Дефицит когнитивных функций при болезни альцгеймера

Шкала MMSE (MINI-MENTAL STATE EXAMINATION)

(Folstein M. и соавт., 1975; MacKenzie D.M. и соавт., 1996;

Jacqmin-Gadda H. и соавт., 1997)

ММSE — инструкция но тестированию

1. Ориентировка во времени.Попросите больного полностью назвать год, время года, дату, день недели, месяц. Максимальный балл (5) даётся, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие. Если больной называет только число, спрашивают «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?». Каждая ошибка или отсутствие ответа снижают оценку на 1 балл.

2. Ориентировка в месте.Задаётся вопрос: «Где мы находимся?» Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

3. Восприятие.Даётся инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить 3 слова — яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слов больным оценивается в 1 балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил (максимально до 5 раз), однако оценивается в баллах .лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания.Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний (до результата 65). Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез», ставится 4 балла: если «ялмзе» — 3 балла и т.д.

5. Память.Больного просят вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

а) Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?» Аналогично — часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.

б) Просят повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл.

в) Устно даётся команда, которая предусматривает последовательное совершение 3-х действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.

г) Даётся письменная инструкция (например, «Закройте глаза»). Больного просят прочитать её и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.

д) Больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. Предложение должно содержать подлежащее и сказуемое, а также должно иметь смысл. При этом правильность грамматики и пунктуации не оцениваются.

е) Больному даётся образец (два перекрещенных пятиугольника с равными углами и сторонами примерно 2,5 см), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или линии не соединены, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.

Интерпретация результатов

Выполнение теста оценивается по сумме результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение:

28-30 баллов — нет нарушений когнитивных функций;

24-27 баллов — лёгкие (преддементные) когнитивные нарушения;

19-23 балла — деменция лёгкой степени выраженности;

11-18 баллов — деменция умеренной степени выраженности;

0-10 баллов — тяжёлая деменция.

Шкала общего ухудшения когнитивных функций при болезни Альцгеймера

Общая Шкала Нарушений

III стадия: Легкие когнитивные нарушения

(Reisberg В., Ferris S.H., de Leon M.J et al., 1982)

По крайней мере, два из следующих признаков:

Ø Нарушения ориентировки в незнакомой местности.

Ø Снижение профессиональной компетентности, заметное для сослуживцев.

Ø Трудности подбора слова при разговоре.

Ø Невозможность пересказать прочитанное.

Ø Трудности запоминания имен новых знакомых.

Ø Трудности отыскания вещей из-за снижения памяти о том, «что куда положил».

Ø Нарушения серийного счета.

Объективные признаки когнитивной недостаточности могут быть получены только при детальном нейропсихологическом исследовании. Когнитивные нарушения приводят к снижению профессиональной и социальной компетентности.

Отрицание становится механизмом психологической защиты.

Когнитивные нарушения сопровождаются симптомами тревоги от легкой до умеренной выраженности.

Клинический Рейтинг Деменции The Clinical Dementia Rating (CDR)

Стадия 0,5: Сомнительная деменция

ПАМЯТЬ: неполное припоминание событий.

ОРИЕНТИРОВКА: сохранена, но могут быть неточности при назывании даты.

ИНТЕЛЛЕКТ: незначительные трудности при решении сложных задач, анализе сходств и различий, не затрагивающих повседневную жизнь.

СОЦИАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ: незначительные трудности при сохранной независимости

БЫТ: незначительные трудности.

САМООБСЛУЖИВАНИЕ: не нарушено.

Дата добавления: 2018-06-01 ; просмотров: 72 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Структурная и когнитивная основа мозга с дефицитом запаха при умеренных когнитивных нарушениях и болезни Альцгеймера

Целью этого исследования было изучение взаимосвязи между обонятельной недостаточностью, когнитивными показателями и объемами мозговой структуры у здоровых лиц пожилого возраста по сравнению с пациентами с умеренно выраженной когнитивной недостаточностью (aMCI) или ранней болезнью Альцгеймера (AD). Первичная цель заключалась в выяснении возможных различий в когнитивных оценках и объемах головного мозга между пациентами aMCI / AD с относительно неизменной способностью идентификации запаха (OI) и способностью к снижению способности.

Было включено 12 пациентов с aMCI, шесть с ранним возрастом и 30 контрольных субъектов. Возможности OI оценивали с помощью теста идентификации дефектов (B-SIT) и идентификационного теста Sniffin Sticks (SSIT). Выполнены нейропсихологические тесты исполнительных функций и памяти. Мозговые структурные объемы были получены из T1 взвешенной 3D-МРТ в 3 Тесла. Статистические сопоставления между пациентами с aMCI и AD не показали существенных различий в показателях эффективности большинства тестов. Поскольку группы были небольшими, и пациенты с АД находились на ранней стадии заболевания, все пациенты впоследствии рассматривались вместе как одна группа для изучения ОИ. Пациенты подразделялись на относительно неповрежденные (оценки> 50%) и уменьшали OI (≤ 50%) на обонятельные тесты.

Группа aMCI / AD с уменьшенной OI-способностью, измеренная как B-SIT, так и SSIT, имела значительно меньший объем гиппокампа по сравнению с группой пациентов с показателями OI> 50%. Существовала значительная связь между показателями OI и объемом гиппокампа у пациента (не контрольной) группы. Подобных изменений с проверками исполнительной функции и памяти не было найдено. Низкие показатели OI на B-SIT были связаны с переходом от aMCI к AD у пациентов. Сокращенная группа пациентов с ОИ была значительно быстрее при комплексном копировании фигур Рей, чем в довольно неповрежденной группе ОИ.

Результаты этого экспериментального исследования показывают, что уменьшение размера гиппокампа в связи с ранним AD связано больше с потерей OI-способности, а не с потерей памяти, тем самым демонстрируя, что нарушение OI является ранним маркером медиальной височной дегенерации.

Тесты идентификации запаха (OI) могут различать нейродегенеративные заболевания, такие как болезнь Альцгеймера (AD) от нормального старения, с высокой чувствительностью и специфичностью [1]. Первый наблюдаемый обонятельный дефицит у пациентов с АД — это не способность обнаруживать различные запахи, а правильно их идентифицировать [2], [3].

Ольфакторный дефицит также часто отмечался при умеренных когнитивных нарушениях (MCI) [4], [5], и, как представляется, существенных различий между неамническим и амнистическим MCI (aMCI) в отношении эффективности OI [6]. Интересно, что исследования, проведенные с использованием теста идентификации дефектов (B-SIT), показывают, что как вероятные пациенты AD [7], так и подтипы MCI оцениваются по всему диапазону теста [6], тем самым указывая на то, что некоторые вероятные пациенты с AD и MCI имеют относительно неповрежденные OI. Таким образом, способность OI не может использоваться для того, чтобы отличать пациентов с MCI от пациентов с AD [8]. Причина, по которой некоторые пациенты сохраняют способность OI дольше, чем другие, неизвестна, и мы хотели исследовать это далее в настоящем исследовании.

Предполагается, что патологические изменения в разных областях обонятельной системы вызывают дефицит функции ОИ у пациентов с АД, а также другие формы деменции [9]. Показано, что дефицит ОИ коррелирует с числом клубок в энторинальной коре и гиппокампе в AD-патологии [10]. Исследования нейровизуализации поддерживают определенную роль медиальной височной доли в ОИ при здоровом контроле, а при нормальном старении активность во время ОИ уменьшается в этих областях с возрастом [11] — [16]. Поперечные и продольные объемные исследования продемонстрировали сильную корреляцию между объемом гиппокампа и OI-способностью в AD [17] — [19]. Другие факторы, не связанные с ЦНС, которые могут влиять на обоняние в AD, включают отложения тау-белка и бета-амилоида в обонятельном эпителии, а также уменьшенное количество митральных клеток и потерю аксонов в обонятельном тракте [20]. Было показано, что производительность OI связана с когнитивной скоростью, устной беглостью и памятью у здоровых людей и пациентов с MCI / AD [5], [21] — [23].

