию за счет двух механизмов:

Образование спаек, которые нарушают проходимость маточных труб. Спайки при эндометриозе образуются за счет того, что на месте очагов эндометриоза на брюшине фактически постоянно происходит воспалительный процесс, который стимулирует образование спаек. Спайки нарушают проходимость маточных труб, что приводит к бесплодию.

Кроме того, наличие эндометриоидных очагов на яичниках нарушает процесс созревания яйцеклетки, процесс ее выхода (овуляции), может изменяться качество яйцеклеток, на фоне этого нарушается оплодотворение и имплантация оплодотворенной яйцеклетки.

При эндометриозе в крови повышается его уровень. Но этот маркер специфичен и не отражает степень выраженности эндометриоза.

Ультразвуковое исследование органов малого таза

С помощью этого метода можно обнаружить наличие наружного эндометриоза, в частности эндометриоидных кист яичников, эндометриоидной ткани в позадиматочном пространстве при таком состоянии как ретроцервикальный эндометриоз, выявить ЭХО-признаки и предположить наличие диффузной и узловой форм аденомиоза ( аденомиоз- эндометриоз с локализацией в мышечном слое матки).

Информативный метод для определения диффузной формы аденомиоза. Позволяет увидеть слизистую оболочку полости матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, которые выглядят как темно-красные точки на фоне бледно-розовой слизистой.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ имеет значительные преимущества по сравнению с УЗИ-исследованием для диагностики эндометриоза при наличии кист яичника или поражения соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, прямокишечно-влагалищной перегородки). Но в связи с тем, что в большинстве случаев размеры гетеротопий на брюшине не превышают нескольких миллиметров в диаметре, этот метод не имеет высокой диагностической ценности для большинства больных.

На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики наружного генитального эндометриоза является лапароскопия, когда есть возможность подробно осмотреть висцеральную и париетальную брюшину, маточные трубы, яичники, пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубление, широкие связки.

Эндометриоз может предполагаться как одна из причин бесплодия в браке. Этот вопрос до сих пор остается открытым. Есть доказанные факты, указывающие на то, что после лапароскопической деструкции очагов эндометриоза наступает беременность, которая до этого не наступала. В настоящее время существует много мнений и тактик ведения пациентов.

В каждой конкретной клинической ситуации следует разбираться отдельно. Всегда очень важен индивидуальный подход к ведению пациента.

Если у пары есть другие, помимо эндометриоза причины, которые могут приводить к бесплодию – следует скорректировать их и постараться получить результат. Если результата не будет – планировать лапароскопию.

Существует два способа лечения: удаление очагов эндометриоза или временное выключение менструальной функции для того, чтобы очаги эндометриоза атрофировались. Часто эти два способа комбинируют.

Для полного выключения менструальной функции чаще всего используют препараты группы «агонисты ГнРГ». Назначают их обычно на курс от 3 до 6 месяцев. На их фоне у женщины пропадают менструации, и наступает состояние, похожее на менопаузу со всеми характерными симптомами: приливы, лабильность настроения и т. д., но это состояние обратимое, то есть после последней иньекции препарата через 1-2 месяца менструации восстанавливаются и состояние «менопаузы» проходит. За это время очаги эндометриоза, лишенные гормональных стимулов, подвергаются атрофии.

Так же в качестве медикаментозного лечения эндометриоза применяются препараты гестагенов диеногест. Диеногест, является производным нортестостерона, характеризуясь антиандрогенной активностью, оказывает мощный прогестагенный эффект in vivo. составляющей примерно одну треть от активности ципротерона ацетата.

Диеногест воздействует на эндометриоз путем подавления трофических эффектов эстрогенов в отношении нормально расположенного и эктопического эндометрия, вследствие снижения продукции эстрогенов в яичниках и уменьшения их концентрации в плазме.

При продолжительном применении вызывает атрофию эндометриоидных очагов.

Следует заметить, что медикаментозная терапия эндометриоза назначается врачом с учетом индивидуальной клинической ситуации пациентки и требует регулярного наблюдения со стороны лечащего врача.

Если нарушения, обусловленные эндометриозом, приводят к развитию бесплодия, то хирургическое лечение таких состояний обычно имеет хорошие результаты.

Для хирургического лечения эндометриоза используется лапароскопия.

Во время операции производится разрушение очагов эндометриоза с помощью различных энергий. Удаляются эндометриоидные кисты из яичников. Если эндометриоз привел к появлению спаек – спайки разрушаются, и проверяется проходимость маточных труб.

Эффект такой операции, к сожалению, длится не долго. Через некоторое время очаги эндометриоза появляются снова, вновь развиваются спайки. Если беременность планировалась – необходимо сразу после операции предпринимать попытки забеременеть. Важно помнить: чем больше прошло времени после операции, тем выше вероятность того, что эффект, достигнутый операцией, уже прошел, вероятнее всего вновь образовались спайки и появились новые очаги эндометриоза.

Если женщина не планировала беременность, то для того, чтобы эффект операции сохранился дольше сразу после операции пациенткам назначается курс медикаментозной терапии, после окончания курса основного лечения она может начать принимать контрацептивы для дальнейшей профилактики рецидивов.

Эндометриоз – одна из частых причин бесплодия. При этом заболевании можно самостоятельно забеременеть, если очаги имеют небольшие размеры. Поэтому на начальном этапе используется лишь консервативная терапия и выжидательная тактика. Если же беременность не наступает, может потребоваться хирургическое лечение и применение вспомогательных репродуктивных технологий.

Эндометриоз – это не только препятствие на пути к наступлению беременности, но ещё и повышенный риск ее прерывания на ранних сроках. Высокая частота выкидышей при этом заболевании связана главным образом с двумя факторами:

1. Повышение сократительной активности миометрия, что вызвано усиленным образованием простагландинов F_2α в очагах эндометриоза.
2. Частой сопутствующей недостаточностью лютеиновой фазы.

В силу этих обстоятельств каждая женщина с эндометриозом должна наблюдаться у врача и получать медикаментозную поддержку, а не пускать свою беременность на самотёк. В противном случае она с высокой вероятностью может прерваться в первом триместре.

1. Факторы, которые ухудшают отток менструальных выделений во время менструации – способствуют развитию эндометриоза:

2. Профилактика внутриматочных вмешательств:

3. Хорошей профилактикой эндометриоза является прием гормональных контрацептивов в пролонгированном режиме (63+7), и регулярное посещение гинеколога раз в полгода.

источник

Ретроцервикальный эндометриоз – это заболевание, характеризующаяся патологическим разрастанием слоя эндометрия позади шейки матки (цервикального канала), в области крестца и матки. Возникает недуг в результате заброса менструальных выделений с клетками эндометрия в открытые кисты яичников. Многие пациентки в анамнезе имеют аборты и роды, ставшие причинами перфорации кист, но часто этот процесс возникает из-за гормонального дисбаланса, нарушений иммунитета и генетической предрасположенности.

