Бессонница у детей бывает часто, но вот истинная инсомния случается редко. Задача родителей — вовремя понять, когда ситуацию можно исправить своими силами, а когда пора обращаться за лечением к врачу, ведь нормальный сон необходим детям для гармоничного развития, роста, психического здоровья.
Трудности с засыпанием — проблема широко распространенная: и взрослые, и дети время от времени с ней сталкиваются. Но обычно такие случаи имеют вполне объяснимые причины, очевидные родителям — чадо перевозбудилось, устало, слишком много спало днем, болеет, недомогает и т. д. Такие случаи патологией не считаются, трудности с засыпанием носят безобидный характер. Как только проблема устраняется, сон восстанавливается, и ничего делать с этим не нужно.
Есть и другая бессонница, для которой в медицине придуманы специальные термины — инсомния или диссомния. Чтобы понять, почему ребенок не спит нормально, следует четко знать, из каких стадий состоит сон вообще:
- поверхностный сон — процесс погружения в сон;
- переход к глубокой фазе — останавливается движение глазодвигательных мышц, снижаются электрические импульсы мозга, замедляется сердцебиение;
- глубокий сон — восстановительная фаза, в которой мы видим сны, постепенно начинают преобладать дельта-волны, и если человек просыпается на этой стадии, он долго не может понять, где он находится и кто он вообще;
- быстрая фаза — возобновляется движение глазодвигательных мышц, организм готовится к пробуждению, мозг становится активным.
Детская (как, впрочем, и взрослая) бессонница всегда связана с определенными нарушениями, происходящими в восстановительной или быстрой фазе.
Состояние инсомнии — расстройство сна, связанное либо с его малой продолжительностью, либо с нарушением его качества, наблюдающееся у ребенка на протяжении длительного времени. Расстройство может встречаться у детей любого возраста, даже у грудничка и новорожденного, но у малышей – реже.
Называть любое нарушение бессонницей ошибочно. По медицинским рекомендациям, о болезненном состоянии нарушения сна можно говорить только тогда, когда у ребенка долгое время есть существенные трудности с засыпанием, он не может спать крепко всю ночь, часто просыпается и повторно опять не может заснуть.
Чтобы поставить соответствующий диагноз малышу, врач берет в расчет повторение таких проявлений с частотой не менее трех раз в неделю на протяжении одного месяца.
Все симптомы инсомнии делят на несколько групп по времени их наступления.
Ребенку трудно заснуть (процесс занимает более 30 минут), при этом кроха может выглядеть уставшим, он испытывает желание лечь спать, но как только оказывается в постели в назначенный час, никак не может уснуть.
На этой стадии малыш может долго искать удобную позу, «возиться», может жаловаться на то, что у него что-то чешется, зудит (психосоматические проявления или «игры разума»).
Сон некачественный, а глубокий сон не наступает или он недостаточный по времени. Любой, даже тихий посторонний звук, может мгновенно прервать сон ребенка, после чего снова ему бывает очень сложно заснуть. Часто при этом наблюдаются кошмары, желание опорожнить мочевой пузырь, учащенное сердцебиение. Сюда же относят «синдром беспокойных ног» – при нем малыш постоянно перебирает ногами во сне.
Постсомнические — симптомы, которые по сути являются последствием бессонницы. Они проявляются после того, как ребенок просыпается. Это вялость, отсутствие тонуса, бодрости, сосредоточенности и внимательности. Ребенок сонлив, заторможен, у него случаются резкие перепады настроения, головные боли.
Если симптомы нарушения сна появились практически сразу после рождения, речь, вероятно, идет о врожденной физиологической предрасположенности в силу организации нервной системы ребенка.
У всех остальных детей и подростков причинами также могут выступать приобретенные неврологические нарушения, болезни нервной системы, патологии внутренних органов.
Часто бессонница развивается в качестве реакции нервной системы на сильный стресс, особенно это актуально для детей в «критические» периоды развития и становления нервной системы — в 2-3 года, в 6-8 лет и с наступлением начала пубертатного периода — у девочек с 10 лет, у мальчиков с 11-12 лет.
Бессонница часто наблюдается как симптом невроза, психоза, депрессии, панического расстройства психики. Вызвать бессонницу могут любые острые и хронические недуги органов дыхания, при которых свободное дыхание по ночам затруднено.
Дети с поражениями центральной нервной системы, опухолями мозга, шизофренией, эпилепсией примерно в 75% случаев страдают длительной бессонницей.
Если таких диагнозов в медицинской карте малыша не установлено, то следует рассмотреть возможные внешние причины нарушения сна. К ним относят:
- жизнь в большом городе, шум по ночам с улицы, свет вывесок, то есть недостаточное затемнение;
- частую смену часовых поясов (если ребенок с родителями много путешествует);
- прием некоторых психотропных лекарств;
- употребление крепкого чая или кофе, а также большого количества шоколада перед сном;
- духоту в спальне и неудобную кровать;
- переедание перед засыпанием;
- обилие впечатлений незадолго до сна, слишком активные и подвижные игры;
- отсутствие нормальной физической активности;
- нарушение режима, когда на долю дневного сна приходится больше времени, чем нужно.
Бессонница может начаться у совершенно здорового ребенка, у которого созданы все условия для нормального сна, если психологический климат в семье напряженный (ссоры, развод родителей, насилие).
Безобидная, физиологическая бессонница, которая время от времени бывает у каждого, носит название транзиторной, то есть проходящей, временной. И действительно, она может длиться не более нескольких ночей. Потом здоровый организм возьмет свое, и ребенок начнет спать нормально. В некоторых случаях транзиторная инсомния затягивается до 2-3 недель, и тогда ее называют кратковременной.
Нарушения сна более месяца — хроническая форма, которая обязательно нуждается в лечении. Вызванная объективными причинами, бессонница называется физиологической или ситуационной, а хронические формы — постоянной.
Существует также три степени тяжести нарушения:
- первая — легкая, эпизоды нарушения сна редкие, несистематические;
- вторая — средняя, симптомы выражены умеренно;
- третья — тяжелая, повторяется каждую ночь, самочувствие ребенка существенно нарушено.
Идиопатической называют бессонницу, если установить ее причин не удалось. К слову, в 80% случаев истинную первопричину найти не удается, поскольку она может крыться в эмоциональном и психологическом поле, а потому проблему часто считают психосоматической.
Если у ребенка ситуационная бессонница, ничего делать не нужно. Достаточно будет четко понимать, какая ситуация вызвала нарушение сна, и предпринять все возможное, чтобы снизить ее влияние на психику ребенка. Но в случае с кратковременной и хронической бессонницей родителям без врачебной помощи не обойтись. К каким врачам обращаться, очевидно — к неврологу и педиатру.
Специалисты соберут подробный анамнез, проанализируют состояние здоровья ребенка, попросят родителей вести так называемый дневник сна, в котором родители должны будут указывать, сколько времени ушло на засыпание чада, сколько времени он проспал до пробуждения, смог ли уснуть после пробуждения, если случилось это среди ночи, был ли сон беспокойным, снились ли кошмары. Кстати, такой дневник помогает понять, «сова» ребенок или «жаворонок».
Интересный факт: «совы» и «жаворонки» – термины обывательские. В медицине и то, и другое (ранний подъем и тяга к позднему подъему) считается нарушением циркадного ритма, то есть и «сова», и «жаворонок» – это стопроцентная патология, если после пробуждения человек испытывает постсомнические расстройства.
