1. Течение заболевания. Больные бессонницей нередко переоценивают длительность периода засыпания и недооценивают длительность сна. Этот сдвиг резко выражен при нарушении осознания сна. Пациенты, которые утверждают, что за всю ночь «не сомкнули глаз», в действительности, как правило, спали несколько часов. Эти данные подтверждаются результатами обследования пациентов в лаборатории сна.
2. Диагностика. Диагноз нарушения осознания сна устанавливают тогда, когда, несмотря на нормальное качество и продолжительность сна, больные жалуются на постоянную бессонницу. Диагноз подтверждается только данными обследования больного в лаборатории сна. 3. Лечение и прогноз. Необходимо убедить больного, что в действительности он спит намного больше и лучше, чем ему кажется. С этой целью применяется поведенческая терапия, о которой уже было сказано выше.
1. Течение заболевания. Психологические и психиатрические нарушения считаются основной причиной бессонницы. Эпидемиологические исследования показывают, что нарушения психики имеются или станут клинически очевидными в течение года не менее чем у 57% больных бессонницей. К психическим нарушениям можно отнести перемены настроения, беспокойство и тревогу, соматизированную депрессию, расстройства личности и шизофрению. Очень редко нарушения настроения не сопровождаются проблемами сна. Сон при депрессии характеризуется слишком ранним пробуждением (через 2—4 ч после засыпания) и частыми побуждениями ночью с невозможностью вновь уснуть.
При тревожных расстройствах также очень часто отмечается бессонница. Больные обычно жалуются на невозможность уснуть вечером и реже на пробуждение ночью. Пациенты чувствуют себя измученными, но днем спят редко. Больные, страдающие тревожными расстройствами, очень чувствительны к факторам, провоцирующим развитие психофизиологической бессонницы.
2. Лечение и прогноз. Терапия в первую очередь должна быть этиотропной, т. е. направленной на борьбу с основным заболеванием, которое сопровождается бессонницей. Для лечения депрессии применяют антидепрессанты, в том числе ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС). Предпочтение отдается препаратам с более выраженным седативным эффектом. Их рекомендуется принимать за полчаса до сна. Более выраженный седативный эффект отмечается у амитриптилина, тримипрамина, доксепина и тразодона. Протриптилин и ИОЗС, например, флуоксетин, наоборот, могут обладать стимулирующим действием.
Бензодиазепины применяются для лечения депрессивных, тревожных больных в сочетании с другими фармакологическими и психотерапевтическими средствами, усиливая их эффективность. Антихолинергические побочные эффекты трициклических антидепрессантов (кардиотоксичность, задержка мочи, эректильная дисфункция, сухость во рту) могут представлять определенную проблему для больных, особенно старших возрастных групп. Выбор препарата бензодиазепинового ряда определяется клинической картиной заболевания. Например, если основной является проблема засыпания, назначают быстродействующие средства с коротким периодом полувыведения, например, альпразолам, лоразепам или оксазепам.
Препараты длительного действия, например, флуразепам или хлордиазепоксид помогают пациентам, часто просыпающимся по ночам.
Таким образом, если есть подозрение на то, что причиной бессонницы является психологическая или психиатрическая проблема, больному обязательно следует назначить консультацию соответствующих специалистов.
источник
Другими названиями этого расстройства могут быть:
— Бессонница, связанная с депрессией или тревогой;
— Бессонница, вызванная психическим расстройством;
— Психиатрическая бессонница.
Бессонница этого типа вызывается психическим расстройством. Бессонница является одним из симптомов психического заболевания. Течение и выраженность бессонницы напрямую связаны с течением психического расстройства. Однако бессонница является и самостоятельным фокусом лечения. Бессонница рассматривается в качестве самостоятельного расстройства в том случае, если она является достаточно тяжелой и требует специального лечения.
Часто само психическое расстройство выявляется лишь после того, как пациент предъявил жалобы на бессонницу. Депрессия и тревога часто связаны с потерей сна. С другой стороны, бессонница может быть результатом депрессии и других расстройств настроения.
Человек, страдающий от бессонницы, может иметь частые и длительные пробуждения в течение ночи и рано утром и быть неспособным снова уснуть. Тревожные расстройства также сопровождаются бессонницей в качестве одного из симптомов заболевания. У людей с тревожными расстройствами и бессонницей на первое место выходят проблемы с отходом ко сну.
Результаты исследований свидетельствуют о том, что около 3% людей в общей популяции страдают от данного вида расстройств сна. Это наиболее распространенное расстройство сна среди пациентов, обратившихся в сомнологический центр с жалобами на бессонницу.
Проявления этой бессонницы обычно возникают у людей в среднем возрасте; женщины страдают чаще мужчин. Молодые люди и лица пожилого возраста реже страдают от бессонницы этого типа. Выявляется семейный характер возникновения данного расстройства сна. Это обусловлено тем, что психические расстройства также чаще возникают в семьях.
1. Нет ли у Вас проблем с засыпанием или со сном в течение ночи, не просыпаетесь ли Вы слишком рано утром и не чувствуете ли себя не отдохнувшим после ночного сна?
2. Не возникает ли эта проблема даже в том случае, когда у Вас есть возможность и время спать как Вы хотите?
3. Не замечаете ли Вы у себя наличия хотя бы одной из указанных проблем:
— Отсутствие энергии;
— Отсутствие мотивации делать что-либо;
— Проблемы с вниманием, памятью или способностью к концентрации;
— Плохие результаты на работе или в школе;
— Чрезмерные колебания настроения;
— Дневная сонливость;
— Частые ошибки при выполнении обычной работы или при вождении автомобиля;
— Напряжение, головные боли или боли в животе;
— Разочарование или тревога по поводу своего сна.
Если Вы ответили «ДА» на данные вопросы, тогда Вы, вероятно, страдаете от бессонницы. Ответы на представленные ниже вопросы позволят установить, не страдаете ли Вы от бессонницы, вызванной психическим заболеванием.
1. Не отмечаются ли бессонница на протяжении хотя бы одного месяца?
2. Вы страдаете от психического расстройства?
3. Эта бессонница совпадает по времени с возникновением симптомов или нарастанием тяжести психического заболевания. В некоторых случаях, не возникали ли симптомы бессонницы за несколько дней или недель до появления симптомов психического заболевания?
4. Заставляет ли бессонница Вас нервничать (вызывает ли дистресс)?
Если на эти вопросы Вы ответили «Да», тогда, вероятно, Вы страдаете от бессонницы, вызванной психическим заболеванием.
Кроме того, важно установить нет ли каких то других причин, способных вызвать у Вас проблемы со сном. Нарушения сна могут быть следствием любой из указанных ниже причин, таких как:
— Другое расстройство сна;
— Соматическое заболевание;
— Прием медикаментов;
— Злоупотребление психотропными препаратами.
Первым шагом может стать обсуждение проблемы с Вашим домашним врачом. Вам следует обратиться к врачу, если бессонница длится более одного месяца. Обратите внимание на то, приносит ли улучшение назначенное лечение. Проанализируйте, улучшается ли сон на фоне нормализации психического состояния. Если улучшения сна не произошло, Вам следует обратиться к специалисту сомнологу.
Врач-сомнолог спросит Вас о том, когда начались проявления бессонницы. Доктор захочет знать, страдали ли Вы когда либо от каких-либо психических расстройств. Важным компонентом для постановки диагноза будут данные об общем состоянии Вашего здоровья и перенесенных заболеваниях. Сообщите врачу о лекарствах, которые Вы принимаете, включая лекарства, продающиеся без рецепта и лекарственные травы. Вносите в дневник сна информацию о типичных для Вас режимах сна и бодрствования. Информация из дневника сна позволит выявить какие-либо необычные паттерны сна. Эти данные могут помочь сформировать подходы к коррекции проблемы со сном.
Скорее всего проведения ночного исследования сна обычно не потребуется. Инструментальное исследование сна может понадобиться в том случае, если доктор заподозрит у Вас наличие другого расстройства сна. Вам предложат пройти тест — заполнить небольшой письменный вопросник. Тест позволит провести оценку Вашего психического статуса и эмоционального состояния. Часто применяемым тестом является Вопросник Бека для выявления депрессии.
Лечение бессонницы должно осуществляться параллельно с лечением основного психического расстройства. Первым шагом в этом случае будет обсуждение всех проблем со своим семейным доктором. Лечение бессонницы зачастую предусматривает изменение имеющихся привычек. Вам следует соблюдать правила хорошей гигиены сна. Гигиена сна представляет собой набор простых правил и полезных советов, позволяющих Вам сформировать стереотипы здорового сна.
