Анестезия при болезни альцгеймера

Анестезиологическая концепция строится в соот­ветствии с общими принципами для внутричереп­ных вмешательств. Устраняют внутричерепную гипертензию. Перед индукцией с профилактичес­кой целью вводят в/в антибиотики и кортикоиды (гидрокортизон, 100 мг). Во избежание пневмоце-фалии многие анестезиологи не применяют закись азота. Микрохирургическая техника требует глу­бокой миорелаксации. Анестезия при несахарном диабете обсуждается в главе 28.

Избранная литература

Cottrell J. E., Smith D. S. Anesthesia andNeurosurge-ry, 3rd ed. Mosby Year Book, 1994.

Cucchiara R. F., Michenfelder J. D. Clinical Neuro-anesthesia. Churchill Livingstone, 1990.

Frost E. A. M. Clinical Anesthesia in Neurosurgery, 2nd ed. Butterworth-Heinemann, 1991.

Sperry R. J., Stirt J. A., Stone D. J. Manual of Nemo-anesthesia. B. C. Decker, 1989.

Walters F. J. M., Ingram G. S., Jenkinson J. L. Anesthesia and Intensive Care for the Neuro-surgical Patient. Blackwell, 1994.

Анестезия при сопутствующих /*-* нервных и психических заболеваниях

Нарушения мозгового кровообращения являются одними из самых распространенных заболеваний и причин смерти. Инсульт, транзиторные ишемичес-кие атаки, бессимптомный стеноз сонных арте­рий — частые сопутствующие заболевания при хи­рургических вмешательствах. Настоящая глава посвящена особенностям анестезии при наруше­ниях мозгового кровообращения и других нервных болезней. (Анестезия при операциях на сонных ар­териях описана в главе 21.)

Несосудистые нервные заболевания и пси­хические расстройства реже сопутствуют опера­тивным вмешательствам. В отсутствие внутри­черепной гипертензии они обычно не требуют особого внимания, однако знать патогенез, кли­ническую картину и лечение самых распростра­ненных нервных и психических заболеваний необходимо во избежание неоправданных ослож­нений анестезии.

Нарушения мозгового кровообращения

Общие сведения

Частота нарушений мозгового кровообращения у хирургических больных точно неизвестна, но риск их возникновения увеличивается с возрас­том. В ряде случаев при опросе выясняется, что больной уже перенес транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт.Шумы над сонными ар­териями выслушиваются у 4 % людей старше 40 лет, но при отсутствии симптомов ишемии моз­га тяжелый стеноз сонных артерий встречается только у 10 % из них. Кроме того, отсутствие сосу­дистых шумов вовсе не исключает тяжелого стено­за сонных артерий.

ppick послеоперационного инсульта повыша­ется с возрастом пациента и зависит от характера хирургического вмешательства. Так, при вмеша-

тельствах вне головного мозга риск послеопера­ционного инсульта низок. Даже если в анамнезе имеются нарушения мозгового кровообращения, риск составляет 0,4-3,3 %. Шумы над сонными артериями в отсутствие симптомов ишемии мозга не увеличивают риск послеоперационного инсульта, но указывают на сопутствующую ИБС (гл. 20). При хирургической коррекции по­роков клапанов сердца с применением искусст­венного кровообращения риск послеоперацион­ного инсульта наиболее высок и равен 4 %. Смертность при послеоперационном инсульте, по данным разных авторов, варьируется от 0,2 до 50 %. Причина развития инсульта после опера­ции с искусственным кровообращением — эмбо­лия воздухом, фибрином, депозитами кальция. Патофизиология инсультов после внесердечных вмешательств менее ясна, но к наиболее вероят­ным этиологическим факторам относят устойчи­вую интраоперационную артериальную гипото­нию и гипертонию. Артериальная гипотония, вызывая снижение перфузии, приводит к тром­бозу мозговых сосудов и инфаркту мозга. Арте­риальная гипертония чревата внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку в стенке сонной артерии, а также повреждением гематоэнцефалического барьера с последующим развитием отека мозга (гл. 25). Промежуток вре­мени после инсульта, по прошествии которого операция и анестезия безопасны, точно не опре­делен. Регионарный мозговой кровоток и мета­болизм мозга нормализуются через 2 нед после инсульта; для восстановления реакции мозговых сосудов на CO₂ и функции гематоэнцефаличес­кого барьера требуется > 4 нед. Большинство врачей откладывают плановые операции на 6-26 нед после завершенного инсульта.

Для ТИА характерна преходящая неврологи­ческая симптоматика, исчезающая в течение 24 ч без остаточных явлений (гл. 21). Ишемические

атаки обусловлены эмболией сосудов мозга тром-боцитарно-фибриновыми агрегатами или атеро-матозными массами из атеросклеротических бля­шек, расположенных в стенке экстракраниальных артерий. Одностороннее ухудшение зрения, оне­мение или слабость конечности и афазия свой­ственны нарушениям кровообращения в бассейне сонной артерии, а двустороннее ухудшение зре­ния, головокружение, атаксия, дизартрия, сла­бость в конечностях с обеих сторон и амнезия — нарушениям в артериях вертебрно-базилярной системы. При возникновении ТИА риск ишеми-ческого инсульта вследствие тромбоза в течение ближайших 5 лет возрастает до 30-40 %, причем в половине случаев инсульт развивается на пер­вом году. Предоперационное обследование при ТИА обязательно должно включать УЗИ артерий каротидной и вертебрно-базилярной системы в допплеровском и дуплексном режиме или ангио­графию. Выявление изъязвленной бляшки или тяжелого стеноза внутренней сонной артерии (> 70 %) — показание к каротидной эндартерэкто-мии (гл. 21).

Предоперационный период

Тщательно обследуют нервную и сердечно-сосу­дистую системы. При состоявшемся инсульте не­обходимо знать его тип, характер неврологичес­кого дефицита и степень остаточных явлений. Наиболее распространен ишемический инсультпо причине тромбоза;обычно он развивается при выраженном атеросклерозе. Часто встреча­ются такие сопутствующие заболевания, как ар­териальная гипертония, сахарный диабет, ИБС и нарушения функции почек. Ишемический ин­сультвследствие эмболиивозникает при мит­ральном пороке, эндокардите или после хирурги­ческой коррекции порока сердца в условиях искусственного кровообращения. Геморрагичес­кий инсультнаблюдается при тяжелой артери­альной гипертонии, разрыве аневризмы артерий головного мозга или кровоизлиянии из артерио-венозной мальформации. После ишемического инсульта и при ТИА часто назначают варфарин или антиагреганты длительными курсами. В пе-риоперационный период их прием необходимо прервать; риск возникновения тромбоза при этом увеличивается незначительно. Эффект отмены препаратов перед операцией обязательно под­тверждают лабораторно: при отмене варфарина должно укорачиваться протромбиновое время, при отмене антиагрегантов — время кровотече­ния. По достижении полноценного хирургичес-

кого гемостаза (через 12-48 ч после операции) возобновляют прием антиагрегантов (аспирин) или варфарина.

Вне зависимости от характера вмешательства и методики анестезии в предоперационном периоде необходимо лечить и должным образом компенси­ровать артериальную гипертонию, стенокардию, сердечную недостаточность и сахарный диабет. За исключением диуретиков и инсулина, все на­значенные препараты принимают вплоть до самой операции. Анестезия при сахарном диабете обсуж­дается в главе 36.