В настоящее время мало информации о факторах, которые дифференцируют пациентов с относительно неповрежденными по сравнению с нарушенной функцией ОИ в раннем возрасте, хотя было обнаружено, что ОИ предсказывает преобразование MCI в AD [24], [25]. Поэтому основная цель этого исследования состояла в том, чтобы исследовать взаимосвязь между целостностью функции ОИ, когнитивными показателями и объемом мозговой структуры у здоровых людей пожилого возраста, по сравнению с пациентами с ММИ или ранним возрастом. Мы также хотели бы изучить, могут ли быть обнаружены различия в когнитивных мероприятиях и объемах мозга, когда пациенты делятся в зависимости от их способности к ОИ.

Всего в этом исследовании были включены 18 последовательных пациентов (восемь мужчин), набранных из Клиники памяти, отдел гериатрии, больница Св. Олава (Университетская больница Тронхейма), которые согласились принять участие. Пациенты были обследованы согласно стандартизованному протоколу для Клиники памяти, следуя рекомендованным международным стандартам [26]. Диагностическая работа с историей болезни была получена как у пациентов, так и у их воспитателей. Проведено клиническое обследование, включающее нейропсихологию, сердечно-сосудистый статус, неврологическое обследование и церебральную МРТ при 3 T, которые включали трехмерный объем T1, полученный из протокола MRI для лечения неврологических заболеваний (ADNI). AD был диагностирован опытным геритиком и оценен в соответствии с критериями Международной классификации болезней (ICD-10) и Национальным институтом неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта и Ассоциацией по болезням и связанным с ними болезням Альцгеймера (NINCDS-ADRDA) [27 ]. Также были включены пациенты, выполняющие общепринятые критерии Американского национального института по проблемам старения и болезни Альцгеймера (NIA-AA) для aMCI [28]. Из 18 пациентов, включенных, 12 были диагностированы с ИМЦ в начале исследования и 6 с ранним AD.

Еще 30 контролей (16 мужчин) были набраны по приглашению через центры для пенсионеров, плакаты в районе Тронхейма, ссылки для выпускников и личные сети. Пациенты и контрольные группы были исключены, если они не были совместимы с МРТ, затронуты каким-либо другим серьезным соматическим или психическим заболеванием с воздействием на повседневную жизнь, имели носовую пазуху, предыдущую травму головы с потерей сознания, инфекцию головного мозга или вирусная инфекция во время исследования.

Все последующие испытания участников проводились на исходном уровне. Соответствующие клинические данные были собраны из записей пациентов. Образцы были взяты для экстракции геномной ДНК из периферической EDTA-крови и скринированы на генотипы APOE. Уровень образования и привычки к курению регистрировались для каждого участника. Кроме того, у обоих пациентов и контролей была проведена предварительная риноскопия, чтобы проверить, были ли у них полипы носа, опухоль или патологическая обструкция в передней полости носа. Все люди были проверены на предмет истории обонятельных, носовых и / или респираторных проблем. Для определения любых аномалий в этих структурах, не выявленных передними, было получено корональное T2-взвешенное сканирование синусов и полости носа при 3 T (сканер Siemens Trio с 12-канальной головной матричной катушкой, Siemens AG, Erlangen, Германия) риноскопия. Насколько нам известно, никакие лекарства, взятые пациентами или контрольными веществами, не повлияли бы на их обонятельную работу.

Все пациенты оценивались клинически 6-18 месяцев (в среднем 9,9 месяца) позже; Затем у 13 пациентов был диагностирован АД, а у 5 все еще был aMCI. Никаких испытаний не проводилось при последующем наблюдении, поскольку для этого не было одобрения этических советов. С момента написания этой рукописи, как было установлено, у больного с aMCI развился AD.

Это исследование соответствовало Хельсинкской декларации. Все участники получили письменную информацию о проекте и дали письменное согласие. Исследование было одобрено Региональным комитетом этики медицинских исследований для центральной Норвегии и Норвежской инспекцией данных.

Нейропсихологическая тестовая батарея включала в себя экзамен по мини-психическому статусу (MMSE), тест на подготовку к тропам A и B (TMT-A и TMT-B) [29], тест Ten-Word (TWT) из Консорциума для создания реестра для лечения болезни Альцгеймера Болезнь (CERAD), комплексный рис-тест Rey-Osterrieth (RCFT) [30] и нестандартизированный тест стереопотенциала, в котором участникам были представлены двенадцать различных общих предметов (например, ключ, кукла, карандаш, часы и монета) в их руке без каких-либо визуальных сигналов (с завязанными глазами).

Измерения обоняния включали тест идентификации дефектов (B-SIT, Sensonics Inc., Haddon Heights, США), идентификационный тест Sniffin Sticks (SSIT, Burghart Messetechnik GmbH, Ведель, Германия) и тест на дискриминацию по методу Sniffin (SSDT, Burghart Messetechnik GmbH, Ведель, Германия). SSDT проводили только у 16 ​​пациентов. В B-SIT, тест на идентификацию с четырьмя позициями с четырьмя позициями, с четырьмя вариантами, скрежет и обнюхивание, одоранты высвобождаются из полос, поцарапанных специальным карандашом. В SSIT запах выделяется при снятии крышки пера, при этом перо находится примерно на два сантиметра перед обеими ноздрями. Субъектам разрешалось обнюхивать SSIT-ручки только один раз в течение трех-четырех секунд. В обоих тестах альтернативы для одорантов дважды устно давали экспериментатор, один раз, прежде чем пахнуть запахом и снова после этого. Основное отличие в администрировании двух тестов состояло в том, что в SSIT испытуемые могли читать альтернативы, а также слышать их, тогда как альтернативы в B-SIT были написаны на английском языке, а не переведены. SSDT состоит из 16 триплетов, где два ручки имеют одинаковый запах, в то время как один из трех ручек содержит другой запах. Участников попросили определить ручку с разным запахом и с завязанными глазами, потому что ручки были закодированы цветом. Участники должны выбрать один из трех ручек триплета, даже если они не воспринимают и не распознают другой запах. В каждом обонятельном тесте правильно идентифицированные запахи получали одно очко, давая возможный диапазон баллов от 0 до 12 баллов для B-SIT, 0-16 для SSIT и 0-16 для SSDT.

Последующее сравнение между пациентами с aMCI и AD на исходном уровне не выявило существенных различий в показателях эффективности большинства тестов, единственными исключениями были слабые существенные различия с копированием RCFT (p = 0,044) и TMT-A (p = 0,047). Взятые вместе, поскольку группы были небольшими, и пациенты с АД находились на ранней стадии заболевания (по данным MMSE: минимальный балл = 20, средний балл = 24,8), оба пациента aMCI и AD впоследствии рассматривались вместе как одна группа пациентов для изучение ОИ.

Для дальнейшего анализа их возможностей OI эта объединенная группа пациентов была разделена в соответствии с показателями B-SIT и SSIT. Для B-SIT точка отсечения была установлена ​​равной 6, так что считалось, что у пациентов с оценкой ≤ 6 (≤50%) была снижена способность к ОИ (n = 6), и были подсчитаны показатели ≥7 (> 50%) иметь неповрежденную или сравнительно неповрежденную OI-способность (n = 12). Считалось, что для SSIT у пациентов с оценкой ≤ 8 (оценка ≤50%) была снижена способность к ОИ, в то время как те, которые правильно оценивали ≥9 предметов (> 50%), считались неповрежденными или сравнительно нетронутыми OI-способностями.

Группа пациентов также была разделена в соответствии с результатами по отсроченному отзыву TWT (http://www.dia-online.no/tools/cerad%2010-ord%20fullstendig.doc), чтобы указать, были ли результаты замечены с обонятельной тесты могут быть воспроизведены с помощью теста вербальной памяти. Подгруппировка пациентов в возрасте до 80 лет по сравнению с четырьмя или более (считаются показателями неповрежденной или сравнительно неповрежденной памяти) или менее четырех (считается указанием на уменьшенную память), а в возрасте 80 лет или старше за 3 или более баллов (неповрежденными или сравнительно неповрежденная память) или меньше трех (уменьшенная память), привела к общей группе с по крайней мере сравнительно неповрежденной памятью n = 6 и группой с уменьшенной памятью n = 10 (n = 2 отсутствует).

