Острый психоз при болезни альцгеймера

… психотическая симптоматика может приводить к игнорированию пациентов пожилого возраста и жестокому обращению с ними.

Введение. Главным признаком психоза является неправильная (ложная) интерпретация действительности, которая отражается в нарушениях в сфере восприятий и интерпретации окружающей обстановки, в ложных убеждениях, а также в дезорганизованных формах поведения и речи. В клинической практике слово «психоз» обычно употребляется для описания тяжелого психического заболевания, для которого характерны бредовые идеи и галлюцинации. Психотическая симптоматика является нередким явлением среди пожилых людей и наблюдается при многих состояниях (заболеваниях), одним из которых является такое нейродегенеративное заболевание как болезнь Альцгеймера. Болезнь Альцгеймера является одним из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний и самой частой причиной деменции в популяции. Данное заболевание вызывает не менее 35-40% деменций. Распространенность болезни Альцгеймера в возрастном диапозоне от 65 до 85 лет составляет от 2 до 10%, а среди лиц старше 85 лет – 25%. В настоящее время в мире проживает около 24 млн. пациентов с болезнью Альцгеймера. Учитывая высокую распространенность болезни Альцгеймера среди лиц пожилого возраста, и то, что данное заболевание является самой частой причиной деменции у пациентов пожилого возраста, рассмотрим особенности клинических проявлений и принципы терапии психотических расстройств при болезни Альцгемера, которые значительно осложняют течение данного заболевания и ухудшают качество жизни родственников (проживающих совместно с больными болезнью Альцгеймера и осуществляющих уход за ними) являясь источником дистресса, поскольку известно, что психотическая симптоматика (психоз) ассоциируется с агрессивным или с дезорганизованным поведением.

Очень важным является правильная оценка происхождения психотических симптомов. Психотические состояния могут провоцироваться (и утяжелятся) у страдающих деменцией присоединением дополнительных экзогенных вредностей — чаще всего интеркуррентных соматических заболеваний или при утяжелении соматических дисфункций (например, при атонии кишечника, запорах, декомпенсации сердечно сосудистой патологии), а также в результате лекарственной терапии и иной интоксикации. Каждый случай возникновения психотического расстройства требует обязательного очень тщательного (с проведением необходимых клинических и лабораторных исследований) выяснения его причины. Часто утяжеление симптомов деменции и/или развитие состояний спутанности вызывает неадекватное назначение психотропных средств, в частности, препаратов, имеющих антихолинергические эффекты (трициклических антидепрессантов), нейролептиков, бета-блокаторов, бензодиазепинов и седативных гипнотиков. Поэтому при лечении больных, страдающих болезнью Альцгеймера, по возможности необходимо избегать их назначения.

Фармакологическое лечение психоза. В настоящее время для пациентов пожилого возраста с психотическими расстройствами методом лечения первой очереди считаются новые атипичные антипсихотические препараты (атипичные нейролептики) благодаря их более благоприятным побочным эффектам. Рассмотрим рекомендуемые дозы атипичных нейролептиков применяемых у лиц пожилого возраста: клозапин – начальная доза 6,25 мг/день, максимальная доза 50-100 мг/день; респеридон — начальная доза 0,25-0,5 мг/день, максимальная доза 2-3 мг/день; оланзапин — начальная доза 1-5 мг/день, максимальная доза 5-15 мг/день; кветиапин — начальная доза 12,5-25 мг/день, максимальная доза 100-200 мг/день; зипразидон начальная доза 15-20 мг/день, максимальная доза 80-160 мг/день. Данную информацию следует использовать исключительно как рекомендацию, а режим дозировок необходимо планировать в зависимости от потребностей конкретного пациента. Стратегия начинать лечение с низкой дозы и медленно повышать ее — вероятно, наиболее безопасный способ приема новых антипсихотических препаратов.

Исследования: Katz и соавт. (1999) в рандомизированном двойном слепом испытании, в котором сравнивались рисперидон и плацебо у пациентов из домов престарелых, показали, что рисперидон эффективнее плацебо; оптимальная доза составляла 1 мг/день. Другие исследователи (De Deyn et al, 1999; Brodaty et al, 2003) подтвердили эффективность низких доз рисперидона для лечения психотической симптоматики при болезни Альцгеймера. Оланзапин в дозе 5 мг/день существенно редуцировал психотические симптомы при болезни Альцгеймера в двойном слепом плацебо-контролируемом испытании, длившемся шесть недель. Более высокие дозы (10 и 15 мг) не приносили дополнительной пользы. В открытом катамнестическом исследовании было показано, что улучшение психического состояния могло поддерживаться (Street et al, 2000, 2001). Получены данные о том, что кветиапин в дозе 100–300 мг/день хорошо переносится и редуцирует психопатологическую симптоматику и проявления враждебности у лиц с болезнью Альцгеймера (McManus et al, 1999; Tariot et al, 2000; Yeung et al, 2000). Ингибиторы холинэстеразы. Эти препараты обычно применяют по поводу когнитивных дефицитов при болезни Альцгеймера; совсем недавно начали исследовать их возможную пользу в редуцировании психотических симптомов. Проспективные двойные слепые исследования не проводились, однако обзоры современных данных (в большинстве исследований изучали ривастигмин, донепезил и галантамин) свидетельствуют о том, что эти препараты хорошо переносятся и могут быть ценными в предотвращении или в редуцировании психотической симптоматики при болезни Альцгеймера (Finkel, 2004; Wynn & Cummings, 2004).

Нефармакологические методы лечения психотических симптомов при деменции требуют глубокого знания особенностей личности пациента и психиатрического анамнеза, тщательного выслушивания, наблюдения за текущим состоянием, а также продуктивного вербального и невербального общения. Простые практические меры могут способствовать устранению стимулов, которые вызывают психотические симптомы, например, можно убрать зеркала, если отражения в них вызывают бредовые идеи о том, что в доме находятся посторонние, или закрыть окна шторами, если у пациента есть бред, что за ним шпионят или следят. Восприятие родственника или лица осуществляющего уход, как постороннего можно смягчать, обучая этого человека устанавливать положительные отношения с пациентом, представлять себя при каждой встрече и четко объяснять, что он собирается делать, прежде чем приступать к действию. Бредовые идеи супружеской неверности или покинутости можно смягчать, устраивая частые контакты с членами их семьи. Контакт может быть реальным или имитируемым (использование видеозаписей членов семьи или психотерапия имитируемым присутствием. Такие меры, как частые телефонные звонки и предоставление знакомых предметов из дома пациента, также могут быть полезными в противодействии чувству покинутости и предательства. Бредовые идеи о том, что другие люди крадут принадлежащие больному вещи, можно смягчать, предоставляя дубликаты предметов, которые обычно легко теряются (например, очки для чтения), установив электронные сигнализаторы на вещах пациента или используя методы, когда пациент учится всегда возвращать определенные предметы в одно и то же место.

источник

Людям с болезнью Альцгеймера в состоянии психоза в пять раз чаще ставят ошибочный диагноз деменция с тельцами Леви по сравнению с пациентами, у которых отсутствуют приступы бреда и галлюцинации.

Болезнь Альцгеймера — это тип деменции, при котором в головном мозге скапливаются белковые отложения и тау-клубки. Считается, что деменция с тельцами Леви вызвана накоплением другого аномального белкового вещества в нервных клетках мозга. По словам авторов исследования, эффективные методы лечения этих заболеваний все еще находятся в стадии разработки, но почти наверняка будут отличаться друг от друга.

