Что такое овуляторное бесплодие

Существует множество причин и типов инфертильности. Некоторые из них связаны с гормонами, именно таким и является ановуляторное бесплодие. Это не самый частый тип, однако, он хорошо известен врачам и с большей или меньшей степенью успешности поддается гормональной коррекции без хирургического вмешательства. О том, как проявляется данный тип патологии, и как ее лечить, рассказано в данном материале.

Корректное название данного состояния — нормогонадотропное ановуляторное бесплодие. Оно имеет гормональную причину и развивается вследствие гормонального дисбаланса, который возникает при нарушении в работе щитовидной железы и/или половых желез, вырабатывающих гормоны. При этом типе патологии отсутствует овуляция, яйцеклетка не созревает и не выходит из фолликула. Таким образом, хотя кажется, что менструальная функция нормальна, на самом деле непосредственно яйцеклетки, необходимые для зачатия, отсутствуют.

При этом протекание патологии может варьироваться. Овуляция может отсутствовать вовсе на протяжении длительного времени, отсутствовать периодически, быть неполноценной постоянно или периодически (то есть, созревает очень мало клеток). Все зависит от стабильности и степени нарушения гормонального баланса.

При этом, известны случаи, когда состояние компенсировалось и самостоятельно без лечения. То есть, оно проходило, как только гормональный уровень нормализовался в организме самостоятельно.

Этот тип инфертильности редко бывает абсолютным и неизлечимым. Обычно, он успешно поддается корректировке. Кроме того, такая инфертильность может быть как первичной, так и вторичной, так как непосредственно от процесса беременности и родов никак не зависит (хотя есть мнения, что роды могут спровоцировать гормональный сбой, приводящий к такому типу бесплодия).

Как ясно из написанного выше, причины данного заболевания всегда лежат в гормональном сбое, который может произойти по ряду причин, таких как:

1. Прием медикаментозных гормональных препаратов;
2. Аутоиммунные и эндокринные заболевания;
3. Стресс, недостаток сна;
4. Неправильное питание, вредные привычки;
5. Резкие колебания веса в большую или меньшую сторону;
6. Нарушения в работе гипоталамуса и гипофиза;
7. Наследственная предрасположенность;
8. Некоторые хронические заболевания, напрямую не связанные с эндокринной системой и гормонами;
9. Врожденная гиперфункция коры надпочечников;
10. Нарушения работы щитовидной железы;
11. Заболевания печени;
12. Ранний климакс, естественный или искусственный;
13. Чрезмерные нагрузки, как физические, так и эмоциональные.

Какие же именно гормоны вовлечены в процесс? Основной причиной анновуляторного бесплодия является снижение выработки гонадотропных гормонов. Именно благодаря им происходит рост фолликула с последующим формированием в нем яйцеклетки.

Иногда причиной такого бесплодия является резкое повышение содержания в крови эстрогенов, зачастую сопровождающееся развитием новообразований в органах репродуктивной системы. Кроме того, иногда состояние обусловлено врожденными аномалиями в строении яйцеклетки. В этом случае шансы на наступление беременности практически равны нулю даже после курса лечения.

Симптоматика инфертильности заключается собственно в неспособности забеременеть. Врачи говорят о инфертильности тогда, когда зачатие не наступает в течение более чем полутора лет, на протяжении которых велась регулярная половая жизнь без применения средств контрацепции, в том числе и в период овуляции. Если на протяжении этого срока женщина не смогла забеременеть, то необходимо обратиться к врачу репродуктологу.

Однако этот тип патологии несколько специфичен и может иметь некоторую симптоматику. Это такие признаки ,как:

• Депрессия;
• Кровотечения ациклические или усиленные во время месячных;
• Сбои менструального цикла, регулярные или периодические;
• Потеря веса;
• В более редких случаях наблюдается истощение яичников, разрастание их тканей, поликистоз;
• На анализах может обнаруживаться существенный избыток эстрогенов.

Тщательное обследование в этих случаях помогает установить причину заболевания достаточно быстро. Если лечение начато своевременно, то по сравнению с другими формами бесплодия, данная имеет относительно неплохой прогноз.

Для диагностики состояния проводятся следующие исследования:

• УЗИ;
• Анализ крови на половые гормоны и гормоны надпочечников;
• Кольпоскопия;
• Анализ проходимости труб;
• Мазок на флору из влагалища;
• Посткоитальный тест.

Это поможет исключить иные причины бесплодия и подтвердить его гормональный характер.

Лечение состояния происходит полностью медикаментозно. Хирургическое вмешательство необходимо лишь тогда, когда оно сопровождается наличием больших, не поддающихся гормональному лечению, гормонозависимых новообразований.

В основном же лечение направлено на ликвидацию патологического состояния. В зависимости от того, какими причинами вызвано состояние, проводят то или иное лечение. Выбирается одна из следующих схем:

1. Кломифенцитрамов в сочетании с хорионическим гонадотропином – первый препарат вводят с 9 по 12 дни цикла по 50 мг в сутки на протяжении трех месяцев, второй – на 10, 12 и 14 дни по 1500 ЕД в сутки внутримышечно;
2. Только хорионический гонадотропин на 10, 12, 14, 16 дни цикла, по 1500 ЕД в сутки на протяжении трех месяцев, внутримышечно;
3. Менопаузный гонадотропин с 5 по 14 дни цикла по 75 ЕД ежесуточно, на 15, 17 и 19 дни — хорионический гонадотропин по 1500 ЕД, проводится 2-3 курса;
4. Прогестерон – по одной таблетке с 5 по 25 дни цикла на протяжении 3-4 месяцев, предпочтение отдается двухкомпонентным препаратам;
5. Эстрогены (при снижении их содержания) – 5 мг эстрадиола внутримышечно однократно на 12, 1 или 14 дни цикла, на протяжении трех-четырех циклов.

Имеются и другие, менее распространенные схемы лечения. Наиболее подходящую назначает врач.

Ановуляторное бесплодие успешно лечится. У 80% женщин с таким диагнозом при поликистозе яичников наблюдается полное излечение без хирургического вмешательства. Если хирургическое вмешательство все же необходимо, то излечение после него наступает в 70% случаев. Менструальный цикл восстанавливается, овуляция становится нормальной, с достаточным количеством яйцеклеток.

Достаточно часто при таком типе бесплодия экстракорпоральное оплодотворение проводить нет необходимости. Так как физических препятствий для наступления зачатия нет, оно вполне возможно естественным способом. Исключение составляет один случай – когда ановуляция развилась в результате истощения яичников. В этом случае яйцеклетки не будут вырабатываться в любом случае, какое бы лечение не проводилось. Даже стимулирование супер-овуляции тут бессильно.

В этом случае может проводиться экстракорпоральное оплодотворение. Перед ним, с помощью гормональных препаратов, готовят эндометрий к прикреплению эмбриона. Если все же возможно получить собственные единичные яйцеклетки, то используют их. Если невозможно – то донорские. Они оплодотворяются в лабораторных условиях, а затем помещаются в полость матки.

источник

Отсутствие овуляции делает женщину бесплодной, поскольку именно от этого процесса зависит оплодотворение и зарождение нового организма. Ановуляторное бесплодие не является редкостью и у всех женщин хотя бы раз в жизни был менструальный цикл по той или иной причины не сопровождающийся овуляцией. Проблемой же является такое состояние, когда ановуляторные циклы становятся постоянными, что связано с нарушением в эндокринной системе человека. Важно вовремя понять, что послужило причиной отсутствия овуляции.

