Поведенческая психотерапия при бессоннице

Депрессивное расстройство является одним из наиболее часто диагностируемых расстройств. Оно характеризуется подавленным настроением и ангедонией, то есть неспособностью получать удовольствие от жизни. При тяжелой форме депрессии страдают все стороны жизни человека, включая социальное и профессиональное функционирование.

Как правило, первый этап лечения депрессии включает в себя прием антидепрессантов. Однако многие из них имеют сомнительную клиническую эффективность. Например, в ходе исследований Fournier et al. обнаружили, что антидепрессанты имеют ограниченный терапевтический эффект для пациентов с умеренно выраженной симптоматикой депрессии. В настоящее время не существует препаратов, которые имеют быстрый механизм действия и которые работают для пациентов с разными симптоматическими проявлениями депрессии.

Ученые полагают, что эффективным медикаментозным средством лечения депрессии может стать препарат, воздействующий на биоритм пациента, в частности на сон, так как у 84-90% людей, страдающих депрессией, наблюдается нарушение сна. Риск суицида наиболее высок именно среди пациентов, имеющих проблемы со сном. Основной задачей специалиста в подобном случае является устранение бессонницы. Кроме того, депривация сна может послужить причиной рецидива депрессии даже после успешного лечения. Если жалобы на сон или усталость являются единственными симптомами, оставшимися после лечения депрессии, риск рецидива достаточно высок. Таким образом, лечение, направленное не только на устранение симптомов депрессии, но и на нормализацию сна, оказывает более устойчивый эффект.

Однако большинство методов лечения депрессии не направлены на стабилизацию сна. Многие назначаемые антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), могут вызывать ухудшение симптомов бессонницы.

Очевидно, что в клинической практике существует потребность в нефармакологических методах лечения депрессии, которые станут альтернативой медикаментозному лечению. Основной уклон терапии должен быть направлен на стимуляцию здорового сна пациента.

Существует несколько подобных методов лечения («chronother apeutics») и они имеют различные уровни эффективности. Одним из таких методов является когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ). КПТ является многокомпонентным подходом к лечению нарушений сна, связанных с депрессией. Он состоит из нескольких различных элементов. К ним относятся: контрольный стимул (для преодоления трудностей при засыпании); ограничение сна; когнитивные методы лечения (например, в отношении дисфункциональных установок и убеждений в отношении сна); гигиена сна; способность к расслаблению. Было доказано, что данный метод эффективен в снижении симптомов у людей, страдающих бессонницей на ранних этапах проявления нарушений сна.

КПТ особенно эффективна для людей с депрессией, у которых явно выражено нарушение сна. В то время как жалобы на сон могут быть острой проблемой, предшествующей или даже способствующей депрессии, многие люди будут принимать неадекватные стратегии преодоления проблем со сном. Подобные методы самолечения могут привести к бессоннице, сохраняющейся за пределами депрессивного расстройства. КПТ в таких случаях служит методом стабилизации сна.

Чтобы провести анализ, необходимо выделить и проанализировать предыдущие исследования по когнитивной поведенческой терапии расстройств сна, которые были проведены как удаленно, так и психотерапевтом в ходе индивидуальной и групповой терапии в качестве лечения однополярной несезонной депрессии.

Когнитивно-поведенческая терапия при бессоннице

Чтобы оценить эффективность КПТ в лечении расстройств сна, авторы исследования проанализировали 9 исследований, в которых приняло участие в общей сложности 440 человек.

Эти исследования были опубликованы в период с 2007 по 2017 год. Объектом исследования стали пациенты с сопутствующей бессонницей и депрессией различной степени, а также некоторые пациенты с другими сопутствующими заболеваниями (например, «болезнь остановки дыхания во сне» (абструктивное апноэ сна)). Средняя продолжительность КПТ составляла 4,9 сеанса или 233,9 общих минут терапии в течение 8 недель.