Большинство больных – женщины детородного возраста. Если не лечить патологическое разрастание эндометрия, происходит поражение толстой кишки, зарастание прямокишечно-маточного пространства, возникновение спаечного процесса.

Заболевание может распространиться на рядом расположенные органы мочевыделительной системы, брюшную стенку. В дальнейшем происходит деформация стенок прямой кишки, похожая на опухоль. В процессе диагностики патологии прибегают к биопсии и ретроманоскопии.

Заболевание может проявляться себя по-разному. Иногда даже опытные гинекологи не могут его распознать без соответствующих анализов, кольпоскопии, УЗИ. На ранних стадиях развития признаки нарушения, как правило, отсутствуют.

В дальнейшем возникают следующие симптомы:

1. Мажущие коричневатые выделения за несколько дней до менструаций и после таковых;
2. Боли внизу живота, в пояснице, которые усиливаются при месячных, половом акте, испражнении;
3. Менструации становятся все длиннее и обильнее;
4. Кровянистые выделения могут наблюдаться между месячными;
5. Нарушается репродуктивная функция, возникает бесплодие;
6. Общая слабость;
7. Повышенная температура;
8. Тошнота, заканчивающаяся рвотой;
9. Нарушения стула: чередование запоров и диареи, когда патология затронула кишечник.

Нередко заболевание сопровождается аденомиозом и фибромиомой матки. При отсутствии лечения эндометриодная ткань может переродиться в злокачественную, что приведет к развитию рака со всеми вытекающими из этого последствиями.

1. Первая стадия – патологические очаги локализуются в ректовагинальной клетчатке;
2. Вторая – происходит прорастание эндометрия в стенку влагалища, шейку матки, наблюдаются мелкокистозные изменения;
3. Третья – заболевание распространяется на крестцово-маточные связки и серозный слоя прямой кишки;
4. Четвертая стадия эндометриоза–поражение клетками эндометрия слизистой оболочки прямой кишки. Инфильтраты распространяются на брюшину, образуются спайки.

Тактика терапии выбирается отдельно в каждом случае заболевания. Лечение бывает, как консервативным, так и радикальным (хирургическим), но чаще необходимо сочетать оба этих метода. Консервативный вариант заключается в длительном применении гормональных препаратов. Для этого назначают оральные контрацептивы, андрогеноподобные средства, производные норстероидов, гестагены и пр. В дополнение назначаются витамины, спазмолитики, ферменты, противовоспалительные средства.

Если цервикальный эндометриоз спровоцировал нарушение функций соседних органов, например, кишечника, осложнилось миомой и аднеомиозом, имеется подозрение на злокачественный процесс, прибегают к оперативному вмешательству.

Сейчас все чаще применяют лапароскопический метод операций с помощью электрокоагулятора или лазера. Очаги эндометриоза удаляются или же прижигаются. При тяжелом течении одной лапароскопии недостаточно и приходится рассекать брюшную стенку.

Гормональная терапия назначается либо до хирургического вмешательства, либо после него.

Во время реабилитации при благоприятном прогнозе восстанавливается детородная функция, существенно снижается болевой синдром при менструациях. Но заболевание склонно к рецидивам, поэтому хотя бы раз в квартал необходимо в целях профилактики посещать гинеколога. Женщине необходимо подкорректировать режим дня и рацион.

Также не рекомендуется в дни менструаций использовать тампоны, так как они способствуют забросу клеток эндометрия вместе с кровью в маточные трубы, что, соответственно, приводит к рецидиву патологии. Поэтому же причине необходимо воздерживаться от половой жизни в период месячных кровотечений.

В обязательно порядке сперва проводится дифференциальная диагностика рака яичников и прямой кишки. Первый этап терапии – иссечение патологического очага через влагалище в диагностических и лечебных целях. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование для исключения наличия злокачественных клеток.

Первая и вторая стадии предполагают иссечение патологии в пределах здоровых тканей, затем накладываются отдельные кетгутовые швы. Целесообразно провести криодеструкцию (применение жидкого азота) ложа эндометриоза, чтобы предотвратить дальнейшее распространение патологии.

При третьей стадии заболевания проводится задняя кольпотомия, иссечение патологических очагов, лазерная или крио-обработка области крестцово-маточных связок. Одновременно врачи исследуют состояние других органов малого таза и брюшины.

Четвертая стадия эндометриоза требует диагностического иссечения патологического очага для уточнения диагноза.

После этого следует массивное гормональное лечение гестагенами норстероидного ряда (диеногест, норгестрел), антигонадотропинами (данол) или ангонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (диферелин, золадекс). Пациенткам показаны ванны с йодом, бромом и радоном, седативная терапия, симптоматическое и санаторно-курортное лечение.

Последствия заболевания включают различные виды бесплодия, невынашивание и внематочные беременности.

Довольно часто при эндометриозе диагностируется бесплодие. Вызвано оно, как правило, гормональными нарушениями, а также различными осложнениями, которые остались после лечения заболевания.

Гормональные нарушения при эндометриозе заключаются в активной продукции эстрогенов, что приводит к подавлению овуляции. Это становится причиной бесплодия уже на ранней стадии заболевания. Однако беременность может наступить, если гормональный сбой выражен не слишком сильно. Такое часто случается на ранних стадиях патологии, а также после лечения.

При затяжном течении болезни образуются спаечные процессы, которые увеличивают риск развития бесплодия. Особенно опасны спайки в придатках – трубах и яичниках. В первом случае яйцеклетка не может встретиться со сперматозоидом и достигнуть матки, или же она оплодотворяется, но так как выход к матке перекрыт, укрепляется в маточной трубе, соответственно, формируется внематочная беременность, представляющая угрозу здоровью и даже жизни женщины. При повторяющихся внематочных беременностях и поражении обоих маточных труб применяют процедуру ЭКО.

Если спайки достигли яичников, то высока вероятность развития эндометриоза этих органов, который опасен развитием кист, обильными кровотечениями и другими патологическими состояниями. Однако естественное зачатие в данном случае совсем невозможно. В этой ситуации, как и в предыдущей, прибегают к ЭКО.

Меры профилактики заключаются в исключении провоцирующих факторов. К примеру, необходимо использовать методы контрацепции, чтобы предупредить аборты.

Важную роль играет правильная терапия при травмах родовых путей, а также метод наложения послеродовых швов. Необходимо корректировать гормональные нарушения и своевременно лечить воспалительные заболевания органов репродуктивной системы.

Любые манипуляции в полости матки и зоне половых органов должны выполняться строго по назначению врача!

источник

Установлено, что 30-40% больных эндометриозом страдают бесплодием. С другой стороны у 6-25% бесплодных женщин выявляют эндометриоз. Риск бесплодия заметно выше при наружном, чем при внутреннем генитальном эндометриозе.

