Методические рекомендации болезнь альцгеймера

Представляем Вашему вниманию обзорный перевод клинических рекомендаций по лечению болезни Альцгеймера и других деменций Американской психиатрической ассоциации. Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии и наркологии
Доктор САН.

Болезнь Альцгеймера — наиболее распространённая форма деменции, нейродегенеративное заболевание, впервые описанное в 1907 году немецким психиатром Алоисом Альцгеймером. Как правило, она обнаруживается у людей старше 65 лет, но существует и ранняя болезнь Альцгеймера — редкая форма заболевания. Общемировая заболеваемость на 2006 год оценивалась в 26,6 млн человек, а к 2050 году число больных может вырасти вчетверо.

Установление терапевтического альянса с пациентом и членами его семьи

• Терапевтический альянс принципиально важен для лечения.
• Поскольку пациент часто не способен предоставить информацию о своем состоянии, надежным источником такой информации становятся члены его семьи.
• Поведение лиц, ухаживающих за пациентом, влияет на состояние пациента, поэтому врачу следует относиться к ним со вниманием.
• Нужно определить, в каких ситуациях необходимо беседовать с ухаживающими лицами в отсутствии пациента и как вести себя во время споров между членами семьи.

Обучение пациентов и членов семьи

• Необходимо раскрыть такие темы: диагноз, симптомы, основные принципы ухода.
• Нужно иметь в виду, что желание и способность понимать свой диагноз варьируются у разных пациентов.
• Нужно донести до пациентов и членов их семей понимание того, что поведенческие и нейропсихиатрические особенности являются частью болезни и вызваны повреждениями мозга.
• У ухаживающих лиц могут появиться признаки дистресса, например, повышенная раздражительность, социальная самоизоляция, тревожность, депрессия, усталость, бессонница, проблемы с концентрацией, ухудшение здоровья.

Оценка состояния физического здоровья пациента

• Оценка состояния здоровья пациента координируется с его терапевтом.
• Оценка состояния физического здоровья помогает выявить этиологию деменции и подобрать подходящее лечение.

• Начало болезни и развитие симптоматики.
• Заболевания пациента и принимаемые лекарства (в том числе безрецептурные препараты и травы).
• Функциональные способности.
• Полный осмотр и подробный неврологический осмотр.
• Психиатрическое обследование, включая оценку внимания, памяти, речи, визуальных функций.
• Психиатрические диагнозы в прошлом.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, электролиты, кальций, функции почек и печени), уровень витамина B12, функции щитовидной железы. В некоторых случаях: токсикологические исследования, диагностика сифилиса, СОЭ, тест на ВИЧ, гомоцистеин, люмбальная пункция, ЭЭГ.

• При проведении первичной диагностики рекомендуется КТ или МРТ, в особенности для пациентов с подострым началом (меньше года), младше 65 лет, сосудистыми факторами риска, вероятностью очагового поражения. Ценность нейровизуализации на поздней стадии болезни не доказана. Функциональная нейровизуализация ПЭТ помогает конкретизировать диагноз (e.g. дифференцировать болезнь Альцгеймера и лобно-височную деменцию).
• Нейропсихологические тесты полезны для дифференцированной диагностики деменций, оценки состояния пациента с легкими или атипичными симптомами, определения степени тяжести когнитивных нарушений и подбора лечения.
• За исключением редких случаев (белок CSF-14-3-3 в тех случаях, когда есть подозрение на болезнь Крейтцфельдта-Якоба и исключены инсульт или вирусный энцефалит), эффективность исследований биомаркеров не доказана.
• Выявлены гены, связанные с некоторыми видами деменции. Генетические исследования доступны, но, как правило, не используются для диагностики.

Оценка и мониторинг психического статуса

• Во время болезни у 90 % пациентов с деменцией появляются поведенческие и нейропсихиатрические симптомы. Регулярный мониторинг помогает зафиксировать появление новых симптомов. Особенно важно следить за состоянием пациента после изменения дозы лекарств.
• Симптомы за которыми нужно следить: депрессия, суицидальные идеи, галлюцинации, бред, ажитация, агрессия, потеря самоконтроля, сексуально неприемлемое поведение, тревожность, апатия, нарушения аппетита и сна. Также надо следить за когнитивными функциями: память, исполнительные функции, речь, логика рассуждений, ориентация в пространстве.
• Резкое ухудшение настроения, поведения, когнитивных функций могут быть связано с делирием, скрытым медицинским состоянием (e.g. инфекция мочевых путей, обезвоживание), болью, физическим или эмоциональным дискомфортом. Прежде чем начинать лечение психотропными препаратами или использовать меры физического контроля нужно провести детальную оценку состояния пациента, если речь не идет об экстренных случаях.

Мониторинг и улучшение безопасности

• За состоянием пациентов, живущих в одиночестве, нужно внимательно наблюдать. Признаками того, что пациент больше не может жить один являются повторяющиеся падения, госпитализации, обезвоживание, неудовлетворительное питание, ухудшение бытовых условий и другие проявления неряшливости.
• О суицидальных идеях, планах и попытках суицида нужно спрашивать всех пациентов и тех, кто за ними ухаживает. У пациентов с деменцией суицидальные идеи чаще появляются на ранней стадии болезни, когда сохраняется способность понимать. Меры по предотвращению суицида те же, что и у пациентов без деменции: психотерапия, фармакотерапия, удаление потенциальных орудий самоубийства, усиленный надзор, госпитализация.
• Ажитация (e.g. агрессивность, конфликтность, угрожающее поведение, гиперактивность, потеря самоконтроля) обычно появляется на поздней стадии деменции и часто имеет несколько причин. Первое что нужно сделать, это выяснить причины, в числе которых могут быть проблемы с физическим здоровьем, депрессия, психоз, боль, голод, депривация сна, изменения бытовых условий, фрустрация, скука, одиночество или избыточная стимуляция.
• Решения, касающиеся ухода за пациентом, должны приниматься с учетом когнитивных нарушений пациента, условий проживания и риска опасного поведения.
• Падения – это проблема общая для всех пожилых людей и в особенности для больных деменцией. Если есть возможность, следует отменить препараты, которые провоцируют падения, вызывая седацию или ортостатическую гипотензию; изменить обстановку в месте проживания (e.g. убрать скользкие коврики, сделать кровать пониже); научить упражнениям для поддержания мышечной силы.
• Важно не упускать из виду риск стать жертвой преступлений против пожилых и риск потери поддержки родных. Следует внимательно отнестись к подобным угрозам, в особенности если о них сообщает пациент.
• Блуждание (более характерное для мужчин) связано с тяжелой формой деменции, продолжительной деменцией, депрессией, бредом, галлюцинациями, нарушением сна, приемом нейролептиков. Для предотвращения блуждания нужно позаботиться об усиленном наблюдении, изменении условий проживания, усложнении выхода из дома. Фармакотерапия редко бывает эффективной, если блуждания не связаны с манией. Имеет смысл позаботиться об идентификации пациента – нашивка на одежде, браслет.