Три из проанализированных исследований включали в себя как лечение антидепрессантами, так и КПТ. В первом исследовании (Manber et al., 2008 год) всем пациентам назначалась смесь эсциталапа (5-10-20 мг) в течение 12 недель. Одновременно пациенты проходили или КПТ, или проверенное контрольное лечение. В то время когда частота повтора ремиссии была выше в группе КПТ (62% по сравнению с 33%), этот эффект считался несущественным. Однако возможно, что улучшение имело место быть из-за присутствия антидепрессантов. Это подтверждают результаты исследования Carney et al., в котором сравниваются КПТ и прием антидепрессанта (10 мг эсциталопрама). Это исследование не выявило значимых различий между группами.

Интересно, что среди тех, кто проходил КПТ, наблюдалась нормализация сна в первые 6 недель лечения, что оказалось медиатором для возможной ремиссии симптомов депрессии. Это явление также было обнаружено Ashworth et al. в их рандомизированном тесте в 2015 году. Пациенты с регрессивной депрессией, прошедшие КПТ, были разделены на две группы для анализа данных. Ученые сравнили тех, чей сон улучшился (64% соответствующей выборки) с теми, чей сон продолжал дестабилизироваться (36% от соответствующей выборки). Среди участников первой группы у 44% было замечено снижение депрессивного состояния, а 50% вовсе избавились от симптомов данного расстройства.

В 4 исследованиях, включенных в этот раздел, результаты были неоднозначными, причем три из них показали улучшение состояния обследуемых после КПТ. Однако ни одно из них не показало существенной разницы между КПТ и процедурами гигиены сна. Последнее исследование было рандомизированным контролируемым испытанием. В этом исследовании использовался сокращенный протокол КПТ (две короткие личные встречи и два коротких телефонных звонка). Было установлено, что, хотя обе группы имели значительное снижение показателей (p

источник

Лечение бессонницы проводится в тех случаях, когда самостоятельно человеку справиться с этой проблемой не удалось или при хронических расстройствах сна. Существует множество методов лечение бессонницы: медикаментозный, народными средствами, гипнозом, психотерапией и тд. Рассмотрим подробнее, какие способы и направления применяются в психотерапевтической работе при бессоннице.

Самая важная задача в психотерапии, независимо от ее направлений, выяснить, что является первопричиной бессонницы. Чаще всего, это психологические проблемы, связанные:
— со стрессами;
— страхами;
— неврозами;
— особенностями восприятия событий, которые происходят с человеком;
— сильными переживаниями;
— депрессии и тд.
Они не зависят от возраста, пола или социального положения.

Очень эффективно помогает расслабиться и успокоиться не только медитация перед сном, но и в любое удобное время: в обеденный перерыв,…

Музыка от бессонницы является очень эффективным методом устранения неприятных симптомов. Конечно, для этого подойдет не любой музыкальный жанр. Согласитесь, уснуть…

Польза массажа известна еще с древних времен, им лечили все заболевания и травмы. Он прекрасно дополняет физические упражнения и оказывает…

Другие причины, не связанные с психологическим состоянием пациента:
— хронические болезни;
— наследственный фактор;
— сильные боли;
— нарушение сна на фоне приема лекарственных препаратов.
В таких случаях, необходимо использовать другие методы лечение бессонницы, либо в комплексе с психотерапией.

Его суть заключается в работе с бессознательным человека. Ведь сон — это погружение в особое состояние, которое не контролируется человеком. А препятствует этому, в большинстве случаев, страх и напряжение.
Как раз психоанализ поможет выяснить природу страха (или других чувств) и без медицинских препаратов наладить хороший сон, который жизненно важен для организма и психики. Есть еще метод групповой работы, при котором люди делятся своими проблемами и решают их вместе. Такой вид работы, по отзывам, является очень эффективным.

Last update 05:53:05 AM GMT

Существует способ вылечить инсомнию, и при этом состояние пациента не ухудшается, как только заканчиваются таблетки. Чарльз Морин, преподаватель психологии в Университете Лаваля в Квебеке, более десяти лет изучал, может ли изменение поведения лечить бессонницу так же эффективно, как медикаменты.

Его исследование было посвящено типу консультирования, известного как когнитивно-поведенческая психотерапия. Психологи часто используют его при работе с пациентами, страдающими депрессией, неврозами или фобиями. Терапия состоит из двух частей. Пациентов учат распознавать и заменять тревожные мысли. Их также просят записывать все свои действия, чтобы они могли увидеть результат своего выбора.