В.П. Баскаков с соавт. (1998) выделил следующие основные факторы, влияющие на репродуктивную функцию больных эндометриозом:

нарушение в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, приводящее к ановляции и/или недостаточности желтого тела;

синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула;

повышение количества макрофагов в перитонеальной жидкости с усилением фагоцитоза сперматозоидов;

снижение и дискоординация сократительной активности маточных труб при сохраненной их проходимости;

задержка секреторной трансформации эндометрия;

нарушение цитоплазматического связывания прогестерона и усиление действия андрогенов на эндометрий, ухудшающее условия для нидации эмбриона;

иммунные нарушения с развитием аутоспермоиммунизации;

спаечный процесс в малом тазу и непроходимость маточных труб.

Следует заметить, что часть факторов, могут быть способствующими возникновению и развитию эндометриоза. К ним отнесятся: нарушение в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, приводящее к ановуляции и/или недостаточности желтого тела, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, гиперпролактинемия и т.д. Повышение активности макрофагов приводит к пролиферации клеток эндометрия, попавших на брюшину.

Таким образом, бесплодие при эндометриозе не во всех случаях рассматривается как следствие этого заболевания. Оно может быть обусловлено сопутствующими и предшествующими эндометриозу патологическими состояниями репродуктивной и иммунной систем. Значит эндометриоз рассматривается не как непосредственная причина бесплодия, а как маркёр того, что данная женщина относится к группе высокого риска по нему.

Анамнез (типичные жалобы на боли во время менструации, постоянное боль ноющего характера внизу живота и в пояснице, нарушение менструального цикла по типу полименореи, семейный, сексуальный, длительное и безуспешное лечение «воспаления»)

При бимануальном исследовании: увеличение матки, неровная поверхность, плотная консистенция, болезненность при исследовании.

Гистеросальпингография с водорастворимым контрастом проводится на 5-7 день менструального цикла – наличие законтурных теней.

КТ и МРТ для определения границ поражения.

Эндометриоидные кисты: плотная капсула, размеры 10-12 см, гипоэхогенное содержимое с наличием мелкодисперсной взвеси.

Эндометриоз матки: в миометрии — участки повышенной эхогенности, неравномерность и зазубренность границ в мио- и эндометрии, округлые анэхогенные включениядо 5 мм в диаметре, при узловых формах – жидкостные полости до 30 мм в диаметре.

Кольпоскопия – для диагностики эндометриоза шейки матки.

Гистероскопия – идентифицируют эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт. Гистероскопическая классификация степени распространенности эндометриоза (В.Г. Брусенко, 1977)

I стадия — рельеф стенок не изменен, эндометриоидные ходы в виде глазков темно-синего цвета кровоточащие. Стенки матки при выскабливании обычной плотности;

II – рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокненной мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидные, полость матки плохо растяжима, при выскабливании стенки матки плотнее чем обычные;

III – на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной велечины без четких контуров. На поверхности выбуханий иногра видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании неровная поверхность, ребристость, стенки матки плотные, характерен хруст.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Эндометриоз вструктуре гинекологических заболеваний занимает место после воспалительных заболеваний органов малого таза иновообразований женских репродуктивных органов. Поданным исследований, наиболее часто эндометриоз встречается уженщин репродуктивного возраста, составляя от2 до27% (всреднем 10–15%). Одной изсамых тяжелых форм эндометриоза является глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) свовлечением кишки (5–12% всех случаев эндометриоза). Чаще всего поражаются прямая (13–53%) исигмовидная кишки (18–47%), реже вовлекаются другие органы: тонкая кишка (2–5%), аппендикс (3–18%) идр. Самыми частыми проявлениями эндометриоза являются: тазовые боли, бесплодие исимптомы сдавления смежных органов (кишка, мочеточник, мочевой пузырь). Известно, что бессимптомный ретроцервикальный эндометриоз лишь вредких случаях имеет прогрессирующее течение. Впроведенном проспективном обсервационном исследовании, включающем 88 женщин сподтвержденными эндометриоидными инфильтратами, при среднем сроке наблюдения в6 лет прогрессия заболевания или появление болевого синдрома наблюдалась в9,7% случаев [1]. Таким образом, бессимптомный эндометриоз неявляется показанием для хирургического лечения.

Пациентка К., 30 лет. Обратилась в медицинское учреждение с жалобами на болезненные и обильные менструации, беспокоящие в течение 5 лет, оценка по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 10 баллов (из 10 возможных), диспареунию (боли при половом контакте) – по ВАШ 5 баллов, а также тазовые боли, больше справа, по ВАШ – 8 баллов, беспокоят в течение 4 лет. Пациентка бессистемно принимала оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты, однако симптоматика прогрессировала. Также пациентка страдает первичным бесплодием в течение 7 лет (партнер обследован, спермограмма – нормозооспермия, 65% сперматозоидов A+B). Из анамнеза: менструации с 13 лет по 5 дней, через 28–30 дней, регулярные, болезненные. Половая жизнь с 19 лет. При УЗИ в проекции заднего свода влагалища определяется инфильтративное образование размерами 20х15 мм с четкими контурами, гипоэхогенной умеренно неоднородной структуры. Медиально и сверху к инфильтрату припаян правый яичник с эндометриоидной кистой диаметром 40 мм. По задней поверхности образования определяется вовлечение в инфильтративный процесс передней поверхности ректосигмоидного отдела толстой кишки, без признаков прорастания мышечного слоя и сдавления кишки (положительный симптом «головного убора индейца», от англ. Indian Headdres Simptom). Заключение: Эхо-картина эндометриоидного инфильтрата заднего свода влагалища (с вовлечением толстой кишки), эндометриоидная киста левого яичника (рис. 1).

Показаниями к оперативному лечению были эндометриоидная киста, вовлечение в эндометриоидный инфильтрат смежных органов (толстая кишка), а также хронические тазовые боли в сочетании с бесплодием. В МОНИИАГ в 2012 г. была произведена лапароскопия, разъединение сращений. Интраоперационно в ретроцервикальной области определялся инфильтрат 20х15 мм, спаян с левой крестцово-маточной связкой и передней стенкой сигмовидной и прямой кишки; правый яичник подпаян к боковой стенке таза с формированием эндометриомы диаметром 40 мм (рис. 2). Произведены удаление кисты правого яичника с минимальным коагуляционным гемостазом, иссечение ретроцервикального инфильтрата с передней стенки ректосигмоидного отдела кишки методом «сбривания», коагуляция очагов эндометриоза, зашивание десерозированного участка прямой кишки викриловыми швами в поперечном направлении (рис. 3). Произведена гистероскопия с биопсией эндометрия, хромогидротубация – обе маточные трубы свободно проходимы (рис. 4). Проведена проверка целостности кишки путем раздувания ее воздухом. В раннем послеоперационном периоде отмечено значимое снижение оценки боли в области таза по ВАШ до 5. В дальнейшем проводилась гормональная терапия препаратом диеногест в течение 4 мес., учитывая наличие у пациентки хронических тазовых болей. После отмены препарата тазовая боль при ВАШ составила 3, диспареуния – 2, дисменорея – 1. У пациентки через 2 мес. после отмены препарата нормализовалась менструальная функция, выявлены нормальные уровни гормонов АМГ, ФСГ, ЛГ, ингибина Б. При УЗИ отмечено восстановление адекватной толщины М-эхо и овуляции, пациентке рекомендовано планирование беременности, которая наступила в естественном цикле через 4 мес. после завершения комплексного лечения. Беременность протекала с угрозой прерывания. В 38 нед. произошли самопроизвольные роды, родилась девочка весом 3450 г, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений.