Говоря языком гинекологов, ановуляторное бесплодие является состоянием гормональной природы, при этом количество яйцеклеток остается нормальным, но процесса их созревания и/или выхода из яичника не возникает.

Нарушение выработки гормонов гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, яичников приводят к тому, что овуляция не наступает (ановуляция), в результате чего не выполняются обязательные для зачатия условия. Сказать, что это бесплодие постоянное, нельзя, ведь нормализация количества гормонов приводит к восстановлению овуляции, следовательно, и фертильности.

Ановуляторное бесплодие может вызываться многими факторами. Важно понимать, что регуляция менструального цикла связана с несколькими уровнями гормонообразующих органов. Самое высокое место в этой иерархии занимают такие структуры, как:

• кора головного мозга;
• гиппокамп;
• лимбическая система.

Многие знают, что от сильного стресса могут прекратиться месячные, то есть развивается ановуляторное бесплодия.

Следующим звеном регуляции менструального цикла в целом и овуляции в частности является гипоталамус. На него воздействуют по типу обратной связи половые гормоны, нейротрансмиттеры, нейропептиды и другие вещества, в результате чего гипоталамус выделяет гонадотропин рилизинг-гормоны, которые относятся не только к половым железам, но и к другим органам. Мощнейшее действие на рилизинг-факторы гипоталамуса оказывают эстрадиол, эндогенные опиоидные пептиды – эндорфины, энкефалины, динорфины.

Третий уровень регуляции – гипофиз. Под воздействием гонадотропин рилизинг-гормонов продуцируются:

• ЛГ и ФСГ – лютеинизирующий и фолликулостимулирующий факторы;
• адренокортикотропный;
• пролактин;
• соматотропный;
• тиреотропный гормоны.

Без должного выделения веществ невозможно нормальное функционирование яичников и возникновения овуляции. Поэтому нарушение в количестве этих гормонов может стать причиной ановуляторного бесплодия.

Менструальный цикл имеет 2 фазы: фолликулиновая и лютеиновая, между которыми возникает овуляция. Первая фаза зависит в большей степени от фолликулостимулирующего гормона, вторая от лютеинизирующего гормона. Овуляцию как процесс стимулирует резкий подъем ЛГ.

Четвертый уровень регуляции – яичники, надпочечники, щитовидка. Ключевая роль принадлежит яичникам:

• в них созревают фолликулы;
• происходит овуляция;
• формирование желтого тела;
• продукция стероидных половых гормонов.

Большое влияние оказывают надпочечники на репродуктивную систему женщины. Ановуляторные менструальные циклы характерны для адреногенитального синдрома (АГС) различной выраженности.

Синдром поликистозных яичников является хроническим заболеванием, которое характеризуется ановуляцией и гиперандрогенией. Повышенный синтез ЛГ сопровождается снижением прогестерона, чем обусловлена ановуляторное бесплодие.

Развития ановуляторного бесплодия чаще всего вызвано следующими причинами:

• гормональные препараты, способствующие отсутствию овуляции (контрацептивы);
• гормонопродуцирующие опухоли молочной железы и надпочечников;
• нарушение работы гипоталамуса, гипофиза;
• дисфункция щитовидной железы (гипо- или гиперфункция);
• резкое снижение или набор веса;
• синдром поликистозных яичников;
• синдром истощения яичников;
• адреногенитальный синдром;
• заболевания печени (гепатит, цирроз);
• врожденные патологии, недоразвитие яичников, отсутствие рецепторов или их недостаток;
• отсутствие в рационе белковой, жирной пищи, витаминов, микроэлементов;
• физическое перенапряжение;
• хроническое недосыпание;
• регулярные стрессы.

Если без предохранения беременность у пары не наступает в течение года и половые сношения регулярны, то можно говорить о бесплодии.

Заподозрить ановуляторное бесплодие можно по таким симптомам:

• отсутствие ранее характерных для овуляции болевых ощущений внизу живота в середине цикла, недомогания;
• развитие кровотечений вне зависимости от менструального цикла;
• изменение характера менструальных выделений, продолжительности;
• потеря массы тела.

Но есть косвенные симптомы, которые помогут заподозрить нарушение гормональной регуляции:

• оволосение по мужскому типу;
• различные степени ожирения, жировая ткань в основном сконцентрирована в верхней половине туловища;
• недоразвитие наружных половых органов;
• наличие мужского тембра голоса;
• позднее начало менструации (15-16 лет);
• стрии на груди, животе, бедрах.

1. Измерение базальной температуры. Утром до подъема с постели нужно произвести термометрию в прямой кишке, и эта манипуляция проводится весь менструальный цикл. Если отмечать на температурной кривой все значения, то на ней будет виден пик после овуляции на 0,4-0,8 град. За один день до месячных температура снизиться на 1 град. Нет подъема во второй фазе цикла – ановуляция.
2. Чтобы узнать, произошел выход яйцеклетки из яичника или нет, можно воспользоваться простым тестом на овуляцию. Этот способ определит всплеск лютеинизирующего гормона, что указывает на свершившуюся овуляцию. Этим способом можно выявить подъем гормона в моче и слюне, но второй вариант будет значительно дороже. Но можно говорить о большей достоверности определения ановуляции.
3. При осмотре шейки матки в зеркалах выявляется симптом «зрачка» накануне овуляции. Основан этот феномен на расширении наружного отверстия шейки и накоплении в нем прозрачной слизи.
4. Феномен «папоротника» – кристаллизация шеечной слизи при высыхании на предметном стекле. Максимально выражено это явление во время овуляции.
5. Растяжение шеечной слизи. Максимально растягивается шеечная слизь во время выхода яйцеклетки.
6. Отсутствие овуляции можно обнаружить при помощи УЗИ. Специалист не выявит фолликулярной кисты на месте развития яйцеклетки.
7. Мазок со стенки влагалища показывает клеточный состав отделяемого, который значительно меняется в зависимости от фазы менструального цикла, что регулируются гормонами.
8. А что если овуляция произошла, но яйцеклетка не смогла добраться до пункта назначения? Это происходит, когда нарушена проходимость маточных труб. Выявить это нарушение можно с помощью рентгенкотрастирования, диагностической лапароскопии, хромогидротубации.

Итак, стало понятно, что овуляции все же нет, теперь важно выяснить, по какой причине она не происходит. В этом случае нужно сдавать анализы на количество гормонов в крови. Важны следующие показатели:

• ФСГ;
• ЛГ;
• прогестерон;
• пролактин;
• адренокортикотропный гормон;
• андрогены;
• инсулин и глюкоза при СПКЯ;
• эстрогены;
• кортизол;
• гормоны щитовидной железы.

Лечение ановуляторного бесплодия подразумевает воздействие на первопричину болезни: если это связано с препятствием на пути зрелой яйцеклетки, то оно устраняют посредством хирургических манипуляций. Если бесплодие связано с изменением гормонального фона, то в первую очередь назначают заместительную терапию или подавляют секрецию.

Назначение ингибитора эндогенных опиоидных пептидов – налоксона – приводит к повышению производства рилизинг-гормонов, таким образом давая возможность произойти нормальной овуляции.

При синдроме поликистозных яичников гонадотропин назначают в виде препаратов Хумегон и Пергонал. Средство Кломифен способствует нормализации гипоталамо-гипофизарной связи, что возвращает овуляцию в 30-40% случаев бесплодия при СПКЯ.

Самолечение в случае ановуляторного бесплодия может причинить только вред! Постоянно наблюдаться у врача и не принимать решения по поводу отмены или коррекции дозы препаратов самостоятельно!