Обсуждение с пациентом и его семьей рисков, связанных с определенными видами деятельности

• С больными деменцией и их родственниками нужно обсудить риск, связанный с вождением машины. Факт такого обсуждения следует задокументировать. С пациентами, которые продолжают водить машину, нужно обсуждать этот вопрос многократно и регулярно. В особенности это касается пациентов с болезнью Альцгеймера и другими прогрессирующими деменциями.
• На данный момент консенсуса по вопросу, на какой стадии деменции нужно прекращать вождение, нет.
• Пациентам с легкими отклонениями от нормы нужно посоветовать ограничить вождение знакомыми и безопасными местами.
• Лицам с отклонениями средней тяжести следует прекратить вождение. При тяжелых формах деменции человек теряет способность водить машину.
• Такой же подход следует применять к другим видам деятельности, связанными с управлением сложной техникой.

Обсуждение с членами семьи финансовых и юридических вопросов

• Заблаговременное обсуждение некоторых вопросов освободит родственников пациента от сложностей, связанных с попечением о больном человеке. Нужно обговорить следующие вопросы:

• Применение лекарств, питательной трубки, системы искусственного жизнеобеспечения
• Участие пациента в научных исследованиях
• Завещание
• Доверенность на ведение дел
• Планирование затрат на лечение

Понимание и принятие пациентом и членами семьи болезни вместе со связанными с ней ограничениями

• Пациенту надо предложить прагматичные стратегии поведения, такие как составление списков дел и расписания.
• Помимо выявления ослабленных функций, нужно определить, какие возможности остаются доступными для пациента.
• Пациентам, переживающим из-за своего диагноза, нужно предложить психотерапию.

Лечение болезни Альцгеймера на ранней стадии донепезилом, галантамином или ривастигмином

• Эти три ингибитора холинестеразы широко используются при когнитивной симптоматике болезни Альцгеймера на начальной и средней стадии.
• С учетом риска долговременного использования витамина Е и селегилина, а также отсутствия доказательств их эффективности, их применение не рекомендуется. Эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов, статинов, добавок с эстрогеном при лечении болезни Альцгеймера не доказана.
• Ингибиторы холинестеразы также рекомендованы для лечения деменции легкой и средней степени тяжести при болезни Паркинсона.
• Ингибиторы холинестеразы могут применяться при деменции с тельцами Леви
• Легкие когнитивные нарушения и сосудистая деменция имеют неопределенные границы с болезнью Альцгеймера. Безопасность и эффективность ингибиторов холинестеразы при этих расстройствах неясна, поэтому конкретных рекомендаций на данный момент дать нельзя, хотя некоторым пациентам эти препараты могут помочь.
• Есть сведения об эффективности мемантина при болезни Альцгеймера на легкой стадии и очень мало доказательств его эффективности при лечении сосудистой деменции.

Диагностика депрессии и лечение

• Пока еще не определен лучший способ выявления депрессии, сопутствующей деменции. К критериям, указанным в DSM-IV-TR, можно добавить раздражительность и социальную самоизоляцию.
• Развитию депрессии могут способствовать другие психиатрические расстройства (e.g. зависимость от алкоголя или седативов-гипнотиков), неврологические проблемы (e.g. инсульт, болезнь Паркинсона), другие заболевания (болезни щитовидной железы, болезни сердца, рак), использование некоторых препаратов (e.g. кортикостероиды, бензодиазепины).
• Депрессия может усиливать когнитивные нарушения при деменции. Цель лечения депрессии при деменции – улучшить когнитивные функции. Также лечение депрессии помогает ослабить такие симптомы как агрессивность, тревожность, апатия и психоз.
• Предпочтительно использование СИОЗС, которые лучше всего переносятся пациентами. К альтернативам СИОЗС относятся венлафаксин, миртазапин, бупропион.
• При депрессии, угрожающей жизни пациента и неподдающейся другим видам лечения, применяется ЭСТ.

Диагностика и лечение нарушений сна

• Проблемы со сном возникают у 25-30 % больных деменцией. К главным причинам относятся физиологические изменения, связанные со старением, патологическая активность супрахиазматического ядра, эффект сопутствующих болезней, действие лекарств, боль, плохая гигиена сна. Ингибиторы холинестеразы могут вызывать бессонницу.
• Некоторые препараты (e.g. дифенгидрамин) могут способствовать делирию и парадоксально ухудшать сон. Нужно выяснить, не принимает ли пациент подобные лекарства или какие-либо травяные настои, и рекомендовать прекратить их прием.
• Если нарушение сна не связано с другими проблемами, начинать нужно с нефармакологических мероприятий, таких как обучение гигиене сна, установление режима сна и порядка отхода ко сну, ограничение дневного сна, адекватная физическая и умственная нагрузка днем.
• Нужно выяснить, какие медицинские проблемы могут лежать в основе нарушений сна. Если возможно, следует скорректировать прием лекарств, которые могут нарушать сон.
• Фармакологическое вмешательство нужно начинать только после того как все другие способы не привели к успеху. Необходимо выявить ночное апноэ, которое появляется у 33-70 % больных деменцией. Это состояние является относительным противопоказанием для применения бензодиазепинов и других препаратов, подавляющих дыхание.
• Если для лечения других поведенческих или нейропсихиатричеcких расстройств используются препараты с седативными свойствами, лучше принимать их перед сном (e.g. антидепрессанты с седативными свойствами, антипсихотики второго поколения).
• Фармакологические средства: тразодон или небензодиазепиновые гипнотики (золпидем или залеплон). Можно использовать бензодиазепины, но они рекомендуются только для краткосрочного применения из-за выработки толерантности, дневной сонливости, бессонницы после прекращения приема, ухудшения когнитивных функций, падений, потери самоконтроля и делирия. Бессонницу и дневную сонливость могут вызывать любые препараты этой группы. Триазолам не рекомендуется при деменции из-за риска амнезии.

