Синдром бесплодие низкий рост

Рост человека или длина его тела — измеряется от наивысшей точки головы до плоскости стоп. Низким ростом можно считать рост человека, который является значительно ниже среднего для людей того же возраста, пола и расы. Этот термин часто используется для описания детей и подростков, которые значительно ниже средней высоты своих сверстников.

Лечащий врач ребенка обычно следит за темпами его роста в течение долгого времени.
Многие родители начинают беспокоиться, если их дети ниже ростом, чем большинство сверстников. Тем не менее, низкий рост не обязательно является признаком проблем ребенка со здоровьем.

Ниже приведены таблицы примерных показателей роста по возрасту и полу:

Низкий рост, который не имеет медицинской причины (идиопатический низкий рост) может быть связан со следующими условиями:

— Конституционная задержка роста. Дети маленькие для своего возраста, но растут они с нормальной скоростью. Половое созревание у таких детей часто наступает поздно. Эти дети продолжают расти и после того, как у большинства их сверстников рост прекратился. Большую часть времени они достигают высоты роста взрослых постепенно, подобно своим родителям;

— Гены. У одного или у обоих родителей не хватает роста. Короткорослые, но здоровые родители могут иметь здорового, с нормальным ростом, ребенка. Короткорослые дети должны достичь высоты одного или обоих родителей.

Низкий рост может быть симптомом ряда заболеваний, в том числе таких, как, например:

— Костные или скелетные расстройства — такие, как рахит или ахондроплазия;
— Хронические заболевания — такие, как врожденные пороки сердца, заболевания почек, астма, серповидно-клеточная анемия, талассемия, ювенильный ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника, целиакия (глютеновая энтеропатия), болезни Кушинга, гипотиреоз и диабет;
— генетические условия — такие, как синдром Дауна, синдром Тернера, синдром Вильямса, синдром Рассела-Сильвера и синдром Нунана;
— дефицит гормона роста;
— инфекции у ребенка до его рождения;
— недоедание;
— плохой рост у ребенка в утробе его матери (внутриутробная задержка развития) или малый рост ребенка для гестационного возраста (возраста плода в матке матери).

Этот список не включает все возможные причины низкого роста.

Все дети должны регулярно проходить мониторинг роста и развития.

Если ребенок кажется намного ниже ростом, чем большинство детей его возраста (или если коэффициент его роста снизился или остановлен), рекомендуем обратиться к врачу. Врач должен будет выполнить диагностический осмотр. Будут измеряться: высота ребенка, его вес, длина его рук и ног. Если низкий рост, как представляется, является признаком какого-либо заболевания, то могут быть необходимы дальнейшие испытания, в том числе лабораторные исследования и рентген.

Чтобы узнать больше о возможных причинах, врач может задать больному или его ребенку с коротким ростом вопросы — такие, например, как:

— каков семейный анамнез;
— какой рост у родителей ребенка, а также его бабушек и дедушек;
— какой рост у братьев или сестер больного (больного ребенка);
— есть ли у больного другие родственники ниже среднего роста;
— были ли членам семьи больного (больного ребенка) диагностированы расстройства, которые могли вызвать у них низкий рост;
— в каком возрасте у родителей больного ребенка началась половая зрелость;
— какова история болезни ребенка;
— что и как было при рождении ребенка;
— какова диета ребенка;
— когда и в каком возрасте ребенок начал проявлять признаки полового созревания;
— всегда ли ребенок имел маленький рост;
— было ли, что ребенок рос нормально, а затем темпы его роста стали замедляться;
— какие еще симптомы присутствуют;
— влияет ли низкий рост ребенка на его самооценку и вызывает ли такой рост какие-либо проблемы у ребенка в школе, со сверстниками.

Часто такому ребенку делается рентген костей — как правило, левого запястья или кисти. Обычно размер и форма костей изменяются по мере того, как человек растет и созревает. Эти изменения можно увидеть на рентгене. Их обычно сравнивают с образцом.
Некоторые причины низкого роста могут присутствовать, если кости ребенка не изменились, не выросли достаточно для данного возраста ребенка.

Девушки с небольшим ростом могут пройти генетический тест для проверки некоторых заболеваний — таких, как синдром Тернера.

Другие тесты могут включать:

— клинический анализ крови;
— тест со стимуляцией и подавлением секреции гормона роста — может быть сделан для некоторых детей;
— инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1, соматомедин) — может быть сделан для некоторых детей;
— другие анализы крови – для проверки печени, почек, щитовидной железы и других органов (нет ли в них медицинских патологий).

Хотя врач ведет учет роста и веса через обследования, больному (или родителю больного ребенка) полезно иметь собственные записи роста и веса. Можно довести эти записи до сведения врача, если рост кажется медленным, и ребенок кажется маленьким.

Низкий рост у ребенка часто может негативно повлиять на его самооценку. Предоставление душевно-эмоциональной поддержки является важной частью лечения. Больные дети могут быть дразнимы одноклассниками, сверстниками. Семья, друзья и учителя должны уверенно подчеркивать другие навыки ребенка и его сильные стороны.

Детям небольшого роста, у которых было обнаружено отсутствие гормона роста в организме, могут ввести этот гормон в виде инъекции. Инъекции гормона роста используются также для лечения детей с синдромом Тернера, синдромом Прадера-Вилли, хронической почечной недостаточностью или идиопатическим низким ростом.

Дети небольшого роста, но имеющие при этом нормальный уровень гормона роста, обычно не нуждаются в инъекции гормона роста. Эти дети могут получать инъекции гормона роста только тогда, когда:

— кривая роста показывает, что ребенок намного ниже сверстников по росту. Использование гормона роста, как правило, увеличит окончательную высоту ребенка;
— ребенок мал для своего гестационного возраста.

Некоторые мальчики небольшого роста, у которых также имеется задержка полового созревания, могут получить определенные лекарства, содержащие мужской гормон тестостерон.

источник

• синдромы с нарушением половых хромосом — Клайнфельтера (47 XXY), 47 XYY, фрагильной Х-хромосомы, 47 ХХХ;
• дисморфические синдромы вследствие метаболических или соединительнотканных нарушений — синдром Марфана, гомоцистинурия, тотальная врожденная липодистрофия (синдром Берардинелли);
• дисморфические синдромы с симметричной высокорослостью (Банаяна — Райли — Рувалькаба, Элеялде, Маршалла — Смита, Нево, Симпсона — Голаби — Бемеля, Сотоса, Вевера);
• дисморфические синдромы с частичной (асимметричной) высокорослостью (Беквита — Видемана, Клиппеля — Трепоне — Вебера, Протея).

• уточнение роста родителей с расчетом генетического (целевого) роста и определение ростового коридора ребенка; генетический (целевой) рост для мальчика = (рост матери в см + рост отца в см)/2 плюс 6,5 см; для девочки = (рост матери в см + рост отца в см)/2 минус 6,5 см; ростовой коридор у мальчиков: на соматограмме (кривой роста) отмечается рост отца — одна граница, рост матери плюс 13 см — вторая граница; у девочек: рост матери — одна граница, рост отца минус 13 см — вторая граница;
• рост сибсов, бабушек, дедушек;
• срок гестации, течение беременности и родов;
• рост и масса ребенка при рождении;
• скорость роста ребенка с первых месяцев жизни до момента обращения к врачу;
• сроки начала полового созревания у родителей;
• заболевания пациента в течение жизни.

• общий и биохимический (креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, глюкоза, печеночные ферменты) анализ крови;
• рентгенограмма левой кисти и запястья с оценкой костного возраста и расчетом прогнозируемого роста с использованием индексных таблиц;
• прогнозируемый (конечный) рост ребенка в см = рост ребенка в см/% костной зрелости x 100%;
• гормональное обследование (спектр зависит от предполагаемой патологии) — соматотропный гормон (СТГ), инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1), инсулиноподобный фактор роста, связывающий белок-3 (ИФРСБ-3), лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), тестостерон, эстрадиол, дегидроэпиандростерон, 17-гидроксипрогестерон, инсулин/С-пептид, тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин свободный (Т4 св), антитела к тиреоидной пероксидазе (ТРО) и рецепторам ТТГ;
• оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с определением уровней СТГ каждые 30 минут в течение 2 часов. В норме в ответ на гипергликемию отмечается снижение уровней СТГ вплоть до минимально определяемого (супрессия). При гигантизме отсутствует снижение СТГ ниже 1 нг/мл, в 30% случаев имеет место парадоксальный выброс СТГ в ответ на нагрузку глюкозой;
• осмотр офтальмологом (глазное дно, поля зрения), консультация невролога;
• цитогенетический анализ;
• содержание и спектр аминокислот (метионина и гомоцистеина в моче и сыворотке крови);
• КТ (МРТ) головного мозга и области гипофиза с обязательным контрастированием;
• молекулярная диагностика.

• фетальную макросомию или синдром пренатальной высокорослости;
• постнатальное опережение физического развития, ведущее к высокорослости в детском возрасте;
• постнатальное опережение физического развития, ведущее к высокорослости у взрослых.

Длительно некомпенсированные нарушения углеводного обмена у беременной — наиболее частая причина рождения ребенка с макросомией. Длительная гипергликемия у беременной при недиагностированном (гестационном), суб- или декомпенсированном сахарном диабете приводит к гиперплазии β-клеток поджелудочной железы плода, вызывая повышение секреции фетального инсулина. Хроническая гиперинсулинемия стимулирует увеличение экспрессии ИФР-1, что проявляется повышениями концентрации ИФР-1 при рождении ребенка. С другой стороны, инсулин, обладая анаболическим действием, оказывает ростстимулирующий эффект на плод.

При наличии тяжелой плацентарной дисфункции, сосудистых нарушений у новорожденного от матери с сахарным диабетом может наблюдаться внутриутробная задержка роста, врожденные пороки развития (сердца, мочевыводящей системы, глаз, каудальная дисгенезия, микроцефалия). Частая проблема — транзиторная ранняя постнатальная гипогликемия. У матерей с некомпенсированным сахарным диабетом повышен риск рождения недоношенных, детей с болезнью гиалиновых мембран, гипокальциемией, пролонгированной гипербилирубинемией, тромбозом (почечных вен), транзиторной кардиомиопатией.

Это группа врожденных заболеваний, в основе которых лежит дефект развития или функционирования β-клеток поджелудочной железы, вызывающий неконтролируемую секрецию инсулина. Последняя приводит к повышенной утилизации глюкозы и развитию тяжелых гипогликемий. Частота встречаемости ПГГ составляет 1 случай на 50 000 новорожденных в европейской популяции.

Выделяют две формы ПГГ новорожденных: фокальную (изолированную) и диффузную гиперплазию -клеток поджелудочной железы. Большинство семейных и спорадических случаев заболевания имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. При некоторых семейных формах ПГГ обнаруживаются мутации в KCNJ11 и ABCC8 генах (SUR1 и Kir6.2 субъединицах панкреатического КАТФ-канала).

Классическое клиническое проявление ПГГ — макросомия для данного гестационного возраста и стойкая симптоматическая гипогликемия в первые дни жизни.

Для коррекции требуется высокая скорость подачи глюкозы — более 10 мг/кг/минуту. К лабораторным критериям гиперинсулинемической гипогликемии относят низкий уровень кетоновых тел и свободных жирных кислот, высокие показатели инсулина и С-пептида.

Синдром Беквита — Видемана (СБВ)

Описана группа синдромов, которые сопровождаются макросомией новорожденного с увеличением внутренних органов. В их основе лежит избыточная секреция инсулиноподобного фактора роста — 2 (ИФР-2). Наиболее распространенным заболеванием является синдром Беквита — Видемана (синоним: синдром висцеромегалии, омфацеле и макроглоссии). Частота встречаемости СБВ составляет 1 случай на 13 700 новорожденных.

