Болезнь альцгеймера патогенез клиника

Подобные кризы обычно обусловлены резкой сменой привычной обстановки. Более того, на ранних стадиях болезни больные очень ранимы к различного рода переменам, так как их мозг не способен обработать большой массив информации из-за деменции. Дальнейшее прогрессирование болезни Альцгеймера приводит к полному безразличию пациента ко всему происходящему.

На этой стадии у большинства пациентов утрачивается способность к письму и чтению. Кроме того, существенно ухудшается устная речь, поскольку пациенты начинают заменять забытые слова близкими им по звучанию. На стадии умеренной деменции у больного ухудшаются способности к самообслуживанию: он не может ориентироваться в пространстве, не способен самостоятельно подбирать по погоде одежду, забывает дорогу домой, не помнит телефон и адрес.

Пациентам нужен постоянный присмотр, поскольку они могут забыть выключить воду или газ. На поздних стадиях болезни у больного наблюдается недержание мочи и кала, поэтому ему нужно напоминать, чтобы он посетил туалет.

Это последняя стадия заболевания, на которой полностью теряется способность к самообслуживанию. Поэтому за пациентами нужен постоянный присмотр: их необходимо кормить с ложечки, у них часто наблюдается недержание мочи.

Больные также теряют способность нормально говорить, у них нарушается походка, поэтому без посторонней помощи ходить они не могут. В дальнейшем больные не могут улыбаться, сидеть, удерживать голову, нормально глотать. Смерть пациента в большинстве случаев наступает из-за инфицирования организма на фоне его ослабления и истощения.

В случае обнаружения ранних симптомов болезни АльцГеймера необходимо обратиться к врачу невропатологу за консультацией. Если болезнь сопровождается депрессией и психозами, может также потребоваться прием у психиатра. Среди всех методик диагностики заболевания наиболее значимое место занимает опрос пациента. Разумеется, единой методики опроса не существует, так как во многом подбор зависит от тяжести и течения болезни у конкретного пациента.

Можно выделить ряд вопросов, которые в любом случае врач задает пациенту. Прежде всего невропатолог интересуется, есть ли у пациента какие-либо специфические симптомы болезни Альцгеймера: нарушение психики (тревожность, галлюцинации, нарушение сна, раздражительность, частые эпизоды плохого настроения), нарушения памяти, снижение интеллекта. Во время опроса врача также интересует история развития заболевания. Для этого он интересуется следующими сведениями:

• время проявления первых симптомов патологии;
• обстоятельства их появления;
• меры, которые больной предпринимал для устранения симптомов;
• динамика симптомов.

Чтобы установить этиологию заболевания врач также интересуется наличием у пациента сопутствующих заболеваний, которые могли стать причиной развития болезни. К ним относятся:

• перенесенные инсульты;
• нарушение кровообращения в мозге в хронической стадии;
• эпизоды обмороков;
• мучительная головная боль;
• эпилептические припадки;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• тяжелая форма анемии;
• сердечная недостаточность;
• атеросклероз.

Во время опроса пациента врач также обязательно собирает сведения об образе его жизни, так как некоторые жизненные обстоятельства могли стать факторами риска появления болезни. В частности, невропатолога интересуют психологические травмы пациента, уровень его образования, вид профессиональной деятельности, наличие черепно-мозговых травм, перенесенные эпизоды депрессии. По этой причине врач просит пациента описать его образ жизни: уровень социальной, интеллектуальной и физической активности, режим труда и отдыха, характер питания, наличие вредных привычек.

Для постановки диагноза пациенту также предстоит пройти консультацию у психотерапевта. Во время приема больной проходит череду психологических тестов, с помощью которых врач оценивает уровень депрессии. В диагностике заболевания немаловажное значение имеют также нейропсихологические тесты, предназначенные для оценки когнитивных функций:

• восприятия;
• памяти;
• речи;
• интеллекта;
• способности совершать целенаправленные действия.

Для того, чтобы исключить у пациента другие патологии нервной системы, врач может назначить ЭЭГ (электроэнцефалографию). Кроме того, этот метод позволяет выявить характерные для патологии изменения в мозге и проследить их развитие. На стадии выраженных клинических проявлений заболевания врач назначает компьютерную томографию мозга, которая позволяет обнаружить и оценить его анатомические повреждения. Выявить болезнь на ранней стадии можно после проведения современной диагностической методики — позитронно-эмиссионной томографии.

Проведение лабораторных исследований позволяет определить факторы риска, которые могут способствовать развитию заболевания. К ним относятся повышение уровня холестерина, глюкозы и концентрации аминокислоты гомоцистеин в крови. Если все эти показатели вовремя нормализовать, можно предупредить или хотя бы замедлить развитие патологии.

Во время выбора методики лечения патологии врачи обязательно учитывают ее многофакторность. Лечение всегда начинается с коррекции соматических расстройств обмена веществ: нормализация состояния почек, щитовидной железы, печени, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, восполнение недостатка микроэлементов и витаминов.

Однако если коррекция расстройств не дала нужного результата, показано назначение патогенетических лекарственных препаратов, которые воздействуют на внутренний механизм заболевания. На всех стадиях патологии рекомендовано также симптоматическое лечение, основной целью которого является устранение ее симптомов: депрессии, галлюцинаций, тревожности.

В основе медикаментозного лечения лежит назначение больным ингибиторов ацетилхолиэстеразы, которые оказывают действие на ЦНС. Как правило, препараты из этой группы принимают в течение длительного времени или даже пожизненно. После стабилизации состояния больного новый курс препаратов может потребоваться через год. Однако преждевременно отказываться от приема ингибиторов стоит только на поздних стадиях патологии, так как в ином случае возможно стремительное ухудшение здоровья пациента.

Еще одним эффективным препаратом, который активно используется для лечения болезни Альцгеймера, считается мемантин. Он способен нормализовать обмен глумамата в астроцитах, а также предупреждать интоксикацию нервной ткани. Показан препарат при эпилепсии и нарушениях почек.

Пациентам с болезнью Альцгеймера остро необходима психологическая помощь. Консультации психологов могут также потребоваться его родственникам, которые за ним ухаживают. Большинство пациентов, чувствуя проявления заболевания вроде снижения интеллекта и нарушения памяти, испытывают страх, растерянность и тревогу.

В результате у них развивается депрессия, избавиться от которой могут помочь консультации психолога и прием препаратов. Помимо психологической помощи родственники больного должны получить также вполне конкретные практические советы по уходу за больным, которые бы обеспечили его безопасность и комфорт.

Предотвратить развитие болезни Альцгеймера помогут следующие рекомендации:

• желательно избегать недосыпания;
• не курить;
• ограничивать себя в сладостях и сдобных продуктах;
• не злоупотреблять спиртным и никотином;
• контролировать массу тела.

Врачи также советуют регулярно проверять уровень сахара в крови и артериальное давление, так как именно нарушение этих показателей является фактором риска развития патологии. Ученым удалось установить, что жители средиземноморских стран гораздо реже страдают от старческих деменций. Поэтому в качестве профилактики болезни Альцгеймера показана средиземноморская диета, которая предусматривает преобладание в рационе свежих фруктов и овощей, рыбы, молочнокислых продуктов, небольшого количества красного вина. Желательно также соблюдать следующие меры профилактики:

• спланировать нормальный режим отдыха и труда;
• ежедневно гулять на свежем воздухе;
• тренировать память и интеллект.

источник

Чл.-корр. РАМН, профессор Н.Н. Яхно, к.м.н. И.С. Преображенская
ММА имени И.М. Сеченова

Одним из наиболее часто развивающихся в пожилом и старческом возрасте нейродегенеративных заболеваний является болезнь Альцгеймера (БА). Неуклонно прогрессирующее течение заболевания, тяжелое нарушение социальной адаптации из–за развития деменции, а также сокращение продолжительности жизни этих пациентов делает актуальным изучение вопросов патогенеза, особенностей клинических проявлений, а также возможностей лечения БА.

Исследования патогенеза и патоморфологии БА на сегодняшний момент с большой достоверностью свидетельствуют, что БА, скорее всего, гетерогенна в патогенетическом отношении [2, 21]. Так, одна из гипотез возникновения БА базируется на интрацеребральном отложении амилоида, что характерно, однако, далеко не для всех случаев БА. Интрацеребральное отложение патологического амилоидного белка, или bамилоидпротеина (АП) [25, 26, 40], помимо БА, возможно при синдроме Дауна, врожденных церебральных гематомах с амилоидозом типа Dutch и нормальном старении [14]. АП является нерастворимым дериватом большого трансмембранного гликопротеина, или предшественника амилоидного белка (amyloid precursor protein, APP). Механизм отложения АП в настоящее время неизвестен. Одна из предлагаемых гипотез точечная генная мутация, в результате чего образуется патологический АП [25, 47]. Однако эта гипотеза сегодня не является полностью доказанной.

Можно отметить ряд предрасполагающих факторов, приводящих к переходу растворимого АРР в нерастворимый АП. Это, в частности, сдвиг рН межклеточной среды в кислую сторону, недостаточность процессов митохондриального окисления, повышение содержания свободных радикалов. M.D.Smyth и соавт. [39] предполагают, что при БА имеет место снижение активности лизосомальных гидролаз, что, в свою очередь, может быть причиной нарушенной резорбции АП. Однако в литературе, посвященной патоморфологии БА, приводятся и противоположные результаты [36].

Фибриллярный амилоид откладывается в стенках церебральных сосудов и в паренхиме головного мозга в виде т.н. ?сенильных бляшек?. Отложение амилоида приводит к гибели нейронов, находящихся рядом с сенильными бляшками. Одна из гипотез, объясняющих этот феномен активация АП кальциевых нейрональных каналов (с возрастанием содержания внутриклеточного кальция) и развитие свободнорадикального окисления нейрональных мембран [44].

Возможно также и прямое токсическое действие амилоида на глиальные структуры. А. McRae и соавт. [32] экспериментально было показано, что при БА макрофаги микроглии активируются в результате предположительно прямого токсического действия амилоида. Эти данные подтверждаются и другими исследователями [29]. Результатом активации микроглии может быть деструкция нейронов. R.B. Banati и соавт. [6] приводят результаты, свидетельствующие о способности активированной микроглии при БА de novo синтезировать АП, что, соответственно, может обеспечить цикличность и прогредиентность патологического процесса.

Последние исследования свидетельствуют о возможном вовлечении белка комплемента в классический путь, приводящий к образованию сенильных бляшек [39]. Сферический протеин SP 40,40 системы человеческого комплемента в различных формах входит в состав АП и способен через мембрану атаковать комплемент, также содержащий Sпротеин. Активация классического каскада комплемента реализует лизис клеток. В сочетании с реактивными изменениями микроглии и увеличением содержания цитокинов эти изменения, в свою очередь, могут приводить к развитию нейрональной дегенерации. По данным A. Afagh и соавт. [3], сенильные бляшки, позитивные на наличие комплемента, типичны для БА и не встречаются в отсутствие деменции. С наличием комплементпозитивных амилоидных отложений коррелируют микроглиальная реактивность и астроглиоз.

Другим характерным морфологическим признаком БА являются внутриклеточные интранейрональные сплетения, представляющие собой измененные микротубулы цитоскелета. Основной состав нейрофибриллярных сплетений гиперфосфорилированный тау протеин (тауП). Нейрофибриллярные сплетения не являются в строгом смысле морфологическим критерием БА; их наличие описано при различных церебральных дегенерациях (фронтотемпоральная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич и др.) [24]. Большинство исследователей на настоящий момент отрицают самостоятельную патогенетическую значимость тауП; скорее всего, нейрофибриллярные сплетения являются следствием массивной и генерализованной смерти клеток мозга [34].

