Беременность у женщины с бесплодием в анамнезе

Индуцированная беременность. Особенности течения беременности и родов у женщин, получавших лечение от бесплодия

Женское бесплодие, как и мужское, представляет собой актуальную проблему медицины. Существует множество причин бесплодия, однако выявить их с абсолютной точностью является трудной задачей. Значит, выработка стратегии лечения может оказаться малоэффективной. Растёт количество заболеваний, вызванных нарушениями работы эндокринной системы, сейчас — около 40 % всех гинекологических патологий, постепенно наблюдается тенденция к увеличению данных показателей. Касательно причин бесплодия, эндокринные заболевания провоцируют каждый второй случай.

Всё больше становится медикаментозно индуцированных беременностей. Связано это с внедрением принципов гормонального скрининга, диагностической, лечебной эндоскопии. Тут требуется постоянное наблюдение в периоде гестации, выбор наиболее целесообразной тактики родов. Каждому пациенту необходим индивидуальный подход — выбор верного метода родоразрешения имеет огромное значение для матери, плода.

Было проанализировано 112 случаев, которые можно назвать медикаментозно индуцированными, их течение, процесс самих родов, также послеродовой период. Бесплодие 68-и женщин являлось первичным, остальных – вторичным. У 8-ми были в анамнезе срочные роды, у 3-х — роды срочные, у 8-и — имелась эктопическая беременность, у 9-и – ранние выкидыши, 16 — делали аборты. Возраст женщин 24-42 года.

По типу причин бесплодия мы выделили 3 группы женщин:

1) пациентки с эндокринным бесплодием – 56

2) пациентки с трубным беспл. – 35

3) пациентки, причиной болезни которых стали различные гинекологические заболевания, такие, как генитальный эндометриоз, хронический сальпингооофорит, миома матки.

Среди наиболее эффективных методов лечения сегодня выделяют:

1 группа (эндокринное бесплодие)

Лапароскопическая резекция яичников при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), последующая гормональная терапия эстроген-гестагенными препаратами; стимуляция овуляции клостилбегитом; терапия гестагенами при гиперпластических процессах эндометрия; лечение парлоделом при гиперпролактинемии.

2 группа (трубное бесплодие)

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО); лапароскопия, фимбриопластика; гидротубации, последующая противовоспалительная терапия.

3 группа (различные гинекологические заболевания)

Эндоскопическая коагуляция очагов при генитальном эндометриозе; противовоспалительная терапия при хроническом сальпингоофорите; консервативная миомэктомия при миоме.

Высказывая наше мнение, хотелось бы заметить, наиболее целесообразной будет такая схема ведения беременности:

— момент установления беременности, устанавливается диспансерное наблюдение;

— после того, как будут получены положительные результаты на наличие в крови или моче хорионического гонадотропина (ХГ), необходимо сделать УЗИ, чтобы с максимальной точностью определить срок, а также выяснить, где было локализовано плодное яйцо.

Перед зачатием следует сделать гормональное исследование, также исследование гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ), 17-кетостероидов (17-КС).

Уровень ХГ крови, результаты ультразвукового исследования считаются самыми точными критериями, позволяющими выяснить, насколько полноценно протекает гестация, правда, это возможно только при сроках от 3-х до 9-и недель. Тогда для диагностики не важны показатели эстрадиола, даже если они являются повышенными, поскольку подобный эффект может наблюдаться при остановившейся беременности.

При медикаментозно индуцированной беременности нужно обязательно выполнить стимуляцию жёлтого тела. Спустя неделю после наступления овуляции, пациентке назначают инъекции ХГ дозой 10 000 ЕД, 3 раза/неделя. Затем, 3-й неделя — назначают прогестерон, одновременно с ним либо эстрадиол, либо гестагенный препарат, например, дюфастон, туринал.

Наличие гиперандрогении предполагает лечение дексаметазоном, оно продолжается после наступления беременности, пациентки с гиперпролактинемией должны продолжать лечение парлоделом, нопролаком.

Вначале гестации выполняется коррекция лечения, одновременно контролируется уровень гормонов. При гиперандрогении назначаются сначала минимальные дозы дексаметазона – полтаблетки, при этом важно контролировать показатели 17-КС. Затем препарат употребляют соответственно поддерживающей дозе до 35-36 недель. Если показатели 17-КС достигнут нормального уровня, дозу можно снизить. До самых родов дексаметазон рекомендуют принимать пациенткам, имеющим гиперандрогению надпочечникового генеза.

Пациенткам с неоперированной микропролактиномой (или после безрезультатной операции) назначают парлодел – трёхкратно по 10-20 мг. Как правило, дозы достаточно, чтобы рост аденомы прекратился. Сейчас парлодел зачастую замещают синтетическим аналогом – норпролаком.

Если осложнений не наблюдается, то дальнейшее ведение беременности можно осуществлять по такой схеме:

2-й триместр – 1 раз/2 недели;

3 –й триместр – каждую неделю.

Чаще всего вследствие индуцированной беременности возникает такое осложнение, как выкидыш. 1-2-ой триместр — угроза прерывания может достигать 58 % случаев, 3-ий триместр – 21% случаев. Группа пациенток, страдающих эндокринным фактором бесплодия, имеет показатели выше среднего – 61,3%, группа пациенток с трубным – наоборот, немного ниже, 57,9%. Терапия при угрозе выкидыша назначается ввиду определённых ситуаций. Девушкам с эндокринным фактором бесплодия обязательно назначается гормональная терапия (1-2-ой триместр).

Женщинам после экстракорпорального оплодотворения для предотвращения угрозы выкидыша (2-ой триместр) назначаются спазмолитические препараты, бета-адреномиметики. У пациенток с гиперандрогенией угроза выкидыша во 2-м триместре в 60% случаев имеет симптомы, схожие с истмико-цервикальной недостаточностью. УЗИ с применением вагинального датчика позволяет провести раннюю диагностику.

Плацента заканчивает формирование при сроке гестации 16 недель. Тогда же происходит становление её функций. Тогда УЗИ позволяет определить, где локализована плацента, насколько размеры плода соответствуют гестационному сроку. Определить пороки развития плода можно на 20-21-ой неделе. Проводится УЗИ с одновременной оценкой плодово-плацентарного, маточно-плацентарного кровотока. Используется допплерометрический метод, который позволяет установить первичную плацентарную недостаточность.

Гормональное исследование эффективнее всего можно осуществить благодаря тесту, определяющему содержание трёх гормонов (анализ крови): альфа-фетопротеина, эстриола, хорионического гонадотропина. Если уровень гормонов снижен, можно заподозрить первичную плацентарную недостаточность. Для подтверждения диагноза следует назначить дополнительное обследование, вероятно проведение стационарного лечения.

19,3% случаев у пациенток (индуцированная беременность) характеризовалось диагностированием фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Риску развития наиболее подвержены женщины при эндокринном факторе бесплодия. При подозрении на ФПН, задержку развития плода, следует проверить эффективностью назначенного лечения с помощью УЗИ. Делать это необходимо примерно 1 раз/ 2 недели, до самых родов. Эффективность лечения ФПН проявляется состоянием плодово-плацентарного, маточно-плацентарного кровотока, а также приростом массы плода.

Срок 32-34 недели — делают анализы, позволяющие определить уровень (анализ плазмы крови) кортизола, эстрадиола, а также плацентарного лактогена. Если показатели ниже нормы, скорее всего, беременность протекает с осложнениями, риск преждевременного выкидыша повышается. Резко увеличенное содержание кортизола (срок беременности более 32 недель) означает существование угрозы преждевременного родоразрешения.

Клинические признаки ФПН отсутствуют, УЗИ выполняют, уточняя расположение плода, его зрелость, локализацию, степень зрелости плаценты, выявление патологии пуповины, состояние плодово-плацентарного кровотока.