Ученые также обнаружили, что болезнь Альцгеймера была неправильно диагностирована в 24%случаев, при этом ложноположительные и ложные отрицательные показатели составляли 12%. Предыдущие исследования показали, что частота ошибочного диагноза при болезни Альцгеймера варьируется от 12% до 23%. Эти результаты были опубликованы в Alzheimer & Dementia: Translational Research & Clinical Interventions. Они вызывают обеспокоенность: насколько может быть недооценено распространенность психотических симптомов при болезни Альцгеймера. Об этом рассказывает доктор Коринна Фишер, директор клиники нарушений памяти в Торонто и ведущий автор исследования.

— Психоз может быть симптомом болезни Альцгеймера, но он является определяющим клиническим признаком и при других типах деменции, включая слабоумие, вызванное болезнью Паркинсона или деменцией с тельцами Леви, — сказала она. —Следовательно, клиницисты неохотно диагностируют у пациента болезнь Альцгеймера, когда начинают проявляться бред или галлюцинации.

Считается, что около 36% людей с болезнью Альцгеймера бредят, а 18% страдают галлюцинациями. Психотические симптомы очень важны у пациентов с болезнью Альцгеймера, потому что они, как было показано, связаны с увеличением нагрузки на опекунов, ростом функционального спада и более быстрым прогрессированием заболевания.

Ученые наблюдали 961 человека, используя базу данных Национального центра по борьбе с болезнью Альцгеймера, собранную из 29 центров болезни Альцгеймера в Соединенных Штатах Америки в период с 2005 по 2012 год.

Они включили в исследование тех, у кого при жизни диагностировали болезнь Альцгеймера, а также тех, чье вскрытие показало, что они больны Альцгеймером.

Пациенты, у которых наблюдался психоз, имели более высокий уровень ложноотрицательного диагноза и более низкий уровень ложноположительного диагноза болезни Альцгеймера по сравнению с теми, у кого психоз отсутствовал. По мнению авторов исследования, пациенты бредили, страдали галлюцинациями или комбинацией обоих факторов, которые не влияли на уровень ошибочного диагноза. Согласно оценкам канадского Общества Альцгеймера, в стране проживает 564 000 человека, страдающих деменцией, и это число, как ожидается, удвоится в течение следующих 15 лет. Этот прогноз подкрепляется результатами Исследовательской программы по нейробиологии, в котором принимал участие магистр Винни Цянь.

— Преимущество нашего исследования заключается в том, что мы использовали окончательный клинический диагноз после нескольких лет наблюдения, поэтому скорость ошибочного диагноза, которую мы описали, — это скорость в идеальных условиях, — делится она. — Это означает, что его следует считать минимальным. Если вы экстраполируете это и примените его к общей популяции, масштабы проблемы могут быть намного больше.

Доктор Фишер считает, что когда пациенты не проявляют признаков психоза, клиницисты должны быть более осторожными при постановке альтернативных диагнозов.

— Многие пациенты с деменцией никогда не получают окончательного клинического диагноза, пока они живы. Поэтому надеюсь, что мы поймем, какие факторы приводят к ошибочному диагнозу, как стать более точными и предоставлять пациентам наилучшую помощь, — сказала она.

источник

Болезнь Альцгеймера (БА) – прогрессирующая дегенеративная деменция. Распространенность резко увеличивается с возрастом. При болезни Альцгеймера вначале обычно страдает кратковременная память, со временем происходит полная или частичная утрата навыков владения языком, нарушение способности выполнять координированные движения, способности к узнаванию, а также расстройство управляющих функций. На поздних стадиях заболевания пациенты абсолютно беспомощны и полностью зависимы от окружающих.
Помимо указанного комплекса когнитивных и физических ограничений практически всегда отмечаются психические расстройства, которые могут быть представлены:

• депрессией;
• бредом и галлюцинациями;
• апатией;
• агрессией.

Количества исследований, проведенных на сегодняшний день, не достаточно для составления рекомендаций по лечению болезни Альцгеймера. Тем не менее, многие успешно диагностируемые состояния могут быть скорриктированы с помощью разнообразных методов медикаментозной и не медикаментозной терапии.

Депрессивные расстройства при БА – явление распространенное. Пациенты демонстрируют целый ряд симптомов:

• чувство тревоги;
• снижение или утрата способности получать удовольствие;
• раздражительность, недостаточную мотивацию;
• ажитацию;
• бред (обычно параноидного типа).

Диагностика депрессии и других психических нарушений при болезни Альцгеймера бывает сложной. Риск не распознания депрессии связан с тем, что на фоне болезни Альцгеймера большая депрессия может сопровождаться бредом и, несколько реже, слуховыми или зрительными галлюцинациями, а с другой стороны, психотические симптомы могут возникать и без депрессии. Апатия тоже может приниматься врачами за большую депрессию.
В процессе дифференциальной диагностики необходимо уделять достаточное внимание сопутствующим соматическим заболеваниям по двум причинам:
1) депрессивные синдромы могут быть связаны с болезнями внутренних органов, или с приемом определенных препаратов (например, преднизолона);
2) депрессия может быть ошибочно диагностирована при наличии симптомов другой соматической патологии (например, раздражительность и нарушение сна из-за делирия).

Немедикаментозное

• При легком варианте большой депрессии терапию можно ограничить четко структурированными занятиями приятными пациенту (программы дневной активности для пациентов с деменцией).

Медикаментозное

• Антидепрессанты в адекватных дозах — Сертралин. Прием антидепрессантов важно начинать с малых доз, медленно их увеличивая при условии хорошей переносимости. Необходимо помнить еще и о том, что некоторые пациенты с БА лучше отвечают на терапию высокими дозами.
• Обычно врачи выбирают СИОЗС на основании его изученности и хорошей переносимости. В качестве препаратов первого и второго выбора могут использоваться Миртазапин, Бупропион, Венлафаксин).
• Могут эффективно применяться трициклические антидепрессанты (например,Нортриптилин), однако из-за ряда возможных побочных эффектов (ортостатическая гипотензия, запор, нечеткость зрения и делирий) терапия перечисленными препаратами требует наблюдения за состоянием пациента и поэтому редко используется в качестве первой линии.
  Из-за нарушения памяти и мышления психотерапия противопоказана всем пациентам с БА, за исключением больных с самыми легкими ее формами.

Слышали ли вы про телемедицинский сервис, где вы можете получить моментальную консультацию доктора в режиме онлайн. Как это сделать? Задать любой вопрос врачу и быстро получить бесплатную медицинскую консультацию можно на официальном сайте sprosivracha.org., где вам необходимо заполнить форму создания вопроса. На ваш вопрос специалист ответит уже в течение одного дня.

Как правило, бред встречается чаще, чем галлюцинации. Зрительные галлюцинации на фоне болезни Альцгеймера встречаются чаще, чем слуховые. Для галлюцинаций при болезни Альцгеймера характерно «видение» людей. Галлюцинации на фоне болезни Альцгеймера не беспокоят пациентов, некоторые могут даже получать удовольствие от своих переживаний.
У пациентов с большой депрессией на фоне болезни Альцгеймера отмечается:

• плохое настроение;
• тревога, раздражительность;
• нарушения сна и аппетита.

В алгоритме диагностики когнитивных нарушений, сочетающихся с бредом и галлюцинациями, необходимо учитывать делирий инфекционной или ятрогенной этиологии. Признаками делирия являются спутанность сознания, нарушения внимания, а также нарушения режима сна и бодрствования. Таким образом, во всех случаях первичного возникновения бреда или галлюцинаций на фоне БА показан тщательный сбор анамнеза и анализ получаемой пациентом медикаментозной терапии.

