ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА НА РАННИХ ЭТАПАХ ЕЕ РАЗВИТИЯ
Г. А. Жариков, И. Ф. Рощина, И. В. Колыхалов
Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, Москва
Изучение деменций позднего возраста является одним из приоритетных направлений современной геронтопсихиатрии. Вопросы диагностики и нозологической дифференциации деменций альцгеймеровского типа разрабатываются уже, по крайней мере, на протяжении столетия, начиная с работ A . Alzheimer a (1895) и О. Binswanger a (1894). Однако лишь в отношении клинически выраженных проявлений ослабоумливающих процессов достигнуты значительные успехи в диагностической идентификации данных состояний. Несомненно однако, что еще более важной проблемой является диагностика начальных стадий деменций альцгеймеровского типа. Ее решение будет способствовать более раннему назначению адекватной терапии и реабилитационных мероприятий и предотвращению ранней инвалидизации больных.
В настоящее время считается установленным, что только применение комплексного клинического, клинико-психопатологического, психометрического, нейропсихологического, нейровизуализационного и электроэнцефалографического методов исследования может существенно расширить возможности ранней диагностики деменций альцгеймеровского типа (Гаврилова С. И., 1998).
Целью настоящего исследования явилось определение критериев ранней диагностики болезни Альцгеймера (синоним деменция альцгеймеровского типа, ДАТ) у лиц позднего возраста на раннем этапе развития заболевания.
Диагностика деменций альцгеймеровского типа (болезни Альцгеймера по МКБ-10) основывалась на критериях NINCDS — ADRDA ( G . McKhann et al ., 1987) для «вероятной» болезни Альцгеймера (БА) и критериях МКБ-10. В связи с разработанной концепцией гетерогенности ДАТ (Гаврилова С. И. и соавт., 1990, 1992; Gottfries С. G ., 1993) мы будем придерживаться разграничения ДАТ на собственно БА и сенильную деменцию альцгеймеровского типа (СДАТ).
Идентификация состояния (синдрома) мягкой деменций альцгеймеровского типа основывалась на критериях шкалы клинической оценки слабоумия ( Clinical Dementia Rating ) ( Morris J . С., 1993) для мягкой деменций — CDR -1 и критериях МКБ-10-го пересмотра для начальной стадии деменций («легкое нарушение») (МКБ-10,1994).
В соответствии с критериями CDR для идентификации синдрома мягкой деменций необходимо выявление следующих признаков: постоянное умеренное снижение памяти, более выраженное в отношении событий недавнего прошлого; частичная дезориентировка во времени при возможности ориентироваться в окружающей обстановке (больной может быть дезориентирован в малознакомой местности); нарушения абстрактного мышления (суждений, обобщений, сравнений), заметные при решении повседневных задач; невозможность самостоятельного социального функционирования на прежнем (доболезненном) уровне при сохранности внешних форм поведения; легкие, но достаточно выраженные затруднения в выполнении более сложных видов домашней работы; необходимость общего присмотра за больным.
По критериям МКБ-10 для идентификации начальной стадии деменции требуется присутствие нижеперечисленных признаков: расстройств памяти, выраженных в такой степени, что они создают трудности в повседневной деятельности (нарушение фиксации, хранения и воспроизведения информации, касающейся, таких аспектов деятельности, как местонахождение бытовых предметов, социальных договоренностей или сведений, полученных от родственников и т. п.); снижение других когнитивных способностей, в том числе ослабление критики и мышления, выраженные настолько, что они вызывают умеренное нарушение продуктивной деятельности и приводят к частичной зависимости больного от посторонних лиц; затруднения в решении сложных повседневных задач, а также в досуге, требующем творческого подхода.
По мини-тесту оценки когнитивных функций ( MMSE ) ( Folstein M . F . et al ., 1975) состояние больных с синдромом мягкой деменции принято оценивать в пределах от 18 до 23 баллов включительно ( Y . Forsell et al ., 1992).
Нейропсихологическое обследование больных основывалось на методике А. Р. Лурии (1965), специально адаптированной для данного контингента больных (Рощина И. Ф., 1993; Рощина И. Ф., Жариков Г. А., 1998). Оценивались сохранные и нарушенные звенья высших психических функций. Специально исследовались такие процессы, как праксис, зрительный и слуховой гнозис, оптико-пространственная деятельность, импрессивная и экспрессивная речь, письмо, счет, память, интеллектуальные операции.
КТ проводилась на аппарате Somatom С. R . (« Siemens », Германия) с шагом 4 и 8 мм. МРТ осуществлялась с помощью низкопольного (0,12 Тл) аппарата «Образ-1» (НПО «Аз», Россия) в режимах спин- и мультиэхо с оценкой Т1 и Т2 взвешенных изображений. Анализ качественных показателей томограмм головного мозга проводился сотрудниками лаборатории нейроинтраскопии НЦПЗ РАМН (рук. Н. Ю. Савватеева).
ЭЭГ регистрировали с помощью микропроцессорного электроэнцефалографа « ERA -18» (фирмы « ESAOTE Biomedica », Италия) с полосой пропускания до 35 Гц и постоянной времени 0,3 с. Неполяризующие Ag — AgCl ЭЭГ-электроды мостикового типа, смоченные гипертоническим физиологическим раствором (2-5 % NaCl ), устанавливались под стандартный шлем из резиновых тяжей. Сопротивление электродов не превышало 10 кОм. Записи производились от 16-ти электродов ( F 7, F 3, F 4, F 8, ТЗ, СЗ, Cz , С4, Т4, Т5, РЗ, Pz , Р4, Т6,01 и 02), расположенных по международной системе 10 — 20 ( Jasper Н. Н.,1958) монополярно относительно референтных ипсилатеральных ушных электродов ( Al , A 2). Длительность непрерывной записи ЭЭГ составляла не менее двух минут.
Анализ ЭЭГ производился с помощью системы анализа и картирования ЭЭГ « EREA 1.7» ( Event Related EEC Analysis ) (Россия), разработанной в НЦПЗ РАМН (Н. В. Чаянов и соавт., 1995).
В соответствии с приведенными выше диагностическими подходами у 20 включенных в исследование больных диагностирована собственно БА (пресенильный тип БА), а у 25 пациентов — СДАТ (сенильный тип).
Возраст больных БА к моменту обследования колебался от 47 до 64 лет и в среднем составил 54,5+4,8 лет. При СДАТ средний возраст на момент обследования был равен 74,3+5,4 года и колебался от 65 до 83 лет. Среди обследованных больных преобладали женщины. Соотношение мужчин и женщин в группе больных БА составило 1:1,9, а в группе СДАТ 1:4.
Состояние больных с мягкой стадией БА определялось постепенно нараставшими нарушениями мнестико-интеллектуальных функций с формированием нерезко выраженного амнестического синдрома, в структуре которого выявлялись начальные нарушения высших корковых функций. Характерный для клинически выраженного этапа течения заболевания синдром афато-апракто-агностической деменции у больных с мягкой БА был еще не сформирован. Больные обнаруживали определенную степень сохранности социальной адаптации, а сами по себе проявления болезни отличались вариабельностью, как по представленное™ тех или иных когнитивных расстройств в структуре синдрома мягкой деменции, так и по степени их выраженности.
