Болезнь альцгеймера как психическое заболевание

Данные формы патологии выделяются и по возрастному критерию, и по особенностям клинической симптоматики.

В возрасте 70—80 лет, и чем дальше — тем больше, у подавляющего большинства людей проявляются и нарастают признаки церебрального атеросклероза, что приводит к затруднению питания клеток головного мозга и их частичной атрофии, к постепенному снижению интеллекта. На первоначальном этапе это снижение выражено не особенно ярко и может являться возрастной нормой, так как с избытком компенсируется знаниями, жизненным и профессиональным опытом.

Однако у части людей указанного возраста может проявляться и настоящее старческое (сенильное) слабоумие (деменция). Большая или меньшая склонность к проявлению старческого слабоумия часто обусловлена генетическими факторами, так как в семьях этих больных часто наблюдаются аналогичные случаи.

В структуре старческого слабоумия, помимо нарастающего снижения памяти, ослабления сообразительности, замедления темпа мышления, на первый план выступает обеднение ассоциаций. Мышление и кругозор данных больных сужаются, они концентрируются на все меньшем числе предметов и явлений, постепенно забывают все текущие события и уходят в воспоминания о прошлом. Может доходить до того, что больные воображают себя молодыми людьми или даже детьми («впадают в детство»). Пробелы в памяти они восполняют ложными воспоминаниями и конфабуляциями (фантастическими вымыслами).

Характерными чертами старческого слабоумия являются эгоизм, черствость, недоверчивость, патологическая скупость. Больные могут собирать ненужные вещи, включая мусор. Происходит расторможение инстинктов — появляются прожорливость и гиперсексуальность, отказ от гигиенических привычек.

В отдельных случаях на этом фоне развиваются психозы с тревожно-депрессивным синдромом и бредом материального ущерба. Больные убеждены и убеждают окружающих в том, что их обкрадывают, пытаются проникнуть в их квартиру. Из-за бредовых идей больные принимают меры предосторожности — врезают в двери множество замков, запирают шкафы, ночами не спят и ходят по квартире. Они не узнают окружающих, даже близких людей, принимают одних людей за других, не узнают в зеркале свое изображение («симптом зеркала»). У некоторых больных возникают слуховые галлюцинации — они слышат шаги в пустой квартире, звонки в дверь, голоса. Однако такие старческие (сенильные) психозы проявляются нечасто, лишь у небольшого числа людей преклонного возраста.

В настоящее время видное место среди психических расстройств преклонного возраста занимает болезнь Альцгеймера. Впервые описанная Альцгеймером в 1907 г., как одна из форм старческого слабоумия, имеющая специфический характер. Заболевание встречается чаще у женщин, чем у мужчин, возраст начала заболевания — 55—56 лет.

Заболевание начинается с нарушения памяти— больные все путают, забывают, могут заблудиться в знакомом месте. Постепенно эти явления нарастают, и наблюдается сочетание прогрессирующей деградации с грубыми, резко выраженными неврологическими симптомами, свидетельствующими об органическом поражении головного мозга. В начале заболевания больные критическиотносятся к своему состоянию и сами удивлены ухудшением памяти. По мере развития болезни критика исчезаети в поведении преобладают благодушие и тупая эйфория.

В ряде случаев болезнь Альцгеймера дебютирует не с нарушения памяти, а с острого психоза— в форме бредовых идей ревности или материального ущерба. После того как симптомы психоза проходят под влиянием лечения, прогрессирует деменция. Главным признаком нарастающей деменции является распад памяти, проходящий в быстром темпе и в тотальном масштабе.

В конечном итоге наступает глубокое слабоумие, при котором больныесовершенно равнодушны ко всему окружающему, не узнают близких родственников. Практически с начала болезни проявляются неврологические симптомы: афазия, апраксия, акалькулия, агнозия, больные способны совершать только простейшие движения. Характерными симптомамиявляются: расстройство речи, насильственный плач или смех, тики в различных группах мышц, оральные или хватательные автоматизмы. Наряду с тотальным разрушением всей психической деятельности и полной беспомощностью у больных проявляется резкое повышение мышечного тонуса с вынужденной эмбриональной позой, эндокринные нарушения, у части больных бывают эпилептические приступы.

В этиологии болезни доминирует отягощенная наследственность — в семьях больных отмечено большое количество лиц с сенильной деменцией и болезнью Альцгеймера, больных шизофренией.

Поскольку начало болезни Альцгеймера отмечено в большинстве случаев в возрасте 55 лет, данное заболевание можно отнести к категории сенильных патологий лишь условно, так как данный возраст не относится к старости, а можно говорить лишь о начальном периоде старения.

Болезнь Альцгеймера также имеет много принципиальных отличий от старческого слабоумия: бурно прогрессирующее тотальное слабоумие с одновременными тяжелыми соматическими изменениями, определяющими летальный исход.

В связи с наличием грубых психических расстройств лиц предстарческого и старческого возраста они могут совершать социально опасные деяния, утрачивать возможность полноценно выполнять свои гражданские обязанности и пользоваться своими гражданскими правами.

Вывод по 3 вопросу. В тех случаях, когда эти лица совершают преступления либо возникают сомнения в разумности их действий и поступков, относящихся к гражданским делам, проводится судебно-психиатрическая экспертиза. В первом случае ставится вопрос о вменяемости, а во втором — о дееспособности — возможности разумно вести гражданские дела и пользоваться правами. Больные с выраженными психическими расстройствами признаются невменяемыми и недееспособными.

« Алкоголизм. Наркомания. Токсикомания»

Цель лекции: изучить клинические проявления алкогольной интоксикации; изучить влияние психоактивных веществ на способность человека к объективному отражению действительности, принятию осознанных решений, целенаправленному поведению.

Биологические основы алкогольной интоксикации.

2. Простое и патологическое алкогольное опьянение.

5. Судебно-психиатрическая оценка алкоголизма.

Рекомендуемая литература

Нормативно-правовые акты

Конституция Российской Федерации: принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. – М.: Юрид.лит., 1993.

Федеральный закон от 08.01. 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Постановление правительства РФ от 26.12.2002 г. № 930 «Об утверждении правил медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформлении его результатов».

Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 г. № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю а Российской Федерации».

Постановление Правительства РФ от 06.05.2004 г. № 231 «Об утверждении размеров средних разовых доз наркотических средств и психотропных веществ для целей ст.228, 228.1, 229 УК РФ».

О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании. Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г //Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, №33, ст.1913.

О практике рассмотрения судами РСФСР дел об ограничении дееспособности граждан, злоупотребляющих спиртными напитками или наркотическими веществами. Постановление Пленума Верховного Суда РСФСР от 4 мая 1990г. №4 // Бюллетень Верховного Суда РФ, 1990, № 4.

Приказ Министерства здравоохранения РФ № 311, Министерства юстиции РФ № 242 от 09.08.2001 г. «Об освобождении от отбывания наказания осужденных к лишению свободы в связи с тяжелой болезнью».

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14.07.2003 г. № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения»

Уголовный кодекс Российской Федерации, введен в действие Федеральным законом от 13.06.1996 г. № 63-ФЗ.

Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации, введен в действие Федеральным законом от 18.12.2001 г. № 174-ФЗ.

5. Георгадзе З.О. Судебная психиатрия. Учебное пособие для вузов. Юнити-ДАНА, Закон и право, 2003.

6. Колоколов Г.Р. Судебная психиатрия. Курс лекций: Учебное пособие для вузов –М.: Изд-во «Экзамен», 2006.

7. Шостакович Б.В. Основы судебной психиатрии: Учебное пособие для юристов.-М.: Изд.дом ГУВШЭ, 2005.

Дополнительная:

1. Алкогольная болезнь. Поражения внутренних органов при алкоголизме (под ред. проф. В.С. Моисеева), Москва, издательство Университета дружбы народов, 1990. – С.118

2. Балабанова Л.М. Судебная патопсихология (вопросы определения нормы и отклонений), Д: Сталкер, 1998. – С.110

3. Жариков Н. М., Морозов Г. В., Хритинин Д.Ф. Судебная психиатрия: учебник для вузов, Москва, 1997. – С. 223

4. Дунаевский В.В., Стяжкин В. Д. Наркомании и токсикомании, Ленинград, 1990. – С. 38

5. Никитин Ю.И. Нервно – психические заболевания при алкоголизме, Киев: «Здоровья», 1988. – С. 10-11

6. Рожнов В.Е. судебно-психиатрическая экспертиза алкоголизма и других наркоманий, Москва: «Медицина», 1964. – С.8

Алкоголизм – это болезнь в результате злоупотребления алкоголем в таких дозах и с такой частотой, которые приводят к потере эффективности в работе и нарушению семейных взаимоотношений и общественной жизни и к расстройствам физического и психического здоровья. Алкоголизм в социальном смысле – это неумеренное потребление спиртных напитков, оказывающее вредное влияние на здоровье, быт, труд и благосостояние общества.