Если изменение привычек и стереотипов оказывается недостаточно эффективным, Ваш семейный врач может назначить вам лекарство. Эти лекарства от бессонницы называют гипнотиками (снотворными). В большинстве случаев снотворные назначаются короткими курсами, на то время, когда ухудшается течение психического заболевания, нарушающего Ваш сон. Назначенное лекарство может оказаться и не достаточно эффективным для Вас. Возможно, потребуется увеличить дозу. Лекарства могут иметь негативные побочные эффекты.
В ряде случаях лучшим подходом к лечению бессонницы является поведенческая терапия (психотерапия). Обычно пациентам советуют уменьшить время нахождения в постели, ложиться в постель только тогда, когда очень хочется спать. Если в течение какого-то времени человек не может уснуть, ему следует встать с кровати. Вместо того, чтобы, лежа в постели, волноваться по поводу своего сна и перебирать в памяти различные события, следует пойти в другое помещение и заняться каким-то спокойным видом деятельности. Методики релаксации используются для того, чтобы контролировать стресс, депрессию и тревогу.
Когнитивные (связанные с управлением сознанием) подходы помогают Вам изменить свои суждения по поводу сна. Для многих людей, длительное время страдающих от нарушения сна, сами мысли о сне могут вызвать тревогу.
Для лечения основного психического заболевания Вам может потребоваться помощь психиатра или психотерапевта. Лечение у психиатра может проводиться параллельно с проведением мероприятий поведенческой терапии.
источник
Качественный сон является одной из главных составляющих здорового образа жизни. Но, к сожалению, в реалиях современного мира настоящей «эпидемией» стали всевозможные нарушения сна. Статистические данные показывают, что бессонница при психическом расстройстве диагностируется практически у 45% взрослых людей. У половины это расстройство приобретает хронический характер.
Бессонница при психическом расстройстве возникает практически в половине случаев, поэтому специалисты называют такое расстройство «зеркалом» психического здоровья.
Чаще всего нарушение провоцируется:
- постоянным стрессом;
- депрессией;
- тревожными расстройствами;
- неврозами.
Патология может вызывать эффект замкнутого круга, усугубляя эти состояния.
Нарушение происходит под воздействием естественных биохимических реакций. Состояние сильного волнения, сомнения, страха, тревожности, или неуверенности провоцирует выброс адреналина в кровь. В таком состоянии о спокойствии можно забыть.
Инсомния – это не только невозможность уснуть, но и плохое качество ночного отдыха.
Частые просыпания, недостаточная продолжительность периода покоя в течение длительного времени, чувство усталости, разбитости по утрам.
Перечисленным симптомам сопутствует одно или несколько состояний:
- ночные кошмары;
- тревога или разочарование в отношении ночного отдыха;
- дневная сонливость;
- недостаток энергии;
- апатия;
- нарушенное внимание, память, концентрация;
- неконтролируемые перепады настроения;
- нервное напряжение, головная боль.
Наиболее часто расстройства сна на нервной почве возникают у людей среднего возраста, особенно у женщин. Молодые и пожилые люди реже страдают от нарушения этого типа.
Такой вид инсомнии, кроме непосредственного нарушения ночного отдыха, приводит к снижению иммунитета. Кроме того, повышается артериальное давление, провоцируется гормональный дисбаланс, ухудшается метаболизм.
Часто люди предпочитают справляться с нарушениями самостоятельно, не осознавая, что сама по себе инсомния – не болезнь, а важный симптом. Для результативного лечения таких расстройств необходимо выяснить их причину. Сделать это может только врач, путем сбора детально анамнеза.
Стоит обратиться к доктору если:
- патология длится дольше месяца;
- заболевание вызывает нервозность и стресс;
- человек страдает от психического расстройства, и инсомния предшествует возникновению симптомов более серьезного заболевания.
Врач – сомнолог обязательно поинтересуется, когда начались нарушения, какие события им предшествовали. Уточнит общее состояние здоровья пациента. Соберет информацию о перенесенных заболеваниях, травмах. Врач должен знать о принимаемых медикаментах, в т.ч. безрецептурных, гомеопатических, лекарственных травах.
В некоторых случаях пациенту назначается инструментальное исследование – сомнографию или полисомнографию. Это безболезненное, незаметное для пациента обследование, проводимое в лаборатории. Оно призвано выявить ряд неприятных патологий.
- синдром остановки дыхания или апноэ;
- резкие скачки артериального давления;
- мышечные спазмы;
- нарушение циркуляции крови и насыщенности ее кислородом;
- снохождение;
- сноговорение и пр.
Подход к лечению нервной бессонницы индивидуален. Часто для нормализации процесса необходимо устранить психологическую причину.
Иногда не обойтись без приема специальных успокоительных препаратов, тип и норму приема которых доктор определяет, исходя из клинической картины.
Нарушение отдыха и невроз идут рука об руку. Врачи часто не могут утверждать: возник ли невроз из-за сбоя в организме, или бессонница появилась вследствие заболевания. В обоих случаях крайне важно успокоить нервы.
- Помогают погасить нервозность отвары из трав: боярышник, синюха, шишки хмеля.
- Комбинации трав, оказывают взаимодополняющее действие: пустырник, валериана, душица, мята, синюха – снотворные составляющие; мелисса, лабазник, синеголовник – помогают снять боли и состояние тревожности.
- Теплая, расслабляющая ванна за 30 мин. до сна с эфирным маслом лаванды, базилика, кипариса, мелиссы, розового дерева: принимать 15 мин., температура воды – не выше 40°С.
Важно помнить – проще не допустить, чем лечить.
Следует соблюдать простые правила гигиены сна и абстрагироваться от источников стресса:
- завершать интеллектуальную деятельность минимум за два часа до засыпания: мозгу нужно время, чтобы успокоиться;
- не стоит смотреть перед сном телевизор, лучше почитать книгу;
- отказаться от употребления кофе, черного чая, колы, натурального какао;
- регулярно заниматься спортом, но не позднее, чем за два часа до сна;
- регулярное проветривание помещений, спокойные прогулки на свежем воздухе за час до сна;
- соблюдение режима: желательно ложиться и вставать в одно и то же время.
В среднем человеку хватает 15 минут, чтобы уснуть. Поэтому не стоит лежать в кровати дольше этого времени: следует встать, почитать, послушать тихую, спокойную музыку.
Возвращаться в постель стоит тогда, когда хочется спать. Если из «идеальных» восьми часов сна человек спит, например, пять – нужно вставать. Не стоит ворочаться в постели, переживая из-за того, что не получается уснуть, перебирая в памяти события. Состояние покоя длится три часа. Важно не спать днем, больше настраивая организм на ночной отдых.
Не стоит считать психическое здоровье второстепенным. Важно решать проблему сразу, не допуская серьезных последствий.
источник
Хроническая бессонница или инсомния, как ее еще называют – это состояние, при котором проблемы со сном продолжаются дольше 3 недель. На медицинском языке такое нарушение сна называется «диссомния». В международной классификации (МКБ) болезни присвоен код G47.0. Она имеет несколько разновидностей и заключается в проблеме, связанной с трудностями засыпания или частыми пробуждениями, а также дневной сонливостью.
Хроническая инсомния – не самостоятельное заболевание. Она связана с нарушениями соматического или психического характера. Затяжную бессонницу провоцируют такие факторы:
- алкоголизм;
- неврологические расстройства (панические атаки, стрессы, неврозы);
- соматические болезни (гипертония, язва желудка, артроз и др.);
- психические заболевания (депрессия, старческая деменция, шизофрения).
Негативное влияние на качество сна также оказывают патологии центральной нервной системы, храп и апноэ (ночная задержка дыхания), сотрясение мозга.
К другим причинам хронической бессонницы относят прием некоторых лекарств (антидепрессантов, диуретиков, Теофиллина и др.), злоупотребление напитками-энергетиками, кофе и крепким чаем. На проблемы с засыпанием часто жалуются беременные женщины и пожилые люди.
Инсомния развивается при нарушении режима труда и отдыха, ночной работе, привычке обильно ужинать, нехватке питательных веществ и витаминов, при истощении.
Затяжная бессонница бывает связана с серьезными заболеваниями. Поэтому при длительных расстройствах сна стоит пройти обследование и выяснить причину расстройства.
Стрессы и бессонница часто идут рука об руку. Регулярное психологическое напряжение нарушает работу нервной системы, в том числе зон головного мозга, отвечающих за сон и бодрствование. Гормона сна вырабатывается меньше, по сравнению с нормой, а адреналиноподобных веществ, наоборот, больше. Поэтому нервная система перевозбуждается, человеку сложно заснуть.