Присутствие миомэктомии (учитывается анамнез) означает необходимость контроля состояния рубца во время УЗИ.

Среди возможных осложнений чаще всего развивается гестоз (64,5%). Показатели групп мало отличаются друг от друга. Тяжёлые формы развиваются редко. Причиной служит тщательное амбулаторное наблюдение, позволяющее вовремя выявить водянку, прегестоз, также более эффективной терапией, заинтересованностью самой женщины, чтобы вынашивание ребенка завершилась благополучно. Установление диагноза, лечение гестоза осуществляется традиционными методами.

Индуцированная беременность часто сопровождается многоплодием (каждый шестой случай), опухолями придатков матки, эктопией плодного яйца. Процесс стимуляции овуляции позволяет созревать сразу нескольким фолликулам, может стать причиной образования лютеиновых кист. Подозрение на наличие опухолевидных образований придатков обязывает произвести дифференциальную диагностику (кистома, киста яичника). Уточнить диагноз позволяет УЗИ, иногда назначается лечебная, диагностическая лапароскопия. Подтверждение наличия кистозных измнений яичников отбрасывает вариант специальной терапии, так как подобное состояние считается нормой в данном случае.

Пациенток необходимо госпитализировать заранее, при сроке 37-38 недель. Даже если гестация протекает без осложнений, госпитализация необходима, чтобы оценить, насколько организм готов родить, также необходимо просто оценить состояния плода. Приняв во внимание данные показатели, врачи принимают решение, выбирая метод родоразрешения. Если присутствуют какие-то осложнения, нужно госпитализировать пациентку вне зависимости от срока, причём выбирается стационар, где имеется круглосуточная служба неонатологов, акушеров, анестезиологов.

У наблюдаемых пациенток срочные роды имели место в 94, 6 % случаев. Шесть пациенток имели преждевременные роды. 30,6% завершились кесаревым сечением, причём более половины операций были плановыми. Плановое абдоминальное родоразрешение осуществлялось при наличии сопутствующей экстрагенитальной, генитальной паталогий, когда организм даже ограниченно был готов к родам биологически.

Пятнадцати женщинам кесарево сечение было назначено экстренно, причиной являлись аномалии родовой деятельности, отслойка плаценты. Причём больше всего аномалий родовой деятельности было отмечено у 1-ой группы беременных. 78 родов проходило самостоятельно. Родоразрешение с родовозбуждением методом амниотомии осуществлялось в 25% случаев. У 30% пациенток родовая деятельность начиналась самостоятельно.

1-ая, 2-ая группы отмечались несвоевременное излитием околоплодных вод (32 % / 36% случаев соответственно). 1-ая группа гораздо чаще имела развитие аномалий родовой деятельности – 32%, 2-ая же группа имела показатель всего лишь 10%.

Наиболее благоприятно роды протекали у 2-й группы (трубный фактор бесплодия). Самопроизвольные роды длились 9,5 часов (среднее значение) — 1-ая группа, 7,5 часов – 2-ая, 8 часов – 3-я группа. Девочек родилось в 1,8 раза меньше, чем мальчиков. У родившихся детей отсутствовали уродства, пороки развития. Масса новорождённых колебалась от 2100 до 4800 г.

12% случаев характеризовалась задержкой внутриутробного развития младенцев, у трёх детей она сочеталась с гипотрофией. Подобные отклонения наблюдались при многоплодной беременности.

Удовлетворительное состояние было отмечено у 92,4 % малышей. Все они получили оценку от 7 баллов и более по шкале Апгар. Один ребёнок появился с небольшой асфиксией, оценка – 6 баллов. Четверо детей родились с тяжёлой асфиксией, у одной девочки была диагностирована хроническая внутриутробная гипоксия (4-7 баллов), две девочки родились недоношенными (двойня), кроме того, при этом была отмечена преждевременная отслойка плаценты. Оценка по шкале Апгар – 1-3 / 4-7 баллов. Один мальчик имел тугое трёхкратное обвитие пуповиной (5-7 баллов).

Дети, родившиеся с тяжёлой асфиксией, были доставлены в реанимационное отделение спустя 1-2 дня после рождения. Одного малыша отделение патологии новорождённых решило взять на пятые сутки. Пациентки после родов обошлись без специфического лечения, с гиперпролактинемией без подавления лактации.

Иногда индуцированная беременность может спровоцировать гипогалактию, фактором риска является пожилой возраст женщины либо наличие гормональных патологий. Избавиться от недуга можно благодаря правильному питанию, назначению специальных упражнений. Применяются также физиотерапевтические методы: пульсирующая локальная отрицательная декомпрессия, ультрафиолетовое облучение субэритемными дозами. Стимуляцию лактации вызывают препараты корня женьшеня, препараты пчелиного маточного молочка (апилак, апилактоза), витаминотерапия.

Подводя итоги, необходимо отметить следующее: индуцированная беременность протекает с некоторыми особенностями:

— более высокий риск развития эктопической, многоплодной беременностей;

— необходимость гормонального лечения (ранние сроки гестации);

— вероятность развития фетоплацентарной недостаточности;

— более высокий риск осложненного течения родов.

При разных причинах бесплодия гестация и роды протекают различно. Хотя, согласно нашему исследованию, тщательное обследование, своевременное лечение возникающих осложнений способствуют тому, что беременность таких пациенток протекает без серьёзных осложнений, заканчиваясь нормальными родами.

источник

Женским бесплодием называют неспособность к зачатию в детородном возрасте. Подобный диагноз характеризует отсутствие зачатия на протяжении 12 месяцев при соблюдении условий: регулярная половая жизнь без использования любых методов контрацепции. Такие временные показатели рекомендованы девушкам до 35 лет. Если возраст женщины старше этой границы, то бесплодие диагностируется после полугодовалого промежутка времени при наличии постоянных сексуальных контактов два и более раз в неделю.

Бесплодие бывает: первичное, вторичное и абсолютное. Первичное наблюдается у девушек, которые не имеют детей, и первая попытка забеременеть не удаётся. Вторичным бесплодием страдают женщины, в анамнезе которых имеется беременность, но ещё одно зачатие не осуществляется. Абсолютное бесплодие встречается нечасто. Этот диагноз означает физиологическую неспособность зачать вследствие врождённых дефектов половой системы.

• врождённым, когда невозможность зачатия вызвана пороками развития.
• приобретённым, которое возникает в результате различных гинекологических заболеваний.

Причины женского бесплодия кроются в различных патологических состояниях и болезнях. Выделяют более 16 причин, провоцирующих бесплодие.

• Эндокринное бесплодие – это нарушение овуляции. Подобная проблема встречается у 40% женщин. Чаще всего яйцеклетка не успевает созревать вследствие гормонального расстройства.
• Воспалительные заболевания матки и её придатков. У большого количества женщин (более 70%) воспалительные процессы обеспечивают непроходимость маточных труб. Закупорка труб случается при сальпингите и эндометрите. Также это может случиться из- за спайки, которая образовалась после операции в брюшной полости. Внематочная беременность и аборты – возможные причины нарушения проходимости труб. Половые инфекции (хламидиоз, сифилис, трихомониаз) оказывают негативное влияние на проходимость маточных труб.
• Не менее важной проблемой на пути к зачатию является нарушения слизистой шейки матки. Эта проблема результат половых инфекций, эрозии, полипов, цервицита и недостаточности слизеобразующих желёз. Эндометриоз диагностируется у каждой третьей бесплодной девушки. Болезнь способна образовывать спайки в брюшной полости, тем самым нарушая работу маточных труб.
• Различные дефекты матки также провоцируют бесплодие. Доброкачественные опухоли, образования и воспаления требуют устранения для успешного лечения бесплодия. Поликистоз яичников способствует гормональным нарушениям, вследствие чего яичник оказывается в плёнке, которая не выпускает зрелую яйцеклетку.
• Генитальный инфантилизм — еще одна причина бесплодия. Анатомическое строение половой системы, её недоразвитие делают невозможным процесс зачатия. Травмы и смещение половых органов могут привести к бесплодию.
• Иммунологические причины могут влиять на отсутствие беременности. Это объясняется образованием в женском организме антител к сперматозоидам.
• Психологический фактор ещё одна причина отсутствия беременности. Частые стрессы способны привести к дисбалансу физиологических функций организма.

