Нейропротекторы при болезни альцгеймера

Фармакотерапия болезни Альцгеймера

Проф. С.И. Гаврилова,
руководитель Научно-методического Центра
по изучению болезни Альцгеймера
и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, Москва

Болезнь Альцгеймера (синоним: деменция альцгеймеровского типа) по заключению экспертов Всемирной организации здравоохранения признана наиболее частой причиной слабоумия, развивающегося в пожилом и старческом возрасте. В последнее десятилетие болезнь Альцгеймера, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями относят к числу главных медико-социальных проблем современного общества. Это обусловлено, с одной стороны, неуклонным ростом численности старших возрастных групп населения, подверженных наибольшему риску заболевания, а с другой — длительностью течения и особой тяжестью медико-социальных последствий (тяжелая инвалидизаиия пациентов).

Тем не менее в последнее десятилетие попытки целенаправленного воздействия на различные звенья патогенеза нейродегенеративного процесса, лежащего в основе болезни Альцгеймера, привели к разработке нескольких направлений терапевтического воздействия на проявления этого разрушительного заболевания.

Наиболее многочисленные и хорошо разработанные терапевтические подходы основаны на попытках компенсации холинергической недостаточности, которой отводят ведущую роль в патогенезе нарушений памяти и когнитивных функций при болезни Альцгеймера.

Экспериментальные данные, накопленные за последние десятилетия, показывают, что прогрессирующая дегенерация холинергических нейронов и нарушение ассоциативных связей с зонами их проекций в теменно-височные и лобные отделы коры головного мозга являются основными причинными факторами расстройств памяти и других когнитивных функций, которые в конечном итоге приводят к развитию тяжелого когнитивного дефицита, социальной дезадаптации и поведенческих нарушений, т е. к формированию синдрома слабоумия. Поэтому первые попытки патогенетической терапии болезни Альцгеймера были связаны с применением предшественников ацетилхолина, таких как холин и лицетин, а также блокаторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ), препятствующих разрушению ацетилхолина в синаптической щели. Однако предшественники ацетилхолина, как и ингибиторы АХЭ первого поколения (физостигмин, такрин), не оправдали терапевтических ожиданий либо в связи с недоказанной клинической эффективностью, либо из-за тяжелых побочных действий.

В последние годы были разработаны ингибиторы АХЭ нового поколения, обладающие обратимостью действия, селективностью в отношении АХЭ головного мозга и соответственно значительно меньшей выраженностью нежелательных периферических побочных явлений и отсутствием гепатотоксических свойств.

Представитель нового поколения ингибиторов АХЭ — ривистигмин. Ривастигмин — псевдообратимый ингибитор АХЭ карбаматного типа, обладающий селективным действием на ацетилхолинэстеразу в ЦНС, прошедший успешно клинические испытания в США и нескольких европейских странах в двух больших многоцентровых исследованиях (R.Anand, G.Gharabawi, 1996). Проведенное в нашей клинике клиническое изучение ривастигмина также дало чрезвычайно обнадеживающие результаты как в отношении терапевтической эффективности, так и клинической безопасности длительного (6 мес) применения препарата у больных с мягкой и умеренной деменцией альцгеймеровского типа. Особенностью применения ривастигмина являются индивидуальный подбор оптимальных терапевтических дозировок на уровне максимально переносимых доз в диапазоне от 3 до 12 мг/сут в 2 приема и возможность его сочетания с другими медикаментозными средствами, нередко необходимыми пожилым больным.

Другой представитель нового поколения препаратов этого типа — донепезил — обратимый ингибитор АХЭ, производное пиперидина. Он обладает высокой селективностью действия в отношении АХЭ головного мозга по сравнению с бутирилхолинэстеразой, что сводит к минимуму риск периферических побочных явлений. Обратимость действия препарата позволяет уменьшить опасность кумуляции и ацетилхолинэстеразной токсичности. Донепезил обладает продолжительным действием, что дает возможность ограничиться однократным приемом в течение суток. Эффективность и безопасность лечения донепезилом страдающих болезнью Альцгеймера при начальной и умеренно выраженной тяжести деменции была установлена в ходе многоцентровых двойных слепых испытаний, продолжительностью 30 нед (S.Roger и соавт., 1996). Препарат рекомендуется применять в суточной дозе от 5 до 10 мг/сут (однократный прием). В течение 1-го месяца терапии дозировка составляет 5 мг/сут, при хорошей переносимости со 2-го месяца терапии дозу увеличивают до 10 мг/сут. Курс лечения составляет от 3 до 6 мес.

Необходимо отдельно остановиться на отечественном препарате амиридин, который также относится к группе ингибиторов АХЭ и, кроме того, обладает способностью активировать калиевую проводимость нервного волокна. Амиридин рекомендован для клинического применения при лечении деменций альцгеймеровского типа, а также церебрально-сосудистой деменции. Препарат улучшает мнестико-интеллектуальные функции пациентов, повышает спонтанную активность при одновременном положительном влиянии на организацию поведения, сглаживает проявления раздражительности и суетливости. Отмечено также уменьшение явлений спутанности. Рекомендуемые дозы от 40 до 100 мг в день (в 2 приема, средняя суточная доза 60 мг). Длительность курсового лечения не менее 2 мес. Эффективность препарата зависит от тяжести деменции: препарат малоэффективен или неэффективен в стадии тяжелой деменции. Препарат хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных явлений.

Длительное (14 мес) применение амиридина у больных с умеренной тяжестью сенильной деменции альцгеймеровского типа показало наличие положительного или предотвращающего прогрессирование заболевания эффекта (Е.Е.Букатина, И.В.Григорьева, 1991).

Особое место в ряду средств холинергической терапии занимает холинальфосцерат, одно из производных холина. В ходе метаболических изменений в организме холинальфосцерат превращается в метаболически активную форму холина — фосфорилхолин, который обогащает синтез ацетилхолина. Холинальфосцерат может быть отнесен к средствам как заместительной, так и протективной терапии. Клинические исследования холинальфосцерата, проведенные в нескольких геронтологических центрах Италии и в клинике Центра по изучению болезни Альцгеймера НЦПЗ РАМН, показали наличие позитивных эффектов холинальфосцерата в отношении когнитивных расстройств, а также депрессивных нарушений (если они присутствовали в структуре синдрома деменции) у больных с мягкой и умеренно выраженной деменцией альцгеймеровского типа. Менее отчетливыми были результаты терапии в отношении возможности повседневного функционирования пациентов. Безопасность холинальфосцерата, применявшегося в суточной дозе 1200 мг (по 400 мг 3 раза в сутки) в течение полугода, подтверждается отсутствием побочных явлений и осложнений терапии.

Помимо выраженного холинергического дефицита, который представляет собой наиболее раннее и выраженное проявление болезни Альцгеймера, установлены также недостаточность других нейротрансмиттерных систем, в частности, серотонинергической, глутаматергической, а также нарушения активности моноаминоксидазы (МАО) типа В. На коррекцию указанных видов нейротрансмиттерной недостаточности направлены другие виды заместительной терапии. Селегелин — селективный ингибитор МАО-В-оксидазы был предложен для терапии болезни Альцгеймера в связи с установленным в разных исследованиях повышением активности МАО-В-оксидазы в головном мозге пациентов. Были проведены небольшие пилотные клинические испытания, которые показали некоторое улучшение когнитивных функций и поведения пациентов. Однако препарат нуждается в дальнейшем исследовании в отношении эффективности и безопасности применения при болезни Альцгеймера.

Частота депрессивных нарушений при болезни Альцгеймера (особенно на ранних ее этапах) и данные о серотонинергической недостаточности привели к попыткам применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в частности циталопрама. Результаты проведенного в скандинавских странах многоцентрового исследования (A.Nyth, C.Qottfries,1990) показали достоверное улучшение в эмоциональной сфере пациентов, уменьшение проявлений спутанности и небольшое уменьшение поведенческих симптомов при деменции альцгеймеровского типа.

Акатинол мемантин — модулятор глутаматергической системы, которая играет важную роль в процессах обучения и памяти, успешно прошел клинические испытания в двух гериатрических клиниках России и был рекомендован для регистрации и клинического применения. Препарат применяли в суточной дозе 20 мг, разделенной на 2 приема, у больных с мягкой и умеренной деменцией альцгеймеровского типа. Курс лечения составлял 2 мес. Было установлено несомненное положительное действие препарата на память и другие интеллектуальные функции, а также на коррекцию эмоциональных и моторных нарушений у больных. Кроме того, отмечено повышение уровня спонтанной активности, улучшение концентрации внимания и увеличение темпа деятельности. Поведение больных становилось более мотивированным и организованным. Установлены хорошая переносимость препарата и отсутствие серьезных побочных осложнений.

