Понос при болезни альцгеймера

Болезнь Альцгеймера – заболевание нейродегеративного характера, при котором наблюдается распад функций психики из-за поражения коры головного мозга. Болезнь названа в честь немецкого психиатра, который его первым и описал (в 1906 году). Иначе, заболевание называют сенильной деменцией альцгеймерского типа или старческим маразмом, так как, в основном, оно возникает у людей преклонного возраста (которые прожили более 65-ти лет). Крайне редко бывают случаи ранней формы болезни Альцгеймера.

• стадия предеменции – больной не в состоянии вспомнить недавние события или озвучить только что услышанную информацию, неспособен усваивать новые навыки, знания и умения, у больного наблюдается несобранность, апатическое состояние, нарушено абстрактное мышление;
• стадия ранней деменции – сильные нарушения в разговорной речи (речь становится несвязной, более простой, иногда забываются значения слов), нарушения в координации движений;
• стадия умеренной деменции – речь становится более несвязной, больной теряет способности к чтению и написанию, уже идут расстройства долговременной памяти, человек может не узнавать своих родных, наблюдается вечернее обострение (вечернее бродяжничество по улицам, именно из-за которого теряется наибольшее количество пожилых людей), неожиданные приступы агрессии (иногда проявляются в виде плача), может быть энурез;
• стадия тяжелой деменции – на этой стадии больной не может самостоятельно ухаживать за собой, поэтому он полностью зависит от помощи других (родственников, специального персонала), у него плохая речь (человек говорит отдельные слова или фразы, а по истечению какого-то периода времени, речь пропадает полностью), стоит отметить, что после потери речи, больной осознает что ему говорят и реагирует на эмоции окружающих его людей. В дальнейшем атрофируется мышечная ткань, из-за чего пациент становится лежачим. Смертельный исход наступает конкретно не из-за болезни Альцгеймера, а непосредственно из-за воздействия какого-то другого фактора (например, пролежней, пневмонии, вирусов и инфекций).

1. 1 накопление нейрофибриллярных тромбов и клубков в мозговых тканях;
2. 2 генетическая предрасположенность;
3. 3 травмы головы;
4. 4 гипотиреоз;
5. 5 интоксикация организма тяжелыми металлами;
6. 6 опухоли мозга;
7. 7 в организм поступает недостаточное количество полезных веществ, которые требуются для передачи импульсов нервной системы.

Больному необходимо добавлять в пищу продукты-антиоксиданты. Так, как они убивают свободные радикалы, которые поступают в организм с плохого качества или вредной едой, тем самым предотвращая преждевременное старение и повреждение тканей. Для этого нужно употреблять продукты, содержащие витамины группы В1, В6 и В12, С, Е, бета-каротин, селен, цинк, коэнзим Q10 и ниацин (В3). Эти полезные вещества находятся в:

• рыбе жирных сортов, баранине, говядине, печени, курятине;
• яичных желтках;
• молочных продуктах и голландском сыре;
• растительных маслах: оливковом, льняном;
• овощах: капусте (особенно квашеной), оливках, синих, цукини, помидорах, кукурузе, болгарском перце, моркови, свекле;
• фруктах и ягодах: абрикосах, апельсинах, грейпфрутах, клубнике, землянике, шиповнике, калине, облепихе, винограде, авокадо, яблоках, гранатах, киви, черной смородине, дыне;
• специях и зелени: в шпинате, петрушке, укропе, тимьяне, базилике, розмарине, орегано, хрене;
• крупах: овсянке, пшеничке, овсянке, рисе, ячневой, пшене, гречке;
• макаронных продуктах;
• грибах: белом грибе и шампиньонах;
• орехах и семечках;
• хлебе с отрубями и приготовленном из муки грубого помола;
• злаковых и бобовых культурах;
• продуктах пчеловодства: меде, цветочной пыльце, прополисном масле, перге, маточном молочке;
• сухофруктах: черносливе, изюме, кураге;
• воде и свежевыжатых соках.

Для лечения заболевание необходимо применять такие рецепты:

• Каждый день нужно пить чай (зеленый или черный) из расчета 1 чайная ложка заварки на 200 миллилитров воды.
• Взять 10 грамм смеси из ягод лимонника и корня женьшеня, залить литром кипяченой воды, поставить на огонь и кипятить четверть часа. Выпить за сутки.
• Выпивать 2 чашки в день отвара из корней витании (на 200 миллилитров потребуется 5 грамм корней).
• Хорошими средствами являются отвары из листьев гинкго билобы, индийского щитолистника, шатавры, плодов мангостина. Они помогают улучшить кровяное давление, укрепить мозг. Прежде, чем начать прием, нужно проконсультироваться с лечащим врачом, чтоб тот указал необходимую дозу для больного.
• Каждый день делать обтирания уксусом (он, впитываясь в кожные покровы, восполняет недостаточное количество кислоты в организме).
• Нужно пить квас, приготовленные из иголок елки. Для этого нужно взять веточки и порезать (интервалом в 6 см), наполнить 3-литровую банку, залить водой из колодца (колонки) или из-под фильтра, добавить 100 грамм сахара и 10 грамм сметаны. Настаивать 3 недели. Пить в течении месяца по 100 миллилитров за 30 минут до еды (и так трижды в день).
• Также, пить отвары из одуванчика, девясила, полыни, кукурузных рылец, мелиссы, золототысячника, боярышника, шалфея, зверобоя, вереска, элеутерококка, болиголова, лапчатки гусячьей. Можно их комбинировать в сборы.
• Ежедневно заучивать нужно небольшое стихотворение, играть в шашки, шахматы, домино и другие интеллектуальные игры.
• По возможности и самочувствию делать зарядку на свежем воздухе.

• чрезмерно жирная, соленая, сладкая пища;
• алкоголь;
• еда быстрого приготовления, полуфабрикаты, консервы, копчености, продукты с Е кодировкой.

Все эти продукты способствуют появлению бляшек и клубков нейронов в мозгу.

источник

Среди множества заболеваний нервной системы, характеризующихся прогрессирующим снижением умственной деятельности, болезнь Альцгеймера считается наиболее распространенной. С начала нынешнего века фиксируется стремительный рост данной формы деменции. Согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения к 2050 году количество пациентов превысит 100 миллионов человек.

Болезнью Альцгеймера называют сложнейшую нейродегенеративную патологию, связанную со стойкой утратой ранее приобретенных знаний и навыков и невозможностью приобретения новых. Первые признаки, как правило, малозаметны, и часто игнорируются пациентом и его домочадцами. На начальной стадии заболеванию присущи следующие симптомы:

• расстройство кратковременной памяти;
• утрата способности логически мыслить;
• заторможенность действий.

Постепенно человек начинает испытывать трудности с переодеванием, утренним умыванием, приемом пищи.

С прогрессированием болезни у пациента фиксируется:

• утрата долговременной памяти;
• нарушение когнитивных функций – восприятие и анализ информации;
• нарушение речевой деятельности;
• неспособность ориентироваться в пространстве;
• полная утрата способности и потребности ухаживать за собой.

В большинстве случаев болезнь Альцгеймера диагностируется у пациентов старше 65 лет. Именно поэтому в странах с высокой продолжительностью жизни отмечается рост заболеваемости. Современные неврологи связывают увеличение количества пациентов с данной патологией с развитием цивилизации – современные гаджеты отучили человека использовать свой мозг даже для совершения элементарных операций.

Однако следует отметить, что также встречается и редкая форма заболевания – ранняя.

