Эндокринное бесплодие ультразвуковая диагностика

Эндокринное бесплодие – один из основных диагнозов, который слышат супружеские пары при невозможности зачатия. Это комплекс гормональных нарушений, в основе которого лежит дисфункция яичников: нерегулярная овуляция или ее отсутствие. Нарушение взаимодействия щитовидной железы, надпочечников коры головного мозга, половых желез приводит к тому, что женщина не может забеременеть в течение длительного периода.

Эндокринное бесплодие у женщин не всегда поддается ранней диагностике ввиду отсутствия выраженной симптоматики. Только тщательное обследование организма с применением лабораторных и инструментальных методов исследования позволит установить правильный диагноз.

Чтобы подтвердить диагноз «эндокринное бесплодие», необходимо найти причину, способствующую нарушению репродуктивной функции. Диагностика бесплодия требует не только стандартного гинекологического осмотра с изучением анамнеза пациентки. Это также комплекс диагностических мероприятий с применением лабораторных анализов, инструментального исследования, наблюдение за гормональным фоном в течение длительного времени (как минимум 6 менструальных циклов).

Стандартная схема диагностики эндокринного бесплодия включает следующие процедуры :

• изучение менструального цикла пациентки с учетом регулярности, задержек менструаций, имеющихся отклонений;
• общий анализ крови, в том числе на гормоны (пролактин, прогестерон, ЛГ, ФСГ, тестостерон, эстрадиол, антимюллеров гормон, ДГЭАС);
• анализ суточной мочи на содержание в ней 17-кетостероидов для оценки общего функционального состояния надпочечников;
• ведение графика базальной температуры тела;
• диагностика функции щитовидной железы (гормоны, УЗИ);
• глюкозотолерантный тест;
• определение количества стероидных гормонов в фолликуле;
• определение эхографического признака овуляции с помощью УЗИ во второй половине менструального цикла;
• МРТ или компьютерно-резонансная томография области турецкого седла на предмет выявления микроаденом;
• диагностическая лапароскопия;
• рентгенография черепа при невозможности определить причину патологии;
• гистологическое исследование секрета, выделяемого эндометрием в период подъема базальной температуры тела;
• супрессивная проба с Дексаметазоном у женщин андрогенного типа;
• эстроген-прогестероновая проба с Дюфастоном для дифференцирования яичниковой и маточной форм аменореи;
• проба с Церукалом для определения уровня пролактина в крови;
• генетический анализ (наследственный фактор).

Эндокринное бесплодие развивается в следующих формах:

1. Ановуляция — отсутствие созревания и выхода яйцеклетки в брюшную полость.
2. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (нехватка прогестерона, нарушение течения второй фазы цикла и неготовность организма к наступлению беременности);
3. Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (состояние, при котором фолликул превращается в желтое тело раньше, чем происходит овуляция).

Среди основных факторов развития эндокринного бесплодия выделяют следующие:

• избыток пролактина, нарушающий процесс созревания и выхода яйцеклетки из яичника;
• недостаток прогестерона, эстрогена;
• наличие гормонопродуцирующей опухоли;
• повышенное содержание андрогенов (андрогенный тип внешности);
• дисфункция щитовидной железы;
• ожирение и иные нарушения метаболизма;
• патология надпочечников;
• дистрофия;
• ранняя менопауза (в том числе истощение яичников);
• нерациональное применение гормональной терапии (в том числе длительное применение противозачаточных препаратов);
• инфекционно-воспалительные заболевания головного мозга, опухоль;
• травмы и операции на головном мозге;
• внутриутробные аномалии развития половых желез;
• гормональная терапия у матери в период беременности;
• нарушение развития в пубертатном периоде (преждевременное или позднее появление менструации);
• гермафродитизм;
• стрессовые ситуации;
• повышенная физическая и психическая нагрузка.

Основным признаком эндокринного бесплодия является репродуктивная дисфункция: первичное или вторичное бесплодие. Такой диагноз ставят при условии регулярной половой жизни в течение 12 месяцев без использования любых противозачаточных средств.

Помимо невозможности забеременеть, женщина может наблюдать такие симптомы:

1. нарушения менструального цикла (сокращение срока менструации или ее полное отсутствие);
2. появление межменструальных кровотечений невыясненной этиологии;
3. выраженный предменструальный синдром;
4. аномальные менструальные выделения (присутствие сгустков крови);
5. отсутствие вязкого эластичного секрета во время предполагаемой даты овуляции;
6. оволосение по мужскому типу;
7. снижение тембра голоса;
8. угревая сыпь на лице, груди, спине;
9. увеличение массы тела;
10. отсутствие признака овуляции (повышение температуры) на графике базальной температуры тела;
11. заболевания щитовидной железы и сопутствующие им симптомы.

Чтобы убедиться в предполагаемом диагнозе самостоятельно, можно использовать тест на овуляцию, приобретенный в аптеке. Его проводят в течение нескольких менструальных циклов во время предполагаемой даты овуляции. Одна полоска на тесте указывает на недостаточную выработку лютеинизирующего гормона в организме. Выбор лучше остановить на проверенных торговых марках с хорошей репутацией: Eviplan, Frautest, Clearblue.

Лечением эндокринного бесплодия занимается врач гинеколог-эндокринолог. Сегодня существует множество центров репродуктивной медицины, которые устраняют данную патологию в 80% случаев. Новые методики и современное оборудование позволяют диагностировать эндокринное бесплодие на ранней стадии развития. Тщательная диагностика и адекватная терапия дают женщинам возможность забеременеть естественным путем, несмотря на отсутствие положительного результата в прошлом.

Перед началом лечения врач должен убедиться в том, что половой партнер не имеет проблем с репродуктивной функцией. В качестве диагностики используют спермограмму.

Если данные спермограммы указывают на высокую подвижность сперматозоидов, отсутствие аномалий, врач начинает обследовать женщину. При исключении иных причин бесплодия (непроходимость маточных труб, аномалии развития половых органов, патология шейки матки, воспалительные процессы, нарушения в системе гемостаза) и подтвержденных лабораторно изменениях в гормональном фоне женщины доктор подбирает соответствующую терапию.

Эндокринное бесплодие предусматривает следующее лечение :

• Коррекция питания у пациенток с повышенной массой тела с помощью сбалансированной диеты (акцент – на пищу белкового происхождения), применения гиполипидемических средств для лечения ожирения, в состав которых входят вещества, блокирующие расщепление жиров в желудке и кишечнике (Орлистат, Сибутрамин, Метформин).
• Стимуляция овуляции с помощью рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона с целью восстановления баланса гормонов (Гонал-Ф, Пурегон). Если не получается забеременеть естественным путем, прибегают к процедуре экстракорпорального оплодотворения. В этом случае используют препараты Клостилбегит, Гонал-ф.
• Для поддержки лютеиновой фазы назначают синтетические аналоги прогестерона (Прогестерон, Дюфастон, Утрожестан, Крайнон). Натуральный прогестерон содержат препараты Ипрожин, Праджисан.
• При гипоплазии эндометрия показаны Эстрофем, Эстрожель, Прогинова.
• Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона назначают с целью контроля над ростом фолликулов (Диферелин, Декапептил). Преждевременную овуляцию подавляют антагонистами Гн-Рт (Цетротид, Оргалутран).
• При наличии кист в яичниках проводят стимуляцию препаратами гестагенов, ФСГ, ЛГ. При отсутствии положительного результата производят резекцию яичника с последующей стимуляцией.
• Если после назначенного лечения у пациентки по-прежнему сохраняется инфертильность, в этом случае проводят диагностическую лапароскопию для определения дальнейшей тактики лечения.
• Антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами обладают Метилурацил, Унитиол, Токоферола ацетат, Левамизол.
• В комплекс противовоспалительной терапии входят лекарственные средства, обладающие регенерирующими, рассасывающими, противоотечными свойствами (Вобэнзим, Лидаза, Серта).
• Витаминотерапия повышает резистентность организма, улучшает обменные процессы (Аевит, Прегнавит, Мульти-табс, Доктор Тайсс, рутин, аскорбиновая кислота).
• Санаторно-курортное лечение, сероводородные ванны, грязелечение положительно воздействуют на репродуктивную функцию. Выбор можно остановить на таких курортных зонах, как Саки, Евпатория, Нальчик, Ундоры, Приморск, Анапа.