Из всех участников было получено одномерное трехмерное сканирование T1 в сагиттальной плоскости с временем повторения (TR) = 2300 мс, эхо-время (TE) = 2,94 мс, поле зрения 256 мм, угол поворота = 8, толщина среза = 1,00 мм , voxel size = 1.0 * 1.0 * 1.0 мм, срезы на slab = 192 и базовое разрешение = 256.

Весовые объемы T1 анализировали с использованием NeuroQuant (CorTechs Labs Inc., CA, США), который выполняет автоматическую анатомическую сегментацию и объемное измерение структур головного мозга (http://www.cortechs.net/index.php). Neuroquant — полностью автоматизированный инструмент для удаления FDA, предназначенный для клинической оценки атрофии гиппокампа при умеренных когнитивных нарушениях и болезни Альцгеймера [31] — [33]. Выход Neuroquant также включает в себя другие области головного мозга, такие как общее полушарие белого вещества, общее содержание кортикального серого вещества, боковое, третье, четвертое и нижнее боковые желудочки, мозжечок, амигдала, хвостатый, путамен, паллидум, таламус и стволы головного мозга. В этом исследовании области мозга, связанные с обонятельной обработкой, были включены в дальнейший анализ; общее полушарие белого вещества, кортикальное серое вещество, таламус, гиппокамп, миндалин и общее желудочковое пространство. Объем каждой структуры рассчитывался как процент от общего объема внутричерепного объема. Объем структур, таких как кость энторинала, не может определяться нейрокомпонентом и поэтому не является частью этого исследования, хотя эта область считается центральной как для AD, так и для OI [11], [34]. В этом исследовании используются объемы относительно ICV (% ICV). Скорректированные ICV объемы сегментированных структур из левого и правого полушарий были объединены.

Статистика рассчитывалась с использованием SPSS версии 17 (SPSS Inc.). Тесты B-SIT и SSIT обычно не распространялись, поскольку они содержат только целые числа без знака. Однако тест Колмогорова-Смирнова на весь материал (пациенты и контрольные группы) показал, что распределение баллов B-SIT и SSIT существенно не отличается от нормального (p> 0,1).

Психофизические измерения, нейропсихологические тесты и объемные измерения представлены как среднее ± SD. Независимые образцы t-testa и ANCOVA для коррекции возраста использовались для проверки значительных различий между пациентом и контрольными группами. Корреляции между оценками SSIT и B-SIT оценивались отдельно для пациента и контрольной группы. Тест на хи-квадрат использовался для сравнения появления генотипа APOE4, пола, привычек курения и уровня образования у пациентов и контролей. Значения P менее 0,05 считались значительными.

Взаимоотношения между объемами головного мозга или результатами нейропсихологических тестов и оценками OI, подгруппами в соответствии с оценками B-SIT или SSIT, как «> 50%» или «≤ 50%», были исследованы с использованием теста Левена на равенство дисперсий с независимым t-критерием, плюс коррекция Бонферрони (3 сравнения), уровень значимости, скорректированный на p 50%» и «≤ 50%». Групповые различия в объемах головного мозга между различными группами также оценивались и корректировались по возрасту или TWT (отложенные баллы отзыва) в ANCOVA, если это необходимо. Тест kappa использовался для сравнения B-SIT и SSIT для различения пациентов от контролей. Чувствительность и специфичность также были рассчитаны для B-SIT и SSIT. Линейный регрессионный анализ проводился между объемом гиппокампа и обонятельной, а также анализом памяти в группе контроля и пациента отдельно.

В этом материале объединенная группа пациентов с aMCI или AD оказалась значительно старше контрольной группы и имела гораздо более высокую заболеваемость генотипом APOEε4 (p = 0,001), но никаких существенных различий в уровне образования и курение между группами (таблица 1). Когда пациенты подразделялись в зависимости от их эффективности на B-SIT (≥7 или ≤ 6 правильных предметов), никаких существенных различий в демографических данных или любых когнитивных тестах между пациентами в двух подгруппах не обнаружено. Когда пациенты были разделены в соответствии с их показателями на SSIT (≥9 или ≤ 8 правильных предметов), была обнаружена значительная разница в полом (таблица 1). Не было существенной разницы в распределении аллели APOEε4 между этими подгруппами.

Демографические и тестовые данные для здоровых пожилых людей (контрольные группы) и всех пациентов с aMCI или ранней деменцией в AD

Там, где это необходимо, отображается среднее ± SD.

Значительные различия с использованием t-теста Стьюдента для общей группы пациентов по сравнению с контролем: * p 50% или ≤50% на B-SIT: #p 50% или ≤50% на SSIT: + p 50%, либо ≤ 50%, не было одинаковым; более пациентов считалось имеющим сравнительно нетронутый OI по SSIT, чем B-SIT. Тем не менее, все те, кто считался имеющим сравнительно нетронутый OI B-SIT, также считались делением по SSIT. Пять пациентов с aMCI, которые не прогрессировали до AD на 18 месяцев, не были сконцентрированы в группе> 50%, но были разделены на 3> 50%: 2 ≤ 50% баллов с обоими тестами. Ни одно из зачетов с оценкой OI существенно не отличало результаты для SSDT (таблица 1).

Пациенты выполняли значительно хуже, чем здоровые контрольные группы во всех когнитивных тестах, за исключением TMT-A (таблица 1). Результаты были схожими при корректировке по возрасту. Единственная разница, обнаруженная между подгруппами OI, касающимися когнитивных тестов, была значительно более быстрой копией фигуры RCFT в нарушенной OI-группе в соответствии с делением на SSIT (таблица 1). Было много значительных корреляций между когнитивными и ОИ-тестами, но этот аспект хорошо известен [2], [4], [17], [35], и эти результаты не рассматриваются далее в настоящем исследовании.

Оценка B-SIT не отличала пациентов с aMCI от пациентов с AD на исходном уровне (p> 0,4), но проспективно дифференцировала пациентов, сохраняющихся с aMCI у тех, кто прогрессировал до AD 6-18 месяцев спустя (в среднем 9,9 месяца, t- p = 0,037). Оценки SSIT не отличали пациентов, обратившихся в AD. Соответствующие проценты пациентов, которые, по оценке B-SIT (≤50%), снизили OI, у пациентов с aMCI, которые не обратились в AD в течение последующего периода, пациенты с aMCI, которые обратились в AD, и те, у кого AD от базовой линии составили соответственно 40%, 71% и 83%. Аналогичные показатели для SSIT составили соответственно 25%, 29% и 60%. Сравнение пациентов с aMCI и AD на исходном уровне не выявило каких-либо существенных различий в показателях B-SIT, показателях SSIT или структурных объемах головного мозга.

Измерение объемных МРТ структур головного мозга продемонстрировало значительно меньшее содержание кортикального серого вещества у пациентов по сравнению с контролем, но не привело к значительному уменьшению объема белого полушария между пациентами и контрольной группой даже после коррекции по возрасту. Наиболее выраженные различия были обнаружены в гиппокампе и миндалине, которые были значительно меньше по сравнению с контрольными. Общий объем желудочков был значительно увеличен у пациентов по сравнению с контролем (таблица 2). Регрессионный анализ показал, что снижение способности OI, измеряемое как B-SIT, так и SSIT, было связано с меньшим объемом гиппокампа у пациентов, но не с контролем (таблица 3). Однако оценки MMSE, TWT и RCFT (немедленный и отсроченный отзыв) не были связаны с объемом гиппокампа у пациентов. В контрольной группе были обнаружены значительные ассоциации между объемом гиппокампа и MMSE (p = 0,014) и отсроченным отзывом результатов теста на десяти слова (p = 0,043) (таблица 3).