Пациентка на момент написания статьи кормит грудью. После прекращения лактации ей будет рекомендовано продолжение гормональной терапии.

Причинами развития бесплодия при глубоком инфильтративном эндометриозе являются: спаечный процесс в малом тазу, снижение овариального резерва и неудовлетворительное качество ооцитов при сочетании ГИЭ с поражением яичников. Однако при исследовании влияния инфильтративных форм эндометриоза получены противоречивые результаты. В контролируемом нерандомизированном исследовании P. Vercellini не было увеличения частоты наступления беременности после радикального удаления ГИЭ [2]. Было исследовано 105 женщин с ректовагинальным эндометриозом, из них 44 женщины перенесли резекцию очагов, 15 из них забеременели. Во 2-й группе (61 женщина) не проводилось никакого лечения (выжидательная тактика), 22 женщины забеременели. Таким образом, в течение 24 мес. наблюдения беременность наступила в 44,9% и 46,8% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно. Однако в самом крупном проспективном исследовании J. Donnez было исследовано 500 женщин возрастом до 40 лет с глубоким инфильтративным эндометриозом [3]. Из них 388 женщин планировали беременность, у 221 (57%) из них беременность наступила спонтанно, у 107 женщин – после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ). Таким образом, при среднем сроке наблюдения 3 года в общей сложности у 328 (84%) женщин наступила беременность.

Самое крупное проспективное когортное исследование, изучавшее влияние радикальной хирургии при ГИЭ на результаты ЭКО, проведено в Бразилии группой M. Bianchi [4]. Изучены результаты ЭКО у 179 женщин, которые были разделены на 2 группы: 1-я – ЭКО без удаления инфильтратов (105 женщин) и 2-я группа – лапароскопическая тотальная эксцизия инфильтратов перед ЭКО (64 женщины). Было отмечено, что во 2-й группе частота наступления беременности выше по сравнению с 1-й в 2,45 раза. Авторы заключают, что проводить лапароскопическое иссечение ГИЭ как этап подготовки к ЭКО у женщин с бесплодием целесообразно.

Выводы: наш опыт свидетельствует о положительном влиянии радикального удаления всех очагов как с позиций уменьшения болей, вероятности рецидива, так и с позиций положительного влияния на процент наступления беременностей. Мы считаем, что необходимо проводить адекватную терапию эндометриоза и находить оптимальное соотношение хирургического и медикаментозного лечения индивидуально для каждой пациентки.

источник

Ретроцервикальный эндометриоз — экстраперитонеальная форма наружного генитального эндометриоза с локализацией патологического процесса в клетчатке между задней поверхностью шейки матки и прямой кишкой. Проявляется тазовыми болями, диспареунией, контактными кровотечениями из влагалища, кровянисто-слизистыми выделениями из прямой кишки при месячных. Диагностируется с помощью гинекологического осмотра, трансвагинального УЗИ, МРТ, КТ, ректороманоскопии, колоноскопии, лапароскопии. Лечение комбинированное с назначением гормонотерапии, иммуномодуляторов, анальгетиков, энзимов, лапароскопическим удалением эндометриодных очагов или радикальными вмешательствами.

Глубокие инфильтративные ретроцервикальные эндометриомы являются третьим по распространенности вариантом эндометриоза, чаще других форм осложняются распространением на соседние тазовые органы (ректосигмоидальный отдел толстой кишки, брюшину, мочеточники, мочевой пузырь). Патологию диагностируют преимущественно у женщин старше 35 лет с дисгормональными состояниями, воспалительными заболеваниями репродуктивных органов, инвазивными гинекологическими вмешательствами, осложненным течением родов. Актуальность своевременной диагностики обусловлена высокой инвазивностью эндометриоидного процесса с метастическим поражением тазовых органов, облитерацией позадиматочного пространства и последующим бесплодием.

Этиология распространения эндометриоидных разрастаний на позадишеечную клетчатку окончательно не установлена. Предложено четыре основные теории возникновения заболевания, выявлены маркеры, при наличии которых вероятность развития эндометриоза в ретроцервикальном пространстве существенно возрастает. По мнению специалистов в сфере акушерства и гинекологии, патологию вызывают:

• Имплантация жизнеспособных элементов эндометрия. Морфологически и функционально ткань эндометриоидных гетеротопий подобна эндометрию. Имплантация возможна после инвазивных вмешательств, тяжелых родов, при ретроградном забросе менструальной крови из-за интенсивных нагрузок (шейпинга, секса и др.), наличия обструктивных перегородок влагалища, атрезии гимена.
• Генетические факторы. Выявление инфильтративного эндометриоза у нескольких поколений женщин в семье свидетельствует о возможности наследования заболевания. Однако конкретные хромосома и ген, отвечающие за возникновение эндометриоидных очагов, пока не определены. Возможно, заболевание является полигенным, а его начало провоцируется повреждающими факторами.
• Незавершенный эмбриогенез. Авторы эмбриональной теории считают, что очаги эндометриоза в ретроцервикальной клетчатке образуются из зародышевых парамезонефральных протоков, которые послужили основой для формирования половых органов. Теорию подтверждает обнаружение патологии у неменструирующих девочек и ее сочетание с аномалиями развития репродуктивной системы.
• Метаплазия мезотелия. Источником эндометриодной ткани могут служить клетки эмбрионального целомического мезотелия, персистирующие между зрелыми клетками брюшины и в переходной зоне между эндометрием и миометрием. Их активации способствует ретроградное попадание в ретроцервикальное пространство дегенерирующей эпителиальной ткани при менструации.

В группу риска входят женщины с генитальными инфекциями (кольпитами, эндоцервицитами, эндометритами), гормональными нарушениями, вызванными дисфункцией яичников при хронических оофоритах, аднекситах, кистах, склерокистозном синдроме, гипофизарно-гипоталамических расстройствах. Вероятность выявления эндометриоза повышается при снижении иммунитета или развитии аутоиммунных процессов.