По результатам ведения дневника может быть назначена ЭЭГ, полисомнография, консультация врача-сомнолога.
В первую очередь родителям ребенка, страдающего бессонницей, рекомендуется озаботиться гигиеной сна. Это означает, что:
- малыш должен ложиться спать каждый вечер в одно и то же время;
- дневной сон должен быть сведен к минимуму (до 1 часа для дошкольника) и исключен полностью для детей школьного возраста;
- повышение дневной активности;
- проветривание спальни перед сном;
- устранение активных игр и просмотра телевизора перед сном;
- применение успокаивающего массажа и водных процедур перед отходом ко сну.
Если все это не помогает нормализовать засыпание и длительность ночного отдыха, назначают физиотерапию — например, лечение белым светом высокой интенсивности.
Медикаменты в основном прописывают при хронической форме, а также при острой, если вышеперечисленные меры не оказали эффекта. Снотворные средства кажутся простым и логичным выходом — выпил и уснул. Но все не так просто. Гипнотики вызывают привыкание, имеют массу побочных действий. Поэтому для детей стараются назначать растительные средства, например, пустырник, препараты на основе пиона, мяты, душицы.
В тяжелых случаях ребенку могут назначить нейролептики, антидепрессанты. При склонности к аллергии может быть назначен и антигистаминный «Димедрол», но в строгих индивидуальных дозировках.
Часто решить проблему можно и без лекарств, при помощи работы с ребенком психотерапевта, психолога, психосомата. Также могут помочь и народные средства, например, «сонный мешочек», наполненный высушенными травами (лавандой, лимонными корочками, цветками ромашки). Его крепят в изголовье, чтобы ребенок вдыхал запах трав.
Многие мамы утверждают, что помогает стакан теплого молока перед сном, чашка чая с ромашкой.
О бессоннице у детей смотрите следующее видео.
медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей
источник
Здоровый сон ребенка является периодом для восстановления его жизненных сил, восполнения энергии, нормализации физиологических процессов. Глядя на спящего малыша, мамы часто умиляются, не предполагая, что это безмятежное существование может измениться в одночасье. И тогда все попытки уложить непоседу в постель будут заканчиваться поражением. Что делать уставшим от напряженной беготни родителям, если все песни уже спеты, сказки прочитаны, а у малыша еще масса вопросов и сна «ни в одном глазу»? Как помочь ему подружиться с Морфеем, и стать постоянным гостем в его царстве?
Полноценный сон не менее важен для ребенка, чем физическая активность и правильное питание. Он является залогом здоровья, поскольку во время ночного отдыха возникает адаптация биологических процессов, улучшение работы нервной системы.
Правильно построенная система здоровой жизни способствует организации устойчивого режима дня, который позволит спать ребенку в определенные часы как днем, так и ночью.
Известно, что треть жизни человек проводит во сне, однако, это состояние нельзя считать бесполезным и малопродуктивным. Наоборот, именно во сне организм очищается от вредных веществ, и заряжается свежей энергией. Дети нуждается в отдыхе больше, чем взрослые. Во время сна происходит снижение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной системы, замедление физиологических процессов. И только мозг анализирует полученную за день информацию, способствуя психическому и умственному развитию ребенка.
Что же такое детская бессонница, и как она проявляется? Инсомнией называется патологическое расстройство, при котором происходит нарушение процесса засыпания или поддержания сна в здоровом и продолжительном виде. При этом изменяется качество ночного отдыха, что приводит к развитию таких состояний:
- плаксивость, раздражительность;
- трудности с засыпанием;
- чуткий поверхностный сон, при котором малыш часто просыпается;
- высокая двигательная активность, ребенок ворочается, часто меняя позы;
- его мучают ночные кошмары, он начинает разговаривать.
В дневные часы у него наблюдается частая смена настроения, рассеянность, вялость, сонное состояние. Он не может сосредоточиться, в результате чего проявляет раздражительность и даже агрессию.
Инсомния считается расстройством, которое требует тщательного лечения. Но вначале необходимо выяснить истинные причины, вызвавшие нарушения детского сна. Специалисты условно выделяют несколько групп провоцирующих факторов: психофизиологические, и внешние, связанные с влиянием окружающего мира. У детей каждой возрастной категории они могут отличаться.
Бессонница у грудных детей чаще всего связана с несовершенством нервной системы. В этом возрасте суточные ритмы только начинают формироваться, поэтому иногда младенец путает день с ночью, оставаясь при этом бодрым и активным. Однако педиатры выделяют ряд иных причин возникновения расстройства:
- прорезывание зубов;
- ушные инфекции;
- дискомфортные ощущения, связанные с появлением опрелостей, зудом, жжением;
- желудочно-кишечные расстройства;
- непривычная (при переезде) или чересчур шумная обстановка;
- яркий свет в детской;
- чересчур сухой и теплый воздух.
Достаточно устранить причину, и нормальный отдых малыша восстановится. Немного сложнее дело обстоит у детей старше года.
С 9 месяцев до года и даже до трех лет у ребенка происходит познание окружающего мира через двигательную активность. Он начинает ходить, новые ощущения и эмоции переполняют его, мешая уснуть. Кроме того, в этом возрасте он переходит на взрослую пищу, которая часто провоцирует развитие кишечных расстройств, аллергический проявлений.
Если таковая уже имеется, то ее изменение также способно привести к нарушению ассоциации засыпания.
Распространенной причиной ночного бодрствования является беспокойство по поводу разлуки с любимыми людьми. Стремясь контролировать свое окружение, он сразу замечает чье-либо отсутствие (особенно мамы или папы). Это вызывает у него страх перед тем, что во время его сна привычный мир может измениться.
У детей 3-6 лет бессонница связана с осознанными ночными кошмарами. Это обусловлено развитием воображения, которое формирует ассоциации после просмотра мультфильмов и детских телепередач, прослушивания сказок. В результате у ребенка возникает страх темноты, он боится оставаться один в комнате, а тем более спать. Его отдых приобретает тревожный поверхностный характер, и часто сопровождается кошмарными видениями. В итоге малыш вскакивает в слезах и ищет маму.
Внешними факторами являются заражения инфекциями или гельминтами при посещении детского сада. Симптомы простуды или воспаления, дискомфорт из-за глистов – все эти причины приводят к нарушениям сна.
У ребят школьного возраста на первый план выступают причины психологического характера, мешающие уснуть. Они связаны с началом учебного процесса, непривычной обстановкой, нагрузками. В этом периоде провоцирующими факторами, вызывающими бессонницу, становятся невротические расстройства, эндокринные нарушения, болезни сердечно-сосудистой системы. В любом случае, для устранения проблемы родители должны уделить внимание своему ребенку и обратиться к узкопрофильному специалисту.
Далее у детей постарше возникают иные проблемы: написание контрольных и сдача экзаменов, взаимоотношения с учителями или между сверстниками. Нередко инсомнию могут спровоцировать стрессы, вызванные возможным переездом, сменой обстановки, отношениями в семье. Напряженной ситуацией, которая влечет нарушения сна, является смерть близкого человека или домашнего питомца.
Физическая активность, первая влюбленность, соперничество между друзьями или подругами – все эти ситуации являются провоцирующими формирование стойкой инсомнии.