Объемные измерения для нескольких структур головного мозга у пациентов (n = 18) и контрольные (n = 30)

Независимый образец t-теста образца (двухсторонний): * p 50% и ≤ 50% баллов по B-SIT или SSIT и показаны в таблице 4. Объем гиппокампа был значительно снижен у пациентов, скорректировавших ≤ 50% по сравнению с эти скобки> 50% независимо от того, был ли OI подразделен на отсечки для B-SIT или SSIT. Кроме того, низкая производительность как B-SIT, так и SSIT была связана со значительно меньшим объемом гиппокампа в группе, которая была определена как показатель ≤ 50% по сравнению с тем, что определялось как наличие> 50% баллов с очень большим размером эффекта (коэн d = 1,3 для групп, разделенных B-SIT, и Cohen d = 1.9 для групп, разделенных SSIT). Эти различия оставались значительными после коррекции производительности при отсроченном отзыве TWT (B-SIT p = 0,011; SSIT p = 0,011). Когда группа пациентов была разделена в соответствии с показателями TWT (отсроченный отзыв), между группами, скорректировавшими> 50%, не было обнаружено существенных различий в объеме гиппокампа по сравнению с теми, которые оценивали ≤ 50% на TWT.

Объем МРТ головного мозга у пациентов с умеренно выраженным когнитивным расстройством или ранней болезнью Альцгеймера, где пациенты были подгруппированы в соответствии с способностью идентификации запаха (OI)

a Значительное различие между подгруппами пациентов с показателем> 50% или ≤ 50% в соответствии с Идентификационным тестом на потерю запаха (B-SIT) или идентификационным тестом идентификации Sniffin (SSIT), p 50% только в соответствии с отключением для SSIT, опять же с большим размером эффекта (Cohen d = 1,3 для групп, разделенных SSIT). Меньший размер миндалины также наблюдался с B-SIT, но не достиг уровня значимости.

Число пациентов, включенных в настоящее исследование, было низким, с высоким средним возрастом. Трудно было набирать пациентов из клиники гериатрической памяти, и для тех, кто добровольно предложил выполнить все критерии включения, и выполнить все тесты, трудно. Тем не менее, самым важным результатом в настоящем исследовании является то, что ухудшение показателей OI, измеряемое двумя отдельными обонятельными тестами, B-SIT и SSIT, связано с различиями в объеме нескольких структур мозга, в частности гиппокампа. Примечательно, что это различие в объемах было обнаружено в группе пациентов, когда они подразделялись по показателям на два теста OI (по сравнению с показателями с относительно неизменным OI (> 50%) и с уменьшенным OI (оценка ≤50% на B- SIT и SSIT), а также между группой, состоящей из пациентов с aMCI или AD, и людей с здоровым контролем. Были установлены проверенные срезы для обонятельных тестов [8], [24], но в настоящем небольшом исследовании основной Целью было сравнить пациентов на основе изменений объема областей мозга с их способностями к ОИ, а также изменений в памяти. Мы также хотели видеть, были ли результаты одинаковыми в двух отдельных тестах на ОИ, для каждого из них, которые должны иметь отношение друг к другу, где каждый тест будет отражать аналогичное изменение в способности OI (люди со сравнительно невысокой производительностью OI, в отличие от тех, у кого мало или вообще нет возможностей OI). Хотя это разделение произвольное, 50% баллов или менее, вероятно, будет иметь скомпрометированный OI, и маловероятно, что пациенты будут получать более 50% таких тестов исключительно случайно (достижение 7 правильных ответов на B-SIT случайно — p = 0,011 и достижение 9 правильных ответов на SSIT случайно — р = 0,006). То, что пациенты в подгруппе с коэффициентом ≤ 50% имели меньший объем гиппокампа, чем подгруппа, скорректированная> 50% на обонятельные тесты, предполагает, что бывшая подгруппа имела большую атрофию в этой области мозга. Несмотря на то, что это исследование с небольшими группами, размер эффекта был рассчитан как от высокого до очень высокого. Конечно, возможно, что некоторые элементы управления, такие как два с очень низкими значениями ОИ, могут со временем развить АД или другое нейродегенеративное состояние. Однако патологические тенденции в контрольной группе, вероятно, уменьшали бы разницу с группой пациентов, а не подчеркивали бы ее.

Когнитивные тесты (за исключением TMT-A), тесты запаха (за исключением SSDT) ​​и объемная МРТ (за исключением кортикального белого вещества и таламуса), все были способны четко отличить группу пациентов от здоровых пожилых людей, поскольку ожидается [2], [6], [17]. Эти результаты от B-SIT и SSIT подтверждают предыдущие исследования о том, что среднее значение группы OI у пациентов с AD и MCI ниже, чем у здоровых контролей [1], [6], [17]. Более того, B-SIT и SSIT хорошо коррелировали друг с другом в обеих группах.

В группе пациентов применяемые нейропсихологические тесты не проводили различия между подгруппами OI. Когнитивные тесты в целом не имели тенденций демонстрировать связь с объемом гиппокампа, хотя было обнаружено, что MMSE и отсроченная часть отзыва TWT значительно коррелируют среди контролей. Оценки MMSE для контрольных групп варьировались от 30 до 27, а оценки пациентов варьировались от 28 до 20 баллов. Помимо небольших размеров группы пациентов, другие факторы могут играть определенную роль в этих тестах, даже среди когнитивно неповрежденных пожилых людей. В дополнение к возрасту они могут включать такие аспекты, как уровень образования и другие психологические условия. Такие аспекты могут способствовать распространению способности памяти во всей группе контроля, но приводят к другой ассоциации в связи с группой пациентов с прогрессирующей деменцией в дополнение к другим аспектам, связанным с окружающей средой и возрастом.

Можно утверждать, что, поскольку группа пациентов старше органов управления, различия в познании могут быть усилены, поскольку, как было показано, нейропсихологические и запах-тесты коррелируют с возрастом [36], [37]. Однако статистические различия между группами контроля и пациентов оставались значительными после коррекции по возрасту. Кроме того, не было существенной разницы в возрасте между подгруппами пациентов. Таким образом, параметры, отличные от возраста, скорее всего, способствовали различиям в показателях оценки OI между подгруппами. Кажется маловероятным, что курение могло повлиять на результаты, поскольку только один курильщик присутствовал в контрольной группе и один в группе пациентов. Этот пациент продемонстрировал снижение OI-способности на B-SIT (и не выполнял SSIT), но был пациентом с диагнозом AD на исходном уровне, и как группа, у этих пациентов были низкие показатели B-SIT.

В группе пациентов отрицательная бета-ценность, обнаруженная для фигуры-копирующей части RCFT и объема гиппокампа, хотя и является лишь сильной тенденцией, предполагает, что пациенты с меньшим объемом гиппокампа копируют фигуру быстрее, чем больший объем. Копирование, конечно, не требует памяти. Интересно, что эта часть RCFT была лучше выполнена группой пациентов, набравшей ≤50% на SSIT. Для подтверждения того, является ли этот результат правильным или случайным нахождением, потребуется большая группа испытаний.

Помимо этих аспектов, когнитивные тесты в целом не имели тенденций демонстрировать связь с объемом гиппокампа. Хотя важно внимательно относиться к результатам небольших исследований, наиболее последовательные результаты здесь были получены с помощью B-SIT и SSIT.

Результаты показали, что два теста OI подразделили группу пациентов по-разному, срез для SSIT определял только шесть пациентов с показателями ≤ 50%, тогда как 12 пациентов набрали 50% или менее с B-SIT. Вероятность этого может быть вызвана тем, что сами тесты включали несколько разные подходы к измерению обоняния: с B-SIT информация об альтернативах запаха была дана только в устной форме, тогда как при использовании SSIT альтернативы были доступны как устно, так и визуально (они могли быть читать). Дополнительный визуальный сигнал в SSIT, возможно, был достаточным для улучшения работы некоторых пациентов на этом тесте. Из шести пациентов, которые забивали непоследовательно по двум тестам, три были только пограничными различиями. Действительно, хотя у большего числа пациентов, как полагали, были только незначительные потери или нормальные ОИ в соответствии с отключением для SSIT, среди них были те, кого рассматривал B-SIT. Это также может объяснить, почему оба теста имели тенденцию показывать сходство в объемных данных, несмотря на разницу в присвоении группы OI.