Следует помнить, что замещение гормонами часто требует не одного, а многих циклов лечения. Нередко заместительная терапия продолжается всю жизнь.

Одним из способов забеременеть при отсутствии овуляции является искусственное оплодотворение. Для этого метода есть свои показания и противопоказания. Важно их определить и наметить четкий план действия, разработать подготовку к этому ответственному процессу и выбрать подходящий протокол ЭКО.

Ановуляторное бесплодие не является приговором и вполне лечится, если раньше обратить внимание на симптомы и начать разбираться с причинами патологии. При должном лечении, замещении утраченных гормональных функций можно забеременеть, выносить здорового ребенка и радоваться материнству.

источник

Ановуляторное бесплодие у женщин включает различные расстройства регуляции гормональной активности организма

Этиология, симптоматика, методы диагностики и терапии ановуляторного бесплодия у женщин. Изменение гормонального эстрогенового фона, приводящее нерегулярности овуляции или ее отсутствию носит название эндокринного или ановуляторного бесплодия. Само понятие женское эндокринное (ановуляторное) бесплодие собирательно, оно включает различные расстройства регуляции гормональной активности организма, приводящие к развитию функциональных нарушений в яичниках. Среди всех случаев бесплодия у женщин ановуляторное встречается практически у трети пациенток. Основными причинами ановуляции являются:

1. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция, которая чаще встречается после травм (черепно-мозговых, торакальных) и при развитии новообразований в области гипоталамуса или гипофиза. Такая патология сопровождается увеличением выработки пролактина (гиперпролактинэмией) и приводит к угнетению работы яичников и возникновению фиброзно-кистозной мастопатии.
2. Гиперандрогения – увеличение в женском организме содержания мужских гормонов, может иметь различное происхождение (надпочечниковое или яичниковое).
3. Нарушение функционирования щитовидной железы, развивающееся в результате гипертиреоза и токсического зоба.
4. Дефицит эстрогенов или прогестерона – может вызвать изменение функций эндометрия и маточных труб.
5. Тяжелые соматические патологии – туберкулез, цирроз, гепатит, системные и аутоиммунные заболевания, злокачественные опухоли.
6. Избыток или недостаток жировой ткани – избыток вызывает нарушения гормонального фона, а недостаток неправильную работу яичников.
7. Синдром Севиджа (резистентных яичников) – в его основе лежит нарушение связи, которое может быть вызвано вирусами гриппа или краснухи, авитаминозом, голоданием, стрессом.
8. Наступление преждевременной менопаузы (появление синдрома истощенных яичников) – может развиваться в возрасте от 34 до 39 лет и сопровождается ановуляторным бесплодием.

9. Заболевания, в основе которых лежат хромосомные аномалии – синдром Тернера или Марфана

Клинические проявления и симптомы женского ановуляторного эндокринного бесплодия. Клинически эндокринное ановуляторного бесплодие может проявляться полным отсутствием овуляции или недостаточностью лютеиновой фазы и синдромом лютеинизации фолликула. Заболевание может проявляться следующими симптомами: • задержкой менструации (от 6-7 дней до 5-6 месяцев) или ее полным отсутствием (аменореей); • болезненными менструациями, сопровождающимися обильными выделениями, могут наблюдаться мажущие выделения в период между менструацией; • ановуляторными циклами с нормальной продолжительностью (специалисты называют их менструальноподобными кровотечениями); • если причиной развития бесплодия стала гиперандрогения, у женщин может развиваться аллопеция, гирсутизм, акне.

Сбор анамнеза может выявить нарушения менструального цикла, наличие у самой пациентки или ее близких родственниц заболеваний репродуктивных органов, течение, осложнения и исходы предыдущих беременностей (если они были), вид контрацепции, используемый пациенткой. При общем осмотре оценивается вес, рост пациентки, уровень развития половых признаков (вторичных), подсчитывается ИМТ (индекс массы тела). В ходе гинекологического осмотра врач выясняет состояние матки (ее шейки, придатков и параметрия), длину и форму вагины. Назначается ультразвуковое исследование трансвагинальным методом, оно позволит выяснить состояние репродуктивных органов пациентки и наличие гипертрофии эндометрия. Необходимы также консультации у специалистов смежных специальностей (терапевта, эндокринолога, окулиста). Оценка гормонального статуса проводится различными методами:

1. Построение базальной кривой производится путем ежеутреннего измерения температуры в прямой кишке. При нормальной овуляции в графике можно определить две фазы (до овуляции и после): в период овуляции температура падает максимально на 0,3 градуса по сравнению с нормой, а во второй фазе цикла поднимается на 0,4-0,7 градуса выше, чем в первой фазе.
2. Проведение анализов мочи (определение уровня содержания прегнандиола в ней), и крови (необходимо выяснить количественный показатель содержания прогестерона).
3. Проведение тестов на овуляцию – мочевой тест определяет уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ).
4. Определения наличия в яичнике созревшего фолликула при помощи ультразвукового исследования и изучение ткани эндометрия, полученного при биопсии, позволит определить гиперплазию эндометрия или его секреторную недостаточность, которые развиваются при бесплодии эндокринного происхождения.
5. Дополнительные исследования – рентгенография костей черепа, ультразвуковое исследование надпочечников, яичников, щитовидной железы.
Диагноз ановуляторное бесплодие пациентке можно поставить только в том случае, если спермограмма полового партнера соответствует норме и у нее исключены другие формы этой болезни.

Основной задачей терапии эндокринного бесплодия является устранение нарушений функционирования эндокринной системы. Первый этап лечения включает нормализацию работы эндокринных желез (щитовидной, поджелудочной, надпочечников). После нормализации гормонального фона женщине назначается прием медикаментозных средств, способствующих нормальному образованию фолликула и запускающих овуляцию, к таким препаратам относятся «Клостилбегит» и «Кломифен цитрат». В случае, если при помощи «Клостилбегита» или подобных ему препаратов не удалось получить положительные результаты на протяжении полугода, то оправдано назначение гонадотропинов. В зависимости от основной составляющей препаратров можно выделить несколько их типов:

• Препараты «Меногон» или «Менопур», основой которых служит человеческого менопаузального гонадотропина — ЧМГ;
• Средства «Пурегон» или «Гонал-Ф», которые созданы на основе рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона — Р-ФСГ;
• Медикаментозные средства «Прегнил» или «Хорагон», в состав которых входит хорионический гонадотропин человека — ХГЧ.
Назначение этих средств может спровоцировать развитие гиперстимуляции яичников, а также способствовать появлению многоплодной беременности.
Если причиной развития ановулярного бесплодия стал синдром поликистозных яичников, прибегают к оперативному методу лечения, который заключается в проведении лапароскопической клиновидной резекции яичника. В случае развития изменений в маточных трубах, основным методом лечения становится проведение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и пересадка эмбрионов в матку.
При своевременно начатом комплексном лечении аменореи у большого процента женщин с диагнозом эндокринное бесплодие через некоторое время наступает желанная беременность.

источник

В современной медицине существует несколько видов женского бесплодия. Одним из них является нормогонадотропное ановуляторное бесплодие. Согласитесь, что даже выговорить его название тяжело. Но этот вид бесплодия все-таки существует и приносит немало страданий женщинам, которые мечтают о рождении ребенка. Попробуем внести ясность.