В настоящее время механизм возникновения болезни Альцгеймера и причины, приводящие к ее развитию, остаются невыясненными. Современными невропатологами рассматриваются 3 основных версии, но ни одна из них не является общепризнанной:

Холинергическая гипотеза предполагает развитие патологии вследствие снижения выработки ацетилхолина – нейромедиатора, отвечающего за нервно-мышечную передачу.

Амилоидная гипотеза называет в качестве причины развития болезни накопления бета-амилоида. Амилоидные бляшки способствуют запуску особых процессов на клеточном и биохимическом уровнях, приводящих к нейродегенеративным изменениям человеческого мозга. На сегодняшний день данная теория считается основной.

Тау-гипотеза базируется на предположении, что запуск развития патологии происходит из-за нарушений структуры тау-белка, которые приводят сначала к нарушению биохимических связей между клетками, а затем и к их гибели.

Среди предпосылок, способствующих возникновению болезни, специалисты называют:

• генетическую предрасположенность;
• чрезмерное употребление сахара.

Также к факторам риска относят:

• пожилой возраст;
• низкую интеллектуальную деятельность в течение жизни;
• женский пол;
• черепно-мозговые травмы;
• затяжные депрессии;
• длительное пребывание в стрессовых ситуациях.

Развитию болезни Альцгеймера могут способствовать состояния, связанные с кислородной недостаточностью в клетках головного мозга:

• атеросклероз сосудов головного мозга;
• повышенное артериальное давление в течение продолжительного времени;
• сахарный диабет;
• повышение в крови количества липидов;
• общая кислородная недостаточность.

Первые признаки заболевания являются малозаметными и часто списываются окружающими на неизбежные возрастные изменения.

На начальной стадии отмечаются:

• проблемы с памятью. Человеком утрачивается способность запоминать недавние события, планировать свои действия. Возникают трудности с подбором слов, произведением простейших арифметических расчетов;
• утрата способности сосредотачиваться на конкретном действии, снижается концентрация внимания;
• сужение круга интересов, отказ от любимых занятий;
• возникновение затруднений при ориентации в пространстве даже на хорошо знакомых маршрутах. Теряется навык пользоваться схемами и картами, плохо воспринимаются подсказки попутчиков;
• нарушение мелкой моторики;
• депрессия, нередко связанная с осознанием возникновения первых признаков деменции. Общий эмоциональный фон приобретает негативную окраску, что приводит к скорейшему прогрессированию болезни;
• повышенная тревожность, ночная бессонница и сонливость днем;
• психозы. Отмечается полная дезориентация во времени и пространстве, утрачивается способность узнавать родных и близких. Часто сопровождаются возникновением бредовых состояний. Чаще всего провоцируются сменой привычной обстановки.

Дальнейшее развитие болезни характеризуется:

• нарушением долговременной памяти, в том числе временной ориентации. Провалы в памяти нередко заполняются вымышленными событиями. При этом яркие воспоминания детства и юности воспроизводятся пациентами без затруднений и нередко являются единственной составляющей сознания;
• утратой полученных знаний. В первую очередь стираются сведения, полученные в зрелые и молодые годы, особенно специальные и научные знания. Лучше всего сохраняются навыки, полученные в детстве, устойчивые речевые выражения;
• полным исчезновением навыков письма и чтения;
• изменением структуры устной речи. Она становится лексически более бедной, монотонной, сужается тематика обсуждаемых тем;
• снижением способности к самообслуживанию, вплоть до ее полного исчезновения;
• эпизодами недержания. Больным требуется напоминание о необходимости посещения туалета и совершении необходимых гигиенических процедур.

Стадия тяжелой деменции отличается полной утратой навыков осмысленной речи, способности обслуживать себя. Пациентов необходимо кормить и поить с ложечки, наблюдается стойкое недержание кала и мочи. Возникают трудности при ходьбе, а затем и этот навык полностью утрачивается. Впоследствии исчезает способность сидеть и держать голову.

Смерть большинства пациентов с болезнью Альцгеймера связана с инфекционными осложнениями на фоне общего истощения организма.

В настоящее время специалистами используется классификация, включающая в себя четыре стадии:

1. преддеменция – состояние, непосредственно предшествующее развитию слабоумия. Первые симптомы часто остаются незамеченными, списываются на возрастные изменения или стресс. К ним относятся:
   • расстройства памяти, связанные с невозможностью усваивать новую информацию, вспоминать недавно свершившиеся события;
   • проблемы с концентрацией внимания, сосредоточенностью;
   • нарушения семантической памяти – невозможность вспомнить значения общеупотребительных слов;
   • апатия.

   Как правило, беспокойство близких возникает на более поздних этапах, когда пациентом утрачивается способность к самоконтролю и совершаются нетипичные для него поступки.
   Достоверно установлено, что дегенеративные изменения головного мозга отмечаются за 15 лет до появления первых признаков болезни.

2. ранняя деменция характеризуется:
   • прогрессирующим ухудшением памяти. При этом деградации в меньшей степени подвержены старые воспоминания о прожитой жизни, усвоенные и многократно повторенные факты, неосознаваемая память об определенной последовательности каких-либо действий;
   • афазией – нарушениями речевой деятельности, связанными с замедлением темпа речи и оскудением лексического запаса. При этом сохраняется способность к простому речевому общению;
   • агнозией – нарушениями зрительного, слухового и тактильного восприятия, выражающиеся в невозможности распознавать звуки, узнавать части собственного тела, обрабатывать информацию, поступающую в мозг через органы зрения. У некоторых пациентов фиксируются двигательные нарушения.
3. умеренная деменция характеризуется дальнейшей утратой способности к самостоятельным действиям. У пациентов отмечаются:
   • тяжелые расстройства речи;
   • утрата навыков чтения и письма;
   • нарушения координации движений, что делает весьма затруднительным выполнение большинства повседневных задач;
   • дальнейшее ухудшение памяти, вплоть до утраты способности узнавать близких людей;
   • проявление агрессии, раздражительности, сопротивление помощи;
   • недержание мочи;
   • бред и ложная идентификация.
4. тяжелая деменция проявляется в:
   • практически полной утрате вербальных навыков. Лексический запас сокращается до нескольких фраз;
   • полной неспособности выполнять любые действия;
   • апатии;
   • истощении.

   Продолжительность жизни пациентов с болезнью Альцгеймера в среднем не превышает 7 лет.

Постановка диагноза связана с тщательным сбором анамнеза, определением особенностей поведения, выявлением психических нарушений у родственников и исключении альтернативных диагнозов.

Основным критерием невропатологи считают прогрессирующую утрату памяти и снижение познавательных способностей. Для дифференциации данной патологии от аналогичных в медицине применяются следующие методы:

• различные виды томографии – позволяют выявить патологические изменения головного мозга, например, уменьшение его размеров, значительное увеличение желудочков;
• тестирование интеллектуальных функций, выявление скрытой депрессии;
• электроэнцефалография клеток мозга позволяет выявить происходящие патологические процессы;
• гистологический анализ тканей головного мозга.

Общий анализ крови позволяет выявить повышение уровня холестерина, липидов и глюкозы, что может стать предпосылкой для развития болезни Альцгеймера.

В настоящее время не существует лекарственных средств, способных полностью излечить от болезни Альцгеймера или хотя бы замедлить ее развитие.

Применяемые сегодня препараты способны лишь в незначительной степени повлиять на симптомы заболевания.