Причина СБВ — изменение количества рострегуляторных генов, расположенных на конце короткого плеча 11-й хромосомы (11р15.5). Молекулярные нарушения при данном заболевании имеют сложный характер и объясняют вариабельность фенотипа. 10% больных СБВ имеют хромосомные нарушения. В других 90% случаев определяются молекулярные дефекты известных генов, участвующих в патогенезе синдрома, и генов-кандидатов, выявляемых в спорадических случаях.

Минимальные диагностические признаки СБВ включают макроглоссию, грыжу пупочного канатика, макросомию, насечки на мочках ушных раковин, гипогликемию.

Частые аномалии — макроглоссия и омфацеле (реже расхождение прямых мышц живота). Макросомия отмечается с рождения (длина новорожденного более 52 см и масса свыше 4 кг) или развивается постнатально. Могут наблюдаться микроцефалия или гидроцефалия; выступающий затылок; аномалии прикуса, связанные с гипоплазией верхней челюсти и относительной гиперплазией нижней; экзофтальм; относительная гипоплазия орбит. Нередко имеют место гемигипертрофия и пигментные невусы.

Отмечаются висцеромегалия (гепатомегалия, спленомегалия, нефромегалия, панкреатомегалия, реже — кардиомегалия), гиперплазия матки, мочевого пузыря, клитора, тимуса.

У 30–50% больных наблюдают гиперинсулинемическую гипогликемию вследствие гиперплазии -клеток поджелудочной железы. В большинстве случаев она носит транзиторный характер и купируется введением глюкозы и диазоксида. У части больных для нормализации показателей гликемии требуется частичная панкреатоэктомия. Умеренная умственная отсталость обычно связана с гипогликемиями.

У пациентов с СБВ повышен риск развития эмбриональных опухолей (опухоль Вильмса, гепатобластома, адренокортикальная карцинома, гонадобластома).

Синдром Симпсона — Голаби — Бемеля (СГБ)

Заболевание относится к Х-связанным синдромам с пренатальной и постнатальной высокорослостью. Минимальные диагностические признаки — макросомия (масса при рождении 4 000–5 000 г), аномалии лицевой части черепа, полидактилия, гипоплазия ногтей.

Другие фенотипические проявления сходны с СБВ. Отмечаются макроглоссия, висцеромегалия, гиперинсулинемическая гипогликемия, склонность к эмбриональным опухолям. Рост мужчин достигает 192–210 см.

В основе синдрома СГБ лежат функциональные нарушения гена, играющего роль в контроле роста эмбриональной мезодермальной ткани, glypican 3 (GPC3). Обсуждается потенциальная взаимосвязь рецептора этого гена и ИФР-2, что может объяснить сходные клинические признаки синдромов СГБ и СБВ.

Синдром Перлмана

Это редкое генетическое заболевание характеризуется пренатальной макросомией, почечной гамартомой, предрасположенностью к фетальным опухолям (опухоль Вильмса), гипогликемией на фоне гиперплазии островковых клеток поджелудочной железы, лицевыми дисморфиями. Большинство пациентов погибает в неонатальном периоде. Причина заболевания в настоящее время неизвестна.

Фетальная макросомия с нормальным уровнем инсулина

Синдром Сотоса

Популяционная частота синдрома Сотоса (синдром церебрального гигантизма) неизвестна. Большинство случаев носят спорадический характер. Семейные формы синдрома имеют аутосомно-доминантный тип наследования. Минимальные диагностические признаки включают акромегалию, усиленный рост, умственную отсталость, нарушение координации. При рождении характерно увеличение показателей массы тела и роста более 90-й перцентили. Отмечается ускорение роста в первые годы жизни, рост больных превышает 97-ю перцентиль. Акселерация роста продолжается до 4–5 лет. Половое развитие наступает в нормальные сроки, может отмечаться ранний пубертат.

Результаты уровней (базальные и в ходе ОГТТ) СТГ, ИФР-1, ИФРСБ-3 имеют нормальные значения. Отсутствуют специфические лабораторные и инструментальные признаки синдрома.

Наблюдаются макроцефалия с выступающими лобными буграми, прогнатия, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, выступающая нижняя челюсть, макроглоссия, высокое нёбо, косоглазие. Описаны сколиоз, увеличенные стопы и кисти, синдактилия пальцев стоп. Повышен риск неоплазий, в частности печеночной карциномы, опухоли Вильмса, яичников, паращитовидных желез. Степень умственной отсталости умеренная. Отмечаются судороги, нарушение координации.

Синдром Маршалла — Смита

Это заболевание относится к редким генетическим синдромам и характеризуется пренатальной высокорослостью, прогрессированием костного возраста, задержкой умственного развития, лицевыми стигмами, большими размерами кистей и стоп, утолщением проксимальных и средних фаланг пальцев рук. Основная причина смерти пациентов в раннем детском возрасте — легочная недостаточность. Молекулярная причина развития синдрома в настоящее время неизвестна.

Фетальная макросомия с нормальным уровнем инсулина

Синдром Вивера — Смита

Популяционная частота неизвестна. Большинство описанных случаев носят спорадический характер, возможен аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный и (или) аутосомно-доминантный типы наследования. К минимальным диагностическим признакам относятся лицевые стигмы (эпикант, большие уши, длинный фильтр, микрогения, высокий лоб), рентгенологические (расширение метафизов костей, нарушение (диссоциация) костного созревания), камптодактилия, легкая умственная отсталость.

Отмечается пре- и постнатальная высокорослость. Средние показатели массы тела и роста при рождении у мальчиков составляют 4,8 кг и 56 см, у девочек — 3,9 кг и 53 см. С первых месяцев жизни — высокая скорость роста и прогрессирование костной зрелости. Окончательный средний рост мужчин достигает 194,2 см, женщин — 176,3 см.

Наблюдаются лицевые дисморфии, камптодактилия, контрактура коленных суставов, клинодактилия. Неврологическая симптоматика встречается в 80% случаев и включает легкую умственную отсталость, гипертонус мышц.

Синдром Нево

Характерен высокий рост при рождении, контрактуры стоп, врожденный отек, гипотония, прогрессия костного возраста, долихоцефалия, длинные конечности, задержка умственного развития.

Синдром Элеялде

Редкое генетическое заболевание с фетальной макросомией, полидактилией, избыточным развитием соединительной ткани и разрастанием волокон периваскулярных нервов во многих тканях, утолщением кожи, краниоостозом и поликистозом почек. Часто поражения органов и тканей при рождении ребенка не совместимы с жизнью.

Причина синдрома в настоящее время неизвестна.

Постнатальное опережение физического развития, ведущее к высокорослости в детском возрасте

Семейная (конституциональная) высокорослость

Свойственна большая скорость роста с рождения, родители высокие. Прогнозируемый рост ребенка по костному возрасту (рентгенограмма кисти и запястья) с расчетом по индексным таблицам совпадает с генетическим (целевым) ростом. Отсутствуют типичные клинико-лабораторные и инструментальные нарушения, характерные для патологической гиперсекреции соматотропного гормона (СТГ) — нормальные уровни инсулиноподобного фактора роста — 1 (ИФР-1) и инсулиноподобного фактора роста, связывающего белок — 3 (ИФРСБ-3), супрессия показателей СТГ при проведении орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), нормальный кариотип.

Синдром Вивера — Смита (см. выше).

Синдромы Беквита — Видемана и Сотоса

Синдром Марфана

Популяционная частота — 0,04 на 1 000 человек. Тип наследования аутосомно-доминантный с высокой пенетрантностью и различной экспрессивностью. Минимальные диагностические признаки: высокий рост, арахнодактилия, гиперподвижность суставов, подвывих хрусталика, аневризма аорты.

Типичны высокий рост, длинные тонкие конечности, особенно дистальные отделы. Отмечаются сколиоз, кифоз, воронкообразная или килевидная грудная клетка, долихоцефалия, готическое нёбо, плоскостопие. Поражения глаз включают двусторонний подвывих хрусталика, сферофакию, микрофакию. Наблюдаются миопия высокой степени, отслойка сетчатки, гетерохромия радужки, мегалокорнеа, голубые склеры.

Свойственны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: расширение восходящей части (реже грудного или брюшного отдела) аорты с развитием расслаивающейся аневризмы и недостаточность сердечных клапанов. Встречаются грыжи (бедренные, диафрагмальные, паховые), гипоплазия мышц и подкожной клетчатки, нефроптоз.

Синдром хромосомы фрагильной Х (синдром Мартина — Белла)

Популяционная частота 0,5 на 1 000 мальчиков. Тип наследования Х-сцепленный рецессивный. Минимальные диагностические признаки: умеренная или глубокая умственная отсталость; большие оттопыренные ушные раковины; выступающий лоб и массивный подбородок; макроорхидизм; ломкость Xq 28 участка.

Масса тела и длина при рождении нормальные или незначительно превышают популяционную норму, увеличена окружность головы. У старших детей лицо имеет прямоугольную форму с высоким лбом, тонким длинным носом, гиперплазией нижней челюсти, часто встречаются расщелины нёба. Кисти широкие. С началом полового созревания отмечается макроорхидизм. Могут наблюдаться аутизм, гиперреактивность, мышечная гипотония, судороги.

У некоторых пациентов отмечаются ожирение, гинекомастия, гипоспадия, пролапс митрального клапана.

Синдром Клайнфелтера

Популяционная частота синдрома Клайнфелтера (ХХY синдром) — 1 на 500–1 000 мальчиков. Чаще отмечается кариотип 47ХХY. Возможны следующие варианты: 46ХY/ХХY мозаицизм; 48ХХYY; 48ХХХY; 49ХХХYY; 49ХХХХY. Клинические проявления заболевания наблюдаются у фенотипических мальчиков с кариотипом 46 ХХ в результате транслокации Y (SRY) на Х хромосому. Кариотип 46ХХ встречается у одного из 20 000 мальчиков. Большинство описанных случаев носят спорадический характер. Минимальные диагностические признаки — гипогенитализм, первичный гипогонадизм, аномалия кариотипа.

Обычно пациенты высокие, пропорции тела евнухоидные, нижние конечности непропорционально длинные. Отличительный признак — гипоплазия яичек и полового члена. Часто наблюдаются гинекомастия, ожирение, оволосение на лобке по женскому типу. При гистологическом исследовании яичек отмечается гиалиноз и фиброз семенных канальцев, уменьшение количества клеток Лейдига. Характерны снижение полового влечения, импотенция, бесплодие.

IQ — 85–90, выраженная умственная отсталость наблюдается редко (в основном у пациентов, имеющих в кариотипе три и более Х-хромосомы). Возможны трудности в обучении, задержка речевого развития.

Повышен риск снижения минеральной плотности костной ткани и развития остеопороза, сахарного диабета 2-го типа, варикозного поражения, тромбозов, легочной эмболии. Пациенты с кариотипом 46ХХ имеют нормальные пропорции скелета, низкорослость, снижение интеллекта выражено незначительно.

Экзогенно-конституциональное (алиментарное) ожирение часто сопровождается ускорением линейного роста. Костный возраст обычно незначительно опережает хронологический. Раннее половое созревание ускоряет закрытие эпифизарных зон роста, но окончательный рост пациентов с алиментарным ожирением входит в генетический ростовой коридор.

