Одним из довольно сложных видов бесплодия является сочетанное бесплодие. При диагностике и лечении этой формы бесплодия важен, прежде всего, комплексный подход и тщательное обследование обоих партнеров супружеской пары. Есть большие шансы вылечить сочетанное бесплодие и родить долгожданного ребенка, если же это все-таки не возможно, то наука не стоит на месте и в помощь таким парам приходит искусственное оплодотворение.
В медицине по отношению к определению бесплодия иногда используют термин сочетанное бесплодие. Такое выражение применяют к супружеской паре, которая имеет проблемы с деторождением по причине наличия мужского и женского факторов. Также сочетанным бесплодием называют ситуацию, когда муж и жена бесплодны только в паре друг с другом.
Эта ситуация обнаруживается и проявляет себя в том случае если в предыдущих браках или после развода и муж и жена имеют детей, а вместе долгое время не могут достичь беременности.
Такая форма бесплодия может объясняться несколькими факторами:
- когда и муж, и жена имеют так называемое «субфертильное» состояние. Такое состояние означает, что у каждого из супругов снижена способность к беременности и деторождению. Например, могут быть у женщины менструальные циклы без овуляций (ановуляторные), а у мужчины могут быть колебания показателей спермы (то в позитивную, то в негативную сторону). В такой супружеской паре очень мала вероятность наступления беременности, даже в сравнении если бы супруги были фертильны.
- бесплодие может быть вызвано иммунологическим фактором. Такой фактор бывает основным, если у мужа и жены есть одинаковые аллели генов главного комплекса гистосовместимости. На медицинском жаргоне это явление получило название «совпадение супружеской пары по HLA-типированию». При такой форме бесплодия эмбрион имеет те же антигены, что и материнские клетки и поэтому не может запустить механизмы благосклонности материнского организма к эмбриону, который имплантируется. А результатом является подавление имплантации эмбриона материнским иммунитетом.
Чтобы определить причины бесплодия у любой супружеской пары обязательно необходи
о провести обследование обоих супругов.
При первичном приеме репродуктолог проводит обширную беседу, которая дает возможность доктору сделать определенные предположения о причинах бесплодия, к тому же на основе, таким образом, собранного анамнеза, можно наметить и спланировать последующие действия в диагностике, обследовании и лечении.
На первом приеме обязательно проводят осмотр женщины и ультразвуковое исследование органов малого таза.
Обследование мужчины продолжается сдачей спермограммы, лабораторного исследования эякулята и обязательной консультации андролога.
Следующим шагом является исследование у женщины функции яичников и гормонального фона у обоих супругов.
Необычайно информативными для женщины является ведение графиков базальной температуры, анализ концентрации разных гормонов в крови, ультразвуковое наблюдение за овуляцией в ходе менструального цикла. Такие исследования проводятся на протяжении нескольких менструальных периодов подряд.
Существует еще несколько специфических методов диагностики, характерных для отдельных форм бесплодия.
Исследует проблемы бесплодия репродуктология, которая объединяет в себе нужные разделы андрологии и гинекологии.
Различают два понятия – лечение бесплодия и преодоление бесплодия. Если производится лечение бесплодия, то пациенты возвращают себе репродуктивную функцию. К лечебным процедурам, направленным на борьбу с бесплодием, можно отнести медикаментозные и хирургические методы. Такими хирургическими методами можно назвать восстановление у мужчин семявыносящих путей, восстановление проходимости у женщин маточных труб хирургическим методом, хирургическое лечение у мужчин варикоцеле и т. д.
Преодоление бесплодия характеризуется медицинскими процедурами и подходами, которые дают возможность, чтобы у супружеской пары появились дети, но супруги и далее продолжают оставаться бесплодными. Такой временный эффект может достигаться путем гормональной терапии или с помощью различных репродуктивных технологий. Наиболее эффективной среди репродуктивных технологий является искусственное оплодотворение и некоторые его варианты, такие как методы вспомогательных репродуктивных технологий (донорство спермы, яйцеклетки или эмбрионов, суррогатное материнство, экстракорпоральное оплодотворение и т. д.).
Профилактика всех форм бесплодия заключается в:
- своевременном выявлении, диагностике и лечении пороков и отклонений развития половой системы;
- своевременное выявление и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и половых органов, которые вызваны венерическими факторами и другими причинами;
- соблюдение личной гигиены и гигиены половой жизни;
- предупреждение абортов;
- здоровый образ жизни;
- исключение из жизни вредных воздействий на организм (на работе, в быту).
источник
Что такое первичное и вторичное бесплодие, можно ли бороться с этими диагнозами, бывает ли так, что врачи не понимают, в чем причина проблемы, и в каких случаях не поможет даже ЭКО? На эти и другие вопросы ответила акушер-гинеколог Алена Страздина.
— Бесплодие давно рассматривается не как диагноз, а как состояние. Так вот это именно состояние, при котором, несмотря на регулярную половую жизнь без использования любых методов контрацепции, в течение 12 месяцев не наступает беременность. Конечно, прийти к данному заключению врач может и намного раньше. Например, при наличии таких проблем, как синдром поликистозных яичников, генетические заболевания, указания на серьезные оперативные вмешательства на органах малого таза и так далее.
Различают первичное бесплодие (когда в течение жизни беременность у женщины никогда не наступала) и вторичное бесплодие (когда хотя бы один раз беременность все-таки была).
Иногда истинная причина — загадка для самих врачей
— Факторы, приводящие к обсуждаемой проблеме, могут быть самыми разными. Например, если говорить об эндокринном бесплодии, то это невозможность наступления беременности из-за отсутствия овуляции, нарушения лютеиновой фазы цикла, вызванной изменениями нормальной секреции гормонов в крови, либо нарушением чувствительности к воздействию гормонов органов-мишеней — яичников и матки.
Трубно-перитонеальный фактор бесплодия характеризуется нарушением проходимости либо перистальтики (сократительных движений) маточных труб женщины, а также наличием спаечного процесса в малом тазе.
Как отдельный фактор сегодня выделяется бесплодие, вызванное эндометриозом. Он ведет к снижению качества ооцитов и овариального резерва, нарушению процесса оплодотворения и перистальтики маточных труб и так далее.
Об иммунологическом факторе бесплодия говорят в том случае, если у мужчины определяется большое количество сперматозоидов, нагруженных антиспермальными антителами. Для выявления такой ситуации мужчине нужно сдать МАР-тест.