Немедикаментозное

• Зависит от их этиологии: вследствие прогрессирования БА могут рассматриваться поведенческая психотерапия. При незначительной выраженности бреда и галлюцинаций бывает достаточно поведенческой психотерапии (отвлечение пациентов, избегание споров и др.)

Медикаментозное

• При значительной выраженности бреда и галлюцинаций препаратами выбора являются нейролептики. К сожалению, их эффективность не подтверждена достаточным количеством клинических исследований. И возникают вопросы о безопасности использования атипичных нейролептиков при деменции. Применение данной группы препаратов сопровождается небольшим увеличением риска инсульта и транзиторных ишемических атак у пациентов с деменцией. Однако ряд пациентов имеют улучшение состояния на фоне нейролептиков и хорошо переносят их, особенно в низких дозах. Решение о применении нейролептиков должно быть основано на тщательном анализе рисков подобного лечения бреда и галлюцинаций и основываться на открытом обсуждении этих моментов с пациентом и членами его семьи. При этом необходимо тщательное наблюдение за изменениями состояния пациента в ответ на проводимое лечение, мониторинг побочных эффектов и оценки целесообразности продолжения лечения.
• Если бред и галлюцинации являются компонентами депрессивного расстройства, то они, как и изменения аффекта, могут быть купированы с помощью терапии антидепрессантами; в отдельных тяжелых случаях может быть рассмотрено назначение нейролептиков. При бреде и галлюцинациях на фоне делирия разрешению симптоматики обычно способствует этиотропная терапия и/или отмена препарата, вызвавшего психопатологическое расстройство.

Нарушения лобно-подкорковых нейронных связей при деменции могут приводить к развитию разнообразных расстройств аффекта, личности и поведения.
Нарушения могут включать в себя:

• расторможенность;
• инстинктивные формы поведения;
• нарушения речи (например, зацикленность на одной фразе);
• бесцельную ходьбу;
• психомоторное возбуждение.

При значительной выраженности проявлений, в особенности на ранних стадиях деменции, может потребоваться пересмотр диагноза болезни Альцгеймера.

Немедикаментозное

• При нетяжелых проявлениях (например, навязчивое комментирование, бесцельная ходьба) можно ограничиться информированием ухаживающих лиц о том, что поведение пациентов не поддается произвольному контролю. Полезно отвлекать и ободрять больных, опасные предметы должны быть вне пределов досягаемости и т. д.

Медикаментозное
Лечение более тяжелых проявлений расторможенности и неадекватного поведения включает фармакотерапию:

• В зависимости от клинических проявлений с успехом могут использоваться СИОЗС.
• Нормотимики (например, вальпроевая кислота).
• Нейролептики и Амантадин.

Фармакотерапию лучше всего проводить после консультации специалиста.

Является наиболее частым психическим нарушением при болезни Альцгеймера.
У пациентов с апатией на фоне болезни Альцгеймера наблюдается:

• снижение волевой активности;
• мотивации;
• жизненных сил; уменьшение выраженности эмоций;
• угнетение целенаправленного поведения.

Апатия может быть как симптомом депрессии, так и самостоятельным расстройством. У пациентов с депрессией на фоне БА обычно наблюдаются не характерные для апатии симптомы, как тревога, печаль, нарушения сна и аппетита, бред.

Медикаментозное

• Легкие формы не требуют специального лечения. В тяжелых случаях бывает довольно сложно мотивировать пациента к участию в какой-либо деятельности, даже простейшей (например, одевание). Низкая активность больного может повышать риск соматических осложнений (например, тромбоза глубоких вен). Немного известно о фармакотерапии апатии на фоне деменции, однако в рамках некоторых исследований хорошо зарекомендовали себя:

1. Психостимуляторы (например, метилфенидат – в России изъят из обращения), бупропион и амантадин.
2. Также могут оказаться эффективными ингибиторы холинэстеразы: Нейромидин, Галантамин, Ривастигмин, Донепезил.

На фоне болезни Альцгеймера нередко наблюдается ажитированное поведение с раздражительностью, криками, беспокойством и физической агрессией (в частности по отношению к ухаживающим лицам).
Следует помнить, что ажитация является неспецифическим симптомом, требующим широкой дифференциальной диагностики.
Причинами ажитации и агрессии служат психиатрические синдромы (большая депрессия, недепрессивный психоз), соматические нарушения (болевой синдром, делирий), некорректное поведение ухаживающих лиц(например, поторапливание пациента при одевании) и проблемы, обусловленные факторами среды (например, избыток или недостаток шумовых раздражителей). Из всех перечисленных пунктов болевой синдром является самым недооцененным и недолеченным состоянием.

Немедикаментозное

• Независимо от наличия или отсутствия показаний для фармакотерапии возможно скорригировать негативные влияния окружающей обстановки и ухаживающих за пациентом лиц, при необходимости – под контролем врача или социального работника, имеющего опыт работы с такими пациентами.

Медикаментозное

• Лечение зависит от причины наблюдаемого нарушения поведения (например, депрессия, делирий, боль).
  При выраженной ажитации или агрессии, возникшей по неизвестной причине, может быть рассмотрена возможность эмпирического применения нейролептиков (например, Рисперидон, Оланзапин, Кветиапин).

Катастрофическая реакция – внезапная вспышка отрицательных эмоций: печали, тревоги, гнева.

Причиной может стать какое-либо внешнее событие и неспособность справиться с внутренними эмоциями. Возникновение подобных реакций можно предугадать по небольшим предвестникам. Катастрофические реакции обычно кратковременны, они могут пугать как самого больного, так и лиц ухаживающих за ним. В некоторых случаях катастрофические реакции сопровождаются физической агрессией.

Немедикаментозное

• Катастрофические реакции обычно предположительны, поэтому лицам, ухаживающим за пациентом, принципиально важно сохранять спокойствие и придерживаться ободряющего стиля общения.

Медикаментозное

• При значительной выраженности этих эпизодов купировать острую реакцию можно с помощью препаратов: Лоразепам, Рисперидон и Тразодон.

Рекомендуется проанализировать природу провоцирующих факторов и предпринять меры по их устранению. Полезно в таких ситуациях получить консультацию специалистов, имеющих опыт работы с пациентами, страдающими деменцией.

источник

Данные формы патологии выделяются и по возрастному критерию, и по особенностям клинической симптоматики.

В возрасте 70—80 лет, и чем дальше — тем больше, у подавляющего большинства людей проявляются и нарастают признаки церебрального атеросклероза, что приводит к затруднению питания клеток головного мозга и их частичной атрофии, к постепенному снижению интеллекта. На первоначальном этапе это снижение выражено не особенно ярко и может являться возрастной нормой, так как с избытком компенсируется знаниями, жизненным и профессиональным опытом.

Однако у части людей указанного возраста может проявляться и настоящее старческое (сенильное) слабоумие (деменция). Большая или меньшая склонность к проявлению старческого слабоумия часто обусловлена генетическими факторами, так как в семьях этих больных часто наблюдаются аналогичные случаи.

В структуре старческого слабоумия, помимо нарастающего снижения памяти, ослабления сообразительности, замедления темпа мышления, на первый план выступает обеднение ассоциаций. Мышление и кругозор данных больных сужаются, они концентрируются на все меньшем числе предметов и явлений, постепенно забывают все текущие события и уходят в воспоминания о прошлом. Может доходить до того, что больные воображают себя молодыми людьми или даже детьми («впадают в детство»). Пробелы в памяти они восполняют ложными воспоминаниями и конфабуляциями (фантастическими вымыслами).