Проявления ожирения у детей:

• гиперинсулинемия;
• снижение спонтанной и стимулированной секреции гормона роста;
• повышение концентрации белков, связывающих гормон роста и ростовые факторы;
• нормальная или повышенная продукция кортизола (повышение активности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси), часто преждевременное адренархе;
• повышенный уровень лептина;

б) нейроэндокринные (низкая концентрация кортикотропин-рилизинг-гормона, серотонина и его метаболитов в цереброспинальной жидкости);

• инсулинорезистентность;
• повышение в плазме свободных жирных кислот, гиперлипидемия, гипертриглицеролемия;
• низкое соотношение липопротеидов высокой плотности и липопротеидов низкой плотности;
• изменение активности адренергической нервной системы;

• психосоциальные проблемы (низкая самооценка, социальная изоляция, нарушение поведенческих реакций, синдром «псевдотумора», нарушение памяти и обучения, суицид);
• кардиоваскулярные нарушения (ранний атеросклероз, артериальная гипертензия);
• респираторные нарушения (гиповентиляция, синдром обструктивного апноэ во сне);
• ортопедические нарушения (остеоартроз, вывих головки феморального эпифиза, гиперостоз и (или) остеопороз);
• гастропатии (желчнокаменная болезнь, жировой гепатоз);
• кожные покровы и их придатки (акантоз, грибковые поражения, гирсутизм);
• синдром внутричерепной гипертензии;
• ночной энурез;
• гиперурикемия и мочекаменная болезнь;
• нарушение свертываемости крови;
• гинекомастия.

Гиперпродукция гормона роста

Гигантизм — нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией СТГ у пациентов с незаконченным физиологическим ростом. Характеризуется пропорциональным ростом костей скелета в длину, приводящим к значительному увеличению линейного роста ребенка. При отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения у детей с гигантизмом после завершения пубертатного периода развиваются все типичные симптомы акромегалии.

• опухоль гипофиза (95%) — аденома, аденокарцинома;
• эктопическая секреция СТГ (менее 2%) — эндокраниальная (опухоль глоточного и сфеноидального синуса), экстракраниальная (опухоль поджелудочной железы, опухоль легких, опухоль средостения);
• эктопическая секреция соматолиберина (менее 3%) — эндокраниальноя (гамартома, ганглиоцитома), экстракраниальная (карциноид поджелудочной железы, бронхов, желудочно-кишечного тракта);
• в рамках наследственных синдромов (синдром МакКьюна — Олбрайта, синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1) и др.).

Выделяют микро- (мене 10 мм) и макроаденому (более 10 мм).

В большинстве случаев гигантизм обусловлен избыточной первичной секрецией СТГ аденомой гипофиза, которая возникает вследствие генных мутаций в α-субъединице G-белка (появление Gsp-онкогена). Под влиянием Gsp-онкогена происходит пролиферация опухолевых клеток и повышение секреции СТГ, которая не регулируется обычными секреторными механизмами. Избыток СТГ вызывает повышение секреции ИФР-1 в печени и его локальную продукцию в различных тканях, включая кости и хрящи. Под воздействием ростовых факторов увеличивается продукция коллагена, пролиферация хрящей, что приводит к росту и утолщению мягких, костной и хрящевой тканей с поражением кожи, мягких тканей (огрубение черт лица, утолщение пальцев, себорея, угри, гирсутизм, потливость) и костной системы (диастема, прогнатизм, фронтальный гиперостоз, заболевания височно-нижнечелюстного аппарата, остеоартрит, дорзальный кифоз). В процесс вовлекаются практически все органы и системы организма.

• метаболические и гормональные нарушения — менструального цикла (у девочек), галакторея в сочетании с гиперпролактинемией либо без последней, узловой зоб (возможны нарушения функции), гипертриглицеридемия, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет;
• гиперкальциурия с уролитиазом, холелитиаз;
• поражение центральной и периферической нервной систем — сужение полей зрения (при супраселлярной аденоме), синдром запястного канала, проксимальная миопатия, радикулопатия;
• сбои в работе сердечно-сосудистой системы — артериальная гипертензия, кардиомиопатия (гипертрофия левого желудочка, нарушение сердечного ритма), нарушение мозгового кровообращения;
• проблемы с дыхательной системой — апноэ во сне, рестриктивные заболевания.

Дополнительные методы исследования при гиперпродукции СТГ: УЗИ щитовидной железы, сердца, органов малого таза; рентгенография органов грудной клетки; электрокардиограмма; МРТ(КТ) грудной и брюшной полости; определение СТГ в крови, оттекающей из нижних кавернозных синусов (при подозрении на эктопированную продукцию СТГ); определение уровня СТГ-рилизинг гормона в сыворотке крови (при подозрении на эктопическую продукцию соматолиберина).

Диагноз «гигантизм» подтверждается при повышении базального уровня СТГ>0,4 нг/мл, отсутствии подавления СТГ на фоне ОГТТ, увеличении показателя ИФР-1.

ГР-продуцирующая аденома как составляющая синдромов МакКьюна —Олбрайта или МЭН-1

Для синдрома МакКьюна — Олбрайта характерна специфическая триада: полиостатическая фиброзная дисплазия, преждевременное половое развитие, специфические пигментные пятна бледно-кофейного цвета.

Преждевременное половое развитие (ППР) начинается позже и протекает медленнее, чем при других формах преждевременного созревания. Часто первым признаком у девочек являются маточные кровотечения задолго до появления телархе и адренархе. Кровотечения вызваны повышенным уровнем эстрогенов. ППР у мальчиков наблюдается значительно реже и характеризуется гиперплазией клеток Лейдига. Уровни гонадотропных гормонов обычно низкие или супрессированы. У некоторых пациентов показатели лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) могут повышаться, вызывая развитие истинного ППР.

В основе эндокринных нарушений лежит спорадическая мутация гена GNAS1 (стимулятор α-субъединицы G-белка), который связывает рецепторы ЛГ и ФСГ с аденилатциклазой в гонадах. Мутантный белок постоянно активирует аденилатциклазу в отсутствие гонадотропных гормонов, что ведет к усилению секреции эстрогенов. Предполагают, что мутация гена происходит на ранних этапах эмбриогенеза.

Клинические проявления гигантизма у пациентов с синдромом МакКьюна — Олбрайта вызваны СТГ-продуцирующей аденомой гипофиза. Гиперпролактинемия — часто сопутствующий признак у детей с гиперпродукцией СТГ. Тиреотоксикоз и автономно функционирующие аденомы щитовидной железы наблюдаются у 33% пациентов с синдромом МакКьюна — Олбрайта. Возможно развитие синдрома Кушинга вследствие узловой гиперплазии или одиночной аденомы надпочечников. Неэндокринные поражения включают аритмии, тяжелый неонатальный холестаз.

Клиническая картина гигантизма с развитием аденомы может быть проявлением синдрома МЭН-1 (синдром Вермера). Для него обязательно наличие гормонально-активных опухолей паращитовидных желез, островков поджелудочной железы, аденомы гипофиза.

Частота — 1 случай на 30 000 человек; пик манифестации — на четвертой–пятой декадах жизни. Число известных наблюдений этого синдрома в детском возрасте невелико, выявление МЭН-1 до десятилетнего возраста ребенка отмечается в единичных случаях. МЭН-1 является заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования или встречается спорадически. В его основе часто лежат мутации гена супрессии опухолей МЭН-1 (менина), расположенного на хромосоме 11q13.

Клиническая диагностика основана на определении у пациента двух из трех характерных признаков (аденом паращитовидных желез, эндокринных неоплазий поджелудочной железы и опухолей аденогипофиза). Для семейной формы достаточно выявить у пациента один типичный симптом МЭН-1, если есть родственники первой степени родства с одной из трех упомянутых выше опухолей.

Описано более 20 различных эндокринных и неэндокринных неоплазий, лежащих в основе МЭН-1. Классической триаде заболевания могут сопутствовать опухоли надпочечников, бронхов, гастроинтестинального тракта, тимуса, липомы, ангиофибромы, шванномы, опухоли яичек, нейрофибромы.

Опухоли аденогипофиза — первый признак клинической манифестации МЭН-1 в 25% спорадических и менее 10% семейных случаев. Они встречаются у 15–90% пациентов с данным заболеванием и различаются показателями секреции гипофизарных гормонов (пролактина, гормона роста, адренокортикотропного гормона и др.) с развитием характерных клинических симптомов и (или) размерами образования с эффектом компрессии окружающих тканей.

Одна из наиболее часто встречаемых гормонально-активных неоплазий передней доли гипофиза — СТГ-продуцирующая аденома. К ее типичным клиническим признакам относят гигантизм, увеличение размеров конечностей, изменение внешности (укрупнение носа, языка, утолщение кожи, надбровных дуг, диастема, прогнатизм), синдром карпального канала, сужение полей зрения, проксимальная миопатия, артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена, галакторея.

Согласно принятому в 2001 году Консенсусу по диагностике и лечению пациентов с МЭН-1, скрининговое мониторирование аденом гипофиза включает определение сывороточных концентраций пролактина и ИФР-1, выполнение МРТ области гипофиза.

Преждевременное половое развитие

Высокорослость может быть одним из клинических признаков ППР. Среди других — появление некоторых или всех вторичных половых признаков у девочек младше 8 лет или у мальчиков до 10 лет.

При истинном ППР формирование вторичных половых признаков изосексуальное (соответствующее генетическому и гонадному полу ребенка), обусловленное активацией гипоталамуса и гиперсекрецией гонадотропных гормонов, является завершенным.

Ложное ППР вызвано автономной избыточной секрецией эстрогенов в надпочечниках или яичниках у девочек либо приемом эстрогенов или гонадотропных гормонов, у мальчиков — автономной гиперсекрецией андрогенов или хорионического гонадотропина. Всегда незавершенное. Может быть изосексуальным и гетеросексуальным.

Последовательность развития вторичных половых признаков обычно такая, как и при нормальном половом созревании, пубертатный скачок роста составляет 8–12 см в год. Под влиянием половых гормонов значительно ускоряется закрытие эпифизарных зон роста, вследствие чего окончательный рост пациентов значительно ниже генетического.

Постнатальное опережение физического развития, ведущее к высокорослости в детском возрасте

Гомоцистинурия (дефицит синтеза цистатионина)

Минимальные диагностические признаки: марфаноподобный фенотип, повышение концентрации метионина и гомоцистина в моче и крови. Популяционная частота неизвестна. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Внешне пациенты выглядят как страдающие синдромом Марфана. Скелетные аномалии включают долихостеномелию, воронкообразную или килевидную деформацию грудной клетки, сколиоз, деформацию коленных суставов, изменение формы и расположения зубов, остеопороз, склонность к переломам, ограничение подвижности суставов. Часто у детей с гомоцистинурией имеется подвывих хрусталика, миопия, атрофия зрительного нерва, отслойка сетчатки, глаукома. Отмечается умственная отсталость различной степени выраженности.

Нередко наблюдается тромбоз коронарных, сонных, почечных артерий, генерализованный венозный тромбоз, которые являются причиной ранней смерти.

В плазме выявляется повышение концентрации метионина, гомоцистеина и гомоцистина, уменьшение количества цистина. Повышена экскреция с мочой гомоцистина.

47 ХYY синдром (YY-синдром)

Частота встречаемости 47 XYY-синдрома составляет 1 случай на 800 мальчиков. Практически всегда мутация возникает de novo. Редко встречается мозаицизм с 45 Х или 46 XY. Добавочная Y-хромосома появляется в результате нерасхождения хромосом во втором делении отцовского мейоза с образованием сперматозоида YY. Возраст отца не является фактором риска. Связь кариотипа 47 XYY с крупными пороками развития не доказана.

Взрослые мужчины имеют нормальный мужской фенотип, для них характерно превышение генетического роста более чем на 10 см. Пубертатное ускорение роста наступает раньше и продолжается дольше, при этом показатели окончательного роста пациента достигают 1,95–2,15 см.