Первые признаки бесплодия можно распознать в пубертатном периоде. Отставание в физическом развитии в этот период способно спровоцировать более серьёзные проблемы в будущем.

Состояния, которые требуют пристального внимания следующие:

• Первая менструация произошла в позднем возрасте.
• Месячный цикл отличается продолжительностью.
• Выделения во время менструации скудные.
• Менструации не регулярны.
• Имеются врождённые дефекты и нарушения половых органов.

Диагностика бесплодия предполагает обследование обоих партнёров. Чтобы определить бесплодие, необходим ряд исследований, анализов и действий.

• Консультация гинеколога с составлением индивидуального плана обследования.
• Ультразвуковая диагностика малого таза.
• Анализ крови на определение резус- фактора и группы.
• Общий анализ мочи
• Биохимический и клинический анализ крови
• Тест на исключение эндокринного бесплодия
• Анализы на половые инфекцииБактериологический посев и мазки на влагалищную микрофлору.
• Иммунологические тесты.

Бесплодие — это не только психологическая, но и острая социальная проблема. Невозможность зачать ребёнка приводит к разладу в семье и, в большинстве случаев, к разводу.

Психологические трудности приводят к развитию хронического стресса, угнетённости, депрессивному состоянию. Итогом этого становятся проблемы со здоровьем.

Чтобы вылечить бесплодие нужно устранить причину, вследствие которой происходит сбой в репродуктивной функции женщины. Комплексное лечение подразумевает общеукрепляющие и психокоррекционные мероприятия. Существуют медикаментозные, эндоскопические и вспомогательные репродуктивные технологии.

Выбор методов зависит от формы бесплодия, продолжительности, возраста больной, ранее используемой терапии лечения.

Лечение эндокринного бесплодия начинается с определения уровня поражения овуляционного процесса. Для этого существует несколько групп, лечение в которых отличается.

Первая группа объединена по так называемому «синдрому поликистозных яичников». Лечение осуществляется с помощью прямых и непрямых стимуляторов яичников, а также эстроген – гестагенных препаратов.

Ко второй группе относятся женщины с гипоталамо – гипофизарной дисфункцией. Причинами этого процесса являются стрессы, инфекционные заболевания, заболевания слизистой носа и глотки (тонзиллит, гайморит), образ жизни, при котором присутствует недосыпание и неправильное питание. Лечение в этой группе имеет прямую связь с уровнем гормонов в крови. Высокий пролактин требует снижения его выработки. Поэтому перед гормональной терапией показан курс лечения для снижения пролактина. В комплексе с гормонотерапией осуществляют стимуляцию овуляции.

Третью группу составляют женщины с гипоталамо – гипофизарная недостаточностью. При этой патологии наблюдается снижение гормона гипоталамуса, вследствие чего менструации становятся скудными или наоборот обильные. В этом случае показана гормонотерапия.

У пациенток четвёртой группы присутствует яичниковая недостаточность. Эффективного лечения бесплодия для данной категории не найдено. Применение заместительной гормональной терапии обеспечивает купирование неприятных ощущений.

Иммунологического бесплодие вылечить сложно. Используют кондом- и гипосенсибилизирующую терапии. Кондом – терапия основана на исключении незащищённых половых актов. Длительность терапии повышает чувствительность женского организма к сперме. Как правило, терапию применяют около полугода, после осуществляют зачатие естественным путём.

Гипосенсибилизирующая терапия основана на применении антигистаминных и глюкокортикоидных препаратов.

При данном виде бесплодия осуществляют внутриматочную инсеминацию. Этот метод лечения предполагает забор семенной жидкости и введение её в полость матки после определённой очистки.

Экстракорпоральное оплодотворение показано, если иные методы не принесли результата.

В некоторых случаях, чтобы предотвратить бесплодие необходимо вести здоровый образ жизни, осуществлять профилактику и лечение половых инфекций, исключить риск ранней беременности.

источник

В настоящее время лечение бесплодия представляет актуальную медицинскую и социальную проблему. Это объясняется наличием различных факторов, приводящих к бесплодию, некоторые из которых являются сложными в преодолении; при ряде форм бесплодия у клиницистов на данном этапе отсутствует единая точка зрения в отношении тактики, диагностических и лечебных подходов.

Это та проблема, в которой наступление беременности является только первым шагом. За этим следует самый важный этап, который должен обеспечить нормальное вынашивание беременности и рождение здорового ребенка, поскольку хорошо известно, что у пациенток с бесплодием, т.е. с наличием каких-либо отклонений в репродуктивной системе, которые привели к бесплодию, достаточно часто развиваются осложнения в течение беременности, особенно в первой половине.

Так, например, по данным последнего опубликованного всемирного отчета по методам вспомогательной репродукции, только около 25 % циклов ЭКО завершились рождением живых детей. Значительна частота самопроизвольных абортов, внематочных беременностей и преждевременных родов. С чем может быть связана такая ситуация, когда наступление беременности является лишь частью успеха?

Не вынашивание беременности рассматривается как универсальный ответ женского организма на любое выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, окружающей среды и многих других факторов. Прежде всего, пациентки, у которых беременность наступила с использованием различных методов лечения бесплодия, включая ЭКО, составляют особую группу.

В нашей стране средний возраст пациентов с бесплодием значительно превышает 30 лет, эти пациентки длительно лечатся от бесплодия, их состояние здоровья чаще имеет характер сочетанной патологии разных органов и систем, среди которой превалируют хронические инфекции различной локализации. У всех беременных имеется хотя бы один, а у большинства несколько факторов, влияющих на прогноз для исхода беременности.

Кроме того, у пациенток с бесплодием всегда имеются причины, которые нарушили репродуктивную функцию. Одним из факторов бесплодия являются эндокринные нарушения, такие как поликистоз яичников, нарушение функции надпочечников, когда повышается содержание мужских половых гормонов. Это нарушает процесс овуляции и препятствует наступлению беременности.

Может также наблюдаться повышенная секреция гормона пролактина, нарушение функции щитовидной железы, что также влияет на процесс овуляции. Все перечисленные отклонения влияют и на нормальное вынашивание беременности, являясь причиной преждевременного прерывания беременности. С другой стороны, часто используемая стимуляция овуляции и особенно суперовуляции при ЭКО также рассматривается как фактор риска невынашивания беременности в связи с возникающими гормональными изменениями.

Однако в большинстве случаев проведение гормональной терапии является единственным способом достижения беременности. Кроме того, такая терапия способствует сохранению и вынашиванию беременности. Другим наиболее часто встречающимся фактором бесплодия является трубный фактор, т.е. спайки в области маточных труб и яичников. Основной причиной образования спаек являются воспалительные процессы матки и маточных труб, остаточными явлениями которых являются спайки.

Наличие хронических воспалительных процессов влияет на вынашивание беременности, причем как на ранних сроках, так и во второй половине беременности. Такие возбудители, как вирус простого герпеса, цитомегаловирус, хламидии и др., влияют на развитие патологии у плода. У некоторых пациентов имеет место врожденная генетическая патология или носительство измененных хромосом и генов, которые в естественных условиях препятствуют наступлению беременности у супружеской пары.