Одно из возможных составляющих патогенеза БА образование патологических форм аполипопротеина Е. Так, по данным T. Lehtimaki и соавт. [27], вероятность заболевания БА в 18 раз возрастает у лиц, носящих гетеро или гомозиготные формы аполипопротеина Е е4. Эти данные подтверждают и другие исследователи [45]. Высокое сродство патологических форм аполипопротеина Е к амилоидному белку и участие в транспорте тауП, возможно, способствует развитию характерных для БА морфологических изменений.

Патоморфология и клинические проявления

Основу патоморфологической картины БА составляют церебральный амилоидоз интра и экстрацеллюлярной (преимущественно околососудистой) локализации, внутриклеточные нейрофибриллярные сплетения, гибель нейронов, морфологически определяемая как апоптоз [1, 41], и реактивный астроглиоз. Данные морфологические изменения образуются в определенной последовательности в разных отделах головного мозга. Наиболее ранние и грубые изменения локализуются в медиобазальных отделах лобных долей (?энторинальная кора?), осуществляющих холинергическую медиацию задних отделов головного мозга [12]. В дальнейшем характерные морфологические изменения распространяются на область гиппокампа, амигдалярного ядра и медиальных отделов височных долей. Характерным для этой стадии, помимо описанных выше изменений, является также снижение числа и плотности нейрональных синапсов в области гиппокапма [7]. Такое распространение патологического процесса, по мнению ряда авторов [8], может быть объяснено высокими энергетическими процессами в этих областях головного мозга, что в условиях митохондриальной дисфункции изза развития свободнорадикального окисления и повышенного содержания внутриклеточного Са2+, естественно, приводит к наиболее ранней гибели нейронов именно этих отделов головного мозга. Возможно, некоторую роль играет сама холинергическая медиация. M.A. Moran и соавт. [33] на основе экспериментальных данных свидетельствуют, что ацетилтрансфераза и ацетилхолинестераза способны к аккумуляции с АП и тауП, и, в свою очередь, могут способствовать их агрегации. Таким образом, наиболее раннее отложение АП возможно в областях с повышенной холинергической медиацией.

Морфологические изменения, локализующиеся в энторинальной коре, гиппокампе и медиальных отделах височных долей соответствуют начальным клиническим проявлениям БА: чаще всего легким мнестическим нарушениям [37]. Наиболее типичным является повышенная забывчивость на текущие события. На начальных стадиях заболевания этот признак может быть моносимптомом. Следует отметить, что легкие нарушения памяти, однако достоверно более выраженные, чем таковые у сходных по возрасту здоровых людей, развиваются уже на преклинических стадиях БА, в среднем за 67 лет до манифестации деменции [38], в силу чего можно предположить, что нейродегенеративный процесс при БА начинается задолго до манифестации заболевания.

В дебюте БА нередко отмечается депрессия [23]. Сочетание депрессии и мнестических нарушений создает дополнительные трудности для постановки правильного диагноза БА, поскольку депрессия сама по себе может приводить к развитию когнитивных нарушений. Остается неясным, в какой связи находятся мнестические и эмоциональноаффективные расстройства при БА. Так, на сегодняшний день существует несколько версий, объясняющих этот феномен: вопервых, лечение антидепрессантами может быть фактором риска по отношению к развитию БА; вовторых, депрессия и деменция в своем развитии могут иметь общие факторы риска и общие патоморфологические субстраты; втретьих, депрессия может быть продромальной стадией деменции или возникать, как реакция на осознание наличия мнестических нарушений. Пока нет доказательств ни одной из вышеперечисленных гипотез, однако при сочетании когнитивных и эмоциональноэффективных нарушений в пожилом возрасте в алгоритм диагностического поиска всегда следует включать возможность, что данные нарушения могут быть начальной стадией БА.

На развернутых стадиях БА, чаще в результате холинергической денервации, нейрональная гибель и реактивный астроглиоз захватывают ассоциативные зоны височнотеменных и лобных отделов головного мозга. Клинически это проявляется прогрессирующей деменцией. Нарушения памяти характеризуются сочетанием фиксационной, антероградной и ретроградной амнезии. Мнестические нарушения носят первичный характер, и их выраженность не зависит от способа предъявления информации или внешней стимуляции. Типично нарушение как долговременной, так и кратковременной памяти. Слабость следа определяется как при интерференции, так и в ее отсутствие. Страдают все виды долговременной памяти: эпизодическая, семантическая и непроизвольная. Ретроградная амнезия при БА, как правило, выражена, однако память на наиболее отдаленные события длительное время остается относительно сохранной. К мнестическим нарушениям присоединяются речевые расстройства, обычно по типу амнестической или/и сенсорной афазии, апрактоагностические нарушения в виде пространственной и соматотопической апраксии и агнозии. По мере прогрессирования заболевания и вовлечения в нейродегенеративный процесс передних отделов головного мозга нарастают симптомы дезориентации, затрудняется самообслуживание, снижается критика к своему состоянию.

На развернутых стадиях выраженность депрессивных нарушений постепенно уменьшается, и они могут пропасть вовсе. Типичным является присоединение повышенной раздражительности, агрессивности, бредовых идей [28]. N. Hirono и соавт. [20], проведя позитронноэмиссионную томографию пациентам с БА, показали, что причиной измененного поведения и агрессивности может быть гипоперфузия левой передней височной коры, а также правой и левой верхней лобной коры (поле 9 по Бродману). Таким образом, распространенная нейродегенерация и сопутствующие дисциркуляторные изменения в указанных отделах головного мозга могут опосредовать развитие поведенческих нарушений. Поражение орбитофронтальной коры при этом, скорее всего, является субстратом когнитивных, преимущественно мнестических и речевых нарушений, но не приводит к развитию поведенческих изменений.

Собственно неврологическая симптоматика при БА отсутствует или выражена минимально. Может отмечаться оживление рефлексов орального автоматизма, легкое повышение мышечного тонуса по пластическому типу; на поздних стадиях болезни иногда описываются нарушение походки, миоклонические судороги. Отсутствие выраженной очаговой неврологической симптоматики при БА объясняется тем, что первичные моторные и сенсорные зоны коры головного мозга страдают при этом заболевании в наименьшей степени и в последнюю очередь. Таким образом, как морфологические, так и клинические проявления БА убедительно свидетельствуют, что данное заболевание развивается противоположно процессу миелинизации структур головного мозга в онтогенезе.

Помимо классического патоморфологического варианта БА, можно обозначить и несколько иных морфологических типов этого заболевания. Так, описан лимбический тип БА, при котором патологические изменения локализуются только в структурах гиппокампового круга и смежных отделов височных долей головного мозга. В этом случае локализация патоморфологических изменений сходна с таковыми при нормальном старении, но качество и выраженность их гораздо больше. Описаны варианты с диффузным распространением характерных патологических изменений в коре полушарий головного мозга, с выраженным глиозом подкорковых структур, с преобладанием сенильных бляшек без выраженной церебральной атрофии и т.д. [21].

До сих пор нет полной ясности, в какой мере количество и плотность сенильных бляшек и нейрофибриллярных сплетений может коррелировать с характерными для БА нейрональной дегенерацией и астроглиозом.

Исходя из патогенеза БА, терапия данного заболевания может осуществляться в нескольких направлениях. Так, возможно применение препаратов, блокирующих образование и отложение амилоидного белка. Учитывая нейротоксическое действие амилоида, аполипопротеина Е4 и развитие окислительного стресса в патогенезе БА, целесообразно применение препаратов, оказывающих нейропротективный эффект. Предполагаемый иммунный ответ с развитием микроглиальной реакции и вовлечением белка комплемента в патологический процесс диктует необходимость назначения иммуномодуляторов. И, наконец, дефицит ацетилхолина, лежащий в основе когнитивных нарушений при БА, является основанием для назначения холинергических препаратов.

Препараты, влияющие на амилоидогенез

Уменьшить патологическое влияние амилоида можно в результате применения препаратов, влияющих на образование данного белка либо уменьшающих его отложение в веществе головного мозга. Сейчас предпринимаются попытки разработать лекарственные средства, блокирующие секретазы ферменты, участвующие в амилоидогенезе. Оценка эффективности этих препаратов находится в стадии экспериментального изучения, однако следует отметить, что в эксперименте они показали хороший эффект в отношении торможения выработки патологического амилоидного белка [17].

Обсуждается применение липостатинов для лечения БА [44]. Известно, что холестерин включается в метаболизм амилоида и формирование амилоидных бляшек. Таким образом, снижение уровня холестерина может быть полезным для угнетения амилоидогенеза на этапе его отложения в веществе головного мозга. Данные препараты пока не получили широкого распространения при лечении БА.

Учитывая возможное формирование патологического имунного ответа при БА, в настоящее время проводятся многочисленные клинические испытания препаратов, обладающих иммуномодуляторным эффектом.

Препараты, оказывающие нейропротективный эффект

В настоящее время предпринимаются попытки использовать в лечении БА препараты самых разнообразных фармакотерапевтических групп, предположительно обладающие нейропротективным эффектом. Так, обсуждается нейропротективный эффект эстрогенов. Результаты клинических испытаний показали, что лечение эстрогенами может быть эффективно на ранних стадиях БА в силу замедления прогрессирования заболевания [17]. Предпринимаются также попытки лечения препаратами тестостерона. Проведенные клинические испытания оценки эффективности токоферола, селегилина и препаратов гинкго билоба показали, что эти препараты также могут оказывать некоторый эффект на прогрессирование БА [44]. Однако этот эффект выражен в недостаточной степени, и приходится говорить не о терапии когнитивных нарушений, а лишь о некотором замедлении прогрессирования заболевания. Имеются данные о применении церебролизина в высоких дозах (2030 мл внутривенно капельно 2040 введений), согласно которым указанная терапия может уменьшать выраженность когнитивных нарушений при БА. Предполагается, что церебролизин оказывает также нейропротективный эффект и способствует уменьшению амилоидогенеза [4].

Особое внимание следует уделить новому классу лекарственных препаратов антагонистам NMDAрецепторов. Представителем этой фармакотерапевтической группы является мемантин. Мемантин обладает умеренной способностью связываться с NMDAрецепторами. Терапевтическая эффективность мемантина зависит от дозы и длительности использования. Так, экспериментальные данные по длительному использованию мемантина показали, что в результате терапии этим препаратом отмечается увеличение двигательной активности и уменьшение выраженности когнитивных нарушений [15,19].

Кроме того предполагается, что наряду с общей когнитивной активацией на фоне приема мемантина этот препарат оказывает сложное опосредованное медиаторное действие как на нейроны коры лобных долей, так и на энторинальную кору и ее связи с теменновисочными отделами головного мозга [18].

Второй аспект терапевтической активности мемантина нейропротективное действие. Этот эффект является непосредственным результатом блокады NMDAрецепторов, закрытия ионотрофных каналов и, соответственно, стабилизации клеточной мембраны, что защищает клетки от гибели. Нейропротективное действие мемантина было доказано на модели церебральной ишемии в эксперименте [13]. Предполагается, что мемантин может оказывать стимулирующий эффект на синтез ряда нейротрофических факторов, в частности, мозгоспецифического нейротрофического фактора (brainderived neurotrophic factor), что также приводит к стабилизации нейрональной мембраны и защите клетки от гибели [30].

Предполагается, что мемантин оказывает антидепрессивное действие. Антидепрессивное действие мемантина пока клинически не доказано и предполагается только на основании экспериментальных данных [11].