Проблема возникает вследствие заболевания щитовидной железы или половых желез. Известно, что эти железы отвечают за нормализацию менструального цикла. В связи с малейшими нарушениями работы желез возможны гормональные сбои в организме. Ановуляторное нормогонадотропное бесплодие характеризируется отсутствием овуляции у женщин детородного возраста. Иногда овуляция происходит, но очень редко или же бывает не совсем полноценной. Почему так происходит? Где кроется причина отсутствия овуляции?

Основной причиной заболевания считается снижение секреции гонадотропных гормонов, которые отвечают за стимуляцию роста фолликулов с яйцеклетками. Болезнь может быть вызвана осложнением после перенесения хронических заболеваний, частыми стрессовыми ситуациями, резким снижением веса, а также наследственной предрасположенностью.

В связи с этим возникает эндокринное (ановуляторное) бесплодие, причинами которого могут быть:

1. Нарушения в работе гипофиза и гипоталамуса. У женщины наблюдается потеря веса, кровотечение, депрессия.
2. Избыток эстрогенов при симптоме поликистозных яичников.
3. Истощение яичников. Шансы забеременеть при этом диагнозе равны нулю.
4. Аномальные явления в хромосомах яйцеклетки.
5. Врожденная гиперфункция коры надпочечников.
6. Дисфункция щитовидной железы.
7. Болезни печени.
8. Ранний климакс.
9. Гипотиреоз и гиперпролактинемия, но в очень редких случаях.

В первую очередь нужно привести в норму работу желез внутренней секреции. Если ановуляция носит хронический характер, то нужно устранить дисфункцию не только эндокринных желез, но и привести в нормальное состояние эндометрий и маточные трубы. Эти нарушения происходят в процессе длительного дисбаланса гормональной сферы. Поэтому очень важно при появлении первых признаков нарушения овуляции сразу обратиться за медицинской помощью.

Если причиной эндокринных расстройств является избыточный вес или, наоборот, его нехватка, то необходима специальная диета с целью корректировки веса.

Неплохо лечится гормональное бесплодие, вызванное гиперпролактинемией. Это когда в крови пациентки наблюдается повышенное содержание гормона пролактина. Симптомами заболевания являются нарушения менструального цикла, выделения из молочных желез молозива или молока. В этих случаях врачи прибегают к помощи гормональных препаратов. Иногда лечение требует и хирургического вмешательства.

У 80 % женщин при синдроме поликистозных яичников успешно проходит лечение гормонального бесплодия, но иногда приходится прибегать к оперативному вмешательству. Оно заключается в клиновидной резекции яичников или каутеризации (электро- или термокоагуляции яичников). Эти методы приводят к снижению в организме уровня андрогенов. После этого примерно у 70% женщин восстанавливается менструальный цикл и происходит полноценная овуляция.

Этап стимулирования овуляции должен происходить под строгим контролем врача и является серьезной терапией, которая сопровождается частой УЗИ-иагностикой. Лечение проводится гормональными препаратами, которые подбираются врачом, учитывая индивидуальные особенности организма женщины, и имеют противопоказания и побочные эффекты.

Для стимуляции овуляции используют препарат кломифен цитрат (кломид), который способствует выработке в организме фолликулостимулирующего гормона. Иногда стимуляцию овуляции проводят не гормональными препаратами, а с помощью физических методов: электростимуляцией шейки матки и диэнцефальной области.

Если у женщины истощены яичники, то стимуляция овуляции тут не поможет. В таком случае следует прибегнуть к методу ЭКО (искусственное оплодотворение). Пересадка в полость матки уже оплодотворенной яйцеклетки под дальнейшим контролем врача позволяет женщине с эндокринными проблемами родить желанного малыша.

источник

Овуляторное бесплодие – это невозможность зачать детей в виду расстройства процесса созревания яйцеклеток в женском организме и выхода их из фолликулов. Более правильно будет называть это состояние ановуляторным бесплодием, поскольку в результате этих нарушений не происходит полноценная овуляция в организме женщины.

Не всегда нарушение процесса овуляции можно рассматривать как патологическое состояние. В некоторых случаях нерегулярный менструальный цикл вызваны природными изменениями в организме женщины:

• Менархе и последующее становление менструального цикла. Длится не более 6 месяцев. Возникает в подростковом возрасте. Эволюционный смысл – в активной гормональной перестройке и становлении функций репродуктивной системы.
• Период лактации. На протяжении около 6 месяцев у кормящих грудью женщин наблюдается лактационная аменорея. Эволюционный смысл её заключается в том, чтобы дать организму женщины окрепнуть после родов, а также в необходимости заботы о младенце.
• Период менопаузы. Угасание репродуктивной функции в организме женщины. Эволюционный смысл состоит в том, чтобы сократить число генетических отклонений и хромосомных мутаций в популяции, поскольку риск возникновения их при поздней беременности гораздо выше.

Но ановуляция в репродуктивном возрасте вне беременности и лактации – это патология. Есть несколько основных его причин. Самая частая – нарушение баланса гормонов.

В норме процессу овуляции предшествует ряд изменений уровней гормонов. Они выполняют различную функцию. В первой фазе (фолликулярной) преобладает выработка гипофизарного ФСГ – он обеспечивает созревание ооцита в фолликулах яичников. Эстрадиол тоже постепенно увеличивает свою концентрацию, принимая участие в активации пролиферации эндометрия.

Во время овуляции происходит резкое увеличение лютеинизирующего гормона гипофиза вместе с ФСГ – это приводит к выходу созревшего яйцеклетки из Граафова пузырька. После этого ооцит попадает в маточную трубу, где может произойти его оплодотворение.

Во второй фазе цикла происходит увеличение количества прогестерона – он отвечает за успешность имплантации оплодотворенной яйцеклетки, подавляет иммунитет для препятствия отторжения эмбриона. При отсутствии плодного яйца к концу цикла количество прогестерона и эстрадиола уменьшается. Эндометрий становится тоньше, и во время менструации отторгается из полости матки.

Гормональные нарушения могут быть вызваны выпадением одного из звеньев этого процесса:

• Нарушение цикла, вызванное расстройством нейрорегуляции – нарушается синтез рилизинг-факторов в гипоталамусе.
• Нарушение секреторной функции аденогипофиза – невозможность гипофиза выработать гормон в ответ на рилизинг-факторы гипоталамуса.
• Нарушение выработки половых гормонов, действующих на клетки-мишени: прогестерона, пролактина, эстрадиола.
• Гормональный дисбаланс, приводящий к расстройству овуляторное цикла (заболевания щитовидной железы и т.д.). Например, при гипотиреозе наблюдается увеличение количества пролактина, подавляющего действие ЛГ и наступление овуляции, а также повышающий риск развития синдрома поликистоза яичников.
• Синдром поликистоза яичников (синдром Штейна-Левенталя). Комплекс гормональных расстройств, при которых снижена выработка прогестерона с параллельным повышением продукции эстрогенов, андрогенов и инсулина. Определяется также расстройство гипоталамо-гипофизарной регуляции.

Органические поражения яичников, приводящие к невозможности высвобождения зрелых ооцитов и их формирования, тоже могут стать причиной овуляторного бесплодия. Основные патологические процессы, которые его вызывают:

• Наличие опухолей яичников.
• Кисты яичников, препятствующие нормальному течению овуляции.
• Недостаточность яичников и истощение фолликулярного запаса. В некоторых случаях бесплодие вызвано малым количеством клеток-предшественников ооцитов или изменениями эндокринной системы у женщины.

