Лечение мужского бесплодия начинается с обращения к высококвалифицированному специалисту. Проведение грамотного обследования дает возможность установить конкретные причины нарушений в репродуктивной сфере. Только после этого начинается составление индивидуальной программы лечения мужского бесплодия, учитывающей особенности возникновений той или иной формы этого патологического состояния.
Вне зависимости от формы мужского бесплодия мужчинам, стремящимся к зачатию ребенка, следует соблюдать следующие рекомендации:
- отказ от курения и употребления алкоголя;
- регулярная половая жизнь с партнершей с частотой половых актов не реже 1 раза в 3-4 дня;
- умеренная физическая активность;
- соблюдение сбалансированной диеты и контроль массы тела;
- избегание стрессовых ситуаций;
- отказ от тесного нижнего белья из синтетических материалов (информацию о влияние тесного мужского белья смотрите здесь;
- ограничение посещения бани и сауны.
Задачей терапии секреторной формы мужского бесплодия является нормализация процессов выработки и созревания сперматозоидов. С этой целью могут проводиться следующие мероприятия:
- лечение варикоцеле – наиболее действенным методом является оперативное лечение варикоцеле с использованием микрохирургического или лапароскопического доступа. После выполнения склеротерапии или эмболизации пораженной яичковой вены в большинстве случаев наблюдается улучшение показателей сперматогенеза;
- лечение водянки яичка – коррекция водянки небольших размеров может проводиться при помощи пунктирования или склерозирования, однако наиболее часто специалисты прибегают к хирургическому лечению данной патологии;
- лечение крипторхизма – как правило, хирургическая коррекция данного заболевания проводится в раннем детском возрасте. Оперативное вмешательство может выполняться как классическим способом, так и с применением лапароскопического доступа;
- лечение гормональных нарушений – проводится заместительная гормональная терапия ФСГ, ЛГ, мужскими половыми гормонами, стимулирующая рост и созревание сперматозоидов (см. гормональный фон мужчины);
- лечение половых инфекций – своевременное выявление и адекватное лечение инфекций с половым путем передачи предупреждает хронизацию патологического процесса и способствует нормализации работы репродуктивной системы. Применяются антибактериальные, противовирусные, противовоспалительные и иммунокорригирующие лекарственные средства.
Устранение причины обструкции семявыносящих протоков позволяет значительно увеличить шансы на успешное зачатие. С целью устранения таких нарушений используются следующие группы методов:
- методы, направленные на восстановление проходимости семенных путей – в зависимости от уровня обструкции семявыносящих путей используется несколько вариантов операции: — вазоэпидидистомия – заключается в сшивании канальца придатка с семявыносящим протоком;
— вазовазостомия – направлена на удаление непроходимого участка семявыносящего протока;
— трансуретральная резекция простаты – дает возможность бороться с обтурационным бесплодием, вызванным закупоркой семяизвергательных каналов; - методы, направленные на извлечение сперматозоидов – позволяют получить материал для выполнения вспомогательных репродуктивных процедур. Возможные следующие варианты получения сперматозоидов:
— PESA – представляет собой чрескожную пункцию придатка яичка;
— MESA – микрохирургическая операция с получением содержимого придатка яичка;
— TESE – открытая пункционная биопсия яичек;
— биопсия яичка – чрескожная пункция яичек.
Лечение иммунологической несовместимости партнеров представляет собой наиболее сложную задачу. При выявлении такой формы бесплодия следует, прежде всего, исключить другие факторы, способные привести к нарушениям в репродуктивной сфере: урогенитальные инфекции, варикоцеле, нарушение проходимости семявыносящих путей и т.п. Если же после проведенного лечения бесплодие сохраняется, прибегают к следующим методам терапии:
- медикаментозное лечение – в зависимости от выявленных при лабораторном обследовании нарушений обоим партнерам может быть показано гормональное лечение. Системная энзимотерапия, применение иммунокорригирующих препаратов дают возможность нормализовать деятельность иммунной системы организма;
- капацитация спермы – является подготовительным этапом при использовании вспомогательных репродуктивных технологий. Капацитация заключается в специальной обработке спермы, позволяющей подготовить сперматозоиды к процессу оплодотворения яйцеклетки.
К вспомогательным репродуктивным технологиям, позволяющим преодолеть мужское бесплодие, относятся следующие процедуры:
- внутриматочная инсеминация спермой мужа – при иммунологическом бесплодии, эякуляторной дисфункции, олигоастенозооспермии введение сперматозоидов непосредственно в полость матки дает возможность значительно повысить шансы на зачатие. При этом яйцеклетку достигают даже те сперматозоиды, которые в обычных условиях погибли бы в цервикальном канале;
- экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) выполняется в несколько этапов. На первом из них с помощью гормональной терапии выполняется стимуляция суперовуляции у партнерши. Затем в ходе хирургической манипуляции осуществляется получение нескольких яйцеклеток, в последствие оплодотворяемых в лабораторных условиях сперматозоидами мужа. Полученные эмбрионы имплантируются в полость матки, где получают шанс на нормальный рост и развитие;
- экстракорпоральное оплодотворение с применением методики ИКСИ – благодаря методике ИКСИ даже мужчины с выраженной азооспермией получили шанс на отцовство. Эта процедура выполняется в ходе ЭКО и заключается во введении сперматозоида в яйцеклетку при помощи специальной микрохирургической техники. Для достижения успешного результата достаточно лишь одного сперматозоида, полученного естественным путем или в ходе хирургической манипуляции;
- использование спермы донора – применение донорского материала в ходе ЭКО рассматривается как вариант достижения зачатия при выраженных нарушениях сперматогенной функции у мужчины или наличии опасных наследственных заболеваний.
Грамотное лечение мужского бесплодия, основанное на продуктивном взаимодействии урологов, андрологов, гинекологов и репродуктологов, позволяет большинству семейных пар стать счастливыми родителями.
источник
К лечению мужского бесплодия приступают лишь после определения его клинической формы. К общим лечебным мероприятиям относятся: установление общего и полового режима, характера питания, проведение рациональной витаминотерапии и применение биологических стимуляторов. В первую очередь необходимо устранить воздействие на организм профессионального перегревания или переохлаждения, влияние радиации и токов высокой частоты, контакт с такими промышленными ядами, как свинец, ртуть, марганец, сероуглерод, бензол, гранозан, пестициды, — всего, что отрицательно действует на сперматогенез.
При работе, связанной с недостаточной физической активностью, рекомендуется активный отдых, с физическими перегрузками — пассивный отдых. Для всех обязательна ежедневная утренняя гигиеническая гимнастика. Необходимо полностью исключить употребление алкогольных напитков и курение.
Если наблюдается расширение вен семенного канатика и отвислая мошонка, рекомендуется постоянное ношение суспензория (плавок) или своевременное оперативное вмешательство.