Протективная терапия направлена на сохранение и повышение жизнеспособности (выживаемости) нейронов и включает терапию ноотропами, вазоактивными средствами и препаратами, обладающими нейротрофическими свойствами.

Применение таких ноотропов, как пирацетам, пиридитол — препаратов, улучшающих церебральный метаболизм, не дало достоверных позитивных результатов при лечении больных, страдающих деменцией альцгеймеровского типа. Большие дозы этих препаратов в ряде случаев оказывают даже отрицательное действие, поскольку имеются данные о возможном нейротрансмиттерном истощении при их применении.

Достоверные данные о терапевтических эффектах вазоактивных средств до последнего времени отсутствовали. Однако результаты проведенного недавно двойного слепого исследования клинической эффективности вазоактивного препарата ницерголин при болезни Альцгеймера показали статистически достоверное улучшение после 6- и 12-месячного приема препарата (H.Moller и соавт., 1994). У больных улучшались мнестико-интеллектуальные функции и возможности повседневной деятельности. В стандартных дозах (от 30 до 60 мг/сут) препарат не вызывал серьезных побочных реакций. Авторы связывают терапевтическое действие препарата при болезни Альцгеймера с его способностью увеличивать мозговой кровоток и улучшать церебральный энергетический метаболизм.

Новые направления патогенетической терапии болезни Альцгеймера, основанные на современной концепции нейропротекции, связаны с разработкой нейротрофинов. Однако, несмотря на значительные экспериментальные достижения в этой области, пока нет доступного для периферического введения и проникающего через гематоэнцефалический барьер препарата, содержащего фактор роста нервной ткани (NGF). Церебролизин — препарат, применяемый в неврологии в течение ряда лет для лечения инсульта и других форм церебрально-сосудистой патологии, в последние годы используется и при лечении деменций альцгеймеровского типа. Церебролизин, содержащий биологически активные нейропептиды с низкой молекулярной массой, обладает мультимодальным действием: регуляторным действием на мозговой метаболизм, нейропротективными свойствами и уникальной нейронспецифической активностью, сходной с активностью NGF. В отличие от NGF, крупные молекулы которого не проникают через гематоэнцефалический барьер, олигопептиды церебролизина легко преодолевают его и оказывают непосредственное воздействие на нейрональные и синаптические системы головного мозга в условиях периферического введения препарата.

Результаты независимых клинических (в том числе двойных слепых) исследований, проведенных в разных странах мира, показали эффективность препарата для лечения болезни Альцгеймера при внутривенном введении 20-30 мл препарата, а также отсутствие каких-либо побочных явлений (H.Ruether и соавт., 1994) при его применении в течение месячного курса терапии.

Проведенное в Центре по изучению болезни Альцгеймера НЦПЗ РАМН изучение клинической эффективности и безопасности церебролизина при лечении деменций альцгеймеровского типа подтвердило несомненную клиническую эффективность препарата при лечении больных с мягкой и умеренной стадиями деменции, а также безопасность его применения. Препарат в дозе 20-30 мл вводили внутривенно капельно в 150 мл физиологического раствора ежедневно в течение 5 дней в неделю (с последующим 2-дневным перерывом) на протяжении 4 нед. Важно отметить, что достигнутое в процессе терапии улучшение большинства показателей сохранялось на неизменном или слегка сниженном уровне даже через месяц, а по данным M.Windisch (1996), даже через полгода после окончания курса терапии (С.И.Гаврилова и соавт., 1996; Н.Д.Селезнева и соавт., 1997).

К новому поколению нейропротекторов относятся: блокаторы кальциевых каналов, антагонисты NMDA-рецепторов, антиоксиданты, лазароиды (21-аминостероиды), блокаторы ферментов, стабильные аналоги эндогенных нейротрофинов и факторов роста, полученные методами рекомбинантных ДНК. Терапевтическое изучение большинства этих препаратов еще продолжается.

Противовоспалительная терапия находится еще в стадии изучения (J.Rich и соавт., 1995). Основанием к ее разработке послужили данные эпидемиологических исследований, говорящие о том, что лица, длительно получавшие негормональную противовоспалительную терапию, достоверно реже заболевают болезнью Альцгеймера. Кроме того, имеются исследовательские данные о возможном вовлечении иммунных и воспалительных процессов в нейрональное повреждение, хотя до сих пор неясно, играют ли они роль первичного механизма или являются ответом на происходящие патологические изменения, в частности, связанные с продукцией b-амилоида (D.Goldgaber и соавт., 1989; J.Bauer и соавт., 1992). Выполненное к настоящему времени небольшое клиническое испытание индометацина показало, что у больных, получавших его в течение 6 мес, наблюдалась стабилизация состояния, тогда как в группе больных, получавших плацебо, за этот период отмечено ухудшение по ряду параметров (J.Rogers, 1993).

Терапия эстрогенами пока находится в стадии клинического изучения. Основанием для ее разработки послужили данные эпидемиологических исследований, свидетельствующие о том, что длительная заместительная терапия эстрогенами существенно снижает вероятность заболевания болезнью Альцгеймера (A.Paganini-Hill, W.Henderson,1994).

Лечение продуктивных психопатологических расстройств и поведенческих нарушений приобретает особую значимость в связи с тем, что именно эти клинические проявления затрудняют обследование больных, реабилитационные мероприятия и особенно уход. Неадекватное назначение психотропных средств часто вызывает утяжеление симптомов деменции и/или развитие состояний спутанности (J.Francis, W.Kapoor, 1990; R Morrison, I.Katz, 1989; J.Bowen, E.Larson, 1993). Такими отрицательными действиями чаще всего сопровождается назначение препаратов с антихолинергической активностью (например, трициклических антидепрессантов), а также нейролептиков, β-блокаторов, бензодиазепинов и седативных гипнотиков. Поэтому ограничение использования таких лекарственных средств является фундаментальным принципом лечения больных, страдающих деменциями альцгеймеровского типа.

Немногочисленные плацебо-контролируемые исследования показали, что применение нейролептиков для коррекции поведенческих нарушений при болезни Альцгеймера оказывается малоэффективным (Т. Schneider, Р Sobin, 1991).

Имеющиеся данные о снижении активности серотонинергической системы при болезни Альцгеймера и наблюдения за частотой депрессивных симптомов, особенно на относительно ранних этапах развития болезни, позволяют считать назначение антидепрессантов (в частности, ингибиторов обратного захвата серотонина) не только симптоматическим средством лечения проявлений депрессии и тревоги, но и методом патогенетической терапии. Результаты проведенного в Швеции изучения (C.Gottfiies и соавт., 1992; F.Leblhuber, 1994) эффективности циталопрама — ингибитора обратного захвата серотонина — при лечении больных с деменцией альцгеймеровского типа без признаков депрессии показали, что препарат уменьшает повышенную возбудимость и агрессивность пациентов. Аналогичные результаты были получены и при изучении в двойном слепом исследовании другого представителя этой группы антидепрессантов — флуоксетина. Поэтому ингибиторы обратного захвата серотонина следует рассматривать как средство выбора при наличии в состоянии больного с деменцией альцгеймеровского типа таких психопатологических продуктивных расстройств, как депрессия, тревога, раздражительность, возбудимость и агрессивность.

Нейролептики следует использовать только у пациентов с тяжелыми поведенческими или психотическими симптомами, причем можно назначать только препараты, не имеющие холинергических эффектов. Трициклические антидепрессанты вообще нельзя предписывать таким больным, а бензодиазепиновые производные, в том числе гипнотики, можно назначать только кратковременно. Лишь при резко выраженной агрессивности возможно назначение ингибиторов обратного захвата серотонина в комбинации с нейролептиками. После купирования психотических симптомов нейролептики должны быть отменены.

В заключение необходимо остановиться на целесообразности выбора той или иной терапевтической стратегии при лечении пациентов с болезнью Альцгеймера.

Исследования эффективности различных терапевтических подходов, проведенные в Центре по изучению болезни Альцгеймера НЦПЗ РАМН, позволили прийти к заключению, что наибольшую способность давать не только немедленные, т е. развивающиеся непосредственно в процессе терапии или сразу после окончания лечения, но и долговременные клинические эффекты обнаруживают следующие препараты: ингибиторы АХЭ (амиридин, донепезил, ривастигмин), акатинол мемангин, а также церебролизин. Эффективность терапии в каждом конкретном случае определяется комплексом клинических и биологических характеристик пациента.