Хороший сон у ребенка свидетельствует о его здоровье, и его капризы, отказы ложиться в постель, должны для родителей стать поводом обращения к специалисту. Врачи разделяют инсомнии на первичные, которые развиваются как самостоятельное расстройство, и вторичные, когда проблема сна является следствием какого-либо заболевания.
Расстройства сна у взрослых и детей существенно различаются. Последствия недосыпания и неспособности нормально отдыхать в ночные часы у малышей могут быть многочисленными и разнообразными. Это, прежде всего, нарушения чувства голода и насыщения, в результате чего происходит увеличение массы тела. У детей часто наблюдаются отставания в физическом развитии, психоневрологические расстройства, снижение иммунной защиты организма. Школьники, страдающие инсомнией, жалуются на рассеянность, трудности с восприятием и памятью, что существенно ухудшает качество обучения. У них наблюдается задержка роста.
Что делать обеспокоенным родителям, если у ребенка бессонница? Какими методами бороться с серьезным расстройством?
В подавляющем большинстве случаев лечение заключается в устранении причины, вызывающей инсомнию. Специалисты обычно советуют применять средства народной медицины, гомеопатические препараты, ароматерапию. Для укрепления иммунитета и нервной системы подходят водные процедуры и массаж.
Оценить состояние малыша способны врачи узкой направленности. В зависимости от причины возникновения это может быть детский невролог, психолог, педиатр, который не только поможет действенными советами, но и назначит (при необходимости) качественное лечение.
Назначать самостоятельно какие-то лекарства категорически запрещено. Детям медикаменты разрешается принимать только с 3 лет. Это могут быть легкие успокоительные средства В таблетках, типа «Тенотен», «Персен», «Алора». Они считаются безопасными, поскольку выпускаются на растительной основе. Оказывая расслабляющее действие, они борются с раздражительностью, тревожными состояниями, и восстанавливают сон.
Рецепты натуральных средств, проверенных многими поколениями, активно используются в лечении бессонницы у детей. Это отвары, настои, приготовленные из растительных сборов.
Среди них наиболее популярными считаются всем известные растения:
- мята;
- ромашка;
- пустырник;
- мелисса;
- душица;
- шишки хмеля;
- корень валерианы.
Несмотря на исключительно натуральный состав, гомеопатические средства могут быть назначены только специалистом, который определит продолжительность лечения и оптимальную дозировку. Все препараты показаны к приему с трехлетнего возраста. Исключение составляют «Сон-норма» (без ограничений) и «Валерианахель» (с двух лет).
Эта методика с применением эфирных масел лекарственных растений практикуется на протяжении тысячелетий. Массаж является эффективным способом устранения боли, снятия усталости, повышения тонуса. В борьбе с инсомнией применяется расслабляющий вид, который помогает снять мышечное напряжение, подготовить организм ребенка к полноценному отдыху и сну.
Составы для проведения процедуры выбирает специалист, учитывая возраст, особенности нервной системы, склонность к аллергии и другие характеристики.
Расслабляющие и успокаивающие ванны с отварами лекарственных трав, или хвойные с добавлением соли помогут устранить нервозные состояния, тревожность, снять напряжение, нормализовать сон. Они подходят детям всех возрастов, отличается только концентрация.
Нормализовать сон врачи рекомендуют с помощью ароматических подушек. Их набивают успокоительными травяными сборами и подкладывают под голову ребенку. Альтернативой могут стать небольшие саше с теми же составами, которые просто размещают в детской спальне.
Восстановление нормального сна у ребенка даже с помощью фармакотерапии окажется неэффективным, если в спальне отсутствует благоприятная обстановка и комфортная психологическая атмосфера. В борьбе с инсомнией родители должны придерживаться несложных рекомендаций, которые в своей передаче озвучил известный всем доктор Комаровский.
Строгое и обязательное соблюдение режима дня. У маленьких детей быстро вырабатываются привычки, поэтому нарушение устоявшегося распорядка может помешать им заснуть. Выработка вечернего ритуала поможет справиться с проблемой и приучить ребенка ложиться в постель в определенное время.
Микроклимат в спальне. Он играет важную роль в борьбе с инсомнией. Ребенок должен засыпать при температуре 16-20°С и относительной влажности не ниже 50%. Перед сном детскую комнату необходимо проветривать, а в зимний период пользоваться увлажнителем воздуха.
Не стоит пренебрегать питанием ребенка. Полноценный и разнообразный рацион восполнит недостаток полезных элементов. Кроме того, употребление определенных продуктов поможет активизировать выработку мелатонина – гормона сна. Однако последний раз малышу необходимо есть за 2 часа до сна, причем пища должна быть легкой и полезной.
Следует уделить внимание физической активности ребенка. Длительное пребывание на свежем воздухе или подвижные игры в помещении помогут израсходовать всю энергию, и спокойно уснуть ночью. За час до проведения вечернего ритуала необходимо создать умиротворяющую атмосферу, не допуская перевозбуждения малыша.
Если ребенку снятся кошмары, родители должны беседовать с ним, объясняя процессы формирования сновидений и их безопасность. Включенный ночник и стакан теплого молока на ночь помогут успокоить детскую психику и погрузить малыша в спокойный и продолжительный сон.
Признаки нарушения детского сна, пусть даже незначительные, должны стать поводом для обращения к специалистам. Консультации врачей, внимание и забота близких помогут ребенку справиться с проблемой и наладить полноценный ночной отдых. Итогом станет нормальное развитие и здоровый рост малыша.
источник
Вчера мы обсудили многие из причин бессонницы в разных возрастных группах. Если инсомнию вызывают разного рода бытовые или не болезненные причины, необходимо направлять все усилия на то, чтобы создать особо благоприятную атмосферу внутри семьи и психологически поддерживать ребенка. Для школьников особенно важно обращать внимание на оценки и успеваемость, вполне возможно, что вашему ребенку понадобятся дополнительные занятия, чтобы справляться нагрузками. Очень важно, чтобы вы как можно чаще беседовали с ребенком и выявляли волнующие его темы, постарались, чтобы он ощущал к себе внимательное и дружелюбное ваше отношение.
Если же приступы бессонницы сопровождаются головными болями, нарушениями аппетита, приступами обмороков, а также расстройствами зрения и резкими сменами настроения, стоит немедленно обращаться к педиатру или неврологу, при необходимости ко всем другим врачам-специалистам. Кроме всех перечисленных нами ранее проблем, бессонница может быть спровоцирована очень тяжелыми и серьезными патологиями, к которым относятся неврологические заболевания, а также разного рода патологии сердца и сосудов, патологии дыхательной системы, пищеварительной системы и многих других. Выраженное влияние на сон ребенка оказывают разного рода эндокринные патологии. Именно по этим причинам, даже если у вашего ребенка нет никаких проблем и жалоб по здоровью, однако есть сложности со сном, важно пройти консультирование специалистов и снять все возможные проблемы в здоровье.
Способы лечения проблем со сном.