Питание должно быть регулярным, калорийным м разнообразным, а еда — содержать достаточное количество белков и углеводов. В меню следует обязательно включать творог, тыкву, свеклу, морковь, растительное масло, мед (по 1—2 столовые ложки в день). К общим лечебным мероприятиям относится и рациональная витаминотерапия. Наиболее часто назначаются поливитаминные препараты (ундевит, декаме-вит), витамины Е, А, аэвит и галаскорбин. Дозы препаратов и продолжительность их приема определяет врач. В лечебный комплекс могут быть введены биологические стимуляторы (алоэ, торфот, стекловидное тело) в обычных дозировках.
Режим половой жизни устанавливается в зависимости от индивидуальных потребностей супругов, с учетом дней овуляции у жены, являющихся наиболее благоприятными для зачатия. Необходимо исключить половые излишества и повторные половые акты. Благоприятным для половой близости является вечернее время, так как женщина, оставаясь в постели, дольше задерживает сперму во влагалище.
Рекомендуется 2—3 половых акта в неделю с более или менее равными промежутками времени между ними.
Характер специального лечения мужского бесплодия зависит от клинической формы бесплодия и обусловивших его заболеваний. Так, при секреторном мужском бесплодии, вызванном гипогонадизмом, назначаются гормональные препараты, которые выбирают в строгом соответствии с клинической формой заболевания. Лечение проводят под наблюдением врача и контролем за гормональным статусом организма. При секреторном бесплодии, обусловленном врожденными генетическими заболеваниями яичек (болезни Клайнфельтера, Дель-Кастильо), восстановить плодовитость не представляется возможным, поэтому таким супружеским парам советуют усыновить ребенка. При бесплодии на почве варикозного расширения вен семенного канатика рекомендуется оперативное лечение с последующим назначением лекарств, улучшающих процесс сперматогенеза (витамины, аминокислоты, гормональные препараты). Оперативное лечение показано и при водянке оболочек яичка.
Специальное лечение мужского бесплодия, как правило, сопряжено с определенными трудностями и рассчитывать на успех его во всех случаях невозможно. Если в сперме отмечается сниженное количество сперматозоидов, но они имеют нормальное строение и хотя бы частично сохраняют подвижность, то при стимуляции сперматогенеза часто добиваются восстановления способности к оплодотворению. Если же сперматозоиды в семенной жидкости вовсе отсутствуют или они все мертвые (так называемая некроспермия), то медицина и сейчас, как правило, бессильна помочь таким пациентам. Трудно поддается лечению и такое нарушение сперматогенеза, когда резко снижена активность движения
сперматозоидов.
Лечение экскреторного бесплодия направлено на ликвидацию тех заболеваний и их осложнений, которые вызвали нарушение плодовитости. При воспалительных заболеваниях предстательной железы, семенных , пузырьков и мочеиспускательного канала проводят длительную противовоспалительную терапию с последующим санаторно-курортным лечением. При нарушении проходимости семявыводящих путей рекомендуют лекарственную терапию, а при отсутствии эффекта — операцию по восстановлению их проходимости.
Лечение экскреторных форм бесплодия, обусловленного дефектами, препятствующими выведению сперматозоидов, таких, как отсутствие или снижение семя-выносящего протока, еще совсем недавно считалось безнадежным. В настоящее время благодаря методам микрохирургии в ряде случаев удается восстановить проходимость семявыносящих протоков.
Таковы способы лечения мужского бесплодия.
источник
Примерно у 15% супружеских пар не получается зачать ребенка в течение 1-1,5 лет активной сексуальной жизни без контрацепции. В 30-50% этих случаев причина – в «мужском факторе», то есть в отклонениях в показателях спермограммы. И если изменения качества семенной жидкости значительны, то даже хорошие способности женщины к зачатию не компенсируют ситуацию.
К счастью, современная отечественная медицина способна выявить и устранить преобладающую часть мужских заболеваний, приводящих к бесплодию. И если у мужчины нет генетических патологий, передающихся по наследству, после необходимой терапии он получает высокий шанс стать отцом – естественным путем или благодаря вспомогательным методам. Самое лучшее лечение мужского бесплодия в Москве Вы найдете в Клинике Андрологии. Мы специализируемся на устранении именно этой проблемы, поэтому подходим к терапии комплексно, силами команды врачей разных специальностей.
На фертильность (то есть способность к оплодотворению) мужчин негативно влияют 3 основных группы факторов:
1. Химические: это различные вещества, которые действуют подобно эстрогенам или умеют соединяться с рецепторами к мужским половым гормонам. Это эстрогены естественного происхождения, попадающие в организм с продуктами питания – животными и растительными, с водой и даже воздушно-капельным путем. Сюда можно отнести также и прием различных препаратов: противоопухолевых, наркотических анальгетиков, гормонов, антибактериальных средств.
2. Физические: это температура (температура тела или внешней среды), вибрация и облучение. Опасны частые посещения сауны, приемы горячих ванн, работа с рентгеновским или гамма-излучением, работа механизатором или водителем.
курение, при котором снижается выработка яичками тестостерона и уменьшается концентрация и качество сперматозоидов в эякуляте;
алкоголь: он сильно повреждает клетки, вырабатывающие сперматозоиды, а также, воздействуя на гипоталамус и гипофиз, нарушает метаболизм половых гормонов;
4. Стресс, в том числе психологический. Он воздействует на гипоталамус, в результате снижается концентрация тестостерона и дегидроандростерона при повышении концентрации гормонов коры надпочечников.
5. Микробные: это различные вирусы (в основном, вирус эпидемического паротита – свинки), бактерии, реже – грибы.
6. Генетические и наследственные.
Таким образом, мужская фертильность может снижаться в результате большого количества разных причин. Одни из причин имеют врожденное происхождение, другие развиваются в течение жизни – в результате перенесенных заболеваний. Когда мужчина смог зачать хотя бы одного ребенка, после чего качество его эякулята ухудшилось, это – вторичное бесплодие у мужчин. Если же у него на момент обнаружения «плохого» анализа спермы у него не было детей, это называется первичным бесплодием.
Так называется расширение вен семенного канатика и яичка – тех органов, которые отвечают за выведение спермы. Оно виновато в 15-40% мужского бесплодия.
В результате варикоцеле в яичке развивается застой крови; оно сдавливается вышедшей из вен жидкостью. Это приводит к замещению нормальных клеток яичек соединительной тканью, в результате чего спермы вырабатывается меньше, и качество ее становится хуже. Также повреждаются клетки, защищающие ткань самого яичка от распознавания ее лейкоцитами. В результате иммунная система постепенно уничтожает оставшиеся клетки яичка.
Это различные заболевания и состояния, когда нарушается естественные пути, по которым гормоны гипоталамуса, гипофиза, простаты и яичек регулировали образование сперматозоидов. Это могут быть:
опухоли, вырабатывающие пролактин или другие гормоны;
воспаление эндокринных желез (гипоталамуса, яичек);
нарушения работы других эндокринных органов, которые синтезируют не половые гормоны: ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной или поджелудочной железы.
Это заболевания, связанные с нарушением строения хромосом, в результате которых в яичках мало или совсем нет клеток, вырабатывающих сперматозоиды, нарушен баланс мужских половых гормонов.
К наследственным относятся синдромы:
Кляйнфельтера и варианты его;
нечувствительности к андрогенам;
микроделеций в Y-хромосоме;
Лоуренса-Бидля-Барде и многие другие.