Наблюдаются непропорционально длинные конечности, кисти и стопы, макроцефалия, антимонголоидный разрез глаз, глубоко расположенные глаза, готическое нёбо, деформация ушных раковин. Характерно варикозное расширение вен, угри.

Умственное развитие в пределах нормы, IQ на 10–15 пунктов ниже средних цифр, отмечаются задержка речевого развития и трудности обучения чтению и письму. Дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность поведения подтверждены для мальчиков с данным синдромом, но значимая агрессивность и психопатологическое поведение нехарактерны. Фертильность обычно нормальная, либидо повышено, значительного риска иметь хромосомно аномального ребенка нет.

Гормонального лечения не требуется. Половине мальчиков необходима педагогическая коррекция задержки речевого развития. Супружеским парам, в которых мужчина несет кариотип 47 XYY, рекомендуют провести пренатальную диагностику, несмотря на то, что дети в таких семьях обычно имеют нормальный кариотип.

Тиреотоксикоз

Обусловлен избыточным синтезом и секрецией гормонов щитовидной железы, характеризуется усилением обмена веществ во всех тканях — мишенях этих гормонов.

Причины тиреотоксикоза: диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса — Базедова); токсическая аденома щитовидной железы; передозировка тиреоидных гормонов; избыток тиреотропного гормона; тиреотоксическая стадия подострого тиреоидита; хашитоксикоз при хроническом лимфоцитарном тиреоидите; йод-индуцированный тиреотоксикоз. В 98% случаев тиреотоксикоз у детей обусловлен развитием болезни Грейвса — Базедова. Более 75% детей заболевают в период полового созревания, девочки — в 4–6 раз чаще. Генетическая предрасположенность определяется ассоциацией с антигенами HLA B 8 и Bw 35.

Основные клинические проявления: офтальмопатия Грейвса — 50%; увеличение щитовидной железы — 99%; нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия — 85%, аритмии, увеличение пульсового давления (митральная регургитация) — 40%). Отмечаются возбудимость, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушение концентрации внимания, мелкий тремор, гиперрефлексия. У девочек может наблюдаться задержка менархе, у мальчиков — гинекомастия.

При тиреотоксикозе характерно кратковременное ускорение роста, при этом костный возраст опережает паспортный более чем на 1 год. Окончательный рост пациентов с тиреотоксикозом не выходит за пределы генетического ростового коридора.

Диагноз тиреотоксикоза подтверждается определением в сыворотке низких или подавленных значений тиреотропного гормона, повышенных уровней общего/Т4 св и общего/свободного трийодтиронина (Т3-токсикоз характерен для ранних стадий заболевания и предшествует повышению тироксина), повышенными титрами антител к ТПО и рецепторам ТТГ.

Постнатальное опережение физического развития, ведущее к высокорослости у взрослых

Семейная (конституциональная) высокорослость (см. выше)

Дефицит андрогенов или эстрогенов/резистентность к эстрогенам (у мальчиков)

Основным симптомом дефицита половых гормонов у мальчиков является допубертатный объем яичек (до 4 мл) к 14 годам, у девочек отсутствие развития молочных желез к 13 годам и(или) менструальной функции к 15 годам. У подростков отсутствуют вторичные половые признаки: у мальчиков — мутация голоса, оволосение на лице, мышечная гипертрофия плечевого пояса, активность потовых и сальных желез; у девочек — перераспределение жира по женскому типу.

При длительной задержке полового созревания отмечается рост конечностей, уменьшение соотношения верхнего и нижнего сегментов тела, формирование евнухоидных пропорций. Дифференцировка костного скелета до пубертатного возраста соответствует фактическому возрасту ребенка, и только с 13–14 лет наблюдается отставание костного возраста. Конечный рост нелеченных детей может превышать генетически детерминированный, т. к. зоны роста долго остаются открытыми, способность к линейному росту сохраняется до 20 лет и более.

Тестикулярная феминизация

Синдром тестикулярной феминизации (резистентности к андрогенам) относится к группе ложного мужского гермафродитизма. Распространенность синдрома составляет 1 случай на 20 000–64 000 новорожденных мальчиков.

Минимальные диагностические признаки: аменорея, бесплодие, кариотип 46 ХY, недоразвитость вторичных половых признаков. Выделяют два основных варианта синдрома: полная форма, при которой наружные половые органы имеют нормальное строение по женскому типу, и частичная, когда строение наружных гениталий отражает различную степень маскулинизации.

В основе андрогеновой нечувствительности лежит отсутствие активации гена рецептора андрогена и нарушение связывания с ним тестостерона и его активного метаболита — дегидротестостерона. Из-за нарушения рецепторного связывания с тестостероном и его активной формой нет адекватного ответа на адрогеновый стимул, что проявляется формированием наружных гениталий по женскому типу. Нормальная продукция антимюллерового фактора яичками приводит к регрессии производных мюллеровых протоков (матки, фаллопиевых труб, верхней части влагалища), нижняя часть влагалища укорочена и слепо заканчивается, большие половые губы недоразвиты.

Производные вольфовых протоков (семявыносящий проток, семенные пузырьки и придаток семенника) в различной степени гипоплазированы и могут находиться в брюшной полости или паховых каналах, реже — в больших половых губах. Яички нормально развиваются в препубертатном возрасте, однако гистологически отмечается гиперплазия клеток Лейдига. В пубертате наблюдается диффузное или узловое перерождение гиперплазированных клеток Сертоли с развитием тубулярных аденом.

Процесс сперматогенеза заканчивается на ранней фазе, до созревания сперматозоидов.

При полной нечувствительности к андрогенам больные с рождения воспитываются в женском паспортном поле.

Психосексуальное поведение соответствует женскому типу. В пубертатном возрасте формируется нормальный женский фенотип. Хорошо развиты молочные железы с дифференцированной железистой тканью, половое оволосение слабо выражено или отсутствует. Отмечается превышение конечного роста данной группы пациентов относительно их фенотипически-генетических показателей, что, вероятно, обусловлено влиянием генов, экспрессирующихся на Y-хромосоме.

При лабораторном обследовании пациентов с полной формой заболевания уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ) повышены, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) — нормальные. Высокие значения тестостерона являются результатом усиленной по механизму обратной связи секреции ЛГ. Конверсия тестостерона в дегидротестостерон снижена. Концентрации эстрадиола превышают уровни, характерные для нормальных мужчин, но низкие по сравнению с нормативами для женщин в фолликулиновую фазу цикла. Повышенные показатели эстрадиола являются следствием периферической ароматизации большого количества тестостерона и достаточны для реализации феминизации пациентов.

В периоде пубертата больные обращаются к врачу по поводу отсутствия менструаций.

Гиперпродукция гормона роста, cиндром Марфана, cиндром Клайнфельтера (см. выше)

источник

Идиопатический дефицит гормона роста.

• Идиопатический дефицит гормона роста (классическая форма).

• Нейросекреторная дисфункция (НСД).

Дефицит гормона роста органического происхождения: врож­денная и приобретенная форма.

Другие причины низкорослости

• Идиопатическая низкорослость: семейная, несемейная.

• Клинически определенные синдромы с хромосомной абер­рацией: Тернера, Дауна, дисгенезия гонад.

• Клинически определенные синдромы без хромосомной абер­рации: Сильвера-Расселла, Нунан, Реклингхаузена, де Ланге, Вильямса, Блума, Прадера-Вилли, Рубинштейна.

• Внутриутробная задержка роста с постнатальной низкорос- лостью, без стигм.

• Внутриутробная задержка роста с постнатальной низкорос- лостью, со стигмами: вследствие перинатальных инфекций, приема матерью ЛС, курения или злоупотребления алкого­лем и др.

• Скелетные дисплазии: ахондроплазия, гипохондроплазия, несовершенный остеогенез и др.

• Болезни костного метаболизма: мукополисахаридоз, муко- липидоз и др.

• Метаболические болезни: болезнь накопления гликогена, болезнь накопления липидов, фенилкетонурия и др.

См. «Измерение роста и его оценка».

Дефицит роста определяют по перцентильным таблицам вари­антов нормального роста. Анализируют кривую роста ребенка с учетом границ его конечного роста, рассчитанного на основании среднего роста родителей:

прогнозируемый конечный рост для мальчика =

[(рост отца + рост матери + 13 см)/2] ± 10 см. прогнозируемый конечный рост для девочки = [(рост отца + рост матери — 13 см)/2] ± 10 см.

Если экстраполируемый конечный рост ребенка по данным ро­ста в момент осмотра с учетом костного возраста находится ниже пределов рассчитанного интервала конечного роста, то следует говорить о патологически низком росте.

Оценка пропорциональности скелета важна в первую очередь для исключения различных форм скелетных дисплазий как при­чин низкорослости. В частности, целесообразно вычислять коэф­фициент «верхний/нижний сегмент», размах рук.

Степень оссификации эпифизарных зон роста — важный кри­терий в диагностике нанизма и прогнозе конечного роста.

При первичном дефиците роста задержка костного созревания либо отсутствует, либо слабовыражена (скелетные дисплазии, синдромальные формы нанизма, внутриутробная задержка роста,

генетическая низкорослость). Для вторичного дефицита роста, особенно для гипофизарного нанизма, характерно значительное отставание костного возраста от хронологического (>2 лет).

Рентгенологическое исследование черепа проводят в це­лях визуализации формы и размеров турецкого седла и состояния костей черепа. При гипофизарном нанизме турецкое седло не­редко малых размеров. Характерные изменения турецкого седла наблюдают при краниофарингиоме: истончение и порозность сте­нок, расширение входа, супра- или интраселлярные очаги обыз­вествления. При повышенном внутричерепном давлении видно усиление пальцевых вдавлений, расхождение черепных швов.

При КТ и МРТ головного мозга у пациентов с идиопатиче- ским гипопитуитаризмом выявляют морфологические и струк­турные изменения: гипоплазию гипофиза, разрыв или истончение гипофизарной ножки, эктопию нейрогипофиза, синдром пустого турецкого седла. КТ и МРТ головного мозга показаны при любом подозрении на внутричерепную патологию (объемный процесс).

Конституциональная задержка роста и пубертата (КЗРП) и семейная низкорослость (или нормальная вариантная низкорос- лость) укладываются в понятие вариантов нормального роста. Дети от родителей с низким ростом, как правило, низкорослы в той же степени, что и родители, за счет генетически запрограм­мированных потенций роста. Дети от родителей, в анамнезе кото­рых задержка роста и пубертата, с большой степенью вероятности унаследуют данный характер развития.

Дети с КЗРП имеют нормальные рост и массу тела при рожде­нии, растут нормально до 1-2 лет, затем скорость роста снижа­ется и кривая роста находится несколько ниже 3-го перцентиля и параллельна ему. Костный возраст, как правило, соответствует возрасту роста, скорость роста — не менее 5 см в год. В пробах на стимуляцию выявляют значительный выброс СТГ (>10 нг/мл), но интегрированная суточная секреция СТГ крови снижена. Пу­бертат нормальный, но задержан на сроки отставания костно­го возраста и наступает при достижении костного созревания у мальчиков 11,5-12, у девочек — 10,5-11 лет. Сроки достижения конечного роста сдвинуты во времени, конечный рост обычно нормальный и без гормональной терапии.