Нарушение показателей спермограммы говорит о наличии мужского фактора бесплодия
Даже если нет яичников или маточных труб, беременность возможна
— В большинстве случаев лечение бесплодия начинается с консервативной (лекарственной) терапии. Но есть ряд показаний, при которых исполнить мечту реально только с помощью ЭКО. Это состояния, при которых без применения вспомогательных репродуктивных технологий беременность наступить не может (абсолютные показания) или когда их применение даст наиболее благоприятный результат (относительные показания).
Абсолютным показанием считается, к примеру, отсутствие маточных труб (вследствие операции). То есть это, как правило, очень серьезные причины, исправить которые пара не в силах.
Однако большинство показаний к ЭКО все-таки относительные. Даже если у женщины практически отсутствуют яичники либо они перестали функционировать вследствие заболеваний, но есть матка, возможность для беременности сохраняется. В таком случае можно провести программу с использованием донорских ооцитов (получение яйцеклеток от женщины-донора, последующее оплодотворение в лабораторных условиях и пересадка в организм женщины-реципиента). При тяжелой патологии спермы у мужчин проводят программы с использованием спермы донора.
Список противопоказаний к беременности довольно большой
— Существуют ситуации, когда беременность представляет высокий риск для здоровья. В Постановлении Минздрава №54 перечислены все противопоказания к проведению программ ЭКО. Как правило, это те заболевания, при которых противопоказано вынашивание беременности. Сюда входят: тяжелые заболевания соединительной ткани, туберкулез, сифилис, тромбозы, тяжелые формы сахарного диабета, заболевания центральной нервной системы — список достаточно длинный.
— Если возникает проблема с зачатием, наверное, сначала к специалистам обращается женщина без партнера?
— Да, все-таки женщины обычно ищут проблему в себе. Но по своему опыту могу сказать, что в последнее время все чаще на прием приходят парами. И, конечно, это правильно.
Около 40% из общей статистики приходится на мужское бесплодие
— А все-таки у кого бесплодие встречается чаще: у мужчин или у женщин?
— В настоящее время наиболее распространенным становится сочетанный фактор бесплодия, когда проблемы со здоровьем, препятствующие зачатию, есть у обоих партнеров. Если все-таки выбирать между полами, женщинам такой диагноз ставится чаще. Но где-то 40% из общей статистики приходится на мужское бесплодие, а это высокий показатель.
— Каковы же наиболее распространенные причины мужского бесплодия?
— Нарушение гормональной регуляции сперматогенеза, работы щитовидной железы, заболевания органов мошонки, проблемы с сосудами, которые привели к нарушению питания яичек, тяжелые общие заболевания.
Терапия при лечении злокачественных заболеваний также может пагубно влиять на сперматогенез. Даже вредные условия труда иногда способствуют проблеме. Например, частое взаимодействие с токсическими веществами, работа в условиях высокой температуры и так далее.
— А какую роль в общей неблагоприятной картине играют вредные привычки?
— Большую. Между прочим, научно доказано, что у некурящих мужчин проблем с зачатием намного меньше, чем у курящих. Женщинам же курение грозит невынашиванием беременности. Но, как и алкоголь, никотин — это лишь дополнительный усугубляющий, а не основной фактор бесплодия.
Иногда верх берут некие необъяснимые силы
— Были ли в вашей практике удивительные случаи?
— Думаю, у каждого врача-репродуктолога есть такие истории. Могу привести в пример случай, когда женщину трижды прооперировали из-за эндометриоза, была проведена программа ЭКО, получен всего один эмбрион и пациентка забеременела с первой попытки. Сегодня пара воспитывает замечательного мальчика.
Никогда нельзя отчаиваться. Какими бы грамотными мы, врачи, ни были, на сегодняшний день далеко не все механизмы репродукции в организме человека изучены. Наверное, действительно существуют силы, которые вносят свою лепту в итоговый успех или неудачу. Ведь бывает, даже если все процедуры того же ЭКО прошли успешно и, казалось бы, результат просто обязан порадовать, в последний момент что-то срывается.
Я как врач против того, чтобы здоровая пара на самом старте планирования беременности, когда у них только-только началась открытая интимная жизнь, «зацикливалась» на этом вопросе: постоянно сдавали тесты на овуляцию, высчитывали благоприятные дни, а то и часы для полового акта и со страхом ожидали дней менструации. Люди — это не машины. Всему свое время. Не стоит спешить и лишний раз переживать.
В конце концов, можно обратиться к психологу. Есть вещи, которые трудно доверить и близким, и врачу. А ведь порой просто нужно избавиться от накопившихся внутренних проблем, излить кому-то душу. И тогда все обязательно получится.
источник
Согласно статистике, в половине бесплодных пар патологии обнаруживаются у мужчины. Факторов и мужского, и женского бесплодия много. Это может быть генетическая особенность организма или следствие не долеченного заболевания. Если бесплодны оба партнера, репродуктологи говорят о наличии смешанного фактора.
Женщина создана для того, чтобы продолжать род. Однако в организме потенциальной мамы может происходить сбой, в связи с чем она сталкивается с проблемой зачатия.
Бесплодие — неспособность женщины зачать ребенка в течение 12 месяцев активных попыток с абсолютным проникновением спермы внутрь репродуктивных органов.
Причин, вызывающих неспособность забеременеть, много: наличие инфекционных заболеваний, сбои гормонального фона, проблемы с цервикальным каналом, дефекты матки, эндометриоз и другие болезни женской половой системы.
Фактор бесплодия — причины, вследствие которых мужчина или женщина не может зачать ребенка. Это могут быть как генетические и психологические особенности организма, приобретенные заболевания, развитие патологий.
Мужской фактор бесплодия встречается не реже, чем женский.
Бесплодие у женщины возникает по ряду причин:
- врожденные изменения половых органов;
- наличие заболеваний репродуктивных органов;
- наличие анатомических и морфологических патологий.
Основными причинами мужского бесплодия являются:
- наличие инфекционных и воспалительных заболеваний;
- генетические аномалии;
- непроходимость семявыводящих путей;
- расширение вен яичка;
- бесплодие неясного генеза и др.
Консистенция цервикальной слизи, которая находится внутри шейного канала, меняется в зависимости от фазы цикла: она максимальна тягучая перед месячными.
Она ограждает сперматозоиды от влагалищной среды и снабжает энергией для дальнейшего продвижения по трубам. Иногда индивидуальной особенностью женского организма является нарушение этой функции, шеечный фактор предполагает иную реакцию: слизь обездвиживает сперматозоиды.
Определить этот фактор можно при помощи посткоитального теста. Чтобы его провести, партнерам необходимо воздержаться от секса в течение пяти дней накануне овуляции. В день овуляции нужно совершить половой акт. Спустя три часа после секса, у девушки берут мазок из шейки матки. Врач оценит подвижность сперматозоидов и взаимодействие со слизью.