Невроз – второй по частоте неврологический фактор, вызывающий инсомнию. Он является следствием психотравмирующей ситуации, неблагоприятной обстановки в семье или на работе, межличностных и внутриличностных конфликтов, бывает связан с эндокринными нарушениями. В неврозы в большинстве случаев переходит хронический стресс.
При тревожных расстройствах бессонница имеет наиболее яркие проявления. Чаще всего проблемы со сном возникают при панических атаках, которые сопровождаются сильным страхом, нарушением дыхания, тахикардией (учащенным сердцебиением), потливостью.
Нарушению сна могут способствовать разные болезни:
- гипертония;
- сахарный диабет;
- зудящие дерматозы и другие кожные заболевания;
- боли разной этиологии (головные, суставные, опухолевые);
- язвенная болезнь;
- гормональные сбои, например, тиреотоксикоз (увеличение уровня тиреоидных гормонов щитовидной железы);
- стенокардия.
При соматических патологиях человек долго не может уснуть из-за того, что плохо себя чувствует. Он просыпается по ночам из-за болевых ощущений, а днем чувствует себя разбитым и сонливым.
Беспокойный ночной сон бывает связан с нарушением кровообращения спинного и головного мозга, лейкозом и другими заболеваниями крови.
Причиной инсомнии бывает недержание мочи. Оно бывает вызвано не только нервными расстройствами, но и инфекциями мочевыделительной системы, диабетом, аллергией. Сон при этом поверхностный, чуткий, присутствует боязнь намочить постель, что провоцирует еще большее напряжение человека. Частые пробуждения для похода в туалет снижают качество и общую продолжительность сна.
Эта группа причин куда серьезнее неврологических расстройств, поскольку речь идет не о стрессе и неврозах, а о психических заболеваниях.
При депрессии бессонница проявляется по-разному в зависимости от тяжести нервного нарушения. Легкая форма сопровождается повышенной сонливостью и сбоем цикла бодрствование-сон (гиперсомния). А вот при умеренной и тяжелой депрессии изменяется характер сна (или его цикл), развивается хроническая бессонница. Человеку трудно заснуть, сон нестабильный, к утру сложно проснуться и быть бодрым.
Другое психическое заболевание – шизофрения – нарушает структуру сна, он становится беспокойным, может отсутствовать несколько дней подряд. Это свойственно периодам обострения болезни, после которых человек, наоборот, впадает в состояние вялости и сонливости.
Инсомния бывает одним из проявлений биполярного расстройства личности, при котором наблюдается резкая смена аффективного и подавленного состояния. Раньше это заболевание называлось маниакально-депрессивным психозом.
Хроническая бессонница и неспособность засыпать наблюдается при старческой деменции (слабоумии). Характеризуется ночной возбужденностью нервной системы и дневным спадом психической активности. В преклонном возрасте инсомния лечится сложнее всего, ситуацию усугубляют атрофические и сосудистые изменения в головном мозге.
Хроническому расстройству сна, по статистике, наиболее подвержены пожилые люди и женщины среднего возраста. Это основные группы риска.
У людей преклонных лет нередко наблюдается бессонница, продолжающаяся месяцами и даже годами, и человек ничего не может с этим поделать. Основные причины этого – старение мозга, низкая физическая активность, одиночество. К тому же в старости потребность организма в ночном сне снижается физиологически.
У женщин старше 40 лет отсутствие сна может длиться неделями. Это связано со многими факторами – эмоциональной восприимчивостью, мнительностью, тревогой за подросших детей, климактерическими изменениями.
Другие факторы риска:
- неправильное питание;
- хронический недосып, работа в ночную смену;
- переутомление;
- частые перелеты, смена часовых поясов;
- бесконтрольный прием лекарств и стимуляторов;
- напряженный умственный труд.
Лечение хронической бессонницы зависит от симптомов. Для определения точного диагноза и назначения курса лечения рекомендуется обращение к специалисту.
Примерно пятая часть пациентов, особенно с психическими или соматическими заболеваниями, нуждается в приеме снотворных средств. В других случаях может быть достаточно устранения причины инсомнии, использования легких безрецептурных средств и немедикаментозных методов релаксации.
Нельзя принимать снотворные лекарства без предварительной диагностики и назначения врача. Они имеют ряд строгих противопоказаний и побочных эффектов.
Врачи всегда прописывают такие средства в минимально возможной дозировке, поскольку угнетение центральной нервной системы, как и ее перевозбуждение, одинаково опасны для здоровья.
Снотворные препараты запрещены беременным и кормящим женщинам, пациентам с нарушением дыхания во время сна, людям, чья деятельность связана с концентрацией внимания и быстрой реакцией.
Для терапии бессонницы показаны разные группы средств. Выбирать подходящее лекарство для лечения должен врач.
Транквилизаторы успокаивают нервную систему, снимают раздражительность, страх и тревожность, устраняют невротические проявления и мышечные спазмы. Назначаются в низких или средних дозировках, в высоких вызывают сильную сонливость. Примеры транквилизаторов:
Барбитураты уменьшают тревожность и проявления депрессии, однако способны вызвать лекарственную зависимость. При длительном приеме вызывают состояние разбитости, подавленности, поэтому назначаются непродолжительными курсами. Примеры барбитуратов:
источник
Нельзя не согласиться с М. Монтенем, который писал: «Постоянно приходится видеть, как такие больные делают себе кровопускания, очищают желудок и пичкают себя лекарствами, стремясь исцелиться от воображаемой болезни. У такого больного камни иной раз возникают скорее в душе, чем в почках, своим воображением он предвосхищает боль и сам бежит ей навстречу, словно боясь, что ему не хватит времени страдать от нее, когда она действительно на него обрушится».
Кто же страдает от воображаемых болезней и какие причины их порождают? Обязательным условием возникновения воображаемых болезней является эмоциональная неустойчивость, мнительность, впечатлительность, а потому внушаемость — свойство психики не только прирожденное, но и в большой степени приобретенное в процессе воспитания и обучения, о чем говорилось выше.
Мнимые болезни возникают легче при наличии способствующих факторов: нервно-психического перенапряжения, переутомления, бессонницы, нарушения режима поведения и питания.
о не рак печени»? «Пришла провериться — сердце стало беспокоить: нет-нет да и заколет. Уж не инфаркт ли»?
Влияние врача на возникновение психосоматических заболеваний
К сожалению, имеется немало врачей, которые, вместо того чтобы квалифицированно разобраться в ощущениях и убедиться в необоснованности опасений, своим поведением, может быть и не желая этого, подкрепляют подозрения больных. Слово врача, неквалифицированно объясняющего тот или иной симптом, ошибки в диагнозе, случайно оброненная фраза самоуверенного, некритически относящегося к своим словам и поступкам медицинского работника могут служить причиной происхождения воображаемых, не существующих у пациента болезней.
Стоит привести несколько примеров. Немало встречается лиц, свыкшихся с ошибочным диагнозом ревмокардита или другого заболевания. Впоследствии с таким диагнозом трудно бывает расстаться, особенно если он предоставляет возможность злоупотребления: санаторно-курортное лечение, пользование больничным листом, прерывание беременности по медицинским показаниям. Возникают иной раз конфликтные ситуации, если авторитетное лечебное учреждение после тщательного обследования отвергает наличие заболевания, дающего право на пенсию по болезни: поступают жалобы, запросы, требования повторного обследования.
Довольно часто некоторые заболевают воображаемой стенокардией как по причине самовнушения, так и по причине ошибочных диагнозов.
Нарушения сна являются весьма распространенной формой патологии [1–4]. Более 35% взрослого населения США имеют расстройства сна. От 14 до 20% страдают инсомнией, а примерно 10% – гиперсомнией [5]. В Чувашии были исследованы особенности сна среди городского (67%) и сельского (43%) населения [1]. Среди респондентов были преимущественно женщины (69%). 20% опрошенных подтвердили наличие у них нарушений сна «часто или постоянно», а 21%, по результатам анкетирования, имели высокий риск наличия нарушений сна. Среди лиц пожилого и старческого возраста на долю пациентов с нарушениями сна приходилось уже 32,9 и 37,4% соответственно (по данным анкетирования). Большинство людей с нарушением сна составили женщины (72%) и лица с преимущественно утренним хронотипом («жаворонки») (52,8%).
Нарушения сна могут быть не только самостоятельным состоянием, но и одним из симптомов других расстройств (психических или соматических), что в каждом конкретном случае определяется на основе клинической картины [6].
Согласно Международной классификации расстройств сна (2005) [3] выделяют первичные (на их долю приходится 10–25% всех случаев [4]) и вторичные инсомнии (вследствие психических расстройств). Алгоритм диагностики первичных и вторичных инсомний представлен на рисунке 1. Подчеркнем: для того чтобы поставить диагноз первичной инсомнии, нужно последовательно исключить наличие тех или иных психических расстройств.