Есть данные об эффективном лечении рекомбинантным гор­моном роста человека детей с КЗРП, внутриутробной задержкой роста, семейной низкорослостью, синдромами Тернера, Расселла- Сильвера, Прадера-Вилли, анемией Фанкони, болезнью Иценко- Кушинга, гликогенозами, с состоянием после облучения по поводу лейкемии и опухолей мозга, после трансплантации почки, с ХПН, скелетными дисплазиями. Вместе с тем отсутствуют достоверные данные о более высоком конечном росте детей с КЗРП, получав­ших лечение гормоном роста, чем не получавших его, несмотря на то что за определенный период времени (2-3 года) лечение СТГ существенно ускоряет скорость роста.

У мальчиков с КЗРП старше 12 лет с задержкой костного воз­раста не менее чем на 2 года от хронологического возможно кратковременное лечение короткими курсами небольших доз анаболических стероидов (нероболила*, ретаболила*). При этом необходим строгий контроль за ростом ребенка (не реже 1 раза в 6 мес). При быстром прогрессировании костного созревания ле­чение прекращают.

Гипофизарная карликовость (соматотропная недостаточность)

Однократное измерение СТГ в крови для диагностики сомато- тропной недостаточности не имеет диагностического значения вследствие импульсного характера секреции СТГ и возможно­сти получения крайне низких (нулевых) базальных значений СТГ даже у здоровых детей.

Провокационные тесты основаны на способности различ­ных фармакологических препаратов стимулировать секрецию и выброс СТГ соматотрофами. В клинической практике наибо­лее широко используют пробы с инсулином, клонидином, СТГ рилизинг-гормоном, аргинином, леводопой, пиридостигмина бромидом (табл. 13-7).

Тотальную соматотропную недостаточность диагностируют при пике выброса СТГ на фоне стимуляции менее 7 нг/мл, частич­ный дефицит — при пике выброса СТГ от 7 до 10 нг/мл.

Необходимое условие проведения СТГ-стимулирующих проб — эутиреоидное состояние ЩЖ. В случае гипотиреоза необ­ходим предварительный курс лечения тиреоидными препаратами в течение 3-4 нед. Кроме того, дети с ожирением имеют снижен­ную реакцию СТГ на стимуляцию.

Для одновременной оценки нескольких гипофизарных функ­ций удобно проводить комбинированные тесты с различными ги- поталамическими рилизинг-гормонами [инсулин + тиролиберин (ТКН) + люлиберин ^НКН-тест), СТГ рилизинг-гормон + ТКН + ^НКН-тест, СТГ рилизинг-гормон + кортиколиберин (СКН) + ^НКН + ТКН-тест]. Например, при пробе с СТГ рилизинг-гор- мон + тиролиберин + люлиберин во внутривенную канюлю последовательно вводят СТГ рилизинг-гормон (1 мкг/кг), тиро­либерин (7 мкг/кг, максимально 400 мкг), люлиберин (100 мкг). Наличие базальных низких уровней ТТГ и свободного Т₄ в соче­тании с отсутствием или пролонгированной реакцией ТТГ на ТКН свидетельствует о сопутствующем вторичном гипотиреозе. От­сутствие реакции выброса гонадотропинов на ^НКН (повышение более чем в 2 раза от базального уровня) в сочетании с низкими базальными уровнями половых гормонов указывает на вторич­ный гипогонадизм.

Наиболее диагностически значимые константы в выявлении дефицита СТГ у детей — ИФР, в частности, ИФР-1 (соматоме- дин С) и ИФР-2.

Для лечения гипофизарного нанизма в качестве ЗГТ исполь­зуют генно-инженерные препараты гормона роста человека. В на­стоящее время в России разрешены к использованию следующие препараты соматотропина:

• нордитропин Симплекс* (№гййгорт 5шр1ех*);

Рекомендуемая стандартная доза гормона роста при лечении классического дефицита СТГ составляет 0,033 мг/(кгхсут) под­кожно ежедневно в 20:00-22:00.

Лечение необходимо продолжать до закрытия зон роста или до достижения социально приемлемого роста.

При сочетании гипофизарного нанизма с множественным де­фицитом гормонов аденогипофиза проводят соответствующую ЗГТ тиреоидными препаратами ^-тироксином), глюкокортикои- дами (гидрокортизоном), половыми стероидами.

Синдром Шерешевского-Тернера (дисгенезия гонад)

Низкорослость является наиболее частым клиническим про­явлением синдрома Шерешевского-Тернера. Данный синдром должен быть заподозрен в первую очередь у девочек с необъясни­мым отставанием в росте. Учитывая мозаичные формы синдро­ма Шерешевского-Тернера (45 ХО/46 ХХ, 45 ХО/46 Х 1^), 46 X^(X^), 45 ХО/46 Х, гХ и др.) с минимальным набором типичных клинических симптомов или даже их отсутствием, всем девочкам с задержкой роста (5^5 роста

источник

Конституциональный (семейный) низкий рост — наблюдается у здоровых детей здоровых родителей, рост которых ниже средних величин. Такие дети остаются всегда ниже своих сверстников. Длина и масса тела при рождении могут быть нормальными, окостенение скелета происходит в обычные сроки, уровень гормона роста в крови нормальный.

Существует несколько причин патологической низкорослости: первичный низкий рост с малой массой тела при рождении, вторич­ный низкий рост из-за нарушения обмена веществ (включая патоло­гию эндокринной системы), которые проявляются после рождения. Нарушения роста также могут быть связаны с патологией развития длинных трубчатых костей.

Гипостатура — равномерное отставание ребенка в длине и массе тела по сравнению со средними нормативными показателями соот­ветствующего возраста при удовлетворительной упитанности и тур­горе кожи. По центильным таблицам показатели физического разви­тия часто находятся ниже 1-го коридора. Причиной гипостатуры наи­более часто является недостаточное количество белка и витаминов, начиная с внутриутробного периода и на первом году жизни. Чаще всего задержка роста развивается в случае продолжительной гипо­трофии (больше 6 месяцев), хронических заболеваний.

Алиментарная низкорослость развивается при неполноценном питании либо при нарушении усвояемости питательных веществ. Наиболее неблагоприятна нехватка белков. Низкий рост вследствие количественно и качественно недостаточного питания наблюдается у детей с анорексией при тяжелых физических и психических наруше­ниях, при сахарном диабете (синдром Мориака), несахарном диабете, циррозе печени, гликогенозе, при синдроме мальабсорбции и мальдигестии.

Низкий рост, обусловленный гипоксемией, кроме низкого роста дети привлекают внимание постоянной бледностью или циано­зом, одышкой при нагрузке, хроническим кашлем. Часто у этих детей имеется сердечный горб, пальцы в виде барабанных палочек. Причи­ны: тяжелые хронические заболевания легких, болезни сердца, хро­нические тяжелые анемии.

Низкий рост при нарушениях промежуточного обмена: пато­логии почек (хронический нефрит, нефросклероз, псевдогипопаратиреоз, синдром де Тони-Дебре-Фанкони, пороки развития почек), цир­роз печени, гликогеноз, липидозы.

Церебральная низкорослость — результат тяжелых врожден­ных или рано приобретенных заболеваний, воспалительных, опухо­левых и травматических поражений мозга, его оболочек или основа­ния черепа. Возникают изменения статики, слабоумие, низкорослость, гипогонадизм, реализующиеся через гипоталамус и переднюю долю гипофиза.

Нанизм (карликовость) — нарушение физического развития, вы­ражающееся отставанием в росте по сравнению со средней нормой для возраста, пола, популяции, расы. Для взрослых лиц белой расы принято считать карликовым рост ниже 130 см для мужчин и ниже 120 см у женщин. Основным симптомом нанизма является задержка роста. Другие проявления зависят от заболевания, явившегося причи­ной развития нанизма. Этиологией нанизма являются генетические нарушения роста при эндокринных и неэндокринных заболеваниях. Классификация основана на выделении 2 форм:

— карликовость с пропорциональным телосложением — при общем замедлении развития физиологические возрастные пропорции сохраняются (отношение размеров головы к туловищу, конечностям);

Рис. 11. Гипофизар­ный нанизм

— карликовость с непропорциональным телосложением — при изолированных нарушениях в наиболее активных зонах роста, нор­мальные соотношения между размерами головы, туловища и конеч­ностей нарушаются.

Гипофизарная низкорослость вызвана гипофункцией передней доли гипофиза, прежде всего недостаточностью соматотропного гор­мона (СТГ), причем очень значительной. Чаще при рождении дети имеют нормальный рост, отставание развивается в 2-4 года. В даль­нейшем у взрослых сохраняются детские пропорции, недостаточное развитие мышц, детские мелкие черты лица. По центильным табли­цам показатели массы и длины тела не входят в 1-й коридор, а пара­метры головы и грудной клетки могут находиться на его уровне. Окостенение скелета задерживается, часто отмечаются гипогонадизм, легкий гипотиреоз. Решающее диагностическое значение имеет низ­кий уровень СТГ в крови (рис. 11).

Пангипопитуитаризм (снижение всех функций гипофиза, бо­лезнь Симмондса). Степень нарушения роста определяется тяжестью болезни и возрастом ребенка, в котором она развилась.

Дисгенитальный низкий рост — при нарушении полового со­зревания характерен для таких заболеваний, как гипогонадотропный гипогонадизм (позднее половое созревание), адипозогенитальная дистрофия Фрелиха, овариальная дистенезия (синдром Ульриха-Тернера). Замедленное развитие и снижение гормональной функции половых желез приводит к тому, что половое созревание запаздывает или вообще не наступает. Диагноз можно поставить только в пубер­татном возрасте.

Адреногенитальный синдром сопровождается псевдопреждев­ременным половым созреванием у мальчиков и вирилизацией, гипер­трофией клитора у девочек. Под действием андрогенов происходит преждевременное закрытие зон роста в эпифизах, и рано останавли­вается рост ребенка. В конечном счете рост таких детей редко пре­вышает 150 см.

Низкий рост при гипотиреозе (рис. 12) сопровождается микседемой, слабоумием, замедленным окостенением скелета, запорами. Низкий рост является также симптомом целого ряда заболеваний: синдром Дауна, болезнь кошачьего крика, синдром Ульриха-Тернера, синдром Рассела, прогерия и др.

Диспропорциональный низкий рост

Хондродистрофия (хондродисплазия, ахондроплазия гипохондроплазия) — преимущественно наследственная патология хря­щевых клеток, проявляющаяся нарушением роста длинных трубча­тых костей и основания черепа (на этапе его хрящевой структуры). Разные термины отражают разную степень тяжести одного и того же заболевания. Все формы данной патологии имеют общие признаки: низкий рост (не более 110-130 см), короткие конечности при тулови­ще нормальной длины, большая голова с прогнатией и седловидным носом, поясничный гиперлордоз, нормальный интеллект в большин­стве случаев. В тяжелых случаях уже при рождении диспропорция

отдельных частей тела (рис. 13).

Рис. 12. Гипотиреоз. Слева больная, 12 Рис. 13. Хондродистрофия

лет, справа здоровая девочка, 10 лет

Пороки развития позвоночника. Характерный признак — уменьшенные размеры туловища при нормальной длине конечностей. Причиной являются врожденные или приобретенные заболевания с нарушением формирования позвонков или их разрушением. Множе­ственный дизостоз (болезнь Пфаундлера-Гурлер), мукополисахаридоз тип II (синдром Гунтера), мукополисахаридоз тип IV — больных на­зывают «позвоночные карлики» — у них короткая шея, искривленный и укороченный позвоночник, куриная грудь, руки и ноги кажутся чрезмерно длинными.

Несовершенный остеогенез (остеопсатироз) — наследственная неполноценность остеобластов, ведущая к повышенной ломкости костей при минимальных поводах («спонтанные переломы»). Харак­терные признаки: тонкие бедные кальцием кости, свежие и старые переломы, костные мозоли, кости свода черепа мягкие истонченные, голубоватая окраска склер. К 12 годам снижается слух из-за развития отосклероза.