Практически в половине случаев у больных БА в структуре синдрома мягкой деменции были отчетливо представлены начальные афато-апракто-агностические нарушения, сочетавшиеся с мнестическими, тогда как у другой половины больных в структуре синдрома явно преобладали мнестические и собственно интеллектуальные расстройства при незначительной представленности в клинической картине или даже отсутствии афато-апракто-агностических нарушений.
Синдром нарушений высших психических функций (НВПФ) у больных с мягкой БА определялся сочетанием отчетливых дефектов активационного обеспечения деятельности и ее динамических параметров (латенция включения в деятельность, трудности переключения, инертность) со снижением возможностей программирования и контроля за протеканием деятельности. При этом наблюдались оптико-пространственные нарушения, проявлявшиеся в пробах Хеда, в рисунке, расстановке стрелок на «слепых» часах и др. У значительной части больных этой группы наблюдались дефекты кинестетической и особенно кинетической основы движений. У больных этой группы определялось нарушение моторных компонентов речи (элементы афферентной и эфферентной моторной афазии — трудности при произнесении сложных слов, логоклонии), а также ее номинативной функции (латенция при назывании, амнестические западения, требующие подсказки). Мнестический дефект был обусловлен (по степени выраженности) патологическим влиянием интерферирующей деятельности на воспроизведение, сужением объема непосредственного запоминания, нарушением избирательности при воспроизведении. Следует отметить достаточную сохранность зрительного и слухового гнозиса, активные жалобы больных на свои трудности, а также не всегда точную ориентировку во времени. В зависимости от структуры синдрома НВПФ группа больных с мягкой БА распадается на две подгруппы:
1) больные, синдром нарушений высших психических функций которых определяется преимущественно снижением энергетического обеспечения деятельности, нарушением праксиса, оптико-пространственной деятельности и речи,
2) больные с преимущественным нарушением программирования, контроля и произвольной регуляции деятельности в сочетании со снижением ее энергетического обеспечения.
Таким образом, группа больных с мягкой БА на раннем этапе формирования деменции неоднородна. У части больных синдром нарушений высших психических функций определяется преимущественно патологией со стороны теменно-височных и глубинных структур, тогда как у остальных больных — преимущественной дисфункцией глубинных и передних (лобных) структур мозга.
Психопатологический анализ состояния больных СДАТ показал, что синдром мягкой деменции у них определялся в первую очередь постепенно нараставшими дисмнестическими и собственно интеллектуальными расстройствами. Расстройства памяти формировались при постепенном относительно более медленном, чем при БА, прогрессировании нарушений мнестико-интеллектуальных функций. Отмечалась ранняя утрата критики к своему состоянию с выраженными изменениями личности в виде трансиндивидуальной сенильной перестройкой характера, которое определялось не свойственными ранее больным чертами скупости, ригидности, эгоцентризма, конфликтности и подозрительности (Калын Я. Б., 1990). Заболевание чаще всего начиналось в сенильном возрасте (после 65 лет).
Результаты нейропсихологического исследования больных с мягкой СДАТ позволили говорить о том, что синдром нарушений высших психических функций у них определялся снижением контроля, программирования и произвольной регуляции деятельности. Вместе с тем наблюдались дефекты пространственной организации психических функций, которые проявлялись в сенсибилизированных условиях, и кинетической организации движений (динамический праксис). Нарушение памяти складывалось из следующих компонентов: сужение объема непосредственного запоминания, повышенное влияние интерферирующей деятельности на воспроизведение, нарушение избирательности при воспроизведении. Практически у всех больных СДАТ на этом этапе развития деменции отмечалась относительная сохранность различных составляющих речевой функции за исключением номинативной функции речи (латенция при назывании была выражена больше, чем в группе здоровых испытуемых). Следует отметить сохранность зрительного и слухового гнозиса. Больные этой группы активно жаловались на снижение памяти. Ориентировка во времени у них не всегда была точной.
Синдром НВПФ у больных с мягкой СДАТ определяется патологической симптоматикой со стороны переднелобных структур при значительно меньшей представленности дефектов со стороны глубинных структур мозга.
Необходимо отметить, что группа больных с мягкой СДАТ при психопатологическом и нейропсихологическом обследовании представлялась более гомогенной по сравнению с группой больных с мягкой деменцией при БА.
На этапе мягкой деменции как при БА, так и при СДАТ методы нейровизуализации (КТ, МРТ) выявляли признаки центральной (расширение боковых и III желудочка) и корковой (расширение субарахноидальных пространств) атрофии, имевшей диффузный, равномерный характер. Очаговые изменения вещества головного мозга не обнаруживались.
Признаки лейкоараиозиса (ЛА), т. е. визуализируемого диффузного разрежения белого вещества головного мозга, отмечались только у больных СДАТ. При МРТ такие изменения были обнаружены в большинстве случаев (84 % случаев), а при КТ-исследовании почти у половины больных СДАТ (у 44 %). Обнаруживаемый ЛА у этих больных располагался не только вокруг полюсов боковых желудочков, но и распространялся и на другие, более глубокие подкорковые области, все же занимая менее 1/4 белого вещества головного мозга и не имел пятнистого или «сливного» характера, характерного для больных с преимущественно сосудистой деменцией ( G . Roman et al ., 1993).
Специфика амплитудно-частотной структуры и топографии ЭЭГ выявлялась на усредненных по диагностическим группам топографическим картам спектральной плотности ЭЭГ.
При статистическом анализе параметров ЭЭГ было выявлено, что группа больных, страдающих БА, достоверно отличается от больных СДАТ большим содержанием дельта-активности (в задних областях с явным правополушарным акцентом),
тета-1 активности (практически генерализованно), тета-2 активности (преимущественно в лобных, центральных и теменных областях) и альфа-1 активности (в лобных отведениях), а также меньшими значениями относительной спектральной плотности низкочастотного (альфа-1) поддиапазона (в височных отведениях левого полушария), среднечастотного (альфа-2) поддиапазона (в центрально-височных зонах левого и теменно-височных зонах правого полушарий), а также высокочастотного (альфа-3) поддиапазона альфа-ритма (в центрально-височных зонах левого полушария и теменно-височно-затылочных зонах билатерально).
Как показывает анализ ЭЭГ-параметров, в группе больных БА отмечалось угнетение альфа-ритма, а в группе СДАТ альфа-ритм был явно замедлен и отчетливо повышена тета-активность.
На протяжении трех лет катамнестического наблюдения включенным в исследование больным проводилась фармакотерапия, направленная, с одной стороны, на компенсацию нейротрансмиттерной недостаточности, а с другой — на стабилизацию нейродегенеративного процесса.
Для компенсации холинергической недостаточности, которой отводят ведущую роль в патогенезе ДАТ, применяли ингибиторы ацетилхолинэстеразы, в том числе препараты экселон («Новартис») и арисепт («Пфайзер»), а также отечественное лекарственное средство амиридин.
Экселон назначали в дозе от 3 мг в сутки с постепенным повышением дозы до 12 мг. Курс терапии составил 6 мес. Арисепт использовали в дозе 5-10 мг/сут. на протяжении 3-х мес. Амиридин применяли от 2-х до 6 мес. в дозе от 40 до 100 мг/сут.