Характерными чертами старческого слабоумия являются эгоизм, черствость, недоверчивость, патологическая скупость. Больные могут собирать ненужные вещи, включая мусор. Происходит расторможение инстинктов — появляются прожорливость и гиперсексуальность, отказ от гигиенических привычек.

В отдельных случаях на этом фоне развиваются психозы с тревожно-депрессивным синдромом и бредом материального ущерба. Больные убеждены и убеждают окружающих в том, что их обкрадывают, пытаются проникнуть в их квартиру. Из-за бредовых идей больные принимают меры предосторожности — врезают в двери множество замков, запирают шкафы, ночами не спят и ходят по квартире. Они не узнают окружающих, даже близких людей, принимают одних людей за других, не узнают в зеркале свое изображение («симптом зеркала»). У некоторых больных возникают слуховые галлюцинации — они слышат шаги в пустой квартире, звонки в дверь, голоса. Однако такие старческие (сенильные) психозы проявляются нечасто, лишь у небольшого числа людей преклонного возраста.

В настоящее время видное место среди психических расстройств преклонного возраста занимает болезнь Альцгеймера. Впервые описанная Альцгеймером в 1907 г., как одна из форм старческого слабоумия, имеющая специфический характер. Заболевание встречается чаще у женщин, чем у мужчин, возраст начала заболевания — 55—56 лет.

Заболевание начинается с нарушения памяти— больные все путают, забывают, могут заблудиться в знакомом месте. Постепенно эти явления нарастают, и наблюдается сочетание прогрессирующей деградации с грубыми, резко выраженными неврологическими симптомами, свидетельствующими об органическом поражении головного мозга. В начале заболевания больные критическиотносятся к своему состоянию и сами удивлены ухудшением памяти. По мере развития болезни критика исчезаети в поведении преобладают благодушие и тупая эйфория.

В ряде случаев болезнь Альцгеймера дебютирует не с нарушения памяти, а с острого психоза— в форме бредовых идей ревности или материального ущерба. После того как симптомы психоза проходят под влиянием лечения, прогрессирует деменция. Главным признаком нарастающей деменции является распад памяти, проходящий в быстром темпе и в тотальном масштабе.

В конечном итоге наступает глубокое слабоумие, при котором больныесовершенно равнодушны ко всему окружающему, не узнают близких родственников. Практически с начала болезни проявляются неврологические симптомы: афазия, апраксия, акалькулия, агнозия, больные способны совершать только простейшие движения. Характерными симптомамиявляются: расстройство речи, насильственный плач или смех, тики в различных группах мышц, оральные или хватательные автоматизмы. Наряду с тотальным разрушением всей психической деятельности и полной беспомощностью у больных проявляется резкое повышение мышечного тонуса с вынужденной эмбриональной позой, эндокринные нарушения, у части больных бывают эпилептические приступы.

В этиологии болезни доминирует отягощенная наследственность — в семьях больных отмечено большое количество лиц с сенильной деменцией и болезнью Альцгеймера, больных шизофренией.

Поскольку начало болезни Альцгеймера отмечено в большинстве случаев в возрасте 55 лет, данное заболевание можно отнести к категории сенильных патологий лишь условно, так как данный возраст не относится к старости, а можно говорить лишь о начальном периоде старения.

Болезнь Альцгеймера также имеет много принципиальных отличий от старческого слабоумия: бурно прогрессирующее тотальное слабоумие с одновременными тяжелыми соматическими изменениями, определяющими летальный исход.

В связи с наличием грубых психических расстройств лиц предстарческого и старческого возраста они могут совершать социально опасные деяния, утрачивать возможность полноценно выполнять свои гражданские обязанности и пользоваться своими гражданскими правами.

Вывод по 3 вопросу. В тех случаях, когда эти лица совершают преступления либо возникают сомнения в разумности их действий и поступков, относящихся к гражданским делам, проводится судебно-психиатрическая экспертиза. В первом случае ставится вопрос о вменяемости, а во втором — о дееспособности — возможности разумно вести гражданские дела и пользоваться правами. Больные с выраженными психическими расстройствами признаются невменяемыми и недееспособными.

« Алкоголизм. Наркомания. Токсикомания»

Цель лекции: изучить клинические проявления алкогольной интоксикации; изучить влияние психоактивных веществ на способность человека к объективному отражению действительности, принятию осознанных решений, целенаправленному поведению.

Биологические основы алкогольной интоксикации.

2. Простое и патологическое алкогольное опьянение.

5. Судебно-психиатрическая оценка алкоголизма.

Рекомендуемая литература

Нормативно-правовые акты

Конституция Российской Федерации: принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. – М.: Юрид.лит., 1993.

Федеральный закон от 08.01. 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Постановление правительства РФ от 26.12.2002 г. № 930 «Об утверждении правил медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформлении его результатов».

Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 г. № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю а Российской Федерации».

Постановление Правительства РФ от 06.05.2004 г. № 231 «Об утверждении размеров средних разовых доз наркотических средств и психотропных веществ для целей ст.228, 228.1, 229 УК РФ».

О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании. Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г //Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, №33, ст.1913.

О практике рассмотрения судами РСФСР дел об ограничении дееспособности граждан, злоупотребляющих спиртными напитками или наркотическими веществами. Постановление Пленума Верховного Суда РСФСР от 4 мая 1990г. №4 // Бюллетень Верховного Суда РФ, 1990, № 4.

Приказ Министерства здравоохранения РФ № 311, Министерства юстиции РФ № 242 от 09.08.2001 г. «Об освобождении от отбывания наказания осужденных к лишению свободы в связи с тяжелой болезнью».

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14.07.2003 г. № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения»

Уголовный кодекс Российской Федерации, введен в действие Федеральным законом от 13.06.1996 г. № 63-ФЗ.

Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации, введен в действие Федеральным законом от 18.12.2001 г. № 174-ФЗ.

5. Георгадзе З.О. Судебная психиатрия. Учебное пособие для вузов. Юнити-ДАНА, Закон и право, 2003.

6. Колоколов Г.Р. Судебная психиатрия. Курс лекций: Учебное пособие для вузов –М.: Изд-во «Экзамен», 2006.

7. Шостакович Б.В. Основы судебной психиатрии: Учебное пособие для юристов.-М.: Изд.дом ГУВШЭ, 2005.

Дополнительная:

1. Алкогольная болезнь. Поражения внутренних органов при алкоголизме (под ред. проф. В.С. Моисеева), Москва, издательство Университета дружбы народов, 1990. – С.118

2. Балабанова Л.М. Судебная патопсихология (вопросы определения нормы и отклонений), Д: Сталкер, 1998. – С.110

3. Жариков Н. М., Морозов Г. В., Хритинин Д.Ф. Судебная психиатрия: учебник для вузов, Москва, 1997. – С. 223

4. Дунаевский В.В., Стяжкин В. Д. Наркомании и токсикомании, Ленинград, 1990. – С. 38

5. Никитин Ю.И. Нервно – психические заболевания при алкоголизме, Киев: «Здоровья», 1988. – С. 10-11

6. Рожнов В.Е. судебно-психиатрическая экспертиза алкоголизма и других наркоманий, Москва: «Медицина», 1964. – С.8

Алкоголизм – это болезнь в результате злоупотребления алкоголем в таких дозах и с такой частотой, которые приводят к потере эффективности в работе и нарушению семейных взаимоотношений и общественной жизни и к расстройствам физического и психического здоровья. Алкоголизм в социальном смысле – это неумеренное потребление спиртных напитков, оказывающее вредное влияние на здоровье, быт, труд и благосостояние общества.