Известным признаком патологии является снижение выработки нейромедиатора ацетилхолина, обеспечивающего передачу информации между нейронами. Прием препаратов, улучшающих передачу нервных импульсов, приводит к улучшению памяти пациентов, повышению концентрации внимания, восстановлению навыков самообслуживания, нормализации поведения и устранению апатии.

К применению рекомендованы:

• донепезил – употребляется по 5 мг ежедневно перед сном, в дальнейшем дозировка может быть увеличена до 10 мг;
• ривастигмин – блокирует разрушающий ацетилхолин фермент. Применяется по 1,5 мг 2 раза в сутки, через месяц дозировка удваивается. При необходимости количество принимаемого препарата может быть увеличено до 6 мг 2 раза в день;
• галантамина гидробромид эффективно используется для повышения концентрации внимания. Начальная дозировка составляет 4 мг в сутки, через месяц рекомендуется удвоить количество принимаемого препарата. Максимальная суточная доза не должна превышать 12 мг.

Данные препараты обладают высокой эффективностью (до 70%), хорошо переносятся. Подбираются специалистами с учетом индивидуальных особенностей больного. С осторожность следует принимать пациентам с:

Снижению выраженности симптомов заболевания способствуют также восстановление питания клеток головного мозга и удаление из крови токсинов.

Не существует единого рецепта, который гарантировано поможет избежать развития болезни Альцгеймера. Однако соблюдение ряда рекомендаций поможет значительно снизить риск ее возникновения. На протяжении жизни необходимо:

• соблюдать оптимальный режим труда и отдыха;
• контролировать массу тела;
• правильно питаться;
• совершать ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• тренировать память путем изучения иностранных языков, разучивания стихов, песен, решения кроссвордов и головоломок;
• контролировать уровень сахара в крови и артериальное давление.

Знание основных признаков патологии поможет своевременно заметить и распознать первые симптомы болезни Альцгеймера и своевременно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Узнайте мнение специалистов о болезни Альцгеймера из видео.

источник

К настоящему времени FDA одобрил применение при легкой и умеренно выраженной болезни Альцгеймера четырех ингибиторов ацетилхолинэстеразы — такрина, донепезила, ривастигмина и галантамина, при тяжелой деменции — антагониста NMDA-подтипа глутаматных рецепторов мемантина.

[1], [2], [3], [4]

Такрин (9-амино-1,2,3,4-тетрагидроакридин) был первым ингибитором холинэстеразы, получившим разрешения на применение при болезни Альцгеймера. Он является центрально действующим неконкурирующим обратимым ингибитором ацетилхолинэстеразы. Хотя препарат был синтезирован в 1945 году, его способность ингибировать ацетилхолинэстеразу была выявлена лишь в 1953 году. Такрин замедляет нарастание симптомов у части больных с болезнью Альцгеймера, однако для достижения терапевтической дозы требуется несколько месяцев титрования дозы. Применение такрина при болезни Альцгеймера ограничивается необходимостью четырехкратного приема в день и частого контроля за концентрацией препарата в сыворотке, а также риском гепатотоксического эффекта и побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта.

Такрин хорошо всасывается в кишечнике, однако его биодоступность может снижаться на 30-40% при приеме вместе с едой. Концентрация препарата в плазме достигает пика через 1-2 часа после приема внутрь. Постоянная концентрация достигается через 24-36 ч после начала регулярного приема. Объем распределения такрина составляет 300 л/кг, а период полуэлиминации — от 2 до Зч. Препарат метаболизируется в печени изоферментами CYP1A2 HCYP2D6. Он подвергается гидроксилированию и конъюгации с образованием 1-гидрокситакрина. Поскольку лишь очень небольшое количество такрина экскретируется почками, у больных с нарушением функции почек коррекция дозы не требуется.

Основываясь на фармакологическом действии такрина, можно предположить, что его терапевтический эффект связан с увеличением концентрации ацетилхолина в мозге. Соотношение между концентрацией такрина в плазме и принятой внутрь дозой препарата имеет нелинейный характер. Концентрация такрина в плазме у женщин в два раза выше, чем у мужчин, возможно, вследствие более низкой активности CYP1A2. Поскольку компоненты табачного дыма индуцируют CYP1A2, у курящих уровень такрина в сыворотке на треть ниже, чем у некурящих. Клиренс такрина не зависит от возраста.

Обращает внимание значительная вариабельность в методологической корректности различных клинических исследований, оценивавших эффективность такрина при болезни Альцгеймера. Так, первые исследования дали обещающие результаты, но они не были контролируемыми. Результаты последующих исследований в 1980-х годах были неоднозначными, что объяснялось методологическими просчетами, в том числе применением неадекватных доз или недостаточной длительностью лечения. И лишь после двух хорошо спланированных 12- и 30-недельного исследований, продемонстрировавших эффективность такрина, препарат был разрешен к применению.

Для получения терапевтического эффекта суточная доза такрина должна быть не менее 80 мг и, как правило, более 120 мг. При этом минимальный срок титрования, необходимый для достижения дозы 120 мг/сут, должен составлять не менее 12 недель. При возникновении побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта или повышении активности трансаминаз период титрации может быть увеличен. Прием такрина должен быть прекращен, если активность печеночных трансаминаз превышает верхний уровень нормы в 5 раз. Однако прием препарата может быть возобновлен после нормализации уровня трансаминаз, поскольку в этом случае у значительного числа при условии более медленного титрования может быть достигнута доза, превышающая исходную. Во время клинических испытаний не было отмечено летальных исходов, вызванных гепатитом. Такрин следует с осторожностью применять при суправентрикулярных нарушениях сердечного ритма и язвенной болезни желудка, поскольку препарат усиливает парасимпатическую активность.

Чаще всего такрин вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. К ним относятся диспепсия, тошнота, рвота, диарея, анорексия, боль в животе. При приеме препарата необходимо регулярно следить за активностью трансаминаз для своевременного выявления патологии печени, однако она часто остается асимптомной. Хотя частота многих побочных эффектов у больных, принимавших такрин, была аналогична их частоте в контрольной группе, принимавшей плацебо, выход из исследования значительно чаще наблюдался в группе, получавшей испытуемый препарат.

При комбинации такрина с теофиллином или циметидином концентрация в сыворотке обоих препаратов увеличивается, поскольку они метаболизируются ферментом CYP1A2. Такрин тормозит активность бутилхолинэстеразы — фермента, обеспечивающего деградацию сукцинилхолина, благодаря этому эффект миорелаксантов может удлиняться.

[5]

Такрин можно назначить лишь после тщательного физикального исследования и определения активности печеночных трансаминаз. Лечение начинают с дозы 10 мг 4 раза вдень, в последующем ее увеличивают каждые 6 недель на 10 мг до достижения дозы 40 мг 4 раза вдень. Титрация может быть ограничена побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, повышением уровня трансаминаз или другими побочными явлениями. Переносимость препарата можно улучшить, если принимать его во время еды, но при этом биодоступность снижается на 30-40%. При повышении уровня трансаминаз очередное повышение дозы не проводится, а иногда требует и снижения дозы. Если прием такрина прекращен более чем на 4 недели, то возобновляют лечение вновь с дозы 10 мг 4 раза в день.