Интраоперационный период

Хотя многие врачи считают, что при сопуствую-щих нарушениях мозгового кровообращения реги-онарная анестезия предпочтительнее общей, дока­зывающих это положение исследований нет. Ни одна методика общей анестезии не имеет преиму­ществ перед остальными. Поскольку кривая ауто-регуляции мозгового кровообращения смещена вправо, требуется поддерживать АД несколько выше физиологической нормы (гл. 25). Вазопрес-соры для поддержания АД следует использовать очень осторожно, т. к. их передозировка чревата ишемией миокарда (гл. 20). В периоды мощной хи­рургической стимуляции и при пробуждении це­лесообразно введение вазодилататоров и адрено-блокаторов. Необходимо избегать скачков АД, чреватых послеоперационными осложнениями со стороны головного мозга и сердца.

Использование парализованной или паретич-ной конечности для мониторинга нервно-мышеч­ной проводимости может вызвать передозировку миорелаксантов. Мышцы паретичной конечности резистентны к действию миорелаксантов, по­этому для мониторинга нервно-мышечной прово­димости (например, в TOF-режиме) используют только здоровую конечность. Во избежание опас­ной для жизни гиперкалиемии не рекомендуется применять сукцинилхолин при недавнем инсульте и выраженной гипотрофии мышц.

Общие сведения

При эпилепсии наблюдается патологическая син­хронизированная электрическая активность го­ловного мозга. Эпилепсия может быть проявлени­ем какого-либо заболевания ЦНС, системного заболевания или, что случается реже, является идиопатической. Механизмы заболевания включа-

ют: (1) утрату ингибиторной ГАМК-активности (ГАМК — гамма-аминомасляная кислота); (2) уси­ление высвобождения возбуждающих амино­кислот (глутамата); (3) усиленную импульсацию нейронов вследствие патологии потенциалзависи-мых кальциевых каналов. Хотя бы один раз в жиз­ни у 2 % людей возникает судорожный припадок. Эпилепсия — заболевание, характеризующееся повторными пароксизмальными судорожными припадками. Единичные припадки без тенденции к рецидивам не относятся к эпилептическим.

Судорожная активность может исходить из ог­раниченного участка головного мозга или же из­начально носить генерализованный характер. Кроме того, пароксизмальная активность, возник­нув в каком-либо участке мозга, способна затем распространиться на весь мозг (парциальные при­падки с вторичной генерализацией). Упрощенная классификация эпилепсии приведена в табл. 27-1. Парциальная (фокальная) эпилепсия в зависимо­сти от места возникновения пароксизмальной ак­тивности проявляется двигательными, чувстви­тельными, вегетативными или психическими симптомами. Фокальные припадки, протекающие с нарушением сознания, носят название сложных припадков (психомоторная, или височная, эпи­лепсия). При генерализованной эпилепсиинаблюдается двухсторонняя симметричная элект­рическая активность, что проявляется патологи­ческой двигательной активностью и/или утратой сознания. Абсансы (petit mal)— разновидность генерализованной эпилепсии — представлены ис-лючительно приступами утраты сознания. Прочие генерализованные припадки классифицируют в зависимости от характера патологической дви­гательной активности. Чаще всего встречаются тонико-клонические припадки(синонимы — grand mal, большие эпилептические припадки),кото­рые характеризуются потерей сознания с последу-

ТАБЛИЦА 27-1.Классификация эпилепсии

ющим возникновением клонических и тонических судорог.

Предоперационный период

Необходимо определить причину и тип эпилепсии, ознакомиться со схемой противосудорожной тера­пии. Эпилепсия у взрослых вызвана, как правило, структурным поражением головного мозга (ЧМТ, опухоль, дегенеративное заболевание, инсульт) или метаболическими расстройствами (уремия, печеночная недостаточность, гипогликемия, ги-покалыдиемия, токсическое действие лекарств или наркотиков, синдром отмены). Идиопатическая эпилепсия чаще встречается в детском возрасте, но иногда наблюдается и у взрослых. Главное при пре­доперационном обследовании — выявить причину эпилепсии, в то время как тип припадков имеет вто­ростепенное значение. Ведение больных с объемны­ми внутричерепными образованиями и внутриче­репной гипертензией рассмотрено в главе 26.

Для правильного лечения эпилепсии нужно знать тип припадков. Эпилепсия, особенно тони­ко-клонические припадки, значительно увеличи­вает риск осложнений в периоперационном перио­де. Припадки необходимо интенсивно лечить, чтобы предотвратить повреждение опорно-двига­тельного аппарата, гиповентиляцию, гипоксемию и аспирацию. Фокальная эпилепсия может транс­формироваться в тонико-клонические припадки. При возникновении судорог первостепенную роль играет поддержание проходимости дыхательных путей и полноценная оксигенация. Для устранения судорог в/в вводят или тиопентал (50- 100мг), или фенитоин (500-1000 мг медленно), или диазепам (5-10 мг).

В предоперационном периоде большинство больных с эпилепсией получают противосудо-рожные препараты (табл. 27-2). Необходимо оце­нить эффективность и токсичность лекарств. Для лечения генерализованных тонико-клонических припадков показаны фенитоин (дифенилгидан-тоин), карбамазепин, фенобарбитал и вальпрое-вая кислота. Первые три препарата, помимо того, используют для лечения парциальной эпилепсии. Этосуксимид, вальпроевую кислоту, триметадион и клоназепам применяют главным образом при абсансах. Для мониторинга побочного действия препаратов используют физикальные и лабора­торные методы исследования. Этосуксимид, кар­бамазепин, вальпроевая кислота и триметади­он могут приводить к депрессии костного мозга и повреждению печени. Передозировка большин­ства препаратов сопровождается атаксией, голо-

вокружением, спутанностью сознания и сонливо­стью. Определение концентрации противосудо-рожных препаратов в сыворотке крови показано при возникновении симптомов передозировки и при появлении судорог. Целесообразно поддер­живать в сыворотке крови терапевтическую кон­центрацию противосудорожного препарата на протяжении всего периоперационного периода. Замечательно, что практически все противосудо-рожные препараты имеют длительный период полувыведения, так что задержка или даже от­сутствие очередного приема препарата обычно не приводят к возобновлению судорог.

Интраоперационный период

Не следует применять анестетики с эпилептоген-ным потенциалом. Кетамин и метогекситал (в низких дозах) теоретически провоцируют су­дорожную активность, в связи с чем их нужно избегать. Противопоказаны (также исходя из тео­ретических предположений) большие дозы атра-курия и меперидина, ибо имеются данные об эпилептогенном потенциале их метаболитов (ла-уданозина и нормеперидина соответственно). Прием фенобарбитала в предоперационном пери­оде стимулирует микросомальные ферменты печени, что увеличивает потребность в неингаля­ционных анестетиках и усиливает гепатотоксич-ность галотана. Энфлюран в высокой дозе (> 2,5 %) на фоне гипокапнии даже у здоровых людей провоцирует появление на ЭЭГ эпилепти-формных изменений типа «спайк-волна». При использовании фенитоина и карбамазепина воз­никает необходимость в увеличении дозы неде-поляризующих миорелаксантов.

Дегенеративные

И демиелинизирующие

Заболевания

Болезнь ПаркинсонаОбщие сведения

Болезнь Паркинсона обычно возникает в возрасте 50-70 лет. Это медленно прогрессирующее заболе­вание, также известное как дрожательный пара­лич,проявляется мышечной ригидностью по типу «зубчатого колеса» (при форсированном сгибании конечности больного мышцы поддаются уступооб­разно), тремором в покое («катание пилюль»), за­стывшим выражением лица и семенящей походкой. Прогрессирующая ригидность и тремор постепен­но приводят к физической нетрудоспособности, но интеллект на начальных стадиях заболевания не страдает. Болезнь Паркинсона обусловлена паде­нием содержания дофамина в базальных ганглиях (нигростриарные проводящие пути). Утрата инги-бирующей дофаминергической активности приво­дит к усилению активирующего холинергического влияния на экстрапирамидную систему. Сходную симптоматику могут вызывать отравление угар­ным газом и тяжелыми металлами, энцефалиты, инсульты, а также некоторые антипсихотические средства.