Для страдающих бессонницей терапия обычно заключается в том, что им помогают избавиться от страха, будто из-за плохого сна они станут бесполезны на следующий день. Ведь, как обнаружил Морин, опасность инсомнии еще и в том, что люди, которым не удается заснуть, ожидают от сна большего, чем остальные.

Пациенты, страдающие бессонницей, полагают, что если не поспят ночь, то у них моментально возникнут проблемы со здоровьем, и это, безусловно, отразится на их настроении. Поэтому по ночам они мучаются из-за каждой секунды, проведенной без сна, воспринимая ее как крупинку соли, которая сыплется им на рану. Получается перевернутая логика: сон крайне важен для людей с бессонницей, однако именно у них-то его и нет.

В 1999 году в исследовании Морина участвовало 78 человек старше 55 лет, страдавших хронической бессонницей не менее пятнадцати лет. Он разделил их на четыре группы. Участники первой группы получали снотворное, которое обычно выписывают в случае кратковременной инсомнии.

Вторую группу лечили при помощи когнитивно-поведенческой психотерапии, задача которой состояла в том, чтобы улучшить ожидания и стереотипы, связанные со сном. Испытуемые из этой группы должны были вести дневник сна и обсуждать с консультантом свой образ жизни. Третьей группе Морин давал плацебо, а четвертую лечил ресторилом и психотерапией.

Эксперимент длился восемь недель. По его завершении Морин расспросил каждого участника о том, насколько изменилось качество его сна. Пациенты, принимавшие снотворное, отметили наиболее заметные улучшения в первые дни исследования — они спали всю ночь напролет и, вопреки ожиданиям, ни разу не просыпались. У участников, проходивших психотерапию, сон улучшился в той же мере, правда, на несколько дней позже. В короткие сроки таблетки лучше других средств сглаживают проблемы бессонницы.

Затем Морин сделал важное открытие в области исследований такого заболевания как инсомния. Спустя два года он связался со всеми участниками эксперимента и снова расспросил их о сне. Это был кардинально новый подход к изучению нарушения, ведь считалось, что оно излечено, как только пациент начинает нормально спать. Морин хотел понять, что устраняло скрытые причины инсомнии — снотворное или психотерапия.

Те, кто принимал таблетки во время исследования, признались, что бессонница вернулась, как только они бросили лекарства. При этом большинство участников, прошедших когнитивно-поведенческую психотерапию, продолжали спать так же хорошо, как и во время исследования.

В долгосрочной перспективе лекарственное лечение оказалось хуже терапии, благодаря которой пациенты поняли причины бессонницы и стали менее требовательны ко сну.

«Лекарства помогают в течение короткого отрезка времени, — рассказал Морин New York Times, — но в долгосрочной перспективе людям нужно изменить свое отношение ко сну — именно в этом им и помогает психотерапия».

Она также избавляет пациентов от зависимости от таблеток, осознают они это или нет. В исследовании 2004 года Морин выяснил: девять из десяти человек, которые постепенно уменьшали дозу лекарства и одновременно проходили когнитивно-поведенческую психотерапию, смогли засыпать без снотворного уже через семь недель.

Похожих результатов достигла только половина пациентов, уменьшавших дозу без терапии. Дальнейшие тесты показали: после психотерапии люди крепче спали и дольше пребывали в фазах глубокого сна и БДГ.

В том же году было проведено другое исследование, в результате которого выяснилось, что каждый второй лечившийся методом когнитивно-поведенческой психотерапии больше никогда не чувствовал потребности в снотворном.

Результаты этих и других изысканий оказались настолько убедительными, что различные организации, начиная с Национального института здравоохранения и заканчивая журналом Consumer Reports, назвали когнитивно-поведенческую психотерапию самым эффективным способом лечения бессонницы.

Моряку Бансу помог совет, который очень напоминает метод такой терапии. Врач за кадром посоветовал ему вместо траты времени на переживания о бессоннице направить энергию на совершенствование своей способности расслабляться.