По МКБ-10 [6], инсомния включает только те нарушения сна, при которых ведущими этиологическими факторами являются эмоциональные причины без идентифицированных в каких-либо рубриках физических нарушений (например, расстройства сна органической этиологии – G47). Помимо отдельной рубрики F51 «Расстройства сна неорганической природы», включающей восемь видов инсомний (табл. 1), нарушения сна входят в диагностические критерии других психических расстройств [6]:
- абстинентное состояние (синдром отмены), связанное с употреблением психоактивных веществ;
- абстинентное состояние с делирием (отсутствие сна или инверсия сна) (F10–19);
- снижение потребности во сне – гипомания/маниакальный эпизод (без психотических симптомов и с психотическими симптомами);
- нарушения сна – депрессивный эпизод (без психотических симптомов и с психотическими симптомами) (F30–39);
- кошмарные сновидения как симптом посттравматического стрессового расстройства;
- нарушения сна как симптом неврастении;
- деперсонализация (агнозия) сна как одно из проявлений синдрома деперсонализации – дереализации (F40–49).
По данным M. Ohayon, около 50% нарушений сна связано с психическими расстройствами [5, 7]. В сомнологии больше всего исследований особенностей нарушения сна проведено при таких психических расстройствах, как неврозы, тревожные расстройства, посттравматические психические расстройства, депрессивные состояния, шизофрения, нейродегенеративные (ослабоумливающие) заболевания [4, 8–11].
Нарушения сна при ослабоумливающих заболеваниях (деменциях)
Для деменции прежде всего характерны нарушения памяти, мышления, интеллекта вследствие органического поражения головного мозга. Диагноз ставится при условии, что продолжительность вышеназванных расстройств составляет не менее шести месяцев. Нарушения сна наблюдаются у 25% больных с легкой и умеренной степенью деменции и у 50% – с выраженной и тяжелой [4]. Предполагается, что при деменциях нарушения сна обусловлены поломкой биологических часов (дегенерация ядер Мейнерта, супрахиазменных ядер гипоталамуса), гормональными нарушениями, а также снижением уровня мелатонина в плазме крови и изменением ритма внутренней температуры тела.
Самой частой причиной деменции в пожилом возрасте является болезнь Альцгеймера [9], которая нередко сопровождается выраженной дремотой в течение всего дня, трудностями засыпания (невозможность уснуть), частыми ночными пробуждениями, слишком ранним пробуждением утром. На этом фоне могут возникать состояния спутанности сознания (делириозоподобные состояния) с ажитацией и ночным хождением. Среди других нарушений сна можно выделить синдром обструктивного апноэ сна (встречается намного чаще, чем в общей популяции); уменьшение количества эпизодов быстрого сна в течение ночи; снижение количества быстрых движений глаз (у 1 из 15 больных); быстрый сон без атонии (встречается в три раза чаще, чем в популяции). Выраженность всех этих нарушений коррелирует с уровнем интеллектуально-мнестического снижения [4].
При других ослабоумливающих заболеваниях имеются схожие нарушения сна. Так, при болезни Паркинсона частота нарушения сна увеличивается с прогрессированием деменции, пациенты могут страдать галлюцинациями (психозами) с нарушениями сна, особенно на фоне применения препаратов леводопы. При деменции с тельцами Леви 50% больных спят днем (инверсия сна). По данным полисомнографических исследований, у 73% больных снижена эффективность сна, 88% имеют патологический индекс дыхательных расстройств, 74% – периодические движения конечностей во сне без пробуждения. Эти изменения считаются относительно специфичными и иногда используются при дифференциальной диагностике. При сосудистой деменции нарушения сна обычно выражены в большей степени, чем при болезни Альцгеймера. Преобладает плохое качество сна, ночные пробуждения, нарушение цикла «сон – бодрствование». Для болезни Гентингтона характерна инверсия сна. Кроме того, по данным полисомнографических исследований, увеличивается латенция сна, снижается его эффективность, регистрируются частые ночные пробуждения и периодические движения конечностей во сне [4].
В ряде случаев сон может нарушаться при приеме холинотропных препаратов (ингибиторы холинэстеразы и др.), которые широко назначаются пациентам с деменцией в максимально переносимых дозах на длительный срок.
Лечение нарушений сна при деменциях начинается с нормализации гигиены сна (запрет на сон днем, повышение физической активности, исключение кофеина и алкоголя), выявления и лечения сомато-неврологических заболеваний (прежде всего проявляющихся болевым синдромом). Из медикаментозных препаратов используются тразодон или хлоралгидрат (включая таблетки), небольшие дозы атипичных нейролептиков (рисперидон, кветиапин, оланзапин) или тимостабилизаторов (карбамазепин). Эти же препараты показаны при ночной ажитации и хождении. Применение бензодиазепинов, других групп гипнотиков, нейролептиков с седативным действием нежелательно, поскольку они ухудшают когнитивные расстройства и вызывают (усиливают) дневную сонливость.
При циркадианных нарушениях сна и бодрствования целесообразно использовать препараты мелатонина, а в ряде случаев эффективной бывает фототерапия. При синдроме беспокойных ног назначают дофаминергические препараты (прамипексол, бромокриптин). Однако они могут вызывать инсомнию и психотические нарушения. При чрезмерной дневной сонливости показаны низкие дозы психостимуляторов (адамантилбромфениламин) короткими курсами [4, 12, 13].
Нарушения сна при шизофрении (психозах)
Шизофрения является типичным представителем группы психозов (составляет 52,4% в диагностической структуре этого контингента больных [9]). Клиническая картина этого психического расстройства характеризуется значительным полиморфизмом, выраженными и стойкими нарушениями сна. С развитием (обострением) психотических расстройств в первую очередь затрудняется засыпание, пациент часто пробуждается, уменьшается общее время сна.
В ремиссии также нередко наблюдается инверсия сна (сон днем и невозможность уснуть ночью), которая коррелирует с жалобами на его качество (неугомонность и ажитация, гипнагогические галлюцинации и ночные кошмары). Субъективное качество сна связано со снижением качества жизни и выбором неадекватных копинг-стратегий.
Резидуальные инсомнии наблюдаются в 16–30% случаев на фоне психофармакотерапии, что обусловлено нарушением гигиены сна больными шизофренией. Для этих больных также характерны случаи раннего утреннего пробуждения и нарушения сна, связанные с движениями во сне (в два раза чаще, чем в общей популяции). Нарушения дыхания во сне встречаются у 17–48% больных вследствие развития ожирения на фоне лечения и изменения привычного образа жизни.
Антипсихотики первого поколения вызывают побочные двигательные нарушения у 13–14% больных. Нередко нарушения сна развиваются на фоне постпсихотической депрессии. Гиперсомния является частым (24–31%) побочным эффектом психофармакотерапии шизофрении. Парасомнии (сомнамбулизм) у больных шизофренией могут провоцироваться приемом препаратов лития в сочетании с нейролептиками [4].
Полисомнографическая картина для этой формы психических расстройств неспецифична.
Лечение нарушения сна при шизофрении опирается на дифференцированные и рациональные подходы к выбору психотропных средств (нейролептиков). Диагноз шизофрении нужно дифференцировать с нарколепсией, которая может манифестировать с выраженных галлюцинаторных проявлений.
Нарушения сна при депрессиях
Депрессия является второй по частоте встречаемости после тревожных расстройств психической патологией. Депрессией в течение жизни страдают 16,2% населения, в течение последнего года – 6,6% [4]; женщины – примерно в два раза чаще мужчин [9]. Выделяют легкие, умеренно выраженные и тяжелые депрессивные расстройства (эпизоды), а также биполярные аффективные расстройства и рекуррентные депрессивные расстройства.
Развитие нарушения сна весьма характерно для депрессивных состояний (50%). Считается, что связь нарушения сна с депрессией весьма сильная. Так, длительно не леченная депрессия вызывает нарушения сна, а последние в свою очередь – депрессивное состояние. В клинике только 1–2,1% депрессивных больных не предъявляют жалоб на плохой сон [4, 8]. Нарушения сна могут быть не только первым симптомом депрессии, но и нередко предиктором хронического течения этого психического расстройства (при увеличении или сокращении сна на три и более часа). Нарушения сна как резидуальные расстройства сохраняются у 44% больных с выраженной (тяжелой) депрессией.
Нарушения сна при депрессии включают трудности засыпания, частые ночные пробуждения, раннее утреннее пробуждение, сон, не приносящий отдыха, частые, кошмарные (тревожные) сновидения. Инсомния, гиперсомния или оба этих нарушения наблюдаются у 75% больных с выраженной (тяжелой) депрессией [4].