Определение необходимости присмотра за пациентом

• Во время всех осмотров пациента нужно обращать внимание на вопросы безопасности.
• Члены семьи должны быть проинформированы о рисках инцидентов (e.g. пожар во время приготовления пищи) и блужданий.
• Нужно посоветовать членам семьи взять на себя распоряжение финансами пациента.
• На этой стадии развития болезни практически всем больным нельзя водить машину.

Обсуждение возможностей ухаживающих лиц и членов семьи (e.g. обсудить перевод пациента в дом престарелых)

Лечение когнитивных нарушений комбинацией ингибитора холинестеразы с мемантином

• Доказано, что такая комбинация улучшает когнитивные функции и замедляет развитие симптоматики эффективнее, чем один ингибитор холинестеразы.

Лечение психоза и ажитации, появляющихся у пациентов с нарушениями средней тяжести

• Плюсы и минусы лечения следует обсудить с пациентом и ухаживающими лицами, результаты обсуждения задокументировать.
• Если психотические симптомы доставляют пациенту минимальный дискомфорт и не сопровождаются ажитацией и конфликтностью, лучше всего обойтись нефармакологическими методами.
• Если симптомы приносят значительный дискомфорт и ставят под угрозу безопасность пациента и других людей, показано применение низких доз антипсихотиков в добавление к нефармакологическим методам. При ажитации и конфликтности без психоза антипсихотики также показаны. Однако плюсы лечения антипсихотиками следует сопоставить с потенциальным повышением риска смерти у больных деменцией, принимающих антипсихотики.
• Когда антипсихотики не действуют, можно с осторожностью использовать карбамазепин, вальпроевую кислоту или СИОЗС. Если поведенческие отклонения проявляются только в определенное время или в определенных обстоятельствах (e.g. в ходе диагностического обследования), а также тогда, когда не работают другие методы, можно использовать низкие дозы бензодиазепинов, хотя побочные эффекты у пожилых могут стать проблемой. При ажитации, бреде и агрессивности используются стабилизаторы настроения и СИОЗС, но их эффективность и безопасность при таких симптомах не доказана. Поэтому, выбирая лекарство, не стоит считать стабилизаторы настроения и СИОЗС более безопасными или такими же эффективными, как антипсихотики.
• По мере развития деменции психоз и ажитация могут ослабевать или изменяться. Поэтому продолжительное лечение поведенческих нарушений или психозов нужно обязательно корректировать в ходе лечения.

Выявление и лечение депрессии и нарушений сна с использованием описанных стратегий

Мемантин или ингибитор холинестеразы для лечения когнитивных нарушений

• Мемантин одобрен FDA для лечения болезни Альцгеймера средней и тяжелой стадии. Он помогает достичь определенного успеха с небольшим количеством побочных эффектов.
• Донепезил одобрен FDA для лечения болезни Альцгеймера тяжелой стадии. Применение галантамина и ривастигмина на поздней стадии болезни не одобрено, но может принести пользу.
• Чтобы понять, работают ли лекарства, можно на какое-то время отменить их и оценить состояние пациента.

Оценка и лечение других психиатрических симптомов

• Депрессия встречается реже и сложнее диагностируется, но если она есть, ее надо активно лечить.
• Часто присутствуют психотические симптомы и ажитация, если они приносят дискомфорт пациенту или порождают угрозу для безопасности ухаживающих лиц или других обитателей дома престарелых, необходимо фармакологическое лечение.
• Нарушения сна надо лечить, как описано выше.

Обеспечение надлежащего ухода, включая профилактику пролежней и контрактур

Помощь семье в подготовке к смерти пациента

• В идеале обсуждение вопросов о питательной трубке, лечении инфекций, сердечно-легочной реанимации и интубации должно происходить тогда, когда пациент может принять в нем участие. Если не получилось обсудить эти вопросы заранее, нужно обговорить их с членами семьи до того, как возникнет острая необходимость.

Психосоциальные мероприятия для коррекции поведения и улучшения настроения

• Мероприятия, направленные на поведение, нужны для выявления поводов и последствий проблемного поведения, и изменения внешних условий, влияющих на пациента.
• Мероприятия, направленные на стимуляцию, такие как активный досуг, арт-терапия, музыкальная терапия, пет-терапия, и др. нацелены на то, чтобы максимизировать чувство удовлетворения у пациентов, в результате чего улучшается поведение, настроение и, в меньшей степени, функциональные возможности.
• В числе мероприятий, направленных на эмоции, рекомендуется поддерживающая психотерапия, нацеленная на чувство потери, возникающее на ранней стадии деменции.
• Когнитивно-ориентированные мероприятия, такие как ориентирование в реальности, переобучение, тренировка навыков, нацеленная на восполнение когнитивного дефицита, вряд ли способны дать устойчивый положительный эффект и к тому же вызывают у некоторых пациентов состояние фрустрации.

Организация этих мероприятий одновременно, ежедневно или еженедельно

• Поскольку эффект психосоциальных мероприятий обычно длится не долго, их рекомендуется проводить регулярно.

Если нет экстренной необходимости, следует начинать с нефармакологических методов, по возможности избегая полипрагмазии

Начальные дозы должны быть низкими, повышение дозы медленным, интервалы между приемом лекарств большими

• У пожилых людей снижен почечный клиренс и замедлен печеночный метаболизм, что изменяет фармакокинетику многих лекарств. К тому же пожилые люди могут принимать много лекарств от разных болезней, и поэтому важно учитывать то, как болезни и лекарства могут влиять на абсорбцию, связывание с белками плазмы, метаболизм и выведение препарата.
• Некоторым пациентам могут потребоваться высокие дозы, назначаемые более молодым пациентам.