С развитием вспомогательных репродуктивных технологий в настоящее время стало возможным преодолевать такое бесплодие, одновременно с этим создавая риск нормального вынашивания беременности. Таким образом, причины отклонений в нормальном течении беременности, наступившей после лечения бесплодия, вполне объяснимы. Тем не менее, своевременная и обоснованная коррекция выявленных гормональных, воспалительных и др. изменений способствует одновременно и наступлению и нормальному течению беременности.

Прежде всего, имеющиеся заболевания или состояния, которые привели к бесплодию, необходимо учитывать в процессе подготовки к беременности, т.е. перед началом лечения. Так при хронических воспалительных заболеваниях, рецидивирующих инфекциях половых путей, в процессе подготовки к беременности необходим тщательный контроль и проведение при необходимости противовоспалительного лечения.

Уже эта терапия создает условия для наступления беременности и нормального ее течения, т.к. часто причиной прерывания беременности является обострение воспалительного процесса. Иногда возникает необходимость повторения антибактериального или противовирусного лечения уже на фоне беременности. Обязательно учитывается факт беременности и ее срок в выборе препаратов.

Часто проводят профилактическое назначение препаратов, нормализующих иммунитет в каждом триместре беременности. В случаях гормональных нарушений беременность наступает при проведении гормонального лечения, которое позволяет восстановить функцию гормонпродуцирующих органов – яичников, щитовидной железы и др. Гормональная терапия может быть продолжена и при наступлении беременности для исключения возможных причин невынашивания беременности.

Так, после стимуляции овуляции или др. гормонального лечения в ранние сроки беременности проводится гормональная поддержка препаратами прогестерона. Такая поддержка продолжается до 12-16 нед. беременности, когда гормональную функцию берет на себя плацента. В отношении препаратов, нормализующих функцию щитовидной железы, то их прием во время беременности позволяет исключить риск развития у ребенка умственной неполноценности.

Наряду с лечением, обоснованным теми причинами, которые привели к бесплодию, рекомендуется прием неспецифических препаратов общего действия, способствующих созданию благоприятных условий для развития плода, таких как подобранные по дозе витамины, препараты, улучшающие маточный и плацентарный кровоток. Таким образом, систематическое наблюдение за беременностью, своевременная госпитализация, соблюдение режимов назначенного лечения – это те меры, которые эффективно позволяют сохранить беременность и завершить ее рождением здоровых детей.

источник

Фертильность женщины и мужчины – это результат слаженной работы практически всех органов и систем организма. Выпадение одного из звеньев цепи может повлечь за собой стойкую неспособность к осуществлению детородной функции.

На вопросы о причинах бесплодия, заболеваниях и медикаментозных препаратах, влияющих на мужскую и женскую фертильность, отвечает врач-гинеколог Ланцова Вероника Алексеевна.

Термином «бесплодие» называют неспособность женщины или мужчины осуществить репродуктивную функцию. Нарушение репродуктивной функции может быть как относительным (курабельным), так и абсолютным, например, при отсутствии матки.

Если в течение года регулярной половой жизни (2-3 акта в неделю) без использования контрацепции беременность в паре не наступает, говорят о бесплодии. При наличии редких половых актов бесплодие может отсутствовать.

Передаётся не столько бесплодие, сколько предрасположенность к различным заболеваниям, которые могут спровоцировать неспособность к зачатию при отсутствии адекватного контроля со стороны женщины:

• генетические патологии;
• анатомические особенности строения органов половой сферы;
• некоторые формы эндометриоза;
• миомы;
• гормональный фон.

Бесплодие и невынашивание относятся к нарушению репродуктивной функции. Однако патологии не являются тождественными понятиями. Под бесплодием понимают неспособность к зачатию, а под невынашиванием – к пролонгированию беременности. У одной и той же женщины в анамнезе может отмечаться бесплодие в сочетании с невынашиванием.

Развитие или патогенез бесплодия зависит от фактора, который привел к нарушению детородной функции. Структура бесплодия подразумевает множество факторов, вызвавших патологию.

При первичном бесплодии в анамнезе у женщины отсутствуют беременности и роды. Если бесплодие носит вторичный характер, пациентка имеет 1 беременность и более, которая не обязательно завершилась родами.

Бесплодие может иметь множество причин. Гинекологи называют следующие факторы у женщин:

• Трубно-перитонеальный. Беременность не наступает из-за воспалительного, спаечного процесса в трубах и их непроходимости. Иногда сократительная функция труб нарушается, что препятствует продвижению оплодотворённой яйцеклетки. Бесплодие нередко развивается после внематочной трубной беременности вследствие повреждения или удаления труб.
• Эндокринный. Зачастую неспособность к зачатию является результатом нарушения продукции половых стероидов, гормонов щитовидной железы, надпочечников. Нередко отмечаются гиперпролактинемия, гиперэстрогения, гиперандрогения. Механизм овуляции искажается, фолликул и яйцеклетка не достигают необходимой зрелости.
• Психогенный. При отсутствии других факторов пациентке ставят диагноз, подразумевающий бесплодие неясного генеза (психосоматическое, психогенное, психологическое). Известно, что психоэмоциональное состояние влияет на гормональный фон и репродуктивную функцию. Этот фактор бесплодия характерен для женщин, активно планирующих беременность.
• Иммунологический. Наблюдается при образовании антиспермальных антител (АСАТ) к мужским половым клеткам. Таким образом, отмечается несовместимость партнеров. АСАТ выявляются как в цервикальном секрете, так и крови. Тяжесть течения определяется концентрацией антител.
• Маточный. К бесплодию приводят воспалительные процессы в полости (эндометриты), доброкачественные опухоли (полипы, миомы), аномалии развития и расположения мышечного органа (загиб, двурогая матка).
• Генетический. Отсутствие беременности может быть связано с генетическими нарушениями у одного или обоих супругов.

Андрологи выделяют факторы, обуславливающие бесплодие у мужчин:

• Иммунологический. Отмечается выработка в организме антител на белок собственных сперматозоидов.
• Секреторный. Наблюдаются нарушения в подвижности и качестве мужских половых клеток вследствие врожденных и приобретенных патологий.
• Экскреторный. Сперматозоиды не попадают в уретру по семявыводящим протокам.

Бесплодие может иметь смешанный характер при сочетании нескольких факторов. Выделяют также искусственное бесплодие, которое отмечается на фоне выполнения вазэктомии и перевязки фаллопиевых труб. Нарушение репродуктивной функции у женщин может быть связано с губительным воздействием химиотерапии на ткань яичников. Именно поэтому молодым женщинам рекомендуют хирургическое вмешательство при злокачественных опухолях.

Киста яичника – это образование, наполненное жидким содержимым. Существует несколько видов кист, различающихся локализацией, этиологией появления:

• Дермоидные кисты содержат зачатки зубов, сало, кожу, волосы и имеют врожденный характер.
• Фолликулярные новообразования развиваются из фолликула, который не лопнул при овуляции.
• Лютеиновые кисты образуются при отсутствии регресса желтого тела после выхода яйцеклетки.
• Эндометриоидные образования являются следствием эндометриоза.

Фолликулярные и лютеиновые кисты являются функциональными. Через 2-3 цикла они обычно самостоятельно исчезают. Выделяют также параовариальные и муцинозные кисты.

Зачастую причиной возникновения кист является гормональный дисбаланс, воспалительные процессы. Эти факторы также могут вызывать бесплодие.

Нарушение репродуктивной функции нередко наблюдается при поликистозе яичников. Это серьезная хроническая патология, проявляющаяся отсутствием созревания фолликулов с накоплением ими жидкости, утолщением оболочки яичника. СПКЯ сопутствуют различные нарушения в эндокринной системе.

Патология изучена недостаточно и имеет несколько вариантов прогрессирования. Лечение комплексное и направлено на реализацию детородной функции у женщин, планирующих беременность. Основными признаками СПКЯ считаются бесплодие, ожирение, гиперандрогения.