В случае наличия нарушений гинеколог назначает прием лекарственных препаратов. Иногда требуется удаление цервикальной слизи с шейки матки, нередко сперму вводят специальным аппаратом.
При этом факторе трубные отделы спаиваются с органами, которые расположены рядом, вследствие чего изменяется их подвижность, нарушается кровообращение и иннервация. Из-за того, что маточные трубы повреждены, у женщины присутствуют нарушения менструального цикла.
Бесплодие часто вызвано эндокринными заболеваниями, связанными с нарушением овуляции. Это случается из-за сбоев в работе яичников, а также при нарушении функций щитовидной железы и работы надпочечников. Симптомами недуга является болезненность внизу живота, маточное кровотечение, нарушение цикла.
Проверить наличие овуляции можно в домашних условиях. Для этого необходимо ежедневно измерять базальную температуру. Делать это следует утром, не вставая с постели. График температур ведется регулярно, в динамике, только так можно реально оценить ситуацию.
Перед овуляцией базальная температура будет выше на несколько градусов, нежели в иной фазе цикла. Температура не будет меняться в том случае, если овуляция не происходит. Отследить наличие или отсутствие овуляции можно также с помощью ультразвукового исследования, его следует выполнять на 7, 14 и 21-й день цикла.
Эту форму бесплодия корректируют в тандеме с гинекологом-эндокринологом и репродуктологом. Врачи применяют различные методики лечения. После процедур женщине отводится до двух лет, чтобы зачать ребенка. Если пациентка старше 35 лет, и попытки не увенчались успехом, прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям.
При повреждении эпителия труб яйцеклетка не может добраться до матки и прикрепляется к другим органам. В такой ситуации наступает внематочная беременность. Выносить ребенка вне матки не представляется возможным.
Иммунная система женщины зачастую не позволяет семенной жидкости проникнуть в полость матки, в этом случае девушка страдает бесплодием.
Трудности в деторождении возникают из-за аллергической реакции на сперму партнера. Зачастую организм девушки отторгает собственную яйцеклетку.
Если вовремя обратиться к врачу, который обнаружит проблему и назначит лечение, то заболевание успешно лечится.
Маточное отверстие способно пропускать сперматозоиды. Это возможно благодаря специальной жидкости цервикального канала. Когда наступает овуляция, она становится жидкой, чтобы сперматозоиды беспрепятственно попали в матку. Затем вновь сгущается, защищая, таким образом, матку от инфицирования.
Трансфер фактор при бесплодии — природный иммуноподдерживающий препарат, способный нормализовать гормональный фон, стабилизировать менструацию и овуляцию. Принимая трансфер фактор можно вылечить болезни мочеполовой системы.
Согласно статистике практически половина бесплодных мужчин имеет эту патологию по причине генетических заболеваний. Огромное количество генов отвечает за сперматогенез. Процесс мутации генов влияет на фертильность и свойства сперматозоидов. От этого зависит их подвижность. Антитела к фактору роста нервов могут чрезмерно размножаться, в результате чего и возникает патология.
Что касается методов лечения, то сегодня их много начиная от приема медикаментов и заканчивая оперативным вмешательством.
Врачи убеждены, что усилить шансы зачатия после лечения может поза, в которой нужно заниматься сексом. Оплодотворение чаще случается между 10 и 18 днем цикла, в так называемый фертильный период, при этом зачатию способствует миссионерская поза. После семяизвержения женщине стоит лежать на спине в течение получаса, желательно при этом слегка приподнять и согнуть ноги.
ЭКО также может помочь при планировании беременности, многим женщинам именно этот способ помочь стать родителями.
Бесплодие — это не приговор для тех, кто готов бороться ради того, чтобы стать родителями. В паре полное обследование должны пройти оба партнера, дабы исключить наличие патологий. Факторов, вызывающих бесплодия много, только врач-репродуктолог, грамотно оценив состояние организма и здоровья партнеров, соберет анамнез и назначит лечение.
источник
Бесплодием страдают многие пары во всем мире. Считают, что около 14% супружеских пар сталкиваются с проблемами бесплодия; при пересчете на общее количество популяции получается около 50-80 млн. человек. Количество новых бесплодных супружеских пар возрастает ежегодно на 2 млн.
Выделяют четыре формы бесплодия: женское бесплодие, мужское бесплодие, сочетанное и «необъяснимое» бесплодие.
Женское бесплодие — неспособность женщины к зачатию из-за различных нарушений репродуктивной системы. Женское бесплодие может быть первичным (у пациентки не было ни одной беременности) и вторичным (беременность ранее наступала, но после этого отсутствует в течение 12 месяцев половой жизни без предохранения).
Мужское бесплодие — неспособность мужчины к зачатию из-за различных нарушений в организме. Мужской фактор является причиной бесплодия у пары в случае, когда женщина здорова, а у мужчины присутствуют нарушения оплодотворяющей способности спермы, патологии сексуальной или эякуляторной (семяизвергающей) функций.
Сочетанная форма бесплодия — когда причиной бесплодия пары является сочетание и мужского и женского фактора. По статистическим данным эта форма бесплодия встречается в 20-25 % случаев бесплодия.
Необъяснимое бесплодие. Иногда у супружеских пар при самом тщательном обследовании не выявляется ни одной видимой причины бесплодия. Такие случаи называют необъяснимым бесплодием или бесплодием неясного генеза.
C целью определения причин бесплодия у пары необходимо обязательное обследование обоих супругов. Во время первичной консультации репродуктолог проводит беседу, позволяющую сделать предположения о возможных причинах бесплодия, наметить дальнейшие шаги в обследовании и лечении. На первом приеме также проводится обязательный осмотр женщины в гинекологическом кресле и УЗИ органов малого таза. Обследование мужчины заключается в анализе эякулята (спермы) и консультации андролога. Затем проводится исследование функции яичников женщины и гормонального фона. Наиболее информативными анализами являются:
- гормональный мониторинг — анализ концентрации гормонов в крови;
- ультразвуковой мониторинг — наблюдение в ходе менструального цикла за изменениями яичников и матки;
- наблюдение базальной температуры.
Вместе эти анализы могут определить функциональные возможности яичников, что в свою очередь позволяет выбрать метод лечения от бесплодия и оценить вероятность его успеха. Необходимым является исследование на наличие инфекционных заболеваний, передающихся половым путем — они могут являться причиной бесплодия либо обостриться в ходе лечения бесплодия.