Особый интерес представляют отдаленные результаты проводившейся на протяжении 2-3 лет комплексной пролонгированной терапии, основанной на последовательном воздействии на различные стороны патологического процесса, лежащего в основе болезни Альцгеймера. В основе этой стратегии — сочетание заместительной терапии холинергического или глутаматергического действия и нейропротективной терапии с использованием церебролизина, применявшегося в соответствии с ранее описанной методикой. Применение указанного подхода основывалось на концепции нейротрансмиттерного дефицита и данных о мультимодальном нейронспецифическом, в том числе нейротрофическом действии церебролизина, позволявших предположить возможность его синергических эффектов со средствами заместительной терапии.

Мы провели сравнительную оценку темпа прогрессирования когнитивного дефицита в 2 группах больных с мягкой и умеренной деменцией альцгеймеровского типа. Больные 1-й группы (61 человек) получили не менее 2 курсов сочетанной терапии различными медикаментозными средствами, в том числе церебролизином, кортексином, глиатилином, ингибиторами ацетилхолинэстеразы, акатинолом мемантином. Больные 2-й группы (54 человека) не менее 2 лет не получали медикаментозного лечения.

У нелеченых больных с исходной умеренно выраженной деменцией уже через 12 мес наблюдения наступала тяжелая деменция (10 баллов и ниже по MMSE). В группе леченых больных даже через 3 года наблюдения состояние когнитивных функций достоверно не отличалось от исходного уровня (соответственно 14,7±3,1 и 13,8±3,7).

Нелеченные пациенты с исходной «мягкой» деменцией через 2 года наблюдения приблизились по состоянию когнитивных функций к границе тяжелой деменции. Средняя оценка по MMSE в этой группе составила через 2 года 12,3±3,1, тогда как к началу наблюдения состояние когнитивных функций у этих больных имело среднюю оценку 21,2±1,6. Состояние же леченых больных с «мягкой» деменцией не только через 2, но даже через 3 года наблюдения не претерпело изменений к худшему по сравнению с исходным уровнем. Средние оценки по MMSE у этих больных составили соответственно 21,1±2,3, 22,7±4,5 и 23,9±2,4.

Таким образом, можно говорить не только о симптоматическом улучшении, но и о существенном стабилизирующем эффекте применявшейся терапии, сдерживающей распад когнитивных функций и замедляющей наступление этапа тяжелой деменции на срок не менее 2 лет даже у больных с клинически выраженной деменцией. В отношении пациентов с «мягкой» деменцией можно говорить о достижении стойкой стабилизации состояния на уровне начальных проявлений болезни.

Приведенная оценка долговременных эффектов применявшейся стратегии сочетанной терапии свидетельствует о том, что лечение болезни Альцгеймера уже сейчас, т.е. даже при отсутствии методов радикальной терапии заболевания, стало клинической реальностью.

источник

Нейропротекторы – это лекарственные препараты, которые воздействуют на структуру головного мозга с целью предупредить повреждение нейронов, нормализовать метаболизм, улучшить энергоснабжение нервных клеток и защитить их от негативных факторов внутренней среды организма и внешней окружающей среды.

Нейропротекторы уменьшают, вплоть до их устранения, патофизиологические и биохимические нарушения нервных клеток.

К патофизиологическим нарушениям относят сбой нервной системы, который вызывает 4 вида факторов:

• экзогенные первичные – травмы (ушибы, сотрясения), яды и ядохимикаты, вирусы (полиомиелит, бешенство), микробы и микробные токсины (ботулинический, столбнячный), недополучение кислорода и глюкозы;
• экзогенные вторичные – вирус гриппа и некоторые лекарственные вещества, вызывающие судороги;
• первичные эндогенные – нарушение кровообращения, эндокринной системы, воспаления различного генеза;
• вторичные эндогенные – изменения секреции медиаторов, нейронов.

К биохимическим нарушениям относят разрешение клеток нервной системы по причине:

• болезни Паркинсона и Альцгеймера;
• шизофрении;
• эпилепсии;
• повреждений мозга;
• рассеянного склероза.

Механизм действия нейропротекторов обусловлен их составом. Различают пять видов нейропротекторов:

1. Ноотропы стимулируют метаболизм и устраняют нервно – психические расстройства, направлены на омоложение и активацию функции памяти.
2. Антиоксидантные вещества нейтрализуют вредное влияние свободных радикалов, ликвидируют дефицит кислорода, увеличивают устойчивость клеток к гипоксии.
3. Сосудистые препараты разделяются на несколько видов:

• антикоагулянты: изменяют вязкость крови и препятствуют тромбообразованию;
• антиагреганты: снижают склеивание клеток между собой на начальном этапе образования тромба;
• блокаторы кальциевых каналов: восстанавливают ритм сердечных сокращений, предотвращают образование тромбов, уменьшают напряжение в миокарде, снижают давление в легочной артерии

Церебролизин понижает действие вредных аминокислот на нейроны, и предупреждает повреждения при гипоксии; с высокой скоростью попадает в мозг.

Препарат используется в/м и в/в десяти-, двадцатидневными курсами при лечении следующих состояний:

• инсульт;
• менингит;
• энцефалит;
• рассеянного склероза;
• болезни Альцгеймера.

Положительный отзыв о препарате дает невролог из Воронежа Д.Г. Ли и рекомендует его при лечении мозгового кровообращения, последствиях черепно – мозговых травм, энцефалопатиях.

Пирацетам улучшает обменные процессы, защищает сосуды при нехватке кислорода, интоксикации организма.

В России выпускаются инъекционные растворы и капсулы.

При остром состоянии препарат назначают внутримышечно или внутривенно. После стабилизации назначают капсулы курсами: взрослым от 5 недель, детям от 2 — 3 недель при лечении симптомов:

• нарушение концентрации внимания;
• повреждений головного мозга;
• реабилитация после ишемического инсульта;
• болезни Альцгеймера;
• хронического алкоголизма;
• необучаемости у детей.
• Пикамилон улучшает кровообращение, устраняет переутомление.

Производится в России в виде раствора для инъекций и таблетированной форме.

Препарат назначают внутримышечно или внутривенно. После стабилизации назначают прием таблеток в течение месяца при лечении:

• астении;
• эмоциональных состояний, сопровождающихся страхом и раздражительностью;
• нарушении функций мочевого пузыря;
• нарушении зрительной функции;
• купирования алкогольной интоксикации;
• с целью восстановления физической работоспособности.

Мексидол улучшает противодействие организма стрессовым ситуациям и вредной окружающей среде, увеличивает способность восприятия и воспроизводства информации.

Производится в России в таблетированной форме и растворе для инъекций.

При остром состоянии препарат назначают внутримышечно или внутривенно курсами от 5 до 12 дней (возможно использование таблеток) при лечении следующих состояний:

• нарушении мозгового кровообращения;
• синдрома ВСД;
• атеросклеротических расстройствах;
• глаукоме;
• купирования алкогольной интоксикации;
• инфаркте миокарда.

Кандидат наук, терапевт из Москвы С.В. Яковлев отзывается о препарате положительно, рекомендует в качестве основного препарата при органических нарушениях головного мозга и в целях снятия неврологических симптомов.

Глицин улучшает мозговое кровообращение, повышает умственную работоспособность, снижает психоэмоциональное утомление.

Производится в России в виде подъязычных и сублингвальных таблеток.

Препарат назначают курсами для лечения следующих состояний:

• сниженная работоспособность;
• повышенной возбудимости;
• синдрома ВСД;
• ишемического инсульта;
• неврозов различного генеза.

• Гепарин производится в виде раствора для внутривенных инъекций. Используется для профилактики и лечения тромбозов, тромбоэмболии, тромбофлебитов. Факторы дозировки строго индивидуальны. Противопоказан пациентам с нарушениями свертываемости крови, при язве ЖКТ, после оперативных вмешательств. Допускается применение во время беременности и лактации.
• Варфарин производится в таблетированной форме. Используется для лечения тромбозов и тромбоэмболических осложнений, ишемии. Длительность применения зависит от лабораторных исследований, а именно: протромбированного индекса (показателя, определяемого для оценки внешнего пути свертывания крови).

Хирург из города Казань Р.Ю. Якубов подтверждает положительную динамику при лечении тромбозов, но предупреждает о жестком контроле при подборе дозировки. Иначе, отмечается неэффективность препарата и даже риск возникновения осложнений.

• Фенилин производится в таблетированной форме. Используется для профилактики тромбоза коронарных сосудов и глубоких вен нижних конечностей.

Ацетилсалициловая кислота производится в таблетированной форме. Используется при ревматизмах и миокардите, снимает болевой синдром, участвует в профилактике инфарктов миокарда.

Нифедипин выпускается в таблетках. Применяется при профилактике и купировании приступов стенокардии.

Кардиолог из Краснодара В.К. Зафираки говорит о возможности применения с осторожностью препарата в качестве неотложной помощи, поскольку можно снизить давление до кардинально низкой отметки.