Сюда относится уретрит, цистит, простатит. В этих случаях сперматозоиды повреждаются на этапе прохождения через мочеиспускательный канал – из-за изменения его pH или воздействия микробных токсинов.
Самая опасная для сперматогенеза – бактерия хламидия: она вызывает запрограммированную гибель сперматозоидов. Действие микоплазмы менее опасно: этот микроб снижает содержание фруктозы и лимонной кислоты в секрете простаты, в результате сперматозоиды становятся малоподвижными, снижается их проникающая способность. Уреаплазма, вирусы герпеса 2 типа и цитомегаловируса вызывают воспаление простаты и уретры. Их повреждающее воздействие на сперматозоиды не доказано.
импотенция, из-за которой полноценный половой акт невозможен;
преждевременное семяизвержение – когда эякуляция произошла за несколько фрикций или до введения полового члена во влагалище. В результате большое количество сперматозоидов гибнет на наружных половых органах;
ретроградное семяизвержение: сперма выбрасывается не наружу, а вглубь мочеиспускательного канала – по направлению к мочевому пузырю;
истинный асперматизм (анэякуляция) – когда при любом половом акте не происходит эякуляции;
астеническая эякуляция – низкое давление, под которым выделяется сперма.
В результате воспаления, спаек, рубцов или опухолей яичка сперма, хоть и образуется, но не может быть выведена из самого яичка. Если нарушается проходимость канальцев с одной стороны, в семенной жидкости снижается количество сперматозоидов, если – с двух сторон, то этих клеток нет в сперме вообще.
К таким порокам относятся эписпадия, гипоспадия, фимоз, искривление полового члена. В результате сперма не попадает во влагалище, или не создается нужного направления или давления для семенной жидкости. Кроме того, все эти аномалии зачастую возникают на фоне хромосомных нарушений, препятствующих сперматогенезу. А их длительное существование увеличивает шанс злокачественных опухолей яичка, которые тоже отрицательно влияют на качество спермы.
Сперматозоид состоит из более, чем 2 тысяч различных белков-антигенов, каждый из которых может вызвать выработку антител в его же собственном организме. В результате спермии склеиваются, их движение невозможно.
В 30-40% случаев основной фактор не выявляется. Это называется идиопатическим бесплодием. Считается, что основная его причина – в генетичесих мутациях, вызванных оксидативным стрессом. Причина последнего – вызванное профессиональными вредностями и загрязнением окружающей среды накопление в организме свободных кислородных радикалов.
В зависимости от локализации нарушения, существуют такие формы мужского бесплодия:
Секреторное: нарушается выработка сперматозоидов. В результате заболеваний яичек.
Экскреторное: нарушается выведение семенной жидкости. В результате нарушения на уровне семявыводящих путей.
Иммунологическое: сперматозоиды склеиваются из-за того, что иммунная система считает их чужеродными. Причины этого состояния: травмы, воспаления, реже – опухоли яичка.
Сочетанное: сочетание 2 и более вышеуказанных состояний.
Заметить какой-то особенное изменение самочувствия, на основании которого можно сказать о бесплодии конкретного мужчины не могут ни один врач: ни в мире, ни в Израиле. Главный симптом проблем с фертильностью у кого-то из семейной пары – это отсутствие беременности женщины в течение 1 года без применения любых контрацептивов.
О том, что его вызвал именно «мужской фактор», можно заподозрить по таким симптомам:
болезненности или затруднения мочеиспускания;
заметном изменении внешнего вида полового члена или яичек (покраснении, увеличении или уменьшении размеров, наличия отверстия мочеиспускательного канала на стволе пениса);
затруднении в достижении эрекции;
признакам сахарного диабета, гипо- или гипертиреоза;
увеличению грудных желез и другим.
Основной тест на бесплодие у мужчин – это спермограмма. Его нельзя провести в домашних условиях, так как он требует специальной окраски семенной жидкости и осмотра сперматозоидов под микроскопом.
Спермограмма дает возможность увидеть отклонения в количестве и активности сперматозоидов, но даже и этот тест не показывает некоторых форм бесплодия, например, иммунологического. Он же не дает понимания о происхождении обнаруженных изменений в анализе. Поэтому анализы при мужском бесплодии, поясняющие его причины должен назначать только врач, который:
учтет характер работы мужчины;
поможет вспомнить все возможные симптомы, вероятные вредности и травмы, имевшие место ранее;
проведет грамотный осмотр не только половых, но и других органов, которые связаны с фертильностью;
уточнит характер эрекции, либидо и эякуляции.
В идеале, лучшая клиника по бесплодию – это такая, где к вопросу обследования и лечения подойдут комплексно: сначала обнаружат проблему, а затем будут искать ее «корни», а не лечить отдельно олигозооспермию, некрозооспермию или другие нарушения. Таким центром в Москве является Клиника Андрологии. Здесь семейную пару, обратившуюся по поводу бесплодия, будут обследовать несколько специалистов: андрологии, урологи, гинекологи, эндокринологи и эндоскописты. При необходимости подключаются генетики и психотерапевты. Как показывают отзывы, такая стратегия является оптимальной.
Команда врачей Клиники Андрологии сообща разрабатывает тактику диагностики, куда могут быть включены такие методы исследования:
биохимическое исследование крови;
биохимический анализ спермы;
цитогенетический анализ спермы;
биохимическое исследование простатического секрета;
мазок из уретры с дальнейшим исследованием ПЦР-методом: на предмет уреаплазмоза, микоплазмоза, кандидоза;
MAR-тест: определение антиспермальных антител класса M, G или A-классов;
общеклиническое исследование простатического секрета;
исследование гормонального профиля крови;
УЗИ, допплерография органов малого таза;
УЗИ, допплерография простаты;
УЗИ, допплерография полового члена;
трансуретральное УЗИ половых органов;
УЗИ органов брюшной полости;
фармакодопплерография сосудов пениса: в состоянии покоя и в состоянии эрекции;
вазография семенных канальцев и пузырьков.
Таким образом, на вопрос, где провериться на мужское бесплодие, ответ такой: в Клинике Андрологии в Москве.
Конечно, на форуме можно найти информацию, что определить количество сперматозоидов можно и в домашних условиях – с помощью специального чип-теста. Но его стоимость сопоставима с ценой гораздо более объемного обследования в Клинике Андрологии, и поэтому не имеет смысла.
О том, как лечить мужское бесплодие в конкретном случае, расскажет врач, потому как это зависит от причины, вызвавшей данное состояние. Основными методами лечения являются:
1. Оперативные вмешательства.
3. Вспомогательные технологии репродукции.
4. Экспериментальные методы: генная инженерия, нанотехнологии, клеточные технологии.
гормональные препараты: андрогены, гонадотропины, ингибиторы пролактина, рилизинг-гормоны;
промывание уретры антисептическими препаратами;
источник
Примерно у 25% семейных пар беременность не наступает в течение одного года супружеской жизни.
Из них 15% лечатся по поводу бесплодия, но все же не менее 5 % семейных пар так и остаются бесплодными.