При возникновении подозрений на наличие патологии матки проводится кольпоскопия. Перед лечением женщины оценивается состояние полости матки. В этом случае наиболее точным методом диагностики является гистероскопия, позволяющая произвести осмотр полости матки с помощью миниатюрной видеокамеры.
При выборе метода лечения большое значение придается оценке проходимости маточных труб. Существуют различные методы, позволяющие оценить состояние маточных труб:
- метросальпингография;
- трансвагинальная гидролапароскопия;
- лапароскопия.
Иногда проводится посткоитальный тест, целью которого является диагностика иммунологического бесплодия. При помощи этого метода можно оценить подвижность сперматозоидов в слизи шейки матки женщины.
При возникновении подозрений на наличие патологии в полости матки проводится гидрогистеросонография. При этом исследовании в полость матки вводится специальная стерильная жидкость, позволяющая детально рассмотреть состояние матки и поставить точный диагноз.
После обследования супружеской пары и определении причин бесплодия предлагаются различные методы лечения т указываются более оптимальные для конкретной супружеской пары.
Лечение женского бесплодия. В случае выявления у женщины гормональных нарушений, ей назначается соответствующее лечение. Если причина бесплодия — нарушение процесса овуляции — проводится стимуляция овуляции. Если нарушена проходимость маточных труб — проводится хирургическое лечение. При более тяжелых нарушениях репродуктивной системе женщины применяется метод ЭКО либо оплодотворение «в пробирке».
Лечение мужского бесплодия. Исходя из поставленного диагноза и результатов обследования у женщины, назначается либо консервативное лечение (гормональное, противовоспалительное) либо хирургическое. Если данные методы оказываются неэффективными при лечении бесплодия, проводится лечение методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
источник
Бесплодием называют неспособность супружеской пары к зачатию или донашиванию плода до срока жизнеспособности. О первичном бесплодии говорят, если зачатие не наступает после 1 года регулярной половой жизни. К вторичному бесплодию относят случаи, когда исчезает имевшаяся ранее способность к зачатию.
При мужском бесплодии неспособность к зачатию может объясняться такими факторами, как азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости), олигоспермия (концентрация сперматозоидов ниже 20 млн в 1 мл), нарушение подвижности и морфологического строения сперматозоидов, а также наличие в сперме антител.
Женское бесплодие вызывается патологией женской половой сферы, в том числе закупоркой фаллопиевых труб, отсутствием овуляций и патологией шеечной слизи.
Отмечают также так называемое сочетанное бесплодие, обусловленное неполноценными или слишком редкими половыми сношениями, (наличием инфекции у обоих партнеров (микоплазмоз, хламидомонадная инфекция), использование сперматоксических противозачаточных мазей.
Важно рассматривать каждый случай бесплодия как проблему обоих супругов, даже если установлено, что неспособность к зачатию вызвана заболеванием лишь одного из них: бесплодие затрагивает интересы обоих супругов, а лечение бесплодия у одного из партнеров чаще всего требует сочувствия и поддержки другого.
Бесплодие следует отнести к числу наиболее значительных проблем медицины, так как от него страдают до 15 % всех супружеских пар. Несмотря на то что в 90 % случаев бесплодия причину его удается установить, лишь у половины таких супружеских пар лечение проходит успешно. Остальные вынуждены прибегать к искусственному оплодотворению донорской спермой либо к усыновлению.
Примерно у 10 % супругов, обратившихся к врачу по поводу бесплодия, причину его установить не удается, и такие случаи относят к категории так называемого необъяснимого бесплодия. Благодаря использованию более совершенных диагностических методов, число случаев необъяснимого бесплодия в последнее время уменьшилось. Появившийся интерес к научным исследованиям в данной области связан с тем, что стало меньше детей, от которых отказываются родители, и 95% незамужних матерей в наше время оставляют детей у себя.
Причины бесплодия можно разбить на несколько категорий (табл. 9). Очевидно, что значительная часть случаев бесплодия обусловлена либо непосредственными факторами мужского бесплодия, либо косвенно связана с партнером (нарушения полового сношения, антитела в сперме, выбор времени для полового сношения).
Количество и качество яйцеклеток
Механизм разрыва фолликула
Эндокринные факторы
Несовпадение коитуса с овуляцией
Нарушения овуляции (врожденные, приобретенные)
Патология количественного или качественного
состава спермы
Инактивация спермы слизью шейки матки
Эндокринные факторы
Антитела спермы
20—30
Аномалии или сращения лолости матки
Закупорка труб
Трубно — яичниковые сращения
Недостаток слизи
Антитела к сперме
Иыфекция
Антитела к сперме
Нарушение техники полового акта
Инфекция
10—15
В течение длительного времени относительно высокий удельный вес факторов мужского бесплодия среди прочих причин недооценивался. В последние 20—30 лет отмечается некоторое снижение среднего количества сперматозоидов в сперме. Это наблюдение вызывает серьезную озабоченность специалистов, так как не исключено, что такое снижение вызвано факторами окружающей среды, в частности, токсическими отходами производства в промышленно-развитых странах.
Другая распространенная категория бесплодия связана с патологией маточных труб. Закупорка труб бывает вызвана врожденными дефектами или эндометриозом, однако чаще всего она наблюдается как следствие гонореи или инфицирования хламидией, а также применения внутриматочных противозачаточных средств.
Специалисты в области бесплодия должны обладать определенными хирургическими навыками для устранения последствий инфекционных поражений. Основной причиной заболеваний маточных труб в последние десятилетия несомненно были участившиеся случаи венерических заболеваний и это послужило толчком к развитию методов оплодотворения in vitro.
Большинство супругов в случае бесплодия в первую очередь обращаются за советом к акушеру-гинекологу. В последние годы многие гинекологи специализируются на проблемах бесплодия и приобрели необходимый опыт в оценке факторов мужского бесплодия. В настоящее время изучение проблем бесплодия и эндокринологических аспектов размножения выделилось в самостоятельную дисциплину, требующую особой специализации, помимо обычного курса клинической ординатуры по акушерству и гинекологии.
Многие домашние врачи имеют опыт первоначальной оценки бесплодия у супругов. Преимущество домашнего врача заключается в том, что он знает истории болезней и мужа, и жены и имеет возможность судить о влиянии бесплодия на динамику межличностных отношений в семье. Домашний врач обычно полностью обследует обоих партнеров, в то время как гинеколог в силу привычки ограничивается осмотром жены.