Миома является одним из загадочных заболеваний, точная причина которого не выявлена. Считается, что рост доброкачественной опухоли в маточном миометрии провоцируют:

• гиперэстрогения и недостаток прогестерона;
• хирургические вмешательства в анамнезе;
• генетическая предрасположенность.

Бесплодие и миома могут протекать параллельно в связи с гормональной этиологией патологий. Иногда новообразование субмукозной разновидности становится причиной бесплодия вследствие нарушения сократительной активности матки. Крупные множественные опухоли могут препятствовать имплантации плодного яйца.

Под эрозией шейки матки понимают язвенный дефект влагалищной части. При отсутствии лечения и адекватного заживления развивается псевдоэрозия или приобретенная эктопия. Эту патологию необходимо устранить с целью предупреждения серьезных последствий. Иногда эктопия имеет врожденный характер и подлежит наблюдению.

Эрозия шейки матки не является причиной бесплодия. Патологическое состояние может протекать одновременно к воспалительными, инфекционными процессами, отрицательно влияющими на способность к деторождению.

Основной признак синдрома поликистозных яичников – бесплодие. Механизм развития патологии не изучен в достаточной степени. При СПКЯ происходят различные изменения эндокринного и структурного характера, препятствующие возникновению овуляции и наступлению беременности. Инсулинорезистентность, нередко сопровождающая СПКЯ, приводит к избыточной массе тела.

Симптомы поликистозных яичников обычно наблюдаются в подростковом возрасте. СПКЯ невозможно вылечить. Ранее выявление патологического состояния и адекватное лечение позволяют избежать неприятных последствий, в том числе бесплодия.

Зачастую бесплодие выявляется одновременно с воспалительными процессами, протекающими в хронической форме. Например, стафилококк, уреаплазма, герпес (цитомегаловирус) склонны к рецидивированию при снижении иммунитета. Особенность этих инфекций заключается в их способности вступать в микробные ассоциации, в частности, с хламидиозом.

Длительное течение приводит к распространению инфекции по восходящему пути и развитию циститов, аднекситов, эндометритов. Воспаление фаллопиевых труб, матки, яичников могут вызывать бесплодие.

Патогенные микроорганизмы губительно влияют на состав влагалищной микрофлоры. Именно поэтому воспалительный процесс обычно протекает на фоне молочницы вследствие изменения необходимой кислотности и консистенции цервикальной слизи.

К воспалению внутренних половых органов и развитию бесплодия приводят венерические заболевания, одним из которых является сифилис. Чтобы предотвратить опасное заболевание, следует соблюдать культуру половой жизни, а при случайных сексуальных контактах использовать презерватив.

Да, есть. В большинстве случаев бесплодие вызывается нарушением гормонального фона, при котором искажается адекватная продукция половых стероидов. Гормоны эстрогены влияют на функционирование всего организма, например, обменные процессы и работу пищеварительной системы. Кроме того, жировая ткань отличается способностью к синтезу эстрогенов.

Таким образом, при избыточном весе зачастую регистрируется гиперэстрогения, вызывающая рост доброкачественных опухолей матки, яичников, развитие эндометриоза. У мужчин ожирение указывает на эректильную дисфункцию. Эта патологии также рассматривактся в качестве фактора бесплодия. Повышенный уровень эстрогенов угнетает продукцию прогестерона. Этот гормон ответственен за наступление и пролонгирование беременности.

Женщине необходимо обратиться к специалисту гинекологу-эндокринологу, который назначит обследование и разработает индивидуальную схему лечения. Нужно определить уровень половых стероидов, а также гормонов щитовидной железы, сахара в крови, выполнить ультразвуковое исследование, исключить СПКЯ. У 70% женщин с ожирением регистрируется синдром поликистозных яичников, который сопутствует бесплодию. Существенное значение также имеет исключение других факторов бесплодия.

Лечение включает не только прием медикаментозных гормональных препаратов, но и соблюдение специальной диеты. Способствует похудению и нормализации гормонального фона адекватная физическая активность.

Представлять опасность могут некоторые заболевания, перенесенные в детском возрасте. Паротит и краснуха поражают половые железы у мальчиков, что может провоцировать повреждение ткани яичек. Орхит рассматривается в качестве фактора мужского бесплодия.

Во время беременности женщины сдают анализ на наличие антител к токсоплазмозу. Это заболевание может вызывать негативные последствия не только при вынашивании ребёнка. Попав в кишечник, токсоплазма откладывает значительное количество яиц. Со временем общая интоксикация может привести к повреждению маточных труб.

Бытует мнение, что перенесенная во взрослом возрасте ветрянка приводит к бесплодию. Доказательств в пользу нарушения детородной функции у мужчин и женщин после ветряной оспы не существует.

Гомоцистеин – аминокислота, повышение уровня которой приводит к увеличению холестерина в крови. Повышение гомоцистеина наблюдается при курении, избыточном употреблении кофе, нехватке витаминов группы В и приводит к бесплодию и прерыванию беременности. Выполнить анализ крови на содержание аминокислоты обязательно следует в случае привычного невынашивания.

Холестерин оказывает влияние на продукцию женских половых стероидов (эстрогенов и прогестерона) и мужских гормонов (тестостерон). Увеличение концентрации холестерина снижает вероятность зачатия за счет угнетения синтеза гормонов, нарушения механизма овуляции, имплантации и сперматогенеза.

Цистит зачастую указывает на наличие хронической инфекции. Как правило, у женщин воспаление мочевого пузыря протекает одновременно с уретритом и цервицитом. В некоторых случаях он может быть следствием врожденных анатомических особенностей. Длительное прогрессирование воспалительного процесса в малом тазу нарушает репродуктивную функцию как у женщин, так и у мужчин.

Существует мнение, что хроническое течение тонзиллита неблагоприятно влияет на функционирование яичников. Кроме того, данная патология нередко сопровождается частыми ангинами, постоянной субфебрильной температурой и может давать осложнения на почки, суставы и сердце. Однако прямая связь между хроническим тонзиллитом и бесплодием не установлена. Наибольшую опасность патология представляет во время беременности.

Особое место в структуре факторов бесплодия занимают аномалии развития врожденного характера. У мужчин вследствие эндокринных и генетических нарушений может наблюдаться крипторхизм (скрытое яичко), который при двустороннем характере существенно снижает репродуктивную функцию за счет ухудшения качеств спермы.

Выработка нормальных сперматозоидов на фоне длительного давления на сосуды яичка нарушается вследствие паховой грыжи. Иногда неудачно проведенная операция по поводу данной патологии приводит к повреждению семенных канальцев и последующему бесплодию.

Аутоиммунный тиреоидит подразумевает воспалительное заболевание щитовидной железы. Антитела к тканям щитовидки влияют косвенно на развитие бесплодия из-за неблагоприятного воздействия на менструальный цикл, полноценность лютеиновой фазы.

Образование сгустков крови в области кровеносных сосудов указывает на АФС (антифосфолипидный синдром) или синдром Хьюза. Это серьезное осложнение, которое угрожает не только прерыванием беременности на любых сроках. При отсутствии лечения патология может привести к формированию тромбов, инвалидности.

Низкий ферритин у женщин приводит к ановуляции и ухудшает качество яйцеклеток. Кроме того, недостаток железа повышает риск выкидышей и осложнений беременности. У мужчин на фоне анемии снижается кровообращение в малом тазу, что также оказывает неблагоприятное влияние на созревание мужских половых клеток.

Вредные привычки рассматриваются в качестве фактора развития многих заболеваний. Примечательно, что у курящих женщин климакс наступает раньше приблизительно на 3 года, что снижает репродуктивный период. В связи с чем, табакокурение позволяет снизить риск рака матки. Однако возможность развития рака шейки и других органов повышается.