источник

Это полиэтиологическая группа психических заболеваний, развивающихся в связи с эндогенно-органическими, экзогенными, симптоматическими и сосудистыми детерминантами, сходных по своим проявлениям с экзогенными типами реакций. В современных систематиках психических расстройств они занимают разное место, в МКБ-10 кодируются рубриками G06.0–G06.9. Различают острые психозы и хронические галлюцинозы.

Распространенность среди психических заболеваний позднего возраста составляет от 4 до 20%. В типичных случаях проявляются вечерне-ночными состояниями спутанного сознания без четкой синдромальной очерченности. Эпизоды спутанности могут многократно повторяться. Могут возникать и делириозные состояния, а также галлюцинозы, в особенности зрительный. Психотические состояния иногда приобретают хронифицированный характер. Бывает, что психотические состояния ограничиваются картинами амнестической дезориентировки и временным усилением ночного беспокойства.

Не столь уж редко картины психозов схожи с таковыми при сенильной или сосудистой деменции: отмечаются признаки ночной суетливости со «сборами в дорогу», со сдвигом ситуации в прошлое, с особой суетливой деловитой активностью. Обращает внимание и возрастная тематика бредовых высказываний (идеи ущерба, ограбления, разорения, обнищания, бытового преследования). Указывается, что в развитии психозов важное значение имеют иногда такие факторы, как сенсорная депривация (снижение остроты зрения, слуха), психогении (смерть близкого человека, уход на пенсию и др.), а также изменения ситуации (переезд, госпитализация и др.). Существенную роль играют, кроме того, сердечно-сосудистые заболевания, инфекции дыхательных путей, переломы костей и другие соматогении.

В лечении острых психозов основное значение имеют меры по улучшению соматического состояния, из психотропных средств чаще всего используется седуксен в/м или в/в. Могут быть показаны и мягкие нейролептики в небольших дозах (хлорпротиксен, терален и др.). Прогноз: в большинстве — это выход из психоза, в части случаев, по-видимому, с дефектом в виде нарастания психоорганического снижения. В 27–50% наблюдается летальный исход.

Среди психических расстройств позднего возраста встречаются с частотой 0,1–0,5% (Шахматов, 1976). Нозологическая принадлежность не определена. Проявляются синдромами галлюциноза (вербальным, зрительным, тактильным, обонятельным), переходными и смешанными галлюцинозами и так называемыми бредовыми галлюцинозами.

1. Вербальные галлюцинозы. Могут быть проявлением сосудистых психозов, шизофрении, а также связаны с сенсорной депривацией. В последнем случае наблюдаются у глухих и тугоухих, отчего называются галлюцинозом типа Ш.Бонне. Описан Е.А.Поповым (1956). Для этого психоза характерны моноили поливокальные истинные вербальные галлюцинации, обычно неприятного (брань, угрозы и т. п.), редко — императивного содержания, усиливающиеся вечером и ночью. Обманы слуха нередко как бы вырастают из шума в ушах и голове, в периоды наплыва галлюцинации возникает тревога, критика к ним утрачивается. Психоз продолжается годами, органической деменции тем не менее не наступает.

2. Зрительные галлюцинозы. Проявляются хроническим или волнообразно текущим зрительным галлюцинозом Ш.Бонне. При наплывах галлюцинаций критика к ним исчезает, могут быть нарушения поведения. Сознание не нарушается. Содержание «лилипутских» оптических обманов связано с актуальными для пациентов переживаниями. Иногда присоединяются галлюцинации иной модальности. В некоторых случаях галлюциноз развивается на фоне выраженного психоорганического снижения, вероятно, сосудистого генеза.

3. Обонятельные галлюцинозы. Описано три варианта психоза. Обонятельный галлюциноз Габека (1965) возникает после 40 лет на фоне органической церебральной патологии. Пациенты считают себя источником неприятного запаха, обнаруживают идеи отношения; считают, что окружающие их отвергают, подавлены, иногда совершают суицидальные попытки. У части пациентов отмечаются сенестопатии, отдельные тактильные обманы. Обонятельный галлюциноз Шахматова (1972) характеризуется истинными обонятельными обманами, а также бредовыми идеями ущерба и маломасштабного преследования. Обонятельный галлюциноз Штернберга (1977) проявляется обманами обоняния, возникающими только в определенной обстановке (например, в своей комнате). Иногда возникают также неприятные тактильные и висцеральные ощущения.

4. Тактильные галлюцинозы. Возникают в рамках различных заболеваний (органических, эндогенных). Как самостоятельное заболевание описан Экбомом (1938). Галлюциноз Экбома обычно сочетается с бредом кожных паразитов.

При лечении галлюцинозов используют обычно мягкие нейролептики (хлорпротиксен, сонапакс и др.), могут быть рекомендованы небольшие дозы галоперидола и атипичных нейролептиков (клозапина, рисперидона и др.). Прогноз: случаи выздоровления редки.

Возникают вследствие нарушений мозгового кровообращения при таких заболеваниях, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, внутричерепные аневризмы, васкулиты, амилоидоз сосудов мозга. Значительно учащаются во второй половине жизни. Составляют около трети всех случаев психической патологии у лиц старше 60 лет. Прямой зависимости психических расстройств от характера и тяжести сосудистой патологии не существует. В развитии психических нарушений активное участие принимают и другие причины: наследственность, конституция, соматические болезни, возрастные изменения мозга, травмы и др., а нередко и эндогенные психические заболевания. Различают три группы психических расстройств сосудистого генеза: экзогенно-органические, эндоформные и сосудистую деменцию.

Выделяют преходящие или транзиторные и стойкие, хронические, прогрессирующие расстройства.

1. Преходящие психические нарушения. Различают оглушенность сознания, спутанность сознания, Корсаковский синдром, эйфорически-псевдопаралитические и апатоабулические состояния.

Оглушенность сознания (разные степени оглушения, сопора и комы) возникают при острых нарушениях мозгового кровообращения (инсульты, транзиторные нарушения мозговой гемодинамики, гипертонические кризы). Длительность и тяжесть оглушенности отражают глубину нарушения мозговой гемодинамики.

Спутанность сознания наблюдается в 33–50% случаев ишемического инсульта, в 53–88% — геморрагического инсульта и в 27–33% случаев преходящего нарушения кровоснабжения мозга. Проявляется разными картинами помрачения сознания с делириозными, онирическими и аментивными явлениями, существующими на фоне легкой оглушенности. При этом могут быть апатия и вялость, эйфория с благодушием или страх и тревога, а также явления экмнезии. Типичны флуктуация помрачения сознания и усиление спутанности в ночное время. Психоз может длиться до нескольких месяцев. Иногда состояния спутанности служат основным клиническим проявлением нарушения мозгового кровообращения, если это микроинсульт или лакунарный инфаркт мозга. Спутанность сознания может возникать и по иным причинам (инфекции, интоксикации и др.). В МКБ-10 кодируется шифром G5.

Корсаковский синдром в виде фиксационной амнезии с конфабуляциями с высокой долей вероятности указывает на расстройство кровоснабжения гиппокампа, особенно правой гемисферы, или таламуса. Может быть в значительной степени обратимым. В МКБ-10 кодируется шифром G04. На локализацию повреждения указывают также нарушения схемы тела и анозогнозия.