На долю мужского фактора, по статистике, приходится примерно 40% причин бесплодного брака и предполагается, что данный процент будет увеличиваться, поскольку в последние десятилетия у мужчин наблюдается необъяснимое прогрессивное снижение числа сперматозоидов в эякуляте (рис. 8.1).
Рис. 8.1. Уменьшение количества сперматозоидов у здоровых мужчин за 60 лет XX в.
Около 40% составляет женское бесплодие и 20% — смешанное бесплодие. Это означает, что примерно 6-8% женатых мужчин являются бесплодными.
Прогностические факторы при бесплодии:
• Длительность бесплодия.
• Первичное или вторичное бесплодие.
• Результаты анализа семенной жидкости (эякулята).
• Возраст и статус плодовитости пациента.
Диагноз мужского бесплодия ставится на основании данных анамнеза и данных спермограммы (показатели нормальной спермограммы приведены ниже). Во всех случаях необходимо одновременное обследование партнерши, так как, по данным ВОЗ, у одной из четырех пар. консультирующихся по поводу бесплодия в браке, имеются нарушения плодовитости обоих партнеров.
По имеющимся данным, в настоящее время обращаемость мужчин молодого и среднего возраста по поводу бесплодия в России составляет 47 на 100 000 человек мужского населения (Аполихин О. И., 2007). При этом примерно в 50% случаев причиной бесплодия являются урологические заболевания, которые достаточно эффективно лечатся. Речь идет о таких заболеваниях, как варикоцеле, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) и инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимоорхиты). Инфекции сопровождаются повышением уровня антиспермальных антител, которые являются причиной иммунологического бесплодия.
Во всех случаях мужского бесплодия необходимо постараться найти его причину. Основные причины мужского бесплодия приведены в табл. 8.1. Достаточно часто найти причину не удается, тогда говорят об идиопатической бесплодии.
Таблица 8.1. Основные причины мужского бесплодия
Варикоцеле — варикозное расширение вен лозовидного сплетения мошонки (рис. 8.2).
Рис. 8.2. Механизм развития варикоцеле
Встречается в популяции мужчин молодого возраста примерно в 0.5-10% случаев, однако частота его выявления при бесплодии достигает 40%. Левостороннее идиопатическое варикоцеле встречается в 80% случаев, правостороннее и двустороннее — примерно в 10% случаев каждое.
Исследования влияния варикоцеле на репродуктивную функцию мужчин проводятся давно, и в настоящее время четко сформулированы диагностические критерии данной патологии и, самое главное, показания к оперативному лечению, которое включает около 120 предложенных в разные годы вариантов операции.
Не вызывает сомнения факт негативного влияния варикоцеле на сперматогенез (перегрев мошонки, гипоксия ткани яичка, нарушение гематотестикулярного барьера с индукцией выработки антиспермальных антител, астенозооспермия и т.д.), поэтому у мужчин с бесплодием и варикоцеле, при исключении других причин бесплодия, рекомендуется хирургическое лечение варикоцеле. Другими показаниями к оперативному лечению варикоцеле являются мошоночные боли и признаки атрофии яичка. Пациенты с неосложненным варикоцеле и отсутствием бесплодия должны находиться под динамическим наблюдением.
Оценку фертильности эякулята после оперативного лечения варикоцеле следует проводить не ранее, чем через 3 мес, (полный цикл законченного сперматогенеза). Улучшение показателей эякулята у большинства пациентов происходит, как правило, в течение 6-12 мес после операции. Но у ряда пациентов улучшения сперматогенеза после оперативного лечения не наступает. Ряд авторов рекомендует после варикоцелэктомии назначать сосудистые, венотонические и антиоксидантные препараты на срок не менее 3-6 мес, для более быстрого восстановления сперматогенного эпителия.
Еще одной распространенной причиной нарушения фертильности являются хронические инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимиты). Секрет семенных пузырьков обеспечивает до 60-70% объема жидкой части эякулята, а секрет простаты, соответственно, 30-40%. Нарушения физико-химических свойств семенной плазмы — среды обитания сперматозоидов, закономерно приводит к патозооспермии, чаще всего в виде астенозооспермии или индукции «ложных» антиспермальных антител, ассоциированных с инфекцией.
Интенсивное комплексное лечение инфекции половых желез способно привести к улучшению фертильности эякулята у бесплодного мужчины но необходимо помнить о токсическом действии антибиотиков, поэтому оценку эякулята следует проводить не ранее, чем через 3 месяца после их отмены.
Роль ЗППП в этиологии бесплодия у мужчин не вполне ясна. Однако доказанная способность некоторых возбудителей ЗППП (хламидии, трихомонады, гоннококки) вызывать иммобилизацию сперматозоидов делает необходимым этапом диагностики и лечения бесплодных мужчин выявление и санацию половых путей от данных возбудителей при их наличии. Кроме того, показано, что хламидии, трихомонады и гонококки вызывают воспаление простаты (рис. 8.4), а также острые и хронические эпидидимиты.
Рис. 8.4. Цитологический картина хронического простатита (лейкоцитарная инфильтрация и бактерии в секрете простаты)
Общеизвестна что длительный воспалительный процесс в придатках яичка вызывает нарушение дозревания и приобретения подвижности сперматозоидами, а также приводит к нарушению проходимости канала придатка яичка и, соответственно, может быть причиной обструктивных форм бесплодия.
Обследование на другие возбудители (кандиды, гарднереллы, микоплазмы, вирусные инфекции, вирус простого герпеса типов 1 и 2, цитомегаловирус и др.), особенно в отсутствие клинической картины уретрита нецелесообразно и не имеет клинического и практического значения.
Классификация причин мужского бесплодия (ВОЗ, 2006):
01 — психосексуальные расстройства.
02 — причин бесплодия не выявлено.
03 — изолированная патология семенной плазмы.
04 — ятрогенные причины.
05 — системные заболевания.
06 — врожденные аномалии.
07 — приобретенное повреждение яичка.
08 — варикоцеле.
09 — инфекции гениталий.
10 — иммунологический фактор
11 — эндокринные причины.
12 — идиопатическая олигозооспермия.
13 — идиопатическая астенозооспермия.
14 — идиопатическая тератозооспермия.
15 — обструктиная азооспермия.
16 — идиопатическая азооспермия.
Диагностика мужского бесплодия основана на комплексной оценке состояния мужской репродуктивной системы и проводится в определенной последовательности (рис. 8.5).
Рис. 8.5. Примерный алгоритм диагностических мероприятий при мужском бесплодии
Клинические методы обследования:
• Первичный опрос (сбор анамнеза и жалоб).
• Общее медицинское обследование.
• Урогенитальное обследование.
• Обследование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).
Лабораторно-диагностнческие методы обследования:
• Спермограмма — начальный и основной метод обследования.
• Исследования на ЗППП, в том числе на вирусы.
• Бактериологическое исследование эякулята (в случае лейкоспермии).
• Определение антиспермальных антител (MAR-тест, процент активно подвижных сперматозоидов покрытых антителами).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.
• Гормональное обследование (тестостерон, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ), секс-стероид связывающий глобулин (СССГ)).
• Медико-генетическое исследование.