Проявления ретроцервикального эндометриоза обусловлены циклическими изменениями, происходящими в патологических очагах, и инвазивным распространением процесса на соседние органы (влагалище, прямую кишку). Исследователи предполагают, что формирование первичного очага становится возможным из-за снижения местного иммунитета — недостаточной активности Т-лимфоцитов, особенно Т-супрессоров. Дальнейшее распространение эндометриоидных клеток, вероятнее всего, осуществляется контактным, лимфогенным и гематогенным путем. Компенсаторно в зоне поражения повышается активность В-лимфоцитов, увеличивается уровень иммуноглобулинов (IgА, IgG), со временем появляются аутоантитела к эндометриоидным очагам, что индуцирует спаечный процесс.

Высокодифференцированные гетеротопии с ретроцервикальной локализацией имеют рецепторы к эстрогенам и прогестерону. Во время менструального цикла в них происходят такие же изменения, как в эндометрии, — пролиферация, секреция, десквамация с распадом эпителия и кровоизлияниями в замкнутые полости. Низкодифференцированные очаги представлены кистообразными железами с низким цилиндрическим или кубическим эпителием, нечувствительным к гормональным воздействиям. Связь заболевания с эндокринным регулированием подтверждается временным уменьшением размеров разрастаний при лактации и их регрессом в постменопаузальном периоде.

Ключевым критерием в систематизации форм ретроцервикального эндометриоза является степень распространенности процесса. Такой подход позволяет более точно спрогнозировать течение заболевания и выбрать оптимальный по объему способ лечения. Согласно классификации, предложенной отечественными авторами, различают четыре стадии патологии:

• 1 стадия – определяются единичные эндометриоидные очаги небольших размеров.
• 2 стадия – на фоне прорастания гетеротопий в шейку матки и стенку вагины формируются мелкокистозные изменения.
• 3 стадия – отмечается поражение эндометриозом серозной оболочки прямой кишки, крестцово-маточных связок.
• 4 стадия – в процесс вовлечена слизистая прямой кишки, инфильтрирована брюшина, сформировались спайки в малом тазу.

На начальных этапах заболевания симптоматика отсутствует. По мере увеличения размеров эндометриодных очагов возникают жалобы на ноющие или стреляющие боли в области прямой кишки, которые иррадиируют во влагалище, промежность, наружные половые органы, крестец, поясницу, внутреннюю поверхность бедра. Интенсивность болей усиливается накануне менструации, в первые ее дни. Становятся болезненными половые контакты. О прорастании стенок смежных органов свидетельствует появление или усиление болей при дефекации, контактные кровотечения после секса, слизистые или кровянистые выделения из ануса во время менструации.

Почти в половине случаев ретроцервикальный эндометриоз осложняется бесплодием, основной причиной которого становится спаечный процесс в полости малого таза. Дополнительные кровопотери во время месячных приводят к формированию хронической железодефицитной анемии. Крайне редко эндометриоидные гетеротопии малигнизируются. Сужение кишечника за счет врастания очага эндометриоза сопровождается возникновением запоров вплоть до кишечной непроходимости. В далеко зашедших случаях прорастание мочеточников и мочевого пузыря приводит к нарушению пассажа мочи. Выраженный болевой синдром снижает работоспособность женщины накануне и в первые дни менструации, становится основой для появления стойких невротических расстройств — эмоциональной лабильности, субдепрессивных реакций, ипохондрии, канцерофобии.

Задачами диагностического этапа при подозрении на ретроцервикальный эндометриоз являются обнаружение эндометриоидных образований в клетчатке, разделяющей прямую кишку и шейку матки, определение степени распространенности процесса, вовлечения в него других органов и брюшины. Для постановки диагноза традиционные физикальные методы дополняют современными инструментальными. Наиболее информативны:

• Гинекологический осмотр. При пальпации большие по размерам очаги эндометриоза определяются в области заднего свода влагалища как мягкоэластичные объемные образования. Осмотр в зеркалах позволяет выявить прорастание гетеротопии в виде контактно кровоточащих синюшных участков. Возможно ограничение подвижности матки и придатков. Влагалищное исследование обычно дополняют ректовагинальным осмотром и кольпоскопией.
• Трансвагинальное УЗИ тазовых органов. Метод визуализирует объемные образования ретроцервикальной области. Эндометриоидные очаги округлые, с неоднородной эхоструктурой, нечеткими границами и неровным контуром. Их размеры обычно составляют 0,5-5,0 см. Поскольку сонография не позволяет обнаружить распространение эндометриоза на связки матки и стенки таза, в дополнение к УЗИ часто назначают томографию.
• КТ, МРТ малого таза. Послойное изучение и 3D-моделирование структуры тазовых органов направлено на обнаружение инвазии эндометриодных разрастаний в прилежащие органы — шейку матки, стенки влагалища, прямой кишки. На томограмме легко выявляется возможное сужение просвета кишечника. Ценность полученных данных особенно высока при выборе между органосохраняющими и радикальными оперативными вмешательствами.
• Эндоскопические методы. В ходе ректороманоскопии, колоноскопии объективно оценивается состояние слизистой прямой и сигмовидной кишки, определяются возможные участки прорастания эндометриоза из ретроцекальной клетчатки. Состояние брюшины уточняется с помощью диагностической лапароскопии. Ключевым преимуществом эндоскопии является возможность прицельной биопсии сомнительных тканей для их гистологического исследования.

Дифференциальная диагностика позадишеечной эндометриомы проводится с другими вариантами эндометриоза, раком прямой кишки, шейки матки, влагалища, яичников, ретроцервикальными абсцессами, эритроплакией шейки матки. При наличии показаний пациентку, кроме гинеколога, осматривают профильные специалисты — онколог, проктолог, хирург, эндокринолог, уролог.

Наиболее эффективен комбинированный подход с назначением патогенетической медикаментозной терапии и хирургическим удалением позадишеечных эндометриоидных разрастаний. При выборе метода и объема операции учитывают возраст пациентки, ее репродуктивные планы, стадию процесса и степень инфильтрации окружающих органов. Медикаментозное лечение без хирургического вмешательства с тщательным мониторингом процесса может быть рекомендовано только женщинам в период менопаузы, когда появляется возможность регресса очагов. Фармацевтические препараты обычно применяют для подавления роста эктопии во время плановой подготовки к операции. Пациенткам с эндометрирозом ретроцервикального пространства рекомендованы:

• Гормональная терапия. Возможно назначение комбинированных гестаген-эстрогенных лекарственных средств, прогестинов, антигонадотропинов, агонистов гонадотропного рилизинг-факторов. Использование препаратов, влияющих на секрецию половых гормонов, позволяет подавить циклические изменения в тканях эндометриомы и приостановить ее рост.
• Другие патогенетические средства. Поскольку эндометриоз зачастую сочетается с нарушениями в иммунной системе, пациенткам показаны иммуномодуляторы, которые повышают эффективность защитных сил и уменьшают вероятность аутоиммунного ответа. Для профилактики развития спаек в области эндометриоидного очага применяют энзимы.
• Симптоматические препараты. Для снятия выраженного болевого синдрома рекомендованы нестероидные противовоспалительные средства, повышающие порог чувствительности болевых рецепторов в очаге поражения, и спазмолитики, уменьшающие спазм мышечных клеток в стенке кишечника. С учетом наличия анемии большинству больных назначают препараты железа.