Фелодипин применяется при высоком давлении, стенокардии.

• Апилак производится в виде подъязычных таблеток и мази. Является стимулятором клеточного метаболизма и представляет собой маточное молочко пчел.
• Экстракт элеутеррококка выпускают в жидкой форме. Применяют при повышенной усталости и раздражительности.

Тиоцетам производится в таблетах и инъекционных растворах. Используется при вирусных инфекциях, поражениях мозга, печени, сердца. Противопоказан при хронической почечной недостаточности, непереносимости лактозы, детям и беременным женщинам.

Фезам выпускается в капсулах. Применяется для увеличения усвоения организмом кислорода, при синдроме низкой степени обучаемости у детей.

Лечение препаратами нейропротекторами самое перспективное направление при дефиците поступления кислорода и нарушении мозгового кровообращения.

Особенностью применения препаратов этого типа является их скоростное действие и длительный эффект.

При выборе препаратов, подходящих пациенту, врач для выявления гемодинамических нарушений назначает дополнительное обследование с привлечением коллег иных направлений. Обязательно необходимо контролировать эффективность выбранного препарата в течение первых дней лечения.

Наиболее действенным методом применения нейропротекторов является капельное введение. В этом случае препарат вводится инфузиями длительностью от часа до полутора. Вторыми по популярности назначения являются внутривенные и внутримышечные инъекции. Некоторые нейропротекторы возможно применять в таблетках, капсулах курсами до полугода.

Нейропротекторы применяют с целью адаптирования мозга к внутренним изменениям организма, произошедшим в результате инсульта, черепно – мозговых травм, неврологических болезнях. Использование препаратов помогает улучшить процессы метаболизма.

Взрослым пациентам назначают нейропротекторы при таких неврологических расстройствах, как токсическая энцефалопатия, проблемы со сном, инсульты, быстрая утомляемость, головокружение, потеря ориентации в пространстве, последствия воспалений центральной нервной системы.

Применение в детском возрасте возможно по причине задержки психомоторного и речевого развития, сниженной способности к обучению, при детском церебральном параличе.

1. Воспалительные процессы печени и почек.
2. Беременность и грудное вскармливание.
3. Хроническая печеночная, почечная и сердечная недостаточность.
4. Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
5. Применение прочих антидепрессантов.

Со стороны антиоксидантов проявляется сонливость, сухость слизистых оболочек, аллергические реакции.

При применении сосудистых препаратов наблюдается покраснение кожных покровов, тошнота, снижение аппетита, бронхоспазм, анафилактический шок, остеопороз, алопеция.

Со стороны адаптогенов может появиться бессонница, аллергические реакции, диарея, излишняя раздражительность.

источник

Качество жизни человека во многом зависит от того, насколько полноценно работает его мозг. Но головной мозг, как и любая другая ткань человеческого организма, подвержен старению, воздействию повреждающих факторов. Поэтому медицина стремится к созданию таких лекарственных препаратов, которые будут продлевать полноценную жизнь мозга и, соответственно, человека. К такой группе препаратов относятся нейропротекторы – вещества, защищающие клетки головного мозга от разного рода воздействий и повреждений. О современных нейропротекторах, их спектре применения и особенностях использования пойдет речь в данной статье.

Пожалуй, в мире не найдется ни одного человека, который хотя бы раз в жизни тем или иным образом не столкнулся с необходимостью принимать нейропротекторы. Сосудистая патология (инсульты, дисциркуляторные энцефалопатии), черепно-мозговые травмы, нейроинфекции и их последствия, нейродегенеративные заболевания (болезнь Паркинсона, Альцгеймера и другие), вегето-сосудистая дистония, период повышенных умственных нагрузок – все это далеко не полный перечень состояний, требующих применения нейропротекторов.

Нейропротекторы – это вещества, способные помогать нейронам противостоять повреждающим факторам. Это означает, что клетки головного мозга остаются «живыми» и продолжают выполнять свою функцию. Нейропротекция осуществляется двумя способами:

• прерыванием быстрых механизмов разрушения клеток. Это называется первичной нейропротекцией;
• уменьшением выраженности отдаленных последствий повреждения (воздействие на процессы перекисного окисления липидов, блокада воспалительных веществ, нормализация метаболизма и так далее). Эти явления относят к вторичной нейропротекции.

Механизмы обоих видов нейропротекции достаточно сложны, протекают на биохимическом уровне. Но главное — это результат: выздоровление или значительное уменьшение проявлений болезни. Нейропротекторы способны улучшать память, внимание, мышление, восстанавливать силу и чувствительность в конечностях.

Из-за того, что механизмы нейропротекции весьма сложны, и препаратов, используемых с этой целью, довольно много. Их трудно классифицировать, потому что они имеют совершенно различную химическую природу (это и растительные экстракты, и белки, и амино- и оксикислоты, и так далее). Для того, чтобы хоть как-то разобраться в изобилии существующих ныне нейропротекторов, попытаемся разделить их на следующие группы:

• нейропептиды и белковые препараты (Церебролизин, Актовегин, Кортексин);
• препараты различных химических групп (Пирацетам, Фенотропил, Энцефабол, Глиатилин, Пантокальцин, Глицин, Фенибут, Цитиколин, Пикамилон, Семакс и другие);
• антиоксиданты (Мексидол, Цитофлавин);
• средства, влияющие на кровоток (Кавинтон, Оксибрал, Сермион, Циннаризин, Трентал);
• растительные препараты (экстракт Гинкго билоба).

А теперь остановимся на каждой группе подробнее.

Церебролизин представляет собой биологически активные пептиды головного мозга свиньи. Ему присуща как первичная нейропротекция, так и вторичная. Эффективен при самых различных заболеваниях головного мозга. Разрешен к применению у детей. Препарат можно использовать только парентерально (внутримышечно или внутривенно) в дозе от 1 мл до 60 мл в день. Сроки применения колеблются от 10 до 30 дней, курсы можно повторять. У Церебролизина всего лишь два противопоказания: острая почечная недостаточность и эпилептический статус.

Актовегин создан на основе телячьей крови. Обладает более широким спектром действия, нежели просто нейропротекция. Это возможно благодаря способности препарата повышать усвоение глюкозы и кислорода любыми клетками организма. В качестве нейропротектора наиболее часто назначается при сосудистых заболеваниях головного мозга (инсульты, дисциркуляторные энцефалопатии), черепно-мозговых травмах. Применяется внутримышечно (не более 5 мл), внутривенно, внутривенно капельно в течение первых 2-4 недель от начала заболевания, а затем терапия продолжается в виде таблеток. Такой непрерывный курс лечения позволяет максимально восстановить нарушенные функции нервных клеток.

Кортексин представляет собой комплекс белковых фракций, выделенных из головного мозга свиней и крупного рогатого скота. Это весьма хороший нейропротектор с отличной переносимостью. Разрешен к применению и взрослым, и детям. Курсы лечения довольно короткие — по 10 дней, которые можно при небходимости повторять через 1-6 месяцев. Единственным минусом можно считать тот факт, что Кортексин можно применять только внутримышечно (других форм выпуска пока нет).

Пирацетам является одним из первых представителей класса нейропротекторов. Используется очень давно, тем не менее не утратил своей значимости и в настоящее время. Препарат назначают и детям, и взрослым, как внутрь, так и парентерально. Одним из необходимых условий эффективного лечения данным препаратом является соблюдение достаточно высоких доз. Для взрослого человека средняя доза составляет 2,4 г в сутки, разделенная на 3 приема. Препарат работает не с первого дня приема, поэтому курсы лечения обычно длительные — 1-3 месяца. Абсолютно идентичными по составу препаратами являются Ноотропил, Мемотропил, Луцетам.

Фенотропил относится к нейропротекторам с почти мгновенным эффектом. Это означает, что его действие ощущается уже после однократного приема. Способность запоминать, концентрировать внимание, скорость мышления — все эти процессы значительно ускоряются. Фенотропил улучшает фон настроения, повышает устойчивость организма к стрессам. Способ применения удобен: 100 мг утром после еды в среднем в течение 30 дней. Через месяц курс можно повторить. Полных аналогов препарата в настоящее время нет.

Энцефабол — один из немногих нейропротекторов, разрешенный к применению с рождения (для этого есть форма выпуска в виде суспензии). Назначается преимущественно при нарушениях мышления, памяти, задержке психического развития, у пожилых — при синдроме деменции. Заметный эффект достигается при длительном применении (обычно не менее 2-х месяцев). Препарат необходимо принимать в светлое время суток, поскольку он может вызывать расстройства сна. Дозы и режим дозирования подбираются индивидуально. Побочные эффекты развиваются крайне редко.