Недостаточность яичников подразделяется на:

Синдром резистентности яичников. Невосприимчивость тканей яичников к продуцируемым в достаточном количестве гормонам. При этом количество фолликулов в тканях яичников является достаточным. Это нормогонадотропное ановуляторное бесплодие. То есть состояние, при котором выработка гормонов, стимулирующих созревание фолликулов и выхода яйцеклеток, не нарушена.

Синдром истощения яичников. Вызван снижением фолликулярного запаса. Это может случиться по причине нарушения закладки ооцитов при внутриутробном развитии женщины, или же вследствие гормональных нарушений в зрелом возрасте. В этом случае запускается механизм инволюции яичников.

Недостаточность яичников подразделяется на первичную и вторичную:

Первичная недостаточность яичников может быть вызвана:

• Генетически запрограммированной ранней инволюцией яичников.
• Нарушениями онтогенеза женщины во время внутриутробного развития: инфекции у ее матери во время беременности, а также наличие у нее гормональных нарушений или патологии течения беременности.

Вторичная недостаточность яичников может развиться в результате:

• Нарушения нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы: органические поражения гипоталамо-гипофизарной системы (в результате травм, гематом, неопластических процессов), недостаточное кровоснабжение от мозговых артерий.
• Алиментарных факторов: нехватки витаминов и нутриентов в рационе питания, пищевых расстройств (булимия, анорексия и прочее).
• Неврастении, частых стрессов, психоэмоционального перенапряжения.
• Хронических воспалительных процессов органов малого таза (специфические – туберкулезное, сифилитическое поражение органов половой системы, или неспецифическое воспаление).

Часто заподозрить наличие эндокринных нарушений врач может ещё во время первичного осмотра пациентки. Так, при гиперандрогенемии у женщины будет преобладать ожирение по мужскому типу (основная масса подкожной клетчатки локализуется на животе) и гирсутизм (наличие усиленного роста волос на лице и теле).

Смежная патология щитовидной железы, которая приводит к нарушению менструального цикла, проявляется в виде:

• Тиреотоксикоза – тахикардия, похудение, повышение температуры тела до 37 градусов, повышенная нервная возбудимость, мышечная слабость, депрессивное состояние, выпадение волос, повышение аппетита, нервозность.
• Гипотиреоза – набор массы тела, брадикардия, непереносимость холода, неспособность ясно мыслить, сухость кожи, выпадение волос, боли в суставах.

Железа может быть увеличена, иметь очаги уплотнения, узлы при любом варианте нарушений ее функции.

Диагностика патологий щитовидной железы заключается в:

• Внешнем осмотре, измерении пульса, давления, температуры тела пациентки, сборе анамнеза.
• Консультации эндокринолога, который производит осмотр железы, пальпаторное исследование, уточняет данные анамнеза.
• Сдаче анализа крови для определения уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы: Т3, Т4.
• Сдаче анализа крови для выявления антител к тканям щитовидной железы (при подозрении на аутоиммунный тиреоидит).
• УЗИ щитовидной железы, на котором оценивается размер, консистенция, эхогенность ткани, симметричность долей, кровоснабжение щитовидки.

Если причина овуляторного бесплодия состоит не в нарушении работы щитовидной железы, то женщине необходимо сдать ряд анализов для определения уровня половых гормонов и гормонов гипоталамо-гипофизарной системы. Алгоритм выявления эндокринных нарушений половых гормонов таков:

1. Проводится первичный осмотр пациентки, сбор данных анамнеза, уточнение характера менструального цикла (регулярность, продолжительность, и т.д.).
2. Проводится гинекологический осмотр и взятие мазка из влагалища для исключения инфекционной природы патологических изменений.
3. Назначается УЗИ, на котором могут быть выявлены органические поражения органов урогенитальной сферы: наличие воспалительных изменений эндометрия, полипов, миоматозных узлов, очагов эндометрита, наличие спаек и рубцов в матке и ее трубах, кистозные изменения яичников, наличие неопластических процессов, аномалий строения репродуктивных органов.

Назначаются анализы крови на уровень половых гормонов:

• определение уровня ФСГ и ЛГ;
• определение уровня прогестерона и эстрадиола в крови;
• определение уровня АКТГ (косвенно указывающего на гиперандрогенемию в связи с гиперфункцией надпочечников);
• определение уровня тестостерона в крови.

В случае подозрения на нарушение нейрорегуляции (травмы головы в анамнезе, инсульт в анамнезе, нарушения мозгового кровообращения, частые головокружения и т.д.) врач может назначить дополнительные исследования головного мозга и его сосудов на предмет органических поражений этих структур:

• Допплерография позвоночных артерий.
• КТ структур головного мозга в области турецкого седла (при подозрении на опухоль или травму гипофиза).

Все эти исследования проводятся в определенный день менструального цикла. Для того чтобы результат был максимально точным, следует соблюдать правила подготовки к сдаче анализа:

• За три дня до анализа желательно исключить жирную, жареную, копченую пищу.
• За день до сдачи анализа следует полностью исключить жирные блюда, острые продукты, пищу с избытком соли.
• Анализ следует сдавать натощак – последний прием пищи перед сдачей крови следует проводить не ранее, чем за 6 часов. Лучше всего сдавать анализ натощак с утра.

В день проведения исследования перед забором крови нельзя пить воду и любые напитки, в том числе чай без сахара.

В большинстве случаев проводится гормональная заместительная терапия: недостающие гормоны поступают в организм в виде лекарств. Оптимальным считается индивидуальный подбор дозы гормонов для заместительной терапии. Такое лечение является пожизненным или длится до наступления беременности.

Если причина в инфекции урогенитальной сферы – проводится антибактериальное лечение. Хроническое воспаление органов малого таза может вызвать рубцовые изменения и появление спаек, которые потребуют проведения операции для восстановления фертильности.

Доброкачественные новообразования яичников подлежат иссечению.

Наличие кист яичников малых размеров требует консервативного лечения. Если кисты имеют большой размер или лекарственная терапия оказалась неэффективна, производится хирургическая цистэктомия, в особо тяжелых случаях – с резекцией части яичника.

Наиболее тяжелым прогнозом в плане лечения является истощение фолликулярного запаса и ранняя инволюция репродуктивной функции в организме женщины. Такое состояние не поддаётся хирургическому лечению и гормонотерапии. Шансы забеременеть естественным путем в данном случае практически равны нулю. Но остается возможность достижения беременности с использованием ВРТ. Применяется ЭКО с донорскими ооцитами.

источник

Нормогонадотропное ановуляторное бесплодие у женщин описывается отсутствием собственной овуляции, постоянным, одинаковым на протяжении цикла базальным уровнем гонадотропинов (фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов в крови), которые в норме имеют циклические колебания. В группу пациенток с нормогонадотропной ановуляцией попадают женщины с изменением массы тела, психоэмоциональным стрессом и повышенным уровнем пролактина.

Брак принято считать бесплодным, если на протяжении года беременность не наступает при наличии регулярной половой жизни у супругов, возраст которых не превышает 35 лет, и не используются все возможные средства контрацепции. 12 месяцев являются сроком, установленным Всемирной организацией здравоохранения на основании многолетних статистических исследований.

Эта разновидность ановуляторного бесплодия подразумевает вторичное истощение яичников, что инициировано влиянием неблагоприятных факторов на гипоталамус. Последний перестает стимулировать гипофиз с целью выработки ФСГ и ЛГ: роста фолликула не происходит, снижается секреция эстрадиола.

Но ряд специалистов придерживаются иной теории. Существует гипотеза, согласно которой нормогонадотропный вид патологии является результатом первичного поражения тканей яичников. В результате этого доминантный фолликул теряет свои функциональные способности и полноценность, овуляции не происходит.