Как показал анализ эффективности указанных препаратов, улучшение когнитивных функций (независимо от применявшегося препарата) происходило уже на протяжении первого месяца терапии. Отмечалось уменьшение как собственно интеллектуально-мнестических нарушений, так и в ряде случаев афато-апрактических дисфункций. Можно отметить улучшение таких показателей когнитивной сферы, как память на текущие события, ориентация в календарном времени, понимание логико-грамматических структур и способность к концентрации внимания. В повседневной жизни родственники больных, а нередко и сами больные замечали улучшение выполнения таких повседневных действий, как покупка продуктов и приготовления пищи, своевременный прием лекарств, пользование телефоном, бытовой техникой, поддержание контактов в обществе, сохранение прежних увлечений (хобби), ведение переписки.
Нейропсихологическая оценка эффективности применения препарата амиридин выявила улучшение всех видов регуляции деятельности, а также объема запоминания.
Можно отметить дозозависимый эффект применявшихся антихолинэстеразных препаратов, а также наибольшую их эффективность у больных с наиболее сохранными высшими психическими функциями. Однако использование анти-холинэстеразных средств требует тщательного контроля за соматическим состоянием, особенно у пациентов с атеросклеротическим кардиосклерозом в связи с их способностью вызывать брадикардию. Все же применение антихолинэстеразных препаратов в настоящее время считается одним из наиболее перспективных направлений терапевтического воздействия при ДАТ.
Помимо ингибиторов ацетилхолинэстеразы с целью достижения центральных холиномиметических эффектов применяли предшественник ацетилхолина — холин альфосцерат (глиатилин фирмы «Си Эс Си»). При поступлении в организм он превращается в метаболически активную форму холина, который
обогащает холинергические синапсы, тем самым увеличивая синтез ацетилхолина. Глиатилин обладает и вторым механизмом действия — он участвует в анаболических процессах, ответственных за мембранный фосфолипидный и глицеролипидный синтез. В связи с этим глиатилин положительно влияет на функциональное состояние мембран, на увеличение массы тел рибосом и митохондрий и на формирование цитоскелета нейронов, что является патогенетически обоснованным в лечении больных ДАТ ( Ban Т. A . et al ., 1991).
Глиатилин назначался в таблетках в суточной дозе 1200 мг (по 400 мг 3 раза в день). Достигнутое в процессе полугодового курса терапии глиатилином улучшение состояния когнитивных функций и ряда поведенческих показателей больных мягкой ДАТ свидетельствует о способности препарата оказывать терапевтическое воздействие на когнитивное и поведенческое функционирование больных. Можно, кроме того, предполагать, что препарат способен стабилизировать или даже замедлять прогрессирование патологического процесса у больных ДАТ, поскольку у большинства больных за 6 месяцев лечения не только не произошло ожидаемого прогрессирования когнитивного дефицита, но было отмечено статистически достоверное улучшение ряда показателей когнитивного и, в меньшей степени, поведенческого функционирования. Учитывая положительное воздействие препарата на разные стороны психической деятельности, рекомендуется его применение на ранних стадиях болезни Альцгеймера и сенильной деменции альцгеймеровского типа для коррекции нарушений познавательных, эмоциональных и поведенческих функций больных, а также для стабилизации течения нейродегенеративного процесса.
Для лечения больных использовался модулятор глутаматергической системы — акатинол мемантин («Мерц»). Препарат назначали в суточной дозе 20 мг, разделенной на два приема. Было установлено несомненное положительное действие препарата на память и другие интеллектуальные функции, а также на коррекцию эмоциональных и моторных нарушений у больных. Кроме того, отмечено повышение уровня спонтанной активности, улучшение концентрации внимания и увеличение темпа деятельности. Поведение больных становилось более мотивированным и организованным. Установлена хорошая переносимость препарата и отсутствие серьезных побочных эффектов. По данным нейропсихологического исследования к окончанию курса терапии выявлено значительное улучшение регуляции психической деятельности со стороны переднелобных, а также со стороны глубинных структур мозга.
Упомянутые виды заместительной (компенсаторной) терапии чередовались с курсами нейропротективной терапии, направленной на сохранение и повышение жизнеспособности нейронов. Для этой цели применяли препарат церебролизин («Эбеве»). Препарат вводили внутривенно капельно по 20 мл в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 5 дней в неделю на протяжении 4 недель. Указанная терапевтическая дозировка достигалась постепенно в течение 4-7 дней терапии. Начальная доза церебролизина составляла 5 мл в 15 мл изотонического раствора. Выводы о клинической эффективности церебролизина основывались как на статистическом анализе показателей, оценивающих память и когнитивные функции (шкалы MMSE , ADAS — cog ., GBS ), а также по общему поведенческому улучшению и расширению возможностей повседневного функционирования больных (шкалы PSMS , IADL ). Данные нейропсихологического обследования свидетельствуют о том, что по окончании курса лечения церебролизином наблюдалось отчетливое улучшение контроля, программирования и произвольной регуляции Деятельности, уменьшение дефектов нейродинамических параметров деятельно сти, увеличение объема запоминания и улучшение динамической организации движений. Важно отметить, что достигнутое улучшение по большинству показателей сохранялось на неизменном или слегка сниженном уровне не менее месяца.
Анализ пролонгированных эффектов комбинированной терапии у пациентов, наблюдавшихся не менее 2х лет (20 человек), показал, что комплексное лечение больных с мягкой деменцией альцгеймеровского типа средствами заместительной терапии и препаратами нейропротективного действия приводит к стабилизации когнитивного дефицита и показателей повседневного функционирования на уровне, соответствующем состоянию при первичной оценке к началу терапевтического вмешательства (соответственно: 21,9±2,4 и 21,1±2,3). В группе нелеченных больных с аналогичной первичной оценкой состояния когнитивных функций уже за 2-х летний период наблюдения отмечено значительное нарастание тяжести деменции, о чем свидетельствовало статистически достоверное снижение средней оценки по шкале MMSE с 21,2±1, б до 12,3±3,1 балла.
Таким образом, раннее применение комбинированной терапии у больных с БА и СДАТ на стадии мягкой деменции позволяет достичь существенной стабилизации течения болезненного процесса.
1. ГавриловаС. И. Современная психиатрия им. П. Б. Ганнушкина. 1998: № 4: С. 4-7.
2. ГавриловаС. И., Корсакова Н. К., Вавилов С. Б. и др. Журн. невропатол. ипсихиат. им С. С. Корсакова. 1990; 90: С. 44-50.
3. Гаврилова С. И., Изнак А. Ф., Корсакова Н. К. и др. Вестник РАМН. 1992; № 8: С.25-31.
4. Калын Я. Б. Клиника инициальных проявлений и особенности последующего течения сенильной деменции. Дисс канд. мед. наук М., 1990.
5. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. М., 1965.
6. Международная классификация болезней, 10-й пересмотр (МКБ-10). Перевод под ред. Нуллера Ю. Л. и Циркина С. Ю. С. — П., 1994.
7. Рощина И. Ф. Структура и динамика нейропсихологического синдрома при сенильной деменции: Дисс канд. психол. наук. М., 1993.
8. Рощина И. Ф., Жариков Г. А. Журн. невропатол. ипсихиат. им С. С. Корсакова. 1998; № 2: С.34-40.