Глиатилин (холина альцерофосфат) является веществом-предшественником ацетилхолина (одного из основных веществ, передающих импульсы в нервной системе) и фосфолипидов, из которых строятся мембраны нервных клеток. Полными аналогами Глиатилина являются Церетон и Церепро. Показан как для лечения острых состояний (инсульты, черепно-мозговые травмы), так и для хронических процессов (энцефалопатии различного генеза, когнитивные нарушения, последствия черепно-мозговых травм). При острых состояниях необходимо парентеральное применение в дозе 1 г в сутки внутривенно или внутримышечно сроком до двух недель с последующим переходом на прием в капсулах в дозе 1,2 г в сутки. Хронические процессы лечат применением 400 мг 3 раза в сутки длительностью 3-6 месяцев.

Пантокальцин повышает устойчивость мозга к кислородному голоданию, воздействию токсических веществ. Препарат обладает противосудорожным эффектом, благодаря чему с успехом применяется у людей с последствиями черепно-мозговых травм в виде судорожного синдрома, когда другие нейропротекторы противопоказаны. Работает при тиках, заикании, недержании мочи, расстройствах поведения с дефицитом внимания и гиперактивностью. Для лечения взрослых выпускается в виде таблеток по 250 мг и 500 мг, а для детей есть 10% сироп Пантогам (разрешен к применению с первых дней жизни). Прием препарата необходимо производить в утренние и дневные часы.

Глицин — естественная аминоуксусная кислота нашего организма, улучшающая метаболизм в головном мозге. Из крови легко и быстро проникает в клетки головного мозга. Препарат способен уменьшать психо-эмоциональное напряжение, обладает антиоксидантным и антитоксическим действием. Благодаря своему взаимодействию с глутаматными рецепторами показан в первые часы при инсульте как средство неотложной помощи (в дозе 1 грамм однократно). Глицин необходимо принимать под язык, то есть рассасывать до полного растворения в ротовой полости. У него хороший профиль безопасности ввиду того, что он и так присутствует в организме человека. Поэтому Глицин спокойно применяется и в педиатрии.

Фенибут — нейропротектор с успокоительным эффектом. Благодаря последнему, препарат используется при тревожных состояниях, нарушениях сна. Препарат стимулирует память, способность к обучению, повышает физическую трудоспособность, уменьшает головокружение. Выпускается в виде таблеток и капсул по 250 мг. Полным аналогом препарата является Ноофен латвийского производства. Для детей существует Анвифен — это тот же Фенибут, но в значительно меньшей дозировке (капсулы по 25, 50 и 125 мг). Детям препарат может помочь при тиках, недержании мочи и заикании, для профилактики укачивания.

Цитиколин эффективен в лечении расстройств мышления, двигательных и чувствительных расстройств сосудистой природы. Способен к первичной и вторичной нейропротекции. Входит в современные протоколы по лечению ишемических инсультов. Не меньший эффект оказывает при черепно-мозговых травмах. Чем тяжелее протекает заболевание, тем в большей дозе препарата нуждается больной. Так при инсульте необходимая суточная доза составляет 2 г в течение первых 2-3 недель в виде внутривенной инфузии. Затем необходимо продолжить прием препарата внутрь в течение нескольких месяцев. Хотя препарат можно применять и внутримышечно, более предпочтительно внутривенное и пероральное использование. Полными аналогами препарата являются Цераксон и Рекогнан.

Пикамилон – давно известный корректор нарушений мозгового кровообращения. Это недорогой, но эффективный нейропротектор в таблетированной форме. Используется при ишемических инсультах (в различные периоды), при вегетососудистой дистонии, мигрени, черепно-мозговых травмах, нейроинфекциях и их последствиях, алкоголизме. Срок применения в среднем составляет 1-1,5 месяца. Полными аналогами препарата являются Пикогам, Пиканоил, Амилоносар.

Семакс, пожалуй, в настоящее время единственный нейропротектор с интраназальным способом введения, что обеспечивает всасывание до 70% препарата. Кроме нейропротективного действия, обладает антиоксидантным, антигипоксическим и нейротрофическим эффектом. Механизм действия уникален, что связано с его химической формулой (аналог естественного гормона АКТГ, но лишенный гормональной активности). Семакс имеет широкий спектр применения: инсульт, хронические расстройства кровообращения, посттравматические энцефалопатии, последствия наркозов, повышение адаптационных возможностей головного мозга в условиях стресса и другое. Разрешен к применению у детей с 5 лет. Особенностью применения являются довольно короткие курсы – от 7 до 14 дней (в среднем).

Мексидол повышает адаптационные возможности клеток головного мозга в условиях ишемических, токсических воздействий, предупреждает ухудшение кровотока при инсультах. За счет разнопланового влияния улучшает память, облегчает процессы обучения, повышает концентрацию внимания и работоспособность. Показан больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, дисциркуляторными энцефалопатиями, вегетососудистой дистонией, черепно-мозговыми травмами в различные периоды, при тревожных расстройствах. Препарат имеет несколько форм выпуска, что позволяет переходить от парентеральных форм к приему внутрь. Курсовое применение в среднем занимает 1-2 месяца. Дозировка и режим применения подбираются индивидуально. Поскольку у детей клинических исследований безопасности данного препарата не проводилось, то в педиатрии он пока не применяется. Существует достаточно много аналогов Мексидола: Мексикор, Нейрокс, Мексифин, Медомекси, Мексиприм.

Цитофлавин является комбинированным препаратом, содержащим янтарную кислоту, инозин и рибофлавина мононуклеотид. Благодаря такому составу способствует улучшению усвоения кислорода, восстанавливает действие ферментов, чем обеспечивает борьбу со свободными радикалами, усиливает синтез веществ внутри нервных клеток, улучшает мозговой кровоток. Все это, в первую очередь, положительно сказывается на когнитивно-мнестических функциях мозга и качестве жизни. Препарат назначается в составе комплексной терапии инсультов, различного рода энцефалопатий, астенического синдрома. Острые состояния требуют внутривенно капельного введения препарата (10-20 мл в сутки), при хронических процессах назначаются таблетки на 1-2 месяца.

Кавинтон (Винпоцетин) осуществляет нейропротекцию через избирательное усиление мозгового кровотока. Причем усиление кровотока происходит в той зоне, которая этого больше всего требует (в пораженной ишемией). Показан прежде всего больным с недостаточностью мозгового кровообращения в результате перенесенных инсультов, церебрального атеросклероза, головокружениях различного генеза, шуме в ушах. Препарат назначается внутривенно капельно или в виде таблеток. Курс лечения не меньше месяца. Препарат обычно хорошо переносится больными. Его следует с осторожностью применять людям с нарушениями сердечного ритма.

Оксибрал снижает сопротивление мозговых сосудов, тем самым способствуя увеличению притока питательных веществ к нейронам. Повышение усвоения кислорода клетками головного мозга сопровождается улучшением памяти и интеллектуальных функций. Препарат можно применять внутривенно, внутримышечно и внутрь – в виде сиропа или капсул. Оксибрал разрешен к применению у детей с 6 лет. Курс лечения – в среднем 2 месяца.

Сермион (Ницерголин) повышает кровоток, уменьшает склеивание тромбоцитов, улучшает передачу импульсов между нейронами, чем и обусловливает нейропротективное воздействие. Применяется только у взрослых. Способен несколько снижать артериальное давление. В основном назначается больным с атеросклерозом сосудов головного мозга и гипертонической болезнью с развившейся на этом фоне энцефалопатией. Имеет несколько форм выпуска (для парентерального введения и использования внутрь), что обеспечивает преемственность в лечении.

Циннаризин снижает тонус гладкомышечных клеток, входящих в состав мелких артерий, за счет чего сосуды расширяются, и к тканям поступает больше крови. Этот эффект развивается не только в сосудах, осуществляющих мозговой кровоток, но и в сосудах сердца и конечностей. Поэтому препарат показан больным с генерализованным атеросклерозом, перемежающейся хромотой, трофическими нарушениями в конечностях, а не только с дисциркуляторными энцефалопатиями, последствиями перенесенных инсультов, головокружениями и шумом в ушах. Препарат не применяют у больных с паркинсонизмом, поскольку он усиливает проявления данного заболевания. Существуют комбинации Циннаризина с Пирацетамом (Фезам).

Трентал (Пентоксифиллин) способен расширять мелкие сосуды и уменьшать вязкость крови, препятствуя склеиванию некоторых элементов крови. Благодаря этому нормализуется кровоток в сосудах головного мозга, нижних конечностей, глаз и уха. Следует знать, что при кровоизлиянии в головной мозг препарат противопоказан (а при лечении его последствий — разрешен). Препарат вводится либо внутривенно капельно медленно, либо внутрь в таблетках. Сроки применения и дозы весьма индивидуальны.