Не стоит сразу же при нарушении сна применять медикаментозную терапию или практиковать гомеопатическое лечение. Зачастую бывает так, что вполне достаточно будет создания вполне благоприятной атмосферы внутри помещения, налаживания режима дня или даже просто откровенного душевного разговора с ребенком, чтобы происходило налаживание нормального полноценного сна. Однако, если ребенок опять же долго и трудно засыпает, испытывает проблемы со сном, часто просыпается по ночам или же не может нормально спать вообще, ему вполне может потребоваться прохождение курса лечения, в том числе и медикаментозного. Основное, что нужно запомнить при лечении ребенка, это запрет на его лечение при помощи препаратов, которые были выбраны самостоятельно или же они были посоветованы знакомыми. Практиковать подобное лечение у детей просто небезопасно. При любом некорректном применении препаратов могут сформироваться самые неблагоприятные и опасные последствия.
Помимо того, у детей под строжайшим запретом будут таблетки снотворного эффекта, они имеют большое количество побочных эффектов и осложнений, крайне пагубно могут влиять на незрелую нервную систему и формирующийся мозг. Поэтому, любые методы медикаментозного лечения дожжен назначать только врач. Вообще, применять лекарственные препараты для нормализации сна у детей до трех лет строго запрещено, с трех лет малышу могут быть применены такие относительно безопасные средства как препарат Персен и только в таблетках, препарат Алора или Тенотен. Эти препараты имеют в своем составе растительные экстракты и за счет них обладают мягким расслабляющим и успокоительным эффектами, что помогает в активной борьбе с тревожностью, раздражением, страхами и это само по себе приводит к нормализации сна. Но применять данные средства должен только врач, если он решит, что они необходимы.
Также и с гомеопатическими средствами, даже не смотря на то, что они имеют натуральное происхождение и микродозы, они категорически запрещены к самостоятельному применению родителями. Их подбирает только врач-гомеопат и он же определяет длительность применения и дозировки того или иного средства. Большей частью препараты разрешаются у детей с трех лет, за исключением разве что «Валерианахель», которая может применяться уже с двух лет и Сон-норма, которая не имеет вообще возрастных ограничений. Относительно безопасными методами нормализации детского сна будут применение разного рода отваров трав и растений, обладающих успокоительным и седативным эффектами. К ним относят ромашку, пустырник, хмелевые шишки, мяту, мелиссу, душицу, валериановый корень. Не менее полезными будут и массажи с эфирным маслом данных растений или создание из них ароматических подушечек в кровать. Но стоит помнить, что растительные препараты детям до трехлетнего возраста нужно также применять с крайней осторожностью.
Общие рекомендации для родителей.
При лечении бессонницы даже при использовании медикаментозных препаратов эффекта и выраженной пользы не будет, если не создавать для ребенка полноценные, комфортные физические и психологические условия. С этой целью крайне важно будет придерживаться определенных рекомендаций:
— строгое соблюдение режима дня для ребенка, имеющего проблемы сна просто обязательно. Жизнь детей, особенно грудного возраста, крайне консервативна и зависит от расписания. Малейшие изменения в привычном порядке жизни или нарушения режима приводят к тому, что они страдают, и может нарушаться и сон в том числе. С этой целью важно с самого раннего возраста создать особый ритуал сна. Для грудничков и детей постарше это может быть подобная схема» купаетесь, кормитесь и спите. У детей дошкольного возраста можно разработать другой ритуал, к примеру – водные процедуры, стакан молока или теплого чая, рассказывание сказок\чтение – сон. Основной задачей родителей будет соблюдение данного ритуала в одно и то же время день изо дня.
— Необходимо предварительно создавать полноценный микроклимат в комнате для сна. Давно доказан тот факт, что для того, чтобы сон детей был комфортным, им нужна прохлада и влажный воздух. Обязательно нужно проветривать комнату перед сном ребенка и при необходимости, использовать увлажнитель воздуха. Особого внимания будет требовать питание ребенка, оно будет влиять на процессы роста и развития, а значит, и на сон. Питание должно быть полноценное, разнообразное и обязательно должно включать в себя нежирные сорта мяса, хлеб цельнозерновой и кисломолочную продукцию. Эти продукты будут способствовать выработке повышенных количеств мелатонина, особого сонного гормона, а также они будут источниками особенно полезной для деятельности мозга аминокислоты – триптофана.
— Крайне рекомендовано употребление большого количества овощей и фруктов. Наиболее полезными для процессов сна станут бананы и помидоры. Они содержат в больших количествах крайне полезные для полноценной работы мозга и нервной системы магний и калий. Естественно, нужно строго следить за тем, чтобы у ребенка не было аллергии к данным продуктам, которая будет существенно нарушать детский сон. Ребенка после трех лет не нужно плотно кормить непосредственно перед сном, а также не стоит дать ему на ночь слабости. Данное действие будет приводить к бессоннице или может провоцировать формирование страшных снов.
— важно, чтобы ребенок в течение дня был бодрым и активным, нужно как можно больше времени проводить с ним на открытом воздухе, нужно играть с ним, заниматься физическими упражнениями и закаливанием. После адекватных нагрузок и пребывания на воздухе дети активнее утомляются, и сон их становится крепче. Примерно за час до предстоящего сна, нужно настраивать ребенка на отдых, можно приглушить свет, уменьшить громкость телевизора и прочих источников шума, переходить к спокойным играм и занятиям. Это поможет успокоиться и снизить перевозбуждение, которое могло бы помешать заснуть.
Если ребенку снятся кошмары, если он просыпается в слезах или с криками, нужно обязательно успокоить малыша, подробно спросить его о том, что произошло и что такое ему приснилось, объяснить, что это был только сон и что происходящее безопасно. Не стоит сразу же после такого события укладывать ребенка снова спать, неприятные впечатления от предыдущего сна могут еще долго оставаться сильно выраженными. Правильнее будет поговорить с ребенком, прочитать ему добрую сказку, дать попить теплого молока с маслом и медом, остаться с ребенком рядом, пока он снова не заснет. Если ребенок периодически просыпается от кошмаров, лучше будет оставить в комнате небольшой ночник, рассеянный свет сну не помешает, но позволит ребенку не испытывать страха при засыпании или пробуждении в полной темноте.
источник
Опубликовано в журнале, Неврология и психиатрия. 1/2012 К.м.н. М.Г. ПОЛУЭКТОВ
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, кафедра нервных болезней ФППОВ
Проблемы со сном, к сожалению, наблюдаются не только у взрослых, но и у детей. Между тем состояние сна является особенно важным для развивающегося детского организма. В это время протекают процессы восстановления энергии, роста, вырабатываются важные гормоны, формируются факторы иммунной защиты. В статье приведены наиболее распространенные формы расстройств сна, принципы их диагностики и лечения.
Нарушения сна распрострнены в детской популяции не менее, чем во взрослой, — по данным одного из опросов, 25% детей в возрасте от 1 до 5 лет имеют проблемы со сном. Однако врачи-педиатры, детские неврологи и психиатры значительно хуже, чем врачи, работающие со взрослыми людьми, знакомы с нарушениями сна у детей и реже ставят соответствующие диагнозы. Причем эта проблема является актуальной как для отечественной, так и для зарубежной медицины. Так, по данным R.D. Chervin и соавт. (2001), из 103 случаев подтвержденных нарушений сна жалобы на плохой сон фигурировали в истории болезни в 16% случаев и только в 10% случаев был поставлен правильный диагноз [1].
Функции сна многообразны, наиболее известные из них связаны с восстановлением физического состояния организма, процессами роста, когнитивными процессами, функциями психической защиты. Недостаточное обеспечение этих фундаментальных потребностей в детском возрасте чревато отставанием в развитии, повышением риска возникновения девиаций поведения в дальнейшем, проблемами в семье для взрослых.