[6]

Если больной хорошо переносит прием такрина, без значительного увеличения уровня печеночных трансаминаз (уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) не превышает верхнюю границу нормы более чем в 2 раза) рекомендуют определять активность АЛТ 1 раз в 2 недели в течение 16 недель, затем 1 раз в месяц в течение 2 месяцев, а затем — один раз в 3 месяца. Если уровень АЛТ, превышает верхнюю границу нормы в 2-3 раза, рекомендуется проводить это исследование еженедельно. Если уровень АЛТ превышает верхнюю границу нормы в 3-5 раз, то следует уменьшить дозу такрина до 40 мг в сутки и еженедельно контролировать активность ферментов. При нормализации уровня АЛТ титрация дозы может быть возобновлена, при этом активность трансаминаз должна определяться 1 раз в 2 недели. Если уровень АЛТ превысил верхнюю границу нормы в 5 раз, следует прекратить прием препарата и продолжать наблюдение за появлением возможных признаков токсического гепатита. При развитии желтухи (уровень общего билирубина при этом обычно превышает 3 мг/дл) либо симптомов гиперчувствительности (например, лихорадки) лечение такрином должно был полностью прекращено без дальнейшего возобновления. В проведенных исследованиях гепатотоксического эффекта такрина у 88% больных удалось возобновить прием препарата, причем в 72% случаев была достигнута более высокая доза, чем та, на которой прием препарата пришлось прекратить.

При возобновлении приема такрина уровень ферментов в крови должен определяться еженедельно. После нормализации активности трансаминаз прием такрина возобновляют с дозы 10 мг 4 раза в день. Через 6 недель доза может быть повышена, если нет серьезных побочных эффектов, а уровень трансаминаз не превышает в три раза и более верхнюю границу нормы. После нормализации уровня трансаминаз допускается возобновление лечения даже в тех случаях, когда уровень АЛТ превышал верхнюю границу нормы до 10 раз. Однако при гиперчувствительности к такрину, проявляющейся эозинофилией или гранулематозным гепатитом, повторное назначение препарата не допускается.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Такрин может увеличивать продолжительность жизни больным с болезнью Альцгеймера и уменьшать потребность в помещении больного в учреждения по уходу. Двухлетнее наблюдение за 90% из 663 больных, принявших участие в 30-недельном клиническом испытании такрина, показало, что у тех из них, кто принимал более 80 мг такрина в сутки вероятность летального исхода или помещения в учреждения по уходу была ниже, чем у больных, принимавших более низкие дозы препарата — коэффициент асимметрии (odds ratio) > 2,7. Хотя отсутствие контрольной группы затрудняет обобщение результатов, зависимость эффекта от дозы делает их многообещающими.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Донепезила гидрохлорид (2,3-дигидро-5,6-деметокси-2[[1-(фенилметил)-4-пиперединил] метил] -1Н-инден-1-моногидрохлорид), стал вторым ингибитором ацетилхолинэстеразы, разрешенным в США к применению при болезни Альцгеймера. Его преимущество над такрином заключается в возможности однократного приема в сутки, отсутствии существенного гепатотоксического эффекта и необходимости регулярно контролировать активность ферментов в сыворотке. Кроме того, нет необходимости в длительном титровании дозы, и лечение можно сразу же начинать с терапевтической дозы. In vitro донепезил относительно избирательно блокирует ацетилхолинэстеразу и в меньшей степени действует на бутилхолинестэразу.

При приеме внутрь биодоступность донепезила достигает 100%, причем на нее не влияет прием пищи. Концентрация препарата в плазме достигает пика через 3-4 ч после приема внутрь при стабильном объеме распределения 12 л/кг. Донепезил на 96% связывается с белками плазмы, в основном с альбумином (75%) и кислым а1-гликопротеином (21%). Стабильный уровень в плазме достигается через 15 дней, при этом возможно 4-7-кратное увеличение концентрации донепезила. Период полуэлиминации составляет 70 ч. Донепезил метаболизируется в печени ферментами CYP3D4 и CYP2D6 и подвергается глюкуронизации. В результате образуются два активных метаболита, два неактивных метаболита и множество малых метаболитов — все они экскретируются с мочой. По данным производителя, при заболеваниях печени (например, непрогрессирующем алкогольном циррозе) печеночный клиренс препарата снижается на 20% по сравнению со здоровыми лицами. При заболеваниях почек клиренс донепезила не меняется.

Донепезил — неконкурентный обратимый ингибитор гидролиза ацетилхолина. Таким образом, он в основном увеличивает синаптическую концентрацию этого нейромедиатора в головном мозге. Донепезил активнее ингибирует ацетилхолинэстеразу, чем такрин, и в 1250 раз более эффективно блокирует ацетилхолинэстеразу, чем бутилхолинэстеразу. Имеется линейная корреляция между дозой, принимаемой внутрь (1-10 мг/сут) и концентрацией препарата в плазме.

Эффективность в виде замедления прогрессирования симптомов БА продемонстрирована в нескольких клинических испытаниях В 12-недельном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у больных с вероятным диагнозом болезни Альцгеймера донепезил в дозе 5 мг/сут вызывал значительное улучшение по ADAS-Cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale/Cognitive subscale — Шкала оценки болезни Альцгеймера/когнитивная подшкала) по сравнению с плацебо. При применении более низких доз (1 мг и 3 мг в сут) достоверного эффекта не отмечено. В другом 12-недельном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании донепезил в дозах 5 мг и 10 мг вызывал существенное улучшение по ADAS-Cog по сравнению с плацебо. Различия между группами, принимавшими 5 мг и 10 мг препарата, не были статистически достоверными. При повторном обследовании после 3-недельного отмывочного периода терапевтический эффект донепезила не выявлялся. К концу 12 недели у больных, принимавших донепезил, отмечено также статистически значимое (при сравнении с группой, принимавшей плацебо) улучшение по шкале CIВIC-Plus, позволяющей оценить клиническое впечатление врача по результатам беседы с больным и ухаживающим за ним лицом.

Эффективность донепезила была продемонстрирована и в 30-недельном исследовании, предусматривающем оценку состояния больных по шкалам ADAS и CIВIC-Plus. В первые 24 недели исследование предусматривало активное лечение и было организовано по двойному слепому плацебо-контролируемому принципу, завершающие 6 недель представляли собой от-мывочный период, организованный по слепому плацебо-контролируемому принципу. Больные были случайно распределены на три группы, в одной из которых они принимали донепезил в дозе 5 мг/сут, в другой — 10 мг/сут (после недельного приема 5 мг/сут), в третьей — плацебо. К концу 24 недель отмечено статистически значимое (по сравнению с плацебо) улучшение по шкалам ADAS-Cog и CIВIC-Plus в обеих группах больных, принимавших донепезил. При этом существенных различий между больными, принимавшими 5 мг и 10 мг донепезила, выявлено не было. Однако к концу 6-недельного слепого отмывочного периода существенных различий между больными, принимавшими донепезил и плацебо, по ADAS-Cog отмечено не было. Это свидетельствовало о том, что донепезил не влияет на течение заболевания. Прямых сравнительных исследований такрина и донепезила не проводилось, однако наивысшая степень улучшения по ADAS-Cog на фоне приема донепезила была ниже, чем у такрина.

Донепезил не оказывает гепатотоксического действия. Поскольку донепезил усиливает активность парасимпатической системы, следует соблюдать осторожность при назначении препарата больным с суправентрикулярным нарушением сердечного ритма, включая синдром слабости синусового узла. Благодаря парасимпатомиметическому действию донепезил способен вызывать дисфункцию желудочно-кишечного тракта и увеличивать кислотность желудочного сока. На фоне лечения донепезилом следует внимательно наблюдать за больными, принимающими нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и имеющими в анамнезе язвенную болезнь, ввиду опасности желудочно-кишечного кровотечения. При приеме 10 мг в сутки тошнота, диарея и рвота наблюдаются чаще, чем при приеме 5 мг в сутки.