При легком течении заболевания с целью уменьшения тремора в покое назначают холино-блокаторы центрального действия, в число кото­рых входят тригексифенидил (артэйн), бензтропин (когентин), проциклидин (кемадрин) и бипериден (акинетон). При более тяжелом течении заболева-

ТАБЛИЦА 27-2.Противосудорожные средства

1 Стандартные суточные дозы для взрослых.

ния (акинезия и нарушение равновесия) использу­ют препарат леводопа (предшественник дофамина). Сам дофамин не применяют, т. к. он не проникает через гематоэнцефалический барьер. Побочные эффекты леводопы включают тошноту, рвоту, дис-кинезию, аритмии и ортостатическую гипотонию. Гипотония может быть обусловлена истощением катехоламинов (за счет непрерывного подавления отрицательной обратной связи) и гиповолемией вследствие натрийуреза. Комбинация леводопы с ингибитором допа-декарбоксилазы (карбидопа, синемет) увеличивает доставку препарата в мозг и позволяет обходиться меньшими дозами. В ряде случаев назначают агонисты дофамина, например бромокриптин (парлодел) или перголид (пер-макс). На ранней стадии болезни Паркинсона хо­роших результатов подчас достигают с помощью селективного ингибитора MAO-B — селегилина (элдеприл). В отличие от неселективных ингиби­торов МАО, селегилин не вызывает опасного по­тенцирования действия катехоламинов.

Прием препаратов для лечения болезни Паркинсо­на показан на протяжении всего периоперацион-ного периода, включая утро перед операцией, по­скольку период полувыведения леводопы короток. Резкая отмена леводопы усугубляет мышечную ригидность и затрудняет вентиляцию. Противопо­казаны препараты с антидофаминергической активностью, например фенотиазины, бутирофе-ноны (дроперидол), метоклопрамид, т. к. они уси­ливают симптомы заболевания. При обострении назначают холиноблокаторы (атропин) и антигис-таминные препараты (дифенгидрамин). Дифен-гидрамин особенно полезен для премедикации и интраоперационной седации при треморе. В пери­од индукции анестезии у больных, долгое время по­лучавших леводопу, часто возникает выраженная артериальная гипотония или гипертония. Вероятно, эта гемодинамическая нестабильность обусловле­на относительной гиповолемией, истощением за­пасов катехоламинов, лабильностью вегетативной нервной системы, увеличением чувствительности рецепторов катехоламинов. Необходим тщатель­ный мониторинг АД. Выраженную артериальную гипотонию устраняют низкими дозами вазопрес-соров прямого действия (фенилэфрин). Склон­ность к аритмиям делает нежелательным примене­ние галотана, кетамина и растворов местных анестетиков, содержащих адреналин. Проблем с использованием миорелаксантов обычно не воз­никает, но сообщается о единичных случаях гипер­калиемии после введения сукцинилхолина. Перед

экстубацией при болезни Паркинсона среднетяже-лого и тяжелого течения необходимо особенно тщательно проверить адекватность самостоятель­ного дыхания и восстановление рефлексов с дыха­тельных путей.

Болезнь АльцгеймераОбщие сведения

Болезнь Альцгеймера — распространенная патоло­гия пожилых людей, ею страдает 20 % лиц старше 80 лет. Болезнь характеризуется медленным сни­жением интеллектуальной функции (деменция).Утрата памяти на недавние события, депрессия, эмоциональная лабильность — ранние и частые, но слабо выраженные симптомы заболевания. Позже присоединяются экстрапирамидные расстройства, апраксия и афазия. Если у здоровых людей с воз­растом мозг атрофируется только в некоторой сте­пени, то при болезни Альцгеймера наблюдают зна­чительную атрофию коркового вещества и увеличение желудочков, а при микроскопическом исследовании — невритические бляшки и фибрил-лярные отложения. Дефицит ацетилхолинтранс-феразы дает основание предположить, что клини­ческие проявления обусловлены нарушением холинергической передачи в мозге.

Лечение симптоматическое. При легкой форме заболевания в ряде случаев эффективны препара­ты, повышающие содержание ацетилхолина в моз­ге (физостигмин).

При среднетяжелом и тяжелом течении заболева­ния анестезия нередко осложняется дезориентацией больного и невозможностью установления с ним контакта. Приходится многократно успокаивать пациента и разъяснять ему ситуацию. При недее­способности больного согласие на операцию долж­но быть получено от ближайшего родственника или официального опекуна. У пациентов с болез­нью Альцгеймера не рекомендуется применять препараты, влияющие на ЦНС, в связи с чем пре­медикацию не назначают. Регионарную анестезию проводят только при возможности контакта с больным. Быстрая элиминация делает ингаляци­онные анестетики препаратами выбора. Холи­ноблокаторы, проникающие через гематоэнце­фалический барьер (атропин и скополамин) теоретически способны вызвать спутанность со­знания в послеоперационном периоде, поэтому лучше использовать гликопирролат, который не

обладает способностью проходить через гематоэн-цефалический барьер.

Рассеянный склероз

Общие сведения

Рассеянный склероз характеризуется демиелиниза-цией нервных волокон в различных участках головного и спинного мозга; в последствии в очагах хронического воспаления образуются глиальные рубцы. Болезнь обычно появляется после вирусной инфекции, и поэтому скорее всего носит аутоим­мунный характер. Возраст заболевших варьируется в пределах от 20 до 40 лет, течение непредсказуемое, с частыми рецидивами и ремиссиями. Со временем ремиссии становятся менее полными, заболевание прогрессирует и приводит к инвалидизации. Кли­нические проявления зависят от локализации поражения, но обычно включают расстройства зре­ния, мышечную слабость и парестезии. Неврологи­ческая симптоматика возникает и развивается в те­чение нескольких дней, в то время как ее инволюция занимает недели и месяцы. Диагноз рассеянного склероза при обострении верифицируют с помо­щью MPT. Ремиелинизация нервных волокон не­полноценна или вообще не происходит. Могут раз­рушаться аксоны. Неврологическая симптоматика соответствует области утраты аксонов. Демиелини-зированное волокно может проводить нервный им­пульс, но этот процесс легко нарушается многими факторами, особенно изменениями температуры. Повышении температуры тела может вызвать обострение неврологической симптоматики, веро­ятнее всего из-за ухудшения проведения нервного импульса по демиелинизироваиным волокнам..

Лечение рассеянного склероза состоит в попыт­ке остановить прогрессирование заболевания и устранить симптомы. Диазепам, дантролен и бак-лофен позволяют снизить спастичность. Бетане-хол применяют при задержке мочи. Карбамазепин, фенитоин и антидепрессанты применяют для ле­чения болезненных дизестезий (гл. 18). АКТГ и кортикостероиды уменьшают тяжесть и длитель­ность обострений. Для замедления прогрессирова-ния болезни используют иммунодепрессанты (аза-тиоприн или циклофосфамид) и (3-1Ь-интерферон.