источник

Болезнь Альцгеймера относится к прогрессирующей форме сенильной деменции, в результате которой человек полностью утрачивает когнитивные способности. Свое название заболевание получило по фамилии немецкого специалиста по психиатрии – Альцгеймера, который впервые описал его в 1906 году. По данным неофициальной статистики, около 80% жителей России пожилого возраста старше 65 лет страдают болезнью Альцгеймера. Причем среди женщин это заболевание встречается чаще, что, скорее всего, связано с более высокой продолжительностью жизни, нежели у мужчин.

Ученые и специалисты в области психиатрии ведут жаркие споры по поводу этиологии и патогенеза болезни Альцгеймера. Конкретная связь между внешними факторами и возникновением синдрома Альцгеймера до сих пор не установлена, однако большинство исследователей придерживаются мнения, что на болезнь Альцгеймера влияет не только возраст – она обусловлена и генетической предрасположенностью. Достоверно известен и доказан только тот факт, что болезнь Альцгеймера вызывает образование так называемых «сенильных бляшек», из-за которых нейроны дегенерируют и гибнут. Также может наблюдаться снижение уровня фермента холинацетилтрансферазы. На основании этой информации ученые, работающие в области психиатрии, вывели три гипотезы, с помощью которых пытаются объяснить происхождение и развитие этого заболевания.

Холинергическая теория является наиболее старой. Она основывается на взаимосвязи болезни Альцгеймера и дефицита ацетилхолина. Однако результаты последних клинических исследований показывают, что препараты ацетилхолина не способны купировать развитие болезни.

Амилоидная гипотеза появилась в 1991 году. Ее сторонники считают, что болезнь Альцгеймера вызывает избыток бета-амилоида. Синтез патологического бета-амилоида может быть спровоцирован слишком кислой межклеточной средой, недостаточностью процессов окисления митохондрий и избытком свободных радикалов. Патологический амилоид откладывается в мозговой паренхиме и стенках церебральных сосудов, что является характерным не только для проявлений Альцгеймера, но и для синдрома Дауна и врожденных церебральных гематом.

Согласно тау-гипотезе болезнь Альцгеймера возникает из-за гибели нейронов в связи со скоплением гиперфосфорилированного тау-протеина. При излишнем накоплении этого белка его нити, склеиваясь, образуют клубки, что приводит к нарушению и последующему разрушению связей между нейронами.

Являясь одной из форм прогрессирующей деменции, болезнь Альцгеймера приводит к тому, что пациент теряет способность познавать новое. В типичных случаях заболевание поражает пожилых людей старше 65 лет, однако иногда его диагностируют на более ранних сроках – от 40 до 60 лет. Для деменции Альцгеймера характерно малозаметное начало и неуклонный прогресс, приводящий в итоге к летальному исходу.

Среди основных симптомов болезни Альцгеймера необходимо отметить следующие:

Невозможность поддерживать нормальное общение

Галлюцинации, бредовые мысли;

Апатия или, наоборот, агрессивное поведение;

Дезориентация в знакомых местах;

Неспособность узнавать даже близких людей.

Физиологические симптомы Альцгеймера – это недержание кала и мочи, сложности в выполнении привычных дел, трудности во время ходьбы.

Существует 4 стадии развития болезни Альцгеймера:

Предеменция. Характеризуется возникновением малозаметных когнитивных затруднений, которые нередко связывают с тем фактом, что человек уже пожилой и не может эффективно запоминать новую информацию. Помимо расстройства памяти могут наблюдаться проблемы исполнительного свойства, когда человек не может сосредоточиться, теряет способность к эффективному планированию и абстрактному мышлению. На этапе предеменции иногда возникает апатия, которая потом присутствует на всех других стадиях деменции. В связи с маловыраженными симптомами стадию предеменции относят к преклинической. Длится предеменция обычно около 7-8 лет, в течение которых очень важно выявить деструктивные признаки – в этом случае терапия может принести максимальные результаты.

Ранняя деменция. Ухудшение памяти прогрессирует, что дает основания четко диагностировать болезнь Альцгеймера и не связывать эти симптомы с обычными процессами старения. Больше всего страдает краткосрочная память, когда пациент не в состоянии запомнить недавние события, но хорошо помнит то, что с ним происходило годы назад. Нарушения имплицитной или неосознанной памяти, воспоминания отдаленных по времени жизненных событий и когда-то выученных фактов и действий практически не наблюдаются. На этом этапе пациент может иметь неуклюжий вид, так как его голова перестает понимать, как выполнять действия, связанные с тонкой моторикой. Однако он в состоянии решать простые задачи, не требующие сложных когнитивных усилий. Нередко эти симптомы сопровождаются нарушениями зрительного, слухового и тактильного восприятия. На стадии ранней деменции некоторые пациенты страдают от расстройства исполнительных функций, нарушения речи, агнозии или апраксии. Еще один признак – обеднение словарного запаса, снижение способности к письму и устному выражению своих мыслей. Однако человек еще способен оперировать несложными понятиями.

Умеренная деменция. В связи с прогрессирующим угнетением когнитивных функций человек теряет способность действовать самостоятельно. Агнозия и нарушения функции речи уже заметны невооруженным глазом. Другой характерный признак – это парафразия, когда пациент не может вспомнить нужное слово и заменяет его совершенно иным по смыслу, что приводит к потере грамматического строя речи. Навыки письма и чтения утрачиваются полностью, больной уже не в состоянии сам одеваться и раздеваться, принимать пищу и выполнять другие элементарные функции. В голове пациента стираются долговременные воспоминания, он постепенно перестает узнавать даже своих родственников. Проявляются признаки, характерные для психиатрических расстройств: плаксивость, агрессивность, эмоциональная неустойчивость, склонность к бродяжничеству.

Тяжелая деменция. Больной оперирует лишь единичными словами или фразами, со временем функция речи полностью утрачивается. При этом он сохраняет эмоциональный контакт с окружающими и способен чувствовать их поддержку. Для стадии тяжелой деменции характерна апатия, хотя иногда пациенты впадают в агрессию. Наступает физическое и психическое истощение, теряется способность к совершению самых простых действий. Больной почти не может передвигаться, что в конечном итоге приводит к постельному режиму. Это, в свою очередь, провоцирует потерю мышечной массы, образование пролежней и появление серьезных заболеваний, которые не поддаются лечению и в итоге приводят к летальному исходу.

Лучшей профилактикой развития Альцгеймера считается интеллектуальная активность. Очень важно, чтобы пожилой человек постоянно давал новую пищу своему мозгу. Для этого можно заучивать стихи, разгадывать кроссворды, изучать иностранные языки, играть в шахматы и другие интеллектуальные игры, которые тренируют память и позволяют поддерживать мозг в тонусе.

Профилактика включает в себя умеренные физические нагрузки и переход на правильный режим питания. Речь не идет о строгой диете: нужно, чтобы больной просто начал есть здоровую пищу и отказался от вредных привычек. Курс терапии обычно включает в себя лечение сопутствующих заболеваний, особенно болезней сердечно-сосудистой системы. Очень важно, чтобы лечение Альцгеймера сопровождалось психологической поддержкой, ведь, как уже было сказано выше, больной прекрасно чувствует эмоции окружающих людей.

Если профилактика не дает видимых положительных результатов, рекомендуется прибегнуть к помощи специалиста по психиатрии – психотерапевта, психолога и т.д. Врач, специализирующийся в психиатрии, назначит курс лечения болезни Альцгеймера, поможет скорректировать когнитивные расстройства поведения и нарушения памяти, речи и других функций.

источник

Болезнь Альцгеймера (БА) – прогрессирующая дегенеративная деменция. Распространенность резко увеличивается с возрастом. При болезни Альцгеймера вначале обычно страдает кратковременная память, со временем происходит полная или частичная утрата навыков владения языком, нарушение способности выполнять координированные движения, способности к узнаванию, а также расстройство управляющих функций. На поздних стадиях заболевания пациенты абсолютно беспомощны и полностью зависимы от окружающих.
Помимо указанного комплекса когнитивных и физических ограничений практически всегда отмечаются психические расстройства, которые могут быть представлены:

• депрессией;
• бредом и галлюцинациями;
• апатией;
• агрессией.