В педиатрической практике встречаются нарушения сна из всех шести категорий, упомянутых в Международной классификации расстройств сна 2005 г.: инсомний, расстройств дыхания во сне, гиперсомний центрального характера, парасомний, расстройств движений во сне и расстройств цикла «сон — бодрствование» [2].
Инсомнии
Наиболее распространенной и актуальной проблемой являются инсомнии. Инсомния, согласно международной классификации, представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием трудностей инициации, поддержания сна или ранними утренними пробуждениями, ощущением невосстанавливающего или некачественного сна. При этом должно выполняться условие наличия достаточного времени и условий для сна (то есть добровольное хроническое ограничение времени сна не входит в эту категорию), а также наличествовать одно или несколько проявлений во время бодрствования: ощущение усталости или дурноты; нарушение внимания, концентрации или памяти; социальная или бытовая дисфункция или школьная неуспеваемость; расстройство настроения или раздражительность; дневная сонливость; снижение уровня мотивации, инициативности или энергичности; склонность совершать ошибки на работе или во время управления транспортным средством; ощущение напряжения, головные боли, гастроинтестинальные нарушения; беспокойство по поводу своего сна. У детей наиболее частыми симптомами, сопутствующими нарушениям сна, являются дневная гиперактивность, нарушение внимания и эмоциональная лабильность, что может расцениваться как проявление соматической патологии (у младших детей) или синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у более старших.
В педиатрической практике наиболее часто встречаются две формы инсомнии: поведенческая инсомния детского возраста и инсомния, обусловленная нарушением гигиены сна.
Одним из лекарственных препаратов, эффективность которых в отношении влияния на сон при поведенческой инсомнии детского возраста была должным образом доказана, является алимемазин (Тералиджен).
Поведенческая инсомния детского возраста определяется как нарушения сна, связанные с определенной формой поведения детей и родителей в период, предшествующий сну или отведенный для сна. В зависимости от механизма раз вития выделяют две формы поведенческой инсомнии.
Поведенческая инсомния по типу нарушения ассоциаций засыпания характеризуется зависимостью засыпания от наличия определенных условий — укачивания на руках, кормления, присутствия родителей в непосредственной близости. Наиболее характерным проявлением этого типа поведенческой инсомнии являются частые ночные пробуждения с требованием подхода родителей и обеспечения тех условий, в которых ребенок привык засыпать. Родителям приходится, например, 5-10 раз за ночь подходить к ребенку, вынимать его из кроватки и укачивать на руках или предлагать бутылочку с питьем. При обеспечении привычной ассоциацией засыпания ребенок быстро успокаивается и засыпает. Наиболее часто нарушение ассоциаций засыпания встречаются у детей 2-го полугодия жизни (в 25-30% популяции грудного возраста). Вероятность развития этого типа поведенческой инсомнии во многом определяется социоэкономическими и культуральными факторами. К признанным факторам риска относят: совместный сон, грудное вскармливание, возрастной период от 9 до 12 месяцев; прохождение определенных этапов развития, как моторного (ползанье, вставание), так и психического (тревога отделения). События, временно нарушающие сон, такие как колики, инфекционные заболевания, поствакцинальные реакции, изменения режима, также могут провоцировать установление вредных ассоциаций засыпания как отражение попыток родителей помочь ребенку. На формирование привычек сна также оказывают влияние темперамент ребенка, родительская тревожность и материнская депрессия [3]. Последствиями поведенческой инсомнии по типу нарушения ассоциаций засыпания для детей является увеличение времени ночного бодрствования, снижение общего количества сна. Для родителей нарушение сна ребенка выливается в увеличение частоты внутрисемейных конфликтов и депрессии у матерей. Поведенческая инсомния по типу неправильных установок сна характеризуется наличием необоснованных условий укладывания, определяемых родителями, результатом чего является протестное поведение ребенка и увеличение времени засыпания. Наиболее частой проблемой являются попытки ребенка отстрочить расставание с родителями с помощью уже усвоенных им навыков манипуляции потребностями («хочу пить», «в туалет») или чувствами родителей («мне страшно, посиди со мной»). В других случаях ребенок отказывается ложиться спать в определенном месте (у себя в комнате), а желает спать только в постели с родителями. Это состояние распространено у детей второго и третьего года жизни, достигая значений 10-30% популяции. Факторами риска считают: «свободный» стиль воспитания, с минимальными ограничениями; конфликтующие стили воспитания родителей; недостаточную осведомленность родителей о правилах гигиены сна; вышеупомянутый возрастной период; «трудный» тип темперамента ребенка; наличие оппозиционного поведения в дневное время; проблемы окружения сна, например, трудности выделения отдельной комнаты для сна ребенка; хронотип ребенка — дети«совы» не склонны смиряться с ранним укладыванием. Последствием такого поведения для детей является снижение общего времени сна, особенно когда требуется утром вставать по установленному расписанию, например, в детский сад. Для родителей это становится причиной уменьшения времени вечернего отдыха, учащения тревожных проявлений.
В лечении обоих типов поведенческой инсомнии детского возраста главную роль играют нелекарственные методики. Прежде всего, следует обратить внимание на вопросы гигиены сна. Это касается времени укладывания, условий для сна и ритуала укладывания. Рекомендуется придерживаться одного и того же времени укладывания и подъема для ребенка, корректируя его по мере роста. При этом в первую очередь следует учитывать потребности семьи, а не кажущиеся склонности ребенка засыпать в то или иное время. Практика показывает, что дети легко приспосабливаются к любому времени укладывания, если родители проявляют достаточную настойчивость. Ритуал укладывания должен быть, насколько это возможно, неизменным и содержать повторяющуюся, предсказуемую последовательность действий. Он должен быть достаточно коротким и позитивно настраивать ребенка в отношении укладывания. Последнюю часть ритуала рекомендуется проводить уже в постели, в присутствии родителя. Важным является приучение ребенка к возможности дальнейшего ухода или отхода родителя с формированием способности «самоуспокоения». К возрасту 1 года обычно 70% детей приобретают такую способность и уже не требуют присутствия родителей при засыпании или при каждом ночном пробуждении.
Для изменения неправильных ассоциаций засыпания и установок сна используются специальные формы поведенческой терапии. Наиболее распространенной методикой для первого случая является «проверка и выдержка», для второго — «постепенное погашение». При использовании методики «проверки и выдержки» родителя инструктируют проводить с ребенком во время укладывания определенное время, укладывать спать в кроватку, после этого уходить из комнаты или ложиться к себе в постель и в течение определенного времени (чаще 15-20 минут) не подходить к нему и не откликаться на зов. По истечении этого времени следует подойти, поправить постель и снова вернуться к себе. Во время ночных пробуждений ребенка не вынимают из кроватки, не кормят (если это не требуется по возрасту или медицинским показаниям), также подходят к нему только на короткое время, а затем проявляют 15-20-минутную «выдержку». Метод «постепенного погашения» подразумевает оставление ребенка в спальне засыпать одного на определенное время, игнорируя его протест и попытки манипуляции. Через определенное время родитель возвращается, успокаивает ребенка, затем снова уходит, постепенно интервалы его отсутствия становятся все больше и больше. Таким образом постепенно удается достичь согласия с ребенком в отношении времени укладывания и приучить к самостоятельному засыпанию [4].