Содержащиеся в сигаретах вредные вещества отрицательно воздействуют на потенцию. Качество спермы, например, ее морфологические характеристики, ухудшаются.

В отличие от курения, пьянство также представляет собой социальную проблему. Человек, регулярно употребляющий спиртное раз в неделю, уже может иметь первую стадию алкоголизма. Пьющая женщина редко посещает врача и проходит обследование, обычно не придерживается моногамии в половой жизни. Эти факторы способствуют неоднократным абортам, развитию воспалительных процессов, что в итоге и приводит к бесплодию.

Алкоголь, в том числе слабоалкогольные напитки, губительно влияют на мужские и женские половые клетки. Фертильность снижается, а риск рождения ребенка с патологиями развития значительно повышается.

Кофе является полезным напитком, если его употреблять в адекватных количествах. Продукт повышает работоспособность, улучшает настроение. Кроме того, включение кофе в рацион является профилактикой болезни Альцгеймера, рассматриваемой как патологическое течение климакса у женщин. Однако чрезмерное употребление кофе негативно сказывается на работе внутренних органов, в частности, функционировании сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной систем.

Согласно результатам исследований, шансы на зачатие снижаются при употреблении мужчинами свыше 2 чашек крепкого кофе в сутки. Химический состав продукта отрицательно влияет на морфологию спермы.

В последние годы активно обсуждается влияние вакцин от ВПЧ (Гардасил) на репродуктивную функцию. Иммунизация рекомендована девочкам и девушкам преимущественно подросткового возраста, не живущим половой жизнью. Допускается введение препарата женщинам до 26-летнего возраста. Эффективность использования вакцин против рака шейки матки у лиц данной категории доказана.

Как и любой другой медикаментозный препарат, вакцины могут оказывать побочное действие. Об отдаленных последствиях вакцинации говорить рано, так как пациентки не достигли репродуктивного возраста. Однако производители препаратов заявляют, что иммунизация не может приводить к бесплодию из-за отсутствия воздействия на половую и эндокринную системы.

Назначение конкретного КОК и его дозировки осуществляется после обследования. Врачу необходимо оценить, по меньшей мере, гормональный фон. Контрацептивный эффект достигает 99%. Возможность беременности на фоне приема оральных контрацептивов при условии их правильного использования практически отсутствует.

После отмены препарата возможен ребаунд-эффект, когда способность к оплодотворению повышается. В некоторых случаях наблюдается гормональный дисбаланс, развитие МФЯ и бесплодия обратимого характера. С течением времени гормональный фон приходит в норму.

Кагоцел является противовирусным средством, используемым в качестве профилактики ОРВИ, гриппа. Существует мнение, что препарат оказывает неблагоприятное воздействие в виде снижения фертильности у мужчин.

Кагоцел содержит сополимер госсипола (хлопковое масло). Натуральный продукт включает незначительное количество госсипола. Лекарственный препарат состоит из сополимера госсипола, отличающегося от природного вещества менее выраженными побочными эффектами. Риск воздействия на сперматогенез существенно снижен.

источник

Восcтановление репродуктивной функции женщин, страдающих бесплодием, представляет актуальную медицинскую и социальную проблему, в решении которой наступление зачатия является только первым шагом, за которым следуют задачи обеспечения вынашивания беременности и рождения здорового ребенка.О.Н. Аржанова, В.С. Корсак, О.О. Орлова, Ю.М. Пайкачева Научно-исследовательски й институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург Проблемы репродукции, 3-1999, с.54-58 Проведен анализ течения беременности, родов, послеродового периода, состояния новорожденных у 313 беременных, из которых 263 страдали бесплодием, а у 50 был неотягощенный репродуктивный анамнез (контрольная группа). У 97 пациенток бесплодие было преодолено с помощью ЭКО, у остальных 166 — путем индукции овуляции кломифен цитратом в сочетании с прогестероном или парлоделом. Установлено, что беременные группы ЭКО по совокупности отягощающих факторов имеют более высокий риск невынашивания беременности, чем беременные других групп, длительно страдавшие бесплодием. Систематическое наблюдение, своевременные профилактика и лечение осложнений снижают частоту перинатальных потерь, позволяют завершить беременность родами в срок более чем у 80% пациенток.Ключевые слова: бесплодие, экстракорпоральное оплодотворение, беременность, роды. Восcтановление репродуктивной функции женщин, страдающих бесплодием, представляет актуальную медицинскую и социальную проблему, в решении которой наступление зачатия является только первым шагом, за которым следуют задачи обеспечения вынашивания беременности и рождения здорового ребенка. В литературе имеются многочисленные и противоречивые сведения об особенностях течения и исхода беременности у женщин с бесплодием в анамнезе [3, 6, 8-10, 12, 13]. Это объясняется не только многообразием причин бесплодия и способов его лечения, но и неоднородностью групп контроля. Публикации, посвященные течению и исходам беременности после ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение), носят единичный характер. По данным последнего опубликованного всемирного отчета по методам вспомогательной репродукции [5] в 1995 г., только 14,9% циклов ЭКО завершились рождением живых детей. Значительна частота самопроизвольных абортов (46%), эктопических беременностей (до 6,1%), преждевременных родов (до 67%).Материал и методыНами были проанализированы истории женщин, у которых в результате экстракорпорального оплодотворения, проведенного в центре, в период с 30 мая 1993 по 5 октября 1997 г., наступила беременность. Указанные временные рамки были выбраны для того, чтобы все эти беременности даже в случае запоздалых родов завершились бы к моменту обработки материала (июль 1998 г.). Всего с помощью ультразвукового исследования диагностировано 290 беременностей. Сменили место жительство или не ответили на посланный им запрос 55 (18,9%) пациенток. Исходы 235 беременностей известны. Родами завершились 142 (60,4%) беременности, выкидышами — 57 (24,2%), в том числе 48 (20,4%) выкидышами раннего срока, выкидышами 9 (3,8%) позднего срока. Неразвивающаяся беременность была диагностирована у 23 (9,7%) беременных, эктопическая беременность — у 13 (5,5%).Из 222 женщин с маточной беременностью 140 наблюдались в НИИ акушерства и гинекологии в течение I триместра или в течение всей беременности (1-я группа) и 82 — по месту жительства (2-я группа). Распределение исходов беременностей в этих группах оказалось различным. Родами закончились 112 (80%) беременностей в 1-й группе и 38 (46,3%) — во 2-й группе. Выкидышем в раннем сроке прервалась беременность у 18 (12,9%) женщин в 1-й группе и 28 (34,2%) — во 2-й, в позднем сроке — соответственно у 3 (2,1%) и 6 (7,3%). Неразвивающаяся беременность была диагностирована у 11 (7,9%) и 10 (12,2%) женщин соответственно в 1-й и во 2-й группах. Таким образом, частота невынашивания по причине самопроизвольных выкидышей и неразвивающейся беременности составила в 1-й группе 20%, а во 2-й группе — 53,7%.С целью оценки влияния метода преодоления длительного бесплодия на течение беременности, родов и послеродового периода был проведен сравнительный анализ историй 4 групп женщин, которые лечились по поводу бесплодия, а после наступления беременности наблюдались в НИИ акушерства и гинекологии им Д.О. Отта. В 1-й группе было 97 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, у которых беременность наступила в результате ЭКО с индукцией суперовуляции с помощью кломифена цитрата (КЦ) и человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ). Во 2-ю группу вошли 57 женщин, страдавших хроническим аднекситом и получавших лечение сопутствовавшей ановуляции и недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла КЦ и прогестероном. В 3-ю группу были включены 109 женщин, получавших лечение ановуляции КЦ и парлоделом. 4-я группа (контрольная) была сформирована из 50 женщин со спонтанно наступившей беременностью. Возраст женщин колебался от 20 до 40 лет и в среднем составил в 1-й группе 31,5 0,3 года, во 2-й группе 26,3 0,8 лет, в 3-й группе — 28,2 0,6 года и в 4-й группе — 25,3 0,4 года (p

источник

На основании анализа течения беременности и родов у 112 женщин с бесплодием различной этиологии в анамнезе выделены некоторые особенности течения индуцированной беременности. Предложена схема диспансерного наблюдения, приведены данные о наиболее частых осложнениях гестационного периода и родов в зависимости от генеза бесплодия и методов индукции беременности. М.А. Чечнева, Л.С. Логутова, И.И. Левашова
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
(директор института — член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский)
Минздрава России.