Таким образом, терапевтический эффект мемантина довольно широк и включает в себя нейропротективное действие, уменьшение выраженности когнитивных и двигательных нарушений и возможное уменьшение выраженности эмоциональноаффективных расстройств. В силу этого предполагается, что мемантин может применяться не только при БА, но также и при других нейродегенерациях, дисциркуляторной энцефалопатии разной степени выраженности, острых нарушениях мозгового кровообращения и их последствиях, эпилепсии и т.д. [35].

Исходя из предполагаемого патогенеза БА дефицит ацетилхолина лежит в основе когнитивных нарушений и опосредует выраженность и характер клинических проявлений заболевания. По этой причине холинергические препараты в настоящее время являются основной фармакотерапевтической группой, использующейся для симптоматического лечения БА [44]. Следует отметить, что эти препараты на ранних стадиях заболевания могут оказывать и патогенетический эффект, поскольку изначальная гибель нейронов базального ядра Мейнерта и сопутствующий холинергический дефицит обуславливают деафферентационную дегенерацию нейронов коры височнотеменнозатылочных отделов. Предполагается также и возможный нейропротективный эффект этих лекарственных средств, поскольку они могут оказывать опосредованное действие на амилоидогенез.

Сегодня в лечении БА используются в основном ингибиторы холинестеразы. Последнее поколение этих лекарственных препаратов отличается пролонгированным эффектом и может назначаться один (донепезил) или два (ривастигмин, галантамин) раза в сутки.

Один из современных холинергических препаратов для лечения БА ривастигмин [42]. Действие препарата осуществляется через блокаду ацетилхолинестеразы и бутирилхолинестеразы ферментов, разрушающих ацетилхолин в синаптическом пространстве. Период полувыведения препарата составляет около 12 часов, что позволяет назначать его дважды в сутки.

При начале лечения ривастигмином доза препарата должна подниматься постепенно для обеспечения лучшей переносимости препарата. Стандартной схемой является повышение дозы ривастигмина на 3 мг в сутки через каждые две недели. Минимальная суточная доза составляет 3 мг, максимальная 12 мг. Как правило, доза препарата поднимается до той поры, пока она хорошо переносится пациентами. Наиболее частыми побочными реакциями являются тошнота и рвота. Эти реакции обусловлены непосредственно холинергическим действием препарата, хотя, возможно, имеют и центральный генез. Препарат метаболизируется печенью и оказывает некоторое гепатотоксическое действие, в силу чего при лечении ривастигмином необходим контроль уровня печеночных трансаминаз в крови.

Лечение ривастигмином, как и другими холинергическими препаратами, должно осуществляться постоянно, поскольку внезапная отмена препарата может привести к резкому нарастанию когнитивного дефицита. Следует отметить, что положительный эффект препарата, несмотря на прогрессирование заболевания, сохраняется достаточно длительно.

В настоящее время предполагается, что ривастигмин может быть эффективным не только при БА. В частности, при сосудистой деменции на фоне длительного применения данного препарата (12 месяцев и более) также отмечается положительный эффект в виде уменьшения выраженности когнитивных нарушений. Неизвестно, однако, являются ли описанные случаи ?чистой? сосудистой деменцией или микстом сосудистой деменции и БА. С другой стороны, некоторые исследователи свидетельствуют, что ривастигмин, помимо холинергического действия, может оказывать и метаболический эффект в результате возрастания церебрального кровотока в лобных, височных и затылочных областях [43]. Таким образом, можно предположить, что ривастигмин оказывает положительное влияние на кровообращение головного мозга и, соответственно, может применяться при когнитивных нарушениях, развившихся в результате церебральной дисциркуляции.

Назначение ривастигмина обосновано и при других деменциях, сопровождающихся холинергическим дефицитом. Так, ривастигмин оказывает положительный эффект на когнитивные функции при деменции с тельцами Леви (ДТЛ) нейродегенеративном заболевании, при котором дефицит ацетилхолина, возможно, выражен даже несколько больше, чем при БА.

Следует отметить, что на лечение ривастигмином, тем не менее, отвечают не все пациенты БА. Так, в среднем терапевтический эффект отмечается у 4050% пациентов. Возможно, отсутствие эффекта от назначения холинергических препаратов обусловлено генетической гетерогенностью БА. В любом случае еще предстоит очертить тот спектр симптомов, который при БА достоверно поддается лечению холинергическими препаратами.

Таким образом, наиболее правильной является комплексная терапия БА. Сочетанное применение средств, обладающих нейропротективным и холинергическим действием, позволит одновременно проводить коррекцию когнитивных нарушений и оказывать влияние на прогрессирование заболевания. Назначение гормональных и противовоспалительных препаратов также может быть оправданным для замедления прогрессирования заболевания, в особенности на ранних стадиях БА. Антиамилоидная стратегия и попытки патогенетического лечения БА представляются наиболее фундаментальными, однако пока еще находятся на уровне экспериментальных разработок. Вместе с тем существующие результаты создают базу для оптимистического прогноза, что эффективное лечение БА может стать доступным уже в самом недалеком будущем.

1. Коршунов А.М., Преображенская И.С./Программированная смерть клеток (апоптоз)//Неврологический журнал. 1998. N. 1. C. 4047.

2. Яхно Н.Н./Актуальные вопросы нейрогериатрии.//В : Н.Н.Яхно, И.В.Дамулин (ред): Достижения в нейрогериатрии. Ч. 1, С. 929. Москва, 1995.

3. Afagh A., Cummings B.J., Cribbs D.H., et al./Localization and cell association of C1q in Alzheimers disease brain.//Exp. Neurol. 1996. V. 138. N. 1. P. 2232.

4. Alvarez X.A., Ruether E., Moessler H.. Efficacy of cerebrolysin in moderate to moderately severe Alzheimers disease. In: Research and practice in Alzheimers disease. Volume 5. Serdi Publishing (Paris). Springer Publishing Company (NY). 2001. P. 179186.

5. Anderson A.J., Pike C.J., Cotman C.W./Differential induction of immediate early gene proteins in cultured neurons by betaamylo >

6. Banati R.B., Gehrmann J., LannesVieira J., et al./Inflammatory reaction in experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE) is accompanied by a microglial expression of the beta A4amyloid precursor protein (APP).// Glia. 1995. V. 14. N. 3. P. 209215.

7. BertoniFreddari C., Fattoretti P., Casoli T., et al./Deterioration threshold of synaptic morphology in aging and senile dementia of Alzheimers type.//Anal. Quant. Cytol. Histol. 1996. V. 18. N. 3. P. 209213.

8. BertoniFreddari C., Fattoretti P.; Paoloni R., et al./Impaired dynamic morphology of cerebral mitochondria in physiological aging and Alzheimers disease.//Ann. NY Acad. Sci. 1997. V. 826. P. 479482.

9. Brodaty H., Sachdev P.S.. Drugs for the prevention and treatment of Alzheimers disease./Med. J. Aust. 1997. V. 167. P. 8. P. 447449, 452.

10. Bullock R. New drugs for Alzheimers disease and other dementias./Br. J. Psychiatry. 2002. V. 180. P. 135139.

11. Danysz W., Parsons C.G., Quack G.. NMDA channel blockers: memantine and aminoalkylcyclohexanes in vitro characterisation./Amino Acids. 2000 V. 19. P. 167172.

12. Deller T., Frotscher M., Nitsch R./Sprouting of crossed entorhinodentate fibers after a unilateral entorhinal lesion: anterograde tracing of fiber reorganization with Phaseolus vulgarisleucoagglutinin (PHAL).//J. Comp. Neurol. 1996. V. 365. N. 1. P. 4255.

13. Dogan A., Eras M.A., Raghavendra Rao V.A., et al. Protective effects of memantine against ischemiareperfusion injury in spontaneously hypertensive rats. / Acta Neurochir. (Wien). 1999. V. 141. P. 11071113.

14. Fisher G.H., Petrucelli L., Gardner C., et al./Mol. Chem. Neuropathol. 1994. V. 23. NN. 23. P. 115124.

15. A. Fredriksson, W. Danysz, G. Quack, et al. Coadministration of memantine and amantadine with sub/ supratheshold doses of LDOPA restores motor behaviour of MPTPtreated mice./ J. Neural. Transm. 2001. V. 108. P. 167187.

16. Galasko D. New approaches to diagnose and treat Alzheimers disease: a glimpse of the future./Clin. Geriatr. Med. 2001. V. 17. N. 2. P. 393410.

17. Grundman M.. Current therapeutic advances in Alzheimers disease. In: Research and practice in Alzheimers disease. Volume 5. Serdi Publishing (Paris). Springer Publishing Company (NY). 2001. P. 172177.

18. Hesselink M.B., De Boer A.G., Breimer D.D., et al. Adaptations of NMDA and dopamine D2, but not of muscarinic recepors following 14 days administrations of uncompetitive NMDA receptors antagonists./ J. Neural. Transm. 1999. V. 106. P. 409421.

19. Hesselink M.B., De Boer A.G., Breimer D.D., et al. Dopamine release in the prefrontal cortex in response to memantine following subchronic NMDAreceptor blockade with memantine: a microdialysis study in rats.

20. Hirono N., Mega M.S., Dinov I.D., et al. Neuroimaging correlates of aggressive behavior in dementia patients. In: Research and practice in Alzheimers disease. Volume 5. Serdi Publishing (Paris). Springer Publishing Company (NY). 2001. P. 1723.

21. Iqbal K., Winblad B., Nishimura T., et al./Alzheimers disease: Biology, Diagnosis and Therapeutics.//Eds: John Willey & Sons Ltd, Baffins Lane, Chichester, West Sussex PO19 1UD, England. 1997. P. 831.

22. Jones M.W., McClean M., Parsons C.G., et al. The in vivo relevance of the varied channelblocking properties of uncompetitive NMDA antagonists: tests on spinal neurones./Neuropharmacology. 2001. V. 41. N. 1. P. 5061.

23. Jorm A.F.. Depression as a risk factor for dementia. In: Research and practice in Alzheimers disease. Volume 5. Serdi Publishing (Paris). Springer Publishing Company (NY). 2001. P. 139143.

24. KsiezakReding H., Tracz E., Yang L.S., et al./Ultrastructural instability of paired helical filaments from corticobasal degeneration as examined by scanning transmission electron microscopy.//Am. J. Pathol. 1996. V. 149. N. 2. P. 639651.

25. Lannfelt L., Basun H., VigoPelfrey C., et al./Neurosci. Lett. 1995. V. 199. N. 3. P. 203206.

26. Lannfelt L., Basun H., Wahlund L.O., et al./Nat. Med. 1995. V. 1. N. 8. P. 829832.

27. Lehtimaki T., Pirttila T., Mehta P.D., et al./Hum. Genet. 1995. V. 95. N. 1. P. 3942.

28. Lyketsos C.G., Breitner J.C.S.. Mental and behavioral disturbances in dementia: findeigs from the cache county study on memory in aging. In: Research and practice in Alzheimers disease. Volume 5. Serdi Publishing (Paris). Springer Publishing Company (NY). 2001. P. 144150.

29. MaatSchieman M.L., Rozemuller A.J., vanDuinen S.G., et al./Microglia in diffuse plaques in hereditary cerebral hemorrhage with amyloidosis (Dutch). An immunohistochemical study.//J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1994. V. 53. N. 5. P. 483491.

30. Marvanova M., Lakso M., Pirhonen J., et al. E. The neuroprotective agent memantine induces brainderived neurotrophic factor and trkB receptor expression in rat brain./Mol. Cel. Neurosci. 2001. V. 18. N. 3. P. 247258.