Сведения о влиянии хирургического стресса, анес­тезии и операции на течение заболевания носят противоречивый характер. Предполагают, что вы­шеуказанные факторы действуют неблагоприятно, однако это мнение не подтверждено hpi в одном ис-

следовании. Принято считать, что влияние анесте­зии на течение рассеянного склероза непредсказу­емо. При обострении плановые операции противо­показаны вне зависимости от методики анестезии. Получая согласие больного на операцию, необхо­димо предварительно проинформировать его о воз­можном усилении симптоматики рассеянного склероза. Сообщалось, что спинномозговая анесте­зия вызывает обострение заболевания. Эпидураль­ная анестезия и другие регионарные методики не имеют такого побочного эффекта, особенно при применении в акушерстве. О каком-либо влиянии общих анестетиков на течение рассеянного склеро­за ничего не известно. При тяжелой форме заболе­вания гемодинамика нестабильна вследствие дис­функции вегетативной нервной системы. При парезах и параличах во избежание гиперкалиемии не следует использовать сукцинилхолин. При лю­бой методике анестезии необходимо предотвра­тить повышение температуры тела, ибо демиели-низированные волокна чрезвычайно к нему чувствительны: ее увеличение на 0,5 0 C может пол­ностью блокировать проведение импульса.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-20; Нарушение авторского права страницы

источник

Препарат изофлуран, широко применяемый в качестве средства для наркоза, может спровоцировать гибель нервных клеток и привести к образованию в тканях мозга скоплений ядовитых белков, считающихся причиной болезни Альцгеймера. К таким выводам пришли американские ученые в результате эксперимента, отчет о котором опубликован в Journal of Neuroscience.

Неблагоприятное влияние общей анестезии на функции головного мозга, особенно у пожилых людей, давно известно медикам. В частности, считается, что в некоторых случаях наркоз может вызывать временное снижение умственных способностей в послеоперационный период. Однако до последнего времени ученые не располагали доказательствами прямого влияния наркоза на развитие старческого слабоумия.

В ходе экспериментов на колониях клеток ученые обнаружили, что широко используемый при общей анестезии ингаляционный препарат изофлуран способен активизировать в нервных клетках энзимы, запускающие процессы запрограммированной клеточной гибели — апоптоза.

Кроме того, исследователи зафиксировали в подвергшихся действую изофлурана клетках повышенную выработку бета-амилоидных белков, скопления которых считаются непосредственной причиной болезни Альцгеймера.

«Наши исследования показали, что изофлуран может запустить порочный круг, в котором апоптоз сменяется синтезом бета-амилоидов, которые провоцируют новые серии апоптоза», — отмечает ведущий автор исследования, сотрудник Массачусетского института нейродегенеративных заболеваний доктор Чжунхун Се (Zhongcong Xie).

Исследователи признают, что данные экспериментов с изолированными колониями клеток не всегда адекватно отражают процессы в головном мозге живого человека. Сейчас группа доктора Се занимается подготовкой клинических исследований, результаты которых позволят сделать окончательные выводы о целесообразности использования данного анестетика при лечении пожилых пациентов.

Согласно результатам нового исследования, прогрессирующие хронические заболевания мозга, в частности, болезнь Альцгеймера, могут быть связаны с анестезией и хирургическими операциями. «На протяжении многих лет мы пытались узнать, какое влияние оказывают анестезия и хирургические операции на центральную нервную систему, — говорит автор исследования, доктор Родерик Экенхофф, профессор отделения анестезии имени Остина Ламонта в медицинской школе Перелмана в Университете Пенсильвании. – Данные не окончательны, однако это исследование человеческих биомаркеров подтверждает сведения о том, что анестезия и хирургические операции вызывают воспалительные реакции в мозге, которые ускоряют нейродегенеративные болезни, такие, как Альцгеймера».

В ходе исследования, опубликованного в октябрьском номере журнала «Анестезиология», ученые исследовали спинномозговую жидкость 11 пациентов до и 4 раза через определенные промежутки времени после проведения обыкновенной эндоскопической операции носа. Специалисты заявляют, что в спинномозговой жидкости были обнаружены данные биомаркеры, являющиеся признаком болезни Альцгеймера. Диагностика данных биомаркеров, известных как бета-амилоиды и тау-протеины, поможет выявить болезнь Альцгеймера до развития симптомов, а также прогнозировать, у каких пациентов болезнь из незначительных когнитивных нарушений перейдет в тяжелую форму.

Специалисты отмечают, что повышенный уровень тау-протеинов и пониженный уровень бета-амилоидов считаются признаком болезни Альцгеймера. Несмотря на то, что концентрация бета-амилоидов меняется всего в пределах 10 процентов и не меняется в течение 48 часов после операции, уровень тау-протеинов через шесть часов после операции значительно повышается и продолжает расти в течение 48 часов. Уровень биомаркера травм и трех биомаркеров воспаления также значительно повысились после операции. В целом, данные свидетельствуют о взаимосвязи между изменениями в церебральной спинномозговой жидкости и прогрессированием болезни Альцгеймера.

Ученые отмечают, что популярный препарат для ингаляционного наркоза, севофлуран, может замедлять иммунные реакции и способствовать более значительному повышению концентрации воспалительных биомаркеров, нежели другие анестетики. Специалисты также говорят, что еще предстоит узнать, поможет ли исправить ситуацию с послеоперационными нейровоспалительными реакциями смена анестетика.

«Предположения о том, что анестезия вызывает изменения, которые мы видим в нашем исследовании, остаются предположениями. При этом наши испытания на животных показывают, что операция сама по себе обладает гораздо большим эффектом, чем анестезия, — говорит Экенхофф. – Следующая задача – определить, насколько сможет исправить ситуацию смена анестетика, учитывая случаи, когда послеоперационные воспаления отражаются на развитии болезни Альцгеймера, и случаи, когда операция может быть неэффективна, в связи с чем, возможно, необходимо найти способ сократить риск воспалительных процессов в мозге».

Осложнением общей анестезии может стать послеоперационная когнитивная дисфункция. В пожилом возрасте она оборачивается болезнью Альцгеймера или другой разновидностью старческой деменции.

Преклонный возраст – время недугов, в том числе возрастных снижений интеллекта (деменции). Примерно каждый десятый пожилой человек страдает расстройствами памяти, внимания, речи; больным деменцией трудно сосредоточиться, строить планы и контролировать свои действия. У возрастной деменции много причин. Недавно специалисты Национального института здоровья и медицинских исследований (Франция) и университета Бордо под руководством профессора Франсуа Штарка обнаружили еще один фактор риска:

общая анестезия увеличивает вероятность развития старческой деменции на 35%.

Фактически все известные анестетики негативно влияют на центральную нервную систему. Последствия их применения разнообразны, и одно из возможных нарушений – послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД). Ее симптомы практически такие же, как у возрастной деменции. У пожилых пациентов, перенесших операцию, ПОКД встречается более чем в половине случаев и длится не менее трех месяцев, иногда и дольше, но спустя год-два, как правило, проходит.

Тем не менее специалисты полагают, что ПОКД может вызвать настоящую деменцию, поскольку оба недуга развиваются по общему механизму: в нервных клетках пациентов возникают бляшки бета-амилоидного белка.

Очевидно, анестетики вызывают в нервных тканях воспаление, приводящее к ПОКД или/и болезни Альцгеймера.

Французские исследователи проанализировали риск развития возрастной деменции, связанный с общей анестезией. С 1999-го по 2001 год они наблюдали за 9294 пациентами старше 65 лет, проживающими в Бордо, Дижоне и Монпелье, у которых из-за сосудистых нарушений был велик риск развития деменции и других когнитивных расстройств. Средний возраст пожилых людей составил 75 лет, из них 62% — женщины.