Бесплодие в браке — проблема, занимающая особое место в медицине. Многообразие факторов, приводящих к стерильности, затрудняет уточнение причинно-следственных связей бесплодия и выработку лечебной тактики. В структуре гинекологической заболеваемости около 40% занимает эндокринная патология, в последние годы отмечается стойкая тенденция к росту последней [2]. Примерно в половине всех случаев бесплодия эндокринная патология является ведущим звеном в генезе заболевания [3-6]. Удельный вес медикаментозно индуцированной беременности среди общего числа беременностей постоянно растет в связи с внедрением в практику диагностической и лечебной эндоскопии, принципов гормонального скрининга, что влечет за собой не менее актуальную проблему — наблюдение за течением индуцированной беременности и выбор рациональной тактики родоразрешения. Необходимость индивидуального подхода к каждой такой беременной и определения методов родоразрешения с наименьшим риском для матери и плода не вызывает сомнений, так как для значительной части женщин данная беременность — единственный шанс иметь ребенка.

Из 112 проанализированых нами случаев течения индуцированной беременности, родов, послеродового периода бесплодие было первичным у 68 женщин, 44 — страдали вторичным бесплодием (8 имели в анамнезе срочные роды, 3 — преждевременные роды, 16 — медицинские аборты, 9 — самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки, 8 — эктопическую беременность). Возраст беременных варьировал от 24 до 42 лет. Были выделены 3 основные группы больных в зависимости от причин бесплодия:
1-я группа — 56 больных с эндокринным бесплодием;
2-я группа — 35 женщин с трубным бесплодием;
3-я группа — 21 женщина, у которой стерильность, связана с различными гинекологическими заболеваниями, в том числе хроническим сальпингооофоритом, генитальным эндометриозом, миомой матки.

Наиболее клинически значимыми методами терапии бесплодия в настоящее время являются:

• в группе больных с эндокринным бесплодием: стимуляция овуляции клостильбегитом; лапароскопическая резекция яичников при синдроме поликистозных яичников (ПКЯ) с последующей гормональной терапией эстроген-гестагенными препаратами; лечение парлоделом при гиперпролактинемии; терапия гестагенами при гиперпластических процессах эндометрия;
• в группе с трубным бесплодием: лапароскопия и фимбриопластика; гидротубации с противовоспалительной терапией, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
• в группе с различными гинекологическими заболеваниями: противовоспалительная терапия при хроническом сальпингоофорите; эндоскопическая коагуляция очагов при генитальном эндометриозе: консервативная миомэктомия.

Нам представляется целесообразной следующая схема наблюдения при индуцированной беременности. Диспансерное наблюдение за беременной должно осуществляться с момента установления беременности. В ранние сроки беременности после получения положительных результатов исследования хорионического гонадотропина (ХГ) в крови или моче или «теста на беременность», проводится УЗИ, позволяющее достоверно установить срок беременности, проследить локализацию плодного яйца в полости матки.

Желательно иметь данные гормонального исследования до беременности, результаты исследований 17-кетостероидов (17-КС), гормонов щитовидной железы (Т₃, Т₄, ТТГ).

Наиболее достоверными критериями, характеризующими полноценность течения беременности при сроках от 3 до 9 нед, является уровень ХГ в крови в сочетании с результатами ультразвукового исследования. При этом сроке показатели эстрадиола, превышающие нормативные вследствие гиперстимуляции стероидогенеза, не представляют диагностической ценности, так как остаются повышенными и при неразвивающейся беременности [1]. Стимуляция желтого тела проводится во всех случаях медикаментозной индукции беременности. Методика лечения: через 7 дней после овуляции начать введение ХГ по 10 000 ЕД 3 раза в неделю до конца 3-й недели с последующим введением прогестерона в комбинации с эстрадиолом или чисто гестагенных препаратов (туринал по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней с постепенным снижением дозы до 1 таблетки в течение следующих 10 дней, дуфастон) [7].

При наступлении беременности у больных с гиперандрогенией (ГА) необходимо продолжать прием дексаметазона, при гиперпролактинемии — парлодела (норпролак) в поддерживающих дозах. В ранние сроки гестации проводится коррекция терапии под контролем уровня гормонов. Прием дексаметазона при гиперандрогении начинается с минимальной дозы (1/2 таблетки) под контролем уровня 17-КС в суточной моче. Дозировка препарата увеличивается по 1/2 таблетки до нормализации значений 17-КС, далее продолжается в поддерживающей дозе до 35-36 нед беременности. Снижение дозы дексаметазона в течение беременности возможно при сохранении значения 17-кетостероидов в моче в пределах нормы. При гиперандрогении надпочечникового генезе целесообразно продолжить прием дексаметазона до срока родов. Парлодел во время беременности принимают, как правило, больные с неоперированной микропролактиномой или в случаях, когда результаты операции были неудовлетворительными. Трехкратный прием парлодела в дозе 10-20 мг часто прекращает рост аденомы или вызывает ее сморщивание. Прием осуществляется под контролем уровня пролактина. В последние годы с этой целью применяется синтетический аналог парлодела — норпролак. В отсутствие осложнений беременности, адекватной гормональной терапии наблюдение проводится в дальнейшем по общепринятой схеме: в I триместре — один раз в 3-4 нед; во II — один раз в 2 нед, в конце беременности — еженедельно.

Невынашивание является одним из наиболее частых осложнений индуцированной беременности. Угроза прерывания в I и II триместрах составила, по нашим данным, 58%, угроза преждевременных родов в III триместре — 21%. Угроза прерывания в группе с эндокринным бесплодием достигает 61,3%, что выше, чем в группе беременных с трубным бесплодием в анамнезе (57,9%). В зависимости от причин бесплодия лечение угрозы прерывания имеет особенности в различных группах больных. Во всех случаях угрозы невынашивания в группе с эндокринным бесплодием проводится гормональная терапия в I и II триместрах.

При беременности, наступившей в результате ЭКО, после окончания стимуляции желтого тела лечение угрозы прерывания проводится традиционным методом с применением спазмолитических препаратов и бета-адреномиметиков во II триместре. Около 60% случаев угрозы прерывания беременности во II триместре при гиперандрогении протекает с клинической картиной истмико-цервикальной недостаточности [2]. Ранняя ее диагностика возможна с помощью УЗИ при использовании вагинального датчика.

К 16 нед беременности заканчивается процесс формирования плаценты и становления ее функции. УЗИ при этом сроке позволяет выявить локализацию плаценты, оценить степень соответствия размеров плода гестационному сроку. 20-21 нед — стандартный срок для проведения УЗИ с целью выявления пороков развития у плода. В случае индуцированной беременности при этом сроке рекомендуется оценка маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока допплерометрическим методом для раннего выявления первичной плацентарной недостаточности. Наиболее информативным тестом гормонального исследования является определение содержания в крови триады гормонов: эстриола, альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина. Снижение уровня гормонов позволяет предположить развитие первичной плацентарной недостаточности, определить необходимость дополнительного обследования и стационарной терапии [1].