Количества исследований, проведенных на сегодняшний день, не достаточно для составления рекомендаций по лечению болезни Альцгеймера. Тем не менее, многие успешно диагностируемые состояния могут быть скорриктированы с помощью разнообразных методов медикаментозной и не медикаментозной терапии.

Депрессивные расстройства при БА – явление распространенное. Пациенты демонстрируют целый ряд симптомов:

• чувство тревоги;
• снижение или утрата способности получать удовольствие;
• раздражительность, недостаточную мотивацию;
• ажитацию;
• бред (обычно параноидного типа).

Диагностика депрессии и других психических нарушений при болезни Альцгеймера бывает сложной. Риск не распознания депрессии связан с тем, что на фоне болезни Альцгеймера большая депрессия может сопровождаться бредом и, несколько реже, слуховыми или зрительными галлюцинациями, а с другой стороны, психотические симптомы могут возникать и без депрессии. Апатия тоже может приниматься врачами за большую депрессию.
В процессе дифференциальной диагностики необходимо уделять достаточное внимание сопутствующим соматическим заболеваниям по двум причинам:
1) депрессивные синдромы могут быть связаны с болезнями внутренних органов, или с приемом определенных препаратов (например, преднизолона);
2) депрессия может быть ошибочно диагностирована при наличии симптомов другой соматической патологии (например, раздражительность и нарушение сна из-за делирия).

Немедикаментозное

• При легком варианте большой депрессии терапию можно ограничить четко структурированными занятиями приятными пациенту (программы дневной активности для пациентов с деменцией).

Медикаментозное

• Антидепрессанты в адекватных дозах — Сертралин. Прием антидепрессантов важно начинать с малых доз, медленно их увеличивая при условии хорошей переносимости. Необходимо помнить еще и о том, что некоторые пациенты с БА лучше отвечают на терапию высокими дозами.
• Обычно врачи выбирают СИОЗС на основании его изученности и хорошей переносимости. В качестве препаратов первого и второго выбора могут использоваться Миртазапин, Бупропион, Венлафаксин).
• Могут эффективно применяться трициклические антидепрессанты (например,Нортриптилин), однако из-за ряда возможных побочных эффектов (ортостатическая гипотензия, запор, нечеткость зрения и делирий) терапия перечисленными препаратами требует наблюдения за состоянием пациента и поэтому редко используется в качестве первой линии.
  Из-за нарушения памяти и мышления психотерапия противопоказана всем пациентам с БА, за исключением больных с самыми легкими ее формами.

Слышали ли вы про телемедицинский сервис, где вы можете получить моментальную консультацию доктора в режиме онлайн. Как это сделать? Задать любой вопрос врачу и быстро получить бесплатную медицинскую консультацию можно на официальном сайте sprosivracha.org., где вам необходимо заполнить форму создания вопроса. На ваш вопрос специалист ответит уже в течение одного дня.

Как правило, бред встречается чаще, чем галлюцинации. Зрительные галлюцинации на фоне болезни Альцгеймера встречаются чаще, чем слуховые. Для галлюцинаций при болезни Альцгеймера характерно «видение» людей. Галлюцинации на фоне болезни Альцгеймера не беспокоят пациентов, некоторые могут даже получать удовольствие от своих переживаний.
У пациентов с большой депрессией на фоне болезни Альцгеймера отмечается:

• плохое настроение;
• тревога, раздражительность;
• нарушения сна и аппетита.

В алгоритме диагностики когнитивных нарушений, сочетающихся с бредом и галлюцинациями, необходимо учитывать делирий инфекционной или ятрогенной этиологии. Признаками делирия являются спутанность сознания, нарушения внимания, а также нарушения режима сна и бодрствования. Таким образом, во всех случаях первичного возникновения бреда или галлюцинаций на фоне БА показан тщательный сбор анамнеза и анализ получаемой пациентом медикаментозной терапии.

Немедикаментозное

• Зависит от их этиологии: вследствие прогрессирования БА могут рассматриваться поведенческая психотерапия. При незначительной выраженности бреда и галлюцинаций бывает достаточно поведенческой психотерапии (отвлечение пациентов, избегание споров и др.)

Медикаментозное

• При значительной выраженности бреда и галлюцинаций препаратами выбора являются нейролептики. К сожалению, их эффективность не подтверждена достаточным количеством клинических исследований. И возникают вопросы о безопасности использования атипичных нейролептиков при деменции. Применение данной группы препаратов сопровождается небольшим увеличением риска инсульта и транзиторных ишемических атак у пациентов с деменцией. Однако ряд пациентов имеют улучшение состояния на фоне нейролептиков и хорошо переносят их, особенно в низких дозах. Решение о применении нейролептиков должно быть основано на тщательном анализе рисков подобного лечения бреда и галлюцинаций и основываться на открытом обсуждении этих моментов с пациентом и членами его семьи. При этом необходимо тщательное наблюдение за изменениями состояния пациента в ответ на проводимое лечение, мониторинг побочных эффектов и оценки целесообразности продолжения лечения.
• Если бред и галлюцинации являются компонентами депрессивного расстройства, то они, как и изменения аффекта, могут быть купированы с помощью терапии антидепрессантами; в отдельных тяжелых случаях может быть рассмотрено назначение нейролептиков. При бреде и галлюцинациях на фоне делирия разрешению симптоматики обычно способствует этиотропная терапия и/или отмена препарата, вызвавшего психопатологическое расстройство.

Нарушения лобно-подкорковых нейронных связей при деменции могут приводить к развитию разнообразных расстройств аффекта, личности и поведения.
Нарушения могут включать в себя:

• расторможенность;
• инстинктивные формы поведения;
• нарушения речи (например, зацикленность на одной фразе);
• бесцельную ходьбу;
• психомоторное возбуждение.

При значительной выраженности проявлений, в особенности на ранних стадиях деменции, может потребоваться пересмотр диагноза болезни Альцгеймера.

Немедикаментозное

• При нетяжелых проявлениях (например, навязчивое комментирование, бесцельная ходьба) можно ограничиться информированием ухаживающих лиц о том, что поведение пациентов не поддается произвольному контролю. Полезно отвлекать и ободрять больных, опасные предметы должны быть вне пределов досягаемости и т. д.

Медикаментозное
Лечение более тяжелых проявлений расторможенности и неадекватного поведения включает фармакотерапию:

• В зависимости от клинических проявлений с успехом могут использоваться СИОЗС.
• Нормотимики (например, вальпроевая кислота).
• Нейролептики и Амантадин.

Фармакотерапию лучше всего проводить после консультации специалиста.

Является наиболее частым психическим нарушением при болезни Альцгеймера.
У пациентов с апатией на фоне болезни Альцгеймера наблюдается:

• снижение волевой активности;
• мотивации;
• жизненных сил; уменьшение выраженности эмоций;
• угнетение целенаправленного поведения.

Апатия может быть как симптомом депрессии, так и самостоятельным расстройством. У пациентов с депрессией на фоне БА обычно наблюдаются не характерные для апатии симптомы, как тревога, печаль, нарушения сна и аппетита, бред.

Медикаментозное

• Легкие формы не требуют специального лечения. В тяжелых случаях бывает довольно сложно мотивировать пациента к участию в какой-либо деятельности, даже простейшей (например, одевание). Низкая активность больного может повышать риск соматических осложнений (например, тромбоза глубоких вен). Немного известно о фармакотерапии апатии на фоне деменции, однако в рамках некоторых исследований хорошо зарекомендовали себя:

1. Психостимуляторы (например, метилфенидат – в России изъят из обращения), бупропион и амантадин.
2. Также могут оказаться эффективными ингибиторы холинэстеразы: Нейромидин, Галантамин, Ривастигмин, Донепезил.

На фоне болезни Альцгеймера нередко наблюдается ажитированное поведение с раздражительностью, криками, беспокойством и физической агрессией (в частности по отношению к ухаживающим лицам).
Следует помнить, что ажитация является неспецифическим симптомом, требующим широкой дифференциальной диагностики.
Причинами ажитации и агрессии служат психиатрические синдромы (большая депрессия, недепрессивный психоз), соматические нарушения (болевой синдром, делирий), некорректное поведение ухаживающих лиц(например, поторапливание пациента при одевании) и проблемы, обусловленные факторами среды (например, избыток или недостаток шумовых раздражителей). Из всех перечисленных пунктов болевой синдром является самым недооцененным и недолеченным состоянием.

Немедикаментозное

• Независимо от наличия или отсутствия показаний для фармакотерапии возможно скорригировать негативные влияния окружающей обстановки и ухаживающих за пациентом лиц, при необходимости – под контролем врача или социального работника, имеющего опыт работы с такими пациентами.