Полисомнографические находки при депрессиях считаются довольно специфичными:
- увеличение времени засыпания;
- увеличение времени бодрствования в период сна;
- уменьшение общей продолжительности сна;
- дефицит медленного сна;
- уменьшение его продолжительности;
- уменьшение доли медленного сна в общей продолжительности сна;
- редукция латентности быстрого сна;
- увеличение продолжительности его первого периода;
- увеличение числа быстрых движений глаз;
- увеличение удельного веса быстрого сна;
- увеличение доли быстрого сна в общем времени сна.
В качестве первой линии терапии при депрессиях выступают антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, пароксетин, сертралин и др.) – они безопасны и имеют минимум побочных эффектов в сравнении с трициклическими антидепрессантами и ингибиторами моноаминоксидазы. Однако иногда они сами могут вызывать нарушения сна. В таких случаях показаны тразодон, трициклические антидепрессанты – при неэффективности СИОЗС и при наличии алгических синдромов (головная боль). Ингибиторы моноаминоксидазы применяют при гиперсомнии, повышении аппетита. При резистентных депрессивных состояниях могут быть использованы электросудорожная терапия, антипсихотики (второе поколение нейролептиков, таких как рисперидон, оланзапин, кветиапин и др.), тимостабилизаторы (карбамазепин). В ряде случаев эффективно одновременное назначение антидепрессантов и современных гипнотиков (зопиклон, золпидем) или лоразепама [12].
Нефармакологическое лечение нарушения сна включает психотерапию (когнитивную и интерперсональную), фототерапию (при сезонных депрессиях), депривацию сна (частичную и тотальную).
Нарушения сна при тревожно-фобических расстройствах
Тревожно-фобические расстройства – самая распространенная форма психической патологии. Этими психическими расстройствами страдают 28,8% взрослого населения, 18% переносят их в течение года [4]. Как правило, тревожно-фобические расстройства наблюдаются у женщин, дебютируя либо в подростковом возрасте, либо в 20 с небольшим лет. Две трети больных тревожно-фобическими расстройствами сообщают об умеренных или тяжелых нарушениях сна, среди которых преобладают трудности засыпания, ночные пробуждения с паническими атаками, сон без отдыха. Нарушения сна часто сочетаются с делириозными состояниями, ажитацией и ночными блужданиями. Нарушения сна и депривация сна могут утяжелять состояние, приводить к учащению панических атак [4].
При проведении полисомнографии наблюдаются снижение эффективности сна и его продолжительности, эпизоды «паралича сна». У 50% больных панические атаки сопровождаются частыми пробуждениями, которые обычно происходят во второй и третьей стадиях сна, расстройства сна при панических атаках могут сопровождаться неприятными сновидениями [4]. Среди патогенетических механизмов развития нарушений сна при тревожно-фобических расстройствах выделяют нарушение работы биологических часов супрахиазменных ядер гипоталамуса и продукции мелатонина уже в ранних преклинических стадиях этого расстройства.
Для лечения нарушений сна при тревожно-фобических расстройствах используются трициклические антидепрессанты. Терапия направлена на купирование панических атак (во время сна и в бодрствовании после пробуждения), устранение вторичных страхов, включая «боязнь сна». Из лекарственных средств рекомендовано использование селективных и двойных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин и др.), а в ряде случаев – трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы. Данная терапия особенно эффективна при панических атаках (при наличии агорафобии и без таковой). Весьма эффективны могут быть бензодиазепины (алпразолам, клоназепам), бета-адреноблокаторы (пропранолол), антигистаминные препараты. Имеются сведения, что гипнотик зопиклон не только улучшает сон, но может купировать тревожно-фобические расстройства в течение всего дня. Нередко для коррекции нарушения сна при этих расстройствах с успехом используется когнитивно-поведенческая психотерапия [4].
Нарушения сна при посттравматических психических расстройствах
Согласно МКБ-10 посттравматические психические расстройства представляют собой отставленную или затяжную реакцию на стрессовое событие, угрожающее психической или физической целостности личности и приводящее к постоянному психологическому дистрессу и резкому изменению социального статуса и окружения. Наиболее часто это психическое расстройство наблюдается у ветеранов боевых действий, причем нарушения сна являются одним из важных его признаков. Многие пациенты предъявляют жалобы на низкое качество сна (сон, не приносящий восстановления, бодрости), затрудненное засыпание, частые пробуждения, сокращение общего времени сна, повышенную двигательную активность во сне, патологические вегетативные и активационные проявления во сне. Патогномоничными нарушениями сна при посттравматических психических расстройствах являются повторные кошмарные и тревожные сновидения, которые человек часто вспоминает после пробуждения.
Характерными нейрофизиологическими признаками нарушения сна при посттравматических психических расстройствах являются фрагментация быстрого сна, увеличение его плотности, повышенное число ЭЭГ-активаций, увеличение времени бодрствования в период сна.
Коррекция нарушений сна при посттравматических психических расстройствах у ветеранов боевых действий включает психотерапию (когнитивно-поведенческую, фиксированную на травме, групповую), физиотерапию (электросон), медикаментозное лечение (антидепрессанты, нейролептики и их сочетания, с минимальными побочными эффектами, особенно в отношении архитектуры сна) и терапию с помощью биологической обратной связи. Для достижения эффекта рекомендуется сочетать указанные методы [10].
Нарушения сна при неврозах
Невротические расстройства в структуре пограничных психических расстройств составляют 26,4%, уступая по частоте только непсихотическим органическим психическим расстройствам [9]. В свою очередь нарушения сна могут наблюдаться у 95% больных с неврозами [14]. Согласно концепции Б.Д. Карвасарского невроз – это психогенное (конфликтогенное) психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека. Диагностика неврозов правомерна, если определяются следующие факторы (А.М. Вейн):
1) наличие психотравмирующей ситуации;
2) наличие невротических особенностей личности и недостаточность психологической защиты;
3) выявление характерного типа невротического конфликта;
4) выявление невротических симптомов, характеризующихся большой динамичностью и связанных с уровнем напряжения психологического конфликта. Указанные причины психических расстройств довольно подробно обсуждаются в национальном руководстве по психиатрии (2009) [9].
По данным В.Я. Семке, нарушения сна возникают на любом этапе течения психических расстройств. В 40% случаев превалирует одновременное развитие нарушения сна с другими симптомами психических расстройств, в 46,9% – наблюдается так называемая вторичная инсомния (без психических расстройств), а 13,1% случаев приходится на первичную инсомнию [14].
Ведущими нарушениями сна (> 50% случаев) при неврастении являются трудности засыпания и пробуждения ночью; истерическом неврозе – кошмарные сновидения, пробуждения ночью и парасомнии; неврозе навязчивых состояний – боязнь не уснуть, кошмарные сновидения, ночные страхи, дневная сонливость; депрессивном неврозе – поверхностный сон, затрудненное утреннее пробуждение, трудности засыпания, кошмарные сновидения, отсутствие чувства отдыха после сна (табл. 2).
Нарушениям сна при неврозах в 68,9% случаев свойственна стабильная динамика с волнообразным типом течения, в 13,3% – прогредиентное и в 17,8% – ремиттирующее течение. В генезе нарушений сна наиболее значимыми являются межличностные конфликты, стрессы, психоэмоциональные нагрузки, а также психастенические и истерические черты характера, при этом страдают лица с преимущественным вечерним хронотипом («совы») (41,5%) [14].
Для коррекции нарушений сна при психических расстройствах невротического характера используют транквилизаторы, антидепрессанты и психотерапию, которые являются основными методами лечения неврозов. При выборе гипнотика необходимо учитывать хронотип больного [12].
Нарушения сна как побочный эффект психофармакотерапии
Известно, что психотропные препараты могут не только улучшать, но и нарушать сон. В таблице 3 приведена распространенность этих нарушений. Новое поколение психотропных средств вызывает значительно меньше побочных нарушений, нежели классические («старые») препараты. Однако почти все они в той или иной степени разнонаправленно изменяют архитектуру сна, увеличивая или уменьшая его продолжительность, время бодрствования в период сна, представленность различных стадий сна, время засыпания, соотношение медленного/быстрого сна и др. Эти обстоятельства необходимо учитывать при лечении нарушения сна и по возможности контролировать структуру сна (гипнограмму) с помощью полисомнографии.