Участников программы тщательно обследовали в момент регистрации, а также 2, 4, 7 и 10 лет спустя. Каждое обследование включало комплексное тестирование когнитивных способностей. На встрече, состоявшейся через два года после первого собеседования, пациентов спрашивали, приходилось ли им за это время переносить общий или местный наркоз. Ко времени этой встречи только 7008 участников обследования не страдали деменцией. Треть из них, 2309 человека, перенесли операции, в том числе 1333 пациента – под общим наркозом. В последующие 8 лет деменция развилась у 629 человек (9%), причем у подавляющего большинства этих людей специалисты с разной степенью вероятности предположили болезнь Альцгеймера.

Реконструкция генных сетей умерших пациентов помогла ученым в поисках эффективного лечения болезни Альцгеймера

Исследователи обнаружили, что среди пациентов с ослабленными когнитивными функциями перенесли наркоз 37%, в том числе 22% — общую анестезию. Среди людей без психических отклонений таких было 32% и 19% соответственно.

Как утверждают авторы, после статистической обработки и коррекции результатов с учетом социально-экономического статуса и сопутствующих заболеваний оказалось, что у пациентов, перенесших хотя бы одну операцию под общим наркозом, риск развития деменции повышен на 35% по сравнению с пациентами, не переносившими общей анестезии.

Исследователи пришли к выводу, что послеоперационную когнитивную дисфункцию можно считать фактором риска развития деменции, за пожилыми пациентами с ПОКД необходимо наблюдать и контролировать их состояние.

Многие пожилые люди изо всех сил избегают проведения хирургических операций, требующих полного наркоза, так как они боятся, что анестезия может стать причиной развития деменции. Насколько оправданны эти опасения?

общий наркоз

Сразу несколько научных исследований нашли связь между болезнью Альцгеймера и хирургической анестезией. В прошлом году ученые выяснили, что у людей старше 65 лет, прошедших через операцию с общим наркозом, деменция развивается несколько чаще, чем у тех, кто не лежал на операционном столе. Возможно, это связано с тем, что лекарства для анестезии стимулируют воспалительные процессы мозга, а это, в свою очередь, способствует образованию амилоидных бляшек — сгустков белка, связанных с болезнью Альцгеймера.

Тем не менее, исследования на эту тему продолжаются, и наука не может однозначно сказать, что общий наркоз активизирует или ускоряет болезнь Альцгеймера — твердых доказательств этому пока нет. Иногда после операции поведение людей меняется, но часто в основе этого лежит болезнь, а не следствие наркоза. Можно вспомнить, с какими болезнями пожилые пациенты обычно попадают на операционный стол. Это заворот кишечника, переломы бедер, проблемы с коронарными артериями и т.п. Подобные недуги сами по себе негативно сказываются на работе мозга, особенно если протекают с осложнениями.

Кстати, засечь болезнь Альцгеймера скоро можно будет и у совершенно здорового человека. Американские ученые из Джорджтаунского университета разработали анализ крови, который с 90-процентной точностью позволяет предсказать, станет ли этот человек жертвой деменции или нет. Анализируются 10 липидов, или жиров в крови, наличие которых связано с риском развития пока что неизлечимого недуга. (ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ)

Общая анестезия может вызывать потерю памяти и другие симптомы, похожие на деменцию. К такому выводу пришли канадские исследователи из Университета Торонто.

Общая анестезия

Ученые из Канады выяснили, что общая анестезия вызывает долговременное повреждение памяти, так как лекарства, используемые для наркоза, способствуют образованию устойчивой реакции в мозге. Примерно треть пациентов, которые проходят через общую анестезию, сталкиваются с теми или иными когнитивными нарушениями после операции, включая расстройства памяти и спутанность сознания.

Вообще-то любой больной, который пришел в себя после общего наркоза, демонстрирует спутанность сознания в той или иной степени. Это так называемая послеоперационная когнитивная дисфункция — совершенно естественное явление. Ее симптомы, как правило, быстро исчезают, но это происходит не у всех пациентов. Некоторая их часть сталкиваются с повышенным риском развития деменции.

До последнего времени ученые не понимали, почему каждый третий пациент после общей анестезии сталкивается с симптомами долгосрочных когнитивных нарушений. Теперь удалось установить, что причиной этого является вовсе не нехватка кислорода, поступающего в мозг, как раньше было принято считать, а совершено другой механизм, включающий рецепторы утраты памяти в мозге. Они активируются за счет лекарств для наркоза, чтобы пациенты не сохраняли травматических воспоминания с операции.

Активность этих рецепторов у некоторых пациентов сохраняется слишком долгое времени уже после того, как сами лекарства выходят из организма. Исследования на животных показали, что эта цепная реакция производит долгосрочный эффект, отражаясь на памяти. К сожалению, в большинстве случаев альтернатив общего наркоза нет, хотя врачи все более активно использует местную анестезию там, где это возможно, включая даже операции на открытом мозге. (ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ)

источник

Болезнь Альцгеймера (БА) – нейродегенеративное заболевание, на течение которого в определенной степени влияют немодифицируемые и потенциально модифицируемые факторы риска. Основным немодифицируемым фактором риска является возраст: частота БА значительно увеличивается по мере старения. К потенциально модифицируемым факторам риска относят те, на которые возможно оказать влияние. Доказано, что своевременное устранение таких факторов позволяет в значительной степени снизить распространенность БА [7]. Воздействие ряда препаратов, применяющихся при анестезии, относят к числу потенциально модифицируемых факторов риска.

Более 30 % всех оперативных вмешательств выполняются у лиц пожилого возраста, причем многие из них требуют длительной анестезии. В связи с этим особенно актуальным становится вопрос о возможной связи того или иного анестетика или вида интраоперационного обезболивания и риска ускоренного развития БА у лиц старше 65 лет.

Механизмы влияния анестетиков на когнитивные функции

Предполагается, что существует несколько патогенетических механизмов, которые потенциально способствуют развитию или прогрессированию БА при воздействии анестезии [10]. Известно, что патофизиология БА связана с агрегацией бета-амилоида (Аβ) и гиперфосфолирированием тау-протеина, а в патогенезе деменции при БА важную роль играет дефицит холинергических медиаторов [8, 21]. Результаты исследований in vitro и на животных продемонстрировали, что ингаляционные анестетики севофлюран и изофлюран могут вызывать апоптоз нейронов за счет активации каспаз и агрегации бета-амилоидных пептидов [17; 46]. У мышей, подвергавшихся воздействию изофлюрана, отмечались нарушение поведения и повышенная смертность [34]. Воздействие внутривенного анестетика пропофола приводило к усилению фосфорилирования тау-протеина в гиппокампе мышей [49].

Кроме того, общая анестезия может нарушать центральную холинергическую трансмиссию, воздействуя на мускариновые и никотиновые рецепторы в головном мозге. Снижение ацетилхолиновой нейротрансмиссии позволяет реализовать такие ключевые эффекты общей анестезии, как анальгезия, амнезия, неподвижность и засыпание пациента [28]. Некоторые анестетики (например, кетамин) блокируют N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторы, приводя к снижению высвобождения глутамата и уменьшению процессов возбуждения в головном мозге [39]. Однако длительное воздействие кетамина на NMDA рецепторы может привести к их дизрегуляции и при отмене препарата – к эксайтотоксичности и апоптозу в результате увеличения поступления кальция в нейроны [39].

В опытах на мышах был продемонстрирован еще один возможный механизм воздействия анестетиков на когнитивные функции – нарушение процессов нейропластичности (в частности, структурной пластичности синапсов) [20].