Между клиническим диагнозом и обонятельными и объемными данными не было обнаружено четкой связи. Можно было ожидать, что пациенты, поддерживающие диагноз aMCI на протяжении всего исследования, будут лучше обследовать OI в соответствии с обонятельными тестами, в то время как пациенты с AD, а также те, кто переходит к AD, будут чаще демонстрировать снижение OI. Некоторые свидетельства такой взаимосвязи между B-SIT и прогрессированием болезни были очевидными, о чем свидетельствует предполагаемая разница между средними показателями B-SIT между пациентами с сохраняющимся aMCI по сравнению с пациентами с AD при последующем наблюдении и увеличением процента пациентов демонстрируя снижение способности OI между теми, кто поддерживает aMCI в течение последующего периода, те, кто переходит в AD, и те, у которых AD на базовом уровне. Однако наши результаты в целом подтверждают наблюдения, что потеря способности ОИ имеет тенденцию возникать в начале АД, хотя это не является абсолютным [1].

То, что так много пациентов, переведенных из aMCI в AD за короткий промежуток времени в этом исследовании, возможно, помогает объяснить, почему было так мало статистических различий между пациентами с aMCI по сравнению с AD для когнитивных тестов. Более высокий коэффициент конверсии следует ожидать, когда включены только пациенты с aMCI, а не смешанная группа, включая неамнистический MCI. Другая когорта, которой мы следуем в течение 2 лет, а в среднем младше в среднем на 10 лет, чем пациенты, участвующие в исследовании, также показывают высокий процент конверсии (49%) за этот период (неопубликованные результаты). Нынешняя когорта была старше, поэтому период между диагнозом aMCI и началом деменции может быть ускорен, поскольку когнитивный резерв снижается с возрастом. Все пациенты в этом исследовании находились на ранней стадии заболевания, поэтому неудивительно, что не было обнаружено ни заметных различий в способности ОИ, ни сокращения структурного объема головного мозга по диагнозу. Клинически нелегко четко различать aMCI с раннего AD, и недавние предложения по гармонизации новых диагностических критериев будут пытаться упростить и стандартизировать терминологию в AD, будь то продромальная или в фазе деменции [38]. Простые тесты, которые помогают определить ранние изменения, необходимы для выявления лиц, наиболее подверженных риску, и в нашем исследовании обоняние, а не память, как представляется, лучше относятся к размеру гиппокампа.

Результаты этого исследования показывают, что компетентность в обонятельной идентификации, а не в памяти, связана с объемом нескольких структур мозга, особенно гиппокампа в aMCI и AD. Этот результат был обнаружен независимо от того, был ли применен обонятельный тест B-SIT или SSIT, и не только выделили пациентов с ИМИ и раннего AD у здоровых людей, контролирующих контроль, но также предположили, что у пациентов с большими обонятельными нарушениями повышается атрофия головного мозга. Эти результаты требуют подтверждения в большем количестве пациентов.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

AKH, KE, OS и GK разработали исследование; IS, OS, AKL и PS, набираемые пациенты; ГК проводил психофизические тесты, ГК, КС и ГАС выполнял объемную МР; KS и HAS провели нейропсихологическое тестирование; AKH и GK вычислили данные МРТ; GK, LRW, KE и AKH осуществляли и контролировали статистику; GK, LRW, IS, KE, OS и AKH составили рукопись. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Авторы хотели бы поблагодарить пациентов, набранных из больницы Святого Орла, за энтузиазм в проекте, и техников МРТ за помощь в сборе данных.

источник

Информация на темы — остеохондроз, остеопороз, полинейропатия, скандинавская ходьба, сон, стресс, когнитивность, кровоснабжение мозга, энцефалопатия, головокружение, инсульт, гемипарез, б-нь Паркинсона, рассеянный склероз, ДЦП, инвалидность и др. Все советы — уточнить у врача. Права сайта защищены.

Болезнью Альцгеймера (БА) называется дегенеративное заболевание головного мозга, для которого характерны расстройство памяти, нарушение высших корковых функций со снижением интеллекта и изменением личности.
Эта патология описана впервые немецким ученым — психиатром Алоисом Альцгеймером в 1907 году. Она развивается медленно, незаметно и неуклонно прогрессирует в течение многих лет. Распространенность БА составляет от 4% среди пациентов 75 — 90 лет и до 30% старше 90 лет.

Основой патогенеза данной болезни считают генетические нарушения.
Они приводят к образованию в коре головного мозга амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков в мозговой ткани, что способствует прогрессирующему снижению количества ацетилхолина и холинергических рецепторов в гиппокампе и в различных отделах коры головного мозга, преимущественно, ее височных зон.
Такие изменения нарушают передачу нервных импульсов между нервными клетками, поражают их синапсы и вызывают гибель нейронов, атрофию мозга.

При МРТ и КТ — исследованиях выявляется расширение системы желудочков головного мозга и борозд его полушарий. Х арактерным для БА признаком, является снижение объема медиальных отделов височных областей, особенно, гиппокампа . Этот признак можно обнаружить даже на начальных этапах болезни, но, он не является абсолютным симптомом.
Подобные изменения изучают в динамике. Если, через, примерно, полгода — год атрофия височных долей и гиппокампа нарастают, это свидетельствует в пользу БА и о ее прогрессировании.
Для дифференциального диагноза важно, что наружная и внутренняя гидроцефалии обнаруживаются на МРТ не только при болезни Альцгеймера, но и при других процессах, часто сопровождающихся деменцией. А наличие мелких сосудистых очагов, перивентрикулярный лейкоареоз, как проявление сосудистой патологии мозга, не исключают БА. Более точные и ранние изменения в головном мозгу при БА помогут выявить функциональные методы исследования мозга — Эмиссионная томография, функциональная МРТ, перфузионная МРТ и др.

Основная жалоба у страдающих БА — на снижение памяти. В начальном периоде наблюдается забывчивость, сложность воспроизведения недавно прошедших событий, затруднение временных сопоставлений и мыслительных операций.
В последующем, нарушается абстрактное мышление, способность к обобщению, сравнению предметов, событий, понятий.
По мере прогресcирования болезни, нарушается речь, счет, зрительно — пространственная ориентировка, праксис (произвольные движения и действия).
При сохранности критической самооценки, такие изменения вызывают чувство растерянности, недоумения. Снижается настроение, вплоть до депрессивных расстройств.
Постепенно, утрачиваются накопленные в процессе жизни знания и навыки, происходит более глубокий распад мышления, личности.

При установлении диагноза болезни Альцгеймера, важно учитывать определенные критерии.
Дефицит когнитивных функций имеет множественный характер.
Он включает нарушение памяти, возникающее, преимущественно, при усвоении или воспроизведении нового материала.
Обязательно, обнаруживается один или более из следующих симптомов:
— афазия или дисфазия (утрата или дефицит способности к пониманию или воспроизведению речи — устной или письменной, или обеих видов речи сразу)
— апраксия (потеря способности производить ранее усвоенные целенаправленные движения и действия, не связанная со слабостью мышц или потерей координации)
— агнозия (неспособность распознавать зрительные и слуховые впечатления — человек все видит и слышит, но не может правильно распознать звуки, не может понять, какой перед ним зрительный образ)
— нарушение интеллектуальной сферы (планирование, абстрагирование, организация действий, установление причинно — следственных связей).

Эти изменения затрудняют повседневную жизнь, нарушают социальную и профессиональную деятельность.
Течение болезни Альцгеймера имеет постепенное развитие и неуклонное прогрессирование.
Ее симптомы не связаны с помрачением сознания, не являются следствием цереброваскулярных проблем, болезни Паркинсона, Хантингтона, опухоли головного мозга, системных причин деменции (дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты, ниацина, гиперкальциемии, нейросифилиса, ВИЧ — инфекции), алкоголизма или наркомании).

1. Доклиническая стадия проявляется минимальными нарушениями. Снижается память, затрудняется воспроизведение услышанного или прочитанного материала, незначительно нарушается речь, праксис и этоне приводят к затруднениям в повседневной жизни.

2. Стадия легких нарушений. Возникает через 1 — 3 года после возникновения начальных симптомов. Ее называют «мягкая

деменция». Проявляется дезориентацией во времени, неспособностью запомнить новое, нарушением понимания речи, агнозией, раздражительностью, снижением настроения, социальной дезадаптацией.