9. Чаянов Н. В., Моносова А. Ж., Изнак А. Ф. и др. В сб.: Информатизация подготовки и профессиональной деятельности операторов аэрокосмических систем, Звездный городок, Моск. обл. ( Россия ). -1995 . С . 280-283.
10. Alzheimer A. Z. Allgemeine Z. Psychiatrie. 1895; Bd.51: S. 805-812
11. BanT. A., PanzarasaR. M., BorraS., etal. New Trends of Clin. Neuropharmacol. -1991. — Vol. 5. — P. 1-35.
12. BinswangerO. Berl. Klin. Wochersohr. Bd.48: S. 1103-1105; 1137-1139,1180-1186.
13. Jasper H. H. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. -1958. — Vol.10 — S. 2371-2375.
14. Folstein M. F., Folstein S. E., McHugh P. R. J. Psychiatr. Res. 1975; 12: 797-811.
15. Forsell Y., FratiglioniL., Grut M. et al. ActaPsychiatr Scand. 1992; 86:49-54.
16. Gottfries C. G. Europ. Neuropsychopharmacol. 1993; 3:165-166.
17. McKhannG., DrachmanD., Folstein M. Neurol. 1984; 34: 939-944.
18. Morris J. C. Neurol. 1993; 43: 2412-2413.
19. RomanG., Tatemichi Т ., ErkinjunttiT. Neurol . 1993; 34:939-944.
источник
Болезнь Альцгеймера (старческое слабоумие, деменция) — тяжелое и сложное заболевание, причины которого до сих пор не ясны. Старческое слабоумие приводит к нарушению памяти, ее ослаблению, к подавленности, плаксивости, апатии, замкнутости и многим другим нарушениям психики и поведения.
Лечением заболевания занимаются центры, клиники, больницы Москвы. Болезнь Альцгеймера изучают и подбирают терапию, купирующую обострения, в институте Альцгеймера в Москве, Юсуповской больнице, лечебно-реабилитационном центре Минздрава РФ и в других медицинских учреждениях.
Перед обращением в клинику следует выяснить, какое диагностическое оборудование используют в клинике, опыт и квалификацию врача, специализируется ли клиника на лечении болезни Альцгеймера, какие использует методы лечения заболевания, стоимость лечения и нахождения в стационаре.
В клинике Альцгеймера в Москве (Научный центр психического здоровья) проводят диагностику и лечение деменции, различных нарушений функций мозга у людей пожилого возраста. Перед консультацией у врача-невролога пациенту необходимо пройти обследования — сдать анализы, выполнить МРТ и ЭКГ. Стоимость первичной консультации у врача-психиатра — 3000 рублей, врач высшей категории — 4000 рублей, руководитель отдела центра – 8000 рублей, профессор, академик РАН – 10 000 рублей. Стоимость лечения в стационаре центра зависит от времени пребывания в больнице и необходимых услуг для пациента.
Национальный медико-хирургический центр имени Пирогова — в отделении неврологии принимают на лечение пациентов с различными нарушениями кровообращения мозга, с когнитивными расстройствами, дисциркуляторной энцефалопатией и другими неврологическими патологиями. В случае когнитивных расстройств, в том числе болезни Альцгеймера, проводится поиск причин патологии, индивидуально подбирается терапия, способная замедлить течение патологического процесса. Для диагностики заболевания используются современные методики: электронейромиография, магнитная стимуляция, электроэнцефалография с функциональными пробами, также проводятся исследования состояния сосудов и другие исследования. Стоимость услуг можно указана на сайте центра.
Лечебно-реабилитационный центр Минздрава РФ (ЛРЦ) — Центр имеет хорошую диагностическую базу, в клинике принимает врач-невролог. Специализируется центр на лечении и реабилитации пациентов с неврологическими патологиями, которые развились после травмы или инсульта, оказывает консультационные услуги, в том числе по диагностике болезни Альцгеймера. Стоимость первичного приема врача-невролога указана на сайте центра.
Психиатрическая клиника «Спасение» около двадцати лет занимается лечением психиатрических заболеваний. В клинике лечат различные фобии, страхи, стрессы, депрессии, а также диагностируют и лечат деменцию, болезнь Альцгеймера. Психиатрическая клиника «Спасение» — это комплекс, в который входят лежачий хоспис, дом престарелых, пансионат, санаторий. Клиника принимает на лечение тяжелобольных людей, профессиональные сиделки осуществляют уход за лежачими пациентами. Сутки лечения пациента в стационаре стоит от 5000 рублей. Специализируется клиника на лечении психиатрических заболеваний и расстройств. С прайс-листом стоимости услуг можно ознакомиться на странице сайта частной психиатрической клиники «Спасение».
Лечением болезни Альцгеймера занимаются врачи высшей категории и профессора неврологического отделения Юсуповской больницы в Москве. В больница вы можете пройти комплексное лечение: амбулаторно-поликлиническое, а также реабилитацию в специализированной клинике. Диагностическое оборудование регулярно обновляется, в клинике работают неврологи специализирующиеся на болезни Альцгеймера, занимающиеся научными разработками в области медицины.
Юсуповская больница работает круглосуточно, здесь оказывают неотложную помощь, принимают на лечение пациентов любой степени тяжести. В комплекс клиники входит контакт-центр, стационар, отделение неврологии, онкологии, реанимации и интенсивной терапии, реабилитации, терапии, лечения зависимости, планируется открытие отделения хирургии и других направлений.
Лечение болезни Альцгеймера можно пройти по комплексной программе, с помощью которой можно сэкономить до 30% стоимости по прайс-листу. В стоимость комплексной программы входит полный пакет услуг больницы – осмотры и консультации врачей, манипуляционные действия (инъекции, капельницы и другое), медикаментозное обеспечение, проживание, питание и полный уход за пациентом. Индивидуальную диету для пациенты болезнью Альцгеймера составляет врач-диетолог, круглосуточный уход осуществляют профессиональные сестры-сиделки. Стоимость пребывания в комфортабельной палате стационара от 2500 рублей.
Лечение пациентов с болезнью Альцгеймера осуществляется по инновационным методикам, применяемым во всем мире, лечение соответствует высоким мировым стандартам оказания медицинской помощи. Записаться на консультацию к неврологу Юсуповской больницы можно по телефону.
источник
И.В. Колыхалов,
ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН, г. Москва
Основным направлением в лечении болезни Альцгеймера (БА) является заместительная терапия, направленная на преодоление нейротрансмиттерного дефицита в различных нейрональных системах. Дефицит ацетилхолина лежит в основе когнитивной недостаточности и последующего формирования тотальной деменции. Для преодоления холинергической недостаточности главным образом используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ) – ривастигмин, донепезил и галантамин, эффективность и безопасность которых для больных БА убедительно показаны в многочисленных отечественных и зарубежных клинических исследованиях. При БА также уменьшено число глутаматных рецепторов в области гиппокампа, причем степень снижения коррелирует с тяжестью деменции. Основным препаратом глутаматергической стратегии терапии БА является мемантин, способный вызывать нейропротективный и положительный симптоматические эффекты на уровне еще сохранившихся глутаматергических синапсов.