ИНГИБИТОРЫ ХОЛИНЕСТЕРАЗЫ И МЕМАНТИН

АНТИПСИХОТИКИ ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ

a Собранные данные позволяют предположить, что для большинства пациентов безопасной дозой является 5 мг/день.

МЕДИКАМЕНТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАССТРОЙСТВА СНА

Побочные действия лекарств могут вызвать проблемы у пожилых пациентов с деменцией

• Антихолинергические эффекты (e.g. антипсихотиков, антидепрессантов, дифенгидрамина) вызывают сложности у больных деменцией и могут обострить существующие сердечно-сосудистые заболевания, болезни простаты, мочевого пузыря или другие заболевания. Антихолинергические препараты также могут усугублять когнитивные нарушения, вызывать спутанность сознания и даже делирий.
• Пожилые пациенты, особенно больные деменцией, склонны к падениям и травмам из-за падений.
• Препараты, вызывающие седацию (e.g. бензодиазепины), могут ухудшать когнитивные функции, повышать риск падений и угнетения дыхания у пациентов с апноэ во сне.
• Использование антипсихотиков связано с когнитивными ухудшениями, чрезмерной седацией, падениями, поздней дискинезией, злокачественным нейролептическим синдромом, а также гиперлипидемией, набором веса, диабетом, инсультом и смертью. Пожилые, в частности с болезнью Паркинсона или деменцией с тельцами Леви, особенно чувствительны к экстрапирамидным побочным эффектам.

Уход должен отвечать потребностям пациентов, включая тех, у кого есть поведенческие проблемы

• Персонал должен обладать знаниями и опытом работы с больными деменцией, чье поведение вызывает сложности.

Адекватное применение лекарств облегчает психиатрическую симптоматику, снижает дискомфорт, усиливает безопасность пациентов и медперсонала

• Важно учитывать риск побочных действий, периодически оценивать необходимость применения антипсихотиков и возможность использования альтернатив, также нужно документировать принятые решения.
• Обучение медперсонала помогает справиться с поведением пациентов и сократить использование антипсихотиков.

Меры по физическому сдерживанию редко показаны и должны применяться только если пациент угрожает собственной безопасности или безопасности других людей

• Причины применения мер по физическому сдерживанию нужно документировать.
• Потребность в мерах физического сдерживания может быть ослаблена после изменения бытовых условий, уменьшения риска падений и блужданий, выявления и устранения причин ажитации.

источник

Методические рекомендации «В помощь семьям больных болезнью Альцгеймера» посвящены проблеме болезни Альцгеймера. Вних содержатся важные, полезные, хорошо продуманные и отработанные практические советы.

Методические рекомендации «В помощь семьям больных болезнью Альцгеймера»

посвящены проблеме болезни Альцгеймера. В них содержатся важные, полезные, хорошо продуманные и отработанные практические советы. Методические рекомендации могут быть распространены как среди семей больных болезнью Альцгеймера, так и среди профессионалов (гериатров, невропатологов, психиатров).

Пинчук Ирина Яковлевна, кандидат медицинских наук, врач-психиатр высшей категории, консультант организационно-методического консультативного отдела городского психоневрологического диспансера г. Донецка.

Черкасов Вадим Геннадиевич, кандидат медицинских наук, главный психиатр областного управления здравоохранения Донецкой областной администрации.

Основные принципы для обеспечения ухода за людьми, страдающими деменцией.

Забота о людях с деменцией в различных странах мира

Актуальность проблемы и распространенность деменций

Причины и признаки слабоумия

Общая информация о болезни Альцгеймера.

Симптомы и стадии течения болезни Альцгеймера.

Важность ранней диагностики болезни Альцгеймера.

Современный взгляд на лечение болезни Альцгеймера

Использование приемов, облегчающих уход за ослабоумливающим пациентом.

Практические советы по уходу за ослабоумливающим пациентом.

Личный и эмоциональный стресс при уходе за больным.

Советы по само- и взаимопомощи для тех, кто ухаживает за ослабоумливающими пациентами.

Каждый человек состарится, если доживет до того возраста, когда почувствует себя старым, или станет достаточно в летах, для того, чтобы считаться пожилым человеком по определению ВОЗ.Возрастные группы по классификации ВОЗ:

Старение — это в первую очередь процесс, касающийся конкретной личности, к которому только частично можно применить правила и оценки. Этот процесс не односторонний, его нельзя понимать как совокупность негативных отклонений. Скорее всего, это изменения, идущие в разных направлениях. Значительное влияние на процесс старения оказывает общественное представление о пожилых и старых людях, а так же значительное влияние имеет на него тот факт, как проходила индивидуальная подготовка к старению.На сегодняшний день обществу во многих сферах нужно решать касающиеся пожилых людей задачи, которые существуют параллельно с ростом количества людей старше 60 лет. Раньше забота о стариках в первую очередь ложилась на семью, общину или одну из религиозных конфессий. В результате изменения структуры современного общества в наши дни все больше проблем приходится решать на уровне общества.Вместе с изменением мнения о старении, изменяются и сформировавшиеся представления об услугах, созданных для помощи пожилым людям. На передний план все больше выходит убеждение о том, что одним из главных мест оказания помощи этому контингенту населения является помощь у них на дому. Это означает, что нужно создать такие возможности, при которых этим людям будет оказываться поддержка у них дома.Желание пожилых людей получить комплексный уход на высоком уровне — это естественные, гуманные ожидания в западных обществах. Общественные организации, провайдеры услуг помогают уходу за пожилыми, но нигде не могут заменить уход семейного врача. Центры по уходу, помощь на дому, хосписы осуществляют свои задачи, помогая семейному врачу, не заменяя его.В практике семейных врачей люди старше шестидесяти лет составляют четвертую часть всех пациентов. На дневном приеме две трети пациентов, приходящих к семейному врачу, составляют люди старше 60 лет, среди посещаемых на дому — 90%.Уход за пожилыми — это комплексная работа, включающая дежурство, реабилитацию, соматическое, психическое и социальное единство в комплексе. Уход за пожилыми людьми должен быть вследствие их возраста, а не из-за одной или другой болезни.В процессе своей работы, длящейся годами, семейный врач имеет возможность установить такие, основывающиеся на взаимном доверии и уважении личные отношения с больным, гуманный смысл которых имеет ничем не заменимое значение и поддержку для пожилого человека.Активность здоровых и подвижных пожилых людей на досуге, их хобби и работа возле дома представляют значительную ценность для общества. Активность и ее сохранение — один из важнейших факторов защиты психического здоровья в пожилом возрасте. Бездействие, монотонность способствуют физическому увяданию организма. Психогигиена и психопрофилактика делают пожилого человека способным сохранить внутреннюю гармонию, дают возможность улучшить качество его жизни.Семейный врач может и должен уметь распознавать наиболее часто встречающуюся психическую патологию в пожилом возрасте, уметь оказать квалифицированную помощь пациенту, а также научить родственников больных навыкам ухода за пожилым человеком с психической патологией. Геронтопсихиатрия в основном сосредоточена на четырех диагнозах: деменция, делирий, депрессия, бредовые расстройства.Настоящие методические рекомендации предназначены в помощь семейным врачам, а также родственникам и лицам, ухаживающим за пациентами, страдающими деменциями. В них собрана информация, которая сможет облегчить нелегкую работу по уходу за больным, осведомить о причинах, развитии и лечении ослабоумливающих процессов.Если родственник или ухаживающий за больным с деменцией хорошо осведомлен, он может облегчить жизнь и себе и пациенту.