31. McKenzie J.E., Edwards R.J., Gentleman S.M., et al./A quantitative comparison of plaque types in Alzheimers disease and senile dementia of the Lewy body type.//Acta. Neuropathol. Berl. 1996. V. 91. N. 5. P. 526529.

32. McRae A., Ling E.A., Polinsky R., et al./ Neuroscience. 1995. V. 41. NN. 23. P. 739752.

33. Moran M.A., Mufson E.J., GomezRamos P./Cholinesterases colocalize with sites of neurofibrillary degeneration in aged and Alzheimers brains.//Acta Neuropathol.

34. Mori H. Hosoda K., Matsubara E., et al./Neurosci. Lett. 1995. V. 186. NN. 23. P. 181183.

35. Parsons C.G., Danysz W., Quack G.. Memantine and aminoalkylcyclohexanes MRZ2\579 are moderrate affinity uncompetitive NMDA receptor antagonists in vitro characterisation./Amino Acids. 2000 V. 19. P. 157166.

36. Perlick D., Mattis S./Neuropsychological assessment in chronic care settings: potential utility and special considerations for evaluating dementia in the elderly.//Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 1994. V. 8. Suppl 1. S 209213.

37. Selden N., Geula C., Hersh L., et al./Human striatum: chemoarchitecture of the caudate nucleus, putamen and ventral striatum in health and Alzheimers disease.//Neuroscience. 1994. V. 60. N. 3. P. 621636.

38. Small B.J., Fratiglioni L., Viitanen M. et al. Time course of preclinical cognitive deficits in Alzheimers disease. In: Research and practice in Alzheimers disease. Volume 5. Serdi Publishing (Paris). Springer Publishing Company (NY). 2001. P. 2934.

39. Smyth M.D., Cribbs D.H., Tenner A.J., et al./Neurobiol. Aging. 1994. V. 15. N. 5. P. 609614.

40. Southwick P.C., Yamagata S.K., Echols C.L., et al./J. Neurochem. 1996. V. 66. N. 1. P. 259265.

41. Su J.H., Anderson A.J., Cummings B.J., et al./Immunohistochemical evidence for apoptosis in Alzheimers disease.//Neuroreport. 1994. V. 5. N. 18. P. 25292533.

42. Vellas B., Messina J., Hartman R., et al. Multidimensionality of treatment benefits in Alzheimers disease: investigating the correlation between activities of daily living and cognition in patients treated with rivastigmine. In: Research and practice in Alzheimers disease. Volume 5. Serdi Publishing (Paris). Springer Publishing Company (NY). 2001. P. 193204.

43. Venneri A., Shanks M.F., Staff R.T., et al. Cerebral blood flow and cognitive responses to rivastigmine treatment in Alzheimers disease./Neuroreport. 2002. V. 13. N. 1. P. 8387.

44. Wilkinson D. Drugs for treatment of Alzheimers disease./Int. J. Clin. Pract. 2001. V. 55. N. 2. P. 129134.

45. Williams K.R., Pye V., Saunders A.M., et al./Apolipoprotein E uptake and lowdensity lipoprotein receptorrelated protein expression by the NTera2/D1 cell line: a cell culture model of relevance for lateonset Alzheimers disease.//Neurobiol. Dis. 1997. V. 4. N. 1. P. 5867.

46. Wu A., Derrico C.A., Hatem L., et al./Alzheimers amyloidbeta peptide inhibits sodium/calcium exchange measured in rat and human brain plasma membrane vesicles.//Neuroscience. 1997. V. 80. N. 3. P. 675684.

47. Yanagisawa K., Ihara Y., Miyatake T./Neurosci. Lett. 1992. V. 144. NN. 12. 4345.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

источник

Болезнь Альцгеймера — первичное дегенеративное заболевание головного мозга, возникающее обычно после 50 лет и характеризующееся прогрессирующим снижением интеллекта, нарушением памяти и изменением личности. Различают раннее (до 65 лет — тип II) и позднее (после 65 лет — тип I) начало заболевания. Диагноз устанавливают на основании клинической картины после исключения всех клинически сходных заболеваний. Диагноз подтверждают на аутопсии путём определения количества сенильных бляшек и нейрофибриллярных сплетений.

Альцгеймера значительно увеличивается с возрастом, поражая 0,02% лиц 30-59 лет. 0,03% — 60-69 лет, 3.1% — 70-79 лет, 10,6% — 80-89 лет. Преобладающий пол — женский.

Полагают, что основное значение имеет генетическая предрасположенность

Семейный анамнез — 50% случаев

Мутации. При болезни Альцгеймера найдены дефекты многих генов.

Пожилой возраст (после 65 лет частота случаев утраивается каждые 10 лет)

Болезнь Альцгеймера в семейном анамнезе

Наличие дефектного аллеля Е4 гена аполипо-протеина Е

Заболевания щитовидной железы в анамнезе

Возраст матери старше 30 лет при рождении ребёнка

Депрессивные эпизоды в анамнезе

Низкий уровень образования

У некурящих риск возникновения заболевания выше, чем у курящих

Частые стрессовые ситуации

Высокое содержание алюминия в питьевой воде

Монотонная работа нетворческого характера

ЛС (НПВС, эстрогены, назначаемые при менопаузе) могут снижать риск заболевания болезнью Альцгеймера.

Болезнь Альцгеймера можно рассматривать как семейство болезней, имеющих различную этиологию, но общий патогенез: все известные генные дефекты модифицируют процессинг белка-предшественника амилоида (гипотеза амилоидной цепи), что ведёт к появлению нейротоксичных форм. При болезни Альцгеймера в ткани мозга образуются многочисленные бляшки — отложения Р-амилоидного белка, вызывающие дегенерацию нейронов и их отростков. В состав амилоидной бляшки входят клетки микроглии и астроциты. Одновременно нарушается организация цитаскелета нейронов. В цитоплазме нейронов при болезни Альцгеймера выявлена модифицированная форма т-белка, формирующего волокна из пары спиральных нитей в составе плотных аномальных структур, нейрофибриллярных клубков. Эти патологические процессы приводят к нарушениям синаптической передачи, в особенности холинергической. Также выявляют зернисто-вакуолярную дегенерацию пирамидных клеток, эозинофильные внутриклеточные включения (тельца Хирано), амилоидную ангиопатию.

· Характерно постепенное начало и прогрессирующее течение

· Расстройства памяти. На ранних стадиях болезни характерна фиксационная амнезия, в дальнейшем нарушается как кратковременная, так и долговременная память. Возможны конфабуляции

· Нарушение абстрактного мышления (конкретность, стереотипность мышления, снижение уровня суждений)

· Нарушение высших корковых функций (афазия, апраксия, алексия, аграфия, акалькулия, агнозия)

· Снижение критики к своему психическому состоянию. На ранних стадиях заболевания критическое отношение частично сохраняется, вследствие чего возможны развитие депрессии, суицидальные тенденции

· Изменения личности — заострение или разрушение преморбидных черт характера

· Дезориентация в месте, времени, собственной личности (проявляется на ранних стадиях болезни)

· Психомоторное возбуждение в виде беспокойства, неугомонности, суетливости, неусидчивости

· Исключение соматических заболеваний, сопровождающихся синдромом деменции

· Отсутствие связи расстройств с каким-либо другим психическим заболеванием

· Заболевание может сопровождаться делирием, бредом, галлюцинациями

· Возможные поздние признаки — судорожные припадки, мышечные клонические судороги, экстрапирамидные нарушения.

Заболевание чаще протекает прогредиентно.

В инициальном периоде нередки затяжные и не поддающиеся терапии невротические состояния, затяжные депрессивные эпизоды, хронические параноидные состояния, в частности, с идеями ревности и ущерба, острые и преходящие психотические расстройства. Уже на этой стадии признаки атрофии можно отметить на компьютерной томографии (КТ). Первичное когнитивное снижение субъективно отмечает и сам больной, пытаясь его компенсировать.

На ранних этапах можно заметить своеобразное изменение мимики — «Альцгеймеровское изумление», при котором глаза широко раскрыты, мимика удивления, мигание редкое. Ухудшается ориентировка в незнакомом месте. Возникают затруднения в счете, письме. В целом создается впечатление снижения успешности социального функционирования.

Главными симптомами первой — манифестной стадии являются прогрессирующее расстройство памяти и реакция личности на когнитивный дефицит в форме депрессии, раздражительности, импульсивности. В поведении отмечается регрессивность: неряшливость, частые сборы «в дорогу», стереотипность, ригидность. В дальнейшем расстройства памяти перестают осознаваться. Амнезия распространяется на привычные действия, пациенты забывают бриться, одеваться, умываться. Тем не менее последней нарушается профессиональная память. При беседе с пациентом заметны нарушения внимания, неустойчивая фиксация взгляда, стереотипные обирающие движения. Иногда заболевание манифестирует остро в виде амнестической дезориентировки. Уходя из дома, пациенты не могут его найти, забывают свою фамилию и имя, год рождения, не могут прогнозировать последствия своих поступков. Период дезориентировки сменяется относительной сохранностью памяти. Острое манифестирование и приступообразное течение свидетельствует о присутствии сосудистого компонента.

На второй стадии к амнестическим нарушениям присоединяются апраксия, акалькулия, аграфия, афазия, алексия. Пациенты путают правую и левую сторону, не могут назвать части тела. Возникает ауто-агнозия, и они перестают узнавать себя в зеркале. Удивленно рассматривая себя, они прикасаются к лицу. Меняется почерк и характер росписи. Возможны эпилептические припадки и кратковременные эпизоды психозов. Присоединение соматической патологии, например, пневмонии, что может вызвать делирий. Нарастают мышечная ригидность, скованность, возможны паркинсонические проявления. В речи персеверации, в постели пациенты стереотипно накрываются с головой или совершают «обшаривающие» движения.

Кровь (развёрнутый клинический и биохимический анализы крови, содержание витамина В12 и фолиевой кислоты)

Исследование функции щитовидной железы

Реакция фон Вассермана и анализ крови на ВИЧ

ЭЭГ — диффузное замедление сигнала

КТ, МРТ — атрофия коры, увеличение полостей желудочков. Исключают нормотензивную гидроцефалию. инфаркты, субдуральные гематомы, опухоли

Определение повышенного содержания Р-амилоида в цере-броспинальной жидкости Чрезмерное расширение зрачков при введении мидриатиков

Определение дефектного аллеля Е4 гена АроЕ.

Заболевания ЦНС (церебральный атеросклероз, болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона, субдуральная гематома, нормотензивная гидроцефалия, опухоль мозга)

Системные заболевания (эндокринные расстройства и нарушения обмена)

Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты

Инфекционн нейросифилис, туберкулёз, менингиты, вирусный энцефалит, ВИЧ-инфекция

Исключение связи с другим психическим заболеванием

Специфического лечения нет. Следует применять минимальное количество лекарственных средств вследствие плохой переносимости.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы — Такрин 10-40 мг 4 р/сут или амиридин 10-20 мг 1-3 р/сут. Длительность курсового лечения — не менее 2 мес.

Антидепрессанты — при депрессивном синдроме

Избирательные ингибиторы нейронального захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, тразодон).

Модуляторы глутаматергической системы (акатинол меман-тин 10 мг 2 р/сут в течение 2 мес).

Церебролизин 5-10 мл в/в в течение 20-25 дней.

Нейролептики (производные фенотиазина или бутирофено-на) — при бредовых и галлюцинаторных расстройствах. Лечение начинают с минимальных доз, постепенно повышая до эффективных.

Карбамазепин 100 мг 2-3 р/сут при выраженном возбуждении и агрессии.

Не следует назначать лекарственные средства с холиноблокирующей активностью (например, ТАД, антигистаминные средства).