Болезнь Альцгеймера принадлежит к числу наиболее распространенных и тяжелых патологий пожилого возраста. Хотя это заболевание известно уже более 100 лет, реальные шаги к изучению его нейробиологических основ и поиску методов терапии стали активно предприниматься в мире только в последней четверти прошлого века. Сегодня в экономически развитых странах исследования в области БА стали одним из приоритетных направлений в развитии медицинской науки и здравоохранения.
По данным Альцгеймеровской ассоциации в США, в 2012 г. зафиксированы 5,4 млн пациентов с БА; ожидается, что к 2050 г. этот показатель приблизится к 16 млн [1]. Эпидемиологическое популяционное исследование, проведенное сотрудниками отдела по изучению болезни Альцгеймера НЦПЗ РАМН, показало, что 4,5% населения Москвы в возрасте 60 лет и старше страдают БА [2].
В соответствии с диагностическими рекомендациями, разработанными международными экспертными группами, в том числе Национального института неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта (NINDS), Ассоциации болезни Альцгеймера (ADRDA), а также с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), прижизненный диагноз БА основан на следующих обязательных признаках [3].
Наличие синдрома деменции.
Развитие множественного дефицита познавательных функций, который определяется сочетанием расстройств памяти с ухудшением запоминания новой и/или воспроизведения ранее усвоенной информации и присутствием признаков, по крайней мере, одного из следующих когнитивных нарушений:
· афазии (нарушение речевой функции);
· апраксии (нарушение способности к выполнению двигательной активности, несмотря на ненарушенные моторные функции);
· агнозии (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное сенсорное восприятие);
· нарушений собственно интеллектуальной деятельности, то есть планирования и программирования деятельности, абстрагирования, установления причинно-следственных связей и др.
Нарушения как памяти, так и когнитивных функций должны быть выражены в такой степени, чтобы снижалась социальная или профессиональная адаптация больного.
Течение характеризуется постепенным малозаметным началом и неуклонным прогрессированием нарушений когнитивных функций.
Отсутствуют данные клинических или специальных параклинических исследований, которые могли бы указать на то, что расстройства памяти и когнитивных функций обусловлены каким-либо другим заболеванием или повреждением ЦНС (например, церебрально-сосудистым заболеванием, болезнью Паркинсона или Пика, хореей Гентингтона, субдуральной гематомой, гидроцефалией и др.), системным заболеванием, о котором известно, что оно может вызывать синдром деменции (например, гипотиреоз, недостаточность витамина В12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемия, нейросифилис, ВИЧ-инфекция, тяжелая органная недостаточность и др.) или состоянием интоксикации (в том числе медикаментозной).
Признаки перечисленных когнитивных нарушений должны обнаруживаться вне состояний помрачения сознания.
Анамнестические сведения и данные клинического исследования исключают связь выявляемых расстройств когнитивных функций с каким-либо другим психическим заболеванием (например, с депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).
Современная классификация БА основана на возрастном принципе. В соответствии с МКБ-10 выделяют две ее формы: БА с ранним началом, то есть в возрасте до 65 лет (синонимы: БА 2-го типа, пресенильная деменция альцгеймеровского типа) и БА с поздним началом, то есть после 65 лет (синонимы: БА 1-го типа, сенильная деменция альцгеймеровского типа). Кроме того, предусмотрено выделение атипичной БА иди деменции смешанного типа, то есть сочетания проявлений, характерных для БА и сосудистой деменции.
В течении болезни традиционно выделяют три основные стадии: мягкой, умеренной и тяжелой деменции. На стадии мягкой деменции нарушения памяти (особенно на текущие события) становятся очевидными для окружающих, у больных появляются трудности в хронологической, а также в географической ориентировке. Возникают явные затруднения в мыслительных операциях, особенно в абстрактном мышлении, возможности обобщения, суждения, сравнения. Больные уже не могут самостоятельно выполнять финансовые операции, вести корреспонденцию, путешествовать, хотя еще сохраняют возможности самообслуживания и относительно независимого проживания. При пресенильной БА нарушения высших корковых функций (речи, праксиса, оптико-пространственной деятельности) уже на этапе мягкой деменции достигают отчетливой выраженности. Сенильная БА в отличие от пресенильного типа заболевания дебютирует исключительно амнестическими расстройствами. Последние чаще всего сочетаются с личностными изменениями по типу так называемой трансиндивидуальной (сенильной) перестройки структуры личности или по психопатическому типу в виде заострения характерологических особенностей пациента.
На стадии умеренно выраженной деменции преобладают проявления амнестического синдрома в сочетании с нарушениями высших корковых функций, характерных для поражения височно-теменных отделов головного мозга, то есть симптомы дисмнезии, дисфазии, диспраксии и дисгнозии. На этом этапе наблюдаются выраженные расстройства памяти, касающиеся как возможности приобретения новых знаний и запоминания текущих событий, так и воспроизведения прошлых знаний и опыта, грубо нарушается ориентировка во времени, а часто – и в окружающей обстановке. Больные уже не могут самостоятельно справляться с какими-либо профессиональными или общественными обязанностями. Им доступна только простая рутинная работа по дому, их интересы крайне ограниченны, необходима постоянная поддержка и помощь – даже в самообслуживании. Для больных сенильным типом БА характерна амнестическая дезориентировка с феноменом «сдвига ситуации в прошлое», то есть с патологическим оживлением воспоминаний о далеком прошлом и ложными узнаваниями окружающих, которых больные принимают за лиц из своего прошлого.
На стадии тяжелой деменции состояние больных (вне зависимости от типа заболевания) характеризуется тотальной деменцией с глубоким распадом памяти, полной фиксационной амнезией и амнестической дезориентировкой, близкой к тотальной. Тяжесть распада интеллектуальных функций такова, что пациенты практически полностью утрачивают способность к суждениям и умозаключениям, вербальной коммуникации, теряют навыки психомоторики. Они не способны к самостоятельному существованию, нуждаются в постоянном уходе и надзоре. Неврологическая симптоматика достигает наибольшей выраженности. Однако при сенильной БА даже на этапе исходного состояния нет грубых неврологических расстройств (хватательные и оральные автоматизмы, амиостатические синдромы или гиперкинезы), характерных для конечного этапа пресенильной БА. У больных тяжелой сенильной деменцией конечный этап обычно формируется вслед за присоединением какой-либо соматической патологии, чаще всего пневмонии: на этом фоне быстро развиваются кахексия, тяжелые дистрофические нарушения, эмбриональная поза.
В последнее десятилетие предпринимались попытки целенаправленного воздействия как на уже известные звенья патогенеза нейродегенеративного процесса, лежащего в основе БА, так и на последствия тех дисфункций, которые возникают на клеточном и молекулярном уровнях в ходе его развития. Это привело к разработке основных направлений патогенетической терапии БА. Наиболее хорошо разработанными из них являются компенсаторная (заместительная) терапия, направленная на преодоление нейротрансмиттерного дефицита в различных нейрональных системах, которые в большей или меньшей степени страдают при БА.
Основные направления в разработке фармакологических методов лечения БА связаны с попытками коррекции холинергического дефицита. Выраженность холинергических нарушений коррелирует со степенью деменции. Для ингибиторов АХЭ ривастигмина, донепезила и галантамина, применяемых для преодоления холинергической недостаточности, характерна дозозависимость их действия, а также высокая эффективность у пациентов с относительно более сохранными высшими психическими функциями. Рекомендуемая минимальная продолжительность лечения – 6 месяцев.