В данных методических рекомендациях затронуты следующие темы:

— основные принципы обеспечения ухода за людьми, страдающими деменцией;

— забота о людях с деменцией в различных странах мира;

— актуальность проблемы и распространенность деменций;

— общая информация о болезни Альцгеймера и других видах деменций;

— как ухаживать за пациентом, продолжая жить с ним вместе;

— советы для преодоления наиболее распространенных проблем, связанных с развитием деменции;

— личностный и эмоциональный стресс при уходе за больными;

— какая необходима помощь тем, кто ухаживает за больным.

2. Основные принципы обеспечения ухода за людьми, страдающими деменцией.

Международная ассоциация болезни Альцгеймера признает следующие принципы в качестве основных для обеспечения ухода за людьми, страдающими деменцией, поддержки членов их семей и тех, кто обеспечивает уход за больными:

Болезнь Альцгеймера и близкие к ней состояния, сопровождающиеся деменцией, являются прогрессирующими инвалидизирующими заболеваниями головного мозга, которые оказывают значительное влияние как на людей с деменцией, так и членов их семей.

Страдающий деменцией остается человеком, сохраняющим свое достоинство и заслуживающим такой же степени уважения к себе, как и другие люди.

Люди, страдающие деменцией, нуждаются в физически безопасном жизненном окружении, а также защите от эксплуатации и насилия над их личностью и их собственностью.

Люди, страдающие деменцией, нуждаются в информации и доступе к координированной социальной и медицинской помощи. Любой человек, у которого предполагается эта болезнь, нуждается в проведении медицинского обследования, а те, у которых болезнь диагностирована, требуют постоянного ухода и лечения.

Люди, страдающие деменцией, должны как можно дольше принимать участие в принятии решений, влияющих на их жизненный уклад и будущий уход за ними.

Необходимо произвести оценку нужд членов семей, ухаживающих за больными, и им должна быть предоставлена возможность, принимать активное участие в этом процессе.

Должны быть доступны и выделены адекватные ресурсы для поддержки больных, страдающих деменцией, и тех, кто ухаживает за ними на протяжении всей болезни.

Информация, образование и прагматическое обучение в области данного заболевания, его последствий, а также того, как осуществлять уход за больными, должны быть доступны для всех тех, кто вовлечен в оказание помощи больным с деменцией.

3. Забота о людях с деменцией в различных странах мира.

Ожидаемая продолжительность жизни постоянно увеличивается почти в каждой стране мира. Всемирная организация Здравоохранения подсчитала, что к 2020 году на Земле будет жить свыше 1 млрд. людей старше 60 лет. В соответствии с нашим сегодняшним уровнем знаний можно предполагать, что это неизбежно приведет к увеличению количества людей, страдающих деменцией. Как же общество организует помощь людям, собственные силы которых неуклонно снижаются?

В наиболее развитых странах помощь людям с деменцией и их семьям первоначально оказывают, как правило, медики. Считается, что деменцию должен диагностировать врач. Часто, когда симптомы болезни становятся более выраженными, пациент направляется к специалисту в области психогериатрии. В более бедных странах не только имеется недостаток врачей, но и сами пожилые люди и их родственники не хотят обращаться к ним по поводу таких проблем, как ухудшение памяти, речи или все более странное поведение либо потому, что боятся и стыдятся психического заболевания, или же потому, что не верят, что врачи могут в их случае хоть чем-то помочь.Культуральные реакции на большинство болезней весьма различны, и деменция не является исключением. Например, в Индии случаи с деменцией с проявлениями злости и агрессии могут быть распознаны легче, чем с проявлением забывчивости. В бедных сельскохозяйственных сообществах пожилым людям предъявляются очень небольшие требования, поэтому деменцию замечают не сразу, и она не приводит к таким серьезным последствиям, как в быстро меняющихся и более сложных культурах.К различным типам деменции можно относиться по-разному — например, в Китае за медицинской помощью принято обращаться после сердечного приступа, но не в случае упадка сил или ухудшения памяти. Широко распространено мнение, что симптомы деменции, такие как ухудшение памяти, если они не сопровождаются признаками соматического одряхления, могут быть расценены как неизбежные последствия старости; это касается не только относительно бедных стран, но и определенных слоев населения в развитых странах, например, людей из рабочего класса, проживающих в Лондоне.Иногда медицинские учреждения и службы социального обеспечения не могут оказать соответствующую помощь, так как сами больные деменцией и их родственники не знают о том, что такая помощь существует, или считают, что она им не нужна; или же те, кто может им помочь, не знает, что в их помощи нуждаются. Особые трудности в оказании медицинской помощи возникают при работе с международными иммигрантами, особенно с теми, кто не владеет государственным языком. Во многих странах теперь проживает значительное количество таких людей с прогрессирующей деменцией, помощь которым была бы эффективнее при использовании их родного языка.

3.2. Помощь со стороны семей.