Кроме пограничных психических расстройств наблюдается большая группа так называемых предболезненных нарушений психического здоровья, для которых характерны эпизодические и кратковременные нарушения сна длительностью от одной до трех недель [5, 12]. Это в первую очередь реакции (кратковременный ответ на какую-либо ситуацию или внешнее воздействие [15]), нозогении (психические расстройства, возникающие вследствие осознания угрозы для существования, исходящей от соматического заболевания как такового [13]) и соматогении (психические расстройства, возникающие при заболеваниях внутренних органов в результате непосредственного воздействия соматической вредности на центральную нервную систему [13]), реакции на госпитализацию в стационар или выписку из стационара. Для лечения нарушений сна при этих предболезненных расстройствах психического здоровья, по нашему мнению, весьма подходит блокатор H₁-подтипа гистаминовых рецепторов доксиламин (Донормил). Он оказывает седативное и снотворное действие. Период полувыведения препарата составляет 10 часов. Рекомендуется принимать одну таблетку за 15–30 минут до сна. Препарат назначается, как правило, на два-пять дней. Препарат может применяться во время беременности (инструкция по медицинскому применению препарата Донормил). Огромным преимуществом Донормила является отсутствие формирования зависимости и синдрома отмены при длительном применении [16]. Донормил улучшает качество сна, увеличивает его продолжительность, не нарушает физиологическую структуру сна [16].
Таким образом, проведенный обзор литературы демонстрирует актуальность изучения нарушения сна при психических расстройствах. Сомнологи в первую очередь должны рассматривать психические расстройства как ведущую причину нарушения сна. При психофармакотерапии психических расстройств серьезной проблемой становятся стойко сохраняющиеся нарушения сна даже на фоне достижения ремиссии. Эти нарушения могут быть следствием нерациональной терапии психических расстройств, а также проявлением резидуальной симптоматики, способствующей хронизации психического состояния и снижению качества жизни больных.
ПСИХИАТРИЯ (от греч. psyche – душа и iatreia – лечение), отрасль медицины, изучающая причины, проявления и лечение психических заболеваний. История этой медицинской специальности кардинально отличается от истории терапии или хирургии. История психиатрии, начиная с далекого прошлого и практически до настоящего времени, – это история человеческих драм и сильных страстей, фанатичных предрассудков и жестоких преследований. Лишь в последние десятилетия психиатрия превратилась в современную уважаемую науку. Причины того, что она развивалась иными путями, нежели терапия или хирургия, и так долго завоевывала в общественном и профессиональном сознании статус узаконенной отрасли врачебного дела, заключаются прежде всего в особой природе самих психических заболеваний.
На протяжении многих веков люди, страдавшие психическими расстройствами, не считались больными. Их обвиняли в том, что они вступили в запретный и позорный союз с дьяволом, поддерживают отношения с колдунами, ведьмами и другой нечистой силой, что они заколдованы, поддались чарам, дьявольским заклинаниям, виновны в греховных поступках, ужасающих и отвратительных преступлениях. Они безжалостно преследовались, многие были сожжены на кострах. Те немногие врачи, которые пытались убедить правителей и народ, что «сумасшедшие» – всего лишь больные люди, требующие внимания и заботы, рисковали своей профессиональной репутацией, а иногда и жизнью. Два следующих примера взяты из истории Старого и Нового Света. В 1636 в Кёнигсберге (Германия) некий человек объявил себя Богом-Отцом; он чувствовал, что ангелы, дьявол и Сын Божий признали его власть. Этот человек был обвинен и осужден. Ему вырвали язык, отсекли голову, а тело сожгли дотла. Полстолетия спустя в Массачусетсе, в городке Салем несколько женщин в сходных обстоятельствах были обвинены в колдовстве, осуждены и повешены. Нет необходимости входить в отвратительные детали процесса над т.н. «салемскими ведьмами».
Сейчас мы знаем, что в обоих описанных случаях (как и во многих других) были казнены невинные люди, страдавшие психическими заболеваниями. По описаниям галлюцинаций и других симптомов, содержащимся в старых хрониках, мы можем составить представление о заболеваниях, которые определяли поведение многочисленных «колдунов» и «ведьм», осужденных в те времена. Большинство «ведьм» и их «подручных», сожженных на костре, страдали шизофренией, некоторые – истерией или слабоумием; среди них встречались также невротические личности или просто инакомыслящие. Шизофрения и в настоящее время является наиболее серьезным психическим заболеванием. Подавляющее число психиатрических пациентов, нуждающихся в госпитализации, – лица, страдающие шизофренией или близкими к ней состояниями.
Многие и сегодня стыдятся того, что они сами или их родственники имеют психическое заболевание. Визит к психиатру или психотерапевту часто держится в тайне и может вызвать, по меньшей мере у ряда людей, презрительное отношение, выраженное в таких широко используемых словечках, как «чокнутый», «псих», «помешанный» и т.п. Подобное отношение показывает, что диагноз психического заболевания по-прежнему остается клеймом, и отражает враждебность «здоровых» и «нормальных» к тем, кого считают «ненормальными» и «сумасшедшими». В связи с этим необходима дальнейшая просветительская работа, разъясняющая природу психических заболеваний и характер современной психиатрии.
По своей природе люди – существа нерациональные или, по меньшей мере, не только рациональные. Их пристрастия и предубеждения, желания и симпатии, побуждения и стремления определяются не только разумом, но и той скрытой в глубине личности борьбой, которую ведут внутренние, часто неосознаваемые силы. Наше отношение к посторонним, к родителям, детям, друзьям, учителям, конкурентам и всему нашему окружению тоже зависит не столько от рассудка и логики, сколько от чувств, эмоций и опыта, полученного прежде всего в детстве. Нормальное функционирование всего организма, особенно головного мозга, эндокринных желез, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем тоже влияет на ход этих процессов и помогает поддерживать баланс физических и психических сил, который является условием психического здоровья. Таким образом, патологическое, неадекватное поведение человека (наблюдающееся при различных психических заболеваниях) можно объяснить воздействием этих глубинных факторов и психологического опыта.
Психические расстройства. Одно из наиболее распространенных психических расстройств – алкоголизм. Психологические исследования личности алкоголиков показали, что им свойственны такие черты, как глубинная, внутренняя тревога, неуживчивость, склонность перекладывать вину на окружающих. Становится, однако, все более очевидным, что эти и другие черты могут быть как причиной алкоголизма, так и его следствием, и представление о наличии т.н. алкогольных черт личности остается недосказанным. В настоящее время развитие алкоголизма связывают не столько со специфическим типом личности, сколько с комбинацией глубинных психологических, физиологических и социальных факторов. Более того, термин «алкоголизм» все реже употребляется специалистами, так как он не дифференцирует различные степени расстройства. Для наиболее тяжелой его формы используют термин «алкогольная зависимость»; ее следует отличать от «пьянства» и «злоупотребления алкоголем» как менее тяжелых расстройств. См. также АЛКОГОЛИЗМ.
Пристрастие к другим веществам, таким, как лекарственные препараты, галлюциногены, наркотики или табак, тоже может вызываться комбинацией психологических и социальных факторов. Опасность, связанная с пристрастием, и тяжесть токсических осложнений зависят от химической природы используемых веществ. При употреблении большинства из этих средств возникает тенденция к формированию психической зависимости, т.е. привычки только к получаемому удовольствию, а не физической потребности в препарате. См. также НАРКОМАНИЯ.
Шизофрения (от греч. schizein – расщепление и phren – разум) – одно из «больших» психических расстройств. Обычно это хроническое и постепенно развивающееся заболевание, которое часто начинается в подростковом или юношеском возрасте. Оно имеет множество разнообразных симптомов, которые постепенно прогрессируют, все более ограничивая возможности больного, пока, наконец, не затрагивают всю его личность, воздействуя на поведение, эмоциональные реакции, мышление и жизнедеятельность. См. также ШИЗОФРЕНИЯ.
Паранойя (бредовое расстройство). Ранее это состояние определяли как синдром, связанный с шизофренией, но в настоящее время паранойю рассматривают как самостоятельный тип психического расстройства, который характеризуется тенденцией обвинять людей и приписывать им злой умысел. Во многих случаях преобладают необоснованная подозрительность, недоверчивость, ревность и зависть, мнительность, страх преследования и идеи величия. Эти симптомы часто бывают объединены в своеобразную бредовую систему. См. также ПАРАНОЙЯ.
Маниакально-депрессивный психоз – тяжелое психическое заболевание, затрагивающее в основном настроение больных. Его называют также биполярным аффективным расстройством. Заболевание характеризуется повторяющимися приступами маниакального возбуждения, сменяющимися периодами депрессии. Между этими приступами у больных может восстанавливаться нормальное состояние. Во время маниакальной фазы настроение настолько приподнято, что возникают беспокойство, бессонница, скачка мыслей, повышенная агрессивность и раздражительность. Во время депрессивной фазы, которая может длиться неделями и месяцами, отмечается психическая заторможенность, выражающаяся в замедлении физической и интеллектуальной деятельности, общей утомляемости, апатии, ощущении неудачи, безнадежности, собственной греховности, а также в ипохондрических идеях и представлениях, что жизнь уходит из тела, навсегда теряется здоровье, надвигается смерть. Депрессия обычно сопровождается значительным снижением самооценки. Часто это заметно уже по внешнему виду и поведению человека. При тяжелой депрессии существует постоянный риск самоубийства, так как саморазрушительные тенденции выходят из-под контроля.