Медикаментозное

• Лечение зависит от причины наблюдаемого нарушения поведения (например, депрессия, делирий, боль).
  При выраженной ажитации или агрессии, возникшей по неизвестной причине, может быть рассмотрена возможность эмпирического применения нейролептиков (например, Рисперидон, Оланзапин, Кветиапин).

Катастрофическая реакция – внезапная вспышка отрицательных эмоций: печали, тревоги, гнева.

Причиной может стать какое-либо внешнее событие и неспособность справиться с внутренними эмоциями. Возникновение подобных реакций можно предугадать по небольшим предвестникам. Катастрофические реакции обычно кратковременны, они могут пугать как самого больного, так и лиц ухаживающих за ним. В некоторых случаях катастрофические реакции сопровождаются физической агрессией.

Немедикаментозное

• Катастрофические реакции обычно предположительны, поэтому лицам, ухаживающим за пациентом, принципиально важно сохранять спокойствие и придерживаться ободряющего стиля общения.

Медикаментозное

• При значительной выраженности этих эпизодов купировать острую реакцию можно с помощью препаратов: Лоразепам, Рисперидон и Тразодон.

Рекомендуется проанализировать природу провоцирующих факторов и предпринять меры по их устранению. Полезно в таких ситуациях получить консультацию специалистов, имеющих опыт работы с пациентами, страдающими деменцией.

источник

Многочисленные расстройства, которые оказывают влияние на настроение, память, внимание, интеллект и личностные особенности, вызываются различными органи­ческими, т.е. физическими причинами, или аномалиями мозга.

Когда мы исследуем взаимную зависимость мозга, эндокринной и иммунной систем, традиционные различия между «психическими» и «физическими» процесса­ми теряют свою силу. Большинство «физических» и «психических» функций зави­сит от деятельности мозга, все психические расстройства, по-видимому, имеют в известной степени и биологические причины (например, функциональные наруше­ния в системе нейротрансмиттеров оказывают воздействие на различные менталь­ные и органические функции).

В некоторых случаях, как, например, при шизофрении и депрессиях, прослежи­вается воздействие ряда генетических факторов, хотя до настоящего времени они еще не получили окончательного объяснения. Многие формы расстройств, возмож­но, и биполярное расстройство, могут быть в будущем причислены к категории органических. В настоящее время органически обусловленные психические рас­стройства составляют особый класс заболеваний, при которых соматические причи­ны психических симптомов однозначно признаны.

Так как органически обусловленные психические расстройства (как болезнь Альцгеймера) могут вызывать поведенческие психические симптомы, свойственные известным психическим заболеваниям, для правильной постановки диагноза и наз­начения лечения необходимо тщательное всестороннее соматическое (в том числе неврологическое) и психиатрическое исследование пациента. Несмотря на то что во многих случаях психоактивные медикаменты могут оказаться эффективными при лечении ментальных симптомов психических необходимо также, по возможности, осуществлять лечение соматических расстройств, являющихся их причиной.

Органически обусловленные психические расстройства требуют, как правило, врачебного вмешательства. Психиатрические и психологические методы лечения могут иногда помочь в смягчении определенных симптомов и сопутствующих про­явлений (как, например, депрессия, которая нередко сопутствует болезни Альцгей­мера). Они помогают пациенту и его близкими приспособиться к болезни и вызван­ным ею ограничениям. При этом первичные лечебные меры направлены на сома­тические причины, лежащие в основе заболевания.

Условия для нормального функционирования мозга

Мозг выполняет мириады своих функций благодаря сложной системе, включающей электрические, химические и физические процессы, взаимодействие которых регу­лирует все, начиная от сокращений сердечной мышцы до менструального цикла и пищеварения, и обусловливает особенности личности, ее эмоции, память, интеллект и другие факторы, которые делают каждого человека неповторимой личностью. Для того чтобы быть в состоянии функционировать эффективно и без помех, мозг нуж­дается в соблюдении определенных условий.

Первое условие — достаточное, хорошо отрегулированное снабжение кровью, содержащей необходимое мозгу количество кислорода и других питательных веществ. Если этого снабжения недостаточно, мозг начинает функционировать медленнее, появляются более или менее частные выпадения. Следствием может стать общая спу­танность или недостаточность мыслительных процессов, а возможно, и специфиче­ское ограничение в форме утраты контроля над проявлениями агрессивности.

Мозг функционирует наилучшим образом при определенной температуре. Его электрические импульсы могут быть легко нарушены поступающими извне сигна-

лами. Его химическое равновесие должно быть точно структурировано, чтобы соз­давать при необходимости преграды тем многочисленным молекулам, которыми кровь снабжает другие органы. Даже малейшие нарушения этого равновесия могут оказать по меньшей мере временные преходящие воздействия на общие способно­сти человека, его роль в обществе.

По строению мозг состоит преимущественно из нервных клеток (нейронов), которые организованы в форме структур и областей, определяющих все его функ­ции. В противоположность всем другим клеткам организма, которые после их пов­реждения или разрушения восстанавливаются самостоятельно, клетки мозга не вос­станавливаются. При глубоком порезе множество клеток кожи разрушается. Со вре­менем образуются новые клетки и рана заживает. При мозговом инсульте могуз^ одновременно погибнуть клетки целого участка мозга. Если эти клетки участвовали в сохранении памяти, то соответствующие воспоминания исчезнут, если они опре­деляли формирование настроения, то у человека частично нарушается способность его контролировать. Недостаточность, будучи следствием повреждения мозга или его заболевания, может быть компенсирована только в том случае, если большин­ство клеток данной области оказались неповрежденным. Такие состояния, как высокая температура или упадок питания, не вызывают длительных повреждений, если кровоснабжение и поступление кислорода и нарушения химического равнове­сия временные.

Некоторые органические поражения головного мозга, как боязнь Альцгеймера, вызывают отмирание мозговых клеток в большой объеме. При^шогих других орга­нических психосиндромах «выпадения» могут быть обусловлены соматическими заболеваниями, которые под влиянием терапии излечиваются, так что многие мен­тальные симптомы полностью исчезают. Развитие многих заболеваний может быть замедлено или приостановлено еще до наступления более глубоких поражений.

БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ДРУГИЕ/ОРГАНИЧЕСКИЕ

Термином «слабоумие» определяют все органически обусловленные расстройства, следствием которых является общая (глобальная) потеря интеллекта и иных необхо­димых ментальных способностей. Обычно они сопровождаются изменениями лич­ности, поведения и других черт характера. Наиболее впечатляющи изменения памя­ти и тем самым способностей к деятельности практически во всех областях жизни.

К числу деменций относят наиболее разрушительные ментальные расстройства.

Деменция, как правило, следствие массивного разрушения или нарушения ней­ронов в различных областях мозга, которые, в свою очередь, воздействуют на утра­ту умственных способностей и до повреждения зависели от функции этих клеток.

Деменция может быть прогредиентной (нарастающей), как при болезни Альц­геймера, или преходящей, — например, после травмы головы. Прогрессирующая деменция наблюдаются чаще всего у людей преклонного возраста и обозначается как «простая, сенильная».

Однако деменцию ни в коем случае нельзя рассматривать как нормальное про­явление процесса старения. У большинства людей, достигающих преклонного воз­раста, деменция не развивается. Неправильно считать, что сенильная деменция неотъемлемый элемент старения.

Обьгано врачи различают две большие категории деменций. Первичными демен­циями называются такие синдромы, как болезнь Альцгеймера, при которых слабоу­мие является основным признаком органического заболевания мозга, не связанного непосредственно с другими органическими заболеваниями. Вторичными деменция­ми являются те синдромы, которые обусловлены другим точно устанавливаемым заболеванием или тесно связаны с ним, будь то синдром приобретенного иммуноде­фицита (СПИД), хроническая субдуральная гематома, рассеянный склероз или мно­гие другие неврологические заболевания. Особой категорией слабоумия является псевдодеменция, при которой, как это видно из самого названия, речь идет не об истинной деменции, а о синдроме, только сходном с этим состоянием (см. главу 23).

Все деменции, как первичные, так и вторичные, излечимые и неизлечимые, имеют ряд сходных клинических признаков. Особенно часто отмечаются потеря памяти и нес­пособность решать повседневные задачи: человеку трудно ориентироваться в окружа­ющем, работать и даже говорить. Приобретенные новые сведения, как правило, теря­ются быстрее, чем более «старые». Трудно запоминаются новые события, случившиеся всего несколько минут тому назад. Так, например, одна женщина спрашивает своего мужа, когда они собираются посетить своих детей. «В субботу», — отвечает муж. Через несколько минут она задает ему тот же вопрос. Однако в начальной стадии деменции ей будет нетрудно идентифицировать детей и друзей на фотографии, сделанной 30 лет тому назад. Кроме того, деменции почти всегда сопровождаются легкими, а иной раз и выраженными изменениями поведения (повышенной агрессивностью).