Биопсия яичка (показана только в случае азооспермии).
Урогенитальный статус исследуется путем осмотра и пальпации органов мошонки. При этом можно выявить варикоцеле, опухоли яичка и его придатка Определяют положение, размеры яичек по орхидометру Прадера и их консистенцию. В норме объем яичек у взрослого мужчины составляет не менее 15 мл. Маленькие (менее 4 мл) плотные яички характерны для синдрома Клайнфельтера.
Объем яичек напрямую коррелирует с фертильностью. поскольку до 80% их объема составляет именно герминогенная ткань, где вырабатываются сперматозоиды При осмотре обращают внимание на состояние и размеры полового члена, выявляют клинические признаки гормональных нарушений (микропенис, малый половой член, горизонтальная линия роста волос на лобке), а также изменения, которые могут явиться причиной нарушения выделения эякулята (гипоспадия, элиспадия), либо нарушать проведение полового акта (бляшки белочной оболочки при болезни Пейрони, фимоз).
Анализ семенной жидкости — важнейший метод оценки состояния сперматогенеза у мужчины. Он позволяет оценить фертильность (плодовитость). Если показатели спермограммы находятся в пределах нормативных достаточно ограничиться одним исследованием. При патоспермии анализ эякулята должен быть выполнен 2-3 раза с интервалом 4-12 нед. (72 дня) при условии полового воздержания не менее 3 дней и не более 7.
Способ получения спермы — мастурбация. Все манипуляции с образцом эякулята выполняются при температуре не ниже 20 и не выше 36 °С. Из полученных спермограмм оценивают лучший результат. При этом учитывают, что самым высоким дискриминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов.
Несмотря на длительную историю микроскопического изучения сперматозоидов (рис. 8.6), насчитывающую более трех веков, впервые методы количественного анализа были использованы в 1929 с, когда было показано, что пограничное количество сперматозоидов в 1 мл эякулята у здорового мужчины составляет 100 млн. в дальнейшем нижняя граница была снижена до 40 млн а в последние 10-15 лет — до 20 млн.
Рис. 8.6. Строение сперматозоида под элемронным микроскопом
В настоящее время приняты следующие нормативные показатели для оценки спермы (табл. 8.2).
Таблица 8.2. Нормальные значения параметров эякулята
При описании параметров эякулята используется специальная терминология (табл. 8.3).
Таблица 8.3. Терминология, используемая при описании параметров эякулята
Дальнейшая тактика обследования зависит от показателей спермограммы. На рис. 8.7-8.9 представлены алгоритмы обследования мужчин с различными отклонениями в спермограмме.
Рис. 8.7. Схема обследования и тактика ведения пациента с олигозооспермией при отсутствии гипогонадизма
Рис. 8.8. Алгоритм обследования мужчин с небольшим объемом эякулята (менее 1,5 мл) или азооспермией
Рис. 8.9. Алгоритм обследования больного только с одним измененным показателем спермограммы
В обеспечении репродуктивной функции участвует ряд гормонов мужской половой системы, их характеристика и физиологическое действие представлены в табл. 8.4.
Таблица 8.4. Характеристика и физиологическое действие гормонов мужской половой системы, участвующих в репродуктивной функции
Гормональные нарушения среди бесплодных мужчин встречаются чаще, чем в популяции в целом. Гормональное обследование включает определение в крови ФСГ. ЛГ и тестостерона, пролактина (табл. 8.5).
Таблица 8.5. Интерпретация результатов гормональных исследований при патологии эякулята
Определение ФСГ позволяет оценить не только тяжесть нарушения сперматогенеза, но и также провести дифференциальную диагностику между обструктивной (экскреторной) и необструктивной (секреторной) формами бесплодия» Нормальный уровень ФСГ является критерием сохранности сперматогенной функции яичек. Однако, по статистике» 29% мужчин с нормальным уровнем ФСГ имеют те или иные нарушения сперматогенеза.
При гипергонадотропном гипогонадизме (повышенный уровень ФСГ/ЛГ) медикаментозное лечение бесплодия неэффективно.
Наиболее часто причинами гипергонадотропного гипогонадизма являются:
• врожденные заболевания — синдром Клайнфельтера. анорхизм, криптохризм;
• приобретенные нарушения сперматогенеза, обусловленные перенесенными воспалительными и травматическими повреждениями яичка (орхит, перекрут яичка, кастрация), а также токсическими воздействиями (цитостатическая терапия).
Гипогондотропный гипогонадизм (пониженный уровень ФСГ/ЛГ).
Причинами данного заболевания могут быть:
• врожденные заболевания — нарушение секреции ФСГ и ЛГ (часто сочетается с аносмией — синдром Кальмана), изолированное нарушение секреции ЛГ (синдром Паскулиани, или фертильного евнуха), пангипопитуитаризм;
• приобретенные — поражения гипофиза или гипоталамуса любого генеза.
При гипогонадотропном гипогонадизме медицинское исследование должно включать магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга для исключения опухоли гипофиза.
Измерение концентрации тестостерона крови проводят всем мужчинам с бесплодием, даже при отсутствии клинических признаков гипогонадизма и нарушений сексуальной функции.
Целесообразность определения ЛГ крови заключается б выявлении характера гипогонадизма (соотношения ЛГ/андрогены), что будет указывать на резистентность клеток Лейдига и плохой прогноз в терапии бесплодия.
Уровень пролактина определяется у всех мужчин с бесплодием, поскольку гиперпролактинемия является частой причиной гипогонадизма. Определение уровня эстрадиола проводят только у мужчин с клиническими проявлениями гиперэстрогенемии для исключения эстрогенпродуцирующих опухолей яичек и надпочечников.
Микробиологическое исследование показано при лейкоцитурии, пейкоспермии и при ЗППП. Обычно выполняют четырехстаканную пробу Мирза-Стейми (Meares-Stamey). проводят бактериологические исследования эякулята, а также диагностику ЗППП методом полимеразной цепной реакции.
Урогечитальные инфекции сопровождаются образованием спермато-токсических свободных радикалов, которые ведут к снижению подвижности сперматозоидов. Гонорея и хламидиоз. кроме того, могут вызывать обструкцию семявыносящих путей.
Хромосомные отклонения нередко встречаются у мужчин с первичным бесплодием и олиго- и азооспермией. Не исключено, что часть случаев так называемого идиопатического бесплодия обусловлена генетическими дефектам и.
Самым распространенным генетическим нарушением является синдром Клайнфельтера. обусловленный наличием дополнительной Х-хромосомы (47,XXY). который выявляется примерно у 10% мужчин с азооспермией. Синдром Клайнфельтера сопровождается гипергонадотропным гипогонадизмом, развивающимся после периода полового созревания. Всем больным с подозрением на синдром Клайнфельтера показано генетическое обследование длл оценки кариотипа. У 5 % мужчин с первичным бесплодием могут выявляться делеции AZF-фактора (azoospermia factor).
Кариотипирование и генетическое обследование показано всем мужчинам с первичным бесплодием и содержанием менее 1 млн сперматозоидов в 1 мл эякулята.