К наиболее частым побочным эффектам донепезила относятся диарея, тошнота, инсомния, рвота, крампи, утомляемость и анорексия (таблица 9.6). Обычно они бывают легкими и проходят при продолжении лечения. Побочные эффекты чаще проявляются у женщин и пожилых больных. Тошнота, диарея и рвота — наиболее частые побочные эффекты донепезила, служащие причиной прекращения лечения. В одном из упоминавшихся исследований больные, принимавшие 10 мг в сутки (предварительно они в течение недели принимали 5 мг/сут) чаще отказывались от лечения, чем больные, принимавшие 5 мг в сутки. В открытой фазе исследования при повышении дозы до 10 мг/сут через 6 недель описанные побочные эффект наблюдалисьреже, чем при более быстром титровании-их частота была та же, что иу больных, принимавших 5 мг/сут.

Исследования in vitro показывают, что значительная часть принятого препарата связывается с белками плазмы и может вытеснять другие препараты (фуросемид, варфарин, дигоксин) из их связи с белками. Однако имеет ли этот феномен клиническое значение, остается неясным. Этот вопрос очень существенен, поскольку многие больные с болезнью Альгеймера одновременно принимают несколько препаратов. Хотя производитель сообщает, что на связывание донепезила с альбумином не влияют фуросемид, варфарин или дигоксин, остается неясным, как меняется действие допенезила у больных с дефицитом питания или кахексией. Компания-производитель сообщает также, что допенезил не оказывает существенного фармакокинетического эффекта на действие варфарина, теофиллина, циметидина, дигоксина, хотя подтверждающие это положение данные не приводятся. За счет блокады бутилхолинэстеразы возможно усиление действия сукцинилхолина. Препараты, ингибирующие CYP2D6 или CYP3A4, могут тормозить метаболизм донепезила, что приводит к увеличению уровня в сыворотке обоих соединений. Напротив, индукторы CYP2D6 или CYP3A4 могут увеличивать элиминацию донепезила.

[19]

Донепезил выпускается в таблетках, содержащих 5 мг и 10 мг допенезила гидрохлорида. Лечение рекомендуется начинать с дозы 5 мг один раз вдень. Чтобы свести к минимуму побочные эффекты, которые проявляются на фоне пиковой концентрации препарата, его обычно назначают вечером, при этом пик концентрации в плазме приходится на время сна. Результаты клинических испытаний не позволяют однозначно решить вопрос, целесообразно ли увеличивать дозу донепезила с 5 до 10 мг в сутки. Хотя статистически значимых различий в эффективности этих двух доз не получено, отмечена тенденция к более высокой эффективности дозы 10 мг/сут по сравнению с дозой 5 мг/сут. Больной и врач должны совместно принять решения, имеет ли смысл увеличивать дозу препарата до 10 мг/сут. Период полуэлиминации составляет 70 ч, однако этот показатель определялся у молодых лиц, а подобные исследования у пожилых не проводились. Поскольку фармакокинетические и фармакодинамические изменения у пожилых больных могут приводить к увеличению периода полуэлиминации препарата, у больных этой возрастной категории предпочтительнее использовать дозу 5 мг/сут. Опыт показывает, что увеличение дозы с 5 мг до 10 мг в сутки нужно проводить не ранее 4-6 недель, тщательно наблюдая за терапевтическим и возможными побочными эффектами.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Конкурентный обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы, не влияющий на бутирилхолинэстеразу. Кроме того, за счет аллостерического эффекта он способен повышать чувствительность никотиновых холинорецепторов. В мультицентровых испытаниях, проведенных в США и Европе, показано, что препарат в дозах 16 мг/сут и 24 мг/сут улучшает показатели шкалы ADAS, отражающие состояние речи, памяти, двигательных функций. Побочные эффекты отмечены у 13% больных, принимавших 16 мг/сут, и у 17% больных, принимавших 24 мг/сут. В настоящее время применение препарата при болезни Альцгеймера одобрено FDA.

[28], [29], [30], [31], [32]

«Псевдонеобратимый» карбаматный ингибитор холинэстеразы с селективным действием в области гиппокампа и коры головного мозга. В 26-недельном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании препарат оказался эффективнее, чем плацебо, оказывая благоприятное влияние на состояние памяти и других когнитивных функций, а также повседневную активность больного. Более высокие дозы (6-12 мг/сут) оказывали более значительный эффект, чем более низкие (1-4 мг). Последние в одном из исследований по эффективности не отличались от плацебо. Лечение обычно начинают с дозы 1,5 мг 2 раза в день, затем ее с учетом эффекта можно последовательно увеличивать до 3 мг 2 раза в день, 4,5 мг 2 раза вдень, 6 мг 2 раза в день. Интервал между повышениями дозы должен быть не менее 2-4 недель. Побочные эффекты (включая снижение массы тела) отмечаются примерно у половины больных, принимающих высокие дозы препарата, и в 25% случаев требуют его отмены.

Мемантин — производное амантадина, низкоаффинный неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов и модулятор глутаматергической передачи. В двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях показано, что у больных болезнью Альцгеймера с умеренно выраженной и тяжелой деменцией на фоне приема мемантина отмечается замедление прогрессирования когнитивного дефекта, увеличение мотивации, двигательной активности, бытовой независимости пациентов и снижение нагрузки на лиц, осуществляющих уход за ними. Первоначальная доза мемантина — 5 мг/сут, через неделю ее увеличивают до 10 мг/сут, через 2-3 недели при недостаточном эффекте — до 20 мг/сут. В последующем доза при необходимости может быть увеличена до 30 мг/сут.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Физостигмин — обратимый ингибитор холинэстеразы короткого действия, требующий частого введения. Его применение ограничивается частыми периферическими холинергическими эффектами, такими как тошнота и рвота. Разработана длительно действующая форма физостигмина для приема внутрь, эффективность которой была показана в клинических испытаниях III фазы, однако из-за частых побочных эффектов ее в настоящее время не применяют.

Эптастигмин — длительно действующая форма физостигмина (гептилфизостигмин), оказавшая некоторый положительный эффект при болезни Альцгеймера, хотя кривая «доза-реакция» имела инвертированную U-образную форму. В связи с частыми побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, а также сообщением о случае агранулоцитоза препарат не рекомендован к применению при болезни Альцгеймера.

Метрифонат — необратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы, подобный по химической структуре отравляющим газам. Метрифонат блокирует ацетилхолинэстеразу в значительно большей степени, чем бутилхолинэстеразу. В настоящее время он используется для лечения шистосомоза. In vivo препарат превращается в дихлорвос — длительно действующий ингибитор органической холинэстеразы. Исследования на лабораторных животных и ранние клинические испытания дали обнадеживающие результаты, однако из-за токсичности в настоящее время препарат не разрешен к применению при болезни Альцгеймера.