Само по себе большое хирургическое вмешательство, возможно, также представляет определенную угрозу для когнитивных функций. Эксперименты на мышах продемонстрировали развитие у них после операции когнитивных расстройств, ассоциированных с микроглиозом, продукцией бета-амилоида и гиперфосфолирированием тау-протеина в гиппокампе [45]. Возможно, причиной этих явлений служит нейровоспаление, поскольку после операции у мышей наблюдалась продукция фактора некроза опухоли α (TNF α), повреждение гематоэнцефалического барьера и инфильтрация паренхимы мозга воспалительными макрофагами, особенно в области гиппокампа [45]. Уровни провоспалительных цитокинов IL-1β и IL-6 у мышей, подвергнутых операции, также оказались достоверно выше, чем у мышей, получавших только анестезию, без хирургического вмешательства. Таким образом, операция может сопровождаться развитием нейровоспаления и представлять собой потенциальную угрозу когнитивным функциям [16]. В то же время представленные выше данные получены лишь в исследованиях на животных, в какой степени их можно экстраполировать на людей, остается неясным.

Варианты послеоперационных когнитивных нарушений

Хорошо известно, что послеоперационный период достаточно часто сопровождается развитием послеоперационного делирия или послеоперационной когнитивной дисфункцией [5]. Природа этих явлений, как полагают, мультимодальная, в основе могут лежать такие патогенетические факторы, как прямое влияние анестетиков, нарушения в системе холинергической и ГАМК-эргической трансмиссии, электролитные расстройства, повреждающее действие как общей (гипоксемия, острая анемия, гипоциркуляция), так и локальной (снижение мозгового кровотока, его перераспределение) гипоксии [2; 3; 4].

Послеоперационным делирием (ПОД) называют остро развившееся нарушение когнитивных функций, возникающее в послеоперационном периоде и проявляющееся изменениями уровня внимания и сознания [18]. Частота развития ПОД, по данным мета-анализа 18 исследований, варьирует от 11 до 45 % [11]. К факторам риска ПОД относится также преморбидное нарушение когнитивных функций [9; 13; 29; 35; 40]. Риск развития делирия повышается с увеличением возраста пациента и глубины наркоза. В то же время преимущества регионарной анестезии перед общим наркозом в отношении риска развития ПОД, в том числе и у пациентов с преморбидным когнитивным дефицитом, не доказаны [29; 40]. Как показало пятилетнее наблюдение за больными, оперированными на тазобедренном суставе и не имевшими до операции когнитивных расстройств, развитие у них ПОД было сопряжено с более высоким риском дальнейшего развития деменции [23]. Этот факт был подтвержден и в исследовании, в котором пациенты наблюдались 6 месяцев после операции по поводу перелома шейки бедренной кости [24].

Послеоперационной когнитивной дисфункцией (ПКД) называют более стойкие расстройства памяти, внимания и исполнительных функций, развивающиеся вслед за хирургическим вмешательством и подтвержденные данными нейропсихологического тестирования. Эти расстройства чаще бывают кратковременными, но в ряде случаев могут сохраняться на протяжении длительного времени и иметь исход в стойкий когнитивный дефицит, возможно ассоциированный с БА [36]. Данные о частоте развития ПКД значительно варьируют из-за отсутствия общепринятых представлений о том, какую степень снижения когнитивных функций следует считать ПКД. Кроме того, во многих исследованиях не было групп контроля. Согласно данным метаанализа, частота развития ПКД может составлять от 15 до 25 % [11]. В крупном проспективном исследовании пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования, ПКД к моменту выписки наблюдалась у 53 % больных, через 6 недель – у 36 %, через 6 месяцев – у 24 % [32]. По данным системного обзора, через 2 месяца после коронарного шунтирования ПКД выявлялась в 22,6 % случаев [47]. Распространенность ПКД после некардиологических вмешательств была изучена в крупнейшем эпидемиологическом исследовании International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction (ISPOCD), проведенном в 2 этапа: в 1994–1998 (ISPOCD1) и 1998–2000 (ISPOCD2) годах. Анализировались случаи рутинных оперативных вмешательств, выполненных в условиях общей анестезии, исключая кардиохирургические операции и операции на головном мозге. По результатам ISPOCD1, частота ПКД через 1 неделю и через 3 месяца составляла 25,8 и 9,9 %, тогда как в группе неоперированных пациентов эти показатели были равны 3,4 и 2,8 % соответственно [30]. Согласно данным ISPOCD2, частота ранней ПКД после некардиохирургических операций под общей анестезией у пациентов среднего возраста (40–60 лет) составила 19,2 % случаев, у пожилых лиц 21,4 %. На протяжении последующих 1–2 лет ПКД сохранялась у 10,4 % пациентов, по истечении 2 лет – у 1–2 % [5].

На риск развития ПКД, вероятно, влияют индивидуальные особенности пациента, длительность и особенности анестезии, характер операции [1]. К индивидуальным факторам риска развития ПКД относят пожилой возраст, наличие в анамнезе цереброваскулярных заболеваний, низкий уровень образования [31]. Значительно увеличивает риск развития ПКД наличие у пациента преморбидных когнитивных расстройств. Так, у пожилых пациентов с синдромом умеренных когнитивных нарушений на 7 день после операции резекции прямой кишки значительное ухудшение когнитивных функций при анестезии пропофолом наступало приблизительно в одной трети случаев – 29,7 %, при анестезии севофлюраном – в 33,3 % [44]. Общая анестезия, согласно результатам мета-анализа, сопряжена с более высоким риском ПКД в сравнении с регионарной анестезий [29]. Хотя более ранний мета-анализ, проведенный в 2004 г. и включавший 24 исследования (19 рандомизированных и 4 наблюдательных), не подтвердил преимуществ регионарной анестезии над общей [50].

Согласно результатам двойного слепого рандомизированного исследования 80 больных в возрасте 65–75 лет, изучавшего воздействие десфлюрана в сравнении с севофлюраном, характер ингаляционного анестетика не влиял на частоту развития ПКД [37]. В то же время контроль над глубиной анестезии и насыщением церебральной крови кислородом, возможно, снизит частоту развития ПКД [6, 13], хотя этот факт подтверждают не все исследователи [35].

Характер операции также влияет на риск развития ПКД, поскольку оперативное вмешательство может сопровождаться нарушением перфузии и ауторегуляции в головном мозге, вызывая ишемию или отек. Особо высокий риск типичен для определенных типов операций – офтальмологических, абдоминальных, урогенитальных, а также операциях на сердце и крупных сосудах [15]. При этом не ясно, сами ли эти операции ассоциируются с более выраженным ухудшением мозговой перфузии и ауторегуляции либо показания к ним уже обозначат прямой риск для когнитивных функций.

Разнонаправленные результаты, получаемые в исследованиях, во многом объясняются не только различными контингентами пациентов, но и методологическими ограничениями подобных работ. К числу таких ограничений относятся: отсутствие диагностических критериев ПКД, сроки послеоперационного тестирования, чувствительность используемых тестов, наличие эффекта «пола» и «потолка» шкал для оценки когнитивных функций, а также эффекта «обучения» при применении одних и тех же тестов в динамике у одного и того же пациента [19]. Кроме того, крайне сложно отличить влияние самого хирургического вмешательства от влияния анестезии на состояние когнитивных функций, так как сама по себе операция является для пожилого человека и для пациента с когнитивными нарушениями сильнейшим стрессом, вызывая значительно более выраженную церебральную дисфункцию в сравнении с лицами молодого возраста и лицами, не имеющими преморбидных когнитивных расстройств [25].

Клинические исследования риска развития деменции и БА после анестезии

Характер когнитивных нарушений при ПКД и БА одинаков и проявляется в преимущественном поражении памяти, внимания и исполнительных функций. Кроме того, и при ПКД, и при БА важнейшим фактором риска является возраст пациента. Однако до сих пор остается неясным, имеется ли связь между развитием ПКД и последующим развитием деменции, в том числе БА. Этой теме посвящен ряд публикаций, отражающих преимущественно результаты ретроспективных исследований и мета-анализов.