При осуществлении интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) оба партнера должны пройти тест на обнаружение мутаций в гене CFTR (ген кодирует белок . регулятор мембранной проводимости, мутация в этом гене вызывает муковисцидоз).
В последнее время накапливается информация о влиянии активности андрогенного рецептора на сперматогенез. Чем активнее рецептор тем лучше показатели сперматогенеза (рис. 8.10).
Рис. 8.10. Влияние структуры андрогенного рецептора (количество CAG . повторов) на количество сперматозоидов
Практическое значение может иметь определение в эякуляте следующих показателей:
• Содержание цинка. лимонной кислоты и кислой фосфатазы. которые отражают секреторную функцию простаты В норме содержание цинка в эякуляте должно быть не менее 2.4 мкмоль/эякулят лимонной кислоты — не менее 52 мкмоль/эякулят, кислой фосфатазы — 200 ЕД/эякулят (Нишлаг Э., 2005).
• Содержание фруктозы — маркер функции семенных пузырьков. В норме уровень фруктозы в эякуляте составляет не менее 13 мкмоль/эякулят. В качестве показателя эндокринной активности фруктоза не имеет того значения, которое ей приписывалось ранее. При низком уровне фруктозы дальнейшую диагностику следует проводить с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) до и после эякуляции. Концентрация фруктозы в эякуляте — маркер не только функции семенных пузырьков, но и проходимости их протоков. Низкий уровень фруктозы (менее 13 мкмоль/эякулят) и рН эякулята менее 7.0, а также высокое содержание лимонной кислоты указывают на врожденное отсутствие семенных пузырьков.
• Маркерами функции придатков яичек служат а-глюкозидаза, L-карнитин и глицерофосфохолин. Уровень нейтральной а-глюкозидазы в норме составляет не менее 11 мЕД/ яэкулят (Нишлаг Э., 2005). Это высокоспецифичный и чувствительный показатель функции придатка яичка. Поскольку данный маркер определяется в эякуляте проще, дешевле и быстрее, чем другие, то именно его и рекомендуется исследовать в первую очередь (Cooper, 1990). Резко сниженное или неопределяемое количество нейтральной а-глюкозидазы на фоне нормального уровня ФСГ и нормального объема яичек указывает на то что причиной патоспермии (азооспермии) является двусторонняя обструкция придатков яичек или семявыносящих путей.
Для этого выявляют антиспермальные антитела класса IgG, IgA. IgM в сперме методами спермоагглютинации и спермоиммобилизации и/или в сыворотке крови. Эти методы трудоемки и имеют ряд недостатков.
В настоящее время наиболее распространенным методом выявления иммунологического бесплодия является MAR-тест — смешанная анти-глобулиновая реакция (mix antiglobulin reaction).
Агглютинация сперматозоидов в свежем эякуляте указывает на присутствие специфических антител к ним — антиспермальных антител. Не все антиспермальные антитела вызывают агглютинацию сперматозоидов: некоторые оказывают цитотоксический эффект и нарушают подвижность сперматозоидов.
Ряд авторов выделяют «истинные» антиспермальные антитела, возникающие в результате повреждения гематотестикулярного барьера под влиянием различных факторов (травма, воспаление, аутоиммунные процессы), и «ложные» антиспермальные антитела, обусловленные адгезией на поверхности сперматозоидов антигенов микроорганизмов, т.е. связанные с инфекционно-воспалительным и процессами в половой системе. В отличие от «истинных» антиспермальных антител, эти антитела успешно элиминируются из эякулята после курса антимикробной терапии простатита, везикулита или урогенитальной инфекции.
Сущность методики MAR-теста заключается в том, что свежую пробу эякулята и покрытые IgA или IgG латексные шарики или эритроциты барана смешивают с антисывороткой к IgA или IgG. Если на поверхности сперматозоида присутствуют соответствующие антитела, антисыворотка свяжет сперматозоиды с шариками или эритроцитами. Затем подсчитывают долю (в %) связанных сперматозоидов.
У здоровых мужчин агглютинация сперматозоидов в эякуляте отсутствует или антиспермальные антитела покрывают не более 10% сперматозоидов. При доле связанных сперматозоидов от 20 до 40% данные рассматриваются как недостоверные, что требует повторения теста. Если же антиспермальные антитела покрывают более 50% сперматозоидов, диагноз иммунологического бесплодия становится весьма вероятным (Abshagea 1998), Из-за вариабельности результатов теста его следует повторять 2-3 раза и дополнительно исследовать взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью женщины (посткоитальная проба и проба Кремера).
Значение антиспермальных антител, определяемых в сыворотке крови, сомнительно и при обычном обследовании по поводу бесплодия их определение не имеет смысла (Нишлаг 2005).
Биопсия яичка как диагностическая манипуляция показана при азооспермии. Биопсия позволяет дифференцировать секреторные формы бесплодия (тяжелые нарушения сперматогенеза) от экскреторных форм (обструкция семявыносящих путей). Кроме того, при биопсии яичка можно получить генетический материал для проведения ИКСИ при различных вариантах дисгенезии яичек (гипоплазия, гипосперматогенез и т. д.).
Использование материала биопсии яичка для ИКСИ невозможно, если:
• отсутствуют семенные канальцы (тубулярный склероз):
• содержатся только клетки Сертоли (синдром «только клеток Сертоли». или синдром дель Кастильо).
Тактика лечения различных форм мужского бесплодия суммирована в табл. 8.6-8-8.
Таблица 8.6. Классификация мужского бесплодия, основанная на тактике лечения
Таблица 8.7. Алгоритмы лечения мужского бесплодия
Таблица 8.8. Медикаментозное лечение эндокринного бесплодия
Под мдиопатическим бесплодием подразумевают бесплодие неустановленной причины. Поскольку процент идиопатического бесплодия достаточно велик и составляет до 30% случаев в структуре бесплодия, то появилось и значительное количество методов его лечения.
Эффективность большинства существующих немедикаментозных и медикаментозных методов эмпирического лечения не доказана.
Немедикаментоэные методы и мероприятия:
• Замена плавок на трусы. Ношение плавок ведет к перегреванию яичек, что негативно влияет на сперматогенез. Однако все больше авторов в последнее время опровергают представление, что замена нижнего белья улучшает показатели эякулята и сперматогенеза.
• Изменение регулярности половых контактов. Половые контакты, а также любые другие формы половой жизни, сопровождающиеся семяизвержением, должны быть не чаще 1 раза в 4 дня, поскольку срок созревания сперматозоидов составляет 72 часа. При уменьшении данного времени увеличивается процент неподвижных сперматозоидов.
• Отказ от курения. Курение ведет к повышению окислительного стресса, которому сперматозоиды как короткоживущие клетки очень подвержены. Отказ от курения — простое конкретное действие, которое может повысить репродуктивную функцию мужчины Есть данные о повышении уровней пролактина и эстрадиола крови у курящих мужчин, и снижении как концентрации сперматозоидов, так и их подвижности, что способствует субфертильности. Курение усиливает негативное влияние варикоцеле на сперматогенез.