3. Среднетяжелая стадия — «умеренная деменция» наблюдается примерно через 2 — 8 лет после первых признаков болезни. В этот период теряется ориентация во времени и пространстве, затрудняется узнавание родственников и знакомых. Утрачиваются способность к обучению, счету, появляется афазия, усиливаются симптомы тревоги и депрессии, большей степени достигает социальная дезадаптация, возникают трудности в быту (приготовление пищи, уборка жилища, выполнение гигиенических процедур и т.д.)

4. Тяжелой степени деменция достигает через, примерно, 6 — 12 лет после появления первых признаков недуга.

Речь становится неразборчивой, исчезают навыки общения, письма, самообслуживания. Больному требуется постоянный посторонний уход.

источник

Что такое болезнь Альцгеймера? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Полякова Т. А., невролога со стажем в 10 лет.

Болезнь Альцгеймера — это хроническое нейродегенеративное заболевание, с медленным началом и значительным ухудшением с течением времени. В 70% случаев болезнь Альцгеймера приводит к деменции.

Заболевание на данный момент изучено плохо. Предполагается, что в 70% случаев болезнь Альцгеймера объясняется генетическими причинами, среди других факторов риска — черепно-мозговые травмы, депрессия, эндокринные заболевания в анамнезе (гипотиреоз), эстрогенная недостаточность у женщин. Исследования последних лет показывают, что усиливают предрасположенность к болезни Альцгеймера гипертония, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, сахарный диабет, метаболический синдром, инсулинорезистентность, заболевания сердца, а также наличие в истории болезни инсульта. [1] В развитых странах болезнь Альцгеймера является одним из наиболее дорогостоящих заболеваний. В России затраты на содержание больных деменцией составляют 74,8 млрд рублей в год. [2]

Начальные симптомы болезни Альцгеймера часто ошибочно принимаются за нормальные признаки старения.

Кратковременная потеря памяти — наиболее распространенный ранний симптом, который выражается в том, что больному трудно запоминать последние события. В трети случаев заболевание можно распознать по изменениям поведения.

По мере усугубления болезни возникают следующие симптомы:

• проблемы с речью;
• дезориентация;
• перепады настроения;
• потеря мотивации;
• снижение критики;
• проблемы с самообслуживанием и поведенческие расстройства.
• больные не в состоянии вспомнить нужное слово, и им приходится заменять его другим (парафазии), однако они хорошо повторяют сказанное.
• со временем возникают затруднения при назывании предметов (аномии).
• уже на ранней стадии возникают трудности с пониманием сложных грамматических структур (семантическая афазия), к которому затем присоединяется отчуждение смысла слова. [3]

Существуют отличительные патоморфологические признаки болезни Альцгеймера: амилоидные (сенильные) бляшки — это внеклеточные отложения в виде скопления фрагмента белка, называемые бета-амилоидом; нейрофибриллярные клубочки — скрученные микроскопические нити тау-белка внутриклеточной локализации. Происходит потеря связи между клетками мозга, ответственными за память, обучение и общение. Эти соединения, или синапсы, передают информацию из клетки в клетку. Важная роль в патогенезе принадлежит воспалительному процессу, связанному с активацией микроглии, которая инициируется накоплением амилоида. [1]

Макроскопически выявляется диффузная атрофия головного мозга с уменьшением объёма извилин и расширением боковых борозд, наиболее выраженная в височно-теменной области.

У значительной части больных цереброваскулярная патология может инициировать или усиливать дегенеративный процесс, связанный с отложением амилоида или другими характерными для заболевания изменениями.

Типичный фенотип болезни Альцгеймера — сочетание выраженных мнестических нарушений гиппокампального типа с акустико-мнестической афазией, зрительно-пространственными нарушениями и апраксией. [3]

Три атипичных фенотипа болезни Альцгеймера (неамнестических):

1. с ведущим афатическим дефектом (логопенический вариант первичной прогрессирующей афазии);
2. с доминирующими зрительно-пространственными нарушениями (задняя корковая афазия);
3. преимущественно с дизрегуляторными нарушениями (лобный вариант болезни Альцгеймера).

Заболевание также подразделяется на формы с ранним началом, зачастую с положительным семейным анамнезом (до 65 лет) и поздним началом (старше 65 лет). Они отличаются патогенезом, генетическими факторами и разной скоростью прогрессирования.

Три стадии болезни Альцгеймера:

Первая: больные обслуживают себя сами, но им нужна помощь для решения финансовых вопросов, приготовления пищи и т. д.

Вторая: зависимость от посторонней помощи растет — больные не способны самостоятельно одеться, осуществить гигиенические процедуры, долго оставаться дома без присмотра.

Третья: больные не могут выполнить ни одно из привычных повседневных действий без помощи других людей.

Переход от одной стадии к другой коррелирует со снижением оценки по MMSE (Краткая шкала психического статуса), которая является надежным инструментом для отслеживания динамики заболевания.

Продолжительность жизни людей с болезнью Альцгеймера после установления диагноза обычно колеблется от трех до десяти лет. Более четырнадцати лет после установления диагноза живут менее 3% больных. Уменьшение выживаемости связано с тяжелыми когнитивными нарушениями, снижением уровня физической активности, частыми падениями и нарушениями в неврологическом статусе. Сопутствующие соматические заболевания также влияют на продолжительность и качество жизни при болезни Альцгеймера. Пневмония и обезвоживание — наиболее частые непосредственные причины смерти, вызванной болезнью Альцгеймера. Кроме того, чем старше возраст, тем выше общий возраст выживаемости. У мужчин прогноз менее благоприятен по сравнению с женщинами.

Трудности ранней диагностики болезни Альцгеймера во многом объясняются «маскированным» характером заболевания в этот период, когда отсутствуют явные внешние признаки деменции. Для постановки диагноза, определения тактики ведения пациента необходимо выявить характер и выраженность когнитивных нарушений. Основной метод оценки когнитивных функций — нейропсихологическое обследование, которое проводит врач, обученный данным методам исследования. В некоторых странах практикуется обследование больных их родственниками с помощью известных шкал для оценки когнитивных функций.

Молекулярная диагностика на ранней стадии заболевания также создаёт перспективы для раннего назначения лечения. Определение биомаркеров в плазме является менее инвазивной альтернативой для диагностики болезни Альцгеймера. Биомаркеры классифицируются на биомаркеры накопления амилоида и биомаркеры нейродегенерации. Основные биомаркеры отражают патологию амилоида (внеклеточное накопление Aβ1-40/1-42) или внутриклеточные включения нейрофибриллярных клубочков (гиперфосфорилированного тау). [4] [5]

Согласно рекомендациям 4-го Канадского консенсуса по диагностике и лечению деменции и рациональному использованию биомаркеров для диагностики болезни Альцгеймера и других деменций (CCCDTD4, 2011): [6]

1. Определение биомаркеров цереброспинальной жидкости не рекомендуются для диагностики болезни Альцгеймера с типичной клинической картиной (2А уровень);

2. Исследование биомаркеров не рекомендуется для скрининга здоровых людей с целью оценки риска развития болезни Альцгеймера в будущем (уровень 1В);

3.Биомаркеры цереброспинальной жидкости можно рассматривать в особых случаях, когда есть атипичные признаки или диагностические трудности при дифференциальной диагностике лобного варианта болезни Альцгеймера от лобно-височной деменции, а также случаи первично прогрессирующей афазии как следствие болезни Альцгеймера или лобно-височной дегенерации (уровень 2В).

Современные методы нейровизуализации позволяют расширить диагностические возможности прижизненной диагностики болезни Альцгеймера. В тоже время структурные изменения по данным магнитно-резонансной томографии являются более прогностически значимыми для дальнейших изменений в когнитивной сфере, чем биомаркеры цереброспинальной жидкости. По данным магнитно-резонансной томографии, признаки цереброваскулярного заболевания, такие как лейкоареоз и множественные подкорковые лакунарные инфаркты, чаще наблюдаются у пациентов с болезнью Альцгеймера, чем в контрольной группе. [7] Асимметричная атрофия медиальных отделов височной доли также не исключает сосудистую деменцию.