Лекарственные препараты при поведенческих инсомниях детского возраста используются только на время изменения режима сна для того, чтобы уменьшить выраженность протестного поведения ребенка. Для этого применяют гомеопатические препараты, сборы лекарственных трав (корня валерианы, пустырника, пиона), ноотропные средства (аминофенил-масляная кислота), неселективные блокаторы гистаминовых рецепторов (дифенилгидрамин, хлоропирамин, прометазин).
Одним из лекарственных препаратов, эффективность которых в отношении влияния на сон при поведенческой инсомнии детского возраста была должным образом доказана, является алимемазин (в России выпускается под торговой маркой Тералиджен). В 3 плацебоконтролируемых исследованиях детей в возрасте от 7 до 36 ме сяцев применение алимемазина в дозах от 30 до 90 мг в сутки сопровождалось достоверным ( p Алимемазин является производным фенотиазина, близким к хлорпромазину. Основным свойством препарата является блокада D2-дофаминовых рецепторов, также он оказывает антигистаминное, серотонино-и адреналинолитическое действие.
У детей старшего школьного возраста появляется другая форма инсомнии — психофизиологическая инсомния. Это расстройство характеризуется приобретением нарушающих сон ассоциаций, приводящих к нарастанию уровня соматизированного напряжения и препятствующих засыпанию. Ребенок к вечеру устает, чувствует сонливость, однако как только он ложится в постель, сон «как рукой снимает». Полежав так некоторое время, подросток выходит в туалет, идет поесть или попить или отправляется к родителям с жалобами о том, что не может уснуть. Вернувшись в постель, он обнаруживает, что сонливости нет, продолжает беспокоиться о том, что назавтра, не выспавшись, придется идти в школу, и в таком состоянии проводит еще несколько десятков минут или несколько часов. Такого рода инсомния характерна для детей с повышенной тревожностью, ответственным отношением к учебе (чаще это девочки).
В лечении психофизиологической инсомнии используют меры по нормализации гигиены сна ребенка (прежде всего важно ограничить занятия, повышающие уровень мозговой активации и тревожность, — компьютерные игры, просмотр фильмов, приготовление уроков непосредственно перед сном). Методы поведенческой терапии, применяемые в данном случае, включают уменьшение стимуляции (не использовать постель для занятий, просмотра телевидения, чтения; ложиться спать, когда чувствуешь сонливость, но не раньше установленного времени, если не спится — встать позаниматься каким-либо спокойным делом, пока не появится сонливость, затем ложиться), различные формы авторелаксации: аутотренинг, позитивная визуализация, глубокое медленное дыхание. Лекарственные средства назначают на время коррекции режима сна и применения методик поведенческой терапии для облегчения приспособления к новому режиму. Назначают короткие (2-3 недели) курсы транквилизаторов (амино-фенилмасляная кислота, гидроксизин), смесей седативных трав (валерианы, пустырника, ромашки, хмеля). При лечении инсомнии у детей используют седативный и снотворный эффекты «малых нейролептиков». Так, алимемазин (Тералиджен) рекомендуется применять в дозе 2,5-5 мг на ночь.
Парасомнии
Парасомнии определяются как необычные формы поведения или восприятия, возникающие в связи со сном (para- (греч.) — около; somnus (лат.) — сон). Наиболее частыми парасомниями в детском возрасте являются снохождение, ночные страхи и ночной энурез [6, 7].
Снохождение (сомнамбулизм) представляет собой серию эпизодов комплексного поведения, возникающих во время фазы медленного сна и приводящих к хождению во время сна без осознания этого. Выраженность клинических проявлений варьирует от простого присаживания в кровати до производства сложных манипуляций типа открывания замков дверей или запоров окон. Часто хождение во сне сочетается со сноговорением, при этом речь бывает невразумительной, ответы невпопад, однако возможны вполне связные и уместные отчеты (рапортное сно-говорение). Дети во время эпизодов снохождения могут совершать привычные действия, связанные с дневными играми. Характерной особенностью эпизода снохождения является отсутствие воспоминаний наутро. Не отмечается также никакой связи с наличием или содержанием сновидений и такого эпизода.
Приступ снохождения случается обычно во время первого периода медленного сна, чаще через один час после засыпания. На полисомнограмме наблюдается эпизод ЭЭГ-активации или полного пробуждения, возникающий в конце 3-й или 4-й стадии медленного сна. Иногда активации предшествует вспышка высокоамплитудной дельта-активности. Запись ЭЭГ во время эпизода снохождения у детей демонстрирует признаки паттернов сна на фоне ЭЭГ-бодрствования: диффузную ритмическую дельта-активность, диффузную тета-активность, смешанную дельта-, тета-, альфа- и бета-активность. Возможно возникновение приступа снохождения и во 2-й стадии медленного сна. Снохождение может случаться несколько раз за ночь, но обычно бывает только один эпизод. Начало снохождения обычно приходится на возраст 4-6 лет. Пик приходится на период с 8 до 12 лет, когда до 17% детей имеют такие эпизоды. Затем наблюдается быстрое снижение частоты снохождений, у взрослых максимальная распространенность этой формы парасомний составляет 4%. Отмечена значительная семейная предрасположенность к снохождению. Исследования на близнецах показали, что не менее 50% случаев этой формы парасомний имеют генетическую природу. Вероятность развития снохождения у ребен ка, если его не было в детстве ни у одного из родителей, составляет 22%, у одного из родителей — 45%, у обоих родителей — 60%. Факторами, способствующими проявлению такой предиспозиции у детей, считаются: недостаточное количество сна; нерегулярный режим; наличие нарушений дыхания во сне и периодических движений конечностей во сне; лихорадка; прием препаратов, увеличивающих количество медленного сна (литий), или отмена лекарств, снижающих его количество (бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов); употребление перед сном кофеинсодержащих продуктов; сон с полным мочевым пузырем; шум и свет; стресс и тревога [3, 6, 7].
При редких приступах снохождения активное лечение не проводится. Следует обратить внимание на соблюдение правил гигиены сна (режима сна, окружения сна, убрать провоцирующие факторы) и обеспечить безопасное окружение в спальне для того, чтобы, если ребенок будет ходить во сне, он не мог упасть или пораниться. При возникновении приступа не рекомендуется будить ребенка, достаточно контролировать его поведение, мягко отвести обратно и уложить в постель. Не рекомендуется обсуждать случившееся утром, так как он находится в неведении относительно случившегося приступа. К форме поведенческой терапии снохождения относится тактика «запланированных пробуждений». При этом ребенка будят на короткое время за 15-30 минут до предполагаемого начала эпизода в течение 2-4 недель. При частых и/или интенсивных приступах снохождения используют курсовое лечение (1-2 недели) бензодиазепиновыми снотворными препаратами, которые уменьшают количество глубокого медленного сна (клоназепам или нитразепам). При неэффективности этих препаратов возможно применение трициклических антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин).