Оптимальный метод хирургического лечения ретроцервикального эндометриоза — лапароскопия. Использование современной техники дает возможность иссекать очаги не только из позадишеечной клетчатки, но и в пределах здоровых тканей из стенок прямой кишки, других полых органов без риска нарушения их целостности. В ходе лапароскопических операций удается вовремя обнаружить и удалить гетеротопии из брюшной полости, не выявленные на диагностическом этапе. Применение противоспаечных гелей и барьеров в послеоперационном периоде минимизирует риск образования спаек между тазовыми органами. Органосохраняющие вмешательства обеспечивают восстановление репродуктивной функции пациентки. Радикальные операции (гистерэктомию, экстирпацию матки с придатками, резекцию прямой кишки) применяют в крайних случаях при распространенных формах заболевания.

Использование современных хирургических техник в сочетании с гормонотерапией позволило снизить риск рецидивов при ретроцервикальном эндометриозе до 3-4%, восстановить детородную функцию и существенно улучшить качество жизни пациенток. Профилактика заболевания предусматривает ограничение физической активности в дни менструации, отказ от необоснованных инвазивных вмешательств (абортов, диагностических выскабливаний, пертубации маточных труб), бережное ведение родов и соблюдение техники гинекологических операций. Для выявления заболевания на ранних стадиях, когда лечение является более эффективным, рекомендованы регулярные осмотры у гинеколога и УЗИ-скрининг, особенно больным с отягощенностью наследственностью, патологическими родами, диатермоэксцизией и диатермокоагуляцией шейки матки, другими хирургическими вмешательствами на репродуктивных органах в анамнезе.

источник

Ретроцервикальный эндометриоз — это форма заболевания, при которой патологическое разрастание эндометрия локализуется сзади от шейки матки. Главной проблемой заболевания является то, что без лечения процесс усиливается и может перейти на другие отделы. Происходит прорастание эндометрия в прямую кишку, а также во влагалище.

Может развиться бесплодие

Заболевание проще лечить на ранних этапах его формирования. В более поздний период высока вероятность осложнений, а также хронизации процесса.

Современная классификация выделят 4 стадии заболевания.

1. В пределах ретровагинальной области располагаются единичные очаги. В этом случае очень часто выставляется диагноз аденомиоз , поскольку не происходит разрастания в глубокие слои матки.
2. Распространенные глубокие очаги, в количестве больше двух. Поражается влагалище и матка. Начинается формирование кистозных образований.
3. Количество очагов увеличивается. Отмечается прорастание в область прямой кишки.
4. Образование спаек. Помимо этого поражается брюшина. Развивается выраженный инфильтративный эндометриоз. При данной степени показано оперативное вмешательство вплоть до удаления матки.

Для развития ретроцервикальной формы эндометриоза необходимо, чтобы в эту область попала кровь, содержащая частички эндометрия.

К этому может привести следующее:

• осложненные роды;
• медикаментозные и хирургические аборты;
• частые инфекционные заболевания репродуктивной системы;
• неправильная постановка спирали;
• инвазивные гинекологические манипуляции.

Некоторые специалисты говорят о высокой роли наследственности в развитии данной формы заболевания. Согласно проведенным исследованиям, риск развития эндометриоза выше у тех женщин, близкие родственницы которых страдали от данной формы заболевания.

Признаки эндометриоза, в том числе и его ретроцервикальной формы, могут быть следующими:

• выраженный болевой синдром (локализация внизу живота);
• обильные выделения во время месячных, которые также становятся более продолжительными;
• неприятные ощущения во время полового акта.

Отзыв эксперта
Боровикова Ольга
Клиническая картина заболевания может проявиться не сразу и напрямую зависит от тяжести процесса. При изменении характера месячных или появлении болей необходимо обратиться за помощью к гинекологу.

На основании клинических проявлений врач может только заподозрить заболевания. Чтобы подтвердить предположения, гинекологу необходимо использование инструментальных методов исследования.

Диагностика эндометриоза проводится в несколько основных этапов.

1. Опрос пациентки. Изучение анамнеза жизни и заболевания больной играет очень большую роль. Это позволяет выявить факторы риска заболевания и уточнить его клиническую картину.
2. Осмотр. Проведение гинекологического осмотра может сопровождаться взятием мазка и проведением кольпоскопии.
3. Проведение инструментальных методик обследования. Сюда может входить трансвагинальное УЗИ, колоноскопия , а также УЗИ органов брюшной полости. Если врач подозревает поражение мочеточника, проводится урография.

Если врачу кажется недостаточно информации, полученной этими методами, может быть назначено проведение МРТ.

Осторожно!
Процедура позволяет четко определить локализацию, а также степень тяжести заболевания. Это достигается за счет того, что аппарат дает не просто поверхностное изображение органа, а как бы снимает его по слоям. Поэтому даже на самых ранних стадиях эндометриоза можно четко оценить степень поражения.

Единственный минус метода — его высокая стоимость. Специалисты прибегает к нему в тех случаях, когда несмотря на четкую клиническую картину не удается визуализировать процесс на методах инструментального обследования.

Если к проведению МРТ прибегают достаточно редко, то эту процедуру делают каждой женщине с диагнозом эндометриоз.

При подозрении исследование проводится двумя методами:

Более информативно трансвагинальное УЗИ. В этом случае специалист вводит во влагалище датчик, который выведет на экран аппарата фото в реальном времени. Специалист оценивает ряд показателей.

При наличии заболевания могут быть выявлены следующие изменения:

• неровность контуров матки, а также изменение размеров органа;
• изменения структуры цервикального канала;
• гиперэхогенные образования, являющиеся очагами заболевания;
• кисты.

УЗИ проводит не только для диагностики заболевания, но и с целью оценки эффективности лечения.

Главное — должное обследование

Терапия эндометриоза должна быть комплексной и учитывать индивидуальные особенности организма больной женщины. Специалистом назначаются гормональные препараты, а на последних стадиях применяется операция.

Ретроцервикальный эндометриоз излечим. Но это довольно продолжительный процесс, требующий от женщины тщательного соблюдения всех рекомендаций специалиста.

Для лечения ретроцервикального эндометриоза используется несколько групп препаратов:

• комбинированные оральные контрацептивы;
• антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона;
• прогестины.

В первую группу относятся следующие средства:

Из прогестинов, использующихся для лечения, можно выделить следующие:

Дифелин, Бусерелин, Золадекс относятся к группе антагонистов гонадотропин-рилизинг гормонов и также могут применяться для лечения эндометриоза.