В 2013 г. был опубликован отчет о результатах анализа, проведенного рабочей группой в рамках уже упоминавшихся выше исследований ISPOCD [42]. Были проанализированы сведения о 686 пациентах, принимавших участие в исследованиях ISPOCD1 и ISPOCD2 [12; 22; 30; 36], средний срок наблюдения составил 11,1 лет. Достоверной связи между частотой развития деменции и наличием ПКД у этих больных на 1 неделе после операции и 3 месяца спустя обнаружено не было.

Ретроспективное популяционное исследование «случай-контроль», проведенное по материалам регистра больных с БА клиники Мейо и эпидемиологических данных клиники Рочестер (США) и проанализировавшее 877 случаев деменции в сопоставлении с аналогичной группой контроля, также не выявило связи между числом проведенных общих анестезий пациентам старше 45 лет и частотой развития деменции [41].

В 2011 г. были опубликованы результаты мета-анализа, включившего результаты 15 исследований «случай-контроль», в которых оценивалась связь между общей анестезией и развитием БА [38]. К группе пациентов, подвергавшихся воздействию общей анестезии (1752 случая), были отнесены больные, которые хотя бы раз в жизни перенесли операцию под общим наркозом, а контрольную группу (5261 случай) составили пациенты, оперированные под регионарной анестезией либо вообще не имевшие в анамнезе операций. Конечной точкой являлась установленная БА, вне зависимости от степени тяжести. Достоверной связи между общей анестезией и развитием БА получено не было (отношение рисков = 1,05, р = 0,43). Был также проведен сравнительный анализ влияния общей и регионарной анестезии, а также оценка кумулятивного эффекта общих анестезий и хирургических вмешательств на протяжении всей жизни. Достоверных различий между эффектами общей и регионарной анестезии выявлено не было; не было обнаружено также достоверной связи между кумулятивным эффектом общих наркозов и развитием БА [38].

В то же время есть и противоположные данные, демонстрирующие наличие связи между анестезией и повышенным риском развития деменции либо БА. Так, в Тайване было проведено крупное исследование, которое включило 5345 пациентов в возрасте 50 лет и старше с вновь установленным диагнозом «деменция» и 21380 лиц без деменции (группа контроля). Было показано, что пациенты с деменцией достоверно чаще имели в анамнезе операции с применением общей анестезии в сравнении с лицами контрольной группы. Применение всех видов общей анестезии ассоциировалось с достоверно более высоким дозозависимым риском развития деменции в сравнении с вариантом общей седации [14].

В ретроспективном исследовании, проведенном T. Lee и коллегами, было выявлено, что у лиц старше 55 лет, оперированных на коронарных артериях под общим наркозом, риск развития БА на протяжении последующих 5 лет был в 1,7 раз выше, чем у пациентов аналогичного возраста, которым выполнялась поверхностная седация [26].

Еще одно ретроспективное когортное исследование, проведенное также в Тайване, использовало данные национальной базы страховых случаев и включало 24901 пациента в возрасте 50 лет и старше, перенесших анестезию, и 110972 больных, не подвергавшихся анестезии (контрольная группа) [15]. Для того чтобы не путать деменцию и ПКД, регистрировались лишь те случаи деменции, первые проявления которой появились не ранее чем через 3 месяца после анестезии. На протяжении 3–7-летнего периода наблюдения риск развития деменции в группе лиц, получавших наркоз, оказался достоверно выше, чем в контрольной группе (отношение рисков составило 1,99).

Проспективные клинические исследования, анализирующие связь анестезии и деменции, представлены в литературе лишь единичными описаниями. Так, Y. Liu и коллеги опубликовали данные о проводимом ими проспективном рандомизированном исследовании в параллельных группах, целью которого является оценка влияния анестезии на прогрессирование умеренных когнитивных нарушений амнестического типа [27]. В основную группу включено 180 пациентов с диагнозом «умеренное когнитивное нарушение» и доминированием в клинической картине мнестических расстройств, которым выполнялась операция на поясничном отделе позвоночника. Пациенты были рандомизированы в три подгруппы в зависимости от вида анестезии и использованного анестетика (севофлюран, пропофол, эпидуральная анестезия лидокаином), у всех больных перед операцией проводили нейропсихологическое тестирование и исследовали уровни Аβ пептидов, общего и фосфорилированного тау-протеина в ЦСЖ. Группу контроля составили 60 пациентов с аналогичным клиническим диагнозом, не подвергавшихся хирургическому вмешательству и анестезии. Спустя 2 года наблюдения между основной и контрольной группой в целом, не наблюдалось различий по числу больных с развившейся БА. Однако в подгруппе пациентов, получивших анестезию севофлюраном, скорость прогрессирования когнитивных нарушений и число случаев впервые диагностированной БА оказались достоверно выше, чем в других двух подгруппах. Авторы делают заключение, что анестезия севофлюраном ускоряет темп когнитивного снижения, однако для более обоснованных выводов требуются большие размеры выборки и более длительный срок наблюдения [27].

источник

Ранее считалось, что использование наркоза при хирургических вмешательствах приводит к прочному снижению когнитивных функций, но прямых доказательств этого не было, и утверждение воспринималось неоднозначно. Исследователи университета Перельман представили дополнительные доказательства того, что после операций может прогрессировать болезнь Альцгеймера. Исследование опубликовано в октябрьском номере журнала Anesthesiology.

«Мы давно искали четкую картину влияния препаратов для наркоза и самого хирургического вмешательства на центральную нервную систему» — говорит ведущий автор исследования, доктор медицины и профессор анестезиологии Родерик Эккенхоф (Roderic Eckenhoff). «Хотя ещё не окончательно, но это исследование биомаркеров человека повышает уровень доказательности утверждения, что наркоз и операции вызывают в мозге «воспалительный» инсульт, и влияют на прогрессирование нейродегенеративного заболевания, такого как болезнь Альцгеймера».

Ранее у пациентов отмечались клинические наблюдения послеоперационной когнитивной дисфункции и проводились исследования на животных. Долгое время считалось, что именно анестетики негативно воздействуют на уже имеющуюся нейропатологию при болезни Альцгеймера. Но затруднило проведение исследований то, что вначале болезнь Альцгеймера имеет многолетний рефрактерный период с отсутствием симптомов.

С развитием диагностических тестов стало возможным проведение исследования. В настоящее время используют тест, который при болезни Альцгеймера обнаруживает наличие биомаркеров в спинномозговой жидкости (СМЖ). Биомаркеры бета-амилоид и тау-белок появляются до клинической манифестации болезни Альцгеймера, и они являются четкими показателями прогрессирования болезни. Существенное увеличение в СМЖ тау-белка и снижение бета-амилоида свидетельствуют о наличии болезни Альцгеймера.

Для дальнейшего изучения последствий наркоза и операций на снижение когнитивных функций, доктор Эккенхоф и его коллеги приступили к анализу маркеров болезни Альцгеймера в ликворе пациентов, перенесших хирургическое вмешательство. В исследование были включены 11 пациентов после назального эндоскопического хирургического вмешательства.

В начале исследования не было никаких признаков нарушения когнитивных функций и признаков инфекции, никто не принимал препараты для лечения патологии центральной нервной системы (ЦНС). Первый или базовый образец СМЖ был взят вначале процедуры. Еще один образец — в конце процедуры, а также дополнительные образцы были взяты через 6, 24 и 48 часов после хирургического вмешательства.