Ключично-черепной дизостоз — доминантно наследуемое на­рушение окостенения ключиц и свода черепа, приводящее к низкорослости. Признаки: длительное незаращение родничков, большое количество вставочных костей в швах черепа, брахицефалия и замед­ленная смена зубов (молочные зубы могут сохраняться даже у взрос­лых), дефекты ключиц, часто их аплазия, из-за которой ребенок мо­жет вплотную свести плечи перед грудью.

Витамин Д-независимые (резистентные) формы рахита — тя­желые нарушения окостенения скелета, несмотря на обычное поступ­ление витамина Д в организм. Появляются уже в грудном возрасте и становятся особенно выраженными на втором году жизни. Симпто­мы: укорочение и искривление конечностей (Х- или О-образные но­ги), деформация грудной клетки, высокий лоб с выраженными лоб­ными буграми, рентгенологически: остеопороз, бокаловидная дефор­мация метафизов, расширение зоны обызвествления хрящей, иногда переломы.

Наследственные синдромы, являющиеся причиной

Ахондроплазия (синоним: хондродистрофия) (рис. 14). Клини­ческие симптомы: характерными признаками являются низкий рост (прирождении — 46-48 см, у взрослых — 120-130 см), большой череп с выступающим затылком, запавшая переносица (седловидный нос), прогнатизм у взрослых. Конечности укорочены в основном за счет проксимальных отделов, кисти широкие и короткие, пальцы распо­ложены в виде трезубца, часто наблюдаются изодактилия, выражен­ный поясничный лордоз. Дети отстают в моторном развитии, интел­лект, как правило, нормальный. Рентгенологически выявляются дис­пропорция мозговой и лицевой частей черепа, уменьшение затылоч­ного отверстия. Трубчатые кости укорочены и утолщены, типичная форма таза — развернутые крылья подвздошной кости, крыша верт­лужных впадин уплощена. Популяционная частота — 1:100 000. Со­отношение полов — М1 : Ж1. Тип наследования — аутосомно- доминантный, 80 % случаев обусловлены новыми мутациями. Диф­ференциальный диагноз: ахондрогенез; асфиксическая дистрофия грудной клетки. Минимальные диагностические признаки: диспро­порциональная карликовость за счет укорочения конечностей, ха­рактерные рентгенологические признаки.

Клинические симптомы: больные с гипохондроплазией низкого рос­та с диспропорционально короткими конечностями. Симптомы проявляются к 3-4-му году жизни. Размеры головы нормальные, ино­гда отмечаются брахицефалия, выступающий лоб. Грудная клетка широкая, плоская, с выступающей грудиной. Кисти и стопы широкие. Нередко встречаются ограничение движения в тазобедренном и лок­тевом суставах и варусное искривление голени. Рентгенологически выявляются следующие аномалии: вогнутые контуры задней поверх­ности поясничных позвонков, уменьшенный размер костей таза, гори­зонтальная крыша вертлужной впадины, укорочение и утолщение бедренных и плечевых костей, небольшое удлинение малоберцовой кости, «квадратная» форма эпифизов коленных суставов, укорочение локтевой кости в области лучезапястного сустава.

Популяционная частота неизвестна. Соотношение полов — M 1 : Ж 1. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Дифференциальный ди­агноз: другие формы карликовости с укорочением конечностей; ахон­дроплазия. Минимальные диагностические признаки: низкий рост за счет укорочения конечностей.

Гликогеноз, тип I. (синонимы: болезнь Гирке; болезнь накопле­ния гликогена, тип I). Клинические симптомы: в период новорожденности кардинальными симптомами являются гипогликемические су­дороги и гепатомегалия. Задержка роста начинает отмечаться с 1­го года жизни. Характерен внешний вид больных: большая голова, «кукольное» лицо, короткая шея, выступающий живот. Имеют место выраженная гепатомегалия, нефромегалия, носовые кровотечения, задержка физического развития, гипотония. В 10 % случаев имеется кожный ксантоматоз. Гипогликемию и кетоацидоз усиливают при­соединяющиеся вторичные инфекции, недостаточно частый прием пищи. Интеллект нормальный. С возрастом может развиться подагра. Биохимическое исследование выявляет гиперлактатацидемию, ги­погликемию, гиперлипидемию, повышенную концентрацию мочевой кислоты. В крови увеличено количество тромбоцитов. Отсутствует глюкозо-6-фосфатаза в печени, почках и слизистой кишечника, что приводит к нерасщеплению гликогена и накоплению его в этих тка­нях. Популяционная частота неизвестна. Соотношение полов — M 1 : Ж 1. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Дифференциальный диагноз: другие типы гликогенозов; гепатомегалия другой этиоло­гии. Минимальные диагностические признаки: отставание в росте, гепатомегалия, гипогликемия, гиперлактатацидемия; отсутствие глюкозо-6-фосфатазы в печени.

Диастрофическая дисплазия. Синонимы: синдром диастро­фической карликовости; хондродистрофия с косолапостью. Заболе­вание описано в 1960 г. М. Lamy и P. Maroteaux. Клинические сим­птомы: для заболевания типичны резкое пренатальное отставание в росте, микроцефалия, прогрессирующий сколиоз, кифоз, контрактуры тазобедренных и коленных суставов, выраженная двусторонняя ко­солапость. В первые месяцы жизни возникает воспалительный про­цесс ушных раковин, после стихания которого они остаются утол­щенными и деформированными (80 %), иногда наблюдается оссификация аурикулярного хряща. Характерна деформация кисти; короткие пальцы с тугоподвижностью в межфаланговых суставах II —V паль­цев и проксимальное расположение I пальца. В 25 % случаев отмеча­ется расщелина неба. Интеллект сохранен. Рентгенологически выяв­ляются сколиоз, укорочение и дугообразная деформация длинных трубчатых костей; метафизы длинных трубчатых костей расширены, головки бедренных костей деформированы, имеются множественные подвывихи и вывихи в локтевых, тазобедренных и коленных суставах. Постоянными признаками являются деформации пястных костей, костей запястья, плюсны, укорочение фаланг пальцев кистей и стоп.

Популяционная частота неизвестна. Соотношение полов — M 1 : Ж 1. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Дифференциаль­ный диагноз: артрогрипоз; ахондроплазия. Минимальные диагности­ческие признаки: низкий рост, микроцефалия, контрактуры суставов, косолапость, кисты, утолщение и деформация ушных раковин.

Карликовость Ларона (синоним: семейная карликовость с по­вышенным уровнем иммунореактивного гормона роста в плазме). Клинические симптомы: дети рождаются с незначительно сниженной длиной и нормальной массой тела, пропорциональное отставание в росте начинается в раннем детстве. Отмечаются диспропорция че­репно-лицевого скелета за счет гипоплазии верхней нижней челюсти, седловидный нос. Кисти и стопы относительно небольшие. Описыва­ются хрупкость, дистрофия и преждевременное разрушение зубов. Волосы редкие, растут медленно. Характерны тучность, высокий го­лос, отставание полового созревания, медленное развитие моторных функций и несоответствие костного возраста паспортному. Умствен­ное развитие обычно нормальное. Отмечаются высокий уровень им­мунореактивного гормона роста, гиперчувствительность к инсулину, спонтанная гипогликемия в детском возрасте. Популяционная часто­та неизвестна Соотношение полов — M 1 : Ж 1. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Дифференциальный диагноз: изолированный дефицит гормона роста; пангипопитуитаризм; пропорционально низ­кий рост другой этиологии. Минимальные диагностические признаки: пропорциональная карликовость, повышенный уровень гормона роста, отсутствие ответа на экзогенное введение гормона роста.

Карликовость пангипопитуитарная (синоним: пангипопитуи­таризм семейный). Клинические симптомы: для гипопитуитаризма типичны отставание в росте, ожирение, высокий голос, мягкая мор­щинистая кожа и «детское» лицо. Задержка роста появляется в 6 меся­цев жизни; у взрослых сохраняются пропорции тела, свойственные ре­бенку: относительно длинное туловище и короткие ноги. Вторичные половые признаки отсутствуют. У женщин имеется первичная амено­рея, а у мужчин — гипоплазия яичек и полового члена. Периодически возникает гипогликемия; костный возраст резко отстает от паспорт­ного; отмечаются непереносимость глюкозы, гиперчувствительность к инсулину, снижение липолиза и уменьшение уровня соматомедина в плазме. Имеется дефицит гормона роста и, возможно, других гормо­нов гипофиза: гонадотропина, АКТГ и ТТГ. В зависимости от этого меняется клиническая картина. В частности, дефицит тиреотропного гормона приводит к снижению рефлексов, основного обмена и к эпи­физарной дисплазии. Популяционная частота неизвестна. Соотно­шение полов — M 1 : Ж 1. Тип наследования — аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный рецессивный. Дифференциальный диагноз: врожденное отсутствие гипофиза; карликовость Ларона; изолированный дефицит гормона роста; питуитарная карликовость с аномалией турецкого седла. Минимальные диагностические признаки: дефицит гормона рос­та, гонадотропинов, АКТГ и ТТГ, низкий рост.

Карликовость танатофорная (синонимы: танатофорная дис­плазия; летальная карликовость). Клинические симптомы: длина тела новорожденных обычно составляет 36-46 см. Размеры туловища обычные, а конечности резко укорочены. Короткие пальцы рук имеют коническую форму. Череп относительно большой с высту­пающим лбом и запавшей переносицей. Грудная клетка уменьшена, что может служить причиной дыхательных расстройств. Отмечаются многочисленные кожные складки, гипотония и отсутствие рефлексов новорожденного. Дети погибают в первые дни жизни, в основном от дыхательной недостаточности. Наблюдается следующая рентгеноло­гическая картина: уменьшение вертикального диаметра тел позвон­ков, расширение межпозвоночных пространств, уменьшение верти­кального и увеличение поперечного размера подвздошной кости, го­ризонтальное положение нижнего края подвздошной кости, короткие и широкие седалищная и лонные кости, узкая грудная клетка с ко­роткими ребрами, сильно укороченные и относительно широкие вздутые длинные трубчатые кости со шпорообразным расширением метафизов; короткие и широкие кости кистей стоп. На аутопсии на­ходят сдавление спинного мозга и уменьшенное большое затылочное отверстие. Популяционная частота неизвестна. Соотношение полов неизвестно. Тип наследования неизвестен. Предполагается доминант­ная летальная мутация. Дифференциальный диагноз: другие формы карликовости новорожденных с укорочением конечностей; асфиксическая дистрофия грудной клетки. Минимальные диагностические признаки: карликовость за счет укорочения конечностей при нор­мальной длине туловища; короткие и широкие кости таза, длинные трубчатые кости, уменьшение вертикального диаметра позвонков на рентгенограмме; гибель детей в периоде новорожденности вследст­вие дыхательной недостаточности.

Синдром карликовости, церебральной атрофии, генерализо­ванного фолликулярного кератоза. Описан в 1974 г. J. Cantu et al. Клинические симптомы: при данном синдроме отмечаются микроце­фалия, круглая или квадратная форма лица, алопеция; отсутствие бровей и ресниц; фолликулярный кератоз на волосистой части голо­вы, эпикант, гипертелоризм, длинный фильтр, микрогнатия, аномалия прикуса. Больные отстают в росте, в психомоторном развитии. На­блюдается судорожный синдром. Рентгенографически выявляются остеопороз и отставание костного возраста. Пневмо- и электроэнце­фалографические исследования выявляют атрофию мозга различной степени. Популяционная частота неизвестна. Соотношение полов неизвестно. Описаны лишь больные мужчины. Тип наследования — предположительно Х-сцепленный рецессивный. Дифференциальный диагноз: другие формы карликовости. Минимальные диагностические признаки: карликовость, черепно-лицевые аномалии, фолликуляр­ный кератоз.