Главным образом, нормогонадотропный вариант бесплодия опосредованно связан с уровнями ФСГ и ЛГ, зачастую показатели норме, а овуляция не осуществляется. Это обусловлено недостатком стимулирующего действия гонадолиберина (гонадотропин-рилизинг-гормона) на гипофиз под воздействием многих причин.

Выраженные или хронические психоэмоциональные стрессы, серьезные погрешности в питании (анорексия, диеты) ведут к снижению выработки ГнРГ и запуску ановуляторного бесплодия.

Ведущей причиной бесплодия у женщин является дисфункция яичников, основным проявлением которой считается стойкая ановуляция. Обеспечение овуляции и регулярности менструаций обусловлено нормальным функционированием нескольких желез и отделов нервной системы: коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, яичников и надпочечников.

В свою очередь органы-мишени – матка, эндометрий, маточные трубы – должны правильно реагировать на гормональные всплески. Реакция женских половых органов на изменения гормональной регуляции менструаций возможна при нормальном функционировании рецепторного аппарата. Рецепторы клеток воспринимают сигналы и обеспечивают каскад реакций, которые должны происходить с женскими половыми органами для успешного зачатия.

Любое нарушение функционирования в цепи «гипоталамус-гипофиз-яичники» приводит к определенному виду гормонального дисбаланса, проявлением которого становится отсутствие овуляции. Ановуляторное бесплодие базируется на 3 основных разновидностях гормонального дисбаланса:

• гипогонадотропное;
• нормогонадотропное;
• гипергонадотропное.

Гонадотропные гормоны являются продуктом работы гипофиза, деятельность которого находится под контролем гипоталамуса. К ним относят фолликулостимулирующий гормон и лютеинезирующий гормон. Основная функция веществ – стимуляция роста фолликулов, овуляция и продукция яичниками эстрогенов для полноценного роста эндометрия.

Все железы внутренней секреции работают по принципу отрицательной обратной связи. Это означает следующее: если в яичниках или жировой ткани синтезируется много эстрогена, продукция ФСГ и ЛГ снизится, если в гипофизе продуцируется избыток ФСГ и ЛГ, будет снижаться эстрадиол.

Нормальный менструальный цикл у здоровой женщины описывается периодическими подъемами и спадами уровней определенных гормонов. В норме и при нормогонадотропном ановуляторном бесплодии цикл описывается определенными процессами.

1. На стадии созревания фолликулов в яичниках отмечается высокий уровень ФСГ и низкий – ЛГ. Эстрадиол также имеет средние показатели. Это необходимо для созревания фолликулов и доминирования одного из них. Нормогонадотропный цикл характеризуется усредненными значениями ФСГ и ЛГ, что не дает фолликулам расти.
2. К середине месяца у здоровой женщины отмечается падение ФСГ и постепенный рост ЛГ, а в момент овуляции оба гормона, а также эстрадиол, находятся на пике. Гормональный всплеск обуславливает разрыв фолликула и выход яйцеклетки. Ановуляторный нормогонадотропный цикл характеризуется отсутствием пика ФСГ и ЛГ, что препятствует росту доминантного фолликула и овуляции.
3. По мере роста фолликула его стенками вырабатывается эстрадиол, который обеспечивает рост и рецептивность эндометрия. При нормогонадотропной разновидности бесплодия за счет отсутствия прогрессивного роста фолликулов не происходит должной выработки эстрадиола, эндометрий не нарастает.
4. После наступления овуляции и формирования желтого тела яичника у здоровой женщины отмечается повышение количества прогестерона, который необходим для формирования трехслойного эндометрия и обеспечения имплантации эмбриона. Нормогонадотропный ановуляторный цикл описывается недостаточным количеством прогестерона, так как овуляция не происходит и не образуется желтое тело.

В основе патогенеза нормогонадотропного ановуляторного бесплодия лежит нарушение пульсирующей секреции гонадолиберина гипоталамусом. Эти активные биологические вещества находятся в основе продукции гипофизом ФСГ и ЛГ, что, в свою очередь, напрямую связано с возможностью роста фолликула и выработкой его стенками эстрадиола. Последний необходим для полноценного и адекватного роста эндометрия – слоя, куда имплантируется эмбрион.

Становится очевидным, что ФСГ и ЛГ снижаются опосредованно, без повышения эстрадиола, а за счет нарушения продукции гонадолиберина. Поэтому данный вид бесплодия называют нормогонадотропным, так как прямой патологии продукции гонадотропинов не обнаруживается.

Причины нормогонадотропного ановуляторного бесплодия:

• анорексия;
• недостаток веса (грубые односторонние диеты, постоянное неполноценное питание, кахексия при тяжелых заболеваниях);
• частые и длительные стрессовые ситуации, неврозы;
• повышение продукции пролактина, в том числе и при аденоме гипофиза;
• избыточные спортивные нагрузки;
• синдром Калльмана;
• синдром Шихана;
• патология рецепторов к гонадолиберину гипоталамуса (наследственные заболевания).

Описанные причины нормогонадотропного варианта ановуляторного бесплодия приводят к вторичному истощению яичников.

Несмотря на наличие четко определенных причин нормогонадотропного бесплодия, выявляют значительную часть женщин, у которых провоцирующий фактор патологии так и не удается выявить.

Возникновение нормогонадотропного бесплодия нередко обязано длительным сильным стрессам. В основе патогенеза стрессогенного бесплодия лежит длительный выброс надпочечниками кортизола, который неизбежно влияет на все звенья регуляции овуляции.

На фоне выброса кортизола начинает сокращаться выработка ФСГ и ЛГ, что ведет к стойкому ановуляторному циклу. Но происходит это не сразу. Бесплодие нормогонадотропного генеза при стрессах развивается на протяжении нескольких месяцев.

Рост уровня гормона пролактина играет одну из ведущих ролей в патогенезе ановуляторного бесплодия у женщин, не исключая и нормогонадотропное.

Причиной гиперпролактинемии является снижение продукции гонадолиберина, а также ЛГ. Постепенно на фоне роста уровня пролактина нарастает дисфункция яичников, которая приводит к стойкой ановуляции. Начинается процесс с постепенной недостаточности второй фазы, а завершиться может аменореей – полным отсутствием месячных.

Известно, что гиперпролактинемия регистрируется не только при нормогонадотропном происхождении бесплодия. Повышение этого гормона гипофиза в крови часто сопровождается синдромом поликистозных яичников и ростом мужских половых гормонов. Однако отличительной особенностью ановуляторного бесплодия при СПКЯ является небольшое превышение пролактина.

Основные причины гиперпролактинемии, вызывающие нормогонадотропное бесплодие:

• гипотиреоз;
• избыток эстрогенов при патологии печени или ожирении;
• острый стресс;
• аутоиммунное поражение яичников;
• аденома гипофиза;
• прием нейролептиков.

Иногда данный вид бесплодия сопровождается выделением молока из груди. Но более частым симптомом считается слабость, раздражительность, увеличение веса.

Длительные односторонние диеты неизбежно приводят к изменению метаболизма в организме женщины. Недостаток белков, жиров, витаминов группы В, жирорастворимых витаминов (А, Е, Д) ведут к резкому снижению продукции стероидных гормонов, к которым относятся эстрадиол и гормоны надпочечников.

В основе патогенеза нормогонадотропного бесплодия у женщин, активно занимающихся спортом, лежат те же механизмы, что и при анорексии и неврозе, но дополнительным провоцирующим фактором является снижение жировой ткани.