У всех пациентов колебание концентрации бета-амилоида было менее 10%, и на протяжении 48 часов послеоперационного периода — в пределах нормы. Тем не менее, уже через 6 часов уровень тау-белка был значительно увеличен, он продолжал расти и к следующей пробе на 48 ч. Маркеры повреждения, S100B и воспалительные биомаркеры ИЛ-10, ИЛ-6 и фактор некроза опухолей в течение долгого времени после операции были также значительно увеличены. Учитывая вышеописанные изменения, можно предлагать, что возможным механизмом повреждения является именно воспаление нервной ткани.

Исследователи также обнаружили, что использование ингаляционного наркоза (в данном случае севофлурана) приводило к более высокой концентрации воспалительных биомаркеров, чем использование инъекционного наркоза (такого как пропофол и ремифентанил). Не смотря на ценность находок, авторы считают необходимым провести более крупное исследование.

источник

Болезнь Альцгеймера – являет собой неизлечимое заболевание центральной нервной системы дегенеративного типа. Для него характерна потеря памяти, речи, логики и других умственных способностей, которая происходит постоянно.

Эта болезнь наиболее часто встречается у людей пожилых: согласно статистике, риск проявления болезни Альцгеймера значительно повышается у людей после 65 лет. При этом именно данное заболевание считается на сегодняшний день одной из наиболее широко распространенных причин слабоумия у людей старшего возраста. Данная болезнь одного человека становиться очень существенной нагрузкой для остальных членов семьи.

На сегодняшний день доподлинно не известны точные причины появления этой болезни, однако болезнь Альцгеймера принято считать последствием разрушения существенного количества нервных клеток, а также недостатка тех веществ, которые нужны для процесса передачи нервных импульсов. Болезнь Альцгеймера возникает у тех, кто имеет генетическую предрасположенность к данному недугу, у людей, получивших отравление токсичными металлами, серьезную травму головы, а также у тех, кто имеет опухоль мозга, гипотиреоз.

При данном заболевании на ранней его стадии имеют место следующие симптомы. У больного проявляется постоянная забывчивость, он не может вспомнить то, что происходило совсем недавно. Это состояние постоянно прогрессирует. Больной не может узнать те предметы, которые ему хорошо знакомы. У него проявляются выраженные эмоциональные расстройства, состояние беспокойства, возникает депрессия. Появляются признаки дезориентации и апатии к тому, что вокруг него происходит, к близким людям и предметам, которые его окружают.

При поздней стадии симптомы болезни Альцгеймера наблюдаются следующие. У пациентов могут возникать галлюцинации, проявляться бредовые идеи, они полностью перестают узнавать близких людей и даже членов семьи. У больных заболеванием Альцгеймера появляются трудности с передвижением, постепенно их походка приобретает «шаркающий» тип. Люди постепенно полностью теряют возможность мыслить и передвигаться самостоятельно. Иногда имеют место и менее распространенные симптомы болезни Альцгеймера: в отдельных случаях у больных могут возникать судороги.

Очень важно установить такой диагноз как можно раньше. Поэтому члены семьи должны постоянно отслеживать состояние здоровья пожилых родственников и содействовать им в прохождении регулярных медицинских обследований. Если у кого-либо и родственников преклонного возраста появляются описанные выше симптомы, следует сразу же проконсультироваться со специалистом.

В первую очередь для больного следует найти опытного врача, который вызовет доверие у пациента. На сегодняшний день не существует специальных докторов, которые специализируются исключительно на болезни Альцгеймера. Поэтому первым шагом должно стать обращение к участковому терапевту. Этот специалист проведет наблюдение и определит дальнейшие шаги.

Возможно, что терапевт выдаст направление для посещения ряда специалистов более узкого профиля: невропатолога, специализацией которого являются болезни головного мозга и нервной системы; психиатра, имеющего опыт в лечении нарушений мышления и личности; психолога, который занимается тестированием памяти, способности справляться с проблемами, функций умственной деятельности и языка.

В настоящее время не изобретен точный и единственный метод диагностики болезни Альцгеймера. Проводится медицинское обследование, а по его результатам уже можно оценить состояние больного, обнаружить те болезни, которые напрямую влияют на его процесс мышления. Есть данные о том, что терапевт с высоким уровнем квалификации может определить наличие у пациента данного заболевания с точностью больше 90%. Как правило, специалисты определяют наличие у больного деменции, но ее точную причину можно уяснить далеко не всегда.

Поэтому во время приема доктор задает больному и его родственникам ряд вопросов о симптомах, которые имеют место.

В общий опрос врач также включает вопросы о заболеваниях, которые есть у пациента сейчас и были ранее. Также изучается ситуация с болезнями родственников больного и то, была ли в семье когда-либо диагностирована болезнь Альцгеймера.

В процессе общей диагностики проводиться также оценка психического состояния, которая помогает выяснить, как себя чувствует больной, может ли он вспомнить определенные вещи, провести арифметические действия, вспомнить некоторые слова. Пациенту также ставиться ряд вопросов, из которых можно узнать о состоянии тех навыков, которые нужны для жизни в быту.

В процессе диагностики проводиться краткое исследование когнитивных функций больного и диагностические тесты, происходит физический осмотр. Он предполагает разговор с больным об употреблении алкоголя и принципах питания, определение того, какие медицинские препараты принимал пациент ранее, определение кровяного давления, температуры, пульса. Также у пациента берут на анализ мочу и кровь.

В процессе неврологического обследования специалист определяет рефлексы, движение глаз, состояние речи, координацию и равновесие, состояние мышц, движение глаз. Для обследования и постановки диагноза сегодня активно применяют магнитно-резонансную томографию, а также компьютерную томографию.

В настоящее время фармацевты разработали ряд лекарств, которые помогают остановить прогресс данного заболевания. При принятии рекомендуемых лекарств течение болезни можно заметно приостановить, и при этом даже улучшить состояние ума людей, которые страдают от болезни Альцгеймера. Однако на данный момент не существует тех средств, которые могли бы излечить этот недуг.

Регулярное употребление препаратов позволяет больным быть адекватными в быту и оставаться долгий период независимыми от других людей. Определенные лекарственные средства дают возможность справляться с некоторыми симптомами — депрессией, нарушениями поведения.

Очень важно больным заболеванием Альцгеймера придерживаться активной жизни, получать хорошее питание, постоянно иметь физическую нагрузку. Человек должен находиться в спокойной среде с привычной для него структурой.

При подборе лекарств специалист в обязательном порядке учитывает целый ряд факторов, чтобы определить эффективные препараты индивидуально. Самым часто используемым препаратом для терапии симптомом данной болезни является арисепт. Это ингибитор холинэстеразы, свойством которого является приостановление распада ацетилхолина в головном мозгу и повышение уровня ацетилхолина. Этот препарат помогает улучшить умственную активность.

Также для лечения таких больных применяются средства экселон и разадин. Их действие также направлено на повышение уровня ацетилхолина. Их применяют на разных стадиях заболевания. При терапии симптомов заболевания в средней и тяжелой стадии назначают средство наменда. Этот препарат эффективно регулирует уровень глутамата в головном мозге. Упомянутое вещество принимает активное участие в умственных процессах. Еще один препарат, применяемый в процессе терапии, когнекс. Это тот же ингибитор холинэстеразы, замедляющий распад ацетилхолина.

Однако следует учесть, что все перечисленные лекарственные средства приостанавливают исключительно симптомы болезни Альцгеймера при легкой и средней стадии недуга. Постоянно проводятся исследования, целью которых поиск эффективного средства от этого заболевания. Также идет речь об изобретении вакцины против данной болезни.

источник