Болезнь Альцгеймера наиболее часто встречаемая форма первичной деменции. Болезнь обычно настигает людей в поздние годы, хотя в редких случаях ее первые симптомы обнаруживаются уже у лиц, перешагнувших 30-летний возраст. Число женщин, заболевающих болезнью Альцгеймера, незначительно выше числа мужчин.

Последствия этого заболевания и некоторые его непосредственные причины впервые были описаны в 1907 г. немецким психиатром доктором Алоизом Альцгей­мером. Он обнаружил при аутопсии женщины, страдавшей слабоумием, что значи­тельная часть клеток мозга была поражена внутриклеточными узлами, состоящими из огромных протеиновых волокон, так называемых «фибрилл Альцгеймера», и что ближайшие окончания нервных волокон были как бы склеены мертвыми и умираю­щими отложениями ткани, так называемыми «бляшками». К этому описанию в дальнейшем был добавлен ряд подробностей. Несмотря на то что тесты, применяе­мые с целью подтверждения заболевания, все еще совершенствуются, однако и в настоящее время диагноз не может быть установлен с полной уверенностью. Пол­ная ясность обнаруживается только при изучении ткани мозга под микроскопом, т.е. только после смерти пациента. Исследования показали, что примерно в 80—90% случаев, когда имелось обоснованное подозрение на болезнь Альцгеймера, правиль­ность диагноза подтверждалась биопсией. В остальных случаях выявлялись призна­ки других, более редких причин деменции.

Симптомы и течение заболевания

Как явствует из информации, содержащейся во врезке на стр. 297, заболевание обычно развивается постепенно, но с нарастающим ухудшением практически всех познавательно-ментальных процессов — памяти, внимания, счета и т.д. В началь­ной стадии больные, как правило, бывают растеряны, чрезвычайно раздражительны и несколько забывчивы. Небольшое число больных становятся замкнутыми и апа­тичными. Позднее большинство не в состоянии владеть своими эмоциями, что нередко выражается во вспышках гнева и даже в проявлениях агрессивности.

Потеря памяти неуклонно нарастает, причем первыми из памяти исчезают самые недавние события. Может начаться с того, что больной не в состоянии вспомнить, с кем он накануне обедал. Далее из памяти могут исчезнуть такие факты, как, например, — где пациент провел свой отпуск в прошлом году. И нако­нец, больной может не помнить, сколько у него детей.

В последующих стадиях заболевания исчезает наибольшая часть основных зна­ний. Пациенты не только забывают, как следует постелить постель, но не могут объяснить, для чего она предназначена. Они забывают поесть, пить, умыться. Им следует постоянно напоминать, что они должны сделать. Некоторые не могут вспомнить имен ближайших родственников, не узнают их. Другие забывают, где они родились. Но многие больные, страдающие болезнью Альцгеймера, помнят свое имя даже при далеко зашедшем процессе. В конце концов больные теряют способ­ность говорить, понимать обращенную к ним речь.

В той мере, в какой постепенно угасает разум, исчезает способность анализиро­вать. Так, женщина математик сперва теряет способность делить или умножать. А еще через пару лет ей уже не удается простое сложение. Портной начинает испыты­вать трудность при раскрое ткани для выбранной модели. А через год ему уже труд­но определить размер с помощью сантиметра.

Через пару лет такого разрушения интеллекта пациенты часто теряют контроль над основными функциями своего организма. Многие не в состоянии управлять процессами выделения (мочеиспускания и дефекации), и их приходится «пеленать». Многие не могут пользоваться своими мышцами, чтобы ходить или просто держать ложку. Они не способны сопоставить эти движения с простыми потребностями.

Болезнь может длиться от пяти до пятнадцати лет и даже больше. Большинство больных болезнью Альцгеймера умирают от инфекций — воспаления легких или иных легочных и сердечных заболеваний. Их иммунная система испытывает очень высокую нагрузку. Они вс чаще и дольше остаются в постели в те периоды, когда вторичные заболевания одолевают их ослабевший организм.

В настоящее время еще не существует теста, с помощью которого диагноз болезни Альцгеймера мог бы быть установлен окончательно и бесспорно. Тест с целью под­тверждения протеина мозга (АЕ)АР), который предположительно связан с болезнью Альцгеймера, находится еще в стадии совершенствования и представляется много­обещающим. Пока этот или другой тест не станет надежным инструментом, врачи будут вынуждены проводить длинный рад медицинских, неврологических и психо­логических исследований и осуществлять тщательное наблюдение за развитием сим­птомов, которые могут появиться на протяжении многих месяцев или лет, для того, чтобы достигнуть уверенности в диагнозе.

Подозрение на болезнь Альцгеймера

Врач обследует психическое состояние пациента, обращая особенное внимание на изменения, появившиеся в течение последних месяцев. При этом важную роль могут сыграть беседы с родственниками пациента; часто именно они замечают пер­вые признаки болезни. Отмечаются следующие сообщения:

• Трое взрослых детей приехали к матери через несколько недель после послед­него свидания с ней. Они обнаружили, что она уже давно не пользовалась пылесо­сом, не мыла посуду и не поливала комнатные растения. Они приехали, чтобы вме­сте отпраздновать день рождения одного из братьев, и, к своему удивлению, обнару­жили, что мать совершенно забыла об этой дате, хотя прежде этого никогда не про­исходило.

• Пациенты иногда заявляют врачу: «В последнее время мне стало трудновато собраться с мыслями». Несмотря на то что проблемы памяти их несколько угнета­ют, они в целом чувствуют себя здоровыми. Другие решительно отрицают наличие каких-либо трудностей и даже раздражаются, когда им указывают на явные про­явления ослабления памяти. С помощью подробных исследований могут быть исключены другие заболевания, вызывающие сходные симптомы. Детальные изо­бражения мозга, получаемые с помощью компьютерной или магнитно-ядерной томографии, обычно изучаются в том периоде заболевания, когда возможно обнару­жить изменения в структурах мозга. Однако эти изменения могут быть обусловлены и другими органическими расстройствами, и их недостаточно для того, чтобы обос­новать диагноз.

Если слабоумие из месяца в месяц постоянно нарастает и с помощью медицин­ских и психологических тестов не представляется возможным однозначно указать на иные причины деменции, психиатры и невропатологи сходятся на диагнозе «пред­положительно болезнь Альцгеймера».

Медицинские методы лечения Признано, что для болезни Альцгеймера еще не существует лечебного метода. В настоящее время создаются и апробируются многочисленные медикаменты, предназначенные для лечения деменции. Многие из числа этих лекарственных пре­паратов задуманы с целью замены нейротрансмиттера ацетилхолина, уровень содержания которого в мозгу больных болезнью Альцгеймера резко понижен. Мно­гообещающим препаратом, который в настоящее время проходит испытание в США, является тетрагидроаминоакридин (ТНА), задерживающий в ряде случае развитие симптомов. При исследованиях, проводимых в других странах, главным недостатком препарата ТНА признано его токсическое воздействие на печень. Это побочное действие может быть смягчено путем перерывов в курсовом лечении или снижением дозировок. Другим препаратом, испытываемым в настоящее время, является Ь-ацетилкарнитин. Оба препарата действуют возбуждающе на холинерги- ческую систему мозга. Эта система активизируется ацетилхолином, недостаток которого наблюдается при болезни Альцгеймера. Однако ввиду того, что одновре­менно поражаются многие другие функции мозга, эти препараты, скорее всего, не смогут лечить болезнь, а будут лишь смягчать симптомы на непродолжительное время.

Медикаментозные методы лечения делают существование для больного, а тем самым и для ухаживающих за ним, более сносным. Например, у лиц, страдающих деменцией, часто появляются депрессивные состояния. Эти депрессии успешно преодолеваются с помощью низких доз обычных антидепрессантов. То же относит­ся к симптомам страха, при которых весьма эффективны малые и умеренные дозы анксиолитических препаратов, включая бензодиазепины. Такие стимуляторы, как метилфенидат, хорошо снимают симптомы общей усталости и замедленности дви­жений, что положительно влияет на самочувствие пациентов.