Экстракт Гинкго билоба (Гинкоум, Мемоплант, Билобил, Танакан) зарекомендовал себя как препарат с отличной переносимостью, то есть очень редко вызывающий побочные эффекты. Нейропротективный эффект сочетается с улучшением кровотока в конечностях. Одним из недостатков применения можно назвать достаточно длительные курсы лечения: от 2-х месяцев до 6-ти.

Как показывает данный обзор нейропротективных средств, таких препаратов весьма много. В этой статье собрана информация лишь о наиболее распространенных из них. У каждого нейропротектора свои особенности механизма действия, влияния на метаболизм головного мозга, сроков и способов применения. Благодаря этому лечащие врачи имеют возможность дифференцированного подхода к лечению тех или иных заболеваний.

источник

Болезнь Альцгеймера во всем мире считается тяжелым неврологическим заболеванием. Израильские медики освоили передовые технологии по ранней диагностике и лечению недуга. Более 25 лет ведутся исследовательские работы по изучению механизмов заболевания, создания современных препаратов для борьбы с распространенной во всем мире патологией. В клиниках Израиля умеют останавливать прогрессирующую болезнь и восстанавливать нарушенные участки мозга.

Болезнь Альцгеймера является неуклонно развивающейся патологией головного мозга. Механизм запускается, когда в мозговых тканях начинают откладываться белковые соединения. Тем самым постепенно разрушаются связи между нейронами, процесс считается необратимым явлением. Заболевание чаще всего развивается у женщин после 60 лет, широко распространено во многих развитых странах. Первоначально поражение проявляется забывчивостью, рассеянностью или неадекватным пониманием времени и пространства.

Развивается агрессивность, ухудшаются мыслительные функции и возможность воспринимать окружающую действительность адекватно. Родственники списывают ухудшение состояния человека на возраст, склероз мозга и не предпринимают попыток к лечению. Но чем раньше пациента покажут специалистам, тем легче затормозить развитие болезни. Без грамотного подхода и использования современных методик, человека постигает слабоумие или деменция. По статистике, в развернутой стадии болезни пациент проживает до 7 лет. Израильские врачи могут оказать квалифицированную помощь на всех этапах прогрессирующего заболевания.

До сих пор ученые не ответили на вопрос, что является толчком к началу развития синильной деменции. В большинстве случаев проявления старческого слабоумия возникают в глубоко преклонном возрасте. Но известны немало случаев, когда точная диагностика помогла выявить начальные отклонения в 40-50 лет.

К наиболее частым провоцирующим факторам заболевания можно отнести:

• генетическая предрасположенность. Ученые выявили ген, ответственный за развитие процесса;
• гиповитаминоз в отношении В12;
• перенесенные или имеющиеся опухоли мозга;
• хронический алкоголизм.

Крайне важное значение имеет раннее обращение для исследования признаков болезни и постановки единственно верного диагноза. Своевременная диагностика и терапия болезни в клиниках Израиля считаются наиболее эффективными и, что не менее важно, доступными по стоимости медицинским мероприятием.

Первичный осмотр пациента производится неврологом и психиатром. На основании представленных медицинских документов и визуальной консультации, специалисты составляют карту необходимых клинических и аппаратных исследований.

Проводятся следующие процедуры:

• электроэнцефалография, позволяющая зафиксировать электрическую активность мозга;
• КТ, МРТ и ПЭТ-КТ позволяют составить наиболее точную картину изменений;
• анализ крови на гормоны щитовидной железы, характеризующий наличие отклонений;
• BNA — компьютерное исследование для установления качества и глубины нейронных связей.

Результаты обследования анализируются врачебным консилиумом, после чего составляется индивидуальная карта лечения.

Основной миссией лечебного процесса является стабилизация состояния пациента и замедление развития болезни Альцгеймера. Пациенту прописывают лекарственные препараты последнего поколения, назначают курс специальной гимнастики и занятия по индивидуальным программам. Например, успешно функционирует компьютерная программа Savion, позволяющая тренировать память, вспоминать эпизоды из прошедшего времени.

Лекарственный состав включает в себя медикаменты:

ингибиторы различной направленности;

витамины и противовоспалительные средства;

Кроме консервативных и терапевтических методов, в борьбе с заболеванием применяются новейшие разработки. Комплексный подход улучшает состояние пациента, снижает вероятность наступления деменции. Лечение назначается курсами и пожизненным приемом назначенных препаратов. Во время длительного приема может потребоваться неоднократное изменение дозировки, отмена и назначение лекарств.

Основным направлением для электромагнитной стимуляции работы мозга стало применение прибора NeuroAD. Больному назначается 30 сеансов по 1 часу в день. Результаты подобного влияния значительны и помогают восстановить утраченные поведенческие функции в различном объеме.

Второе направление связано с глубоким воздействием электромагнитных волн. Стимуляция осуществляется посредством медицинского шлема, имеющего электроды для подачи импульсов в мозг. Устройство Brainsway позволяет восстановить утраченные двигательные функции. Метод отлично зарекомендовал себя при лечении депрессии, нервных расстройств и патологических зависимостей.

В настоящее время проводятся клинические испытания назальной вакцины CAD106, позволяющей восстанавливать нарушенные между нейронами связи. Статистические результаты исследований показали отличные результаты, это действительно прорыв в борьбе с заболеванием. Большие надежды возлагаются медиками на препарат Ladostigil, сочетающий в себе несколько видов ингибиторов и нейропротектор, позволяющий успешно отодвигать старческое слабоумие. Качественное сочетание в необходимой дозировке позволяет замедлять разрушительные процессы, восстанавливать работу мозга.

Вторым революционным лекарственным препаратом стал Davunetide, нейропротектор последнего поколения. Эти два медикамента позволят значительно сократить количество страдающих болезнью Альцгеймера людей. Препараты прошли испытания удачно, внедряются в повсеместную практику израильских клиник. Эффективно проводится лечение стволовыми клетками, что позволяет восстановить разрушенные нейронные связи. Прекращается мозговая атрофия, к человеку возвращается память и интеллект.

Если больному диагностирована болезнь Альцгеймера, или вы заметили отклонения в поведении, не стоит впустую терять драгоценное время. Обращайтесь за помощью к нам, мы полностью возьмем на себя решение вашей проблемы. Лечение в Израиле доступно по стоимости и оказывается на самом высоком уровне.

источник

Нейропротекция – это обеспечение относительной сохранности структуры и / или функции нейронов. 1) В случае продолжающегося инсульта (нейродегенеративного инсульта), относительная сохранность целостности нейронов подразумевает уменьшение скорости потери нейронов с течением времени, что может быть выражено в виде дифференциального уравнения. Нейропротекторы широко изучаются в качестве варианта лечения многих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), в том числе нейродегенеративных заболеваний, инсульта, черепно-мозговой травмы, повреждений спинного мозга, а также кратковременного обезвреживания нейротоксина в организме (например, передозировка метамфетамина). Нейропротекция направлена на предотвращение или замедление развития болезни и вторичных повреждений путем прекращения или, по крайней мере, замедления потери нейронов. Несмотря на различия в симптомах или травмах, связанных с нарушениями ЦНС, многие механизмы, лежащие в основе нейродегенерации, схожи между собой. Общие механизмы включают повышенный уровень окислительного стресса, митохондриальную дисфункцию, эксайтотоксичность, воспалительные изменения, накопление железа и агрегацию белков. 2) Нейропротекторны часто нацелены против оксидативного стресса и экзитотоксичности – оба из которых имеют сильные связи с нарушениями ЦНС. Оксидативный стресс и экзитотоксичность могут привести к смерти нейронных клеток, а их сочетание имеет синергетические эффекты, которые вызывают еще большее разрушение. Таким образом, ограничение экзитотоксичности и окислительного стресса является очень важным аспектом нейропротекции. Общие нейропротекторные процедуры включают применение антагонистов глутамата и антиоксидантов, которые нацелены на ограничение эксайтотоксичности и окислительного стресса соответственно.

Глутаматная эксайтотоксичность является одним из наиболее важных механизмов, вызывающих гибель клеток в случае расстройств ЦНС. Чрезмерное возбуждение рецепторов глутамата, в частности, рецепторов NMDA, способствует увеличению притока ионов кальция (Са2 +) из-за отсутствия специфичности в открытом ионный канале при связывании глутамата. По мере того как Са2 + накапливается в нейроне, уровни буферизации секвестрации митохондриального Са2 + являются превышенными, что имеет серьезные последствия для нейрона. Так как Са2 + является вторичным мессенджером и регулирует большое количество последующих процессов, накопление Ca2 + вызывает неправильное регулирование этих процессов, в конечном итоге приводя к смерти клетки. 3) Са2 + также может вызывать нейровоспаление, что является ключевым компонентом всех расстройств ЦНС.