В силу все той же привычки врачи-урологи занимаются лишь оценкой и лечением мужского бесплодия. К сожалению, до последнего времени многие урологи проявляли недостаточный интерес к данной проблеме и не обладали необходимыми знаниями. До сих пор у многих из них навыки лечения бесплодия, сводятся к хирургическому устранению варикоцеле, восстановлению семявыносящего протока после вазэктомии и биопсии яичка.
Как и их коллеги в области акушерства и гинекологии лишь немногие урологи на практике приобрели необходимую квалификацию врачей — специалистов по бесплодию. Через свой официальный журнал «Fertility and Sterility», а также путем созыва ежегодных конференций и проведения региональных семинаров Американское общество по проблемам оплодотворения объединило гинекологов, урологов и ученых-теоретиков в организацию, способствующую развитию междисциплинарных исследований и сотрудничества в области лечения бесплодия.
Маловероятно, чтобы существующие курсы традиционной подготовки урологов и гинекологов были когда-либо изменены до такой степени, чтобы можно было рассчитывать на появление специалистов, обладающих необходимыми навыками терапевтического и хирургического лечения бесплодия как у ‘мужчин, так и у женщин. В идеале супругов, страдающих от бесплодия, должны лечить работающие вместе уролог и гинеколог, разбирающиеся в проблеме бесплодия и имеющие в своем распоряжении полноценную эндокринологическую лабораторию.
Следует убедить мужа в необходимости сопровождать жену при первом посещении врача. Это позволяет врачу узнать об отношении супруга к данной проблеме, собрать более полный анамнез и убедить его в относительной важности факторов мужского бесплодия. Мужа также следует проинформировать о том, что первым шагом в диагностике является анализ семенной жидкости, и он должен быть сделан прежде, чем пойдет речь о более дорогих и инвазивных тестах и процедурах. Лечение может оказаться длительным, порой безуспешным, поэтому целесообразно с самого начала заручиться поддержкой супруга.
При оценке каждого случая бесплодия большое значение имеет тщательный и полный сбор анамнеза. Информация, полученная при заполнении истории болезни, нередко- сразу позволяет направить усилия в правильное русло.
Особое внимание следует уделить данным истории болезни матери каждого из супругов, в том числе сведениям о лечении от бесплодия, повторных выкидышах, о заболеваниях, известных своим угнетающим действием на детородную функцию, в частности о сахарном диабете. Страдающие бесплодием лица, мать которых имела в анамнезе подобную патологию, могли во внутриутробном состоянии (подвергнуться действию диэтилстильбэстрола. В настоящее время доказано, что диэтилстильбэстрол способен вызывать как мужское, так и женское бесплодие.
У женщин, подвергавшихся внутриутробно воздействию диэтилстильбэстрола, может наблюдаться патология шейки и шеечной слизи, большая вероятность внематочной беременности, а также Т-образная двурогая матка (что видно при гистеросальпингографии). Мужское бесплодие, связанное с воздействием диэтал-стильбэстрола, проявляется в образовании кист придатка яичка, гипоплазии яичка и в угнетении сперматогенеза.
Если у одного из супругов в предыдущем браке не было детей, внимание врача, естественно, будет обращено в первую очередь на этого супруга, однако все же следует провести полное обследование обоих партнеров, при этом анамнез должен отражать следующие вопросы:
1. Профессиональная деятельность. Обоих супругов необходимо расспросить, не подвергаются ли они воздействию вредных факторов окружающей среды и токсических промышленных отходов, в особенности химикалий, пестицидов, гербицидов, тяжелых металлов, газов, анестетиков и источников радиации. Длительное воздействие слишком высоких или низких температур на область мошонки может пагубно отразиться на сперматогенезе.
2. Вредные привычки. Следует напомнить супругам о неблагоприятных последствиях употребления алкоголя, табака, наркотических и других психотропных веществ, а также об их прямой связи с бесплодием. Необходимо убедить партнеров отказаться от этих привычек, желательно насовсем, так как все они пагубно влияют на детородную функцию.
3. Половая жизнь. Среди прочих супругам должен быть задан вопрос о частоте и способах полового сношения. Врач должен объяснить больным, что нецелесообразно использовать вагинальные мази ввиду их сперматотоксичности.
Редкие половые сношения затрудняют зачатие из-за меньшей вероятности того, что половой акт придется на время овуляции, когда может произойти оплодотворение, а также в связи с относительным накоплением старых и менее подвижных сперматозоидов. Напротив, слишком частые половые сношения редко бывают помехой зачатию.
| Анамнез | Осмотр | Дополнительное обследование | |
| Овуляционные факторы | Регулярность менструаций Возраст при появлении менструаций Mittelschmertz Изменение массы тела Дисменорея Лактация Аменорея | Признаки действии эстрогенов: Шеечная слизь Опухоль молочной железы Влагалище Избыток андрогенов Тип оволосения Клиторомегалия Угри Размер яичников Галакторея | Запись базальной температуры Уровень пролактина Уровень прогестерона Уровень ЛГ и ФСГ Содержание андрогенов Биопсия эндометрия |
| Трубные и маточные факторы | Характер менструаций Перенесенные операнда Инфекции Использование внутри маточных противозачаточных средств Дисменорея Привычный выкидыш Послеродовая лихорадка Боли в области таза | Матка: Размер Форма Положение Болезненность Придатки: Болезненность Опухоли Бугристость | Гистеросальпингография Лапароскопия Гистероскопия Бактериологическое исследование |
| Мужское бесплодие | Инфекции: Эпидемический паротит Венерические заболевания Простатит Туберкулез Кистозиый фиброз Профессия Неопущение яичек Прием лекарственных препаратов Операции Недавние лихорадочные состояния | Яички: Размер Консистенция Крипторхизм Ирисутствие придатка и семявыносящего протока Гинекомастия Тип оволосения Гипоспадия Варикоцеле | Анализ семенное жидкости Проба с проникновением сперматозоидов в яйцеклетки хомяка Проба после коитуса Проба на антител Эндокринные тесты: Уровень ЛГ Уровень ФСГ Уровень пролактина Уровень тестостерона Биопсия яичка |
| Шеечные факторы | Операции: Конизация Прижигание Медицинские аборты Привычный выкидыш Овуляционная слизь Пренатальный ДЭС-синдром Венерические заболевания | Слизь: Количество Цвет Стенозирование Надрывы Эрозии Вагинит | Оценка слизи: Цитоз Кристаллизация Тягучесть Проба после коитуса Проба на проникновение сперматозоидов Бактериологическое исследование |
Ежедневные эякуляции могут снизить общее количество спермы, но при этом соответственно возрастает пропорция активных, подвижных сперматозоидов. В ситуации, когда единственной причиной бесплодия было неправильно выбранное время для полового акта, половые сношения через день в период с 10-го по 18-й день менструального цикла обеспечивают зачатие.