[42], [43]

К настоящему времени идентифицировано 5 типов мускариновых рецепторов (М1-М5), вовлеченных в контроль над когнитивными и постуральными функциями. Эти рецепторы сопряжены с G-протеином и обнаружены в мозге и вегетативной нервной системе. М1-рецепторы наиболее распространены в тех отделах мозга, которые ответственны за память и обучение, и не затрагиваются при прогрессировании болезни Альцгеймера. М4-рецепторы представляют особый интерес, поскольку их плотность в коре головного мозга при болезни Альцгеймера увеличивается. При системном введении агонисты мускариновых рецепторов не способны имитировать нормальную пульсовую стимуляцию рецепторов, что, вероятно, является причиной снижения их чувствительности (десенситизации). Однако, по некоторым данным, тоническая стимуляция рецепторов может иметь значение в процессах внимания и поддержания бодрствования. Клинические исследования агонистов мускариновых рецепторов показали, что они способны оказывать положительный эффект. Возможно, что эти препараты могут быть более полезными на поздней стадии заболевания, когда численность пресинаптических холинергических нейронов значительно снижена, или в комбинации с ингибиторами холинэстеразы.

Миламелин. Неспецифический парциальный агонист мускариновых рецепторов, улучшающий когнитивные функции на лабораторной модели. Препарат хорошо переносится как здоровыми, так и больными болезнью Альцгеймера. Хотя доза миламелина, необходимая для стимуляции центральных холинергических систем, ниже дозы, обеспечивающей активацию периферической холинергической системы, при применении препарата возможны такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, болезненные спазмы в животе. В настоящее время проводится мультицентровое исследование миламелина при болезни Альцгеймера.

Ксаномелин. Парциальный агонист М1- и М4-рецепторов. Исследования показали в целом удовлетворительную переносимость препарата, однако в ряде случаев из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и артериальной гипотензии препарат приходилось отменять. В испытании III фазы было показано некоторое положительное влияние ксаномелина на «некогнитивные» симптомы. Исследована также форма для трансдермального введения препарата.

Никотиновые холинорецепторы также играют важную роль в когнитивных функциях. Связываясь с пресинаптическими рецепторами, никотин облегчает высвобождение ацетилхолина и других нейромедиаторов, участвующих в процессах обучения и памяти. Исходя из этого, можно предположить, что агонисты никотиновых рецепторов могут быть эффективны при болезни Альцгеймера.

С помощью патоморфологических исследований и функциональной нейровизуализации у больных болезнью Альцгеймера выявлено уменьшение численности никотиновых рецепторов. При назначении больным болезнью Альцгеймера никотина у них уменьшается количество интрузионных ошибок. При лечении никотином отмечено его побочное действие на аффективный статус. Никотин может назначаться трансдермально или внутривенно. Можно предположить, что по мере прогрессирования заболевания эффективность никотина будет снижаться — параллельно уменьшению численности и чувствительности никотиновых рецепторов.

Механизмы гибели нейронов. Перспективы лечения болезни Альцгеймера связаны с разработкой препаратов, способных влиять на механизмы повреждения и гибели нейронов.

Как уже упоминалось, усиление глутаматергической передачи может содействовать развитию апоптоза и габели клеток. В силу этого при болезни Альцгеймера могут быть полезны анирацетам и ампакины.

Анирацетам — производное пирролидина, влияющее на метаботропные и АМРА-чувствительные глутаматные рецепторы. Позитивная модуляция этих рецепторов может облегчать холинергическую передачу. У лабораторных животных и людей с экспериментально вызванными когнитивными нарушениями анирацетам улучшал выполнение тестов. Способность анирацетама положительно влиять на когнитивные функции показана и в некоторых клинических исследованиях, однако эти результаты не были подтверждены другими авторами. При приеме препарата отмечены спутанность сознания, утомляемость, тревога, беспокойство, инсомния и некоторые другие побочные эффекты, однако они не требовали отмены препарата. Препарат не оказывал существенного влияния на функцию печени.

Ампакины. Выявленное в мозге у больных с болезнью Альцгеймера снижение численности глугаматных АМРА-рецепторов может повлечь нарушение кальциевого гомеостаза и повреждение нейронов. Ампакины способны увеличивать активность АМРА-рецепторов и облегчать процессы обучения и памяти за счет усиления долговременной потенциации. Плацебо-контролируемые клинические испытания ампакинов II фазы, проведенные с участием здоровых взрослых мужчин, выявили способность препаратов улучшать немедленное воспроизведение. В настоящее время продолжается изучение безопасности и эффективности ампакина СХ-516.

Свободнорадикальное окисление может быть причиной повреждения нейронов при БА и других нейродегенератив-ных заболеваниях. Более того, свободные радикалы могут опосредовать токсическое действие бета-амилоида при болезни Альцгеймера (Pike, Cotman, 1996). Соответственно, антиоксидантные препараты могут быть эффективны при БА.

Витамин Е и селегилин. Витамин Е и селегилин оказывают антиоксидантное действие. В двухлетнем двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании было показано, что у больных с умеренно выраженной или тяжелой болезнью Альцгеймера (по данным Clinical Dementia Rating Scale — Клинической шкалы оценки деменции) витамин Е (2000 МЕ/сут) и селегелин (10 мг/сут) по отдельности и в комбинации отдаляют некоторые события, наступление которых служило ориентиром для оценки эффективности: летальный исход, помещение в учреждение по уходу, утрата функций, связанных с самообслуживанием. При этом не отмечено усиления эффекта при комбинации селегелина и витамина Е. Ни один из препаратов, ни их комбинация не улучшали когнитивных функций по сравнению исходными показателями или показателями в группе больных, принимавших плацебо.

Идебенон. Идебенон по химической структуре близок к убиквинону — промежуточному продукту окислительного фосфорилирования. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании идебенон в дозах до 360 мг/сут оказывал положительное действие у больных с болезнью Альцгеймера. У больных, принимавших идебенон, через 6 и 12 месяцев лечения отмечены более благоприятные оценки по шкале ADAS (в том числе по когнитивной субшкале ADAS-Cog), а также более высокий балл по шкале Общего клинического впечатления, чем у больных, принимавших плацебо. В настоящее время в США проходят клинические испытания идебенона III фазы.

Экстракты растения Ginkgo biloba, возможно, обладающие антиоксидантным и антихолиэстеразным действием, широко испытывались при болезни Альцгеймера. В ряде исследований показано, что они способны оказывать умеренное положительное действие на некоторые когнитивные функции, но сравнительно мало влияют на общее состояние. Необходимы дополнительные исследования эффективности этих препаратов. Блокаторы кальциевых каналов. Поскольку нарушение гомеостаза кальция может быть одним их механизмов повреждения и гибели нейронов, при болезни Альцгеймера проводились клинические испытания блокаторов кальциевых каналов (антагонистов кальция).

Нимодипин. По некоторым сообщениям, нимодипин способен улучшать процессы обучения и памяти у людей и лабораторных животных, хотя эти результаты не были подтверждены другими авторами. Возможно, что существует избирательная чувствительность нейронов к определенной дозе нимодипина, зависящая от оптимального уровня кальция в клетки. Так, в одном из исследований у больных с болезнью Альцгеймера показатели памяти (но не другие когнитивные функции) улучшались при приеме нимодипина в относительно низкой дозе (90 мг/сут), тогда как в более высокой дозе (180 мг/сут) эффект препарата не отличался от эффекта плацебо.