Если заболевание приводит к нарушениям сна или же к длительным периодам агрессивности, может быть показано применение седативных препаратов. Нередки у больных периоды психотического состояния. Симптомы могут быть сняты малы­ми дозами антипсихотических препаратов.

Так как болезнь Альцгеймера разрушает множество клеток мозга, пациенты осо­бенно чувствительны к побочным действиям антипсихотических, седативных препа­ратов и анидепрессантов. Поэтому рекомендуется ограничиваться малыми дозами.

По мере развития заболевания увеличивается нагрузка на близких. Пациенты часто не в состоянии описать свои симптомы и боли, поэтому близким и персона­лу приходится постоянно следить за их состоянием. Больным следует всякий раз напоминать, когда нужно принять лекарство, следить за количеством употребляе­мой ими жидкости и пищи. Больные могут не понимать необходимости, например, обработать и перевязать случайный порез, наложить повязку. Поэтому иногда даже очень незначительные повреждения требуют внимания персонала на протяжении длительного времени.

0 СТАДИИ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА

Болезнь Альцгеймера будет развиваться и протекать у каждого больного по-разному. Тем не менее установлены некоторые общие для всех стадии болезни. Эти стадии частично пересекаются друг с другом, и симптомы, отнесенные к более поздней ста­дии, могут у ряда больных появиться значительно раньше симптомов, приписывае­мых ранней стадии.

Стадия 1. Никаких отчетливых симптомов.

Стадия 2. Забывчивость. Иногда больной «теряет» вещи, предметы; забывает имена знакомых.

Стадия 3. Легкая спутанность. Человек проезжает при поездке нужную остановку; забывает написанные тексты, снижается общая трудоспособность.

Стадия 4. Выраженная спутанность. Пациент не понимает последних новостей по радио или телевидению; забывает значительные события собственной жизни; отри­цает наличие затруднений.

Стадия 5. Легкая степень деменции. Из памяти больного выпадают адреса, номера телефонов, имена родственников; он не может назвать день, месяц, год, время года; испытывает трудности при выборе необходимой одежды; нуждается в помощи в пов­седневной жизни.

Стадия 6. Средняя степень деменции. Человек забывает имя мужа (жены), важные события недавнего времени, многие события прошлого, не осознает окружающего. У него появляется недержание мочи, нарушения сна, развиваются глубокие личност­ные расстройства, могут появиться навязчивости, страхи, раздражительность; агрес­сивность, возможно совершение насилия; вместе с тем наблюдается потеря воли, больной не может сосредоточить свое внимание.

Стадия 7. Тяжелая деменция. Исчезают большинство навыков речи и способность ходить; пациент нуждается в помощи во время еды, при пользовании туалетом, при умывании.

Пока болезнь не достигла той стадии, когда больной нуждается в профессиональ­ном уходе, его опекают дома, в семье близких родственников или друзей. Эмоцио­нальная нагрузка для родственников и друзей чрезмерна, независимо от высокой стоимости ухода.

Даже для родственников, готовых к самопожертвованию, уход за больным с далеко зашедшей стадии болезни Альцгеймера тяжелое испытание. Случается так, что слабоумный отец отправляется на прогулку у дома, а через несколько часов его находит полицейский патруль, который рассказывает, что обнаружил больного в автобусе, поставленном вечером в гараж автопарка.

К наиболее успешным методам ухода за больными болезнью Альцгеймера относится «организованное сотрудничество», охватывающее всех членов семьи больного и лечащего невропатолога или психиатра. Врач наблюдает развитие болез­ни у своего пациента и консультирует членов семьи, дает советы по поводу того, какие шаги следует предпринять, пока нарастающие проблемы не обернулись ката­строфой. Так, например, врач должен был бы своевременно предупредить родствен­ников больного, что самостоятельные прогулки больного, без сопровождающего, вскоре станут недопустимыми, и посоветовать проведение определенной програм­мы тренировок в пределах квартиры.

Для того чтобы беречь себя, родственникам рекомендуется распределить между собой повседневные обязанности по уходу за больным. Если один или два челове­ка берут на себя большую часть забот о больном, другие члены семьи должны быть готовы заменить их на один вечер, на день или на выходные и дать им возможность отдохнуть.

К важнейшим задачам врача при этом кооперативном подходе относятся приня­тие решения о помещении больного в интернат и сообщение этого решения членам семьи. Эта тема должна обсуждаться заблаговременно, задолго до наступления того момента, когда нужно принять решение, так как поиски подходящего учреждения могут представлять значительные трудности, учитывая требования квалифицирован­ного ухода и стоимости содержания больного. Среди тех, кто готов к принятию решения, имеются значительные качественные различия.

В НЕКОТОРЫЕ СОВЕТЫ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ СЛАБОУМИЕМ

• Оставьте на ночь зажженными пару ламп. Некоторые пациенты в темноте более спутанны и возбужденны. В дневное время и вечером в освещенной комнате они сохраняют зрительные ориентиры, которые помогают им осознавать время и место.

• Старайтесь предотвратить несчастный случай. Когда у больного появляются труд­ности, следите за тем, чтобы на полу не валялись игрушки, книги, незакрепленный ковер и все другое, обо что больной мог бы споткнуться. Придвиньте мебель поближе к стенам. Чтобы избежать падений, закрепите на лестницах перила, при­крепите в ванной скобы, за которые больной мог бы держаться, купите специаль­ный стул, чтобы можно было мыть больного под душем. Поставьте ограничитель температуры на кран для горячей воды, чтобы уменьшить опасность ожогов.

• Облегчите больному возможность ориентироваться в квартире. Прикрепите на двери ванной табличку с обозначением «ванная» или покрасьте дверь в цвет, бро­сающийся в глаза. Наклейте на стены стрелки красного цвета в том направлении, в каком больной ходит чаще всего, например: из столовой в спальню, из спальни в ванную.

• Возьмите на себя обязанность давать больному лекарства и установите, в какое время какие лекарства следует давать больному. Лица, страдающие деменцией, часто нуждаются в приеме нескольких лекарств от разных болезней. Однако они забывают, когда и какое лекарство следует принять, и поэтому могут по ошибке принять слишком большую дозу или пропустить прием и тем самым нанести сво­ему здоровью дополнительный вред.

• Готовьте слабоумному больному те блюда, к которым он давно привык. Эти боль­ные страдают часто пониженным аппетитом, который можно улучшить, предлагая любимые ими блюда.

• Убедите больного отказаться от вождения автомашины. Уже в начальной стадии деменции больной может забыть основные правила вождения и движения транс­порта или слишком медленно отреагировать на критическую ситуацию. Исследо­вания последнего времени указывают на то, что у лиц, страдающих болезнью Альц­геймера, вероятность попасть в дорожно-транспортное происшествие во много раз выше, чем у здоровых.

• Следите за тем, чтобы больной сохранял физическую подвижность. Если вы еже­дневно станете совершать совместную прогулку, то это улучшит его сон и поможет поддерживать мускулатуру в хорошем состоянии.

• Сократите количество жидкости, потребляемой в вечерние часы. Лица, страдаю­щие деменцией, как правило, просыпаются ночью, чтобы пойти в туалет, но вслед­ствие спутанности не могут найти дорогу и блуждают по квартире, так что наруша­ют сон всех членов семьи. Если они получают вечером меньше жидкости в более раннее время, то поднимаются ночью значительно реже. Избегайте напитков, содержащих кофеин.

• Браслет, на котором выгравированы фамилия, адрес и номер телефона близкого родственника, может помочь найти заблудившегося больного, если он ушел из дому без документов.

• Помогите больному в выборе одежды, которую легко надевать и снимать.

• Следите за соблюдением своевременного приема пищи и временем сна.

• Отложите на время ремонт, если вы его планировали. Внезапные перемены, как, например, новая окраска стен, появление новых предметов мебели или интерьера могут привести больного в состояние спутанности или возбуждения. Если такие изменения неизбежны, то старайтесь вносить их как можно медленнее.

Исследование причин Какие причины вызывают аномалию слабоумия? Со времени открытия в начале этого века доктором Альцгеймером фибрилл и бляшек в мозге пораженных демен­цией людей, исследователи безуспешно пытались ответить на вопрос о причинах их возникновения. Правда, были выдвинуты некоторые догадки, но ни одна из них до настоящего времени не стала ничем большим, нежели слабой зацепкой в поисках истинной причины заболевания.

К числу гипотез о причинах возникновения слабоумия относятся:

• вирус с инкубационным периодом продолжительностью во много месяцев и даже лет,

Вирус. Медленно действующий вирус может стать пусковым механизмом болез­ни Альцгеймера, а в дальнейшем бесследно исчезнуть, нанеся вред до того, как

стали очевидными симптомы. Быть может, вирус продолжает оставаться в организ­ме, но он так мал или так неуловим, что обнаружить его современными методами не представляется возможным.