Ривастигмин является центрально избирательным псевдообратимым (медленнообратимым) ингибитором холинэстеразы карбаматного типа, обладающим двойным действием. Ривастигмин ингибирует как АХЭ, так и бутирилхолинэстеразу (БХЭ) и обладает тропностью к клеткам гиппокампа и коры больших полушарий, то есть к тем областям головного мозга, которые в наибольшей мере вовлекаются в патологический процесс при БА.
Уже в первых клинических исследованиях ривастигмина были отмечены его положительные эффекты и хорошая переносимость. В большом многоцентровом исследовании, включавшем 696 больных мягкой и умеренной БА и длившемся 26 недель, установлены достоверные положительные дозозависимые эффекты препарата (6-12 мг/сут) в отношении когнитивных функций и общего функционирования [4]. Исследование Grossberg et al. показало, что влияние ривастигмина на когнитивные функции остается клинически значимым, по крайней мере, на протяжении двух лет непрерывного приема препарата [5]. Анализ обобщенных данных (в группе из 2010 больных) показал значительно меньшее ухудшение когнитивных функций у пациентов, леченных в течение 2 лет ривастигмином, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Различия к концу исследования составили 4-5 баллов по шкале оценки когнитивных функций при болезни Альцгеймера (ADAS-cog). Сходные данные были получены по шкале глобальной клинической оценки.
При применении ривастигмина отмечено улучшение выполнения таких повседневных действий, как покупка продуктов и приготовление пищи, своевременный прием медикаментов, пользование телефоном, бытовой техникой, сохранение прежних увлечений (хобби) и пр. [6, 7]. Кроме того, Potkin et al. продемонстрировали, что ривастигмин может улучшать повседневное функционирование больных на любой стадии заболевания, но наибольший эффект в этом отношении отмечается на умеренной [8].
Донепезил – производное пиперидина – является высокоспецифичным обратимым ингибитором центральной АХЭ. Препарат обладает высокой биодоступностью (100%). Эффективность донепезила была подтверждена также в многоцентровом двойном слепом контролируемом плацебо исследовании при участии более чем 900 пациентов с мягкой и умеренной БА, проводившемся на протяжении 24 недель [9].
Применение препарата достоверно улучшало когнитивные функции больных. За время лечения состояние большинства (80%) пациентов, которые использовали донепезил, улучшилось или осталось на исходном уровне. Аналогичный терапевтический эффект имел место только у 30% больных контрольной группы, получавших плацебо.
Показана более высокая эффективность дозировки 10 мг/сут донепезила по сравнению с 5 мг/сут. Исследователи отметили, что положительный эффект препарата по сравнению с плацебо сохранялся в течение 6 недель после завершения приема.
Rockwood et al., выполнившим многоцентровое 52-недельное открытое исследование больных мягкой/умеренной стадией БА, удалось определить мишени терапевтического вмешательства при лечении донепезилом в зависимости от оценки, сделанной врачом или опекуном [10]. Согласно полученным данным, терапевтическими мишенями донепезила являются когнитивные функции (85% всех больных), функциональные возможности пациентов (68%), поведенческие нарушения (57%), социальное взаимодействие (52%) и досуг (20%). Лица, ухаживающие за больными, оценивали функциональную активность (86%), познавательные функции (83%), досуг (76%), поведение (57%) и социальное взаимодействие (49%) как терапевтические мишени.
Изучение эффективности и безопасности применения донепезила в лечении БА проводилось и в России [11]. На основании полученных данных авторы пришли к заключению, что донепезил является безопасным и эффективным средством лечения БА на стадии мягкой и умеренно выраженной деменций. Клиническая эффективность 3-месячного курса лечения донепезилом установлена с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) и
ADAS-cog, а также на основании общего клинического впечатления об эффекте терапии лица, ухаживающего за больным. Полученные данные хорошо согласуются с международным опытом применения донепезила для лечения больных БА.
Галантамин – холиномиметический препарат, обладающий уникальным для ингибиторов АХЭ двойным механизмом действия. Он усиливает эффекты ацетилхолина не только посредством обратимого ингибирования АХЭ, но и за счет модулирования никотиновых ацетилхолиновых рецепторов [12].
В выполненных к настоящему времени рандомизированных исследованиях эффективность и безопасность длительной (6 месяцев) курсовой терапии галантамином изучались в когортах больных БА с мягкой и умеренной тяжестью деменции. Эти исследования были проведены в Европе, Канаде, Австралии и Южной Африке, а также в США [13, 14-16]. Во всех упомянутых испытаниях при приеме галантамина обнаруживали достоверное его преимущество в улучшении когнитивных функций по шкале ADAS-cog по сравнению с плацебо. После 6 месяцев лечения галантамином когнитивные функции улучшались на 3-4 пункта по сравнению с группой плацебо [13]. Кроме того, были установлены достоверные различия между действием галантамина и плацебо в поддерживании повседневного функционирования больных на исходном уровне в течение всего периода лечения [17]. Важно, что лечебный эффект галантамина сопровождался достоверным уменьшением нагрузки на лиц, осуществляющих уход за больными. Среднее ежедневное время, которое затрачивалось на такой уход, уменьшалось за 6 месяцев исследования на 15-38 минут, хотя в группе больных, получавших плацебо, оно увеличилось до 23 минут [18].
Клиническую эффективность и безопасность применения галантамина при БА на стадии мягкой и умеренно выраженной деменции изучали и в России в рамках открытого клинического исследования, проведенного в отделе по изучению БА и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН [19]. Полученные результаты свидетельствовали об отчетливом терапевтическом эффекте 4-месячной курсовой терапии галантамином в дозе 16-24 мг/сут больных мягкой/умеренной тяжестью деменции, обусловленной БА, что находит свое подтверждение в общей клинической оценке ее эффективности. Так, положительый эффект терапии установлен для 88,2% больных, выраженное улучшение отмечалось в 47% случаев. Терапевтическая эффективность галантамина подтверждалась достоверным улучшением когнитивного и повседневного функционирования пациентов, причем указанные достоверные терапевтические эффекты достигались уже к окончанию 2-го месяца терапии и не зависели от исходной тяжести деменции.
Особый интерес представляют исследования влияния ингибиторов АХЭ на поведенческие и психотические расстройства у больных БА, поскольку поведенческие и психотические нарушения, сопровождающие развитие деменции на разных этапах ее формирования, имеют место более чем у 80% пациентов с БА [20]. Выделяют следующие группы поведенческих и психопатологических расстройств, встречающихся при БА: психотические (бредовые, галлюцинаторные и галлюцинаторно-бредовые), депрессивные симптомы, а также собственно поведенческие нарушения (агрессия, блуждание, двигательное беспокойство, насильственные крики, неуместное сексуальное поведение и т. д.).
Применение больными БА заместительной терапии положительно влияет на выраженность поведенческих и психотических симптомов деменции и существенно уменьшает необходимость использования психотропных средств для коррекции этих состояний, а в ряде случаев позволяет полностью отказаться от их приема.