Если семяизвержение у партнера наступает преждевременно или совсем отсутствует, он может утаить это от врача, поэтому в тех случаях, когда вагинальная проба, взятая после полового сношения, не обнаруживает сперматозоидов при их нормальном количестве в общем анализе спермы партнера, ему следует задать более специфические вопросы.
4. Способность к зачатию, скрытая от партнера. В некоторых случаях муж и жена, имевшие прежде доказательства своей способности к зачатию, по вполне понятным причинам скрывают это от своего партнера. Тактичный опрос каждого из супругов в отсутствие другого может оказаться чрезвычайно полезным, однако такого рода информация должна оставаться строго конфиденциальной и устной, так как может отрицательно сказаться на семейной атмосфере, нередко достаточно напряженной вследствие бесплодия.
Табл. 10 кратко знакомит читателя с остальными разделами главы. Наиболее сложные и неясные причины бесплодия, перечисленные в табл. 9, детально отражены в каждом разделе в плане истории болезни, физикального исследования и диагностических тестов.
источник
Одним из наиболее важных и актуальных аспектов планирования семьи является лечение бесплодия, дающее возможность иметь желанных детей. Не случайно в международной программе ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году» вопросам регулирования рождаемости и создания условий для воспроизводства здорового потомства уделяется большое внимание — создана специальная программа ВОЗ по репродукции человека.
По определению ВОЗ (1986), бесплодным считается тот брак, в котором у женщины в течение одного года не возникает беременности при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств предохранения, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что бесплодный брак оказывает на демографические показатели большее влияние, чем невынашивание беременности и перинатальная патология вместе взятые.
В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков. Причины, приводящие к увеличению числа бесплодных браков, многообразны. Наряду с наличием генетической детерминированности ряда эндокринных нарушений, ведущих к возникновению бесплодия, все большую роль играют социальные факторы и особенности репродуктивного поведения — раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, отсутствие контрацепции. Все перечисленные факторы могут приводить к инфицированию, развитию воспалительных заболеваний органов малого таза и в конечном итоге к трубному или перитонеальному бесплодию.
- Женские:
— психосексуальные расстройства;
— гиперпролактинемия;
— гипофизарный уровень поражения (опухоль);
— аменорея с высоким уровнем ФСГ;
— аменорея с нормальным уровнем эстрогенов;
— аменорея с низким уровнем эстрогенов;
— олигоменорея;
— нерегулярные менструации и/или ановуляция;
— ановуляция при регулярном ритме менструаций;
— врожденные аномалии;
— двусторонняя непроходимость труб;
— спаечный процесс в малом тазе;
— эндометриоз;
— приобретенная патология матки и шейки матки;
— приобретенная трубная патология;
— приобретенная яичниковая патология;
— бесплодие неясного генеза;
— ятрогенные причины;
— системные заболевания; - Мужские:
— психосексуальные расстройства;
— изолированная патология семенной плазмы;
— ятрогенные причины;
— системные заболевания;
— врожденные аномалии;
— приобретенное повреждение яичек;
— варикоцеле;
— инфекция придаточных желез;
— иммунологический фактор;
— эндокринные причины;
— идиопатическая олигозооспермия;
— идиопатическая астенозооспермия;
— идиопатическая тератозооспермия.
- Клиническое обследование:
а) психосексуальная и сексологическая оценка;
б) данные анамнеза: длительность бесплодия; данные гинекологического обследования, включая родственников, степени родства; характер менструальной функции с периода менархе; наличие воспалительных заболеваний, выкидышей, операций в нижней полости живота; соматический статус пациентки; исследование состояния молочных желез и влагалищное исследование. - Выявление механических факторов бесплодия путем гистеросальпингографии, кимопертубации, лапароскопии.
- Специальные методы исследования: графики базальной температуры в течение трех менструальных циклов, рентгеноскопии черепа.
- Исключение мужского бесплодия, консультация андролога с исследованием мошонки, ректальным исследованием, анализом спермы.
По данным литературы, среди причин, приводящих к бесплодию, преобладает трубный фактор, частота которого составляет 35-40%. Поражение маточных труб, как правило, обусловлено перенесенными острыми и хроническими заболеваниями придатков. Частота бесплодия у пациенток с воспалительными заболеваниями составляет 72-74%. Восходящий путь инфекции в генезе воспалительных процессов органов малого таза является преобладающим. При наличии патологической флоры во влагалище и в цервикальном канале внутриматочные вмешательства, такие как аборты, диагностические выскабливания, введение ВМС, также являются провоцирующим фактором возникновения воспалительных заболеваний.
Воспалительные заболевания гениталий могут быть вызваны широким спектром микроорганизмов. Наиболее часто встречающимися возбудителями являются хламидии трихоматис и гонококки Нейссера. В эпоху широкого распространения антибактериальных препаратов происходят мутации штаммов микроорганизмов, что обусловило основную особенность течения воспалительных процессов — отсутствие ярких клинических проявлений. Часто пациентки обращаются лишь с единственной жалобой на бесплодие, не отмечая субъективных признаков заболевания. Все это затрудняет раннюю диагностику заболевания и создает трудности в лечении такого контингента больных. Воспалительные процессы в малом тазе приводят не только к поражению маточных труб, но и к образованию спаек, что является причиной перитонеальной формы бесплодия.
Существует следующая классификация степеней распространения спаечного процесса в малом тазе:
1-я степень: наличие единичных, тонких, бессосудистых спаек; анатомо-топографическое взаимоотношение матки и придатков не нарушено.
2-я степень: спайки между маточной трубой и яичником, спайки в области крестцово-маточных связок, возможны небольшие анатомо-морфологические нарушения внутренних половых органов.
3-я степень: мощные сосудистые спайки, нарушающие анато-мо-функциональное состояние внутренних половых органов, маточные трубы и яичники просматриваются частично (менее 50%).
4-я степень: обширный спаечный процесс в малом тазе, половые органы не просматриваются.
Трубный фактор бесплодия может быть установлен тремя методами: пертубация, гистеросальпингография, лапароскопия. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Так, пертубация является самым малоинвазивным методом, но не абсолютным в информативном плане — дает относительно большой процент диагностических ошибок.
Гистеросальпингография водорастворимыми контрастными веществами весьма информативна в оценке шеечно-перешеечного отдела, полости матки, каждой маточной трубы, однако не позволяет оценить перитубарные факторы, пространственное соотношение фимбриальных отделов труб и яичников.