Сравнительно редко бывают эйфорически-псевдопаралитические и апатоабулические состояния, указывающие на поражение орбитальной и конвекситатной коры лобных отделов мозга.

2. Стойкие психические нарушения. Различают астенические состояния и психоорганические расстройства.

Астенические состояния наблюдаются на начальных стадиях либо после острых нарушений мозгового кровообращения. Характеризуются психической и физической истощаемостью, эмоциональной лабильностью с явлениями слабодушия, дефицитом внимания с признаками дисмнезии. Выявляются, кроме того, нарушения сна, невротические образования (ипохондрия, фобии, истерические симптомы). Обычны и жалобы на головные боли, головокружения, неуверенную походку. Для диагноза важно исключить другие причины появления указанных нарушений (субдепрессии, дистимия и др.). Следует подчеркнуть: при отсутствии в анамнезе указаний на острые или преходящие нарушения мозговой гемодинамики диагноз сосудистой церебрастении носит в значительной степени гипотетический характер. По МКБ-10 кодируется шифром G06.6.

Психоорганические расстройства достаточно часты и являются следствием плавно прогрессирующей сосудистой патологии либо острых нарушений кровоснабжения мозга. Характеризуются негрубым когнитивным дефицитом (пассивность психических процессов, дисмнезии, снижение внимания) либо изменениями личности (пассивность, сужение круга интересов, благодушие, раздражительность, склонность к психопатоподобному поведению). У лиц старческого возраста могут выявляться признаки «сенильной психопатизации» в виде эгоцентризма, черствости, скаредности, подозрительности, ворчливости. Могут переходить в состояния явного слабоумия. Диагноз ставится при наличии неврологических признаков сосудистой патологии, указаний на нарушения мозгового кровообращения и данных КТ или ЯМРТ о сосудистом повреждении мозга. В МКБ-10 кодируется шифром G06.7 и G07.0 соответственно.

Сосудистая деменция чаще всего развивается на почве атеросклероза и гипертонической болезни в силу деструктивного поражения головного мозга, чаще всего инфарктов и диффузной ишемической деструкции. Установлено, что даже единичные и небольшие инфаркты в таких зонах мозга, как лобные, верхнетеменные, нижнемедиальные отделы височной доли (включая гиппокамп), а также таламус, могут повлечь слабоумие.

Реже деменция связана с ламинарным некрозом (диффузная гибель нейронов и глиоз в коре больших полушарий и мозжечка), а также глиозом или неполным ишемическим некрозом (включая склероз гиппокампа). По распространенности уступает только болезни Альцгеймера. В зависимости от клинической структуры выделяют разные виды сосудистого слабоумия. Дисмнестическое слабоумие (а это 2/3 от всех случаев сосудистой деменции) характеризует умеренное мнестико-интеллектуальное снижение с замедлением темпа психических процессов и нерезко выраженной амнестической афазией.

Типичны лабильность клинических проявлений и сохранность критической функции. Амнестическое слабоумие (это 15% от всех случаев сосудистой деменции) отличается преимущественным снижением памяти на текущие события, нарушена ориентировка во времени и месте. Конфабуляции отрывочны. Пациенты обычно пассивны, настроение в основном благодушное. Псевдопаралитическое слабоумие (это 10% от всех случаев сосудистой деменции) проявляется благодушием, снижением критики при относительной сохранности памяти. Асемическое слабоумие встречается относительно редко. Проявляется выраженными нарушениями высших функций коры, в первую очередь афазией. Постепенно нарастают также мнестико-интеллектуальное снижение, аспонтанность и эмоциональная тупость.

В зависимости от патогенеза различают мультиинфарктную деменцию, деменцию с единичными инфарктами и энцефалопатию Бинсвангера с поражением преимущественно белого вещества подкорковой области. Последняя, как выяснилось благодаря КТ и ЯМРТ, составляет 1/3 всех случаев сосудистой деменции. Проявляется разными упомянутыми выше картинами сосудистого слабоумия, могут быть и эпилептические припадки.

Церебральная амилоидная ангиопатия — это редко встречающийся первичный амилоидоз мозга, чаще в возрасте старше 60 лет. Различают геморрагический тип с множественными рецидивирующими кровоизлияниями, дементно-геморрагический тип с атипическими проявлениями деменции альцгеймеровского вида и дементный тип с постепенным развитием слабоумия, сходного с энцефалопатией Бинсвангера, при котором также поражается белое подкорковое вещество. Мозговые «ayтоиммунные» васкулиты: к ним относят панартериит, системную красную волчанку, «височный» артериит. При этом возможно изолированное поражение головного мозга, особенно в возрасте 50–80 лет. Проявляются в виде спутанного сознания и деменций разного типа. Для точной диагностики требуется ангиография.

Спонтанные кровоизлияния вследствие разрыва артериальных мешотчатых аневризм. При паренхиматозных и субарахноидальных кровоизлияниях, а также в результате спазма крупных артерий и ишемической деструкции развивается деменция разного типа, исключая асемический. При смешанной сосудисто-атрофической деменции слабоумие развивается вследствие нередкого сочетания ишемической деструкции мозга и болезни Альцгеймера. Встречаются и другие варианты сочетаний деменции, их частота составляет от 5 до 15% всех случаев слабоумия. Для диагностики сосудистой деменции необходимо доказать факт слабоумия, наличия сосудистого поражения мозга и выявить временную связь между ними. Прогноз сосудистой деменции часто неблагоприятен для жизни.

3. Эндоформные психические расстройства проявляются симптомами шизофрении, бредовых психозов, аффективных расстройств. Значение сосудистого фактора при этом является лишь частичным, а нередко и гипотетическим. Эндоформные психозы могут развиваться в связи с инсультом, преходящими нарушениями мозгового кровообращения, а также на фоне психоорганического расстройства и сосудистой деменции.

Бредовые психозы, острые и подострые, развиваются непосредственно после инсульта и продолжаются до нескольких дней. Как правило, при этом наблюдаются элементы спутанного сознания: временами пациенты не ориентируются в месте, времени, ситуации, по миновании бреда выявляется его частичная амнезия. Обычно это бред восприятия со страхом, усиливающийся или провоцируемый при смене обстановки на незнакомую пациенту. Протрагированные и хронические бредовые психозы представлены обычно паранойяльным малосистематизированным бредом ревности, ущерба, ограбления.

Он возникает на фоне психоорганического расстройства у лиц с паранойяльными и шизоидными чертами характера. Иногда истоки бреда лежат в постинсультном делирии. Редко встречаются, помимо бредового психоза, зрительные галлюцинозы с конфабуляциями. Более сложные по структуре бредовые явления (с вербальным истинным и псевдогаллюцинозом, бредом воздействия, параноидами жилья с обонятельным или слуховым галлюцинозом) возникают обычно при сочетании сосудистого поражения мозга с шизофренией или бредовым расстройством. Сосудистый процесс играет в таких случаях роль провоцирующего или патопластического фактора.

Депрессии весьма часты у сосудистых больных. Нередко это эндогенные или психогенные депрессии, сочетанные с сосудистым поражением мозга. Собственно сосудистые депрессии в виде гипотимических состояний разной степени выраженности возникают либо в первые три месяца после инсульта в левой гемисфере, либо спустя два года и более после инсульта в правой гемисфере. Ранние депрессии при этом сопровождаются нарушениями речи, а при поздних депрессиях выявляется мозговая атрофия. Депрессия в сроки от трех месяцев до двух лет связана, по-видимому, с высокой частотой психогенных факторов. У пациентов с постинсультной депрессией отмечается более высокая смертность, нежели у больных без нее.