В норме у женщины в организме должно содержаться 16% жира, который считается дополнительным источником женского полового гормона – эстрадиола. При сокращении запасов жировой ткани создается минимальная концентрация базального эстрогена. Основной его источник – это стенка фолликула, но синтез гормона осуществляется в первой фазе цикла. В остальное время жировая ткань и надпочечники поставляют организму эстрадиол.

В условиях постоянных повышенных физических нагрузок надпочечники работают довольно активно, но с течением времени наступает их «изнашивание» — отсутствие реакции на нагрузки и стресс.

На фоне нарушения работы желез внутренней секреции возникают стойкие ановуляторные циклы и нормогонадотропное бесплодие.

Проявления ановуляторного бесплодия полностью определяются причиной, которая привела к нормогонадотропному его варианту. Однако отмечаются общие симптомы, при наличии которых требуется тщательная диагностика:

• лишний вес;
• нервозность;
• снижение либидо;
• сухость влагалища;
• задержки менструации;
• отсутствие менструаций на протяжении нескольких месяцев;
• скудные месячные, сменяющиеся обильной менструацией;
• бесплодие.

Для нормогонадотропного варианта ановуляторного бесплодия не характерны специфические признаки. При нарушении менструального цикла необходимо обратиться к врачу и пройти обследование.

Диагностика нормогонадотропного ановуляторного бесплодия должна проводиться с целью выявления причины патологии и базироваться на сборе максимального объема данных, которые помогут специалисту в назначении правильного лечения.

На сегодняшний день не существует точной и единой патогенетической теории возникновения нормогонадотропного бесплодия. Поэтому ановуляторные циклы нормогонадотропного характера являются промежуточным, этапным диагнозом, требующим детальной диагностики.

Стандартное исследование при подозрении на нормогонадотропное бесплодие состоит из:

• ультразвуковой диагностики с проведением фолликулометрии;
• анализа крови на гормоны;
• МРТ турецкого седла для исключения опухоли гипофиза;
• теста с эстрадиолом, суть которого заключается во введении гормона и оценки уровня ФСГ и ЛГ;
• выявления антиовариальных антител;
• УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости.

Дополнительные методы включают:

• гистероскопию (выявление внутриматочной патологии);
• лапароскопию (обнаружение изменений яичников, труб, спаечного процесса, очагов эндометриоза и миом);
• УЗИ молочных желез;
• гемостазиограмму;
• анализы на половые инфекции;
• онкоцитологию и кольпоскопию;
• биохимию крови;
• анализы мочи.

Простым и удобным способом домашней диагностики нормогонадотропного типа ановуляторного бесплодия является измерение базальной температуры. Характерными признаками ановуляторного цикла является отсутствие двухфазности, разности температур (монофазная кривая), преимущественно низкие температуры.

Фолликулометрия при нормогонадотропном ановуляторном бесплодии наиболее точно отражает способность яичников к овуляции. Благодаря ультразвуковому исследованию, проводимому на протяжении всего менструального цикла, удается точно определить наличие овуляции.

Трансвагинальное УЗИ – это наиболее подходящий метод оценки цикла женщины и в то же время выявления иных серьезных заболеваний, которые также возникают на фоне гормонального дисбаланса и бесплодия. К таким заболеваниям относят полипы шейки матки и эндометрия, миому и эндометриоз, кисты яичников.

В процессе УЗИ на протяжении цикла врач получает возможность оценить:

• наличие доминантного фолликула, способного к овуляции, дающего жизнеспособную яйцеклетку;
• темп роста эндометрия, который также подвержен гормональному влиянию и при дисбалансе нормальная толщина, необходимая для имплантации эмбриона, не достигается;
• образование желтого тела на месте овулировавшего фолликула, что важно в аспекте пролонгирования наступившей беременности, так как желтое тело продуцирует прогестерон – главный гормон беременности;
• состояние шейки матки и цервикального канала, которые к моменту овуляции меняют свои характеристики для успешного зачатия.

Ультразвуковое исследование при диагностике нормогонадотропного бесплодия проводится с первых дней цикла. Если месячные не наступают, то начало фолликулометрии приходится на любой день.

УЗИ в гинекологической практике и при нормогонадотропном бесплодии проводят в следующие сроки:

• на 5-7 день цикла;
• на 10-12 день цикла;
• на 16-18 день;
• через 7 дней после овуляции;
• через 2 недели после овуляции.

В начале менструации у здоровой женщины отмечают наличие нескольких антральных фолликулов, а приблизительно через неделю визуализируют 1-2 доминатаных (лидирующих) фолликула, которые еще через несколько дней достигают размера 18-22 мм. Такой размер означает скорое наступление овуляции. Но при нормогонадотропном ановуляторном бесплодии овуляция может и не наступить. Фолликул не разрывается, а подвергается медленному обратному развитию, возможен его дальнейший рост с образованием кисты.

После овуляции у здоровой женщины фиксируют наличие 2,5-3 мл жидкости за маткой, источником которой является фолликул. На его месте формируется желтое тело беременности. Спустя 2 недели от момента овуляции можно диагностировать наступившую беременность или приближение менструации.

Толщина эндометрия на УЗИ (М-эхо) у здоровой женщины колеблется от 5 мм в начальной фазе цикла до 11-13 в конце второй фазы цикла. Для зачатия минимальной толщиной считают 7 мм.

Как правило, ановуляторные циклы у женщин могут длиться довольно долго. Аменорея на фоне ановуляции – явление не редкое. Связано это с таким явлением, как атрезия фолликула. Означает атрезия отсутствие овуляции и длительный рост фолликула, который постепенно уменьшается в размерах. При этом выход яйцеклетки не происходит, а стенка фолликула активно продуцирует эстрогены.

Если в ановуляторном цикле отмечается небольшое повышение уровня ЛГ над ФСГ, то наступает преждевременная лютеинизация фолликула, в результате чего его рост также останавливается.

На фоне ановуляторного цикла не наступает переход во вторую фазу, после которой закономерно должны наступить месячные. Цикл может продолжаться 40-60 дней. В таких ситуациях на УЗИ врач обнаруживает несколько фолликулов в яичниках, размеры которых варьируют от 13 до 20 мм, нормальный или довольно толстый эндометрий, но менструация так и не приходит. Врач назначает гестагены (препараты прогестерона) на 10 дней и по истечении 4-6 дней у женщины наступают месячные.

После гормональной провокации менструации на фоне нормогонадотропного бесплодия начинают проведение фолликулометрии. Чаще всего у женщин с такой разновидностью бесплодия отмечается отсутствие овуляции.

При ановуляторном бесплодии отмечают два варианта развития событий:

• обратное развитие фолликула;
• рост и образование кисты.

В обеих вариантах при нормогонадотропном ановуляторном цикле яйцеклетка не выходит из фолликула – для этого в середине цикла недостаточно гормонов ЛГ и ФСГ, которые и именуются гонадотропинами. Но при нормогонадотропном бесплодии эта недостаточность выражена незначительно, но количества ФСГ и ЛГ недостаточно для овуляции. Ановуляторные циклы, обнаруживаемые на УЗИ, главным образом инициированы иными гормональными нарушениями, поэтому этот вид бесплодия называют нормогонадотропным.