Характер поддержки со стороны семьи как непосредственного источника помощи не только очень отличается в зависимости от культурных влияний, но и претерпевает значительные и постоянные изменения. Статистические данные, полученные в результате исследований, проведенных в 18 странах, начиная с 1950 года, показывают увеличение доли пожилых людей, живущих в одиночестве. В Швейцарии, например, этот процент почти удвоился (с 16 до 29) за период с 1960 по 1980 годы. В экономически развитых странах семьи небольшие и чрезвычайно мобильные, в них часто возникают конфликты требований по поводу выбора работы, жилья и ухода за детьми. Объем потенциальной роли по уходу часто распределяется очень строго между членами семьи: супругами, дочерьми, невестками, сыновьями, которые его и осуществляют. Изредка людей, осуществляющих уход, находят среди дальних родственников. Лишь немногие семьи оказываются достаточно гибкими, чтобы разделить обязанности по уходу между собой.В бедных странах существует широко поддерживаемое мнение, что большая семья действует как защитная сеть против этих проблем, но накапливаемый опыт позволяет предположить, что такая практика довольно сомнительна. Рассмотрим следующие широко отмечаемые тенденции:

У каждой супружеской пары рождается все меньшее количество детей

Растет количество разводов;

Все меньше семей, в которых проживают люди трех поколений, все больше пожилых людей живут самостоятельно;

Все больше женщин среднего возраста возвращаются на работу по достижении их детьми школьного возраста;

Все больше молодых людей переезжает в города, оставляя престарелых родителей изолированными в сельской местности;

Уменьшается дочерняя и сыновья преданность в тех странах, где она еще до недавнего времени была очень сильна.

Эти тенденции говорят о том, что все более растет необходимость в организации ухода за пожилыми людьми, так как около них может просто не оказаться родственников в нужный момент. Хуже того, можно предположить, что в небольших технологически примитивных обществах пожилым людям с деменцией будет просто позволено досрочно умереть.

3.3. Оказание дополнительной помощи.

Первое, что надо сделать — это оказать помощь людям, которые могут и хотят остаться жить у себя дома. Иногда это может сделать ближайший сосед или волонтер, но обычно требуется более профессиональная и организованная помощь. Коммунальные медицинские сестры или социальные работники часто обладают хорошей подготовкой и удобно расположены, но и менее образованные помощники — сиделки или помощники по дому могут выполнить эту работу столь же хорошо, если обеспечить за ними должный присмотр и контроль. Там, где медицинскую помощь оказывают вспомогательные службы, как, например, во многих деревнях в бедных странах, жизненно важно, чтобы их учили уходу за престарелыми, включая людей с деменцией. В некоторых деревнях в помощи участвуют все, чего нельзя сказать о городах.В Великобритании набирают волонтеров, готовят их и закрепляют по одному за престарелыми людьми с деменцией, живущих у себя дома. Эта практика «хорошего соседства» вряд ли приживется в растянутых и беспокойных городах более богатых стран. Все реже она встречается даже в деревнях Европы и Северной Америки. Бедные страны могут выработать свои собственные методы помощи — сюда входят и отдельные национальные общества болезни Альцгеймера. Очень эффективными помощниками по уходу за людьми с деменцией, живущими дома, могут стать группы самопомощи и волонтеры, прошедшие небольшой курс подготовки.

3.4. Оказание помощи в домах для престарелых.

Все более популярным решением проблем болезненных престарелых людей, включая и страдающих деменцией, в большинстве развитых стран мира является сегрегация этих людей по месту проживания — создание организованных «домов», помощь жильцам, которую оказывают молодые оплачиваемые работники. Процент престарелых людей, проживающих в таких учреждениях, сильно варьирует от страны к стране — например, 11-12% в Нидерландах, но менее половины этой величины в соседних Франции или Бельгии.Большинство богатых стран создали такие дома различных типов в зависимости от степени инвалидности и требуемого ухода, качества физического окружения (часто имеется несколько «классов» в зависимости от качества и возможности оплаты) и умственных способностей. Некоторые исключают людей с деменцией, другие же предназначены для ухода именно за ними. Этот тип специализированных домов известен в Бельгии как «домус», «лодж» («домик») в Австралии и «канту» («очаг») во Франции.Преимуществом таких учреждений является наличие там хорошо подготовленного и преданного своему делу обслуживающего персонала. Новые здания могут быть построены с учетом особенностей людей с деменцией — то есть с маленькими встроенными садиками, большими ясными надписями на дверях и с прогулочными дорожками по кругу для «бродяг». Один дом в Австралии предназначен для людей, которые жили «в зарослях», в необжитых районах Австралии, и отражает их образ жизни — то есть перед пациентами открывается вид на природу, у них есть возможность посидеть вокруг костра.Тем не менее, давление на пациента в плане помещения его в некоторые традиционные типы домов для престарелых сейчас не является столь уж сильным. Многие из этих пациентов в психическом отношении уже значительно снизились, другие же быстро ухудшаются вскоре после помещения.Количество людей с деменцией и когнитивными нарушениями среди пожилых людей в домах для престарелых довольно значительно. В Британии это число колеблется от каждого седьмого до каждого пятого или даже четвертого жителя этих учреждений. В домах по уходу эта величина даже выше. По данным исследователей из США, Японии и пяти европейских стран, известно, что во всех этих учреждениях для престарелых от 42% до 66% пациентов страдают умеренным или тяжелым повреждением когнитивной сферы.В то время как в некоторых странах продолжают считать практику отселения своих пожилых людей непрактичной и ужасной, в странах с процветающей экономикой, почти повсеместно, молодые семьи стремятся избежать необходимости ухаживать за своими пожилыми родственниками.

4. Актуальность проблемы и распространенность деменций.

В условиях меняющейся демографической ситуации с прогнозируемым на ближайшую четверть века значительным постарением населения Украины, особую актуальность и значимость приобретает проблема слабоумия, развивающегося у лиц среднего и пожилого возраста. Одной из наиболее распространенных причин развития деменций у данных пациентов является болезнь Альцгеймера. На 2000 год во всем мире приблизительно насчитывается около 12 млн. пациентов с болезнью Альцгеймера (БА). БА занимает четвёртое место среди причин смерти в пожилом возрасте и признана одной из 4-х главных медико-социальных проблем современного общества.Актуальность проблемы деменций объясняется частотой диагностики данного заболевания, длительным и инвалидизирующим течением болезни и большими экономическими затратами на лечение и уход за больными, которые на определенном этапе болезни требуют пожизненного помещения в учреждения для пациентов с хроническим течением заболевания. Эти обстоятельства способствовали признанию деменции, как одной из главных проблем, стоящих перед медициной сегодня.