Результаты выполненных ранее многочисленных исследований ингибиторов АХЭ, в частности галантамина, свидетельствуют о том, что применение этих препаратов на стадии мягкой/умеренной деменции не только позволяет уменьшить тяжесть когнитивных расстройств и функционального дефицита в повседневных видах деятельности, но и оказывается достоверно эффективным по отношению к ряду поведенческих и психотических симптомов, таких как тревога, апатия, расторможенность, что подтверждается достоверной редукцией общего показателя нейропсихиатрического опросника (NPI), оценивающего выраженность различных поведенческих и психопатологических симптомов деменции, а также уменьшением нагрузки на лиц, ухаживающих за больными [21, 22].
В 24-недельном открытом исследовании оценивали влияние донепезила на поведенческие и психиатрические симптомы деменции у госпитализированных пациентов с БА [23]. Причиной их госпитализации послужило наличие бреда, галлюцинаций, апатии или агрессивного поведения. К окончанию курса терапии было обнаружено достоверное улучшение по следующим показателям шкалы NPI: бред, раздражительность и расторможенность.
При изучении эффективности другого ингибитора АХЭ, ривастигмина, для пациентов с БА, находившихся в интернате с сестринским уходом, тяжесть поведенческих и психотических симптомов уменьшилась у 58% больных [24]. Аналогичные результаты были получены в двух 26-недельных испытаниях ривастигмина. В первом исследовании улучшение поведенческих функций отмечено более чем у 53% пациентов по всем пунктам шкалы NPI [25]. Во втором средняя оценка по шкале NPI достоверно снизилась на 3,25 балла [26]. По мнению исследователей, применение ривастигмина не только редуцирует поведенческие нарушения у больных, но и позволяет стабилизировать когнитивные функции даже у лиц с тяжелой деменцией.
В отделе НЦПЗ РАМП по изучению БА и ассоциированных с ней расстройств было проведено сравнительное исследование клинической эффективности холинергической терапии (на моделях ривастигмина и ипидокрина) для лечения психотических и поведенческих расстройств у больных БА [27]. Результаты показали, что присоединение ингибиторов АХЭ, особенно ривастигмина, к стандартной методике лечения больных БА и психотическими расстройствами оказывает более положительное влияние на динамику поведенческих и психотических симптомов деменции. При сочетании антипсихотической терапии с ингибиторами АХЭ одновременно с коррекцией поведения улучшаются когнитивные функции больных БА. Этот терапевтический эффект в наибольшей мере наблюдается у пациентов, получавших ривастигмин. Применение только антипсихотической терапии, напротив, негативно влияет на когнитивные функции больных БА и тем самым приводит к прогрессированию деменции, а также в меньшей степени (по сравнению с сочетанной терапией) редуцирует у этих больных поведенческие и психотические симптомы.
В последние десятилетия успешно разрабатывались биологические предпосылки другого направления патогенетической терапии БА – глутаматергической. Благодаря достижениям молекулярной биологии представления о функционировании глутаматергической системы в ЦНС значительно расширились. Установлено, что глутамат как нейротрансмиттер играет существенную роль во многих физиологических функциях ЦНС. Обнаружено, что при БА содержание глутаматных рецепторов в области гиппокампа значительно снижено, причем степень снижения коррелирует с тяжестью деменции. Доказаны нейротоксические свойства глутамата (явление эксайтотоксичности).
Основным препаратом глутаматергической стратегии терапии БА является мемантин. Упомянутый препарат сочетает свойства низкоаффинного неконкурентного антагониста N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов и агониста амино-3-гидрокси-5-метилизоксазол-4-пропионата (АМРА) глутаматных рецепторов. Установлены хорошая переносимость препарата и отсутствие серьезных побочных эффектов. Желательно проведение 6-месячного курса лечения, а при умеренно-тяжелой и тяжелой деменции – более длительное (1 год и более) применение препарата.
Ricke и Glazer проанализировали оценку общепрактикующими врачами результатов применения мемантина в амбулаторных условиях у 1420 пациентов с деменцией [29]. Общая врачебная оценка эффективности как «хорошая» и «очень хорошая» была дана в 70% случаев. При этом улучшение, достигнутое после 3-месячного курса терапии по различным параметрам оценки (память, концентрация, сон, настроение, моторика), сохранялось в течение длительного периода (более года) наблюдения.
Изучение эффективности и безопасности препарата мемантин при лечении БА на стадии умеренной и тяжелой деменции было проведено в отделе НЦПЗ РАМН по изучению БА и ассоциированных с ней расстройств [30, 31]. Было установлено несомненное положительное действие мемантина в дозе 20 мг/сут на память и другие интеллектуальные функции, а также на коррекцию моторных и эмоциональных нарушений. Кроме того, отмечены повышение уровня спонтанной активности, улучшение концентрации внимания и увеличение темпа деятельности, а также уменьшение выраженности ряда поведенческих и психотических симптомов деменции (ажитации и агрессии, раздражительности и неустойчивости настроения, аберрантного моторного поведения).
Полученные данные подтверждаются также результатами исследования, выполненного Gautheir et al., в котором проанализировано влияние мемантина на поведенческие расстройства по базам данных двух клинических исследований [32]. Анализ показал, что при монотерапии мемантином, а также при применении комбинации мемантина и донепезила у больных БА отмечался положительный эффект в отношении не только когнитивных, но и поведенческих нарушений, причем наиболее выраженный – в отношении возбуждения/агрессии. Влияние мемантина на возбуждение/агрессию проявлялось в виде уменьшения симптомов в начале лечения либо задержки их появления у пациентов без таковых до начала терапии.
Этот эффект мемантина является уникальным по сравнению с лекарственными средствами других классов, которые применяются в лечении поведенческих симптомов, сопутствующих деменции, и оправдывает все более широкое использование этого препарата в качестве монотерапии или в сочетании с ингибиторами холинэстеразы.
Alzheimer’s Association, Alzheimer’s Disease / Facts and Figures, Alzheimer’s & Dementia. – 2012. – 8 (Issue 2). – 67.
Гаврилова С.И., Калын Я.Б. Социально-средовые факторы и состояние психического здоровья пожилого населения // Вестник Рос. АМН. – 2002. – 9. – С. 15-20.
McKhann G., Drachman D., Folstein M. et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspice of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s disease // Neurology. – 1984. – 146. – Р. 939-944.
Corey-Bloom J., Anand R., Veach J. for the ENA-713 B352 Study Group. A randomized trial evaluating the efficacy and safety of ENA 713 (rivastig mine tartrate), a new acetylcholinesterase inhibitor, in patients with mild to moderately severe Alzheimer’s disease // Int J Geriatr Psychopharmacol. – 1998. – 1. – Р. 55-65.
Grossberg G., Irwin P., Spiegel R. et al. Rivastigmine in Alzheimer’s disease: efficacy over two years compared with historical controls. Poster presented at 10th Congress of the International Psychogcriatric Association (IPA). – Nice, France, 9-14 September, 2001.
Гаврилова С.И. Психические расстройства при первичных дегенеративных (атрофических) процессах головного мозга. Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. – М., 1999. – С. 57-117.
Колыхалов И.В., Селезнева Н.Д., Калын Я.Б. и др. Клиническая эффективность экселона при болезни Альцгеймера. В кн.: Болезнь Альцгеймера и старение: от нейробиологии к терапии. Материалы II Российской конференции / Под редакцией С.И. Гавриловой. – М.,1999. – С. 90-97.