Эндокринное бесплодие не является приговором. Шансы на успешный результат увеличиваются при своевременной диагностике и выявлении причины нарушения репродуктивной функции. Компетентный подход и адекватная терапия воплотят в реальность мечту о материнстве.

источник

Мужской фактор бесплодия исключается по данным клинического и лабораторного обследования — спермограмма, МАР-тест (Овсянникова Т.В. и др., 1996).

Правильно спланированное обследование пациенток, страдающих бес-плодием, с момента обращения и до его завершения занимает не более 2—3 мес. и начинается с заполнения менструального календаря (рис. 10.1).

Определить характер эндокринных нарушений у пациенток с бесплодием позволяют, прежде всего, данные анамнеза, основу которого составляют жалобы, предъявляемые при первом обращении. В основном, это жалобы на нарушение менструального цикла, бесплодие,снижение либидо, нарушение сексуальных отношений повышенную утомляемость, головные боли,изменение веса, усиление роста волос на лице и конечностях. Наряду с жалобами уточняется время начала заболевания и причины, непосредственно предшествующие этому, возраст менархе и характер менструального цикла, время появления вторичных половых признаков, длительность нарушения менструальной функции и бесплодия, взаимосвязь с различными заболеваниями, предыдущими беременностями, абортами, родами и фармакотерапией. Имеет значение анамнез заболеваний, перенесенных женщиной в течение жизни, так как нередко эндокринные формы бесплодия связаны с соматической патологией, операциями,

Рис. 10.1. Менструальный календарь.

Менструальный календарь травмами или нейроинфекциями. Важную роль при эндокринных формах бесплодия играют наследственные заболевания у родителей и ближайших родственников, в частности, нарушение менструальной и репродуктивной функции.

Гинекологический анамнез включает в себя анализ особенностей ста-новления менструальной функции, оценку ее состояния в период обследования, отсутствие или наличие беременностей, их исходы.

При характеристике менструальной функции и особенностей ее нарушения, мы рекомендуем придерживаться терминологии ВОЗ (1993):

Регулярный менструальный цикл — менструации наступают с интервалом 25-35 дней. Наиболее часто у больных с эндокринным бесплодием при регулярном ритме менструаций диагностируется НЛФ и реже — ановуляция (2-3%).

Полименорея — частые менструации с интервалом менее 25 дней. У женщин репродуктивного возраста полименорея может являться одним из ранних признаков расстройства ритма менструаций, что нередко диагностируется у пациенток с гипотиреозом.

Гипоменорея — скудные менструации, что указывает на функциональные или органические нарушения в эндометрии (эндомиометрит, внутриматочные синехии, вплоть до грубых Рубцовых изменений, нарушение рецепции эндо-метрия). Гипоменорея может являться переходным состоянием перед наступ-лением олигоменореи или аменореи вследствие угасания функции яични-ков.

Гиперменорея — обильные менструации и/или меноррагия -длительные, более 7 дней менструации, указывают на возможное наличие аденомиоза, субмукозной миомы матки, а также нарушения в системе гемостаза.

Метроррагия — кровянистые выделения различной интенсивности и продолжительности, не связанные с менструацией, как правило, свидетельствуют об отсутствии циклических изменений в эндометрии.

Олигоменорея — редкие менструации с интервалом от 36 дней до 6 мес. При олигоменорее ановуляция и НЛФ могут встречаться с одинаковой частотой.

Первичная аменорея — отсутствие хотя бы одной спонтанной менструации у женщин в возрасте старше 16 лет.

Вторичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций более 6 ме-сяцев при указании на наличие хотя бы одной самостоятельной менструа-ции.

Следующим важным этапом диагностики эндокринных нарушений является оценка соматического и гинекологического статуса.

При объективном обследовании пациенток обращают внимание на рост, массу тела, определяют тип телосложения (женский, мужской) и морфограмму. О возможных генетических отклонениях могут свидетельствовать стигмы, крыловидные складки на шее, вальгусная девиация локтевых суставов, низкий рост, мужской тип телосложения. Определяется массо-ростовой коэффициент, или индекс Брея, позволяющий определить признаки астенического синдрома или ожирения.

Вычисление отношения объема талии к объему бедер -индекса ОТ/ОБ, характеризует тип ожирения. При оценке особенностей распределения под-кожной жировой клетчатки различают верхний тип — отложение жира на плечах, грудной клетке, животе и нижний — на бедрах и ягодицах. Центральный тип ожирения наблюдается при преимущественном распределении подкожной жировой клетчатки в области живота и внутренних органов (висцеральный тип ожирения) с увеличением индекса ОТ/ОБ, когда этот показатель превышает 0,8. Такое распределение подкожного жирового слоя ассоциируется с повышенным уровнем андрогенов, гиперинсулинемией, диабетом. Наличие гиперпигментации трущихся поверхностей (нигроидный акантоз) также является одним из признаков метаболического синдрома, связанного с инсулиноре-зистентностью, играющей ведущую роль в генезе многих эндокринных нарушений.

При осмотре отмечаются особенности кожных покровов: сухость, влажность, пигментация, стрии. Нарушение функции щитовидной железы по типу гипертиреоза сочетается с повышенной влажностью кожи. При гипотиреозе наоборот — кожа сухая, усиленно шелушится. В обоих случаях патология щитовидной железы может явиться причиной эндокринных нарушений менструального цикла и бесплодия. Для больных с дисгенезией гонад характерно наличие коричневых, с неровными краями пигментных пятен.

Оценка типа оволосения проводится с помощью подсчета гирсутного числа по шкале Ferriman and Galway (см. гл. 3). Наличие скудного оволосения (гирсутное число менее 7 баллов) и недоразвитие молочных желез свидетель-ствуют о гипогонадизме. Повышение степени оволосения (гирсутное число более 7 баллов) в сочетании с нарушением менструального цикла указывает на гиперандрогению.

В последнее время все чаще высказывается мнение о необходимости проводить обследование молочных желез на приеме у гинеколога. Известно, что эти органы-мишени крайне чувствительны к гормональному воздействию, причем, нередко их патологическое состояние является маркером неблагопо-лучия нейроэндокриной системы в целом. Развитие молочных желез оценивается по шкале Tanner, описывается характер и степень выделений из молочных желез. Так, гиперпигментация молочных желез наблюдается при синдроме Иценко—Кушинга. Недостаточная пигментация, невыраженность ареолы при хорошо развитых молочных железах и отсутствии подмышечного оволосения характерны для синдрома тестикулярной феминизации. Галакторея различной степени, диагностируемая у пациенток с аменореей, в 30-45% случаев может быть результатом избыточной продукции пролактина аденогипофизом. Нередко возникновению галактореи предшествует прием лекарственных препаратов, таких как психотропные, седативные средства или оральные контрацептивы.

При гинекологическом осмотре отмечают тип оволосения наружных половых органов (женский, мужской, с переходом на белую линию живота), степень и особенности их развития, особенности строения наружных половых органов, влагалища, шейки, матки и придатков. Количество, степень растяжения, прозрачность цервикальной слизи уже при первичном осмотре может служить косвенным признаком степени эстрогенной насыщенности организма пациентки.

Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы оценивается по данным тестов функциональной диагностики, включающим в себя измерение базальной температуры и подсчет цервикального числа. Температура измеряется в течение 2-3 менструальных циклов, ежедневно, по утрам, до приема пищи, не вставая с постели. В норме базальная (ректальная) температура имеет двухфазный характер: в первую, фолликулиновую, фазу цикла температура не превышает 37°С, в период овуляции снижается на 0,2-0,3°С, а затем повышается до 37°С и более (гипертермическая или лютеиновая фаза, которая продолжается не более 12-14 дней). Укорочение гипертермической фазы до 10 дней и менее, а также ее постепенный и «пилообразный» подъем менее, чем на 0,5°С, являются косвенными признаками неполноценной функции желтого тела. Отсутствие подъема базальной температуры и монотонные ее колебания ниже 37°С указывает на ановуляцию.

Для подтверждения овуляции в последние годы начали широко использоваться стандартизированные тесты, основанные на определении предовуляторного пика ЛГ, определяемого в моче. Тест оказывается положительным в день овуляторного выброса ЛГ в кровь.