Другие психозы. Описаны случаи кататоноподобных психозов у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, а также маниакальные и биполярные аффективные расстройства после инсульта в правой гемисфере.

Для профилактики психических расстройств сосудистого генеза важен контроль таких факторов риска, как артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет, гиперлипидемия и др. В целях вторичной профилактики целесообразно удерживать систолическое артериальное давление в границах 135–150 мм рт. ст. Является полезным и регулярный прием аспирина в дозе 325 мг в день в течение двух лет после инсульта. При легкой и средней тяжести слабоумия показаны ноотропы (ноотропил, энцефабол, акатинол, амиридин, церебролизин) в больших дозах на протяжении 4–6 месяцев. При лечении пациентов со спутанным сознанием необходимы тщательное обследование и контроль соматического состояния. При наличии бреда, галлюцинаций, возбуждения, нарушений сна показаны также мягкие нейролептики (дипиридон, сонапакс, геминеврин), галоперидол в каплях до 3 мг, лепонекс по 12,5 мг, а при упорном психомоторном возбуждении — финлепсин до 200–400 мг. При выраженном страхе допускается однократное введение транквилизаторов. При остром бредовом психозе назначается галоперидол, а при интенсивном страхе и возбуждении к нему добавляется аминазин или тизерцин. При депрессии предпочтительнее назначение миансерина, сертралена, циталопрама. Пациенты со спутанным сознанием и бредовыми психозами нуждаются в стационарном лечении в условиях психосоматического или геронтопсихиатрического отделений больницы.

источник

За последние два десятилетия диагностические границы болезни Альцгеймера (БА) по американской классификации психических заболеваний DSM IV и Международной классификации болезней 10-го пересмотра расширились за счет редко встречающейся «классической» пресенильной деменции и сенильной деменции альцгеймеровского типа (СДАТ).

Сенильные (старческие) психозы возникают в преклонном возрасте — на седьмом, восьмом десятке лет и позже. Психозы старческого возраста обычно исчерпываются различными явлениями прогрессирующего слабоумия, которое обусловлено прогрессирующей гибелью нейронов, атрофией коры головного мозга. Эти явления следует относить к патологии, а не к нормальным возрастным изменениям, не к естественному завершению жизни.

При глубоком распаде психики соматическое состояние относительно благополучное. Простая апатическая форма старческого слабоумия характеризуется только симптомами выпадения и главным проявлением общего распада психических функций.

Прежде всего следует обратить внимание на общие изменения личности. Сужается круг интересов, падает активность, утрачивается отзывчивость, чувство такта. Характер грубеет. Особенно заостряются такие черты, как злобность, подозрительность, сварливость, скупость, ревность. Происходит ослабление активности интеллекта, нарушается способность к психической адаптации — перемена жизненных условий вызывает «катастрофальную реакцию», выражающуюся в бедной переживаниями двигательной оборонительной реакции с растерянностью. Нарастает пассивность, безразличное отношение к окружающему. Нет интеграции психических функций, идет распад. Внешний мир перестает быть источником новых переживаний. Беднеет внутренний мир, воспоминания скудные, блеклые. Резко нарушается память. В первую очередь страдает память на время (забываются даты, последовательность событий). Далее на первый план выступает нарушение функции запоминания в целом, Распад памяти идет от настоящего к прошлому. В далеко зашедших случаях развивается амнестическая афазия. Лучше всего сохраняется моторная память (умение держаться, мимика, жесты). Утрачивается смысловая память, целенаправленное внимание. Иногда в клинической картине большое место занимают парамнезии (псевдореминисценции, конфабуляции) и соответствующие им поступки. Поведение становится неправильным, подчас нелепым, с компонентами извращения влечения. Нарушается ритм сна: сонливость днем и бессонница ночью. В дальнейшем сопливость становится постоянным состоянием, которое прерывается нечленораздельным бормотанием.

При глубоком распаде психики соматическое состояние относительно благополучное.

Больная Л., 77 лет. В возрасте 75 лет стала постепенно терять память: забывала, куда кладет свои вещи, что необходимо сделать в данный момент, Стала конфликтовать с соседями, собирать различные ненужные вещи. Приносила с улицы «детские игрушки», различный хлам из выгребных ям. Могла встать в магазине и просить «пятачок». Дома все прятала, связывала в узлы, засовывала продукты в комод. Порой испытывала страхи — боялась, что кто-то войдет. Нередко заходила в чужие квартиры и уверяла жильцов, что пришла к себе домой. У себя в квартире часто открывала газ, не зажигая его, и забывала про это. Порой бывала слишком веселой и напевала романсы. В таком состоянии была стационирована.

Психический статус. При поступлении сознание ясное, правильно сообщает фамилию, имя. отчество. Дезориентирована во времени и месте. Не может точно определить свой возраст. Не знает, который сейчас год. Ни о себе, ни о своих близких ничего не сообщает. Считает себя здоровой, ни на что не жалуется, благодушна. Напевает песни. Довольна своим положением. Конфабулирует. Считает, что находится в квартире у знакомых, которые выделили ей комнату. Показывает на процедурный кабинет и говорит, что это ее комната. Утверждает, что на обед зажарила курицу и «теперь сидит и дожидается своих». Всем довольна, пассивно подчиняема. Несколько эйфорична. Ничем не занята. Бесцельно бродит по отделению. Ест самостоятельно, но о еде ей необходимо напоминать. Память резко снижена. Забывает мгновенно почти все, что ей скажут. Бреда и галлюцинаций нет. Сон хороший.

Делириозная форма старческого слабоумия (старческая спутанность, старческий делирий, острая форма пресбиофрении) характеризуется появлением делириозных переживаний, усиливающихся к вечеру. Делирий беден иллюзиями, галлюцинациями и фантастическими переживаниями. У больных наблюдается иллюзорное восприятие окружающего, бессвязность мышления, суетливость. Иногда делирий приобретает характер профессионального или даже мусситирующего. Возникает эта форма при осложнении сенильного слабоумия соматическими заболеваниями.

Старческое слабоумие с возбуждением (старческое слабоумие, осложненное атеросклерозом, хроническая пресбиофрения, ажитированная форма старческого слабоумия, эйфорически-когфабуляторная форма) — довольно частая форма болезни.

Клиника может быть сходной с клиникой при прогрессивном параличе (больные слабоумны, нелепы). Конфабуляции представлены обрывками воспоминаний и фантазий, спроецированных в действительность. Больные эйфоричны, благодушны, находятся в постоянном движении; имеет место конфабуляторная спутанность: они суетятся, собирают вещи, дают различные распоряжения по хозяйству, уверяют, что собираются вступить в брак, окружающих лиц принимают за знакомых и близких. Часто возникают бредовые идеи материального ущерба.