На УЗИ при ановуляторном бесплодии отмечают эндометрий, не соответствующий фазе цикла и структуре. В первой фазе в норме он не имеет гладкую структуру и толщину 8 мм, во второй – трехслойную структуру и среднюю толщину 9-11 мм. При ановуляторном цикле врач может обнаружить:

• слишком тонкий эндометрий;
• плотную структуру;

Если ановуляторное бесплодие сопровождается тонким эндометрием, рекомендуется сдать анализ крови на эстрадиол, слишком плотная структура считается поводом для определения количества прогестерона. Яичники на УЗИ в ановуляторном цикле при нормогонадотропной форме бесплодия увеличены.

Кровоснабжение яичников и матки при ановуляторном бесплодии также меняется. Если у здоровой женщины в яичнике, дающем доминантный фолликул, отмечают более интенсивный кровоток уже с 3-5 дня цикла, то нормогонадотропный тип описывается равномерным кровотоком в обеих яичниках.

Ультразвуковое исследование, выполненное при помощи специального вещества, вводимого в полость матки и труб, позволяет непосредственно визуализировать все изменения в матке.

Так как бесплодие у женщин нередко вызвано сочетанными факторами, даже при ановуляторном цикле проверяют не только гормональный дисбаланс, но и проходимость маточных труб, состояние полости матки. Это необходимо для адекватного назначения последующего лечения, ввиду того, что часто назначают стимуляторы овуляции, требующие полной проходимости труб.

С целью диагностики нормогонадотропной разновидности бесплодия у женщин, необходимо сдавать анализы венозной крови на определение в ней уровня гормонов:

• ФСГ;
• ЛГ;
• эстрадиол;
• прогестерон;
• пролактин;
• АМГ;
• мужские половые гормоны;
• кортизол.

Такие биологически активные вещества, как ФСГ, ЛГ, эстрадиол, мужские половые гормоны и их метаболиты (тестостерон, ДЭА-сульфат, 17-ОН-прогестерон), пролактин сдают в начале менструального цикла (на 2-5 день). Прогестерон определяют после истечения семи дней от момента овуляции по УЗИ.

Анализ крови на антимюллеров гормон считается одним из первых, который назначают женщине при подозрении на бесплодие. Именно этот показатель определяет шансы на ежемесячную овуляцию, так как отражает запасы яйцеклеток в яичниках у женщины. Значение менее 1,05 нг/мл считается признаком недостаточного резерва. Однако, при нормогонадотропном бесплодии АМГ чаще всего в норме.

Прогестерон, определяющийся во второй фазе цикла, непосредственно отражает свершившуюся овуляцию. Если его значение менее 10 нг/мл, подозревают ановуляторный цикл.

Количество пролактина более 420 мМЕ/л позволяет поставить диагноз гиперпролактинемии.

После овуляции ФСГ, ЛГ и эстрадиол должны постепенно снижаться. В общей сложности при нормогонадотропном ановуляторном бесплодии отмечается близкое к нормальному значение ФСГ, ЛГ или небольшой их недостаток в первую и вторую фазу цикла. Низким уровнем принято считать количество ФСГ менее 2,0 мМЕ/мл, ЛГ – менее 1,0 мМЕ/мл в первую фазу.

Эстрадиол имеет различные значения в определенные фазы цикла. Но при нормогонадотропном бесплодии отмечается его равномерное снижение.

При нормогонадотропном бесплодии мужские гормоны, как правило, в норме.

Для исключения патологий щитовидной железы, которые часто регистрируются при ановуляторном виде бесплодия у женщин, проводят исследование на уровень ТТГ и свободного тироксина, а также антител к различным белковым веществам железы.

Следует отметить, что в различных лабораториях разрабатываются и применяются собственные референтные значения.

Основной способ лечения ановуляторного бесплодия нормогонадотропного варианта – гормональный. Коррекцию гормонального фона проводят после оперативных вмешательств, если это необходимо. В частности, при аденоме гипофиза и повышении пролактина проводится оперативное вмешательство.

Кроме того, нервная анорексия, неврозы также подлежат дополнительному лечению специальными средствами под контролем психоневролога и психиатра, с последующей коррекцией овуляции. В основе лечения ановуляторного бесплодия при нормогонадотропном варианте лежит восстановление выработки гонадотропинов (ФСГ, ЛГ).

Лечение ановуляторного бесплодия проводят в два этапа.

1. Подготовительная терапия или замещение собственного недостатка гормонов выполняется на протяжении 3-12 месяцев. В первой фазе цикла используют эстрогены (Дивигель, Эстрожель и др), прогестерон во вторую фазу (Дюфастон, Норколут и др) или комбинированные двухфазные препараты (Фемостон 2/10, Антеовин и др.).
2. Стимуляция овуляции с помощью гонадотропинов (Прегнил, Пурегон, Меногон). Средства используют на протяжении 3-6 циклов.

При гиперпролактинемии, которая является причиной нормогонадотропного вида бесплодия, лечение подразумевает снижение пролактина. Благодаря лекарственным средствам, принимаемым в течение нескольких месяцев, овуляция может полностью восстановиться. Нередко на фоне лечения назначают препараты для стимуляции овуляции. При пролактинемии, инициированной стрессами, гипотиреозом, восстановление нормальных уровней после лечения наступает довольно быстро.

Для купирования избыточного синтеза пролактина применяют Достинекс, Бромкриптин. Заместительную терапию при гипотиреозе выполняют препаратами тироксина.

Аденома гипофиза подлежит оперативному лечению.

При наследственных заболеваниях, обеспечивающих стойкий ановуляторный тип бесплодия, гормоны приходится принимать весь репродуктивный период жизни.

Гормональная регуляция менструального цикла женщины является хрупкой системой, требующей слаженной работы многих органов и систем. Так как нормогонадотропное изменение цикла женщины является в большинстве случаев приобретенной патологией, требуется соблюдать ряд профилактических мер для сохранения репродуктивной функции.

1. При снижении веса не рекомендуется применять односторонние диеты и жертвовать здоровьем ради навязанных и надуманных принципов. Полное исключение животных белков и жиров может привести к тяжелым последствиям для здоровья, не только к ановуляторным циклам. Веганство, вегетарианство и другие обедненные по основным нутриентам типы питания, в норме подразумевают постоянный прием витаминов, БАДов, добавок, содержащих незаменимые жирные и аминокислоты.
2. Занятия профессиональным спортом и интенсивные физические нагрузки должны сопровождаться наблюдением и консультациями спортивного врача, диетолога.
3. Любые симптомы, косвенно указывающие на ановуляторные циклы (нерегулярные месячные, скудные или обильные менструации, резкие колебания веса, невозможность зачатия), должны стать поводом для визита к гинекологу.

Для профилактики нарушения менструального цикла при стрессовых ситуациях рекомендуется принимать седативные средства (Персен, Новопассит, настойку пустырника, валерианы), транквилизаторы (Адаптол, Афобазол), которые помогут не допустить резких скачков гормонов стресса.

В аспекте профилактики нормогонадотропного и других разновидностей ановуляторного бесплодия рекомендуется контролировать работу щитовидной железы и печени, при сбое цикла необходимо проводить диагностику и в этих направлениях.

Эндокринные причины определяют 40% бесплодия у женщин, служат провоцирующим фактором самопроизвольных выкидышей в 25%, обеспечивают неэффективность процедуры ЭКО. Нормогонадотропное бесплодие, формирующее одну из разновидностей патологий овуляции, занимает особое место в структуре репродуктивных дисфункций у пациенток с тяжелыми расстройствами питания, психоэмоциональными нарушениями, синдромом гиперпролактинемии, когда поражение яичников становится вторичным. Лечение гормональной патологии направлено на ликвидацию причины ановуляции и ее восстановления, необходимого для оплодотворения и зачатия.

источник