Описана смешанная модель патогенеза болезни Альцгеймера, которая предполагает взаимодействие церебральной амилоидной ангиопатии с сосудистыми факторами на ранних стадиях патологического процесса. Предполагается, что синергия между накоплением амилоида и цереброваскулярной патологией может инициировать дальнейшую дисфункцию нейронов и нейродегенерацию. [8] В этом отношении церебральные микрокровоизлияния, выявляемые в режиме Т2 градиентного эхо на магнитно-резонансной томографии, являются дополнительным и доступным диагностическим маркером, повышающим диагностическую значимость лейкоареоза и свидетельствующим в пользу церебральной амилоидной ангиопатии или гипертонической микроангиопатиии, особенно в случаях смешанной патологии и тяжелого когнитивного дефицита.

Локализация церебральных микрокровоизлияний является дифференциально-диагностическим признаком ведущего патологического процесса. В случае болезни Альцгеймера наблюдается корковая локализация микрокровоизлияний, в случае дисциркуляторной энцефалопатии или сосудистой деменции будут визуализироваться микрокровоизлияния в глубинных отделах мозга. [9] [10]

Одним из наиболее перспективных методов диагностики болезни Альцгеймера является позитронно-эмиссионная томография с лигандом, который связывается с амилоидом (PiB), однако накопление амилоида и захват соответствующего лиганда нарастают на стадии умеренных когнитивных нарушений, но после конверсии в деменцию дальнейшего накопления не происходит. [11]

Болезнь Альцгеймера пока не поддается лечению. Но благодаря группе новых препаратов и симптоматическому лечению можно сделать так, что снижение интеллекта больных будет более постепенным. В России зарегистрированы все современные антидементные препараты. Более того, они вошли в список жизненно важных лекарственных средств. Их всего четыре, и они прежде всего от болезни Альцгеймера, но нередко применяются и при деменциях другого происхождения.

К таким средствам относятся:

1. ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин)
2. блокаторы NMDA-глутаматных рецепторов (акатинол-мемантин).

С целью лечения сопутствующих расстройств используются также антидепрессанты и нейролептики.

Существуют и нелекарственные методы воздействия — тренировки интеллектуальных функций. Нейропсихологическая реабилитация позволяет стимулировать к развитию новых нейронный сетей, обучая рабочие нервные клетки.

С увеличением осведомлённости общества о деменции будет расти и потребность в помощи по уходу, понадобятся значительные затраты для её организации. Пока же преобладает в основном неформальная помощь в семьях. Усилия по улучшению качества и доступности помощи потребуют вложений в меры первичной профилактики, и возможно, это позволит контролировать «эпидемии» деменций в разных регионах мира. В качестве основных мишеней первичной профилактики рассматриваются улучшение образования и устранение сосудистых факторов риска.

На сегодняшний день одной из основных целей профилактики является создание различных новых форм внебольничной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с целью улучшения диагностики когнитивных нарушений разной степени тяжести, более раннее выявление заболеваний. С такой целью в развитых странах созданы клиники памяти, Альцгеймеровские центры. [2] В России также работают кабинеты памяти, научно-исследовательские центры по изучению расстройств памяти, запущены социальные интернет-проекты, например, memini.ru. Большое значение имеют «школы для родственников», так как родственники остаются один на один с этой болезнью и часто не знают, что надо делать.

Человек с деменцией обращен в прошлое. Больных надо аккуратно «тормошить» и в интеллектуальном плане, и в двигательном. Неподвижность плохо влияет на мозг. Лучший способ сохранить разум, это, как ни странно, даже не интеллектуальная деятельность, а двигательная активность. Именно в этом случае в мозге создаются условия, которые способствуют образованию новых связей между нейронами и укреплению мозгового резерва, что впоследствии противодействует развитию деменции.

источник

И.В.Дамулин
Кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Болезнь Альцгеймера, относящаяся к первично-дегенеративным деменциям, характеризуется прогрессирующим снижением когнитивных функций, в первую очередь, памяти, и развитием поведенческих расстройств. Это заболевание является наиболее частой причиной деменции в пожилом и старческом возрасте [4; 8; 12; 22].

Болезнь Альцгеймера встречается чаще у женщин, чем у мужчин, однако возможно это обусловлено б?льшей продолжительностью жизни женщин. Имеются данные, свидетельствующие о меньшей частоте встречаемости этого заболевания у лиц с более высоким уровнем образования. Высказывается мнение, что у данной категории лиц задерживается начало возникновения болезни Альцгеймера – примерно на 5 лет, и таким образом риск возникновения этого заболевания в соответствующей возрастной группе снижается почти в два раза [49]. Б?льшая «устойчивость» к болезни Альцгеймера у лиц с более высоким уровнем образования может быть обусловлена разными причинами. С одной стороны, у лиц, активно занимающихся умственным трудом, можно предположить наличие б?льшего нейронального и синаптического резерва (более высокая плотность синаптических терминалей), что в определенной мере препятствует развитию клинических проявлений болезни Альцгеймера и их прогрессированию. С другой стороны, высокий уровень образования, как правило, подразумевает и более высокий социальный статус, лучшие условия жизни, что в силу неизученных к настоящему времени причин может уменьшать риск возникновения этого заболевания.

Определенные успехи в понимание механизмов болезни Альцгеймера связаны с генетическими исследованиями, в т.ч. основанными на экспериментах с участием трансгенных животных. Показано, что развитие аутосомно-доминантных случаев заболевания связано с наличием мутаций в хромосоме 21 (ген белка предшественника b-амилоида) и, возможно, в хромосомах 14 (пресенилин-1) и 1 (пресенилин-2). У этих больных, составляющих небольшую часть среди пациентов с болезнью Альцгеймера, заболевание возникает в относительно более молодом возрасте и быстро прогрессирует. Мутации гена пресенилина 1 (всего их описано более 40) отмечаются примерно в 7% случаев [79]. Мутации в гене пресенилин-1 характеризуются полной пенетрантностью и проявляются в возрасте от 30-ти до 50-ти лет. Высказывается предположение, что мутации гена пресенилина-1 могут иметь значение и при спорадических формах болезни Альцгеймера, а также при болезни Альцгеймера с началом в позднем возрасте [79]. Мутация в гене пресенилин-2 характеризуются неполной пенетрантностью и могут встречаться у носителей старше 70-ти лет без клинически видимой патологии [18].

Ведущая роль в патогенезе болезни Альцгеймера придается изменениям со стороны нейротрансмиттерных систем, особенно центральному ацетилхолинергическому дефициту. Сходные процессы, хотя и не столь значительно выраженные, затрагивают норадренергическую и серотонинер­гическую системы, с патологией которых связывают возникновение некогнитивных симптомов — экстрапирамидных расстройств, депрессии, агрессивного поведения. Роль ГАМК-ергической, глутаматергической и пептидергических (соматостатин, кортикотропин-релизинг фактор) нейротрансмиттерных систем в патогенезе этого заболевания активно изучается. Таким образом, в основе возникновения и прогрессирования когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера, как считается, лежит нарушение ацетилхолинергической передачи. Это открывает определенные возможности для терапии – использование предшественников ацетилхолина и центральных ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

По своим клиническим проявлениям и темпу течения болезнь Альцгеймера гетерогенна. Возможно атипичное течение заболевания – например, при более значительном вовлечении в патологический процесс левого полушария в клинической картине доминируют речевые расстройства, при диспропорциональном вовлечении правого полушария – зрительно-пространственные нарушения. В редких случаях болезнь Альцгеймера может протекать с преимущественной атрофией задних отделов головного мозга, клинически это проявляется сочетанием мнестических расстройств с корковыми нарушениями зрения. К особенностям этого варианта заболевания следует отнести более молодой возраст начала заболевания и относительную сохранность личности.