4.1. Уровни распространенности.

Термин «распространенность» подразумевает количество людей с деменцией среди населения в данный период времени. Существует большое количество обзоров данных исследований в отношении распространенности деменции, которые были проведены в разных странах мира. Приводимые в них результаты немного отличаются друг с другом в зависимости от методов, использованных при проведении этих исследований. Тем не менее, все они показывают отчетливый рост распространенности деменции с возрастом.

Статистическая обработка целого ряда исследований распространенности деменции дала следующие результаты: Возрастная группа лет Уровень распространенности, %

Эти данные взяты из обзоров исследований, проведенных в более развитых странах (Европа, Северная Америка, Южная Азия и Япония), и могут быть применимы в отношении менее развитых государств. Обобщение данных европейских исследований дало весьма сходные результаты.Хотя деменция может наблюдаться в любом возрасте, до 60 лет она все же встречается редко.Идет постоянная полемика в отношении уровней распространенности деменции в очень пожилом возрасте (90 лет и старше). Одна точка зрения заключается в том, что у каждого человека развивается деменция, если он проживет достаточно долго, но существует и противоположная точка зрения, по которой риск развития деменции в очень пожилом возрасте выравнивается или даже снижается.

Большинство данных свидетельствует о том, что не существует половых различий в общей распространенности деменции. Тем не менее, некоторые исследования указывают на немного более высокий уровень распространенности болезни Альцгеймера у женщин.

Хотя болезнь Альцгеймера является наиболее частой формой деменции у представителей европейской расы, это может и не быть верным по отношению к другим национальным и этническим группам.Исследование, проведенное Jorm, позволило предположить, что сосудистая деменция особенно часто встречается в Японии и странах бывшего СССР. Со времени его исследования было проведено по крайней мере шесть последующих исследований в отношении распространенности деменции в Японии, которые в целом подтвердили его предположение. Общая распространенность деменции в Японии та же, что и в других странах, однако болезнь Альцгеймера встречается здесь относительно редко, в то время, как сосудистая деменция относительно часто. Соотношение количества случаев сосудистой деменции и болезни Альцгеймера в японских исследованиях варьирует от 1:1 до 3:1 по сравнению с обычным соотношением 1:2,5 для европейских и американских исследований. Эта разница, если она является истинной, а не просто отражает различие в диагностической практике, остается необъяснимой.Имеются свидетельства в пользу того, что деменции могут быть менее распространены в сельской местности, чем в городской, и в развивающихся странах по сравнению с развитыми. В работе Jorm уровень распространенности деменций оказался необычно низок в трех скандинавских исследованиях, изучавших сельские общины. Два других небольших исследования отметили очень сильную связь между проживанием в городе и болезнью Альцгеймера. Данные из развивающихся стран очень скудные. Хорошо выполненные исследования в Индии и в Китае дают основания предположить, что уровень распространенности деменции там такой же, как и в экономически развитых странах, но создается впечатление, что деменция весьма редко встречается среди некоторых коренных представителей американских индейцев. Наилучшим доказательством контраста между развивающимися и развитыми странами является исследование, в котором напрямую, с использованием тех же самых методов сравнивалась распространенность деменций в сходных возрастных группах среди американцев африканского происхождения в Индианаполисе, США (показатель составил 6,4%) с африканцами в Ибадане, Нигерия (1,2%). Необходимо большее количество данных исследований в Нигерии и других развивающихся странах, чтобы подтвердить или опровергнуть предположение о том, что деменция чрезвычайно редко встречается в этих районах Земли.

4.4. Прогноз распространенности деменций в будущем.

Ввиду старения населения Земли в будущем будет относительно больше людей, находящихся в возрастных группах наиболее подверженных риску развития деменций. В условиях отсутствия эффективной профилактики или лечения увеличение количества людей с деменцией явится простым следствием увеличения количества людей в группах повышенного риска, то есть тех, кому будет 65 лет и более. Прогнозируется, что в период с 1990 по 2010 годы количество случаев деменции в более развитых странах возрастет с 7,4 млн. до 10,2 млн. (то есть на 37%), популяция пожилых людей ( старше 65 лет) возрастет от 140 млн. до 185 млн. ( на 30%), а население этих стран в целом возрастет с 1140 млн. до 1213 млн. ( на 6 % ) .Ввиду отсутствия данных о распространенности деменций в менее развитых странах трудно делать прогноз в отношении количества ее случаев в будущем. Однако население этих государств также быстро стареет, в связи, с чем можно ожидать повышения количества случаев деменций у них. В период с 1990 по 2010 годы в малоразвитых странах ожидается рост количества пожилых людей в возрасте 65 лет и старше со 183 млн. до 325 млн. (то есть на 78%).Эти прогнозы, конечно же, предполагают, что уровень распространенности деменции сам по себе в будущем не изменится. Уровень ее распространенности может даже снизиться, вследствие, например, открытия каких либо способов ее профилактики. Однако этот показатель может, существенно возрасти ввиду того, например, что лучший уход за людьми с деменцией приведет к тому, что они будут жить дольше.

5. Причины и признаки слабоумия.