31. Схизис и аутизм: определение, симптоматология.

Аутизм – патологический синдром, проявляющийся в угасании или в различной степени выраженности отсутствии потребности в общении. Проявляется в нарушении законов речи, языка, невербального общения.

Уменьшается, а затем совсем исчезает инициатива общения. Пациент ведет себя пассивно, малоразговорчив, стремится к одиночеству, избеганию контактов с людьми, порой с чувством неприязни, ненависти, молчанию, при общении отвечает кратко (формальное общение). Неактивное внешнее общение, холодность и отрешенность от внешнего мира, равнодушность скрывают за собой богатство внутреннего мира, погруженность в мир собственных фантазий. Внутренние формы речи преобладают над внешними.

В других случаях проявляется многоречивость, вплоть до безостановочности речи, при этом речь монологична, пациент не заинтересован в ее восприятии и понимании окружающими («аутизм наизнанку, наоборот»).

Мышление становится аутистичным, которое характеризуется погруженностью в мир собственных фантазий, становится грезоподобным. Реальность в той или иной мере вытесняется, что приводит к снижению жизненной активности. Аутистические идеи не соответствуют реальности, а подвластны лишь желаниям и стремлениям пациента и находятся в противоречии с логикой, реальностью и между собой (паралогичность мышления). Исчезает интуиция.

Характерно употребление в речи неологизмов – новых слов, понятий, смысл которых понятен только пациенту или наделение общеизвестных слов, понятий новым, не свойственным им, понятным только ему смыслом (символизм). Кроме того, в речи могут присутствовать агглютинация слов (нанизывание слов) – исчезновение промежутков между словами, в результате чего речь превращается в «речевой поток». Данные расстройства законов языка сочетаются с разорванностью (логической или грамматической) речи, шизофазией. Речь страновится монотонной, однообразной, бесстрастной. В результате этого нарушается вербальное общение, пациент становится неприспособленным, дезадаптированным.

Нарушение невербального общения.

Проявляется гипо- амимией, угасает жестикуляция, движения становятся не синхронны походке, угловатые, нелепые. Пациент неряшлив, стереотипен в поведении, не индивидуалистичен, неловок.

Пациент, 35 лет. В течение нескольких лет находится в психиатрической больнице. В поведении пассивен. Выражение лица безразличное. В движениях угловат. Иногда играет в шахматы, но без интереса. Неряшлив, умывается только по настоянию персонала. На свидания с матерью ходит неохотно. Читает только книги о птицах. Находясь на прогулке может часами наблюдать за ними. Зачем это ему нужно говорить отказывается. Ведет дневники, исписал множество толстых тетрадей. Запись из дневника: «она подлетела и села на ветку и три раза провела ногой по брюшку». Страницы испещрены рисунками птиц. В жизни отделения не участвует, телевизор не смотрит, газет не читает, в бытовых вопросах (стоимость продуктов, цен на другие товары, в политических вопросах) не ориентируется. На вопросы отвечает неохотно, односложно, смотрит при этом в сторону. Некоторое время назад выпрыгнул из окна 3 этажа, объяснив свой поступок просто желанием «встряхнуться». Стремления к выписке не обнаруживает.

Схизис (расщепление) – одновременное существование двух или более взаимно исключающих мыслей, эмоций, чувств, волевых актов.

Таким образом, проявления схизиса могут проявляться практически во всех психических сферах. Существуют следующие фомы расщепления личности.

Расщепление на соматопсихическую и аутопсихическую сферы проявляется тем, что тело воспринимается отчужденным, сторонним, частично отождествляемым с «Я». «Будто тело остается, а душа отделяется».

Расщепление личности в одной из сфер самовосприятия.

В соматопсихической сфере – ощущение разделения тела на отдельные части. «Тело разделилось по пояс, обе части воспринимаю отдельно»

В аутопсихической сфере – раздвоение личности на относительно простые автономные субъединицы, одна из которых идентифицируется с «Я», другая воспринимается с характером отчужденности. «Делаю что-нибудь и одновременно смотрю на себя как со стороны».

В аллопсихической сфере расщепление переживается как разделение внешнего мира на два антагонистических, враждебных половины. «Вся вселенная разделилась на хорошую половину и плохую».

Расщепление может происходить между функциональными структурами внутреннего мира. Примером может являться феномен «внутреннего двойника», когда где-то внутри себя ощущается чуждое существо, обладающее собственными, как правило, противоположными побуждениями, мыслями, чувствами.

В сфере восприятия расщепление проявляется утратой способности формировать целостный образ объекта. При этом правильно воспринимаются отдельные детали предмета или его изображения, но отсутствует возможность связать их в единую структуру.

В эмоциональной сфере схизис проявляется эмоциональной амбивалентностью – реагирование на один раздражитель приятными и неприятными чувствами.

В области воли – амбитендентностью (двойственностью поступков, действий, движений).

В области интеллектуальной деятельности — интеллектуальной амбивалентностью (одновременным возникновением и сосуществованием мыслей противоположного характера.

Классическим внешним проявлением схизиса является парамимия с разделением лица на две половины (горизонтально или вертикально). При этом одна из них отображает одну эмоцию, а другая противоположную (например, радость и печаль).

32. Расстройства мышления, эмоций, воли при шизофрении.

Психопатологические проявления шизофрении отличаются большим многообразием. По своим особенностям они подразделяются на негативные и продуктивные. Негативные отражают извращение функций, продуктивные представляют собой выявление особой психопатологической симптоматики: галлюцинаций, бреда, аффективного напряжения и т.д. Их состояние и представленность в психическом состоянии больного зависят от прогредиентности и формы заболевания. Для шизофрении, как отмечалось, наиболее значимыми являются своеобразные расстройства, характеризующие изменения личности больного. Выраженность этих изменений отражает злокачественность болезненного процесса. Эти изменения касаются всех психических свойств личности. Однако наиболее типичными являются интеллектуальные и эмоциональные. Интеллектуальные расстройства проявляются в различных вариантах нарушения мышления: больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, параллелизм. Для шизофрении характерно также символическое мышление, когда больной отдельные предметы, явления объясняет по своему, только для него значимому смыслу. Например, косточку от вишни он расценивает как свое одиночество, а непогашенный окурок — как догорающую жизнь. В связи с нарушением внутреннего торможения у больного возникает склеивание (агглютинация) понятий. Он теряет способность отграничивать одно понятие от другого. В словах, предложениях больной улавливает особый смысл, в речи появляются новые слова — неологизмы. Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Логическая непоследованность в высказываниях у ряда больных с далеко зашедшими болезненными изменениями приобретает характер речевой разорванности мышления в виде «словесной окрошки» (шизофазия). Это происходит в результате утраты единства психической деятельности. Эмоциональные нарушения начинаются с утраты моральноэтических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Расстройства мышления при шизофрении делятся по нарушению связи и порядка в мыслительном процессе, по его темпу и по содержанию. Блейлер характеризовал шизофреническое мышление как аутистическое, т.е. оторванное от реальности. Говоря о диссоциации мышления при шизофрении, он объяснял это явление разрыхлением ассоциативных связей, тем, что болезнь прерывает в неравномерной степени то несколько, то большую часть нитей, ведущих наши мысли, из-за чего высказывания приобретают странный и часто нелогичный характер. Темп мышления при шизофрении не просто ускорен, либо замедлен — обычно больные испытывают неуправляемый поток мыслей или его внезапные перерывы, или два параллельно текущих потока мыслей. При этом содержание мысли разрывается.

Шизофреническая разорванность мышления начинается от нерезких нарушений конкретизации понятий, когда еще нет настоящей разорванности, а разрыв между двумя-тремя предложениями выявляется не сразу. Наблюдается лишь «бестолковость» с неясными формулировками, отсутствием целенаправленности, влекущая за собой наплыв в сознании разнородных побочных случайных представлений. Речь становится недостаточно конкретной, излишне витиеватой, больные склонны чаще, чем прежде, и не по назначению пользоваться абстрактными выражениями, «пускаться» в пространное пустое бесплодное рассуждательство на отвлеченные, например философские, темы (резонерство). Высказывания такого типа характеризуются не только утратой конкретности, крайней обобщенностью речи, но и тем, что больной в конце концов теряет первоначальную тему.

При косвенном или сложно спрятанном подтексте, замещении либо подмене одних понятий другими говорят о символическом мышлении, которое в сочетании с резонерством ведет многих больных шизофренией к созданию новых выражений и неупотребляемых в разговорной речи слов и словосочетаний (неологизмов), а также к формированию бредовых высказываний Больные становятся не ряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Ранним признаком его могут быть появление аутизма: замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении (необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами). Больной уходит в себя, в мир собственных болезненных переживаний. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражении в сознании окружающей действительности. Во время беседы с больным шизофренией, при анализе их писем, сочинений можно в ряде случаев выявить у них склонность к резонерствующим рассуждениям. Резонерство пустое мудрствование, например, бесплотные рассуждения больного о конструкции кабинетного стола, о целесообразности четырех ножек у стульев и т.д. Это встречается довольно часто в клинике шизофрении. Эмоционально — волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при обострении болезненных симптомов. Вначале заболевание может носить характер диссоциации чувственной сферы больного. Он может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных. Такое состояние сменяется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким и родственникам. Эмоционально — волевое оскудение сопровождается безволием — абулией. Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствует реальные планы на будущее или же они говорят о них крайне неохотно, односложно, не обнаруживая стремления осуществить их. События окружающей действительности почти не привлекают их внимания. Они целыми днями безучастно лежат в постели, ничем не интересуются, ничем не занимаются. Двигательно-волевые нарушения многообразны по своим проявлениям. Они обнаруживаются в виде расстройства произвольной деятельности и в форме патологии более сложных волевых актов. Одним из ярких видов нарушения произвольной деятельности является кататонический синдром. Он включает в себя состояния кататонического ступора и возбуждения. Сам по себе кататонический ступор может быть двух видов: люцидный и онейроидный. При люцидном ступоре у больного сохранена элементарная ориентировка в окружающем и его оценка, в то время как при онейроидном сознание больного изменено. Больные с люцидным ступором после выхода из этого состояния помнят и рассказывают о событиях, происходивших в тот период вокруг них. Больные с онейроидными состояниями сообщают о фантастических видениях и переживаниях, во власти которых они находились в период ступорозного состояния. Кататоническое возбуждение бессмысленное, нецеленаправленное, иногда принимающее характер моторного. Движения больного однообразны (стереотипия) и по сути являются подкорковыми гиперкинезами;возможны агрессивность, импульсивные действия,негативизм; выражение лица часто не соответствует позе (могут наблюдаться мимические асимметрии). В тяжелых случаях речь отсутствует, возбуждение немое или больной рычит, мычит, выкрикивает отдельные слова, слоги, произносит гласные. У некоторых больных обнаруживается неудержимое стремление говорить. При этом речь вычурная, высокопарная, отмечаются повторения одних и тех же слов (персеверация), разорванность, бессмысленное нанизывание одного слова на другое (вербигерация). Возможны переходы из кататонического возбуждения в ступорозное состояние и наоборот. Гебефренический синдром близок к кататоническому и по происхождению, и по проявлениям. Характеризуется возбуждением с манерностью, вычурностью движений и речи, дурашливостью. Веселье, кривляние и шутки не заражают окружающих. Больные дразнятся, гримасничают, коверкают слова и фразы, кувыркаются, танцуют, оголяются. Наблюдаются переходы между кататонией и гебефренией. Более сложные волевые акты, волевые процессы также подвергаются различным нарушениям под влиянием болезни. Наиболее типичным является нарастание снижения волевой активности, которая завершается апатией и вялостью. Однако у от дельных больных может наблюдаться повышение активности, связанной с теми или иными болезненно обусловленными идеями и установками. Так, например, в связи с бредовыми идеями и установками больные способны преодолевать исключительные трудности, проявлять инициативу и настойчивость, выполнять большую работу. Содержание болезненных переживаний бредовых идей у больных может быть различным. В месте с тем оно отражает дух времени, те или иные социально значимые явления. Со временем происходит видоизменение содержания психопатологических проявлений болезни. Если в прошлом в высказываниях больных часто фигурировали нечистая сила, религиозные мотивы, колдовство, то теперь новые достижения науки и техники. У больных наблюдается выраженное снижение волевой активности (целенаправленной деятельности), приводящее к полному безразличию (апатии) и вялости. Причем степень выраженности волевых расстройств, так же как и эмоциональных, коррелирует с тяжестью дефекта личности. Так называемый,апато-абулический синдром и составляет основу шизофренического дефекта.