Другим тестом функциональной диагностики для оценки эстрогенной насыщенности, особенно в тех случаях, когда не представляется возможным определить уровнь эстрогенов в крови, является подсчет цервикального числа (глава 3).

Гормональный скрининг — обязательный метод диагностики эндокринных нарушений менструального цикла и причин, вызывающих эндокринное бесплодие у женщин. Гормональная терапия не может быть назначена без определения исходных показателей гормонов в плазме крови. Гормональное обследование проводят в любой день при аменорее или олигоменорее и на 5—7-е дни менструального цикла — при регулярном ритме менструаций. Забор крови производится после легкого завтрака или натощак с 9 до 12 ч. В связи с цикличностью выделения некоторых гормонов более раннее взятие крови может привести к получению повышенного результата, что касается Прл и К. В день взятия крови следует воздержаться от влагалищного исследования и обследования молочных желез, что нередко вызвает транзиторное повышение уровня Прл.

С целью оценки функционального состояния различных уровней гипота-ламо-гипофизарно-яичниковой системы определяют уровни Прл, Л Г, ФСГ, Э2, Т, 17-ОП, К, ДЭАДЭА-С, ТТГ, ТЗ, Т4 в крови и 17-КС в суточной моче. Какие гормоны и в каком количестве должны определяться, обусловлено характером нарушения менструального цикла и наличием сопутствующей патологии других эндокринных желез.

Уровень прогестерона в плазме крови с целью подтверждения произо-шедшей овуляции определяется только при наличии двухфазной базальной температуры, причем, кровь для исследования берется на 6—7-й день подъема температуры. Однократное исследование содержания гормона в течение I фазы менструального цикла не имеет диагностической ценности в плане оценки функционального состояния желтого тела.

Функциональные и гормональные пробы (глава 3) проводятся с целью уточнения состояния различных звеньев репродуктивной системы женщины, выявления ее резервных способностей и уровня поражения. В клинике бесплодия применяются прогестероновая проба, а при отрицательном ее результате — циклическая. Последовательное проведение этих тестов позволяет оценить уровень эстрогенной насыщенности, чувствительность эндометрия к воздействию эстроген-гестагенных препаратов, наличие или отсутствие эндометрия (синдром Ашермана, аплазия матки). Внутриматочные синехии у пациенток со вторичной аменореей, как правило, развиваются после инфицированных абортов или самопроизвольных выкидышей; ручного отделения и выделения последа; после неоднократных выскабливаний матки. Двухфазный характер базальной температуры и нормальные показатели гормонального статуса свидетельствуют о наличие овуляторного менструального цикла, несмотря на отсутствие спонтанных менструаций.

Проба с гонадолиберином проводится с целью определения характера и уровня поражения гипоталамуса или гипофиза, что имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Установлено, что при нарушениях, возникающих на уровне гипоталамических структур, возможно использование как аГнРГ в пульсирующем режиме, так и препаратов чМГ/чХГ или чистого ФСГ. При недостаточности или полном выпадении гонадотропной функции гипофиза единственным методом восстановления овуляции и фертильности является применение лекарственных препаратов экзогенных гонадотропинов.

Наиболее многочисленной и сложной группой для дифференциальной диагностики являются пациентки с СПКЯ, у которых в 60-73% диагностируется гиперандрогения различного генеза. При данной патологии, наряду с анализом показателей базального уровня секреции Т, К, ДЭА и ДЭА-С, целесообразно определение суточного ритма секреции Т и К. Кровь для исследования берется на 5—9-й день цикла при регулярном ритме менструаций или на любой день — при нарушении менструальной функции, дважды в течение суток: в 8.00 и 24.00 часа. В норме у человека наибольшая секреторная активность коры надпочечников наблюдается в утренние часы (6-8 ч утра), наименьшая — ночью (0—3 ч). Секреция Т в физиологических условиях практически не изменяется в течение суток. Суточный ритм расценивают как положительный или правильный при снижении ночной концентрации К и ДГЭА-С на 50% и более.

Диагностика стертых форм ВГКН — надпочечниковой гиперандрогении, связанной с носительством мутантного аллеля гена 21-гидроксилазы, проводится по результатам пробы с АКТГ (синактеном). Рядом исследователей подчеркивается значимость проведения пробы с АКТГ, так как результаты этого теста определяют особенности лечения бесплодия и ведения беременности у этих пациенток, а также указывают на необходимость пренатальной диагностики, учитывая генетическую детерминированность патологии (Глазкова О.И., 1999).

Дексаметазоновая проба проводится с целью дифференциальной диа-гностики функционального и органического генеза надпочечниковой гиперадрогении перед назначением терапии глюкокортикоидами и стимуляторами овуляции. Проба основана на способности дексаметазона подавлять выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего тормозится образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Дифференциально-диагностические пробы для уточнения яичникового генеза гиперандрогении включают в себя комбинированное назначение эстрогенгестагенных препаратов и ХГ.

При наличии гиперандрогении, особенно у пациенток с метаболическими нарушениями на фоне центрального типа ожирения, считается целесообразным проведение глюкозотолерантного теста, позволяющего выявить инсулинорезистентность, так как известно, что нарушение чувствительности к инсулину стимулирует синтез андрогенов в яичниках и сравнительно часто выявляется при гиперандрогении и хронической ановуляции.

Методы лабораторно-инструментального обследования включают в себя рентгенологическое и ультразвуковое исследования различных органов и систем, эндоскопическое исследование, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и патоморфологическое исследование удаленного материала.

Рентгенологическое исследование черепа проводится у всех пациенток с нарушением менструального цикла с целью исключения опухоли гипофиза и выявления рентгенологических признаков, возникающих при нарушении функции диэнцефальных структур мозга. При опухолях гипофиза наиболее достоверными признаками являются изменение размеров и формы турецкого седла, а также двухконтурность дна. У пациенток с выраженными нейроэндокринными нарушениями обращают внимание на толщину костей черепа (лобной и затылочной), а также наличие пальцевых вдавлений. Наиболее часто у данного контингента больных выявляется гиперостоз лобной и затылочной костей, который в некоторых случаях может сочетаться с обезыствлением твердой мозговой оболочки и кальцинатами ткани мозга.

Компьютерную томографию или ЯМР рекомендуется проводить паци-енткам с целью уточнения наличия микроаденом гипофиза, когда изменения на краниограмме отсутствуют, несмотря на клинические признаки нарушения менструального цикла и бесплодие.

У 26-52% больных с эндокринным бесплодием выявляются различные патологические состояния молочных желез, требующие уточнения диагноза перед проведением гормональной терапии. Наряду с клиническим обследованием, у данного контингента больных целесообразно проводить маммографию и/или УЗИ (до 10-го дня менструального цикла при регулярном ритме менструаций и олигоменорее или на любой день цикла — при аменорее).

УЗИ органов малого таза. УЗ исследование в ранней фолликулиновой фазе (5-7 день цикла) является принципиально важным, так как именно в этот период наиболее четко диагностируются изменения в эндометрии и кистозные образования в яичниках. УЗИ позволяет оценить размеры и структуру матки, определить наличие аденомиоза, миомы или врожденной патологии матки. Диагностика структуры, размеров и особенностей фолликулярного аппарата яичников имеет значение в постановке правильного диагноза и определении тактики ведения при эндокринных формах бесплодия. Ультразвуковой мониторинг с использованием трансвагинального датчика — надежный метод наблюдения за ростом и созреванием фолликула до стимуляции овуляции и в ее процессе.

При подозрении на нарушение функции щитовидной железы, наряду с гормональными и функциональными методами исследования, проводится УЗИ. Наличие узлов и кист служит показанием для пункционной биопсии выявленных образований. Вопрос о дальнейшей тактике ведения больной решается совместно с эндокринологом.

Эндоскопические методы исследования включают в себя лапароскопию и гистероскопию.

Лапароскопия является обязательным методом обследования пациенток с бесплодием, в частности, при эндокринном генезе заболевания. Терапия нарушений репродуктивной функции может оказаться неэффективной, если не исключена сопутствующая органическая патология органов малого таза, которая диагностируется у 12—45% пациенток с эндокринными нарушениями. Если гормонотерапия начата без

предварительного эндоскопического исследования и оказалась неэффективной в течение 6 и более циклов, лапароскопия показана для выявления органической патологии органов малого таза, проведения биопсии или каутеризации яичников при СПКЯ.