Психическое состояние. Дезориентирована во времени, неправильно называет число, день недели, уверяет, что сейчас ноябрь, но, посмотрев в окно, поправляется, говорит, что, наверное, март. Не может назвать важных дат своей жизни ,| общеизвестных событий. Память на текущие события также ослаблена, не помнит, когда она поступила в больницу, ела ли она сегодня, не знает, как зовут ее врача. Не может запомнить сообщенные ей даты Беспомощна, с трудом ходит по отделению, неряшлива. Настроение несколько повышено. Во время беседы при упоминании о сыне, о гибели мужа плачет, однако быстро успокаивается, рассказывает о «предстоящей поездке с мужем на юг». Требует срочной выписки из больницы, говорит, что ее муж Иван Иванович уже взял билеты и должен приехать за ней в больницу. (В действительности среди ее знакомых такого лица не было и нет.) Однажды она так уверяла курирующего ее студента в том, что «этот Иван Иванович уже приехал за ней и ждет внизу около лифта, чтобы поговорить о ее выписке», что студент, поверив этим вымыслам, действительно спустился вниз для беседы. Иногда больная просила открыть ей дверь, говорила, что за дверью стоит ее муж, что она только что разговаривала с ним, хотя сама перед этим лежала в постели. Спустя какое-то время больная уже неохотно беседует со студентами, раздражается, когда ее расспрашивают о Иване Ивановиче и при этом не верят ее словам. Но если подойти к этой теме осторожно, вновь выявляет наличие парамнезий: охотно рассказывает о подробностях своей жизни с этим человеком и о детях (Ване и Ванине), которые якобы родитись от этого брака, но умерли в детском возрасте Уверяет, что ее муж живет в настоящее время в соседнем подъезде ее дома, называет номер его квартиры. В действитетьности там живет совсем другая семья.

Реже встречается старческое слабоумие с депрессией, изредка отмечаются галлюцинации. Иногда депрессивное состояние сопровождается идеями обнищания, разорения, материального ущерба (воровства, ограбления), отрицания (синдром Котара).

При неврологическом обследовании больных отмечается ослабление реакции зрачков на свет и конвергенцию, ослабление силы мышц, старческое дрожание конечностей, походка типа «малого шага», при конфабуляторной форме — симптомы, характерные для атеросклероза, иногда появляются агностические, афазические, апрактические и экстрапирамидные расстройств.

К так называемым ранним формам старческого слабоумия относится болезнь Альцгеймера. Заболевание, как правило, начинается в пресенильном возрасте и протекает по типу простой формы старческого слабоумия, постепенно нарастающего. Больные становятся суетливыми, беспомощными, забывают название предметов, перестают узнавать близких, не могут выполнить элементарных действий, судорожно повторяют отдельные слова или слоги. В дальнейшем появляются хватательный, сосательный, хоботковый рефлексы. Имеют место очаговые расстройства в виде агнозии, апраксии, алексии. Развивается кахексия, значительно снижается сопротивляемость. Больные могут погибнуть от присоединившейся инфекции.

Больная М., 54 лет. С 53 лет отмечает ослабление памяти. Испытывала затруднения на работе (работала машинисткой): пропускала буквы, делала ошибки в тексте. Иногда проезжала свою остановку, дома варила суп в стеклянной банке, забыла последовательность приготовления пищи.

Психический статус. При поступлении находилась в ясном сознании, приветлива, благодушна, вежлива. Сообщает правильные биографические сведения, но не помнит общеизвестных дат и дат своей жизни. Больной себя не считает, но никакого протеста против пребывания в клинике не обнаруживает. В отделении все время лежит, дремлет, ни с кем не общается. На окружающее реагирует слабо. В столовой держит себя беспомощно, не знает, как и что есть. За собой не следит, не причесывается, но умывается. О своей семье и сыне не вспоминает. Речь с элементами эхолалии, словарный запас беден. Беседа с больной чаще всего ведется в форме вопросов и лаконичных ответов на них. На вопрос врача: «Чем отличается девочка от куклы?» — отвечает «Кукла моргает, когда ее наклонят, а девочка моргает всегда».

Постепенно состояние больной ухудшалось. Нарастало слабоумие. Почти во всем перестала обслуживать себя. Стала неопрятна. Часто берет чужие продукты и начинает их есть, но, набив рот пищей, не глотает ее, а держит во рту. Беспомощна, бестолкова, адинамична. На лице периодически возникает гримаса плача. Окружающей обстановки не осмысливает, ко всему безучастна. Продуктивной психотической симптоматики не выявляет.

Весьма сходную клиническую картину со старческим слабоумием имеет такое атрофическое заболевание головного мозга, как болезнь Пика, что и дает основание описать его в этом разделе.

Болезнь Пика. В основе заболевания лежит атрофия отдельных областей коры одного из полушарий головного мозга, в результате чего развивается глубокое слабоумие. В зависимости от локализации атрофического процесса клиника начального периода заболевания различна. При лобно-височной локализации атрофии начало заболевания имеет чаще симптоматику, напоминающую прогрессивный паралич (псевдопаралитическая). Больные становятся рассеянными, забывчивыми, неряшливыми, неопрятными, перестают справляться с привычной для них работой, теряют такт, грубеют. В дальнейшем нарастает вялость, безразличие, бездеятельность. На самые разные вопросы дают один и тот же ответ (стоячие обороты речи): «Ваше имя, отчество?» — «Нина Васильевна». — «Ваша фамилия?» — «Нина Васильевна». — «Где вы живете?» — «Нина Васильевна» и т. д.

То же происходит и в ответ на просьбу что-либо написать. Критического отношения к своему состоянию нет. Больные абсолютно не могут обслуживать себя не знают, где их постель, утрачивают навыки приема пищи, опрятности. На поздних стадиях у них развиваются симптомы орального автоматизма.

Если атрофия коснулась теменно-височной области, на первый план выступают нарушения гнозиса, праксиса, сенсорная афазия.

Больная К, 42 лет. До заболевания рабола врачом. Заболевание развивалось исподволь: дома не могла приготовить обед, подчас не знала, что делать с мясом, куда ставить кастрюлю и т. д. На работе стала допускать грубые ошибки: не могла зашить послеоперационную рану, вместо шелка брала жгут, и наоборот. Была переведена временно на экспериментальную работу, но и тут оказалась беспомощной. На замечания давала реакцию гнева. Приходила на работу неряшливо одетая, непричесанная. Иногда нелепо шутила, громко смеялась. Стала грубой, перестала заботиться о семье, временами совершенно не реагировала на присутствие близких. Работать совсем не могла, но была в полном недоумении, когда ее отстранили от работы. Оставлять ее дома одну соновилось невозможным: не выключала газ, оставляла открытым кран с водой, уходила из дома, не закрывая дверь, часто не могла найти дорогу домой. Была стационирована.

В клинике состояние ее ухудшилось. Не узнавала близких, персонал. Не могла обслуживать себя. Была вяла, бездеятельна, вставала с постели только по требованию персонала. Могла ходить непричесанная, в одной нижней рубашке по отделению. На лице постоянная, ничего не выражающая улыбка, взгляд безучастный. На все обращенные к ней вопросы давала один и тот же ответ. При просьбе что-либо написать могла бесконечно писать одно и то же слово или выражение. В дальнейшем совсем перестала говорить. Лежала целыми днями в постели в эмбриональной позе, была неопрятна мочой и калом, ела из рук, поперхивалась. Нарастала кахексия. Больная погибла от присоединившейся инфекции.

Лечение. Больные со старческим слабоумием нуждаются в постоянном надзоре и уходе: ввиду неправильного поведения они представляют опасность как для себя, так и для окружающих (открывают краны с водой, оставляют открытыми газовые горелки, могут устраивать случайные поджоги, уходят из дома, бродяжничают). Лечение предполагает общеукрепляющую терапию в сочетании с ноотропными препаратами (энцефабол, ноотропил и др.), при наличии психотических явлений назначают седативные средства, нейролептики в небольших дозах под контролем соматического состояния.

источник