33. Шизофрения. Определение, этиология. Формы шизофрении.

Шизофрения (болезнь Блейлера), F 20 – эндогенно прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами (Снежневский А.В., 1983).

Впервые шизофрения описана в 1857 году французским психиатром Б. Морелем, им же для ее описания введен термин demence precoce. В 1898 году немецкий психиатр Э. Крепелин для обозначения группы заболеваний, которые начинаются в подростковом возрасте ввел термин dementia praecox, а в 1911 году швейцарский психиатр Э. Блейлер ввел термин «шизофрения».

Риск развития заболевания – 1%, заболеваемость – 1 случай на 1000 населения в год. Соотношение заболеваемости женщин и мужчин одинаково. Риск развития шизофрении возрастает при кровнородственных браках, при отягощенности болезнью в семьях у родственников первой степени родства (мать, отец, братья, сестры). Соотношение женщин и мужчин однинаково, хотя выявляемость болезни у мужчин выше. Рождаемость и смертность пациентов не отличается от среднепопуляционной. Наиболее высок риск развития болезни для возраста 14-35 лет.

Считается, что единого этиологического фактора шизофрении не существует. Наиболее распространена в настоящее время стресс – диатезная теория (stress-diathesis), согласно которой по наследству передается некая особая биологическая предрасположенность к заболеванию, которое, в свою очередь, провоцируется стрессом. В качестве стресса может выступать генетическая, биологическая, психосоциальная вредность. Наиболее признанной является генетическая природа шизофрении, которая обоснована в результате исследований риска развития болезни у моно- и дизиготных близнецов, у сибсов, родителей и детей, а также в результате изучения приемных детей от родителей, страдающих шизофренией. Однако существуют одинаково убедительные данные о том, что шизофрения обусловлена одним геном (моногенная теория) с варьирующей экспрессивностью и неполной пенетрантностью, небольшим количеством генов (олигогенная теория), множеством генов (полигениая теория) или множественным мутированием. Надежды возлагаются на исследования транслокаций в 5-й хромосоме и пседоаутосомной области X хромосомы. Наибольшую популярность поэтому имеет гипотеза генетической неоднородности шизофрении, в которой, среди прочих, могут быть также варианты, сцепленные с полом. Вероятно, пациенты с шизофренией обладают рядом преимуществ в отборе, в частности, они более устойчивы к болевому, температурному и гистаминовому шоку, а также к радиационному излучению. Кроме того, средний интеллект здоровых детей у больных шизофренией родителей выше, чем популяционный для аналогичных возрастов. Вероятно, в основе шизофрении лежит шизотип — носитель маркеров шизотаксии, который, будучи нейтральным интегративным дефектом, проявляется под воздействием факторов среды как процесс. Одним из маркеров шизотаксии является нарушение медленных движений глаз при наблюдении маятника, а также особые формы вызванных потенциалов головного мозга.

Конституциональные факторы принимают участие в формировании степени выраженности и реактивности процесса. Так, у женщин и мужчин-гинекоморфов шизофрения протекает более благоприятно и с тенденцией к периодичности, в возрасте после 40 лет течение болезни также более благоприятно. У мужчин астенической конституциии заболевание протекает чаще непрерывно, а у женщин пикнической конституции чаще периодически. Однако сама конституция не определяет подверженность болезни. Морфологические дисплазии обычно свидетельствуют о возможной атипии процесса, и такие пациенты хуже поддаются лечению.

Согласно нейрогенетическим теориям продуктивная симптоматика болезни обусловлена дисфункцией системы хвостатого ядра мозга, лимбической системы. Обнаруживаются рассогласование в работе полушарий, дисфункция лобно-мозжечковых связей. На КТ можно обнаружить расширение передних и боковых рогов желудочковой системы. При ядерных формах болезни на ЭЭГ снижен вольтаж с лобных отведений.

Скорее исторический интерес имеют попытки связать шизофрению с инфекционной (стрептококк, стафилококк, туберкулез, кишечная палочка) и вирусной (медленные инфекции) патологией. Однако у больных шизофренией существует отчетливое искажение в имунных ответах при развитии инфекционной патологии.

Биохимические исследования связали шизофрению с избытком допамина. Блокирование допамина при продуктивной симптоматике нейролептиками способствует релаксации пациента. Однако при дефекте отмечается дефицит не только допамина, но и других нейрогормонов (норадреналина, серотонина), а при продуктивной симптоматике увеличивается не только количество допамина, но и холицистокинина, соматостатина, вазопрессина. Разнообразные изменения отмечаются в углеводном, белковом обменах, а также в обмене липопротеидов. Косвенным свидетельством нарушений обмена при шизофрении являются присутствие специфического запаха при ядерных формах болезни, хондролизис (разрушение и деформация при дефекте хрящей ушной раковины), более раннее половое созревание при быстром нарастании утраты либидо.

Теории психологии объясняют развитие болезни с точки зрения оживления архаического (палеолитического, мифопоэтического) мышления, воздействия депривационной ситуации, селективно расщепленной информации, которая вызывает семантическую афазию. Патопсихологи обнаруживают у пациентов

разноплановость и амбивалентность суждений, эгоцентрическую фиксацию, при которой суждения осуществляются на основании собственных мотивов, «латентные» признаки в суждениях.

Психоаналитические теории объясняют заболевание событиями детства: воздействием шизофреногенной, эмоционально холодной и жестокой матери, ситуацией эмоциональной диссоциации в семье, фиксацией или регрессом на нарциссизме или скрытой гомосексуальностью.

Экологические теории объясняют факт преимущественного рождения больных шизофренией в холодное время года воздействием пренатального дефицита витаминов, мутагенного воздействия в период весеннего зачатия ребенка.

Эволюционные теории рассматривают генез шизофрении в рамках эволюционного процесса либо как «плату» за увеличение среднего интеллекта популяции и технологический прогресс, либо как «скрытый потенциал» прогресса, который пока не обрел своей ниши. Биологической моделью болезни считается реакция застывания — бегства. Пациенты, страдающие болезнью, имеют ряд селективных преимуществ, они более устойчивы к радиационному, болевому, температурному шоку. Средний интеллект здоровых детей у родителей, страдающих шизофренией, выше.

Для шизофрении в целом характерно фундаментальное расстройство мышления и восприятия, а так же неадекватный или сниженный аффект, т.е. при данном заболевании поражаются те функции, которые позволяют человеку чувствовать себя как индивидуальность, обладающую неповторимостью и целенаправленностью. При этом, как правило, сохраняются ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени возможно появление когнитивных (интеллектуальных) нарушений.

У данного заболевания нет патогномоничных симптомов, однако ее проявления принято разделять на основные (фундаментальные, обязательные), к которым главным образом относятся негативные симптомы (специфические расстройства мышления, эмоций, воли, расщепление психики, аутизм) и дополнительные (необязательные), к которым, в свою очередь, относятся позитивные симптомы. Для диагностической группы в целом характерно сочетание расстройств мышления, восприятия и эмоционально-волевых нарушений, которые продолжаются не менее месяца, однако более точный диагноз может быть установлен лишь на протяжении 6 мес. наблюдений. Обычно на первом этапе ставится диагноз острого транзиторного психотического расстройства с симптомами шизофрении или ши-зофреноподобного расстройства. Стадии заболевания: инициальная — манифестная — ремиссия — повторный психоз — дефицитарная. В 10% случаев возможен спонтанный выход и длительная (до 10 лет) ремиссия. Причины различий в прогнозе — преимущественно эндогенные. В частности, прогноз лучше у женщин, при пикническом телосложении, высоком интеллекте, жизни в полной семье, а также при коротком (менее 1 мес.) инициальном периоде, коротком манифестном периоде (менее 2 недель), отсутствии аномального преморбидного фона, отсутствии дисплазий, низкой резистентности к психотропным средствам.В настоящее время используются диагностические критерии DSM-IV и МКБ-10. Кроме того, существуют критерии, предложенные Э. Крепелином, Э. Блейлером (четыре «а») и К.Шнейдером.

• расстройства ассоциативного процесса (ассоциации)

• аффективные нарушения (аффект)

a) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их открытость;

b) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

c) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинацинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

d) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);

e) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;

f) прерывание мыслительных процессов или вмешивающееся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы;

g) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

h) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией;

i) изначальное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Требованием к диагностике является наличие как минимум одного четкого симптома (или 2 менее отчетливых), принадлежащего к группе а) — d), или 2 симптомов из группы е) –i), которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц и более.

Начальные симптомы шизофрении.

К начальным симптомам шизофрении относятся нарушения мышления, которое может проявляться в различных формах (от простых явлений затрудненной концентрации мышления, поверхности, незаконченности мыслительного процесса, соскальзывания, агглютинации до развития разорванности, и ощущения «отнятия мыслей», явлений деперсонализации, навязчивости), нарушение активности (гипо- или гиперфункция, развитие психастенических симптомов). Наряду с нарушением мышления, активности, третьим ведущим симптомом является нарушение аффективной сферы (снижение чувства симпатии к окружающим, вплоть до неприязни, снижение модуляций аффективных проявлений, появление их неадекватности, схематичности).

Диагноз ставится на основании выявления основных продуктивных симптомов болезни, которые сочетаются с негативными эмоционально-волевыми расстройствами, приводящими к утрате интерперсональных коммуникаций при общей продолжительности наблюдения до 6 месяцев. Наиболее важное значение в диагностике продуктивных расстройств имеет выявление симптомов воздействия на мысли, поступки и настроение, слуховых псевдогаллюцинаций, симптомов открытости мысли, грубых формальных расстройств мышления в виде разорванности, кататонических двигательных расстройств. Среди негативных нарушений обращают внимание на редукцию энергетического потенциала, отчужденность и холодность, необоснованную враждебность и утрату контактов, социальное снижение.

Диагноз подтверждают также данные патопсихологического исследования, косвенное значение имеют клинико-генетические данные об отягощенности шизофренией родственников первой степени родства.

Традиционно выделяют 4 формы шизофрении – простую, параноидную, кататоническую и гебефреническую.

34. Нарушение эмоций при шизофрении.

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся не ряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Ранним признаком его могут быть появление аутизма: замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении (необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами). Больной уходит в себя, в мир собственных болезненных переживаний. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражении в сознании окружающей действительности. Во время беседы с больным шизофренией, при анализе их писем, сочинений можно в ряде случаев выявить у них склонность к резонерствующим рассуждениям. Резонерство пустое мудрствование, например, бесплотные рассуждения больного о конструкции кабинетного стола, о целесообразности четырех ножек у стульев и т.д. Это встречается довольно часто в клинике шизофрении. Эмоционально — волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при обострении болезненных симптомов. Вначале заболевание может носить характер диссоциации чувственной сферы больного. Он может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных. Такое состояние сменяется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким и родственникам.