Отравление металлами. В узлах клеток мозга были обнаружены необычные отло­жения алюминия. В настоящее время исследователи изучают те пути, которыми алюминий мог бы попасть в мозг и вызвать отмирание клеток.

Генетические дефекты. У лиц с синдромом Дауна, расстройством, обусловленным наличием дополнительной 21-й хромосомы, обычно развивается болезнь Альцгейме­ра, если они достигают 40-летнего возраста. Поэтому в настоящее время проводится рад исследований с целью установить связь болезни Альцгеймера с трисомией 21- независимым генетическим дефектом, вызванным той же хромосомой. Кроме того, статистические исследования, касающиеся болезни Альцгеймера в отдельных семьях, выявили, что в 30—40% случаев неизвестным пока образом происходит аберрация генов. Однако в настоящее время еще не представляется возможным установить, кто из членов семьи может в будущем заболеть болезнью Альцгеймера.

Химические аномалии. В мозгу больных болезнью Альцгеймера обнаружены мно­гочисленные химические аномалии как внутри пораженных клеток, так и вне их. Однако до настоящего времени неясно, вызывают ли нарушения обмена отмирание клеток или наоборот — отмирание клеток влечет за собой появление химических изменений. Возможно, что химические изменения вообще не имеют отношения к появлению и течению болезни Альцгеймера. Несмотря на это, в различных частях света проводят испытания лекарственных препаратов, которые могли бы оказать воздействие на химию мозга, особенно тех, которые способны активировать функ­цию нейротрансмиттера ацетилхолина. Испытание некоторых лекарственных препа­ратов было приостановлено, как только выяснилось, что они слишком опасны для человеческого организма.

Другие виды первичных деменций

В то время как синдром Альцгеймера обусловливает более половины всех первич­ных деменций, тысячи людей ежегодно заболевают другими видами этого расстрой­ства. Их проявления не менее опустошительны, чем вызываемые болезнью Альцгей­мера, а в некоторых случаях их течение еще более трагично.

Многоинфарктная деменция (МЮ)

Деменция, обусловленная повторными инфарктами и составляющая около 20% всех деменций, появляется после одного или нескольких небольших инфарктов, которые разрушают ткань мозга или повреждают ее. Этот вид деменции развивается чаще всего в возрасте после 65 лет. Она может начаться и у людей более молодого возра­ста, особенно у лиц с высоким кровяным давлением. В отличие от болезни Альц­геймера, постинфарктная деменция у мужчин наблюдается чаще, чем у женщин.

Как уже упоминалось выше, для осуществления своих функций мозг нуждается в хорошо отрегулированном снабжении кровью, обогащенной кислородом. Если кровоснабжение прерывается, как это происходит при инсульте или инфаркте, нер­вные клетки в определенном участке мозга оказываются не обеспеченными кисло­родом и умирают. Однократный апоплексический удар может вызвать тяжелое рас­стройство определенных когнитивных функций, как, например, нарушение речи или абстрактного мышления, но его следствием не является деменция. Многие люди поправляются после однократного удара, по меньшей мере частично. При МГО повторные, следующие друг за другом инсульты или инфаркты, напротив, вызывают повреждение все большего числа скоплений клеток. Они могут быть несильными, но случаться достаточно часто, но при этом пациент не испытывает никаких острых симптомов. Если поражена достаточно большая область мозга, раз­вивается деменция.

В редких случаях заболевание в течение нескольких лет вызывает повреждения таких обширных участков мозга, что симптомы и прогрессирующее течение ста­новятся схожими с болезнью Альцгеймера. Однако чаще многоинфарктная демен­ция вызывает специфические симптомы, которые дают возможность правильно ее диагносцировать. Если, например, недостаточное кровоснабжение вызывает пов­реждение той области мозга, которая регулирует настроение, то расстройства настроения станут его первичными симптомами. Пациенты, перенесшие повтор­ные нарушения мозгового кровообращения, как правило, отчетливо понимают свою интеллектуальную недостаточность и поэтому часто страдают приступами страха и депрессии.

Ниже приведены некоторые клинические симптомы, которые позволяют врачу отграничить МГО от болезни Альцгеймера.

• МГО, как правило, начинается остро, а не постепенно, как при болезни Альцгеймера.

• МГО утяжеляется «ступенчато», так как каждый последующий апоплексиче­ский удар вносит новые ограничения.

• Больной сохраняет свою неповторимую личность (которая при болезни Альц­геймера постепенно разрушается). Однако у него могут появиться выраженные колебания настроения. Случается, что больной может смеяться, плакать или раздра­жаться по поводу, который другим покажется ничтожным.

• Больные МГО обычно страдают высоким кровяным давлением или в их анам­незе можно выявить перенесенные ранее апоплексические удары.

• Перенесенные в прошлом апоплексические удары могут быть выявлены при компьютерной или ядерно-магнитной томографии мозга.

Так как МГО и болезнь Альцгеймера у лиц преклонного возраста наблюдаются часто, то у одного и того же человека могут одновременно появиться оба заболева­ния, что существенно затрудняет первоначальную постановку диагноза.

До настоящего времени МГО неизлечима. Для нее не существует специфических методов лечения, за исключением уже описанных выше поддерживающих меро­приятий при деменции (см. стр. 296). Однако можно предотвратить дальнейшее ухудшение состояния или замедлить развитие заболевания, проводя лечение основ­ного заболевания, избегая вредных привычек (например, курения) и снижая уровень холестерина в крови. Рекомендуемая профилактика дальнейших апоплексических ударов — ежедневный прием аспирина (только по назначению врача!).

Деменция при хорее Гентингтона Хорея Гентингтона прогредиентна протекающим наследственным заболеванием, способы лечения которого не известны. Тем не менее всегда имеется возможность проведения генетического теста, позволяющего удостовериться, является ли данное лицо носителем определенного гена.

Это заболевание проявляется обычно в возрасте около 30 лет. К ранним симпто­мам относятся непроизвольные движения рук и ног (в прежние времена хорея носи­ла название «пляски святого Витта»). Порой возможны депрессии и галлюцинации. Симптомы деменции появляются несколькими месяцами позже и постепенно при­водят к потере контроля над движениями мышц, нарушениям речи и утрате позна­вательных способностей. Смерть может наступить в промежутке от двух до двадца­ти лет с момента установления диагноза заболевания.

Признанных методов лечения не существует. В настоящее время идет работа над созданием новых лекарственных препаратов.

Деменция при болезни Пика Болезнь Пика по характеру ее продолжительного течения и прогнозу почти иден­тична болезни Альцгеймера. Но при этом заболевании поражаются другие области мозга. Как правило, выявляются совершенно определенные аномалии в лобных отделах и в передних частях височных долей.

К числу начальных симптомов болезни Пика, которые появляются еще до того, как становится очевидным снижение памяти, относятся колебания настроения и странности поведения, как, например, потеря чувства стыдливости и сексуальной сдержанности. Другие ранние симптомы — неадекватное социальное поведение, например неуместный смех во время похорон или громкий разговор и оклики в читальном зале.

Болезнь Пика чрезвычайно редкое заболевание. О ее причинах известно мало. Могут быть выявлены случаи заболевания у членов одной семьи, хотя генетическая передача не установлена. Как и при болезни Альцгеймера, окончательный диагноз может быть установлен только при аутопсии. Способ лечения до настоящего време­ни не известен.

ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ДРУГИХ ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Более 70 известных органических заболеваний и расстройств могут вызвать различ­ные психические симптомы, не считая деменции. Не все они вызывают поражения мозга на длительное время. При всех обстоятельствах, следует лечить основное забо­левание. Ниже приводятся некоторые клинические картины, которые часто вызы­вают умственные или психические отклонения[10].

Вирус ВИЧ вызывает у многих больных развитие деменции. Ее проявления могут начаться с незначительных личностных изменений, ослабления памяти и наруше­ния поведения, которые относят за счет шоковой реакции пациента на сообщенный ему диагноз заболевания. Однако у некоторых больных СПИДом начинают регуляр­но возникать депрессивные эпизоды и психотические состояния, часто одновремен­но со случайными инфекционными заболеваниями, например при пневмонии. У других больных наблюдается значительное ослабление памяти. И наконец, больные с деменцией, обусловленной СПИДом, сами сообщают о своих трудностях в интел­лектуальной сфере. Они жалуются на общую сонливость, отсутствие интереса к тем аспектам жизни, которые были для них важными в прошлом.