Ночные страхи представляют собой внезапные пробуждения из медленного сна с пронзительным вскрикиванием или плачем, сопровождаемые вегетативными и поведенческими проявлениями сильного страха. Как и в случае снохождения, эпизоды ночных страхов чаще случаются в конце первого эпизода медленного сна, около часа после засыпания. Во время приступа ребенок обычно садится в кровати, громко кричит, дрожит или напрягает мышцы, выглядит испуганным и возбужденным, не реагирует на попытки родителей успокоить и часто сопротивляется им. Продолжительность приступа составляет от 5 до 15 минут, после чего ребенок успокаивается и засыпает. Наутро, как и при снохождении, воспоминания о происходившем ночью отсутствуют. На ЭЭГ во время приступа регистрируется картина бодрствования с множественными артефактами движений. Начало ночных страхов отмечается с возраста 4 лет, после 12 лет частота их значительно снижается. Распространенность этой формы парасомнии составляет от 1 до 6% детской популяции. Как и при снохождении, в развитии ночных страхов большую роль отводят генетической предиспозиции. Факторы, провоцирующие приступы, являются теми же самыми, что и для снохождения.
В лечении ночных страхов используются такие же подходы, как и при лечении снохождения: организация режима сна и безопасного окружения сна, исключение провоцирующих приступы факторов, поведенческая терапия «запланированными пробуждениями». При частых эпизодах применяют бензодиазепиновые снотворные препараты или трициклические антидепрессанты.
Следует подчеркнуть принципиальные отличия ночных страхов и кошмаров (кошмарных сновидений). При эпизодах ночных страхов случается неполное пробуждение, которое не осознается ребенком, соответственно, он не может рассказать о случившемся наутро, кроме того, отсутствует связь приступа с какими-либо сновидениями. Кошмары представля ют собой неприятные сновидения, часто угрожающего характера, которые возникают из быстрого сна, часто хорошо запоминаются, и наутро о них можно получить достаточно полный отчет. Важным является дифференциальный диагноз снохождения и ночных страхов с комплексными психомоторными припадками при эпилепсии. Для этого рекомендуется проведение ЭЭГ, лучше всего во время ночного сна, в рамках полисомнографии или ночного видеомониторинга ЭЭГ.
Ночной энурез представляет собой частые (не менее 2 раз в неделю) эпизоды непроизвольного мочеиспускания, случающиеся во время сна у ребенка с возраста 5 лет. Первичным называют ночной энурез, имеющий место постоянно, без «сухих периодов», вторичным — энурез, возобновившийся после «сухого периода» продолжительностью не менее чем 6 месяцев. В последнее время принято разделять энурез на моносимптомный, включающий эпизоды ночного недержания мочи без ассоциированных гастроинтестинальных или урогенитальных проблем, и не моносимптомный, ассоциированный с такими дневными симптомами, как императивные позывы, дневное недержание, изменение частоты мочеиспусканий, хронические запоры или энкопрез [8]. Несмотря на то что ночной энурез не несет существенной опасности для здоровья ребенка и вначале игнорируется им, в дальнейшем наличие энуреза может приводить к серьезным проблемам социализации и воспитания. В отличие от бытовавшего ранее мнения о связи эпизодов энуреза с избыточно глубоким сном, полисомнографические исследования выявили, что эпизоды непроизвольного мочеиспускания могут случаться в любой стадии сна и даже во время ночных пробуждений.
Распространенность ночного энуреза в детской популяции составляет 10% в возрасте 6 лет, 7% -в возрасте 7 лет и 5% — у десятилетних. Каждый год 15% детей самопроизвольно излечиваются. Распространенность вторичного энуреза оценивается в 25% от всех случаев ночного энуреза.
Причины развития первичного энуреза видят в нарушении реакции пробуждения ребенка на ощущение наполненного мочевого пузыря или же в невозможности препятствовать сокращениям детрузора во время сна. Это умение формируется с возрастом, поэтому до 5 лет диагноз ночного энуреза как формы патологии не ставится. Нарушают формирование этого умения следующие факторы: задержка психомоторного развития; увеличение порога пробуждения; наследственность (показано, что вероятность наличия ночного энуреза составляет 44%, если в детстве у одного из родителей ставился такой диагноз, если у обоих — то это значение увеличивается до 74%); наличие психических или нейродегенеративных заболеваний (синдрома дефицита внимания с гиперактивностью); снижение функционального объема мочевого пузыря; снижение продукции антидиуретического гормона во время сна.
Среди факторов, способствующих развитию вторичного ночного энуреза, выделяют: нарушение способности концентрировать мочу при диабете, серповидноклеточной анемии; увеличение продукции мочи при приеме кофеина или диуретиков; патологию мочевого тракта — инфекции, нейрогенный мочевой пузырь, аномалии развития; запор и энкопрез; неврологическую патологию, включая ночные эпилептические припадки; расстройства сна, такие как обструктивное апноэ сна, снохождение; психосоциальные стрессы, например развод родителей.
Лечение ночного энуреза обычно не начинают до возраста 6-7 лет. Важной задачей лечения является активное вовлечение ребенка в этот процесс. Это достигается путем поощрения за «сухие дни», участия в смене мокрой постели. Применяются методы поведенческой терапии, включающие нормализацию режима приема жидкости (не пить перед сном), тренировку удержания мочи днем, пробуждение до начала эпизода энуреза («высаживание»), в том числе с использованием вспомогательных приспособлений. Эти приспособления включают сигнальную систему, срабатывающую при намокании трусиков (enuresis alarm). Эффективность применения сигнального устройства достигает 40% (частота исцеления) при применении в течение достаточно продолжительного периода времени (до 16 недель). Из лекарственных препаратов при первичном ночном энурезе активно применяются имипрамин в дозах от 12,5 до 75 мг и десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина).
В малых и средних дозах Тералиджен обладает отчетливым противотревожным, успокаивающим эффектом, снижает возбудимость, раздражительность, аффективную напряженность.
При вторичном энурезе, ассоциированном с гиперактивным мочевым пузырем, эффективны холинолитики (хлорид тросмия).
Расстройства дыхания во сне
Расстройства дыхания во сне у детей представляют серьезную проблему как в силу своей распространенности (около 2% детской популяции), так и в связи с серьезным влиянием на развитие ребенка.
Первичное апноэ сна младенцев характеризуется наличием множественных апноэ и гипопноэ различного характера (центральных, обструктивных или смешанных), сопровождающихся нарушением физиологических функций (гипоксемией, брадикардией, потребностью в реанимационных мероприятиях). Возникновение этой формы расстройств дыхания во сне связано либо с проблемами развития (созревания) стволовых ды хательных центров (апноэ недоношенных), либо с наличием различного рода медицинских проблем, которые могут оказывать влияние на регуляцию дыхания (анемия, инфекции, метаболические нарушения, гастроэзофагеальный рефлюкс, применение лекарственных препаратов).
Распространенность первичного апноэ сна младенцев в значительной степени определяется постконцепционным возрастом. Так, 25% недоношенных весом менее 2500 г имели симптоматические апноэ в неонатальном периоде. В возрасте 37 недель представленность этого синдрома оценивалась в 8%, а в возрасте 40 недель — только в 2%. Течение синдрома первичного апноэ сна младенцев обычно доброкачественное — показатели дыхания во сне достигают нормальных значений обычно уже к 43 неделям постконцепционного возраста. Считается, что у детей с первичным апноэ сна значительно увеличен риск развития очевидных жизнеугрожающих событий, когда возникает необходимость в реанимационном пособии. Ранее первичное апноэ сна рассматривалось как независимый фактор развития синдрома внезапной смерти младенцев, однако последними исследованиями эта ассоциация не была подтверждена.