Эмоционально — волевое оскудение сопровождается безволием — абулией. Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствует реальные планы на будущее или же они говорят о них крайне неохотно, односложно, не обнаруживая стремления осуществить их. События окружающей действительности почти не привлекают их внимания. Они целыми днями безучастно лежат в постели, ничем не интересуются, ничем не занимаются. Эмоциональные и волевые нарушения обычно взаимосвязаны в клинической картине шизофрении и сопутствуют друг другу. При шизофрении довольно часто встречаются два сходных симптома — амбивалентность и амбитендентность, а также негативизм. Амбивалентность — двойственность представлений, чувств, существующих одновременно и противоположно направленных. Амбитендентность — аналогичное расстройство, проявляющееся в двойственности стремлений, побуждений, действий, тенденций больного. Например, больной заявляет, что он одновременно любит и ненавидит, считает себя больным и здоровым, что он бог и черт, царь и революционер и т.д. Негативизм — стремление больного совершать действия противоположные предлагаемым. В основе негативизма лежат механизмы парадоксального торможения в различных сферах психической деятельности. Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания к родителям и близким людям, исчезновения интереса к учебе, работе, замкнутости, отгороженности. Иногда больные становятся грубыми, злобными по отношению к близким, к своим родителям относятся, как к чужим людям, называя их по имени, отчеству. Исчезает чувство ответственности, долга, что отражается на поведении. Больные перестают выполнять свои обязанности, следить за своей внешностью (не моются, не переодеваются, не причесываются), бродяжничают, совершают нелепые поступки. Наряду с этими дефицитарными симптомами у больных в период обострения может быть подавленное (депрессивное) или повышенное (маниакальное) настроение.

35. Параноидная форма шизофрении.

Параноидная шизофрения (F 20.0)

Наиболее часто встречающаяся форма. Развивается в любом возрасте. Течение приступообразное, непрерывное. Клиническая картина характеризуется наличием систематизированного бреда, чаще параноидного, обычно сопровождающегося галлюцинациями, особенно слуховыми, расстройствами восприятия, психическими автоматизмами. Расстройства эмоциональной сферы, ассоциативного процесса, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены. Наиболее часто встречаются: бред преследования, отношения, высокого происхождения, телесных изменений, ревности; галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера; обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения. Преморбидный фон часто без особенностей. Инициальный период короткий — от нескольких дней до нескольких месяцев. В клинике этого периода симптомы тревоги, растерянности, отдельные галлюцинаторные включения (оклики), нарушения концентрации внимания. Начало может быть также по типу реактивного параноида или острого чувственного бреда, который первоначально рассматривается как острое транзиторное психотическое расстройство с симптомами шизофрении или шизофреноподобное. Манифестный период в возрасте от 16 до 45 лет.

Вариантами параноидной шизофрении являются: парафренный с симптоматикой преимущественно систематизированной парафрении; ипохондрический вариант, в котором бред заражения отчетливо связан с содержанием слуховых, обонятельных, соматических галлюцинаций; галлюцинаторно-параноидный вариант, протекающий с синдромом Кандинского-Клерамбо. Особыми вариантами параноидной шизофрении являются аффективно-бредовые варианты, характерные для ремиттирующего течения. К ним относятся депрессивно-параноидный и экспансивно-параноидный варианты. Депрессивно-параноидный вариант начинается обычно как ипохондрический бред, который нарастает до степени громадности, депрессивный аффект является вторичным. Экспансивно-параноидный вариант протекает с клиникой экспансивной парафрении, однако экспансия продолжается меньше, чем идеи величия. Классическая параноидная шизофрения сопровождается политематическим бредом, в котором трудно разделить идеи преследования, отношения, значения.

При параноидной шизофрении возможны все варианты течения (непрерывное, эпизодическое и ремиттирующее), а негативные нарушения в период ремиссии включают в себя заострение характерологических черт, фиксацию апатико-абулической симптоматики, «инкапсуляцию», при которой отдельные симптомы галлюцинаций и бреда обнаруживаются в клинике ремиссии.

В манифестном периоде и дальнейшем течении болезни характерны:

• Бред преследования, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения или нелепый бред ревности, бред воздействия.

• Слуховые истинные и псевдогаллюцинации комментирующего, противоречивого, осуждающего и императивного характера

• Обонятельные, вкусовые и соматические, в том числе сексуальные галлюцинации.

36. Простая форма шизофрении.

Начало в подростковом возрасте. Течение обычно непрерывное. Наличествуют только обязательные симптомы (негативные). Позитивные крайне скудны. Отмечается постепенное, прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Негативные признаки (уплощение аффекта, утрата побуждения и т.п.) развиваются без предшествующих психотических симптомов. Больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели, нарастает социальная бедность, речь становится бедной. Обеднение мышления сопровождается жалобами на пустоту в голове. Определяются гипомии. Сужается круг интересов, которые могут стать вычурными.

Указанный тип шизофрении не включен в американскую классификацию, поскольку его сложно дифференцировать от динамики шизоидного расстройства личности. Однако если в преморбиде личность была относительно гармоничной, ее трансформация и возникновение черт регресса в сочетавши с эмоционально-волевыми расстройствами позволяют предполагать указанный диагноз.

Начало заболевания от 14 до 20 лет. В инициальном периоде обсессивно-фо-бические, неврастенические или аффективные эпизоды. В манифестном периоде можно отметить формальные расстройства мышления (аутистическое, символическое, резонерское, паралогическое), дисморфопсии и сенестопатии. Обнаруживаются негативные симптомы шизофрении в эмоционально-волевой сфере, снижается активность, возникает эмоциональная холодность. Нарушается целепо-лагание, в результате амбивалентности возникает пассивность. Обеднение мышления сопровождается жалобами на пустоту в голове, речь бедная. Гипомимия, иногда парамимии. Утрачиваются прежние знакомые и друзья. Сужается или сте-реотипизируется круг интересов, которые могут стать вычурными. Аутистическое мышление может активно проявляться и предъявляться окружающим (аутизм наизнанку), но чаще оно скрыто от окружающих внешней самопоглощенностью, пребыванием в мире фантазий, не имеющих точек соприкосновения с миром. Близкие часто считают пациента ленивым, поглупевшим.

Для данного типа характерны:

• Изменение преморбидной личности.

• Эмоционально-волевые проявления шизофрении как при резидуальной шизофрении.

• Регресс поведения и социальное снижение (бродяжничество, самопоглощенность, бесцельность).

Течение обычно непрерывное, хотя встречаются случаи с некоторой регредиентностью и хорошей социальной компенсацией.

37. Гебефреническая форма шизофрении.

Гебефреническая (гебефренная) шизофрения (F20.1)

Начало в подростковом возрасте. Течение приступообразно-прогредиентное или непрерывно-прогредиентное. Обладает наибольшей злокачественностью течения из-за быстрого развития негативных симптомов.

Выражены эмоциональные изменения, грубая разлаженность поведения с тенденцией к изоляции, бесцельности, безответственности и непредсказуемости в результате утраченности влечений. Аффект неглубокий, неадекватный, сопровождается хихиканьем, самодовольством, гримасами, манерностью. Поведение регрессированно – речь нецензурная, сексуальное поведение с преобладанием перверзий. Веселость гебефренного больно, в отличие от веселости маниакального больного не «заражает», протекает без истинной веселости. Выражен регресс в других инстинктивных формах поведения – поедание несъедобного, дромомания, неряшливость и т.п. Определяется грубый распад мышления и речи с преобладанием разорванности и резонерства. Характерна триада, включающая в себя бездействие мыслей, непродуктивную эйфорию, гримасничанье. Могут быть отрывочные, нестойкие бредовые идеи, галлюцинации.

В преморбиде нередки расстройства поведения: антидисциплинарное, асоциальное и криминальное поведение. Часты диссоциативные черты личности, раннее половое созревание и гомосексуальные эксцессы. Это часто воспринимается как искажение пубертатного криза. Начало чаше всего охватывает возраст 14-18 лет, хотя возможна манифестация и более поздней гебефрении. В дальнейшем, в манифестном периоде, характерна триада, включающая феномен бездействия мыслей, непродуктивную эйфорию и гримасничанье, напоминающее неконтролируемые тики. Стилистика поведения характеризуется регрессией в речи (нецензурная речь), сексуальности (случайные и аномальные половые связи) и в других инстинктивных формах поведения (поедание несъедобного, бесцельная дромомания, неряшливость).

В структуре гебефренного синдрома:

• Двигательно-волевые изменения в виде гримасничанья, дурашливости, регресса инстинктов, немотивированной эйфории,бесцельность и нецеленаправленность.

• Формальные паралогические расстройства мышления: резонерство и разорванность.

• Неразвернутые бред и галлюцинации, которые не выступают на первый план и носят характер включений.

Течение чаще непрерывное или эпизодическое, с нарастающим дефектом. В структуре дефекта формирование диссоциальных и шизоидных черт личности.

38. Кататоническая форма шизофрении.

Кататоническая шизофрения (F 20.2)

Развивается в любом возрасте. Течение непрерывное, приступообразное или присупообразно-прогредиентное. Обязательными и доминирующими симптомами являются кататонические проявления в виде ступора или мутизма, негативизма, ригидности, восковой гибкости, беспричинного возбуждения, гримасничанья, манерности, эхолалии, эхопраксии, автоматической подчиняемости. Кататонические симптомы могут сочетаться с грезоподобными (онейроидными) состояниями.

Преморбидный фон характеризуется шизоидным расстройством личности, хотя возможно развитие и на преморбидно не измененном фоне. В инициальном периоде депрессивные эпизоды, симплекс-синдром с отгороженностью, утратой инициативы и интересов. Манифестация вероятна по типу острого реактивного ступора, после черепно-мозговых травм, гриппа, хотя чаще психоз развивается без видимых причин.

Классическая кататоническая шизофрения протекает в виде люцидной кататонии, кататоно-параноидных состояний и онейроидной кататонии, а также фебрильной кататонии. Двигательный компонент при кататонии выражается в форме ступора и возбуждения. В настоящее время классическая кататония сменилась микроката-тоническими состояниями.

Кататонический ступор включает мутизм, негативизм, каталепсию, ригидность, застывание, автоматическую подчиняемость. Обычно в ступоре отмечается симптом Павлова (пациент отвечает на шёпотную речь, но не реагирует на обычную), симптом зубчатого колеса (при сгибании и разгибании руки наблюдаются толчкообразное сопротивление), симптом воздушной подушки (голова остается поднятой после убирания подушки), симптом капюшона (пациент стремится укрываться с головой или накрывает голову одеждой).

При люцидной кататонии отмечается чисто двигательный психоз и за фасадом двигательных расстройств не отмечается каких-либо продуктивных нарушений. Кататоно-параноидный вариант предполагает, что за кататонией кроется бред. Часто такие продуктивные нарушения можно косвенно выявить в результате наблюдения за мимикой пациента: он переводит взгляд, меняется мимическое выражение вне зависимости от контекста вопросов врача. При онейроидной кататонии за фасадом кататонии отмечается наплыв фантастических зрительных образов космического, апокалиптического характера. Пациент посещает иные миры, рай и ад. Амнезия после выхода из данного состояния отсутствует. Фебрильная кататония как вариант кататонической шизофрении признается лишь некоторыми психиатрами, большинство считает, что присоединение температуры к ступору обусловлено либо дополнительной соматической патологией, либо нераспознанным стволовым энцефалитом, либо злокачественным нейролептическим синдромом. В клинике существуют расхождения в частоте пульса и величине температуры, появляется петехиальная сыпь на нижних конечностях, на слизистой губ сероватая пленка, мышечный тонус постепенно повышается.