Злоупотреблением никотином считают выкуривание более 10 сигарет в день. Отказ от алкоголя. Не доказано, что умеренный прием алкоголя оказывает негативное влияние на сперматогенез. Избыточное потребление алкоголя нередко сопровождается гипогонадизмом и субфертильностью. Злоупотреблением условно считают прием более 60 г чистого алкоголя в день» что соответствует четырем двойным порциям виски или 2 л крепкого пива.
Стресс — доказанный фактор риска развития дисфункции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, приводящий к дефициту тестостерона и снижению количества сперматозоидов в эякуляте. Физические упражнения. Умеренные регулярные физические нагрузки оказывают тонизирующее действие на половую систему мужчины в целом, но изнуряющая и длительная физическая активность может способствовать снижению фертильности.
Тепловые профессиональные и бытовые факторы оказывают негативное влияние на сперматогенез. Мужчинам с бесплодием рекомендуется избегать перегревания (посещение бань, саун, парных).
Кроме алкоголя и табака, токсическое влияние на сперматогенез оказывают наркотические препараты (марихуана, героин, кокаин), поскольку они ведут к гиперпролактинемии и андрогенному дефициту а также промышленные яды и химические препараты (свинец, этилена бромид, тяжелые металлы, пестициды и т.д.).
Медикаментозные методы лечения идиопатического бесплодия:
• Витамины. Определенные витамины и изменение характера питания могут улучшать качество спермы и повышать фертильность. Антиоксиданты усиливают подвижность сперматозоидов in vitro (Parinaud et aL 1997), однако в масштабном рандомизированном исследовании лечение мужчин с выраженной астенозооспермией высокими дозами витаминов Е и С не оказало влияния на подвижность сперматозоидов (Rolf et al., 1999). Сбалансированный комплекс витаминов и антиоксидантов, оказывающих положительное действие на сперматогенез, содержится в препарате Геримакс Премиум.
Избыток массы тела сопровождается повышением периферической конверсии тестостерона в эстрогены за счет усиления ароматизации, а гормон жировой ткани лептин оказывает угнетающее действие на синтез как тестостерона, так и ЛГ Поэтому пациентам с бесплодием следует придерживаться принципов рационального питания, а при наличии ожирения — добиться его ликвидации (цель: окружность талии — 94 см).
Антиоксиданты и антигипоксанты
Поскольку оксидативный стресс и повышение свободных радикалов оказывают негативное влияние на сперматогенез, антиоксиданты широко используются в лечении бесплодия. Цинк оказывает положительное действие на функцию простаты, а также на сперматогенез за счет повышения подвижности сперматозоидов. Цинк можно применять в качестве монопрепарата в виде препарата Цинкит длительностью не менее 3 месяцев. Селен улучшает подвижность сперматозоидов. Имеется комплексный препарат цинка и селена (Селцинк).
Низкие уровни фолиевой кислоты (витамин B9) в сыворотке сопровождаются малым количеством и малой подвижностью сперматозоидов. Но рандомизированных исследований на этот счет нет. Антигипоксантные эффекты описаны для полиненасыщенных жирных кислот (омега-три). растительных (ростки молодой пшеницы) и животных (рыбий жир, печень акулы) фитостеринов, солкосерила, актовегина, аскорбиновой кислоты, хотя объективных данных об эффективности указанных субстанций для повышения фертильных свойств эякулята с точки зрения доказательной медицины на сегодняшний день в многоцентровых контролируемых исследованиях либо не получено, либо явно недостаточно.
• Гепатопротекторы — группа препаратов, восстанавливающих и поддерживающих функциональное состояние печени. Роль печени в метаболизме половых гормонов объективно доказана. Именно с дисфункцией гепатоцитов можно связать андрогенный дефицит и гиперэстрогенемиюу мужчин вследствие нарушения синтеза СССГ или избыточного распада тестостерона с ароматизацией при гепатитах и циррозах (особенно, актуальной для российской действительности алкогольной этиологии).
Кроме того, печеночная недостаточность изолированно или в сочетании с почечной недостаточностью может быть причиной симптоматической гиперпролактинемии с формированием гиперпролактинемического гипогонадизма. Поэтому нормализация функции печени у пациентов с бесплодием, вероятно, обеспечивает более сбалансированное гормональное обеспечение сперматогенеза.
Данная группа препаратов довольно часто в литературе последних лет рекомендуется при лечении любых форм мужской инфертильности, правда, степень доказательности таких рекомендаций не превышает категории С или D, Определенные надежды связывают с препаратом адеметионин, выпускаемым под торговым названием «Гептрал», который восполняет дефицит адеметионина и стимулирует его выработку в организме, в первую очередь в печени и головном мозге.
Через комплекс биохимических реакций в печени препарат участвует в обмене таких необходимых для нормального функционирования половой системы мужчины биологически активных веществ, как таурин, спермин, спермидин, глутатион и некоторых других, входящих в структуру рибосом и обеспечивающих процессы микросомального окисления.
Кроме того, он обладает выраженным антидепрессивным эффектом, что является положительным моментом в лечении любых форм нарушения фертильности. которые практически в 100% случаев сопровождаются различной степенью выраженности депрессивно-невротическими реакциями, а назначение «классических» антидепрессантов не может быть рекомендовано у данной категории больных ввиду их негативного влияния на синтез и обмен тестостерона, а также их способность индуцировать лекарственную гиперпролактинемию. Вероятно, исследования ближайших лет смогут ответить на некоторые вопросы, касающиеся применения препарата при мужском бесплодии,
• Препараты ФСГ ЛГ и их сочетание существенно не увеличивают число сперматозоидов при идиопатическом бесплодии. По данным разных исследований, применение гонадотропинов не увеличивало частоту наступления беременностей. В то же время стоимость современных рекомбинантных препаратов ФСГ и ЛГ слишком высока, чтобы рекомендовать их для рутинной эмпирической терапии идиопатической патоспермии.
При импульсной терапии гонадолиберином уровни ЛГ и ФСГ возрастают, но данный препарат дорог, а его применение технически сложно для повседневной практики. Эффективность применения человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) / макроглобулина (МГ) (а они применялись более 20 последних лет) для эмпирического лечения идиопатического бесплодия в последние годы ставится под сомнение и считается недоказанной.
Проспективное двойное слепое плацебо-контрояируемое исследование не показало положительного влияния терапии хорионическим гонадотропином (ХГ)/МГ при нормогонадотропной олигоастенотератоспермии ни на параметры эякулята, ни на вероятность наступления беременности (Knuth et al., 1987). Но имеются работы, в которых продемонстрировано двукратное повышение наступления беременности при инсеминации спермой мужа при подготовке чХГ по сравнению с теми пациентками, у которых подготовки не было.
Андрогены и ребаунд-эффект (эффект отмены тестостерона). Этот метод предусматривал полную блокаду сперматогенеза путем введения больших доз экзогенного тестостерона. После того, как наступает практически полная блокада сперматогенеза, тестостерон отменяют.
Предполагалось, что сперматогенез после отмены тестостероны должен улучшиться. Но физиологических предпосылок для этого метода нет, и в клинике этот метод давно не применяется. Это же относится и к современным пероральным препаратам тестостерона, эффект которых в настоящее время при лечении идиопатического бесплодия не доказан.