Показанием к проведению операции может являться следующее:

• распространенный процесс, затрагивающий отдаленные органы;
• выраженный болевой синдром, не поддающийся лечению;
• нарушения работы мочевыделительной системы;
• спаечные процессы.

Объем оперативного лечения зависит от стадии эндометриоза.

1. При первой стадии проводится иссечение пораженных участков. В этом случае полностью сохраняется целостность органов и вмешательство никак не повлияет на жизнь пациентки.
2. При второй стадии возможно частичное удаление тканей влагалища.
3. Третья стадия требует также иссечения пораженных участков прямой кишки.
4. Четвертая стадия заболевания протекает очень тяжело. В этом случае специалисты могут провести удаление матки.

Наблюдение
Матку удаляют не всегда. Это очень серьезное вмешательство, которое проводится в исключительно тяжелых случаях. Цена на оперативное лечение зависит от тяжести процесса, а также клиники, в которой оно будет проводится. В среднем, цена на лапароскопию составляет 25000 рублей.

Народные методики становятся с каждым годом все более популярным методом лечения. Не стал исключением и эндометриоз.

Для лечения данного заболевания используются следующие нетрадиционные методы:

• отвары из лекарственных трав;
• гирудотерапия ;
• глиняные компрессы.

Эффективность этих методик ничем не доказана, поэтому специалисты не рекомендуют прибегать к ним.

Главной опасностью эндометриоза является бесплодие, к которому он может привести. При данной патологии сложно протекает беременность и всегда имеет место риск выкидыша.

На фоне эндометриоза развиваются следующие осложнения:

• повышение риска новообразований;
• выраженный анемический синдром на фоне кровопотери;
• неврологические нарушения на фоне болевых приступов.

Тяжесть возможных осложнений требует быстрой постановки диагноза и своевременного начала лечебных мероприятий.

Зачатие при эндометриозе не редкость. Если женщин не пьет КОК-и, которые могут быть назначены при ретроцервикальной форме, можно забеременеть. Шанс на это достаточно высок.

При эндометриозе проблема не зачать ребенка, проблема его выносить. Если очаг заболевания распространился за пределы матки, всегда существует риск осложнений. Поэтому женщинам, страдающим от эндометриоза необходимо тщательно планировать беременность и проводить подготовку.

Если во время вынашивания плода ретроцервикальный эндометриоз только обнаруживается, ничего специфического делать не придется. Но и лечить заболевание не будут. С большой долей вероятности, родоразрешение может быть проведено путем кесарева сечения.

В первую неделю после родов будет назначено медикаментозное лечение, которое позволит приостановить патологический процесс.

Заболевание не является противопоказанием при проведении ЭКО. Только затяжной процесс с вовлечением отдаленных органов может повлиять на проведение процедуры и требует проведения лечебных мероприятий.

Мнение эксперта
Боровикова Ольга
Чтобы женщина, страдающая от эндометриоза забеременела после проведения ЭКО, необходимо тщательно оценить степень тяжести заболевания. Тяжесть процесса будет играть главную роль в этом вопросе. Так, при 3 или 4 стадии эндометриоза существует большой риск невынашивания беременности. Также повышается опасность кровотечения и отслойки плаценты, типичные для ЭКО.

Не так давно мне выставили диагноз ретроцервикальный эндометриоз. Врач сказал, что необходимо делать операцию. Долго не могла решить, к кому обратиться, пока не узнала о Левшине Филиппе Александровиче. Операцию делала у него. Без осложнений. Восстановительный период прошел без проблем. Пила гормональные еще где-то 4 месяца. Сейчас ничего не беспокоит.

Лично мне ретроцервикальный эндометриоз лечил Левшин Филипп Александрович. Великолепный специалист. Действительно мастер своего дела. Операция прошла без проблем. Уже давно не вспоминаю про болезненные месячные и другие проблемы, связанные с заболеванием. Хожу 2 раза в год к гинекологу на профилактический осмотр, чтобы вновь не появились очаги. Сказали, что такое возможно.

Барто Р. А., Чечнева М. А. (2015). «Ультразвуковая диагностика ретроцервикального эндометриоза». «Альманах клинической медицины».

Гаспарян С. А. (2003). «Инфильтративная форма генитального эндометриоза: патогенез, диагностика, лечение, методы реабилитации, отдаленные результаты». «Автореферат и диссертация по медицине».

Адамян Л.В., Кулаков В.И. (1996). «Распространенные формы генитального эндометриоза». Материалы «Междунар. Конгр. По эндометриозу с курсом эндоскопии».

Алексеева М.Л., Адамян Л.В., Кондриков Н.И. и др. (1989). «Стероид-рецепторная система в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях ретроцервикальной локализации» «Акушерство и гинекология».

Об авторе: Боровикова Ольга

гинеколог, врач УЗИ, генетик

Окончила Кубанский государственный медицинский университет, интернатуру по специальности «Генетика».

источник

Разрастание эпителия вне слизистой матки, в том числе и ретроцервикальный эндометриоз, является причиной хронических тазовых болей в более чем 80% случаев. Лечение эндометриозного поражения органов – длительный процесс, требующий применения гормональной терапии и хирургического вмешательства.

Позадишеечный эндометриоз – это распространение эндометриодной ткани по ректовагинальной клетчатке (пространством между прямой кишкой и задней стенкой влагалища и маточной шейки).

Причина возникновения заболевания не установлена до конца.

По эмбриональной теории, зачатки эндометриоидных кист в различных тканях и органах закладываются еще во внутриутробном периоде в результате нарушения процессов дифференцировки тканей. Также не отрицается имплантационный механизм возникновения ретроцервикальных эндометриоидных разрастаний – обратный ток менструальных выделений в матку и брюшную полость.

Выделяют следующие факторы риска, предрасполагающие к развитию ретроцервикального эндометриоза:

1. Операции и диагностические манипуляции на шейке и теле матки (диагностический и лечебный кюретаж, различные методы исследования проходимости фаллопиевых труб, аборты).
2. Тяжелые роды, сопровождающиеся разрывами шейки матки.
3. Хроническое воспаление (вагинит, цервицит, эндометрит) различной этиологии.
4. Заболевания, сопровождающиеся нарушением гормональной функции яичников (опухоли, воспаление придатков, поликистоз яичников, патологии гипоталамуса и гипофиза).
5. Аутоиммунные заболевания.
6. Отягощенная наследственность по эндометриозу.

Немаловажную роль в развитии ретроцервикальной формы эндометриоза играют гормональный дисбаланс и нарушение работы иммунной системы. Повышенный уровень эстрогена усиливает разрастания эндометрия в кистах, при этом сниженный иммунитет не может распознать патологические клетки и уничтожить их.

Распространение эндометриоидных клеток из первичного очага осуществляется по кровеносным и лимфатическим сосудам, а также контактным путем. Патологические образования имеют рецепторы к половым гормонам, поэтому симптомы усиливаются во время месячных – эндометрий в кистах, так же, как и в матке, отторгается, возникают кровоизлияния в кистозных полостях.