Слабоумие возникает в результате болезни. Если у больного наблюдается нарушение памяти, мышления и поведения, то возможно наличие патологического процесса, ведущей к слабоумию. Первые признаки слабоумия могут быть замечены членами семьи или выявлены при клиническом тестировании. Человек с трудом вспоминает недавние события, с трудом выполняет повседневную работу. У пациента так же может измениться поведение и личностные реакции. Возникает нарушение познавательных способностей, появляется трудность в выборе слов, в формулировании предложений и следовании указаниям.Наиболее распространенная причина появления слабоумия — болезнь Альцгеймера. Широко распространена также сосудистая деменция. Исследователи изучают несколько теорий о причине или причин БА. Их усилия осложняются очевидностью того, что может быть больше, чем одна, форма данного заболевания. Области изучения, которые являются очень важными для нашего понимания болезни Альцгеймера — это неврология, биохимия, генетика, вирусология, токсикология.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Название протокола:Деменция при болезни Альцгеймера

Деменция Альцгеймера – это первичная дегенеративная болезнь головного мозга неизвестной этиологии с характерныминейропатологическими и нейрохимическими проявлениями. Болезнь обычно начинается незаметно и медленно, но неуклонно прогрессирует в течение нескольких лет. [1]

Код протокола:

Коды МКБ-10:
F00.0* Деменция при болезни Альцгеймера с раннимначалом (до 65 лет).
F00.1* Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (65 лет и старше).
F00.2* Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанноготипа.
F00.9* Деменция при болезни Альцгеймеранеуточненная.

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи-психиатры (психотерапевты).

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Диагностические критерии [1,8-10]:

Жалобы и анамнез:

Жалобы: ухудшение памяти,дезориентировка в собственной личности, утрата бытовых навыков.

Анамнез: постепенное интеллектуальное снижение.

Клинические признаки:

Требуется наличие обоих признаков:
Ухудшение памяти, наиболее заметное в области усвоения новой информации, хотя в более тяжелых случаях может нарушаться и воспроизведение ранее усвоенной информации. Расстройство касается как вербального, так и невербального материала. Снижение памяти должно подтверждаться объективно надежным анамнезом от информанта и, по возможности, дополняться данными нейропсихологического тестирования или количественной оценки когнитивных способностей. Уровни выраженности ухудшения памяти следует оценивать следующим образом (пороговое диагностическое значение имеет легкое нарушение памяти):
Легкое расстройство памяти. Повседневная деятельность затруднена, хотя все же возможно независимое проживание. Нарушено главным образом усвоение нового, материала. Например, могут отмечаться трудности в повседневной жизни в фиксации, хранении и воспроизведении, касающиеся местонахождения бытовых предметов, социальных договоренностей или информации, полученной от родственников.
Умеренное расстройство. Нарушение памяти представляет собой серьезное препятствие для повседневной жизни. Удерживается только очень хорошо усвоенный или очень знакомый материал. Новая информация удерживается лишь случайно или на очень короткое время. Больной не в состоянии вспомнить основные сведения о том, где он живет, что он недавно делал или как зовут его знакомых.
Тяжелое расстройство. Эта степень нарушения памяти характеризуется полной неспособностью усвоенной информации. Больной не в состоянии узнать даже близких родственников.
Снижение других когнитивных способностей характеризуется ослаблением критики и мышления, например, в планировании и организации, а также ухудшением общей обработки информации.
Подтверждение этому должно основываться, если возможно, на данных объективного анамнеза и по возможности дополняться нейропсихологическими тестами или количественными объективными оценками. Должно устанавливаться ухудшение по сравнению с предыдущим более высоким уровнем продуктивности.

Степень снижения должна оцениваться следующим образом (пороговое диагностическое значение имеет легкое нарушение):
Легкое нарушение. Снижение когнитивных способностей вызывает нарушение продуктивности в повседневной жизни, не обуславливая, однако зависимости больного от других. Невозможны более сложные повседневные задачи и формы досуга.
Умеренное нарушение. Снижение интеллектуальных способностей делает невозможным функционирование в повседневной жизни без посторонней помощи, включая покупки в магазинах и обращение с деньгами. В пределах дома может выполняться лишь простая работа. Интересы очень ограничены и поддерживаются плохо.
Тяжелое нарушение. Ухудшение характеризуется отсутствием или фактическим
отсутствием разумного мышления.
Общая тяжесть деменции лучше всего определяется уровнем нарушения памяти ИЛИ интеллекта, в зависимости от того, что более выражено (например, при легком расстройстве памяти и умеренном интеллектуальном нарушении деменция оценивается как деменция умеренной тяжести).

Снижение эмоционального контроля или мотивации, или изменение социального поведения, проявляющееся минимум одним из следующих признаков:
· эмоциональная лабильность;
· раздражительность;
· апатия;
· огрубение социального поведения;

Минимум одно из следующих требований:
· данные о прогрессировании;
· в дополнение к нарушению памяти должны отмечаться афазия (амнестическая или сенсорная), аграфия, алексия, акалькулия или апраксия (вовлечение височной, теменной и (или) лобной долей);

Отсутствие данных физического или специального обследования или данных из анамнеза о другой возможной причине деменции (например, о цереброваскулярном заболевании, заболевании, обусловленном БИЧ, болезни Паркинсона, болезни Гентингтона, гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением), системном заболевании (например, гипотиреоидизме, дефиците витамина В 12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемии) или о злоупотреблении алкоголем или наркотиками.

Физикальное обследование: корковые нарушения при нейропсихологическом или неврологическом обследовании.

Диагностические исследования:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· экспериментально-психологическое обследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (печеночные пробы);
· ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;
· ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
· ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
· РЭГ – при признаках нарушения кровообращения в головном мозге;
· КТ, МРТ – проводятся с целью уточнения области головного мозга, преимущественно вовлеченной в патологический процесс.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
· ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
· ОАК – не реже 1 раза в месяц;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
· ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;
· ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году).ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.

Дополнительные диагностические обследования, проводимыев стационаре:
· ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
· ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
· РЭГ – при признаках нарушения кровообращения в головном мозге;
· КТ, МРТ – проводятся с целью уточнения области головного мозга, преимущественно вовлеченной в патологический процесс.

Инструментальное обследование: нарастание медленно-волновой активности (преимущественно ее q-диапазона, чаще низкой или средней амплитуды) и D-активности, а также редукция a-ритма в виде снижения его амплитуды и сглаженности региональных различий по сравнению с возрастной нормой. Выраженность b-активности, как правило, была снижена. Довольно часто (у трети больных) наблюдаются генерализованные билатерально-синхронные q- и D-волны, превышающие по амплитуде основную активность Наибольшей диагностической информативностью обладает такой признак, как нарастание медленно-волновой активности, степень его диагностической значимости колеблется от 68 до 91%.

Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
· консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
· консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
· консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.

Дифференциальный диагноз [8-10]:

источник