Гистероскопия также входит в программу обследования пациенток с эндокринным генезом бесплодия при нарушении ритма менструаций, дисфункциональных маточных кровотечениях, мено- или метроррагии, при подозрении на наличие внутриматочной патологии поданным ГСГ и УЗИ.

Диагностическое выскабливание эндометрия проводится одновременно с гистероскопией при регулярном ритме менструаций на 21—23-й день цикла, что должно соответствовать 6-8-му дню подъема базальной температуры, т.е. периоду расцвета желтого тела. При дисфункциональных маточных кровотечениях исследование показано в период начала кровотечения или не ранее, чем через 10—14 дней после прекращения кровянистых выделений; при аменорее — в любое время при условии отсутствия гормонотерапии в течение последних 2-3 месяцев.

Обязательным является последующее гистологическое исследование со-скобов эндометрия или удаленных макропрепаратов. Этот метод позволяет повысить точность гистероскопического исследования на 10—20%, уточнить соответствие состояния эндометрия дню менструального цикла и уровню гормонального статуса, подтвердить или исключить овуляцию.

Таким образом, комплексное обследование пациенток с эндокринными формами бесплодия позволяет диагностировать уровень и характер эндокринных нарушений, быстро и объективно оценить состояние репродуктивной системы. Это дает возможность в наиболее оптимальные сроки выработать дифференцированные подходы к лечению данного контингента больных.

источник

Эндокринное бесплодие – комплекс гормональных нарушений, ведущих к нерегулярности овуляции или ее отсутствию у женщин и нарушению качества спермы у мужчин. В его основе могут лежать нарушения функций щитовидной железы, половых желез, гипоталамо-гипофизарной регуляции. Лечение эндокринного бесплодия заключается в устранении его причины, коррекции существующих нарушений и поддержании нормального гормонального фона. Нормализация нарушенных функций приводит к наступлению беременности в 70-80% случаев эндокринного бесплодия. В остальных случаях в настоящее время перспективным считается устранение эндокринного бесплодия методом ЭКО.

Эндокринное бесплодие – комплекс гормональных нарушений, ведущих к нерегулярности овуляции или ее отсутствию у женщин и нарушению качества спермы у мужчин. В его основе могут лежать нарушения функций щитовидной железы, половых желез, гипоталамо-гипофизарной регуляции. Нормализация нарушенных функций приводит к наступлению беременности в 70-80% случаев эндокринного бесплодия. В остальных случаях в настоящее время перспективным считается устранение эндокринного бесплодия методом ЭКО. У каждой третьей бесплодной женщины причина бесплодия кроется в патологии эндокринной системы.

Понятие «эндокринного бесплодия» является собирательным, включающим различные нарушения механизмов гормональной регуляции менструального цикла: на гипоталамо-гипофизарно-яичниковом уровне, в системах ТТГ-щитовидная железа, АКТГ — кора надпочечников и др. Независимо от причин эндокринного бесплодия, в основе его развития лежит нарушение функции яичников, проявляющееся стойкой ановуляцией (отсутствием овуляции) или ее нерегулярностью.

Ановуляция может возникать при заинтересованности центральной нервной и иммунной систем, желез внутренней секреции, репродуктивных органов-«мишеней». Ановуляция, ведущая к эндокринной форме бесплодия, может развиваться в результате:

Обычно наблюдается после черепно-мозговых травм и травм грудной клетки, при опухолях гипоталамо-гипофизарной области и сопровождается гиперпролактинемией. Увеличение секреции пролактина ведет к торможению циклической продукции ЛГ и ФСГ гипофизом, угнетению функций яичников, редким менструациям (по типу олиго- и опсоменореи), развитию стойкой ановуляции и эндокринного бесплодия.

• Гиперандрогении яичникового или надпочечникового генеза

Присутствие в организме женщины небольшого количества андрогенов – мужских половых гормонов необходимо для полового созревания и правильного функционирования яичников. Усиленная секреция андрогенов может осуществляться яичниками либо надпочечниками, а иногда обеими железами одновременно. Чаще всего гиперандрогения у женщин сопровождает синдром поликистозных яичников, вызывая эндокринное бесплодие, ожирение, гирсутизм, кровотечения, олиго- и аменорею, двустороннее поражение яичников с изменением их морфологической структуры.

Надпочечниковая гиперандрогения чаще развивается в результате гиперплазии коры надпочечников с вторичным вовлечением яичников (вторичный поликистоз яичников).

• Нарушений функции щитовидной железы

Течение гипотиреоза и диффузного токсического зоба нередко сопровождается ановуляцией, вторичной гиперпролактинемий, эндокринным бесплодием, невынашиванием беременности, аномалиями плода.

• Дефицита эстрогенов и прогестерона (при недостаточности лютеиновой фазы)

Недостаток женских половых гормонов вызывает неполноценную секреторную трансформацию эндометрия, изменение функции маточных труб, препятствует прикреплению плодного яйца в полости матки. Это приводит к невынашиванию беременности или эндокринному бесплодию.

• Тяжелых соматических патологий (цирроза, гепатитов с выраженным повреждением клеток печени, туберкулеза, аутоиммунных и системных заболеваний соединительной ткани, злокачественных новообразований различной локализации и т. д.).
• Ожирения или недостатка жировой ткани

Жировая ткань в организме также выполняет эндокринную функцию, оказывая влияние на метаболические процессы в тканях, в т. ч. репродуктивной системы. Избыток жировых отложений вызывает гормональный дисбаланс, нарушение менструальной функции и развитие эндокринного бесплодия. В то же время, ограничение потребления жиров или резкая потеря массы тела нарушают нормальное функционирование яичников.

В основе синдрома лежит нарушение гипофизарно-яичниковой связи — нечувствительность рецепторного аппарата яичников к гонадотропинам, стимулирующим овуляцию, что проявляется аменореей, эндокринным бесплодием при нормально развитых половых признаках и высоком уровне гонадотропных гормонов. Повреждение яичников могут вызывать инфицирование вирусами краснухи, гриппа, патология ранее развивавшейся беременности, авитаминоз, голодание, стрессовые ситуации.

• Преждевременной менопаузы (синдрома истощенных яичников)

Вторичная аменорея, возникающая у молодых женщин до 35 — 38 лет, вызывает характерные для климактерического синдрома изменения и ведет к эндокринному бесплодию.

• Заболевания, связанные с мутациями половых хромосом

При заболеваниях, вызванных хромосомными аномалиями, наблюдается недостаточность женских половых гормонов, половой инфантилизм, первичная аменорея и эндокринное бесплодие (синдромы Марфана, Тернера).

Основными проявлениями эндокринного бесплодие являются невозможность наступления беременности и отклонения в менструальном цикле. Менструации могут наступать с задержками различной выраженности (от недели до полугода), сопровождаться болезненностью и обильными выделениями либо отсутствовать совсем (аменорея). Нередко отмечаются мажущие кровянистые выделения в межменструальный период.

У 30% пациенток с эндокринной формой бесплодия менструальные циклы носят ановуляторный характер и по своей продолжительности соответствуют нормальному менструальному циклу (21-36 дней). В таких случаях речь идет не о менструации, а о менструальноподобном кровотечении.

У пациенток отмечаются боль в нижних отделах живота или пояснице, выделения из половых путей, диспареуния, циститы. Могут наблюдаться напряжение и тяжесть в молочных железах, галакторея (выделения молозива из сосков), связанные с повышением уровня пролактина. Характерен синдром предменструального напряжения – ухудшение состояния накануне менструации. При гиперандрогении, сопровождающей эндокринное бесплодие, развиваются акне, гирсутизм или гипертрихоз, алопеция. Наблюдаются колебания артериального давления, развитие ожирение или похудание, образование стрий на коже.

При сборе анамнеза у пациенток с эндокринным бесплодием уточняется время начала менструаций, их обильность, болезненность, наличие в анамнезе (в т. ч. матери пациентки) нарушений менструальной функции, наличие и длительность отсутствия беременностей, при наличии – исход и осложнения беременностей. Необходимо выяснить, проводились ли ранее гинекологические операции и манипуляции, тип и длительность использования контрацепции.