Значительный фенотипический полиморфизм характерен для семейных случаев болезни Альцгеймера, обусловленных мутацией гена пресенилина-1. Это проявляется различиями возраста дебюта заболевания, наличием или отсутствием эпилептических припадков, миоклоний и речевых расстройств. A.Verkkoniemi и соавт. [84] приводят описание большой финской семьи с этим вариантом болезни Альцгеймера и дефектом гена пресенилина 1. Всего авторами было прослежено 23 случая заболевания в 4 поколениях. Средний возраст начала заболевания — 50 лет (от 40 до 61). Среди клинических проявлений, помимо нарушений памяти и расстройств ходьбы, обусловленных спастичностью в нижних конечностях, следует упомянуть дискоординаторные расстройства в руках и дизартрию. При МРТ выявлялась атрофия височных долей и гиппокампа, при позитронной эмиссионной томографии – зоны гипометаболизма в височно-теменных отделах с обеих сторон. При патоморфологическом исследовании были выявлены отложения b-амилоида в бляшках. Авторы подчеркивают характерное именно для этого варианта болезни Альцгеймера сочетание спастического парапареза, высоких рефлексов с нижних конечностей и неловкости в руках – с деменцией.

Даже среди пациентов со сходной тяжестью общего когнитивного дефекта можно выделить подгруппы больных, различающиеся по характеру нарушений высших мозговых функций и степени прогрессирования заболевания. Промежуток времени от появления первых симптомов до развития тяжелой деменции может составить от 4 месяцев до нескольких лет.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на прогрессирующий характер заболевания и выраженный дефект в мнестической сфере, некоторые когнитивные функции, например, в сфере психомоторики, могут оставаться интактными вплоть до поздней стадии патологического процесса.

Продолжительность жизни пациентов с болезнью Альцгеймера с момента постановки диагноза в среднем составляет 6 лет, но может варьировать от 2 до 20 лет. На терминальной стадии вследствие гипокинезии у пациентов возможно возникновение сепсиса, урологических воспалительных заболеваний, аспирационной пневмонии, что может служить непосредственной причиной летального исхода.

Для диагностики болезни Альцгеймера в настоящее время широко используются критерии МКБ-10 [17], DSM-IV [27] и NINCDS-ADRDA [63]. В соответствии с этими критериями для диагностики болезни Альцгеймера требуется исключение других причин деменции, незаметное начало, прогрессирующее течение в типичных случаях заболевания и отсутствие очаговой неврологической симптоматики (гемипареза, сенсорных расстройств, выпадений полей зрения, координаторных расстройств) на ранних этапах заболевания. Возможно возникновение психотических нарушений (иллюзий, галлюцинаций).

Следующие признаки подтверждают диагноз болезни Альцгеймера, хотя не являются строго необходимыми: нарушения высших мозговых функций, свидетельствующие о дисфункции кортикальных структур (афазия, агнозия или апраксия); снижение мотиваций, приводящее к апатии и аспонтанности; повышенная психическая возбудимость и нарушение социального поведения; изменения, выявленные при специальном исследовании – церебральная атрофия, особенно если она нарастает при динамическом наблюдении с использованием методов нейровизуализации.

В МКБ-10 указывается на возможность атипичного или смешанного типа болезни Альцгеймера – при наличии атипичных проявлений заболевания или в случае сочетания клинических признаков ранней и поздней форм. Под смешанной деменцией подразумеваются случаи сочетания альцгеймеровских и сосудистых изменений. К сожалению, в МКБ-10 не указана степень определенности диагноза. Однако в критериях NINCDS-ADRDA приводятся признаки возможной, вероятной и определенной болезни Альцгеймера. Применение критериев NINCDS-ADRDA позволило существенно уменьшить ошибочную диагностику этого заболевания – до 10-15% от общего числа клинически диагностированных случаев болезни Альцгеймера. В значительной мере это связано с тем, что в критериях NINCDS-ADRDA требуется не только исключение всех иных заболеваний, могущих приводить к деменции, но и включены характерные для болезни Альцгеймера признаки («положительные критерии диагностики»).

В соответствии с критериями NINCDS-ADRDA для постановки диагноза болезни Альцгеймера необходимо наличие у пациента деменции, подтвержденной клиническими и нейропсихологическими данными, прогрессирующего ухудшения памяти и других когнитивных функций; при этом нарушения высших мозговых функций должны отмечаться в двух или более сферах, возраст больных — от 40 до 90 лет. Должны отсутствовать нарушения сознания, симптомы иных заболеваний (системных или неврологических), могущих привести к нарушениям памяти и других когнитивных функций. В критериях NINCDS-ADRDA также предусмотрено выделение определенных подтипов болезни Альцгеймера с исследовательской целью — семейные случаи; начало до 65 лет; наличие трисомии 21 хромосомы; наличие сопутствующих заболеваний, таких как болезнь Паркинсона.

Критерии диагноза болезни Альцгеймера, которые приводятся в DSM-IV, включают постепенно возникающие и прогредиентно нарастающие нарушения памяти и нарушение по крайней мере еще одной из следующих высших мозговых функций: речи, праксиса, гнозиса и исполнительных функций. Вследствие этих расстройств у пациентов должны отмечаться затруднения в профессиональной сфере и в быту. Также, как и в критериях NINCDS-ADRDA отмечается, что у больных не должно быть нарушения уровня сознания и признаков других соматических или неврологических заболеваний, которые могут привести к когнитивным нарушениям.

Использование современных диагностических критериев, а также внедрение в клиническую практику методов нейровизуализации, позволило в специализированных учреждениях снизить ошибочную диагностику продвинутых стадий болезни Альцгеймера до 5-10% [4]. Однако существенным недостатком приведенных критериев является то, что они не позволяют надежно диагностировать начальные стадии болезни Альцгеймера, когда когнитивные нарушения не достигают степени деменции. Точность диагностики возрастает при использовании детального нейропсихологического тестирования и длительном наблюдении за больным, использовании нейровизуализационных методов исследования, особенно МРТ головного мозга.

В практической деятельности нередко возникают сложности дифференциальной диагностики болезни Альцгеймера с деменциями иного генеза. Сосудистая деменция может иметь весьма сходные с болезни Альцгеймера проявления. Немалые трудности возникают при дифференциальной диагностике болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви. Однако эти вопросы довольно подробно освещены в отечественной литературе [4-6; 8; 9; 12; 16; 22-24].

Гораздо менее известны когнитивные нарушения ятрогенного генеза, нарушения, связанные с расстройствами системной гемодинамики и гипоксией, а также наследственные заболевания, которые могут проявляться деменцией у взрослых.

ЯТРОГЕННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ

Ятрогенные причины когнитивных расстройств рассматриваются как одна из частых причин потенциально обратимых деменций, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, и по некоторым данным составляют от 1,5 до 5% всех деменций [85]. При этом лица пожилого и старческого возраста часто принимают большое количество лекарственных препаратов (в среднем 8 препаратов при эпилепсии и 8,6 – при болезни Паркинсона), значительная часть из которых нередко назначается без должных на то оснований (до 40% назначаемых лекарственных средств) [70]. То или иное лекарственное лечение получают 85% амбулаторных и более 95% стационарных больных пожилого и старческого возраста, при этом примерно в 25% проводимое лечение или неэффективно, или проводится без должных на то оснований. В США пожилые, составляя 13% населения, являются потребителями 30% всех выписываемых врачами препаратов, в Великобритании (18% населения – лица пожилого возраста) – 45% препаратов [66]. В Великобритании 97% лиц, находящихся в домах престарелых, получают по тем или иным показаниям лекарственные препараты, среди живущих дома таких 71% [66].

Побочные эффекты лекарственной терапии отмечаются у 30% госпитализированных по различным причинам больных, от 3 до 28% случаев всех госпитализаций связано с побочными эффектами терапии [70]. Общая стоимость затрат в США, связанная с побочными эффектами лекарственной терапии, превышает уровень затрат в этой стране, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом [70].

Следует заметить, что в ряде случаев ятрогенные нарушения обусловлены приемом неадекватно большой дозы препарата, в других случаях – побочным действием лекарств. Побочные эффекты лекарственной терапии у пациентов пожилого возраста встречаются существенно чаще, чем у пациентов более молодого возраста. Это обусловлено целым рядом причин: характерной для контингента пожилых больных полипрагмазией, ошибочным назначением тех или иных лекарств, лекарственным взаимодействием, измененной фармакокинетикой, повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам. Обусловленные возрастом физиологические изменения приводят к замедлению выведения лекарственных препаратов, увеличению периода их полужизни и связанному с этим токсическому эффекту терапии.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЯТРОГЕННЫХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

источник