Болезнь Книста (синонимы: дисплазия Книста, метатропическая дисплазия, тип II, псевдометатропная карликовость). Заболевание опи­сано в 1952 г. W. Kniest. Клинические симптомы: при синдроме Кни­ста наблюдается непропорциональная карликовость. С рождения отмечаются укорочение и деформация конечностей, тугоподвижность суставов. Конечности укорочены за счет проксимальных отделов. Длинные трубчатые кости укорочены и искривлены, суставы выгля­дят увеличенными. Ограничение подвижности суставов приводит к развитию контрактур. Пальцы кистей длинные, движения в суставах пальцев ограничены, больные не могут сжать кисть в кулак. В резуль­тате диспропорционального укорочения туловища развиваются вы­раженный поясничный лордоз и кифосколиоз. Больные дети начина­ют поздно ходить и испытывают трудности при ходьбе. Иногда име­ется косолапость. Лицо плоское с выпуклыми, широко расставлен­ными глазами, уплощенной переносицей и большим ртом. Отмечает­ся миопия тяжелой степени, часто сочетающаяся с отслойкой сетчат­ки. В 50 % случаев наблюдается расщелина неба; нередко развивается проводящая и нейросенсорная глухота. Часто встречаются пупочные и паховые грыжи. Моторное и речевое развитие может быть замедле­но, интеллект обычно сохранен. При рентгенологическом исследова­нии выявляется следующая картина: платиспондилия, длинные труб­чатые кости укорочены и истончены; эпифизы уменьшены в размере, уплощены; метафизы расширены, неравномерно разрежены; остеопо­роз костей кисти, концы коротких трубчатых костей кисти расшире­ны; кости таза укорочены и расширены в поперечнике; ядра окосте­нения головок бедер появляются поздно или могут отсутствовать.

Синдром Коккейна. Впервые описан в 1946 г. Е. Cockayne. Кли­нические симптомы: при рождении масса тела нормальная, но в даль­нейшем развиваются отставание в массе и росте, атрофия подкож­ной жировой клетчатки, в результате чего кожа становится сухой, тонкой, дряблой. Глаза запавшие, лицо старообразное, узкое, нос тонкий, отмечаются прогнатизм, высокое арковидное небо, множест­венный кариес. У 65 % больных обнаруживается патология зрения: пигментная дегенерация сетчатки (на глазном дне определяются множественные черные и белые точки), атрофия зрительных нервов, гипоплазия сетчатки, помутнение роговицы, катаракта, косоглазие, нистагм. У /₃ больных отмечается снижение слуха вплоть до глухоты. Повышенная фоточувствительность кожи приводит к развитию эри­тематозного дерматита. Потоотделение снижено, волосы редкие, ко­нечности холодные, цианотичные. Обнаруживается целый ряд анома­лий опорно-двигательного аппарата: конечности диспропорциональ­но длинные, с большими кистями и стопами; сгибательные деформа­ции суставов, кифоз, килевидная грудная клетка. Рентгенологически выявляются диффузный остеосклероз, уменьшение размеров черепа (микрокрания), утолщение костей черепа, увеличение переднезаднего размера позвонков, удлинение диафизов длинных трубчатых костей, укорочение метакарпальных костей и фаланг, гипоплазия подвздош­ных костей. Клинически важным признаком является наличие у боль­ных неврологической симптоматики (прогрессирующие расстройства, тремор, гиперкинезы, анорексия). Больные отстают в психическом развитии. У мальчиков отмечаются крипторхизм и гипоплазия яичек. Популяционная частота неизвестна. Соотношение полов — M 1 : Ж 1. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Дифференциальный ди­агноз: прогерия; Секкеля синдром; Блума синдром; Дубовица син­дром; лепречаунизм. Минимальные диагностические признаки: низкорослость, старообразное лицо, пигментная дегенерация сетчатки, микроцефалия, снижение слуха, умственная отсталость, повышенная фоточувствительность кожи.

Мезомелическая дисплазия, тип Лангера (синоним: мезомеличе­ская карликовость с гипоплазией локтевой, малоберцовой костей и ниж­ней челюсти).

Клинические симптомы: для синдрома типична диспропорцио­нальная карликовость за счет укорочения предплечий и голеней.

Средний рост больных около 130 см. Отмечаются умеренное ограни­чение разгибания локтевых суставов и выраженная ульнарная девиа­ция кистей, поясничный лордоз, иногда гипоплазия нижней челюсти. Интеллект больных в пределах нормы. Рентгенологически выявляют­ся выраженная гипоплазия дистальной части локтевой кости, укороче­ние, утолщение и искривление лучевой кости; аплазия проксимальной и гипоплазия дистальной части малоберцовой кости. Большеберцовая кость короткая и широкая. Популяционная частота неизвестна. Со­отношение полов — M 1 :Ж 1. Тип наследования, — вероятно, аутосомно-рецессивный. Дифференциальный диагноз: другие формы мезоме­лической дисплазии; дисхондростеоз; акромезомелическая диспла­зия; акродизостоз; хондроэктодермальная дисплазия; синдром Роби­нова. Минимальные диагностические признаки: диспропорциональ­ная карликовость с выраженным укорочением средних частей ко­нечностей и характерная рентгенологическая картина.

Мукополисахаридоз, тип IV. (синонимы: синдром Моркио, синдром Брайлсфорда). Описан в 1929 г. L. Morquio и I. Brailsford не­зависимо друг от друга. Клинические симптомы: на 2-м году жизни начинается отставание в росте, и появляются скелетные дефор­мации (вальгусная деформация коленных суставов, выбухание ниж­них ребер, кифосколиоз). Степень укорочения туловища превышает укорочение конечностей. Интеллект относительно сохранен. Отме­чаются значительная задержка физического развития, диффузное помутнение роговицы, выступающая нижняя часть лица, гипоплазия эмали зубов, короткая шея (голова выглядит сидящей прямо па пле­чах), скафоцефалия, килевидная грудная клетка, крайне выраженный поясничный лордоз, большой живот, гиперподвижность и подвывихи суставов (например, запястных), плоскостопие. К 20 годам обычно выявляется регургитация аорты. У большинства больных отмечается снижение слуха. Возможны симптомы сдавления спинного мозга де­формированными позвонками, тетраплегия, обусловленная дислока­цией I шейного позвонка (в связи с аплазией зубовидного отростка или слабостью связок). Рентгенологические данные: платиспондилия, увеличение расстояния между позвонками, неправильная форма эпифизов, отставание костного возраста, широкие ребра, генерализо­ванный остеопороз. Продолжительность жизни — до 20 лет. Смерть обычно наступает от сердечной или неврологической патологии. Ла­бораторные исследования выявляют повышенную экскрецию с мо­чой кератансульфата или всех кислых мукополисахаридов. При типе А болезни Моркио определяется галактозамин-6-сульфатсульфатазы в культуре фибробластов, а при типе В — P-D-галактозидазы. Популя­ционная частота неизвестна. Соотношение полов — M 1 : Ж 1. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Дифференциальный диагноз: другие типы мукополисахаридозов; муколипидоз, типы I, II и III; G_M1— ганглиозидоз, тип I; другие формы карликовости с укорочением ту­ловища; дефицит Р-галактозидазы. Минимальные диагностические признаки: выраженное отставание в росте; прогрессирующие де­формации позвоночника и грудины, короткая шея; дефицит галактозо-6-сульфатазы.

Почечный канальцевый ацидоз. Клинические симптомы: почеч­ный канальцевый ацидоз — это тубулопатия, характеризующаяся на­рушениями кислотно-щелочного равновесия вследствие потери спо­собности канальцевого эпителия транспортировать ионы Н+ через мембраны и реабсорбировать бикарбонаты. Основными симптомами данного синдрома являются отставание в физическом развитии, полиурия, полидипсия, гипоизостенурия, постоянная щелочная реакция мочи, метаболический ацидоз при значительном дефиците бикарбо­натов в крови, гипокалиемия, гипокальциемия, гиперхлоремия, нефро-кальциноз, нефролитиаз. Нефрокальциноз создает условия для ин­терстициального нефрита, инфекции мочевых путей.

Выделяют два типа тубулярного ацидоза:

I тип — дистальный почечный канальцевый ацидоз обусловлен нарушением ацидогенеза в дистальных канальцах. Проявляется в дошкольном возрасте, почти всегда сопровождается остеопорозом, тяжелой остеопатией с вальгусной деформацией коленных суставов, болями в конечностях. Может развиться хроническая почечная не­достаточность. Чаще наблюдается у девочек (70 %).

II тип — проксимальный почечный канальцевый ацидоз характе­ризуется снижением канальцевой реабсорбции бикарбонатов, гипер­хлоремией при нормальной величине гломерулярной фильтрации и сохранной функции дистальных канальцев. В возрасте от 1 до 18 ме­сяцев появляются рвота, жажда, вялость, подъемы температуры, на­чинается отставание физического развития. Прогноз этой формы благоприятный, возможно спонтанное выздоровление. Популяцион­ная частота неизвестна. Соотношение полов зависит от формы. Тип наследования: I тип — аутосомно-доминантный, II тип — Х- сцепленный рецессивный (предположительно). Дифференциальный диагноз: почечный канальцевый синдром де Тони-Дебре-Фанкони; глазо-мозго-почечный синдром. Минимальные диагностические приз­наки: отставание в физическом развитии, гиперхлоремический аци­доз, высокая кислотность мочи.

Почечный канальцевый синдром де Тони-Дебре-Фанкони.

Клинические симптомы: Синдром де Тони-Дебре-Фанкони явля­ется наиболее тяжелой формой поражения проксимальных почечных канальцев. Заболевание обычно проявляется на 2-м году жизни, когда начинают отмечаться отставание в росте, гипотрофия, вя­лость, раздражительность, снижение сопротивляемости к инфекциям, мышечная гипотония, гипорефлексия, снижение артериального давле­ния. У более старших детей появляются жажда, полиурия, деформа­ции скелета, спонтанные переломы. Биохимически выявляются гене­рализованная гипераминацидурия, гиперфосфатурия, глюкозурия, повышенная экскреция бикарбонатов, гипокалиемия, метаболический ацидоз. Рентгенологические изменения в костях характеризуются ос­теопорозом, искривлением длинных трубчатых костей, кифозом. Морфологически выявляется истончение проксимальных канальцев, что в сочетании с общей дистрофией нефрона создает впечатление «лебединой» шеи. Необходимо отличать идиопатическую форму бо­лезни от вторичного синдрома, наблюдающегося при цистинозе, гепатолентикулярной дегенерации, гликогенозе, галактоземии, отравле­нии солями тяжелых металлов. Популяционная частота неизвестна. Первичная форма встречается редко. Соотношение полов — M 1 : Ж 1. Тип наследования: аутосомно-рецессивный. Дифференциальный диагноз: почечный канальцевый ацидоз и другие тубулопатии. Мини­мальные диагностические признаки: генерализованная гипераминаци­дурия, гиперфосфатурия, глюкозурия; отставание в росте, деформа­ция скелета, спонтанные переломы.