Общий осмотр включает оценку роста пациентки (менее 150 см или более 180 см), наличие ожирения, вирилизма, развития молочных желез и вторичных половых признаков. Проводится консультация гинеколога, в ходе которой при гинекологическом осмотре выясняют форму и длину влагалища и матки, состояние шейки матки, параметрия и придатков. По данным общего и гинекологического осмотров выясняются такие причины эндокринного бесплодия, как половой инфантилизм, поликистоз яичников и др. Оценку гормональной функции яичников и наличие овуляции при эндокринном бесплодии определяют с помощью функциональных тестов: построения и анализа базальной температурной кривой, мочевого теста на овуляцию, ультразвукового мониторинга созревания фолликула и контроля овуляции.

По графику базальной температуры определяется наличие или отсутствие свершения овуляции. Базальная температурная кривая отражает уровень постовуляторной выработки яичниками прогестерона, подготавливающего эндометрий матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Базальная кривая строится на основе показателей утренней температуры, измеряемой ежедневно в одно и то же время в прямой кишке. При овуляторном цикле график температуры двухфазный: в день овуляции ректальная температура падает на 0,2-0,3 °С, а во второй фазе цикла, продолжающейся от 12 до 14 дней, поднимается в сравнении с температурой первой фазы на 0,5-0,6 °С. Ановуляторный менструальный цикл характеризуется монофазной температурной кривой (стойко ниже 37 °С), а недостаточность лютеиновой фазы проявляется укорочением второй фазы цикла менее 11-12 дней.

Подтвердить или опровергнуть факт совершения овуляции можно с помощью определения уровня прогестерона в крови и прегнандиола в моче. При ановуляторном цикле эти показатели во второй фазе крайне низки, а при недостаточной лютеиновой фазе — снижены в сравнении с овуляторным менструальным циклом. Проведение теста на овуляцию позволяет определить увеличение концентрации ЛГ в моче за 24 часа до совершения овуляции. Ультразвуковой мониторинг фолликулогенеза дает возможность проследить созревание в яичнике доминантного фолликула и высвобождение из него яйцеклетки.

Отражением функционирования яичников служит состояние эндометрия матки. В соскобе или биоптате эндометрия, взятого за 2-3 дня до ожидаемой менструации, при ановуляции и эндокринном бесплодии обнаруживается гиперплазия разной степени выраженности (железисто-кистозная, железистая, полипоз, аденоматоз) или секреторная недостаточность.

Для выяснения причин эндокринного бесплодия определяют уровни ФСГ, эстрадиола, ЛГ, пролактина, ТТГ, тестостерона, Т3, Т4, ДЭА-С (дегидроэпиандростерон-сульфата) на 5-7-й день в течение нескольких менструальных циклов. Проведение гормональных проб позволяет уточнить состояние различных звеньев репродуктивной системы при эндокринном бесплодии. Механизм проведения данных проб заключается в измерении уровня собственных гормонов пациентки после приема определенных стимулирующих гормональных препаратов.

При необходимости уточнения причин эндокринного бесплодия проводится рентген черепа, УЗИ щитовидной железы, яичников, надпочечников, диагностическая лапароскопия. Диагноз эндокринного бесплодия женщине устанавливается только после исключения мужского фактора бесплодия (наличие нормальной спермограммы), а также патологии со стороны матки, иммунологической и трубной форм бесплодия.

Первый этап лечения эндокринного бесплодия включает нормализацию нарушенных функций эндокринных желез (коррекцию сахарного диабета, ожирения, деятельности надпочечников, щитовидной железы, удаление опухолей и т. д.). В дальнейшем проводится гормональная стимуляция созревания доминантного фолликула и овуляции. Для стимуляции овуляции назначается препарат кломифен цитрат, вызывающий увеличение секреции гипофизом фолликулостимулирующего гормона. Из наступивших после стимуляции кломифен цитратом беременностей 10% — многоплодные (чаще двойни и тройни).

В случае отсутствия беременности в течение 6 овуляторных циклов при стимуляции кломифен цитратом прибегают к лечению гонадотропинами: ЧМГ (человеческим менопаузальным гонадотропином), р-ФСГ (рекомбинантным фолликулостимулирующим гормоном), и ХГЧ (хорионическим гонадотропином человека). Лечение гонадотропинами повышает частоту наступления многоплодной беременности и развития побочных эффектов.

В большинстве случаев эндокринное бесплодие поддается гормональной коррекции, в остальных показано оперативное вмешательство. При синдроме поликистозных яичников прибегают к их клиновидной резекции лапароскопическим методом или лапароскопической термокаутеризации. После проведения лапароскопической термокаутеризации наблюдается наивысший процент наступления беременностей – от 80 до 90% случаев, т. к. исключается образование спаек в малом тазу.

При эндокринном бесплодии, отягощенном трубно-перитонеальным фактором или снижением фертильности спермы, показано проведение метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с пересадкой готовых к развитию эмбрионов в полость матки. Добиться наступления и вынашивания беременности у женщин с эндокринным бесплодием возможно только при комплексном решении данной проблемы.

Сегодня эндокринное бесплодие не является приговором. Современная гинекология и эндокринология совместными усилиями успешно лечат 80% пациенток, применяя только медикаментозные методы. Если произошло восстановление овуляции и нет других факторов бесплодия, более 50% женщин беременеет на протяжении первых шести циклов стимулирующей гормональной терапии. Менее благоприятные результаты от медикаментозной терапии при эндокринном бесплодии, вызванном дисфункцией гипоталамо-гипофизарной регуляции.

Сразу после наступления беременности устанавливается тщательный контроль за ее развитием, госпитализация пациентки проводится при признаках самопроизвольного прерывания беременности. Нередко отмечаются дискоординация и слабость родовой деятельности.

Заботиться о профилактике эндокринных форм бесплодия необходимо с детского возраста. Уменьшение и предупреждение детских инфекций, хронического тонзиллита, ревматизма, гриппа, токсоплазмоза в детском и подростковом возрасте позволит избежать нарушений функции яичников и процессов гипоталамо-гипофизарной регуляции.

Превентивное значение имеет правильное эмоциональное и физическое воспитание девочек, т. к. функция яичников нередко страдает вследствие умственного перенапряжения, психологических и сексуальных травм. Неоспорим тот факт, что часто эндокринное бесплодие развивается после патологических родов, прерывания беременности, интоксикаций, воспалительных инфекций женской репродуктивной сферы, поэтому следует уделять внимание профилактике данных состояний.

Правильное ведение беременности, разумное использование некоторых лекарственных средств, в особенности гормонов во время беременности, помогут избежать врожденной гипофункции яичников и гиперплазии коры надпочечников у девочек.

источник

• Ановуляторное бесплодие — вид эндокринного бесплодия, когда не происходит овуляция (яйцеклетка не выходит из яичника для оплодотворения).
• Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ). При этом виде бесплодия овуляция и оплодотворение происходят нормально, но беременность не возникает или прерывается на ранних стадиях по причине недостаточной готовности эндометрия (слизистая оболочка матки) к имплантации (внедрение оплодотворенной яйцеклетки) и дальнейшему развитию беременности.
• Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ-синдром) — состояние, при котором фолликул (пузырек, содержащий созревающую яйцеклетку в яичнике) превращается в желтое тело (образование, синтезирующее гормон беременности после того, как яйцеклетка покинет фолликул) раньше, чем произошла овуляция (выход яйцеклетки из яичника для оплодотворения). В результате яйцеклетка погибает, и зачатие оказывается невозможным. Причиной является нарушение выработки прогестерона — гормона беременности.

• Нарушение работы гипоталамуса и гипофиза (отделов головного мозга, выделяющих регуляторные гормоны, влияющие на развитие и функцию половой системы) — травмы, опухоли.
• Нарушение работы яичников — женских половых желез, вырабатывающих половые гормоны (например, синдром поликистозных яичников — неопухолевое заболевание яичников с избыточным образованием мужских половых гормонов, при котором не происходит овуляции (выход яйцеклетки из яичника для оплодотворения).
• Недостаточность щитовидной железы (гипотиреоз), что характеризуется пониженной выработкой гормонов щитовидной железы.
• Гиперплазия (избыточное разрастание) коры надпочечников, что сопровождается излишним выделением гормонов, в том числе половых.