Фактор роста нервов (ФРН) — вещество, необходимое для выживания, регенерации и функционирования холинергических нейронов. ФРН транспортируется нейронами в ретроградном направлении и связывается с рецепторами в переднебазальном отделе мозга, гиппокампе, коре больших полушарий. Это приводит к увеличению синтеза ацетилхолина за счет усиления продукции ацетилхолин-трансферазы — фермента, обеспечивающего синтез этого нейромедиатора. Нейропротекторные свойства ФРН были выявлены у приматов в эксперименте с повреждением нейронов. В одном из клинических исследований у из 3 больных, которым ФРН вводили интравентрикулярно, отмечены увеличение церебрального кровотока, улучшение вербальной памяти, повышение плотности никотиновых рецепторов. По-видимому, ФРН регулирует состояние никотиновых рецепторов и способен усиливать метаболизм глюкозы в мозге. Но поскольку он не способен проникать через гематоэнцефалический барьер, его клиническое применение ограничено. Применение веществ, способных проникать через гематоэнцефалический барьер и потенцировать действие эндогенного ФРН, может быть эффективным при болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных заболеваниях.

Эстрогены могут предупреждать отложение амилоида в мозге и способствовать выживанию и росту холинергических нейронов. В небольшом плацебо-контролируемом исследовании показано, что прием 17-Р-эстрадиола в течение 5 недель приводит к улучшению внимания и вербальной памяти. Эпидемиологические данные косвенно подтверждают, что эстрогены способны отдалять момент проявления болезни Альцгеймера. При проспективном наблюдении за большой группой женщин, 12,5% из которых принимали эстрогены в качестве заместительной терапии после менопаузы, отмечено, что у женщин, принимавших эстрогены, болезнь Альцгеймера развилась в более позднем возрасте, чем у женщин, не принимавших гормоны. Относительный риск развития болезни Альцгеймера у женщин, не принимавших эстрогены после менопаузы, был в три раза выше, чем у женщин, принимавших эстрогены в качестве заместительной терапии, — даже после учета этнической принадлежности, образования и генотипа АЛОЕ. Дополнительное подтверждение положительного эффекта эстрогенов было получено при исследовании женщин-пенсионерок — отмечено, что у женщин, принимавших эстрогены, риск развития болезни Альцгеймера был ниже, чем утех, кто не получал гормональную заместительную терапию. Положительный результат зависел от длительности приема и дозы эстрогена. У женщин, страдающих болезнью Альцгеймера, на фоне приема эстрогенов отмечены уменьшение выраженности медленноволновой активности на ЭЭГ, повышение церебрального кровотока в моторной зоне коры и базальных отделах лобной коры по данным SPECT. У женщин с болезнью Альцгеймера через 3 и 6 недель после начала приема эстрогенов отмечено увеличение оценки по MMSE (Mini-Mental State Examination — Краткая шкала психического статуса). Тем не менее в двух недавно проведенных двойных слепых плацебо-контролируемых испытаниях не удалось подтвердить способность эстрогенов замедлять прогрессирование болезни Альцгеймера.

[44], [45], [46], [47]

Поскольку патогенез болезни Альцгеймера, по-видимому, имеет мультифакториальный характер, представляется логичным использовать для ее лечения сочетание нескольких препаратов. Возможно, что в будущем при лечении болезни Альцгеймера будут использовать комбинированный (мультимодальный) подход, подобный тому, что в настоящее время применяют при терапии артериальной гипертензии, заболеваний сердца, онкологических заболеваний, СПИДа. Ретроспективный анализ результатов 30-недельного испытания такрина показал, что более значительное улучшение функциональных и когнитивных показателей отмечалось у тех женщин, которые одновременно принимали эстрогены. Имеются данные о положительном эффекте комбинации ингибиторов холинэстеразы и глутаматергического препарата мемантина. Однако только проспективное исследование комбинаций ингибиторов холинэстеразы с эстрогенами, мемантином или другими препаратами позволит установить их эффективность и рекомендовать в качестве стандартной терапии. Сочетание двух или нескольких препаратов не всегда приводит к усилению эффекта. Например, при испытании витамина Е и селегилина было показано, что каждый из препаратов превосходил плацебо по ряду оцениваемых «некогнитивных» показателей, однако при комбинации этих препаратов дополнительного усиления эффекта отмечено не было. Комбинированная терапия болезни Альцгеймера предусматривает не только сочетание нескольких лекарственных средств, но и сочетание медикаментозной терапии с воздействием на психосоциальные факторы с целью коррекции когнитивных и поведенческих расстройств, имеющих место при болезни Альцгеймера.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

источник

Болезнь Альцгеймера (БА) – прогрессирующая дегенеративная деменция. Распространенность резко увеличивается с возрастом. При болезни Альцгеймера вначале обычно страдает кратковременная память, со временем происходит полная или частичная утрата навыков владения языком, нарушение способности выполнять координированные движения, способности к узнаванию, а также расстройство управляющих функций. На поздних стадиях заболевания пациенты абсолютно беспомощны и полностью зависимы от окружающих.
Помимо указанного комплекса когнитивных и физических ограничений практически всегда отмечаются психические расстройства, которые могут быть представлены:

• депрессией;
• бредом и галлюцинациями;
• апатией;
• агрессией.

Количества исследований, проведенных на сегодняшний день, не достаточно для составления рекомендаций по лечению болезни Альцгеймера. Тем не менее, многие успешно диагностируемые состояния могут быть скорриктированы с помощью разнообразных методов медикаментозной и не медикаментозной терапии.

Депрессивные расстройства при БА – явление распространенное. Пациенты демонстрируют целый ряд симптомов:

• чувство тревоги;
• снижение или утрата способности получать удовольствие;
• раздражительность, недостаточную мотивацию;
• ажитацию;
• бред (обычно параноидного типа).

Диагностика депрессии и других психических нарушений при болезни Альцгеймера бывает сложной. Риск не распознания депрессии связан с тем, что на фоне болезни Альцгеймера большая депрессия может сопровождаться бредом и, несколько реже, слуховыми или зрительными галлюцинациями, а с другой стороны, психотические симптомы могут возникать и без депрессии. Апатия тоже может приниматься врачами за большую депрессию.
В процессе дифференциальной диагностики необходимо уделять достаточное внимание сопутствующим соматическим заболеваниям по двум причинам:
1) депрессивные синдромы могут быть связаны с болезнями внутренних органов, или с приемом определенных препаратов (например, преднизолона);
2) депрессия может быть ошибочно диагностирована при наличии симптомов другой соматической патологии (например, раздражительность и нарушение сна из-за делирия).

Немедикаментозное

• При легком варианте большой депрессии терапию можно ограничить четко структурированными занятиями приятными пациенту (программы дневной активности для пациентов с деменцией).

Медикаментозное

• Антидепрессанты в адекватных дозах — Сертралин. Прием антидепрессантов важно начинать с малых доз, медленно их увеличивая при условии хорошей переносимости. Необходимо помнить еще и о том, что некоторые пациенты с БА лучше отвечают на терапию высокими дозами.
• Обычно врачи выбирают СИОЗС на основании его изученности и хорошей переносимости. В качестве препаратов первого и второго выбора могут использоваться Миртазапин, Бупропион, Венлафаксин).
• Могут эффективно применяться трициклические антидепрессанты (например,Нортриптилин), однако из-за ряда возможных побочных эффектов (ортостатическая гипотензия, запор, нечеткость зрения и делирий) терапия перечисленными препаратами требует наблюдения за состоянием пациента и поэтому редко используется в качестве первой линии.
  Из-за нарушения памяти и мышления психотерапия противопоказана всем пациентам с БА, за исключением больных с самыми легкими ее формами.