Лапароскопия признана на современном уровне знаний наиболее информативным методом в оценке трубного и перитонеального факторов бесплодия. Хромогидротубация при лапароскопии позволяет визуально оценить функцию маточных труб и степень их проходимости.
Лечение трубного бесплодия при органических поражениях маточных труб довольно сложно. Среди консервативных методов приоритетным на сегодняшний день является комплексное лечение продигиозаном. Клиническая задача его применения заключается в индукции обострения воспалительного процесса придатков матки путем назначения высокомолекулярного бактериального полисахарида — продигиозана в комплексе с антибактериальной терапией, физиолечением и санаторно-курортным лечением.
Реконструктивная трубная микрохирургия, внедренная в гинекологическую практику в 1967 г., стала новым этапом в лечении трубного бесплодия, позволяя выполнить такие операции, как сальпингоовариолизис и сальпингостоматопластика. Усовершенствование эндоскопической техники дало возможность выполнять в ряде случаев эти операции во время лапароскопии.
Выбор методов лечения при трубном бесплодии и определение их последовательности в каждом конкретном случае зависят от таких факторов, как длительность заболевания, выраженность изменений маточных труб, степень распространения спаечного процесса, возраст и соматическое состояние пациентки.
Вторым по частоте (примерно 30%) является так называемое эндокринное бесплодие. Эндокринное бесплодие — это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Ановуляция — гетерогенная группа патологических состояний, обусловленная нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Внедрение в клиническую практику радиоизотопных методов определения гормонов в крови позволяет выявить уровень поражения в этой системе.
1-я группа — крайне полиморфная, условно объединенная общим названием — «синдром поликистозных яичников». Для этой группы характерно повышение в крови ЛГ, нормальный или повышенный уровень ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ, нормальный или пониженный уровень эстрадиола. Лечение должно быть подобрано индивидуально и может состоять из нескольких этапов:
а) применение эстроген-гестагенных препаратов по принципу «ребаунд-эффекта»;
б) применение непрямых стимуляторов функции яичников — кломифенцитрата. При наличии гиперандрогении назначают в сочетании с дексаметазоном;
в) применение прямых стимуляторов яичников — метродин ХГ.
2-я группа — пациентки с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), с выраженной секрецией эстрогенов из яичников и невысоким уровнем пролактина и гонадотропинов. Последовательность применения препаратов, стимулирующих овуляцию у этой группы больных, такова: гестаген-эстрогенные препараты, кломифена цитрат, возможно, в различных сочетаниях с дексаметазоном, парлоделом (бромокриптином) и/или ХГ. При неэффективности — менопаузальные гонадотропины, ХГ.
3-я группа — пациентки с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых мало или отсутствуют эстрогены яичникового генеза; уровень пролактина не повышен, уровень гонадотропинов низкий или не поддается измерению. Лечение возможно только менопаузальными гонадотропинами ХГ или аналогами ЛГ-РГ.
4-я группа — пациентки с яичниковой недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых эстрогены не продуцируются яичниками, уровень гонадотропинов очень высок. До настоящего времени лечение бесплодия у этой группы пациенток является бесперспективным. Для купирования субъективных ощущений в виде «приливов» применяется заместительная гормональная терапия.
5-я группа — женщины, у которых определяется высокий уровень пролактина. Эта группа неоднородна: а) пациентки с гиперпролактинемией при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), уровень пролактина повышен, имеется опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этой группе больных следует выделить пациенток с микроаденомой гипофиза, для которых возможно лечение парлоделом при тщательном контроле акушера-гинеколога, нейрохирурга и окулиста, а также больных с макроаденомами гипофиза, которых должен лечить нейрохирург, проводя либо радиотерапию гипофиза, либо удаление опухоли;
б) пациентки с гиперпролактинемией без поражения гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с расстройствами менструального цикла, аналогичными подгруппе с четким продуцированием эстрогенов яичникового происхождения, повышением уровня пролактина. Препаратом выбора при этой форме является парлодел.
Мужское бесплодие — неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Возросший интерес к мужскому бесплодию за последнее время обусловлен данными, показавшими, что в 40-50% случаев причины бесплодия в браке связаны с нарушениями репродуктивной функции мужчин. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие: секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное — расстройством выделения спермы.
В клинической практике обследование мужчины начинается с исследования спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчины не проводят. Анализ эякулята выполняется дважды с интервалом в 14-15 дней и с воздержанием не менее 3 дней. Способ получения эякулята — мастурбация. Из двух спермограмм оценивается лучший результат. Основным дискриминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов. Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, то следует выполнить третий анализ. При наличии патологии в анализах спермограмм требуется консультация врача-андролога для выявления причин нарушений сперматогенеза и более углубленные методы обследования.
Методы исследования для диагностики мужского бесплодия
1) первичный опрос (без анамнеза);
2) общее медицинское обследование;
3) урогенитальное обследование;
4) консультация сексопатолога, генетика, эндокринолога, терапевта.
1) анализ спермы;
2) анализ секрета простаты;
3) бактериологическое исследование спермы;
4) иммунологическое исследование;
5) тер-мография органов мошонки;
6) определение гормонов крови;
7) oмедико-генетическое исследование;
8) рентгенологические методы;
9) оперативный метод; биопсия яичка.
При лечении бесплодного брака в последние годы все большее распространение получает метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) — оплодотворение ооцитов вне организма, культивирование их с последующей подсадкой дробящихся эмбрионов в полость матки. Первое успешное культивирование ооцита человека и экстракорпоральное его оплодотворение, приведшее к развитию двухклеточного эмбриона человека, было осуществлено в 1944 г. учеными Rock и Melkin. Однако на протяжении десятилетий дальнейшие многочисленные попытки проведения ЭКО оказались несостоятельными, и только в 1978 г. английским ученым Steptol и Edwards удалось получить первую беременность и роды при ЭКО.
- Женское бесплодие:
— абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных труб или их непроходимость);
— бесплодие, обусловленное эндометриозом (при безуспешной медикаментозной терапии);
— эндокринное бесплодие (при безуспешности гормонотерапии),
— бесплодие неясной этиологии;
— бесплодие, обусловленное цервикальным фактором (при безуспешности лечения путем внутриматочной инсеминации);
— абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или функциональной неполноценностью яичников (дисгенезия гонад, преждевременная менопауза, ареактивные яичники), в этих случаях ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских ооцитов. - Мужское бесплодие:
— олигоастенозооспермия I-II степени. - Смешанное бесплодие (сочетание указанных форм женского и мужского бесплодия).
— соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями к вынашиванию беременности (по заключению профильных специалистов);
— врожденные аномалии: повторное рождение детей с однотипными пороками развития; рождение ранее ребенка с хромосомными аномалиями; доминантно-наследуемые заболевания одного из родителей;
— наследственные болезни;
— гиперпластические состояния матки и яичников;
— пороки развития матки;
— синехии полости матки.
Обследование пациенток включает следующие мероприятия:
— ультразвуковое исследование матки и придатков;
— измерение ректальной температуры в течение трех циклов;
— исследование состояния матки и маточных труб — гистеросальпингография (по показаниям лапароскопия);
— рентгенография черепа;
— анализ мочи на 17-КС;
— гормональное исследование крови;
— исследование мазков из половых путей;
— двукратное исследование спермы мужа.
Методика ЭКО состоит из следующих этапов:
1. Стимуляция суперовуляции под контролем эндокринологического и эхографического мониторинга.
2. Аспирация преовуляторных фолликулов под контролем эхографии.
3. Культивирование яйцеклеток и эмбрионов.
4. Пересадка эмбрионов в полость матки.
Остановимся несколько подробнее на каждом этапе.
В период освоения и изучения возможностей метода предпринимались попытки получения преовуляторных ооцитов в спонтанных циклах, прогнозируя время предстоящей овуляции по времени пика ЛГ или имитируя его введением хорионического гонадотропина (ХГ). Однако разработка метода ЭКО и ПЭ показала, что частота наступления беременности прямо зависит от числа перенесенных в матку предимплантационных эмбрионов. Поэтому в настоящее время получение преовуляторных ооцитов для экстракорпорального оплодотворения в спонтанных циклах без проведения стимулирующей терапии является достаточно редким явлением.
Стимуляция суперовуляции может быть осуществлена различными препаратами прямого или опосредованного действия. Наиболее простой, безопасной и дешевой является схема стимуляции с помощью аналогов кломифенцитрата, применяемых по общепринятой схеме с 4-5-го по 8-9-й день менструального цикла в различных дозах от 5 до 150 мг. Однако эффективность таких схем практически не отличается от результатов, получаемых в спонтанных циклах. Поэтому с 80-х годов стала применяться интенсивная схема стимуляции овуляции прямыми стимуляторами — человеческими менопаузальными гонадотропинами (ЧМГ). Эти препараты можно применять в различных вариантах. Возможно применение комбинированных методов.
Варианты стимуляции суперовуляции:
1) Кломифенцитрат (клостилбегит — СС). Кломифенцитрат по 100 мг на 2-6-й день цикла + ХГ — 5000-10 000 МЕ.
2) Кломифенцитрат + ЧМГ. Кломифенцитрат по 100 мг на 2-6-й день цикла. ЧМГ по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно или на 2, 4, 6, 7, 8, 9-й день и далее до введения ХГ — 5000-10 000 МЕ.
3) ЧМГ. ЧМГ по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно + ХГ — 5000-10 000 МЕ.
4) Агонист ЛГ-РГ + ЧМГ. Агонист ЛГ-РГ (декапептил) по 500 мг, подкожно, на 2-8-й день цикла. Агонист ЛГ-РГ (декапептил) по 100 мг, подкожно со 2-го дня цикла до дня введения ХГ — 5000-10 000 МЕ. ЧМГ по 2-5 ампулы, внутримышечно, ежедневно до дня введения ХГ — 5000-10 000 МЕ.
5) Метродин. Метродин по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно до дня введения ХГ — 5000-10 000 МЕ.
6) Даназол + Метродин. Даназол по 600 мг на 2-14-й день цикла. Метродин по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно с 15-го (22-го) дня до введения ХГ — 5000-10 000 МЕ.
7) Даназол + ЧМГ. Даназол по 600 мг на 2-14-й день цикла. ЧМГ по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно с 15-го (22-го) дня цикла до дня введения ХГ — 5000-10 000 МЕ.
8) Кломифенцитрат + Метродин. Кломифенцитрат по 100 мг на 2-б-й день цикла. Метродин по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно до дня введения ХГ — 5000-10 000 МЕ. Дозы препаратов ЧМГ определяются данными УЗ-мониторинга (количеством, размером и скоростью роста фолликулов) и нарастанием концентрации эстрадиола в плазме периферической крови.
Применение гонадотропных гормонов для стимуляции суперовуляции представляет достаточно сложную задачу, так как происходит наложение действия эндогенных и экзогенных гона-дотропинов. Избежать побочных явлений стимуляции суперовуляции возможно при использовании препаратов нового типа — агонистов рилизинг-гормона, способных при длительном применении подавлять эндогенную секрецию гонадотропинов. С этой же целью возможно применение и препаратов антагонистов гонадотропинов — даназола, дановала, даногена.
При достижении подавления гонадотропной функции гипофиза начинается стимуляция. Хорионический гонадотропин вводится во всех схемах в момент созревания лидирующего фолликула с целью запуска овуляции в расчетное время. При достижении лидирующим фолликулом диаметра 18-20 мм, толщины эндометрия не менее 8 мм, концентрации эстрадиола на один фолликул не менее 300 пкг/мл в плазме крови производится однократное введение овуляторной дозы ХГ. Через 35-36 ч от момента введения ХГ производится трансвагинальная пункция фолликулов с целью получения ооцитов. В начале применения ЭКО забор ооцитов производился во время лапароскопии. В настоящее время с этой целью используется трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ. Этот метод упрощает получение ооцитов, снижает риск для пациентки, удобен даже при наличии спаек, его можно применять амбулаторно.
Аспирированное содержимое одного или нескольких фолликулов подвергается микроскопированию, проводится морфологическая оценка ооцитов. Полученные преовуляторные ооциты оплодотворяются сперматозоидами мужа в специальном термостате. В этих условиях яйцеклетки культивируются в течение 2 сут. и в среднем через 40-48 ч от момента аспирации достигают стадии 4 бластомеров или более. Дробящиеся эмбрионы помещаются в специальный пластиковый катетер и трансцервикально переносятся в полость матки пациентки при минимальном объеме питательной среды. При наступлении имплантации и дальнейшем прогрессировании беременности ведение пациенток проводится по общепринятым методикам ведения беременности и родов у женщин с отягощенным анамнезом.
В целом эффективность проведения экстракорпорального оплодотворения в мире достигает 25-30% от числа женщин, которым были перенесены эмбрионы. При этом существует реальная перспектива, что частота наступления беременности будет еще выше, хотя вопрос о том, можно ли превысить естественную фертильность человека (около 30% на каждый менструальный цикл) остается дискуссионным.
источник