Врач гинеколог поможет при лечении заболевания

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) не удается забеременеть, проводилось ли лечение по этому поводу и т. д.).
• Анализ гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, заболевания, передающиеся половым путем, были ли беременности, аборты и т. д.).
• Анализ менструальной функции (в каком возрасте начались первые менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки), какова длительность и регулярность цикла, дата последней менструации и т. д.).
• Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием. Гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет, правильно ли развиты половые органы, каковы размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, состояние связочного аппарата матки и области придатков, их подвижность, болезненность и пр.
• Общий осмотр (физикальное исследование) для выявления возможных признаков гормональных заболеваний: измерение роста и веса, осмотр кожных покровов, определение типа оволосения, степени развития вторичных половых признаков, измерение артериального давления и др.
• Тест на овуляцию (выход яйцеклетки из яичника для оплодотворения) — определение концентрации лютеинизирующего гормона (гормон желтого тела) в моче накануне выхода яйцеклетки из яичника. Можно проводить в домашних условиях.
• Измерение базальной температуры – ежедневное измерение температуры тела в прямой кишке сразу после пробуждения, не вставая с постели. Метод позволяет определить фазу менструального цикла (периодические изменения в организме женщины под действием гормонов, необходимые для детородной функции) и сделать косвенный вывод о выработке половых гормонов женщины и о том, была ли овуляция в данном менструальном цикле.
• Определение в крови гормонов: женских и мужских половых гормонов, гормонов гипофиза (отдел головного мозга), щитовидной железы, надпочечников.
• Рентгенография черепа – проводится с целью выявления возможныйх опухолей гипофиза, гипоталамуса (регуляторные отделы головного мозга).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — проводится для исключения анатомических особенностей строения или опухолей головного мозга.
• Ультразвуковая диагностика (УЗИ) органов малого таза для определения состояния яичников.
• Фолликулометрия – метод наблюдения за фолликулами (вместилища для яйцеклеток) с помощью повторных ультразвуковых исследований для диагностики эндокринного бесплодия.
• Ультразвуковая диагностика щитовидной железы и надпочечников для исключения опухолевых образований в этих органах.
• Возможна также консультация гинеколога-эндокринолога, эндокринолога.

• Диетотерапия, направленная на восстановление нормальной массы тела (борьба с ожирением или истощением).
• Нормализация психического статуса: психотерапия, прием седативных (успокоительных) средств), лечение психических заболеваний (при их наличии).
• Длительная гормональная терапия различными группами препаратов (в зависимости от причины аменореи – отсутствия менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки)) проводится врачом-эндокринологом.
• Витаминотерапия (прием фолиевой кислоты, витамина В6, витамина Е, аскорбиновой кислоты и др.).
• Прием индукторов овуляции (препаратов, стимулирующих выход яйцеклетки из яичников): комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, агонистов ГнРГ, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).
• Хирургическое лечение проводится при наличии опухолей, анатомических дефектов половых органов, при сопутствующей непроходимости маточных труб, синдроме поликистозных яичников (яичники покрываются плотной оболочкой, поэтому овуляция не происходит, и яйцеклетки остаются в фолликулах — пузырьках, заполненных жидкостью) и других заболеваниях.

• Рациональная диета и активный образ жизни для контроля массы тела.
• Отказ от вредных привычек (алкоголь, курение).
• Исключение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.
• Своевременное и полное лечение эндокринных (гормональных) заболеваний.
• Планирование беременности (предупреждение абортов).
• Соблюдение правил личной и интимной гигиены.
• Регулярное посещение гинеколога (2 раза в год).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

1. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. — « ГОЭТАР-Медиа», 2009 год.
2. Гинекология. Учебник для вузов / Под ред. акад. РАМН, проф. Г. М, Савельевой, проф. В. Г. Бреусенко. — « ГОЭТАР-Медиа», 2007 год.
3. Практическая гинекология: Руководство для врачей / В.К. Лихачев. — ООО « Медицинское информационное агентство», 2007.
4. Хирургические болезни / П. В. Гарелик, И. Я. Макшанов, Г. Г. Мармыш. — « Изд-во ГГМУ», 2003 год.

• Выбрать подходящего врача гинеколог
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации

источник

Диагноз гиперпролактинемии устанавливают на основании регистрации повышенного содержания

этого гормона в двух пробах крови. Если в одной пробе крови уровень пролактина был повышен, а в другой оказался в норме, исследование повторяют ещё раз и по сумме двух измерений (дважды зарегистрировавших повышенные значения пролактина или дважды подтвердивших соответствие концентрации этого гормона нормативу) подтверждают или исключают диагноз гиперпролактинемии.

Следует иметь в виду, что у пациенток с регулярным ритмом менструаций наблюдаемая гиперпролактинемия часто носит транзиторный характер и в основном провоцируется патологией органов малого таза, в структуре которой более половины случаев приходится на генитальный эндометриоз. Последнее доказывает то, что медикаментозная терапия эндометриоза

(гозерелином или даназолом) позволяет часто нормализовывать уровень пролактина в плазме крови и добиваться наступления беременности без использования специфических средств для направленной терапии гиперпролактинемии.

Постоянная гиперпролактинемия часто служит спутником недостаточности щитовидной железы. Гипотиреоз как возможную причину гиперпролактинемии подтверждают или исключают на основании исследований гормонов щитовидной железы (при оценке уровней Т3, Т4). При наличии гипотиреоза его эффективная терапия (препаратами левотироксина натрия) обеспечивает не только нормализацию функции щитовидной железы, но и устраняет сопутствующую гиперпролактинемию,

что способствует спонтанному восстановлению естественной фертильности у многих пациенток из описываемого контингента больных.

Постоянная гиперпролактинемия с высокими цифрами пролактина заставляет заподозрить гормонально активную опухоль гипофиза (макро или микропролактиному). Для уточнения состояния гипофизарной области пациентку направляют в учреждение, где может быть выполнена КТ или МРТ области турецкого седла для диагностики микроаденом. Выбор метода терапии обнаруженной пролактиномы (хирургический, лучевой, фармакологический) осуществляют специалисты-

эндокринологи. При успехе этой терапии (снижение уровня пролактина до нормальных значений), но сохраняющейся инфертильности дальнейшее ведение таких пациенток с целью преодоления бесплодия возможно на базе женской консультации.

Отклонения уровней гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) и эстрадиола.

Регистрацию на фоне аменореи повышенного уровня ФСГ в сочетании с недостаточностью эстрадиола трактуют как гипергонадотропную аменорею, которая может быть следствием:

синдрома резистентных яичников;

синдрома преждевременного истощения яичников;

возрастных инволютивных (менопаузальных) изменений яичников.

Причины гипергонадотропной аменореи уточняют на основе сопоставления с данными анамнеза, объективного исследования и УЗИ яичников. В качестве дополнительных исследований пациенткам с подозрением на дисгенезию гонад (при выявлении недоразвития вторичных половых признаков) целесообразно назначить исследование кариотипа и консультацию генетика. Женщинам с гипергонадотропной аменореей, не обусловленной дисгенезией гонад или возрастным фактором, можно назначить биопсию гонад (в условиях лапароскопии) с целью оценки фолликулярного резерва для дифференциальной диагностики синдрома резистентных яичников и синдрома истощения яичников.

Пониженные концентрации ФСГ, ЛГ и эстрадиола свидетельствуют о гипоталамо-гипофизарной недостаточности. При наследственно обусловленных причинах или возникновении этого состояния в детском возрасте отмечают в той или иной степени выраженное недоразвитие вторичных половых признаков, гипоплазию наружных и внутренних половых органов, первичную аменорею. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность, развивающаяся в репродуктивном возрасте, обусловливает либо полное прекращение менструальной функции, либо сопровождается очень редкими (1–2 раза в год) скудными менструациями.