Для определения стадии ретроцервикального эндометриоза выясняют глубину и область поражения. Такая классификация позволяет избрать оптимальную тактику лечения и дать наиболее точный прогноз на выздоровление и развитие осложнений. Выделяют следующие стадии позадишеечного эндометриоза:

1. Точечные эндометриоидные образования в ректовагинальной клетчатке без образования кист.
2. Образование небольших эндометриоидных кист в шейке матке и влагалище.
3. Поражение связочного аппарата матки, переход процесса на прямую кишку.
4. Множественные кисты, поражающие слизистую кишки, мочеточники, брюшину и провоцирующие спаечный процесс.

Первая стадия эндометриоза ретроцервикальной области может протекать без выраженных симптомов. По мере разрастания эндометрия в ректовагинальной клетчатке развивается характерная клиническая картина.

Основной жалобой, которую предъявляют пациентки с эндометриозом данной локализации, является болевой синдром. Боли ноющего или схваткообразного характера возникают в крестцово-поясничной области, отдают в прямую кишку, область промежности, половые органы. При этом максимальная выраженность синдрома наблюдается во период менструации и во время полового акта. После секса нередко появляется незначительное кровотечение из влагалища.

При прорастании эндометриоидной ткани в прямую кишку возникает боль при времени дефекации. Нередко это становится причиной запоров. Во время месячных из ануса могут появляться кровянистые выделения.

При ретроцервикальной форме эндометриоза, распространенной на брюшину и придатки, возникает бесплодие. Оно связано со спаечной деформацией маточных труб и поражением яичников.

Регулярные кровоизлияния в ретроцервикальных эндометриоидных кистах и их поражение во время секса и дефекации приводит к анемии. Ее основными симптомами являются:

1. Слабость.
2. Головокружение.
3. Частые обмороки.
4. Сухость кожи, ломкость ногтей и волос.
5. Извращенный аппетит – желание употребить в пищу землю, лед, мел, крахмал.

Позадишеечный эндометриоз, распространенный на прямую кишку, вызывает запоры, а в тяжелых случаях механическую непроходимость кишечника. Данное состояние требует обязательного хирургического вмешательства.

Эндометриозные разрастания является причиной женского бесплодия более чем в 30% случаев.

При поражении брюшины возникают спайки, затрагивающие маточные придатки. Также развитие эндометриоидных кист в яичниках повреждает фолликулярный аппарат желез, что нарушает процессы созревания яйцеклеток.

Хронические тазовые боли и диспареуния серьезно ухудшают качество жизни женщины, страдающей эндометриозом ретроцервикальной локализации. Это приводит к психоэмоциональным расстройствам, депрессии, а в тяжелых случаях – к суицидальным намерениям.

Патологические разрастания эндометрия могут стать фоном для онкологических заболеваний. Трансформация ретроцервикальных эндометриоидных кист в светлоклеточные и эндометриоидные карциномы встречается в 0,6-11,4% случаев.

Начальным этапом диагностики ретроцервикальной формы эндометриоза является гинекологический осмотр. При визуализации шейки матки в зеркалах наблюдают синюшные эндометриоидные очаги, которые начинают кровоточить при контакте с ними. Пальпаторно в заднем своде прощупываются мягкоэластичные образования. Подвижность матки и придатков затруднена.

Для уточнения локализации очагов и распространенности процесса проводят ультразвуковое исследование органов малого таза. Визуализируются неоднородные округлые кисты различного диаметра, с неровными контурами. Для обнаружения эндометриоидных разрастаний на маточных связках, прямой кишке и стенках таза дополнительно проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию (КТ, МРТ).

Важно! При подозрении на вовлечение в процесс прямой кишки требуется консультация проктолога. Врач сначала пальпаторно, а затем с помощью эндоскопических методов (ректороманоскопия, колоноскопия) определяет степень поражения слизистой кишечника и ректовагинальной клетчатки.

Обнаружить диссеминацию эндометриоидных кист по брюшине позволяет лапароскопия. В ходе операции возможно удаление патологических участков и рассечение спаек.

Основные цели лечения ретроцервикальных эндометриоидных кист: восстановление репродуктивной функции и улучшение качества жизни пациентки. Наиболее действенным считается комбинированный подход к лечению, т.е. сочетанное применение медикаментозных и хирургических методов устранения эндометриоза.

Основой медикаментозной терапии эндометриозных разрастаний является назначение гормональных препаратов. Их длительный прием подавляет выработку в яичниках собственных половых гормонов. Это останавливает рост и распространение эндометриоидной ткани, подавляет ее циклические изменения. После хирургического удаления патологических разрастаний гормоны применяют как средство профилактики рецидивов. К препаратам, назначаемым для гормонального лечения, относят:

• Комбинированные оральные контрацептивы.
• Синтетические прогестины.
• Антигонадотропины.
• Агонисты гонадотропного рилизинг-гормона.

Для симптоматического лечения ретроцервикальной формы эндометриоза применяют противовоспалительные препараты (Диклофенак, Нимесулид), гемостатики (этамзилат, транексамовая кислота) и препараты железа для лечения анемии.

Профилактика спаечного процесса осуществляется назначением энзимных препаратов. Вобэнзим и Лонгидаза предупреждают образование спаек в брюшной полости, уменьшая последствия ретроцервикального эндометриоза для репродуктивного здоровья женщины.

При ретроцервикальном расположении эндометриоидных кист проводят консервативные и радикальные операции лапароскопическим доступом. Органсохраняющие вмешательства представляют собой иссечение участков пораженной ректовагинальной клетчатки и рассечение спаек брюшины. Такие операции проводятся пациенткам репродутивного возраста при нераспространенной форме заболевания.

При тотальном поражении органов малого таза проводят радикальные операции: экстирпация матки или тотальная гистерэктомия, резекция прямой кишки. Они не сохраняют детородную функцию женщины, но устраняют симптомы заболевания, значительно улучшая качество жизни.

Прогноз при ретроцервикальной форме эндометриоза благоприятный. Полное восстановление репродуктивной функции возможно при выявлении заболевания на первой-второй стадиях и комплексном лечении с применением хирургических методов и гормональной терапии. При тяжелом течение заболевания в пре-и постменопаузе рекомендовано проведение радикальных операций для устранения всех симптомов и предотвращения рецидивов.

Специфической профилактики не существует. Для предотвращения развития ретроцервикального эндометриоза рекомендовано отказаться от необоснованных диагностических вмешательств на теле и шейке матки и маточных придатков. Уменьшить риск его возникновения поможет своевременное лечение воспалительных процессов половой системы. Выявить ретроцервикальные очаги разрастания эндометриоидной ткани на ранней стадии позволяет регулярные гинекологические осмотры и проведение УЗИ органов малого таза.

источник