Антагонисты глутамата являются первичным средством, используемым для предотвращения или контролирования эксайтотоксичности при расстройствах центральной нервной системы. Целью этих антагонистов является ингибирование связывания глутамата с рецепторами NMDA, что позволит избежать накопления Ca2 + и, следовательно, экзитотоксичности. Применение глутаматных антагонистов связано с огромными препятствиями, поскольку такое лечение должно преодолеть избирательность, поскольку связывание ингибируется в присутствии экзитотоксичности. Ряд глутаматных антагонистов исследовался в качестве средств для лечения расстройств центральной нервной системы, однако было обнаружено, что многие из них являются неэффективными или имеют недопустимые побочные эффекты. Антагонисты глутамата сейчас усиленно исследуются. Ниже приведены некоторые из методов лечения, которые могут иметь многообещающие результаты в будущем:

Повышенный уровень окислительного стресса может быть частично вызван нейровоспалением, что является частью ишемии головного мозга, а также многих нейродегенеративных заболеваний, включая болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и боковой амиотрофический склероз. Повышенный уровня окислительного стресса – это цель воздействия нейропротекторов из-за их роли в развитии апоптоза нейронов. Окислительный стресс может непосредственно вызывать гибель нейронных клеток или может вызвать каскад событий, который приводит к неправильному сворачиванию белков, протеосомной дисфункции, митохондриальной дисфункции или к активации глиальных клеток. Любое из этих событий вызывает нейродегенерацию, поскольку каждое из этих событий вызывает апоптоз нейронных клеток. 6) За счет уменьшения окислительного стресса при приеме нейропротекторов, можно подавить дальнейшую нейродегенерацию.

Антиоксиданты являются основным методом лечения, который используется для контроля уровней окисления. Антиоксиданты действуют, ликвидируя активные формы кислорода, которые являются основной причиной нейродеградации. Эффективность антиоксидантов в предотвращении дальнейшей нейродеградации не только зависит от болезни, но также может зависеть от пола, этнической принадлежности и возраста. Ниже перечислены общие антиоксиданты, эффективные в снижении окислительного стресса, по крайней мере, в отношении одного нейродегенеративного заболевания:

Стимуляторы рецептора NMDA могут привести к эксайтотоксичности глутамата и кальция и нейровоспалению. Некоторые другие стимуляторы, в соответствующих дозах, однако, могут быть нейропротективными.

Существуют другие варианты нейропротекторного лечения, которые нацелены на различные механизмы нейродеградации. Продолжаются исследования в попытке найти какой-либо метод, эффективный в предотвращении начала или прогрессирования нейродегенеративных заболеваний или вторичных повреждений. К ним относятся:

источник

ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ?

Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, Москва

В условиях меняющейся демографической ситуации с прогнозируемым на ближайшую четверть века значительным «постарением» населения России особую актуальность и социально-экономическую значимость приобретает проблема слабоумия, развивающегося в позднем возрасте. По заключению экспертов ВОЗ, болезнь Альцгеймера (синоним: деменция альцгеймеровского типа), является наиболее частой причиной слабоумия в пожилом и старческом возрасте. В последнее десятилетие болезнь Альцгеймера признана одной из четырех главных медико-социальных проблем современного общества. Это объясняется как неуклонно растущей численностью населения, подверженного риску развития заболевания, так и длительностью течения болезни и тяжелейшей инвалидизацией пациентов, требующей их пожизненной госпитализации в психиатрические стационары и психоневрологические интернаты.

Проведенные в НЦПЗ РАМН эпидемиологические исследования показали, что 4,5 % (более 70 тыс. чел.) московского населения в возрасте 60 и старше лет страдают деменцией альцгеймеровского типа, причем у 1,8 % обследованных (более 30 тыс. чел.) выявлены выраженные и тяжелые, т. е. требующие постороннего ухода и надзора, формы слабоумия (Калын Я. Б., Гаврилова С. И., 1997). Экстраполяция полученных данных на население старших возрастов России в целом позволяет говорит о том, что уже в настоящее время общая численность больных, страдающих болезнью Альцгеймера, в России приближается к 1,4 млн. человек.

По оценке специалистов Национального института старения США болезнь Альцгеймера занимает 4-е место среди причин смерти населения США, а общая численность таких больных составляет около 4 млн. человек. По различным оценкам, на медицинское и различные виды социального обслуживания пациентов с болезнью Альцгеймера в США ежегодно затрачивается от 40 до 78 млн. дол. (Henke С . I., Burchmore M. J., 1997). Близкие показатели экономических затрат на этих пациентов приводятся канадскими исследователями ( Ostbye Т., Crosse E ., 1987).

К сожалению, мы не располагаем соответствующими данными по России. Однако, даже если корригировать эти расчеты в соответствии с более ограниченными возможностями диагностики, лечения и социальной помощи больным в России, очевидно, что связанные с болезнью Альцгеймера экономические затраты российского общества (а в еще большей мере моральное бремя семей больных) действительно огромны.

Несмотря на бурное развитие в США, Японии и странах Западной Европы молекулярно-генетических, нейрохимических и нейрофизиологических и др. исследований болезни Альцгеймера, которые внесли существенный вклад в понимание ее патогенетических механизмов, этиология так называемых спорадических форм болезни, составляющих от 75 до 90 % всех случаев заболевания, остается неизвестной, а соответственно этиологически ориентированной терапии заболевания до сих пор не существует.

Тем не менее, в последнее десятилетие попытки целенаправленного воздействия на различные звенья патогенеза нейродегенеративного процесса, лежащего в основе болезни Альцгеймера, привели к разработке нескольких направлений терапевтического воздействия на проявления этого разрушительного заболевания.

Существующие в настоящее время стратегии терапевтического воздействия представлены следующими основными направлениями: 1) компенсаторная (заместительная) терапия, направленная на преодоление нейротрансмиттерного дефицита; 2) протективная терапия: применение нейропротекторов и нейротрофических факторов; коррекция нарушений свободно-радикальных процессов, а также метаболизма кальция; 3) противовоспалительная терапия; 4) гормональная терапия; 5) поведенческая терапия, в том числе, психофармакотерапия продуктивных психопатологических расстройств и психологическая коррекция (тренинг) когнитивных функций.

Наиболее многочисленные и хорошо разработанные компенсаторные терапевтические подходы основаны на попытках компенсации холинергической недостаточности, которой отводят ведущую роль в патогенезе нарушений памяти и когнитивных функций при болезни Альцгеймера. В настоящее время общепризнано, что наиболее эффективный подход в лечении болезни Альцгеймера основан на использовании ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ).

Представитель нового поколения ингибиторов АХЭ — экселон (ривастигмин). Экселон — псевдообратимый ингибитор АХЭ карбаматного типа, имеющий селективное действие на ацетилхолинэстеразу в ЦНС — прошел успешно клинические испытания в США и нескольких европейских странах в двух больших мультицентровых (двойных слепых) исследованиях ( R . Anand , G . Gharabawi ; 1996). Проведенное в нашей клинике клиническое изучение экселона также дало чрезвычайно обнадеживающие результаты как в отношении терапевтической эффективности, так и клинической безопасности длительного (6 мес.) применения препарата у больных с мягкой и умеренной деменцией альцгеймеровского типа. Особенностью применения экселона является индивидуальный подбор оптимальных терапевтических дозировок на уровне максимально переносимых доз в диапазоне от 3,0 до 12 мг/сутки и возможность его сочетания с другими медикаментозными средствами, нередко необходимыми пожилым больным.

Помимо холинергического дефицита, который является наиболее ранним и выраженным проявлением болезни Альцгеймера, установлена также недостаточность других нейротрансмиттерных систем, в частности, серотонинергической, глутаматергической, а также нарушение активности моноаминоксидазы (МАО) типа В ( Q . В. Baker , С. P . Reynolds , 1989; S . L . Lowe et al ., 1990; K . Blennow et al ., 1992). При этих видах нейротрансмиттерной недостаточности используют различные средства заместительной терапии, в частности модулятор глутаматергической системы акатинол мемантин (для коррекции глутаматергической дисфункции), ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам) — при серотонинергическом дефиците и др.

Имеются также данные об успешном применении ингибиторов МАО-В (селегилин) для лечения болезни Альцгеймера.

Симптоматические терапевтические эффекты большинства упомянутых препаратов считаются доказанными, однако, ни один из применяемых методов заместительной терапии не обладает установленной способностью надежно стабилизировать или существенно влиять на течение самого нейродегенеративного процесса.