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) диагностирована в 19,3% наших наблюдений при индуцированной беременности. При наличии в анамнезе бесплодия эндокринной этиологии вероятность развития ФПН наиболее высока. В случае выявления признаков ФПН или задержки внутриутробного развития плода необходим ультразвуковой контроль эффективности проводимой терапии 1 раз в 10-14 дней вплоть до родоразрешения. Показателями эффективности терапии ФПН являются прирост массы плода в динамике и состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при допплерометрии.

В 32-34 нед рекомендуется повторное исследование содержания эстрадиола, кортизола, плацентарного лактогена и прогестерона в плазме крови. При низких их уровнях часто отмечается осложненное течение или преждевременное прерывание беременности. Резкое повышение содержания кортизола после 32 нед может быть расценено как симптом угрозы преждевременных родов [1].

В отсутствие клинических признаков ФПН следующее УЗИ может производиться при доношенной беременности с целью уточнения членорасположения плода, оценки его зрелости, выявления патологии пуповины, локализации и степени зрелости плаценты, состояния плодово-плацентарного кровотока. Если при бесплодии, обусловленном наличием опухолей матки, проводилось оперативное лечение в объеме консервативной миомэктомии, то при каждом ультразвуковом исследовании необходим контроль за состоянием рубца.

Наиболее частым осложнением индуцированной беременности в III триместре является гестоз (64,5%). В группе больных с эндокринным бесплодием проявления гестоза отмечены в 61,3% наблюдений, с трубным бесплодием — в 63,1%. Однако случаи тяжелых форм наблюдаются редко. Это можно объяснить более тщательным амбулаторным наблюдением за женщинами с индуцированной беременностью, ранним выявлением признаков прегестоза или водянки, более активным лечением, наибольшей заинтересованностью самой беременной в благоприятном исходе беременности. Диагностика и терапия гестоза не отличаются от общепринятой. Специфическими для индуцированной беременности являются многоплодие (16%), эктопия плодного яйца (8%) и опухолевидные образования в придатках матки. При индукции овуляции созревание нескольких фолликулов ведет в дальнейшем к формированию лютеиновых кист. При исследовании создается впечатление о наличии опухолевидных образовании в придатках. Это состояние требует тщательной дифференциальной диагностики с кистой и кистомой яичника. Для уточнения диагноза проводится УЗИ, в случае необходимости возможно проведение диагностической и лечебной лапароскопии. При подтверждении кистозного изменения яичников специальной терапии не требуется, это состояние является физиологическим для медикаментозно индуцированной беременности.

Госпитализировать женщин с индуцированной беременностью для родоразрешения необходимо при сроке 37-38 нед. В отсутствие осложнений беременности и экстрагенитальной патологии дородовая госпитализация проводится с целью оценки биологической готовности организма к родам, комплексной пренатальной оценки состояния плода и выбора метода родоразрешения с учетом этих факторов. При выявлении каких-либо осложнений беременности вопрос о госпитализации решается индивидуально, госпитализация осуществляется, независимо от срока беременности, в крупный родовспомогательный стационар с круглосуточной службой квалифицированных акушеров, неонатологов и анестезиологов.

У наблюдавшихся нами женщин беременность закончилась срочными родами в 106 случаях (94,6%); преждевременными — в 6 случаях (5,4%). В 30,6% случаев произведено абдоминальное родоразрешение, из них у 17,7% беременных — в плановом порядке. Показаниями к плановому кесареву сечению были сопутствующая генитальная и экстрагенитальная патология и отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности. В 15 случаях (13,3%) кесарево сечение произведено в экстренном порядке по поводу отслойки плаценты или развившихся в родах аномалий родовой деятельности. В 1-й группе беременных аномалий родовой деятельности выявлено значительно больше, чем во всех остальных группах. Самопроизвольными родами закончились 78 (69,3%) беременностей. В 25 % случаев проводилось программированное родоразрешение с родовозбуждением путем амниотомии, в 30% отмечено самостоятельное начало родовой деятельности. Несвоевременное излитие околоплодных вод осложнило начало родов практически одинаково часто у больных 1-й и 2-й групп (32 и 36% соответственно). Аномалии родовой деятельности развились у рожениц 1-й группы в 32%, 2-й группы — в 10% случаев. Более благоприятно протекали роды у женщин с трубным бесплодием в анамнезе по сравнению с больными остальных групп. Средняя продолжительность самопроизвольных родов составила в 1-й группе 9,5 ч; во 2-й — 7,5 ч; в 3-й группе — 8 ч. Мальчики рождались в 1,8 раза чаще, чем девочки. Пороков развития и уродств у новорожденных не было. Масса детей составила от 2100,0 до 4800,0 г. У 12% новорожденных отмечена задержка внутриутробного роста, у трех из них — в сочетании с гипотрофией, в основном в случаях многоплодной беременности. 92,4% детей рождены в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте не менее 7 баллов, один ребенок — в состоянии легкой асфиксии (6 баллов по шкале Апгар), 4 ребенка — в состоянии тяжелой асфиксии: один мальчик с трехкратным тугим обвитием пуповины (5-7 баллов), 2 недоношенные девочки из двойни с преждевременной отслойкой плаценты (1-3 и 4-7 баллов соответственно), одна девочка с хронической внутриутробной гипоксией (4-7 баллов). Перинатальной смертности в данной группе беременных не было. Состояние детей, родившихся в тяжелой асфиксии, потребовало перевода их в отделение реанимации новорожденных на 1-2-е сутки жизни, один ребенок переведен на 5-е сутки в отделение патологии новорожденных. Специфическая терапия в послеродовом периоде не проводилась, необходимости в подавлении лактации у наблюдаемых нами больных с гиперпролактинемией не было. При наличии пролактиномы с целью подавления прогрессирования заболевания в послеродовом периоде продолжался или возобновлялся прием парлодела. Лактация этим больным в основном противопоказана. Нередким осложнением у родильниц после индуцированной беременности является гипогалактия, причиной которой могут быть как пожилой возраст родильницы, так и гормональные нарушения. Лечение заключается в рациональном питании, проведении комплекса упражнений лечебной физкультуры. Из физиотерапевтических методов возможно применение ультрафиолетового облучения в субэритемных дозах, пульсирующей локальной отрицательной декомпрессии. Лекарственная стимуляция лактации может включать препараты пчелиного маточного молочка (апилак, апилактоза), препараты корня женьшеня, витаминотерапию.

Таким образом, течение индуцированной беременности имеет некоторые особенности: необходимость гормональной терапии в ранние сроки гестации, больший риск многоплодной, эктопической беременности, невынашивания, развития фетоплацентарной недостаточности, больший риск осложненного течения родов. Имеются особенности течения гестации и родов в зависимости от этиологии бесплодия. Однако наши наблюдения показывают, что при тщательном обследовании, своевременной коррекции осложнений возможно благоприятное течение беременности и родоразрешение у данного контингента беременных

1. Витушко С.А., Новикова С.В., Титченко Л.И. и др.// Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии: Материалы 2-го съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. М.: Akademia. 1997. С. 286-287.
2. Лебедев А.С., Якунина Л.В., Бойко М.В.// Проблемы эндакринологии в акушерстве и гинекологии: Материалы 2-го съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. М.: Akademia. 1997. С. 69-70.
3. Малышева З.В.// Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии: Материалы 2-го съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. М.: Akademia. 1997. C. 72-73.
4. Савельева Г.М., Ногинская Л.И.// Акуш. и гин. 1989. № 10. С. 43-46.
5. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. Гинекологическая эндокринология. М., 1995. 416 с.
6. Руководство по практическому акушерству/ Под ред. В.Н. Серова. М., 1997. 463 с.
7. Шамбах X., Кнаппе Г. Гормонотерапия: Пер. с англ. М.: Медицина. 1988. 415 с.

источник