Синдром Рассела-Сильвера. Описан в 1953 г. Н. Silver, в 1954 г. — А. Russell. Клинические симптомы: типична задержка фи­зического развития, проявляющаяся еще пренатально. Более вы­ражена задержка в массе тела, чем в росте. Отмечается асимметрия скелета различной степени выраженности. Наблюдаются отставание костного возраста и позднее закрытие родничков, искривление V пальца, частичное сращение II-III пальцев. Мозговая часть черепа не­пропорционально велика по отношениию к лицевой, что создает впечатление «псевдогидроцефалии». Лицо имеет треугольную фор­му, рот маленький, губы узкие с опущенными уголками. Иногда отмечаются голубые склеры и птоз. На коже имеются округлые, ко­фейного цвета пятна размером от 1 до 30 см, обычно не возвышаю­щиеся над поверхностью. В сыворотке крови и в моче в препубер­татном периоде у больных вне зависимости от пола повышен уро­вень гонадотропина. Половое развитие опережает возраст. Интел­лект сохранен в большинстве случаев. Часто встречаются пораже­ния мочеполовой системы. Описываются аномалии почек, крипторхизм и гипоспадия. Асимметрия конечностей и позвоночника может приводить к нарушению походки. Популяционная частота неиз­вестна. Соотношение полов — M 1 : Ж 1. Тип наследования неизвес­тен, большинство случаев спорадические. Предполагаются аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный типы наследования. Дифференциальный диагноз: гемигипертрофия; нейрофиброматоз; фиброзная дисплазия полиостотическая; хромосомы Х моносомия. Минимальные диагностические признаки: отставание в росте с ро­ждения; асимметрия скелета; искривление V пальца; нарушение по­лового развития.

Пикнодизостоз. Впервые описан в 1962 г. P. Maroteaux и М. Lamy. Клинические симптомы: для синдрома типичны низкий pocr, недоразвитие костей лицевого черепа, выступающие лобные и заты­лочные бугры, широкие черепные швы, неоплазия и тупой угол ниж­ней челюсти, узкое небо, нарушение прорезывания зубов, частичная адонтия, аномалии формы и положения зубов, множественный кариес Характерной является дисплазия ключиц с частичной аплазией акро­миальных отростков. Терминальные фаланги укорочены, ногти пло­ские, кожа дорсальной поверхности морщинистая. В некоторых слу­чаях наблюдается умственная отсталость. Отмечаются остеосклероз, тенденция к переломам. При рентгенологическом обследовании вы­являются повышенная плотность костей скелета, вормиевы кости, ги­поплазия фронтального синуса, акроостеолиз дистальных фаланг, де­формация длинных трубчатых костей вследствие переломов. Популя­ционная частота неизвестна. Соотношение полов — М 2,3 : Ж 1. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Дифференциальный диагноз: остеогенез несовершенный; черепно-ключичная дисплазия; остеопетроз. Минимальные диагностические признаки: низкий рост; гипо- или аплазии терминальных фаланг; незаращение родничков; остеоскле­роз.

Синдром Ренпеннинга. Впервые описан в 1953 г. Н. Renpenning. Клинические симптомы: больные имеют тяжелую степень умственной отсталости (IQ в среднем около 30), микроцефалию. Характерны пре­и постнатальная задержка роста, скошенный лоб, уменьшение разме­ров яичек. Цитотенетическое исследование не выявляет ломкости Х- хромосомы. Популяционная частота неизвестна. Соотношение полов — M 1: Ж 0. Тип наследования — Х-сцепленный рецессивный. Диффе­ренциальный диагноз: микроцефалия; синдром фрагильной Х-

хромосомы. Минимальные диагностические признаки: умственная от­сталость тяжелой степени; микроцефалия; задержка роста.

Спондилокостальная дисплазия. Клинические симптомы: для синдрома типичен нанизм за счет укорочения туловища, обуслов­ленного множественными аномалиями позвонков и ребер. Череп и конечности не изменены. С возрастом размах рук начинает превы­шать рост. Нарастает ограничение движений в позвоночнике. Появля­ются боли в пояснице. Шея укорочена и утолщена, повороты головы и туловища в стороны затруднены. Рентгенологически выявляются на­рушение сегментации позвонков с уменьшением их числа, слияние по­звонков, полупозвонки, расщелины позвонков в сагиттальной плос­кости, характерный вид «бабочки», уменьшение числа ребер, их гипо­плазия и слияние. Популяционная частота неизвестна. Соотношение полов — M 1 : Ж 1. Типы наследования — аутосомно-доминантный и ау­тосомно-рецессивный. Дифференциальный диагноз: спондилоэпифизарные дисплазии; мукополисахаридоз, тип IV. Минимальные диагно­стические признаки: укорочение туловища; сращение позвонков и ребер.

Спондилоэпифизарная врожденная дисплазия. Клинические симптомы: заболевание проявляется в двухлетнем возрасте пояс­ничным лордозом и отставанием в росте. Г рудная клетка становится бочкообразной, грудина выдастся вперед, формируется «утиная» по­ходка. В 50 % случаев определяют миопию и отслойку сетчатки. Ха­рактерны плоское лицо, мышечная гипоплазия, гипоплазия эмали. Иногда отмечаются расщелина неба и косолапость. Наблюдается укорочение туловища при нормальной длине конечностей. Резко ог­раничено отведение в тазобедренных суставах. Позже появляются сгибательные контрактуры. Больные жалуются на быструю утомляе­мость, боли в ногах и пояснице. Размеры кистей и стоп не изменены. Интеллект обычно в норме. Рентгенологически выявляются за­медленная оссификация головок бедренных костей, неправильные волнистые контуры позвонков, с возрастом происходит уплощение тел позвонков. Отмечаются резкая coxa vara, расширение и paзрыхление ростковых зон эпифизов и коленных, голеностопных и лучезапястных суставах. В костях кистей и стоп запаздывает появле­ние ядер окостенения. Популяционная частота — 0,9:100 000. Соотношение полов — M 1 : Ж 1. Тип наследования – аутосомно-доминантный с различной экспрессивностью. Дифференциальный ди­агноз: спондило-эпифизарная дисплазия поздняя; другие спондило-эпифизарные дисплазии; спондилокостальная дисплазия; мукополисахаридоз, тип IV. Минимальные диагностические признаки: низкий рост за счет укорочения туловища; задержка окостенения тел по­звонков и проксимальных частей бедренных костей; coxa vara.

Хондродисплазия метафизарная, тип Шмида (синоним: метафизарный дизостоз, тип Шмида). Заболевание описано в 1949 г. F. Schmid, в 1958 г. — P. Moroteaux и М. Lamy.

Клинические симптомы: отставание в росте, варусная деформа­ция голеней, варусная установка стоп, «утиная походка». Средний рост взрослых больных составляет 130-160 см. Отмечаются высту­пающие лобные бугры, выраженный поясничный лордоз. Интеллект сохранен. Рентгенологически выявляются изменения в метафизах всех трубчатых костей, но в большей степени — и в проксимальных от­делах метафизов бедренных костей. В области коленных суставов ро­стковые зоны расширены, особенно во внутренних отделах. Длинные трубчатые кости нижних конечностей укорочены, расширены и дуго­образно деформированы. Эпифизы трубчатых костей и тела позвон­ков, как правило, интактны. На рисунке 16 слева — больной с метафизарной хондродисплазией, тип Шмида (низкий рост, варусная дефор­мация голеней), справа — здоровый мальчик того же возраста. Попу­ляционная частота неизвестна. Соотношение полов — M 1 : Ж 1. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Дифференциальный диаг­ноз: другие типы метафизарных хондродисплазий; гипофосфатемия; гипофосфатазия; гипохондроплазия; дисхондростеоз. Минимальные диагностические признаки: низкий рост; признаки метафизарной хондродисплазии.

Рис. 16. Хондродиспалазия метафизаоная

Хондроэктодермальная дисплазия (рис. 17) (синонимы: синдром Эллиса-Ван Кревельда; мезоэктодермальная дисплазия). Заболевание описано в 1940 г. R. Ellis и S. Creveld. Клинические симптомы: у па­циентов с хондроэктодермальной дисплазией отмечаются низкий рост, симметричное укорочение конечностей (в основном за счет дис­тальных отделов — предплечий, голеней), постаксиальная полидакти­лия кистей, иногда полидактилия стоп (в 10 % случаев). Добавочные пальцы хорошо развиты. Проксимальные фаланги длиннее, чем сред­ние и дистальные. Во всех случаях отмечаются гипоплазия ногтей, вплоть до их аплазии, алопеция или редкие, ломкие волосы; зубы но­ворожденных; частичная адонтия; мелкие, неправильной формы, рано выпадающие зубы; короткая верхняя губа; короткая или добавочная уздечка; расщелина губы и альвеолярного отростка верхней челюсти. Около половины пациентов имеют пороки сердца, чаще всего дефект межпредсердной перегородки. Рентгенологические исследования вы­являют замедление развития ядер окостенения в длинных трубчатых

Рис. 17. Хондроэктодермальная диспалазия

Рис. 18. Синдром Шершевского-Т ернера

костях, множественные экзостозы, вальгусную деформацию голеней, короткую грудную клетку, трехзубчатую конфигурацию вертлужной впадины, гипоплазию верхней латеральной части большеберцовой кости. Иногда наблюдаются прогнатия, синдактилия, умственная от­сталость, половой инфантилизм, эписпадия, конская стопа. Популяци­онная частота неизвестна. Соотношение полов — M 1: Ж 1. Тип на­следования — аутосомно-рецессивный. Дифференциальный диагноз: различные формы хондродистрофии. Минимальные диагностические признаки: низкорослость; укорочение конечностей; постаксиальная полидактилия; гипоплазия ногтей.

Синдром моносомии Х хромосомы (синоним: синдром Шерешевского-Тернера; Х0-синдром). Клинические симптомы: типичные при­знаки синдрома Тернера: низкий рост в 98 % случаев и более, кры­ловидные кожные складки на шее (рис. 18) (56 %), широкая грудная клетка (60 %), Х-образное искривление голеней (56 %), половой ин­фантилизм (94 %), первичная аменорея (96 %), бесплодие (99 %). Иногда отмечается ранняя вторичная аменорея. Средний рост взрос­лых составляет 140,8 см. У новорожденных в 40 % случаев встречает­ся периферический лимфатический отек. Кроме того, наблюдаются короткая шея (71 %); эпикант (30 %); низкая линия роста волос (73 %); гипоплазия или гипертрофия ногтевых пластинок (73 %); по­ражение сердечно-сосудистой системы (15 %); наиболее часто встре­чаются коарктация аорты и дефект межжелудочковой перегородки, гипертензия (27 %); аномалии мочевой системы (38 %); короткие ме­такарпальные кости (особенно четвертые) или метатарзальные кости (44 %); гиперпигментация кожи (60 %). Отмечаются высокое небо (39 %), снижение остроты зрения (22 %), снижение слуха (52 %), микрогнатия (40 %), воронкообразная грудная клетка (38 %). В 16 % слу­чаев полной моносомии X обнаружено снижение умственного разви­тия. Менее частыми и не имеющими важного диагностического зна­чения признаками являются гипопластичные соски, птоз, гипертело­ризм, аномалии ребер, аномалии длинных трубчатых костей, остео­пороз. Изменения дерматоглифики включают дистальное смещение трирадиуса, поперечную ладонную складку и другие особенности. Описана повышенная частота тиреоидитов, возможно, аутоиммун­ного происхождения, сахарного диабета, сосудистых изменений.

Популяционная частота — 2 : 10000. Соотношение полов — М 0 : Ж 1. Дифференциальный диагноз: синдром Нунан; дисгенезия гонад, XX тип; мозаицизм 45, Х/46, XX. Минимальные диагностические при­знаки: отек кистей и стоп; кожные складки на шее; низкий рост; врожденные пороки сердца; первичная аменорея; полная или частич­ная моносомия по Х-хромосоме.

источник