Протективная терапия направлена на сохранение и повышение жизнеспособности (выживаемости) нейронов. Она включает терапию препаратами, обладающими нейротрофическими свойствами, ноотропами, антиоксидантами, вазоактивными средствами и др.

Применение ноотропов, например, пирацетама (ноотропил), пиридитола (энцефабол), улучшающих церебральный метаболизм, не дало однако достоверных позитивных результатов при лечении больных, страдающих болезнью Альцгеймера. Применение больших доз пирацетама может оказать даже отрицательный эффект, поскольку имеются данные о возможном нейротрансмиттерном истощении при их применении.

Новые направления патогенетической терапии болезни Альцгеймера, основанные на современной концепции нейропротекции, связаны с разработкой нейротрофинов. К сожалению, несмотря на значительные экспериментальные достижения в этой области, пока нет доступного для периферического введения и проникающего через гематоэнцефалический барьер препарата, содержащего фактор роста нервной ткани ( NGF ). Тем не менее, уже в настоящее время можно говорить о нейропротективной терапии болезни Альцгеймера с помощью препарата церебролизин, имеющего нейротрофические свойства.

Церебролизин — средство, давно применяющееся в неврологии для лечения инсульта и других форм церебрально-сосудистой патологии, в последние годы рекомендован для лечения деменций альцгеймеровского типа. Он содержит биологически активные нейропептиды с низким молекулярным весом и обладает мультимодальным действием: регуляторным действием на мозговой метаболизм, нейропротективными свойствами и уникальной нейронспецифической активностью, сходной с активностью NGF . Независимые клинические исследования, проведенные в разных странах мира (в том числе, двойные слепые испытания), доказали эффективность препарата для лечения болезни Альцгеймера при внутривенном капельном введении 20-30 мл препарата в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, а также показали отсутствие каких-либо побочных эффектов (Е. Ruether et al ., 1994; Н. Селезнева и соавт., 1997) при его введении в течение месяца.

Противовоспалительная терапия и терапия эстрогенами пока находятся в стадии изучения ( J . В. Rich et al ., 1995). Основанием для разработки этих направлений терапии болезни Альцгеймера послужили эпидемиологические данные, согласно которым лица, длительно получавшие негормональную противовоспалительную терапию или заместительную терапию эстрогенами, достоверно реже заболевают болезнью Альцгеймера.

Поведенческая терапия. Лечение продуктивных психопатологических расстройств и поведенческих нарушений приобретает особую значимость в связи с,. тем, что именно такие проявления болезни делают пациентов трудными для обследования, реабилитационных мероприятий и особенно для ухода. Вместе с тем, чрезвычайно важно правильно оценить происхождение психотических симптомов, например, состояния спутанности. Делирий, острая спутанность сознания и Другие психотические состояния экзогенного типа, как правило, развиваются У страдающих деменцией больных при присоединении дополнительных экзогенных вредностей — чаще всего интеркуррентных соматических заболеваний или при утяжелении соматических дисфункций (например, при атонии кишечника и запорах), а также в результате лекарственной или иной интоксикации. Каждый случай возникновения психотических расстройств экзогенного типа требует обязательного тщательного (с проведением необходимых клинических и лабораторных исследований) выяснения его причины и устранения ее. Особенно часто утяжеление симптомов деменции и/или развитие состояний спутанности вызывает неадекватное назначение психотропных средств, в частности, препаратов, имеющих антихолинергические эффекты (трициклических антидепрессантов), нейролептиков, бета-блокаторов, бензодиазепинов и седативных гипнотиков. Поэтому при лечении больных, страдающих болезнью Альцгеймера, по возможности необходимо избегать их назначения. Это — фундаментальный принцип лечения пациентов с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа.

Прогнозируемый на ближайшие десятилетия рост численности больных, страдающих болезнью Альцгеймера, и почти полное отсутствие в практической медицине России средств лечения этого тяжелого недуга требуют принятия неотложных мер для разработки средств и методов эффективной терапии заболевания. Упоминавшиеся выше актуальные проблемы фармакотерапии болезни Альцгеймера, в том числе, создание методов терапии, стабилизирующей нейродегенеративный процесс, и разработка дифференцированных терапевтических подходов являются в высокой степени актуальными задачами для отечественной медицинской науки.

Единственное в России специализированное научно-медицинское подразделение — Отдел по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН — в течение последних 10 лет интенсивно занимается мультидисциплинарными исследованиями болезни Альцгеймера и других ослабоумливающих процессов позднего возраста. Постановлением Президиума РАМН от 25.10.1995 г. на него возложена функция Научно-методического центра РАМН по проблеме изучения болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств.

Проведенные в этом научном подразделении исследования позволили внести существенный вклад в разработку как базисных, так и практических аспектов деменции альцгеймеровского типа. В частности, усовершенствованы стандарты диагностики болезни Альцгеймера, разработаны новые (в том числе, нейропсихологические, нейроинтраскопические и нейрофизиологические) методы дифференциальной диагностики деменции различного генеза на ранних этапах их развития.

Разработана концепция гетерогенности деменции альцгеймеровского типа, создающая предпосылки для дифференцированных терапевтических подходов. Определены эпидемиологические показатели психических расстройств позднего возраста, и, в том числе, болезни Альцгеймера и других деменции и показаны тенденции их динамики в последние годы. Установлены генетические и средовые факторы риска развития болезни Альцгеймера для отечественной популяции.

На протяжении последних 5 лет в Научно-методическом центре по изучению болезни Альцгеймера регулярно проводится изучение новых лекарственных средств (главным образом ведущих зарубежных фирм) для лечения болезни Альцгеймера.

За этот период было проведено в общей сложности 445 курсов терапии различными медикаментозными средствами, в том числе 85 курсов нейропротективной терапии (кортексин и церебролизин), 255 курсов холинергической терапии (в т. ч. амиридином 150, глиатилином 50, экселоном 30, арисептом 25). Кроме того, было проведено 105 курсов глутаматергической терапии препаратом акатинол мемантин.

Проведенные исследования показали большую или меньшую эффективность изучавшихся препаратов по результатам оценки их воздействия как на симптомы когнитивного дефицита, так и на возможности повседневного функционирования пациентов, а также на поведенческие расстройства, имевшиеся у этих больных. Были обнаружены определенные различия в терапевтическом воздействии исследовавшихся препаратов на различные составляющие синдрома деменции, в том числе на собственно когнитивные симптомы, на нарушения функций праксиса и моторики, на аффективные и психотические расстройства.

Кроме того, была установлена определенная зависимость терапевтического ответа от тяжести деменции (этапа течения болезни) и от особенностей ее структуры. Было установлено, что качество терапевтического ответа определяется в значительной степени особенностями генотипа АроЕ. Так, показано, что больные — носители генотипа АроЕ4 реагируют на терапию ингибиторами ацетилхолинэстеразы значительно хуже, нежели пациенты без эпсилон 4 аллеля в генотипе АроЕ.

Таким образом, назначая длительный курс весьма дорогостоящей терапии, например, ингибиторами ацетилхолинэстеразы, необходимо учитывать возможности реакции пациента на назначаемое лекарственное средство.

В связи со сказанным очевидна острая необходимость в разработке дифференцированных терапевтических программ, целенаправленно ориентированных на особенности течения болезни при различных ее клинических разновидностях с учетом генетических характеристик пациентов. Думаю, что решение этих задач станет возможным уже в ближайшие годы.

Основанием для такой оптимистической оценки перспектив развития фармакотерапии БА служат данные анализа долговременных эффектов разработанной нами оригинальной стратегии сочетанного воздействия на различные компоненты патологического процесса, лежащего в основе болезни Альцгеймера. Основой этой стратегии является сочетание заместительной (холинергического и/или глутаматергического действия) и нейропротективной терапии.

Для того чтобы оценить, действительно ли разработанная нами стратегия лечения дает очевидные долговременные результаты, мы провели сравнительную оценку темпа прогрессирования когнитивного дефицита в 2-х группах (табл.1) прослеженных не менее 2-х лет больных с мягкой и умеренной деменцией альцгеймеровского типа (болезнь Альцгеймера, по критериям МКБ-10 и NINCDS / ADRDA ( G . M . McKhann и соавт., 1984).

Больные 1-й группы (61 человек) получили не менее 2-х курсов сочетанной терапии различными медикаментозными средствами, в т. ч. церебролизином 28 больных, кортексином — 14; глиатилином — 20; ингибиторами ацетилхолинэстеразы — 37; акатинолом мемантином — 24.

Таблица 1. Распределение больных с болезнью Альцгеймера., получавших и не получавших терапию, в зависимости от тяжести исходного состояния

источник