• Антиэстроген кломифена цитрат — препарат с антиэстрогенными свойствами, Кломифен блокирует обратную отрицательную связь эстрадиола в системе «гипоталамус— гипофиз», следствием чего является увеличение уровня ФСГ ЛГ и, соответственно, тестостерона. По данным неконтролируемых исследований, показатели спермограммы улучшаются у половины больных с идиопатическим бесплодием. Беременность у партнерш больных наступает в 30% случаев.
• Тамоксифен — препарате несколько меньшим эсгрогеноблокирующим эффектом, чем кломифен. Он препятствует секреции гонадоли-берина гипоталамусом по принципу обратной связи и таким образом повышает уровень ЛГ и ФСГ. Эффективность сопоставима с эффективностью кломифена. Рандомизированных плацебо-контролируемых исследований не проводили.
• Ингибиторы ароматазы (тестолактон — в России не зарегистрирован, анастрозол) подавляют активность ароматазы, трансформирующей тестостерон в эстрадиол. В неконтролируемом исследовании была показана некоторая эффективность этих препаратов (Clark et al., 1989).
• Пентоксифиллин — препарат из группы метилксантинов. Предполагалось, что его сосудорасширяющий эффект способен улучшить кровоснабжение яичка и косвенно сперматогенез. Но доказательств этой гипотезы пока не получено (Wang et aL 1983), В последнее время появляются данные о повышении эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при обработке сперматозоидов пентоксифиллином.
• а1-Адреноблокаторы улучшают микроциркуляции в яичке. Для теразозина показан эффект повышения объема эякулята и концентрации сперматозоидов, возможно за счет влияния на симпатическую систему в результате чего улучшаются условия транспорта и хранения сперматозоидов, но доказательная база работы довольно низка.
• Калликреины усиливают кровоснабжение яичка и стимулируют синтез простагландинов. В экспериментах улучшалась подвижность сперматозоидов, но на общее их содержание калликреины влияния не оказывали
• L-карнитин и аргинин. L-карнитин имеет большое значение для подвижности сперматозоидов. Эффективность этого препарата (в России выпускается 20% раствор «Элькар») исследуется в многоцентровых рандомизированных испытаниях.
Общие принципы терапии идиопатического бесплодия:
• Фармакотерапия идиолатической патоспермии у мужчин не дает обнадеживающих результатов.
• На сегодняшний день нет ни одного препарата с доказанным с точки зрения доказательной медицины влиянием на подвижность сперматозоидов, поэтому не существует патогенетического лечения астенозооспермии.
• Любой вид лечения мужского бесплодия должен считаться экспериментальным до тех пор, пока его эффективность не будет доказан контролируемыми клиническими исследованиями.
• Так как бесплодие не является опасным для жизни заболеванием нужно выбирать такие методы эмпирической терапии, которые не дают токсических и других тяжелых побочных эффектов.
• При консультировании пациентов перед проведением эмпирической терапии бесплодия необходимо давать реалистичные прогнозы в отношении потенциального успеха. Вряд ли эмпирическая терапия даст шанс мужчине с тяжелой олигозооспермией или азооспермией иметь детей путем естественного зачатия.
• Необходимо четко определить временные границы и пределы эмпирической терапии бесплодия, чтобы избежать «старения пары» и ненужной задержки лечения с помощью ВРТ.
• На фоне успешного применения и доступности методов ВРТ в Европе и США (но не в России!) фармакотерапия идиопатического мужского бесплодия уже не имеет большого значения. Особенно успешным при астеноопигозооспермии и даже азооспермии оказывается метод ИКСИ.
• Любое лечение мужского бесплодия должно сопровождаться оптимизацией женских половых функций.
• Цель получения беременности не может оправдать поспешного применения непроверенных средств для эмпирической терапии.
• Биологически активные добавки не должны применяться как самостоятельные средства лечения нарушения фертильности у мужчин.
Искусственное оплодотворение спермой донора или мужа (инсеминация). Этот метод предполагает введение отмытой спермы непосредственно в полость матки. Главное показание — иммунологический конфликт сперматозоидов с антителами цервикальной слизи. Кроме того, этот метод применяется при неудовлетворительных показателях спермограммы, при пороках развития мужской половой системы (например, гипоспадия), когда нарушен транспорт сперматозоидов.
Инсеминация может быть эффективным методом при содержании в образце спермы не менее 5 млн подвижных сперматозоидов. Эффективность этой методики зависит от состояния репродуктивной системы женщины. Частота беременностей после одного цикла лечения составляет 8-16%. При применении этой процедуры 3-4 раза частота наступления беременностей у супружеской пары достигает 30-35%. Оптимальные сроки искусственного осеменения определяют гинекологи на основании данных УЗИ о созревании яйцеклетки и по уровню ЛГ сыворотки крови.
Трансцереикальный перенос гамет (GIFT — gamete intrafallopian transfer) и зигот (ZIFT — zygote Intrafallopian transfer) в маточные трубы при их проходимости проводится в надежде, что беременность наступит у большего числа женщин, так как выбирается физиологическая зона имплантации. Считают, что этот метод не имеет каких-либо преимуществ перед ЭКО при мужском бесплодии. поскольку свойства имплантируемых сперматозоидов в процессе процедуры не улучшаются. Программа суррогатного материнства.
Экстракорпоральное оплодотворение впервые предложили в 1978 п для лечения обструктивных форм женского бесплодия. Теперь этот метод широко применяется и при мужском бесплодии. ЭКО — технически достаточно сложная процедура и включает в себя индукцию овуляции и забор яйцеклеток из яичников под контролем УЗИ с оплодотворением их 0.5-5 млн сперматозоидов в чашке Петри и последующей подсадкой оплодотворенных яйцеклеток в полость матки.
Методика является методом выбора при тяжелой патозооспермии. При неудачной попытке ЭКО повторная процедура является успешной у 10-18% супружеских пар, В целом эффективность ЭКО составляет 40%. По последним данным, у детей, родившихся с применением метода ЭКО, риск хромосомных аномалий в 4 раза выше, чем у детей, зачатых естественным путем.
Микроманипуляцонные методики требуют для своего проведения единственного жизнеспособного сперматозоида. Наиболее распространена методика ICSL или ИКСИ, при которой в яйцеклетку вводят один жизнеспособный сперматозоид, взятый из придатка яичка путем аспирации (MESA — microsurgical epididymal sperm aspiration) или через кожу мошонки (PESE — percutaneous epididymal sperm extraction), из яичка тонкой иглой (TESA — testicular sperm aspiration) или путем хирургической биопсии (TESE — testicular sperm extraction), а также из семявыносящего протока.
Недостаток ИКСИ — устранение фактора естественного отбора, который действует при естественном оплодотворении, из-за чего генетические дефекты с высокой вероятностью могут бьпь переданы потомству. Это сопряжено с целым рядом этических проблем, особенно при лечении мужчин с синдромом Клайнфельтера. Этот синдром может проявиться у внуков мужчин, страдающих бесплодием, излечимым благодаря современным методам искусственного оплодотворения.
источник