По уровню поражения различают гипоталамическую и гипофизарную формы гипогонадизма центрального происхождения. Угнетение функции гипоталамуса может быть спровоцировано сильным и длительным стрессом, большими физическими нагрузками (в том числе связанными со спортом). Гипофизарный гипогонадизм чаще всего сочетается с деструктивной опухолью или другими заболеваниями, обусловливающими выпячивание арахноидальной оболочки через отверстие в диафрагме седла и формированию «пустого» турецкого седла. Для дифференциации гипоталамического и гипофизарного уровня поражения проводят пробу с гонадолиберином. Повышение уровня ЛГ и ФСГ через 30–20 мин после введения 100 мкг какого-либо гонадолиберина указывает на гипоталамический генез заболевания. Для выявления органической патологии в области гипофиза применяют рентгенологические, томографические и ядернорезонансные исследования. Помимо описанных определений абсолютных значений ФСГ и ЛГ, представляется полезной и оценка их соотношения, т.е. расчёт индекса ЛГ/ФСГ. Увеличение указанного индекса до значений >2,5 характерно для гипоталамо-гипофизарной дисфункции, сопровождающей СПКЯ.

Оценка содержания андрогенов особенно значима для пациенток с клиническими признаками гиперандрогении. Умеренное повышение уровня тестостерона типично для дисфункциональной яичниковой гиперандрогении, его часто наблюдают у больных с СПКЯ и/или с ожирением.

ДГЭАС — надпочечниковый андроген, и поэтому повышение его уровня всегда указывает на надпочечниковый характер гиперандрогении. В основном причиной умеренного повышения ДГЭАС служит врожденная гиперплазия коры надпочечников, при которой из-за блокирования образования кортизола общие предшественники стероидных гормонов используются для синтеза надпочечниковых андрогенов в большем, чем в норме количестве.

Очень высокие значения концентрации тестостерона или ДГЭАС с ярко выраженными клиническими симптомами быстро прогрессирующей гиперандрогении заставляют заподозрить гормонально активную опухоль яичников или надпочечников. При уточнении источника гиперпродукции андрогенов (яичники и/или надпочечники) и характера гиперандрогении (дисфункциональные или обусловленные андрогенсекретирующими опухолями) учитывают результаты УЗИ яичников, также могут быть использованы гормональные пробы с дексаметазоном и тетракозактидом, УЗИ и КТ надпочечников, а при необходимости — биопсия тканей яичников или надпочечников с последующим гистологическим исследованием полученных образцов.

При наличии эндокринного бесплодия и клинических признаков гиперандрогении, не сопровождаемых повышением общего уровня тестостерона и ДГЭАС, дополнительную информацию о причинах гиперандрогенного состояния можно получить при определении концентрации глобулинов, связывающих половые гормоны, и соотношения фракций свободного и связанного тестостерона. Данные исследования способны подтвердить факт усиления эффекта андрогенов из-за дефицита глобулинов. При выявлении пониженного содержания последних необходимо исключить патологию печени. Другие заболевания, способные угнетать образование глобулинов, связывающих половые гормоны (гиперпродукция кортизола при болезни или синдроме Иценко–Кушинга, а также гипотиреоз), исключают на более ранних этапах диагностики причинных факторов гиперандрогении.

У больных с ожирением рекомендуют дополнительно использовать стандартный глюкозотолерантый тест для выделения пациенток с нарушенной толерантностью к глюкозе.

источник

Эндокринное бесплодие , связанное с нарушением овуляции, составляет около 35-40% причин бесплодия.

В основе эндокринного бесплодия при любой патологии имеется нарушение процесса полноценной овуляции. В клинической практике это проявляется ановуляцией (отсутствием овуляции) или неполноценной овуляцией с недостаточной лютеиновой фазой (НЛФ). Эндокринное бесплодие характеризуется целым комплексом симптомов, которые могут проявляться как отдельно, так и в сочетаниях.

При эндокринном бесплодии часто наблюдается ановуляция. Менструальная функция в женском организме регулируется гипоталамусом. При выработке рилизинг-гормонов гипофиз в ответ выделяет фолликулостимулирующий гормон, благодаря которому созревает яйцеклетка и происходит овуляция. Гормоны гипофиза способствуют цикличным изменениям в яичниках. Во время первой фазы менструального цикла в яичниках растет фолликул, вырабатывающий женские половые гормоны (эстрогены). После овуляции увеличивается выработка желтым телом прогестерона, способствующего росту эндометрия в матке для имплантации эмбриона.

Хроническое нарушение циклических процессов в системе гипоталамус-гипофиз-яичники ведет к ановуляции, при этом «поломка» может происходить на любом этапе этого сложного процесса. Циклы ановуляции по своей длительности соответствуют длительности нормального менструального цикла (от 21 до 36 дней). В этих случаях возникают менструальноподобные кровотечения. Ановуляция чаще всего встречается при аменорее, олигоменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях.

Ановуляция может быть обусловлена рядом эндокринных заболеваний, связанных с патологическими изменениями на уровне головного мозга, надпочечников, щитовидной железы и эндокринными расстройствами органов репродуктивной системы, а именно:

• Гипоталамо-гипофизарная дисфункция, чаще всего в форме гиперпролактинемии. Гипоталамус и гипофиз – это отделы головного мозга, которые отвечают за выработку гормонов, регулирующих менструальную функцию; нарушения в их функционировании приводят к нарушению нормальной выработки гормонов, в частности к повышению уровня гормона пролактина в крови;
• Гиперандрогения — повышенное содержание мужских половых гормонов в организме женщины;
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — чрезмерная выработка мужских половых гормонов яичниками, приводящая к отсутствию овуляции и образованию мелких кист в яичниках;
• Синдром резистентных яичников — нечувствительность яичников к гормонам, которые стимулируют созревание яйцеклетки;
• Нарушение функций щитовидной железы;
• Синдром истощения яичников — ранняя менопауза;

К эндокринному бесплодию относят также недостаточность лютеиновой фазы. Это нарушение функции яичников, проявляющееся в большинстве случаев дефицитом выработки прогестерона. Снижение продукции прогестерона ведет к недостаточному росту эндометрия с последующим нарушением имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Клинически это проявляется бесплодием или самопроизвольными выкидышами в 1-м триместре беременности.

Недостаточность лютеиновой фазы наблюдается у каждой второй пациентки с бесплодием на фоне регулярного менструального цикла или олигоменореи.

Важнейшим клиническим симптомом, указывающим на эндокринную природу заболевания, является нарушение менструального цикла по типу олиго-аменореи с периода начала месячных. У женщин с сохраненным ритмом менструаций диагноз эндокринной формы бесплодия ставится только после исключения анатомических изменений органов малого таза и мужского фактора бесплодия по данным спермограммы и МАР-теста.

Лютеинизация неовулировавшего фолликула (ЛНФ) является патологией, при которой происходит рост фолликула, его созревание, но овуляции нет. Созревший фолликул при этом лютеинизируется – превращается в ложное желтое тело. Синдром ЛНФ приводит к бесплодию.

Комплексная диагностика эндокринных нарушений включает в себя:

• Изучение данных анамнеза пациента, оценка соматического статуса, гормональный скрининг, который позволяет оценить уровень базальной секреции гормонов в плазме крови в раннюю фолликулиновую фазу менструального цикла (2-3 день от начала менструаций).
• При нарушении менструального цикла по типу олиго-аменореи определяют концетрацию пролактина, гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-С), кортизола, тиреотропного гормона, свободных фракций гормонов щитовидной железы: трийодтирозина, тироксина, определяют уровень антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.
• У пациенток с сохраненным менструальным циклом в раннюю фолликулиновую фазу определяют уровень пролактина, эстрадиола, тестостерона, ДЭА-С, ТТГ ( ТТГ при ЭКО норма должна быть не более 2,5 мЕд/л.), Т3 св., Т4 св., АТ-ТПО, АТ-ТГ.
• Диагноз эндокринного бесплодия может быть поставлен только после оценки овуляции. Оценку активности желтого тела проводят по определению уровня прогестерона и эстрадиола в плазме крови на 6-8 день после овуляции, определенной при УЗ-мониторинге или тестами функциональной диагностики.

Дополнительные методы обследования: УЗИ органов малого таза, УЗИ щитовидной железы, исследование состояния молочных желез, рентгенологическое исследование черепа, биохимическое исследование крови, эндоскопические методы обследования — лапароскопия, гистероскопия.