Слышали ли вы про телемедицинский сервис, где вы можете получить моментальную консультацию доктора в режиме онлайн. Как это сделать? Задать любой вопрос врачу и быстро получить бесплатную медицинскую консультацию можно на официальном сайте sprosivracha.org., где вам необходимо заполнить форму создания вопроса. На ваш вопрос специалист ответит уже в течение одного дня.

Как правило, бред встречается чаще, чем галлюцинации. Зрительные галлюцинации на фоне болезни Альцгеймера встречаются чаще, чем слуховые. Для галлюцинаций при болезни Альцгеймера характерно «видение» людей. Галлюцинации на фоне болезни Альцгеймера не беспокоят пациентов, некоторые могут даже получать удовольствие от своих переживаний.
У пациентов с большой депрессией на фоне болезни Альцгеймера отмечается:

• плохое настроение;
• тревога, раздражительность;
• нарушения сна и аппетита.

В алгоритме диагностики когнитивных нарушений, сочетающихся с бредом и галлюцинациями, необходимо учитывать делирий инфекционной или ятрогенной этиологии. Признаками делирия являются спутанность сознания, нарушения внимания, а также нарушения режима сна и бодрствования. Таким образом, во всех случаях первичного возникновения бреда или галлюцинаций на фоне БА показан тщательный сбор анамнеза и анализ получаемой пациентом медикаментозной терапии.

Немедикаментозное

• Зависит от их этиологии: вследствие прогрессирования БА могут рассматриваться поведенческая психотерапия. При незначительной выраженности бреда и галлюцинаций бывает достаточно поведенческой психотерапии (отвлечение пациентов, избегание споров и др.)

Медикаментозное

• При значительной выраженности бреда и галлюцинаций препаратами выбора являются нейролептики. К сожалению, их эффективность не подтверждена достаточным количеством клинических исследований. И возникают вопросы о безопасности использования атипичных нейролептиков при деменции. Применение данной группы препаратов сопровождается небольшим увеличением риска инсульта и транзиторных ишемических атак у пациентов с деменцией. Однако ряд пациентов имеют улучшение состояния на фоне нейролептиков и хорошо переносят их, особенно в низких дозах. Решение о применении нейролептиков должно быть основано на тщательном анализе рисков подобного лечения бреда и галлюцинаций и основываться на открытом обсуждении этих моментов с пациентом и членами его семьи. При этом необходимо тщательное наблюдение за изменениями состояния пациента в ответ на проводимое лечение, мониторинг побочных эффектов и оценки целесообразности продолжения лечения.
• Если бред и галлюцинации являются компонентами депрессивного расстройства, то они, как и изменения аффекта, могут быть купированы с помощью терапии антидепрессантами; в отдельных тяжелых случаях может быть рассмотрено назначение нейролептиков. При бреде и галлюцинациях на фоне делирия разрешению симптоматики обычно способствует этиотропная терапия и/или отмена препарата, вызвавшего психопатологическое расстройство.

Нарушения лобно-подкорковых нейронных связей при деменции могут приводить к развитию разнообразных расстройств аффекта, личности и поведения.
Нарушения могут включать в себя:

• расторможенность;
• инстинктивные формы поведения;
• нарушения речи (например, зацикленность на одной фразе);
• бесцельную ходьбу;
• психомоторное возбуждение.

При значительной выраженности проявлений, в особенности на ранних стадиях деменции, может потребоваться пересмотр диагноза болезни Альцгеймера.

Немедикаментозное

• При нетяжелых проявлениях (например, навязчивое комментирование, бесцельная ходьба) можно ограничиться информированием ухаживающих лиц о том, что поведение пациентов не поддается произвольному контролю. Полезно отвлекать и ободрять больных, опасные предметы должны быть вне пределов досягаемости и т. д.

Медикаментозное
Лечение более тяжелых проявлений расторможенности и неадекватного поведения включает фармакотерапию:

• В зависимости от клинических проявлений с успехом могут использоваться СИОЗС.
• Нормотимики (например, вальпроевая кислота).
• Нейролептики и Амантадин.

Фармакотерапию лучше всего проводить после консультации специалиста.

Является наиболее частым психическим нарушением при болезни Альцгеймера.
У пациентов с апатией на фоне болезни Альцгеймера наблюдается:

• снижение волевой активности;
• мотивации;
• жизненных сил; уменьшение выраженности эмоций;
• угнетение целенаправленного поведения.

Апатия может быть как симптомом депрессии, так и самостоятельным расстройством. У пациентов с депрессией на фоне БА обычно наблюдаются не характерные для апатии симптомы, как тревога, печаль, нарушения сна и аппетита, бред.

Медикаментозное

• Легкие формы не требуют специального лечения. В тяжелых случаях бывает довольно сложно мотивировать пациента к участию в какой-либо деятельности, даже простейшей (например, одевание). Низкая активность больного может повышать риск соматических осложнений (например, тромбоза глубоких вен). Немного известно о фармакотерапии апатии на фоне деменции, однако в рамках некоторых исследований хорошо зарекомендовали себя:

1. Психостимуляторы (например, метилфенидат – в России изъят из обращения), бупропион и амантадин.
2. Также могут оказаться эффективными ингибиторы холинэстеразы: Нейромидин, Галантамин, Ривастигмин, Донепезил.

На фоне болезни Альцгеймера нередко наблюдается ажитированное поведение с раздражительностью, криками, беспокойством и физической агрессией (в частности по отношению к ухаживающим лицам).
Следует помнить, что ажитация является неспецифическим симптомом, требующим широкой дифференциальной диагностики.
Причинами ажитации и агрессии служат психиатрические синдромы (большая депрессия, недепрессивный психоз), соматические нарушения (болевой синдром, делирий), некорректное поведение ухаживающих лиц(например, поторапливание пациента при одевании) и проблемы, обусловленные факторами среды (например, избыток или недостаток шумовых раздражителей). Из всех перечисленных пунктов болевой синдром является самым недооцененным и недолеченным состоянием.

Немедикаментозное

• Независимо от наличия или отсутствия показаний для фармакотерапии возможно скорригировать негативные влияния окружающей обстановки и ухаживающих за пациентом лиц, при необходимости – под контролем врача или социального работника, имеющего опыт работы с такими пациентами.

Медикаментозное

• Лечение зависит от причины наблюдаемого нарушения поведения (например, депрессия, делирий, боль).
  При выраженной ажитации или агрессии, возникшей по неизвестной причине, может быть рассмотрена возможность эмпирического применения нейролептиков (например, Рисперидон, Оланзапин, Кветиапин).

Катастрофическая реакция – внезапная вспышка отрицательных эмоций: печали, тревоги, гнева.

Причиной может стать какое-либо внешнее событие и неспособность справиться с внутренними эмоциями. Возникновение подобных реакций можно предугадать по небольшим предвестникам. Катастрофические реакции обычно кратковременны, они могут пугать как самого больного, так и лиц ухаживающих за ним. В некоторых случаях катастрофические реакции сопровождаются физической агрессией.

Немедикаментозное

• Катастрофические реакции обычно предположительны, поэтому лицам, ухаживающим за пациентом, принципиально важно сохранять спокойствие и придерживаться ободряющего стиля общения.

Медикаментозное

• При значительной выраженности этих эпизодов купировать острую реакцию можно с помощью препаратов: Лоразепам, Рисперидон и Тразодон.

Рекомендуется проанализировать природу провоцирующих факторов и предпринять меры по их устранению. Полезно в таких ситуациях получить консультацию специалистов, имеющих опыт работы с пациентами, страдающими деменцией.

источник