Депрессивное расстройство. Сходные тенденции к самообвинению, самоуничижению, а часто и к саморазрушительному поведению преобладают и при другом типе психической депрессии – рекуррентном (т.е. повторяющемся) депрессивном расстройстве. Это заболевание называют также монополярной депрессией, так как при нем (в отличие от маниакально-депрессивного психоза) не возникает маниакальных эпизодов. Оно чаще всего наблюдается в возрасте от 25 до 45 лет, хотя может возникнуть и в подростковом возрасте. Женщины болеют в два раза чаще, чем мужчины. Развернутая стадия депрессии сопровождается мучительными и мрачными ощущениями. Семья, друзья, социальная активность, профессиональные занятия, увлечения, книги, театр, компания – все эти многообразные интересы утрачивают для больного свою привлекательность. Он охвачен одним чувством: «Никому я не нужен, никто меня не любит». Под влиянием этого чувства меняются все представления о жизни. Настоящее кажется мрачным, будущее – лишенным надежды. Сама жизнь воспринимается как безрадостное бремя. Повседневные проблемы, когда-то малозаметные или легко решаемые, вырастают до непреодолимых масштабов. Увещевания «отбросить дурное настроение» или «взять себя в руки» обычно бесполезны. Опасность самоубийства, как и при маниакально-депрессивном психозе, сохраняется, пока длится депрессивное состояние. Старая поговорка, что люди, грозящие покончить с собой, никогда не делают этого, в этом случае неприменима. Ни при одном другом заболевании не отмечается столь высокого процента больных, предпринимающих попытки самоубийства.
Органические психозы – глубокие расстройства психики, вызываемые тем или иным поражением тканей головного мозга. Возможны как быстро развивающиеся острые и достаточно тяжелые психические нарушения, так и хронические затяжные расстройства. Различия между острыми и хроническими органическими психозами касаются не только характера, но и прогноза, а также лечения.
Причинами органических психозов могут быть инфекционные заболевания, отравления, галлюциногенные состояния (алкоголизм или наркомания), нарушение обмена веществ, нейросифилис, опухоли и другие заболевания головного мозга, гормональная патология. Эти органические причины вызывают выраженные изменения структуры и функции мозговой ткани. Подобные изменения, сопровождающиеся поражением кровеносных сосудов мозга, могут приводить к психическим расстройствам, которые нередко напоминают психические заболевания, вызванные психологическими факторами. Между тем эти два типа психозов различаются как по своему происхождению, так и по клинической картине прогрессирования заболевания.
Причины психических заболеваний. Хотя еще остается неясной сущность «больших» психических расстройств, причины некоторых психических заболеваний уже установлены, специалисты диагностируют и клинически исследуют их. Прежде всего это относится к психическим расстройствам, связанным с органическими заболеваниями (такими, как черепно-мозговые травмы, инфекции или иные мозговые нарушения, возникающие при сотрясении мозга, сифилисе, опухолях, церебральном атеросклерозе), отравлениями токсическими веществами (алкоголем, лекарственными препаратами, свинцом, ртутью и т.п.), дефицитом некоторых питательных веществ и витаминов (например, при пеллагре), эндокринными и метаболическими расстройствами, умственной отсталостью, старением. К этой группе принадлежат также эпидемический вирусный энцефалит, постэнцефалитический паркинсонизм (дрожательный паралич), а также делирий (помрачение сознания с галлюцинациями, бредом и двигательным возбуждением), связанный с алкоголизмом, острым инфекционным гепатитом, трихинеллезом, сыпным тифом и другими заболеваниями, сопровождающимися высокой температурой. Структурные повреждения мозга могут стать причиной эпилептических судорожных припадков. В целом, любое повреждение ткани мозга может вызывать нарушение его функций, проявляющееся более или менее выраженными расстройствами мышления, эмоций или поведения.
К числу наиболее важных психических заболеваний принадлежат психоневрозы (такие, как истерия или неврастения), психозы, наркомании и другие типы патологического поведения. Значение этих расстройств определяется их крайне высокой распространенностью и глубоким, часто разрушительным влиянием на личность и трудоспособность больных. Большинство из этих состояний обусловлено, по-видимому, не физическими, а психологическими причинами. Даже такие заболевания, как алкоголизм или наркомания, могут рассматриваться как варианты эмоциональных расстройств и лечиться соответствующим образом. Вместе с тем выдвинуты также представления о вкладе биологических факторов в развитие некоторых тяжелых психических заболеваний. Так, при шизофрении обнаружены нарушения нейромедиаторных процессов в головном мозге; с аналогичными нарушениями могут быть связаны и состояния депрессии и тревоги. Кроме того, в отношении шизофрении выявлена семейная (генетическая) предрасположенность к заболеванию, которая, по-видимому, может реализоваться под влиянием неблагоприятных внешних обстоятельств. И все же истоки психических заболеваний часто следует искать в раннем детстве больного, в действии глубинных психодинамических факторов (обычно неосознаваемых), которые можно выявить с помощью различных методов современной психотерапии. Мысль о существовании неосознаваемых процессов в человеческой психике можно найти уже в трудах св. Августина, св. Фомы Аквинского, Шопенгауэра и других мыслителей. Но лишь З.Фрейд первым детально разработал учение о неосознаваемых процессах, создав психодинамическую систему (психоанализ) как способ понимания психических расстройств с точки зрения индивидуального опыта пациента и его отношений с другими людьми. Многие последователи Фрейда, в частности К.Хорни, Г.Салливан, Э.Эриксон, обогатили это понимание.
Систематическое исследование как патологического, так и нормального поведения, начатое Фрейдом и его учениками, показало, что многие трудности адаптации, эмоциональные проблемы, психические проявления, обнаруживаемые у взрослых, определяются событиями и влияниями раннего детства. Эмоциональное отношение матери к ребенку часто самый важный фактор, определяющий, будет ли данный человек психически здоровым или больным. От контакта матери и ребенка в первые годы жизни зависит атмосфера, в которой растет ребенок и которая отразится на его будущей взрослой жизни: под влиянием материнской теплоты, привязанности, одобрения у растущей личности формируется чувство защищенности и внутренней силы. И наоборот, отказ матери от ребенка, недостаток любви, враждебность вызывают ощущения беззащитности, страха, обиды, эмоциональную лабильность. Эти ранние переживания прочно укореняются в структуре личности и предрасполагают человека к эмоциональным или психическим расстройствам в зрелом возрасте.
Конечно, необходимо учитывать весь комплекс психологических факторов, действующих в период становления личности: влияние не только матери, но и отца, братьев и сестер, других членов семьи, социального и экономического положения, ситуационных конфликтов, школы, культурных факторов, профессии, внутреннего и внешнего давления, т.е. фрустраций различного типа, происходящих из всевозможных источников. Таким образом, каждое психическое расстройство – сугубо индивидуальная проблема, которую можно понять лишь раскрыв ее глубинные динамические источники. Эта процедура трудна, и чтобы найти причины заболевания, нужно глубоко погрузиться в историю жизни и структуру личности. См. также ПСИХОАНАЛИЗ.
Психиатрическое лечение. Наиболее разработанный метод лечения психических расстройств, предлагаемый современной психиатрией, – психотерапия в различных ее формах. Хорошо известно, что при эмоциональных расстройствах больной человек больше думает о себе, чем здоровый. Он постоянно озабочен (зачастую излишне) своими неприятностями, тревогами, симптомами, разнообразными болями, реальными или мнимыми, и т.д. Поскольку подобный склад мышления изменить очень трудно, а в современном обществе диагноз психического заболевания по-прежнему остается клеймом, непосвященный человек часто не понимает необходимости психиатрического лечения. Более того, люди с серьезными психическими заболеваниями часто не знают либо отрицают, что больны. К совету обратиться к психотерапевту даже высокоинтеллектуальные непсихотические больные, страдающие, например, неврозами, относятся скептически; у них сразу же возникает вопрос: «А что может психиатр? Чем беседа с ним поможет моим головным болям или плохой работе пищеварения, как она облегчит тревогу и депрессию, уменьшит мучительное чувство неполноценности или разрешит сексуальные трудности, снимет бессонницу и избавит меня от душевного разлада?»