Для оценки гормональной активности яичников и наличия овуляции используют тесты функциональной диагностики: построение графика базальной температуры, мочевой тест на овуляцию и УЗИ-мониторинг созревания фолликула и овуляции. Построение графика базальной температуры является простым способом определить овуляцию. График базальной температуры обычно отражает выработку прогестерона – гормона, вырабатываемого яичниками после овуляции, который на протяжении 12-16 дней после овуляции подготавливает внутреннюю слизистую оболочку матки к имплантации и развитию оплодотворенной яйцеклетки.

Чтобы составить график базальной температуры, женщина должна измерять температуру в прямой кишке каждое утро в одно и то же время сразу после пробуждения и записывать показания ежедневно по датам.

Признаком овуляторного цикла являются: двухфазный характер графика температуры в течение одного менструального цикла, с падением в день овуляции на 0,2-0,3оС и подъемом температуры во второй (лютеиновой) фазе цикла по сравнению с первой (фолликулиновой) на 0,5-0,6оС при длительности второй фазы не менее 12 — 14 дней.

При отсутствии овуляции график базальной температуры монофазный (без повышения температуры после овуляции). Однако наличие двухфазного характера не является бесспорным доказательством произошедшей овуляции или выработки прогестерона, как и монофазный характер не доказывает, что овуляция отсутствует. Многие факторы, не связанные с репродуктивным циклом, такие как простуда или усталость, могут влиять на базальную температуру.

Подтверждением овуляции является уровень прогестерона, определяемый с 19-го по 23-ий день 28-дневного менструального цикла. В нормальном менструальном цикле пик уровня прогестерона приходится примерно на 7-ой день после овуляции. Повышение концентрации прогестерона в крови позволяет установить факт овуляции. Более точно диагностировать овуляцию можно с помощью следующих методов:

• Мочевой тест на овуляцию. Этот тест определяет увеличение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) в моче и помогает предсказать время овуляции.
• УЗИ-мониторинг. С помощью УЗИ врач определяет созревает ли в яичнике доминантный фолликул и происходит ли его разрыв (овуляция).
• Биопсия эндометрия позволяет определить овуляцию по изменениям эндометрия, происходящим в ответ на выработку прогестерона. Незадолго до начала менструации из матки берется небольшой кусочек эндометрия. Биопсию эндометрия обычно проводят за 1-3 дня до ожидаемой менструации, обычно на 26-ой день 28-дневного менструального цикла, когда изменения в эндометрии под воздействием прогестерона достигают своего максимума. Биопсию эндометрия можно также проводить на 12-13-ый день после пика уровня ЛГ. Состояние эндометрия является отражением функции яичников. При ановуляции обычно обнаруживают ту или иную степень гиперплазии эндометрия или полип эндометрия (разрастание эндометрия, при котором нарушается его структура, и появляются изменения в строении желез).

• Обследование на наличие инфекций, передающихся половым путем, спермограмма мужа;
• Определение гормонов крови: ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон общий (иногда – свободный), эстрадиол (Э2), прогестерон, ТТГ (Если пациентка ранее проходила лечение по поводу бесплодия, были выкидыши или медикаментозные аборты, в таком случае анализ на ТТГ перед планированием беременности по протоколу ЭКО делают одним из первых. Для благоприятного наступления беременности показатель ТТГ при ЭКО норма должна быть не более 2,5 мЕд/л.), дополнительно – Т4 св.;

При гиперандрогении проводится диагностика происхождения андрогенов – определение надпочечниковых фракций андрогенов: дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-с), 17-гидроксипрогестерон (17-ОП) – маркер адреногенитального синдрома; андростендиона – маркер СПКЯ;

При аменорее на фоне повышения пролактина – рентгенография черепа в боковой проекции. Проведение компьютерной или магниторезонансной томографии головного мозга для исключения микроаденомы гипофиза или контроля эффективности лечения – по показаниям;

Консультация окулиста (определение полей зрения и исследование глазного дна) при патологии гипофиза, партериальной гипертензии, прогрессирующем ожирении или потере веса;

При ожирении и артериальной гипертензии — гликемия натощак и/или глюкозотолерантный тест, липидограмма, определение в суточной моче 17-кортикостероида (17-КС) и 11-оксикортикостероида (11-ОКС);
консультация маммолога, УЗИ молочных желез на 8-10-й день менструального цикла;

Трансвагинальное УЗИ внутренних гениталий при подозрении на гиперплазию эндометрия на 8-10-й день менструального цикла, в остальных случаях – после 20-го дня менструального цикла;

При первичной аменорее проводят исследование полового хроматина, при его показателях менее 10 – кариотипирование или исследование Y-хроматина;

При гиперандрогении проводятся пробы с преднизолоном или дексаметазоном для исключения опухолевого процесса.

При нарушениях менструального цикла (задержке, аменорее) проводится гестагеновая проба: прогестероном, дюфастоном или утрожестаном . До 2-х недель ожидают кровотечения подобного менструации. Отсутствие менструации говорит о дефиците эстрогенов в организме.

При лечении эндокринного бесплодия необходимо ормализовать работу эндокринной системы — щитовидной железы и надпочечников. Лечением эндокринной патологии занимается врач эндокринолог, а также гинеколог-эндокринолог, если у женщины возникает проблема с беременностью и зачатием.

На начальных этапах лечения эндокринного бесплодия осуществляется коррекция нормальной работы всей эндокринной системы: надпочечников, щитовидной железы, проводится коррекция сахарного диабета.

Затем применяют лекарственные препараты, стимулирующие формирование фолликула и запускающие процесс овуляции. Одним из таких препаратов является Клостилбегит. Это достаточно недорогой препарат, вызывающий увеличение выработки ФСГ гипофизом и стимулирующий овуляцию. Если же использование этого или аналогичного ему препарата не принесло ощутимого результата в течение 6-ти циклов овуляции, то назначаются более серьезные препараты – гонадотропины.

Существуют различные типы гонадотропинов:

• человеческий менопаузальный гонадотропин (ЧМГ): меногон, менопур ;
• рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон (р-ФСГ): гонал-Ф, пурегон ;
• хорионический гонадотропин человека (ХГЧ): хорагон, прегнил .

Гонадотропины стоят намного дороже, чем Кломифен цитрат или Клостилбегит, а также имеют высокий процент вероятности возникновения побочных эффектов, например, гиперстимуляция яичников. Кроме того, после их применения увеличивается риск возникновения многоплодной беременности.

Рекомбинантные препараты ФСГ синтезируют биотехнологическими методами; они обеспечивают максимальную точность введения благодаря ручке-инжектору и могут использоваться пациенткой самостоятельно. Препараты для стимуляции овуляции подбираются строго индивидуально.

Доказано, что у женщин с показаниями ФСГ свыше 25 мМЕ/мл процент зачатия очень низок даже с применением вспомогательных репродуктивных технологий. В случае, если уровень ФСГ составляет 15мМЕ/мл так же процент зачатия очень низок. Необходимо отметить малое количество фолликулов и соответственно меньшее количество эмбрионов возможно как у женщин с высоким, так и с низким содержанием ФСГ. Благодаря исследованиям и данным статистики можно с уверенностью сказать, что женщины в возрасте более 40 лет имеют самый низкий процент вероятности зачатия с помощью ЭКО с высоким фсг. Однако многие врачи-репродуктологи основываются на разных границах норм показаний содержания фолликулостимулирующего гормона.

В большинстве случаев эндокринное бесплодие у женщин излечивается с помощью простой стимуляции овуляции посредством Кломифен цитрата (Клостилбегит) или гонадотропинами. Иногда возникает уреаплазма при эко . У 80 % пациенток, принимающих подобные препараты, происходит стимуляция овуляции, что приводит к последующему оплодотворению. Благодаря использованию этих препаратов овуляция начинает происходить регулярно. В течение шести месяцев такого лечения у большинства пациенток, как правило, наступает беременность. Если желаемого эффекта не произошло, то рекомендуется провести лечение бесплодия методом ЭКО. При ЭКО применяется контролируемая стимуляция суперовуляции, которая приводит к созреванию гораздо большего числа фолликулов, чем при стимуляции Кломифен цитратом. Благодаря ЭКО многие женщины с эндокринным фактором бесплодия смогли добиться беременности.

источник