Диагноз синдрома первичного апноэ сна младенцев ставится на основании результатов объективного исследования (полисомнографии или кардиореспираторного мониторирования во время сна), выявляющего наличие 1 и более эпизода в час пролонгированных респираторных пауз в форме апноэ или гипопноэ продолжительностью 20 секунд и более. В зависимости от постконцепционного возраста выделяют две разновидности синдрома: апноэ недоношенных (для детей младше 37 недель) и апноэ младенцев (для детей в возрасте 37 недель и старше).
При количественном преобладании апноэ и гипопноэ центрального характера препаратами выбора в лечении апноэ сна младенцев являются метилксантины.
Теофиллин применяется в нагрузочной дозе 5-6 мг/кг и поддерживающей дозе 2,0-6,0 мг/кг, разделенной на 2-3 приема. Кофеина цитрат назначается в нагрузочной дозе 20 мг/кг перорально или внутривенно с переходом к поддерживающей дозе 5 мг/кг однократно ежедневно [9, 10]. При наличии выраженной гипоксии во время сна при центральных апноэ недоношенных применяется кислородотерапия. При наличии преимущественно обструктивных апноэ и гипопноэ используется респираторная поддержка методом вентиляции через носовую маску постоянным положительным давлением воздуха (СиПАП-терапия) или вентиляция прерывистым положительным давлением воздуха (БайПАП-терапия). Периодически проводится контроль эффективности лечения с помощью полисомнографии или кардиореспираторного мониторинга, возможность прекращения лечения лекарственными препаратами или приборами обсуждается обычно после возраста 6 месяцев, когда риск развития синдрома внезапной смерти младенцев значительно снижается.
Синдром обструктивного апноэ сна детей (СОАС детей) характеризуется возникновением множественных эпизодов обструкции на уровне верхних дыхательных путей во время сна, часто сопровождающихся эпизодами десатураций. Среди клинических проявлений синдрома преобладают храп и замечаемые окружающими остановки дыхания во сне. Аналогом избыточной дневной сонливости, особенно у детей дошкольного возраста, выступает гипервозбудимость, неуправляемое поведение. Часто в этом случае ставится диагноз дефицита внимания с гиперактивностью. Во время сна с периодами обструкции у детей визуально отмечаются необычные феномены — задняя гиперфлексия шеи для облегчения дыхания и парадоксальное втяжение грудной клетки во время эпизодов неэффективных дыхательных усилий. Ротовое дыхание во время сна является практически облигатным феноменом. Характерными клиническими симптомами СОАС детей являются также избыточная потливость во время сна и частые случаи ночного энуреза.
Клиническая картина СОАС детей имеет свои особенности в зависимости от возраста ребенка. Так, для детей до года характерны слабое сосание, эпизоды очевидных жизнеугрожающих событий, плохая организация цикла «сон — бодрствование», стридорозное дыхание. В раннем возрасте (до 3 лет) у таких детей часто отмечаются парасомнии по типу снохождения, ночных страхов, беспокойный сон. В дошкольном возрасте присоединяются ночной энурез, трудности пробуждения утром, утренние головные боли. У школьников — нарушения прикуса, трудности в учебе, замедление полового созревания, эмоциональные расстройства, возможно развитие артериальной гипертензии [11].
В диагностике СОАС детей главная роль отводится полисомнографическому исследованию, позволяющему определить количество эпизодов обструктивных апноэ и гипопноэ. Диагноз подтверждается, если их оказывается 1 и более эпизодов в час и при этом имеются какие-либо из вышеперечисленных клинических симптомов.
Среди причин развития обструктивных апноэ сна детей в первую очередь называют аденотонзиллярную гипертрофию. Наблюдающееся у часто болеющих детей разрастание лимфоидной ткани глоточного кольца приводит к значительному сужению просвета верхних дыхательных путей на уровне носо- и ротоглотки. Преимущественно ротовой тип дыхания способствует нарушению роста верхней челюсти, что, в свою очередь, приводит к относительному сужению просвета верхних дыхательных путей у таких детей. Более редкой, чем у взрослых, причиной СОАС в детском возрасте является ожирение.
Врожденные аномалии развития, затрагивающие лицевой скелет, также способствуют развитию СОАС детей. При болезни Дауна главной причиной развития обструктивных апноэ сна является макроглоссия, при синдроме Круазона — маленькая верхняя челюсть, синдроме Тричера -Коллинза — мандибулярная гипоплазия. С первых дней жизни СОАС обнаруживается у детей с синдромом Пьера Робена в связи с мандибулярной гипоплазией и глоссоптозом. Неврологическая патология может являться причиной развития расстройств дыхания во сне у детей: описаны обструктивные апноэ при миопатии Дюшенна, детском церебральном параличе, аномалии Киари, сочетающейся с гидроцефалией и spina bifida.
В лечении СОАС детей основную роль играет своевременная, до развития осложнений в сердечнососудистой системе и в виде деформации лицевого скелета (аденоидальное лицо, высокое мягкое небо), аденотонзиллэктомия. Ее эффективность оценивают в 50-80%. При этом подчеркивается необходимость одновременного удаления и глоточных, и небных миндалин. Клиническая симптоматика СОАС после таких операций зачастую регрессирует драматически: исчезают ночной энурез, потливость, ребенок становится спокойнее и жизнерадостнее.
При недостаточной эффективности этой операции прибегают к быстрому расширению верхней челюсти с помощью специальной пластины, которая вставляется под мягкое небо между коренными зубами и способствует расширению твердого неба, а с ним и основания носовых проходов, в поперечном направлении.
При лечении инсомнии у детей используют седативный и снотворный эффекты «малых нейролептиков». Так, алимемазин (Тералиджен) рекомендуется применять в дозе 2,5-5 мг на ночь.
У детей с врожденными челюстно-лицевыми аномалиями эффективным признан метод дистракционной остеотомии, позволяющий увеличить в размере верхнюю или нижнюю челюсть, что приводит к нормализации числа обструктивных апноэ во сне.
При невозможности или неэффективности применения указанных выше методик во время сна применяется вентиляция постояннымположительным давлением через носовую маску (СиПАП-терапия). При правильном подборе давления воздуха эффективность этого метода лечения крайне высока -ребенок начинает спать спокойнее, исчезают храп, потливость, необычные позы сна. Лечебное давление воздуха подбирается в условиях лаборатории сна. Критерием правильного подбора давления является уменьшение до нормальных значений числа эпизодов нарушений дыхания во сне во всех стадиях сна и в любом положении тела. Ребенок должен спать с прибором 5-7 ночей в неделю не менее 4 часов за ночь. В дальнейшем с интервалом в один год повторяются полисомнографические исследования с целью оценки динамики синдрома обструктивного апноэ сна, до тех пор пока не будет принято решение о прекращении использования прибора или возможности применения хирургических методик [12]. В данном обзоре мы коснулись лишь некоторых наиболее часто встречающихся в практике детских врачей или клинически значимых нарушений сна у детей. Следует упомянуть и другие достаточно важные расстройства, входящие в различные категории Международной классификации расстройств сна, такие как психофизиологическая инсомния, нарколепсия, возвратная гиперсомния, нарушение цикла «сон — бодрствование» по типу запаздывающей фазы сна, бруксизм, ритмичное двигательное расстройство и кошмары. Клиническая картина и ведение больных с этими нарушениями в детском возрасте могут существенно отличаться от таковых у взрослых.
источник