К признакам микрокататонии относятся повышенный тонус мышц плечевого пояса, повышение активности оральной зоны, стереотипизация мимики, позы, жеста, походки, речевые стереотипии, мутизм, стереотипная игра пальцами рук, гипокинезия позы, сниженная подвижность кистей рук при повышении активности пальцев, отсутствие мигания. Иногда Кататонический ступор проявляется только в форме мутизма.

Возможны все варианты течения. Дефект выражается обычно в апатико-абулических состояниях.

Диагноз основан на выявлении

• хаотического, нецеленаправленного возбуждения,

• подчиняемости и стереотипии (персеверации).

39. Изменение личности при заболеваниях: эпилепсия, шизофрения, травматическое и сосудистое поражение головного мозга.

Изменения личности при эпилепсии.

Вкупе с пароксизмальными расстройствами при эпилепсии, типичными являются изменения личности, которые являются значительным критерием в плане диагностики этого заболевания. Более того, E. Kraepelin считал, что только при наличии специфических изменений личности можно говорить о диагностике данного психического расстройства как эпилепсии.

Выраженность и глубина психических изменений личности при эпилепсии может быть различна – от незначительных до выраженных и глубоких, как это бывает при эпилептическом слабоумии. Причем, обычно не наблюдается зависимости выраженности специфических изменений от частоты припадков.

Основными проявлениями изменения личности при эпилепсии являются замедленность, заторможенность, тугоподвижность всех психических процессов. Пациент склонен к застреванию в деталях, обстоятелен, подчас не может отличить главное от второстепенного, испытывает трудности при переключении внимания. Характерными являются изменения в эмоциональной (аффективной) сфере, проявляющиеся в полярности эмоционального реагирования (сочетание вязкости, застревания на эмоциях, особенно отрицательных и взрывчатости (эксплозивности) эмоционального реагирования). Данная полярность имеет свое выражение в злопамятности, злобности, мстительности, эгоцентричности. Кроме того, часто проявляется сочетание дефензивных черт (ласковости, подобострастия, повышенной чувствительности, ранимости, слащавости) с недоброжелательностью, взрывчатостью, злобностью («С молитвой на устах и с камнем за пазухой»).

Больным эпилепсией свойственен инфантилизм, проявляющийся в особом, сверхценном отношении к родным и близким, незрелости суждений, умозаключений, чрезмерной, утрированной, ханжеской религиозности, т.е., в конечном счете, в фанатичной приверженности той системе взглядов, в которой они воспитывались.

Часто в структуре личностных изменений при эпилепсии могут встречаться истерические и астенические проявления. Истерический компонент выражается в наличии отдельных истерических черт, истерических припадках, астенический в повышенной возбудимости, нарушениях сна, головных болях, гиперестезии.

Достаточно характерен внешний вид пациента с эпилептическими изменениями личности. Лицо маловыразительное, может встречаться специфический, «холодный» блеск глаз (симптом Чижа), движения скупы, замедлены. Пациентам свойственен подчеркнутый, утрированный педантизм, выражающийся в чрезмерном стремлении содержать свою одежду в чистоте, рабочее место и дом в порядке, когда все вещи должны лежать на своих, строго отведенных им местах и т.п.

Конечным состоянием изменений личностных черт при эпилепсии является вязко-апатическое (концентрическое) слабоумие, проявляющееся вязкостью, тугоподвижностью, обстоятельностью мыслительных процессов, снижением и исчезновением способности к абстрагированию, превалированием конкретного мышления, снижением памяти, словарного запаса. Больной вял, апатичен, пассивен, безразличен к окружающему. Наряду с этим нарастает сужение круга интересов вокруг собственной личности, собственной болезни и интересов, эгоцентризм, сохраняются слащавость, льстивость, угодливость, ханжество.

Изменение личности при шизофрении.

Изменение личности при шизофрении характеризуется снижением энергетического потенциала, стимулов к деятельности, психической активности и ограничением круга интересов. Потускнение всех психических проявлений происходит на фоне доминирования ограничения контактов, отгороженности от окружающих, утраты творческой инициативы. Больные становятся бездеятельными, без поддержки родных, сослуживцев, товарищей выглядят совершенно беспомощными, формально выполняют установленный режим, на вопросы отвечают бездумно, не могут уловить подтекст сказанного, манерны, малодоступны, вычурны. Узость интересов сочетается с психической ригидностью, со стереотипизацией жизненного уклада, что контрастирует с формально сохранными формами поведения. Характерными проявлениями являются изменения эмоций. По мнению большинства авторов, при шизофрении страдают не отдельные интеллектуальные способности, а лишь умение ими пользоваться. Многие больные ранее полученные знания и навыки в течение продолжительного времени хорошо сохраняют, какое-то время они способны даже приобретать новые знания и навыки, сохраняют способность ими оперировать. Более того, истории психиатрии известно большое количество писателей, художников, музыкантов, актеров, которые, несмотря на заболевание шизофренией, дали культуре человечества много ценного. Со временем у больных шизофренией в любом случае наблюдается заметный спад в уровне и качестве производимой продукции. Но это не обусловлено интеллектуальным снижением и непосредственным ослаблением памяти, как при слабоумии, развивающемся вследствие органических повреждений мозга. Здесь происходят большие или меньшие отклонения в оперативном применении интеллектуальных способностей и памяти вследствие того, что у них формируются патологические сдвиги в мыслительном процессе, восприятии реальности, в эмоциональных и волевых функциях. Важное место в симптоматологии шизофрении занимает расстройство самосознания в форме деперсонализации. Вследствие нарушения сознания «Я» больные получают впечатление «чуждости» своих собственных переживаний: «Чувства притупились, стали однообразными». Указывают на ощущение дискомфорта, измененность самочувствия, неясное беспокойство, неотчетливую тревогу, неясность мыслей, желаний. Окружающее воспринимается неотчетливо, тупо. Знакомые предметы кажутся неестественными. С переходом шизофренического процесса в конечную стадию наступает атактическое слабоумие, характеризующееся тем, что речь больного становится совершенно разорванной, состоящей из сумбурного набора обрывков фраз («шизофазия», «словесный салат», «словесная окрошка»). Это такое расстройство, когда при сохранной грамматической форме и непрерывной речи смысла и содержания в высказываемых фразах совершенно нет. Протекание ассоциативного процесса у этих больных оказывается столь деформированным, что квалифицируется как атактическая (по И.Ф. Случевскому) или шизофреническая (по В. П. Осипову) речевая бессвязность.

Изменения личности при травматическом поражении

Смотри вопрос №44. Отдаленные последствия травматического поражения мозга

Изменения личности при сосудистом поражении головного мозга

Смотри вопрос № 50 Психические изменения при церебральном атеросклерозе.

40. Эпилепсия — этиология, течение, симптоматология.

Эпилепсия (греч. еpilepsia – схватывание; morbus sacer, morbus divinus – «священная болезнь»; morbus lunaticus – «лунная болезнь»; падучая; G40) – хроническое заболевание, проявляющееся повторными стереотипными припадками, судорожного или бессудорожного характера, и сопровождающееся типичными изменениями личности, а также развитием слабоумия и психозов на поздних этапах заболевания.

Впервые заболевание описано Гиппократом в труде «О священной болезни» (460-370 гг. до н.э.). Классическое описание изменений личности при эпилепсии дал французский психиатр J. Falret (1860).

Распространенность заболевания – 30-50 случаев на 10 тыс. населения. 75% пациентов переносит первый приступ заболевания до 18 лет, в 12—20% случаев судорожные явления имеют семейный характер. Выраженных различий в частоте эпилепсии у мужчин и женщин нет.

Этиология эпилепсии остается до конца не выясненной. Тем не менее, основными этиологическими факторами, выделяемыми в настоящее время являются следующие.

I. Эндогенные (наследственные). Примечательно, что наследуется не само заболевание, а предрасположенность к нему.

3. перинатальные вредности (родовые травмы)

4. внутриутробное органическое поражение головного мозга

Необходимо отметить, что в значительном числе случаев этиологию выявить не удается. Однако независимо от этиологии эпилепсия рассматривается как единое заболевание, которое имеет общие клинические проявления. В настоящее время различают собственно эпилепсию, эпилептиформные синдромы при органических заболеваниях головного мозга (опухолях, нейроинфекциях и т.п.) и эпизодические эпилептические реакции на экзогенные факторы (например, при гипертермии у детей раннего возраста).

Нейрофизиологической основой эпилепсии является эпилептический очаг, который представляет собой совокупность нейронов, обладающих патологической склонностью к деполяризационным сдвигам мембранного потенциала и генерирующих высокосинхронные разряды (потенциалы действия). Активность нейронов в эпилептическом очаге анормальна, периодична и чрезмерна. При внезапной выраженной деполяризации нейронов локализованного характера развивается парциальный припадок, если деполяризация носит распространенный характер, то развивается генерализованный припадок.

Поскольку существуют различия во взглядах на этиологию и патогенез эпилепсии, ее общепринятой классификации не существует. Тем не менее, наиболее распространенными в мире в настоящее время являются Международная классификация эпилепсии, принятая Международной лигой борьбы с эпилепсией (1989) и классификация эпилепсии в рамках МКБ-10, где эпилепсия относится к главе «Болезни нервной системы», разделу «Эпизодические и пароксизмальные расстройства» (G40—47), рубрикам G40.0 — G41.9.

Пароксизмальные расстройства при эпилепсии.

Существуют две большие группы припадков – генерализованные (общие) и парциальные (фокальные, очаговые) к каждой из которых относятся различные варианты пароксизмов.

I. Генерализованные II. Парциальные

1.2 тонические и клонические

1.3. миоклонические 1. Простые

1.1 Джексоновская эпилепсия

1.2 Кожевниковская эпилепсия

1.5 С психопатологическими проявлениями

2.2 абсансы 3. Вторично-генерализованные

При диагностике пароксизмальных расстройств необходимо отличать судорожные припадки, наблюдающиеся при эпилепсии и истерии.

Дифференциальные признаки эпилептического и истерического припадков.

признак эпилепсия истерия

Аура может присутствовать отсутствует

Начало припадка любое время во время бодрствования, обусловлен эмоциогенным воздействием, выражает желания или опасения пациента

Нарушение сознания присутствует отсутствует

Самоповреждения присутствуют непреднамеренные отсутствуют или носят преднамеренный характер

Реакция зрачка отсутствует присутствует, плотно сжимает веки, сопротивляется осмотру

Характер судорог тонические и/или клонические нестереотипные, хаотичные, асинхронные, вычурные, «истерическая дуга»

Реакция на внешние раздражители отсутствует присутствует (реагирует на изменение обстановки, реплики окружающих и т.п.).

Окончание припадка чаще сон сон отсутствует

Контроль тазовых функций отсутствует сохранен

Психические изменения при эпилепсии (изменения личности).

Вкупе с пароксизмальными расстройствами при эпилепсии, типичными являются изменения личности, которые являются значительным критерием в плане диагностики этого заболевания. Более того, E. Kraepelin считал, что только при наличии специфических изменений личности можно говорить о диагностике данного психического расстройства как эпилепсии.

Выраженность и глубина психических изменений личности при эпилепсии может быть различна – от незначительных до выраженных и глубоких, как это бывает при эпилептическом слабоумии. Причем, обычно не наблюдается зависимости выраженности специфических изменений от частоты припадков.

Дата добавления: 2015-04-18 ; просмотров: 30 ; Нарушение авторских прав

источник