Potkin S.G., Anand R., Hartman R., Veach J. Impact of Alzheimer’s disease and rivastigmine treatment on activities of daily living over the couse of mild to moderately severe disease // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2002. – 26. – Р. 713-720.
Rogers S.L., Friedhoff L.T. and Donepezil Study Group. The efficacy and safet of donepezil in patients with Alzheimer’s disease: results of a US multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Dementia. – 1996. – 7. – Р. 293-303.
Rockwood K., Graham J., Fay S. Goal setting and attainment in patients with Alzheimer’s disease treated with donepezil // J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 2002. – 73. – Р. 500-507.
Жариков Г.А., Калын Я.Б., Колыхалов И.В., Михайлова Н.М., Гаврилова С.И. Опыт применения арисепта (донепезила) в лечении болезни Альцгеймера. В кн. Болезнь Альцгеймера и старение. Материалы III Российской конференции / Под ред. С.И.Гавриловой. – М., 2003. – С. 76-87.
Maelicke A. Allosteric modulation of nicotinic receptors as a treatment strategy for Alzheimer’s disease // Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. – 2000. – 11. – Р. 11-18.
Olin J., Schneider L. Galantamine for Alzheimer’s disease (Cochrane Review) // Cochrane Library, issue 2. – Oxford, 2001.
Tariot P.N., Solomon P.R., Morris J.C. et al. A 5-month, randomized, placebo-controlled trial of galantamine in Alzheimer’s Disease // Neurology. – 2000. – 54. – Р. 2269-2276.
Wessel T., Gaens E. The long-term cognitive benefits of galantamine treatment in patients with Alzheimer’s disease (poster) / 125th Annu Meet Am Neurol Assoc, Boston, October 2000.
Wilcock G.K., Lilienfeld S., Gaens E. Efficacy and safety of galantamine in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease: A multicenter randomized controlled trial // BMJ. – 2000. – 321. – Р. 1445-1449.
Davis K.L., Mohs R.C., Marin D. et al. Cholinergic markers in elderly patients with early signs of Alzheimer’s disease // JAMA. – 1999. – 281. – Р. 1401-406.
Feldman H., Sauter A., Donald A. et al. The Disability Assessment for Dementia scale: A 12-month study of functional ability in mild to moderate severity Alzheimer disease // Alzheimer Dis Assoc Disord. – 2001. – 15. – Р. 89-95.
Гаврилова С.И., Калын Я.Б., Колыхалов И.В. и др. Новые возможности холинергической терапии болезни Альцгеймера // Психиатрия. – 2005. – № 2. – С. 39-47.
Hope T., Keene J., Fairburn C.G. et al. Natural history of behavioral changes and psychiatric symptoms in Alzheimer’s disease: A longitudinal study // Br J Psychiatry. – 1999. – 174. – Р. 39-44.
Tariot P.N., Solomon P.R., Morris J.C. et al. A 5-month, randomized, placebo-controlled trial of galantamine in AD // Neurology. – 2000. – 54. – Р. 2269-2276.
Monsch A.U., Heiter-Reiffenstuhl I., Braendle D. Galantamine reduces behavioural and psychological disturbances and related caregiver burden in Alzheimer’s disease patients / Poster at the 6th Congress of the European Federation of Neurological Societies, Vienna. 2002.
Barak Y., Bodner E., Zemishlani H. et al. Donepezil for the treatment of behavioral disturbances in Alzheimer’s disease: a 6-month open trial // Arch Gerontol Geriatr. – 2001. – 33. – Р. 237-241.
Полный список литературы, включающий 32 пункта, находится в редакции.
источник
С.И.Гаврилова
Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, Москва
Болезнь Альцгеймера (синоним – деменция альцгеймеровского типа) представляет собой наиболее распространенную форму первичных дегенеративных деменций позднего возраста, которая характеризуется постепенным малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом, а также типичным набором нейропатологических признаков.
Этиология и патогенез
Несмотря на огромный объём накопленных в последние десятилетия знаний о биологических основах болезни Альцгеймера, необходимо признать, что этиология подавляющего большинства случаев заболевания остается до сих пор неизвестной. В свете развиваемой в настоящее время концепции клинико-генетической гетерогенности болезни вполне вероятно, что речь идет об этиологически различных формах деменции альцгеймеровского типа, которые развиваются по общим или даже только по частично совпадающим патогенетическим механизмам, приводят к эквифинальным последствиям в виде общего стереотипа развития болезни, сходства клинической и нейроморфологической феноменологии.
Установлено, что болезнь Альцгеймера включает несколько генетически гетерогенных форм. На основе данных близнецового анализа, изучения характера наследования и результатов анализа генов, вовлеченнных в болезнь Альцгеймера (А.Roses и соавт., 1992; Е.И.Рогаев, 1999), определен вклад генетических факторов в патогенез различных клинических форм заболевания. Для семейных форм с ранним началом болезни (условно до 65 лет, но чаще в возрасте 40–55 лет) характерен аутосомно-доминантный характер наследования, при котором причиной развития болезни является мутация в единственном гене. Указанные формы составляют лишь небольшую часть (до 10%) патологии, объединяемой в настоящее время под рубрикой болезни Альцгеймера. При более редких семейных формах с поздним (после 65 лет) началом заболевания тип наследования определяется как олигогенный (с главной мутацией в одном или нескольких генах и модификационным эффектом в других). По мнению специалистов (Е.И.Рогаев, 1999), так называемые спорадические случаи, к которым относится подавляющее большинство пациентов с болезнью Альцгеймера, также могут быть обусловлены мутациями или полиморфизмами в генах, однако патогенная экспрессия генетической аномалии у них находится под влиянием других генов и/или средовых факторов.
Недавние исследования в области молекулярной генетики болезни Альцгеймера привели к идентификации трех генов, ответственных за развитие семейных (т.е. наследственно-обусловленных) форм заболевания. На 21-й хромосоме локализован ген амилоидного предшественника (b-АРР); на 14-й – ген-пресенилин-1 (PSN-1) и на 1-й хромосоме – пресенилин-2 (PSN-1).
Носители мутаций в гене АРР встречаются в 3–5% всех семей с пресенильным типом заболевания. Наследование в этих семьях происходит по аутосомно-доминантному типу. Мутации в гене PSN-1 оказались ответственны за 60–70% всех ранних (пресенильных) случаев семейной формы болезни Альцгеймера (Н.Н.Рязанская и соавт., 1999). Установлено, что мутации в гене PSN-2 более редки. Они обнаружены к настоящему времени только в итальянских семьях и в семьях поволжских немцев. Мутации в гене PSN-1 характеризуются полной пенетрантностью и обязательно проявляются в возрасте от 30 до 50 лет. Мутации в гене PSN-2 характеризуются неполной пенетрантностью, они вовлечены в развитие более редких как ранних, так и поздних семейных форм болезни Альцгеймера.
Роль мутаций или полиморфизмов в пресенилинах в развитии спорадических случаев поздней болезни Альцгеймера (т.е. сенильной деменции альцгеймеровского типа) пока остается невыясненной.
Параметры, применяемые в дифференциации основных клинических форм болезни Альцгеймера