Симптомы деменции у больных СПИДом могут стабилизироваться на месяцы, а иногда и годы до нового поступательного снижения.

Несмотря на то что для против СПИДа еще не существует лекарств, симптомы деменции (так же как и другие психические расстройства, связанные с этим заболе­ванием) поддаются медикаментозному лечению. Такие стимуляторы, как меилфени- дат и декстроамфетамин, улучшают на короткое время способность сосредоточить внимание и умственные способности в целом. При психотических эпизодах может быть проведено лечение небольшими дозами антипсихотических препаратов. Депрессии поддаются лечению малыми дозами антидепрессантов.

Применение медикаментов для лечения деменции осложняется возможным взаимодействием с другими препаратами, которые назначаются для борьбы с сопутствующими инфекциями и многими другими проблемами, обусловленными СПИДом. Следует ограничиваться минимальными дозами, чтобы свести до мини­мума риск взаимодействия препаратов. От применения некоторых препаратов сле­дует и вовсе отказаться (например, от антидепрессантов с выраженным антихоли- нергическими побочными действиями; см. главу 5).

Кроме СПИДа причиной деменции могут стать другие многочисленные заболевания. Так, различные формы менингита (воспаления твердой оболочки мозга) вызвают постепенное снижение умственных способностей и в конце концов привести к смер­тельному исходу, если своевременно не проведено лечение антибиотиками. Виру­сный энцефалит (вирусное воспаление мозга) также вызывает деменцию у большин­ства пациентов, не прошедших соответствующего, назначенного врачом лечения.

Редкая форма деменции вызывается болезнью Якоба—Крейцфельда, которая является следствием медленно действующего вируса, до настоящего времени остаю­щегося невидимым даже для современных микроскопов. Симптомы болезни появля­ются у людей в возрасте 50—60 лет. Тяжелая деменция развивается в течение несколь­ких недель с момента установления диагноза. Смерть наступает в течение одного года.

Опухоли и рак мозга оказывают давление на нервную ткань и порой обусловливают ее разрушение, что в зависимости от размеров и расположения опухоли в определен­ной области мозга может обусловить развитие деменции, депрессию, расстройства личности и нарушения поведения или галлюцинации. При опухолях, наличие кото­рых подтверждено компьютерной или ядерно-магнитной томографией, речь может идти о первичных, т.е. развившихся в мозге, опухолях или о вторичных, т.е. о мета­стазах раковых опухолей, развившихся в других органах, например, при раке легких.

Недостаточное питание и ядовитые вещества

Дефицит витамина В12, который приводит к пернициозной анемии, недостаток фолиевой кислоты и хроническая интоксикация наркотическими веществами могут вызвать разнообразные нарушения, которые проявляются в форме беспокойства, раздражительности, расстройств настроения, проблем со стороны интеллекта или параноидного мышления. Эмоциональные симптомы вследствие отравления свин­цом, ртутью, мышьяком или окисью углерода встречаются реже. В этих случаях отме­чается поражение и других органов — желудка, почек, клеточных элементов крови.

Недостаточное питание — особенно дефицит тиамина (витамина В^ — вызывают порой нарушения обмена веществ в мозгу, которые приводят к деменции. Чаще всего это отмечается у алкоголиков, которые неправильно питаются. У большинства паци­ентов названные расстройства полностью восстанавливаются после их перевода на правильное питание.

Химический состав мозга может быть серьезно нарушен вследствие заболевания печени, что выражается в состояниях спутанности или возбуждения, а в некоторых случаях — в симптомах острого психоза.

Поражения печени весьма часто наблюдаются при злоупотреблении алкоголем, вследствие чего могут развиться и поражения мозга. Особенно трудно определение различий между симптомами, обусловленными химическими изменениями в мозге вследствие поражения печени, и симптомами, обусловленными злоупотреблением алкоголем. Так же трудно и лечение. Длительное медицинское лечение поражений печени помогает, как правило, устранить и психические симптомы, если пациент ведет трезвый образ жизни и снижает другие факторы риска.

Заболевания эндокринной системы вызывают нарушения со стороны психики. Гипофункция щитовидной железы часто приводит к депрессии или апатии, гипер­функция щитовидной железы приводит к приступам страха и паническим атакам, а также к нарушениям приема пищи и расстройствам сна. Болезнь Аддисона, при которой поражаются надпочечники, также вызывает апатию и депрессию, в то время как синдром Кушинга может вызвать депрессию и паранойю. Диабет часто сопровождается нарушениями настроения. Гипогликемия может обусловить ряд симптомов: от спутанности до депрессии, от страха до деменции.

Рассеянный склероз может принести с собой необъяснимую эйфорию и периоды легкой умственной недостаточности, которая иногда достигает степени деменции. В связь с этим заболеванием ставятся также депрессии.

Повышение температуры, иногда незначительное, нередко вызывает делирий (см. стр. 308).

Височная эпилепсия может сопровождаться бредовыми представлениями, гал­люцинациями и шизофреноподобными симптомами, а также эпизодами агрессии и разрушительных тенденций. Она вызывает усиленную эмоциональную привязан­ность к конкретному лицу или виду деятельности.

Артрит и некоторые виды рака брюшной полости (особенно рак поджелудочной железы) становятся причиной аффективных расстройств.

Широкими спектром психических расстройств, включая деменцию, может сопровождаться нелеченный сифилис.

Болезнь Паркинсона почти в половине случаев обусловливает депрессию и/или деменцию.

Потребление наркотиков и алкоголя и прекращение их приема

Как уже описано в главе 9, у алкоголиков в периоды запоя могут появиться стой­кие расстройства мышления. При прекращении запоя у многих развивается белая горячка, продолжающаяся от нескольких часов до нескольких дней, во время кото­рой часто появляются галлюцинации и бредовые представления, а также общие признаки спутанности и дезориентировки.

Сильно действующие стимуляторы, такие, как кокаин, особенно в форме быстро действующего «крэка», вызывают как во время его употребления, так и после пре­кращения приема психозы, паранойю и другие психические расстройства. Другие, более легкие стимулирующие вещества, например кокаин и амфетамин, могут вызвать страх. вызывает бредовые представления и галлюцинации.

Большинство осложняющих психических проявлений, связанных с прекращени­ем употребления наркотиков или алкоголя, начинаются через 1—2 дня после послед­него приема наркотика и длятся на протяжении до одной недели. Деменция, развив­шаяся вследствие длительного алкоголизма, уже никогда не может быть излечена.

Медикаменты, которые выписывают врачи, также могут вызвать психические симптомы. Например, некоторые лекарственные препараты для понижения высоко­го кровяного давления снижают обеспечение мозга притоком свежей крови, которого у пожилых людей и так недостаточно. Поэтому такие лекарства могут привести к появлению симптомов деменции или спутанности и понижению способности сосре­доточить внимание. Резерпин и метил-допа могут вызвать расстройства настроения в форме необычной подавленности или эйфории. Барбитураты и бензодиазепины могут способствовать появлению амнезии. Стероиды вскоре после их приема могут вызвать внезапное изменение настроения. Препараты щитовидной железы иногда обусловливают развитие психоза. Противозачаточные и гормональные препараты также могут вызвать расстройства настроения. Многие из описанных выше симпто­мов устраняются простым изменением дозировки назначенного препарата.

Черепно-мозговые травмы вызвают хроническую деменцию, а также многочисленные кратковременные и долгосрочные психиатрические проблемы. У боксеров, которые в течение ряда лет переносили повторные ушибы головы, часто развивается деменция, которую трудно отличить от болезни Альцгеймера. При аутопсии в их мозге обнару­живаются те же фибриллы и бляшки, которые характерны для болезни Альцгеймера.

Несмотря на то что даже одна-единственная тяжелая травма головы может вызвать развитие деменции, она чаще приводит к амнезии, преходящей спутанно­сти, галлюцинациям или вспышкам агрессивности. Наиболее тяжелые симптомы вследствие черепно-мозговой травмы наступают, как правило, непосредственно после поражения, а потом постепенно сходят на нет. Иногда память постепенно восстанавливается полностью, а воспоминания о событиях, предшествовавших трав­ме и следовавших сразу за ней, утрачиваются.

В тех случаях, в которых травма вызвала внутричерепное кровоизлияние — суб- дуральную гематому, — психические симптомы могут появиться спустя несколько

306 II. ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И РАССТРОЙСТВ У ВЗРОСЛЫХ

1 Источник: 8шап С. 1епкт8, Т1то1Ьу Т. ОШЪв, М.О. ап

источник