Ответ на эти вопросы затрагивает саму природу эмоционального заболевания, которая вкратце обрисована выше. В процессе психотерапии больной с серьезным психическим расстройством прежде всего обретает понимание, теплоту и эмоциональную поддержку в форме терапевтических взаимоотношений между врачом и пациентом, т.е. между тем, кто слушает, и тем, кого слушают, тем, кто желает помочь, и тем, кто нуждается в помощи. Таким образом, лечение становится для больного опытом взаимоотношений с другим человеком, психотерапевтом, который специально воздерживается от критических замечаний и оценок и принимает все, что пациент чувствует, говорит, думает или описывает. Многим психически больным такое лечение непривычно – в жизни их безжалостно критикуют, нападают на них, подвергают насмешкам, они запуганы деспотичными родителями или другими авторитетными для них людьми. И уже то, что их выслушивают долгие часы, недели или месяцы, чрезвычайно ценно. Кроме того, если больные видят, что врач предпринимает серьезные и честные усилия, чтобы понять их страдания, стремления, внутренние конфликты и помочь осознать их, результаты оказываются весьма плодотворными. С помощью психотерапии у больных постепенно повышается уверенность в себе, они лучше осознают границы собственных возможностей и принимают сам факт наличия таких границ, укрепляется их чувство реальности.
Определенным типам психиатрических больных, особенно тем, кому присущи сильные асоциальные тенденции, может помочь групповая терапия. Группа уже сама по себе формирует особый тип терапевтической общности, неотъемлемой частью которой становится каждый пациент. Участвуя в групповой терапии, пациенты не только преодолевают тенденции к самоизоляции и отчуждению, но и осознают, что и у других те же трудности и проблемы. Это понимание, а также опыт общения в благоприятной терапевтической среде и атмосфере взаимной поддержки способствует улучшению психического состояния больных. Когда, благодаря групповой терапии, пациент почувствует себя увереннее, ему можно рекомендовать индивидуальную психотерапию, обеспечивающую не столько поддержку, сколько более глубокое понимание бессознательных конфликтов и движущих сил. См. также ПСИХОТЕРАПИЯ; ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
Электрошоковая терапия и психохирургия. Еще несколько десятилетий назад лечение в психиатрической больнице сводилось к изоляции, уходу и административным мерам. Сегодня стали доступны такие активные методы физиотерапии, как электрошок, который в комбинации с лекарственной терапией (см. ниже) улучшает состояние больных и сокращает срок их пребывания в больнице. В связи с этим госпитализация перестала выглядеть столь устрашающей и зловещей, как в те времена, когда надежд на восстановление практически не было. Благодаря электрошоку, лекарственной терапии или их сочетанию больные шизофренией с тенденцией к изоляции, которые живут вне реальности в своем внутреннем мире странных фантазий и болезненного бреда, становятся доступными для психотерапии или по крайней мере начинают реагировать на внешние стимулы. Электрошок оказался особенно эффективен при депрессии – в ряде случаев он спасает больным жизнь, выводя из глубокой подавленности и устраняя опасность самоубийства. Этот первоначальный успех может быть подкреплен активной психотерапией, которая, в зависимости от тяжести состояния, может ограничиться поддерживающими мерами либо подключать психоаналитические методики.
В тех случаях, когда указанные мероприятия не приносят успеха и состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться, как последнему средству прибегают к психохирургии. Вместо применявшейся ранее префронтальной лоботомии (при которой пересекались нервные волокна в лобной доле) в настоящее время используют более целенаправленные операции на глубинных структурах мозга. Эти операции проводят лишь в очень небольшой части случаев – если у больных, несмотря на все терапевтические усилия, сохраняются агрессивность, деструктивные тенденции и чрезмерное возбуждение.
Лекарственная терапия. Терапевтические возможности психиатров значительно расширились с разработкой новых психотропных средств, т.е. химических соединений, действующих как «транквилизаторы», «антидепрессанты», «психостимуляторы», «средства, улучшающие настроение» и т.д. Достижения психофармакологического подхода к лечению психических заболеваний были признаны как врачами, так и пациентами. Разумное применение соответствующих средств позволяет устранить или облегчить многие тяжелые психические симптомы: спутанность сознания, апатию, хроническую усталость, раздражительность, возбуждение, агрессивное поведение, депрессию, страхи. Психотропные средства широко используются при лечении больных психозами, неврозами, хроническим алкоголизмом, наркоманией; их назначают подросткам с асоциальным поведением, лицам, страдающим маниакальным возбуждением или алкогольным делирием, больным, одержимым бредом преследования или мыслями об убийстве, умственно отсталым детям, пожилым людям с хроническими заболеваниями или старческими поведенческими нарушениями.
Реабилитация. На заре становления психиатрии Фрейд однажды заметил: «Труд гораздо эффективнее, чем что-либо другое, связывает человека с реальностью; в процессе работы устанавливается надежная связь с реальной жизнью и человеческим обществом». Исходя из этой посылки и учитывая важность реабилитации психически больных, специалисты разработали программы, предусматривающие создание служб помощи – социальной (включая помощь в подборе профессии) и психиатрической. Деятельность этих служб охватывает профессиональную подготовку и переподготовку в больничных мастерских, трудовую терапию, психосоциальную адаптацию и консультирование, приобретение новых навыков или восстановление ранее имевшихся в условиях мастерских, где больные чувствуют себя защищенными и где отсутствует конкуренция. Благодаря работе подобных служб и при поддержке таких методов лечения, как индивидуальная и групповая психотерапия, а также соответствующая лекарственная терапия стала возможной трудовая реабилитация многих больных даже с тяжелыми хроническими психозами. Подобные меры требуют значительных затрат сил, времени и средств, зато их результаты нередко бывают обнадеживающими и стойкими.
Профилактика. Важность проблем, стоящих перед современной психиатрией, легче понять в свете статистических данных. В психиатрических больницах США число пациентов составляет примерно треть от всех госпитализированных больных. Тем не менее это лишь небольшая часть лиц с теми или иными психическими заболеваниями. Общее число психических больных в США достигает 8–9 млн. Из них 1,5 млн. страдают тяжелыми, приводящими к инвалидности формами психозов и неврозов.
Психические расстройства играют важную роль в развитии наркомании, алкоголизма, подростковых правонарушений и других видов преступности. В США примерно 6 млн. человек в настоящее время употребляет кокаин, подавляющее большинство из них – в возрасте до 25 лет. Пристрастие к кокаину встречается во всех слоях общества. Особенно трагичны его последствия для молодых и талантливых людей. Алкоголизм также распространен среди людей, занимающих любое общественное положение и принадлежащих ко всем социально-экономическим группам. В США примерно 9 млн. больных алкоголизмом, и миллионы других близки к тому, чтобы стать алкоголиками. См. также НАРКОМАНИЯ.
Методы профилактики и контроля психических заболеваний предполагают действия во многих направлениях и требуют участия официальных лиц и граждан на национальном, региональном и местном уровнях. На национальном уровне усилия должны быть направлены на улучшение условий в психиатрических лечебницах и клиниках, создание новых больниц и центров общественного здоровья, подготовку персонала (психиатров, психиатрических медсестер, социальных работников, клинических психологов), проведение исследований по профилактике и лечению психических заболеваний, просвещение населения с целью стирания клейма, связанного с психическими заболеваниями. В последние годы люди все больше осознают, что эмоциональные расстройства можно вылечить или предупредить с помощью специальных мер. Это меняющееся отношение находит отражение не только в газетах и других периодических изданиях, но и в принятии широкомасштабных программ психической гигиены все большим числом сообществ, общественных организаций, религиозных общин и т.д.
Для укрепления психического здоровья населения необходимо осуществление следующих основных мер: 1) инструктаж родителей и воспитателей, направленный на раннее распознание и понимание личностных расстройств у детей; 2) разработка программ психического здоровья для школ, на предприятий, городов и регионов; 3) создание детских клиник для оказания помощи детям с эмоциональными расстройствами и их родителям; 4) ознакомление всех, кто имеет отношение к воспитанию детей, образованию или оказанию социальной, медицинской и юридической помощи, с концепциями и принципами психологии и психогигиены и их практическим применением; 5) координация всех общественных сил, связанных с охраной здоровья детей и юношества, для того, чтобы начать новую главу в истории психиатрии, связанную с предупреждением психических заболеваний. Поскольку эмоциональные расстройства и в значительной мере психические заболевания связаны с тяжелыми переживаниями в детстве (жестоким обращением, социальным стрессом, физическим и психическим угнетением и т.п.), успех или неудача профилактических усилий зависят в конечном счете от ближайшего окружения детей, т.е. эмоционального климата в доме, семье, обществе. См. также ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА; ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ; ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА; ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА.
источник