«Послушай, — говорил доктор, — релаксация — это такое же искусство, как стрельба по цели. Требуется практика, концентрация и снова практика». Затем он поведал Бансу об элементарных способах расслабления мышц. Сначала нужно убрать напряжение стоп. Затем — вытянуть ноги и расслабить все тело. В ходе релаксации необходимо прекратить хмуриться, разжать челюсти — и все это для того, чтобы мозг перестал концентрироваться на необходимости заснуть.

Такая психотерапия помогает не всем. У некоторых бессонница возникает не из-за того, что мозг заставляет себя работать. Иногда люди перестают хорошо спать просто в силу возраста.

Структура сна меняется по мере того, как мы становимся старше. После сорока лет люди все меньше времени проводят в фазе быстрого движения глаз. В этом возрасте мозг начинает менять характер сна и больше времени посвящает стадиям легкого сна. Если в 25 лет лай собаки не мешал вам спать, то после сорока он не дает уснуть.

Эти изменения происходят постепенно, в течение десятилетия, и становятся заметнее годам к пятидесяти. К 65 годам у человека обычно формируется такой график сна: он засыпает около девяти часов вечера и просыпается в три-четыре часа утра.

Бессонница пожилых людей — это на самом деле древний механизм выживания. Кэрол Уортман, антрополог Университета Эмори в Атланте, говорит, что из-за таких современных удобств, как тишина, мягкая постель и кондиционер, мы думаем, будто спать всегда было легко. Но наш мозг еще не адаптировался к комфорту спален. Древние люди были крайне уязвимы во сне, ведь они не обладали клыками или когтями, чтобы отпугнуть хищников.

По словам Уортман, изменение характера сна говорит о том, что мозг работает так, как если бы мы жили и спали в общине. Для подкрепления этой мысли Уортман отметила: на трех основных возрастных этапах (в подростковом, среднем и пожилом возрасте) люди спят совершенно по-разному. В период пубертата невозможно рано уснуть, а просыпаться хочется после десяти утра.

Бабушки и дедушки обычно засыпают рано, но при этом спят не больше трех-четырех часов подряд. Для людей среднего возраста время непринципиально: они рады лечь пораньше, если обстоятельства позволяют, а могут и вовсе не спать, когда на работе аврал. Не исключено, что смысл таких пересекающихся графиков в следующем: в семье кто-то все время должен бодрствовать и следить за окружающей обстановкой или иметь возможность быстро проснуться в случае опасности. Для древнего мира логично, что пожилые люди, уже не такие быстрые и ловкие, как остальные, недолго пребывали в глубоком сне, потому что они в этот период самые беззащитные.

Инстинкт выживания вряд ли пригодится тому, кто живет в удобной квартире в Бока-Ратоне. Но в 2003 году Национальный институт сна провел опрос, и выяснилось: проблемы со сном возникают у семи из десяти респондентов в возрасте от 55 до 84 лет. Если снотворное или маска от апноэ не помогают, остается надеяться на новое направление в медицине сна: науку о естественном способе достижения качественного ночного отдыха.

Наука сна: экскурсия в самую загадочную сферу жизни человека /
Дэвид Рэндалл; пер. с англ. — М. : Манн, Иванов и Фербер, 2014.
Опубликовано с разрешения издательства.

источник

Бессонница или, используя принятую медицинскую терминологию, инсомния – очень часто встречающаяся проблема. В наше неспокойное время мало кто сможет сказать, что никогда не имел проблем со сном. Но особенно неприятно, если нарушения сна становятся хроническими. Регулярное отсутствие нормального сна нарушает качество жизни и вредит здоровью. В нашей стране лечение бессонницы часто сводится к назначению снотворных препаратов. Конечно, существует ряд случаев, когда без лекарственной поддержки обойтись никак не получится. Но если снотворное назначается необдуманно, только на основании жалобы пациента на плохой сон, то может случиться, что лекарство лишь на время подавит симптомы, но не устранит саму проблему.

С другой стороны, врачи часто не имеют иной возможности хоть как-то помочь пациенту с бессонницей. Во-первых, время стандартного амбулаторного приема часто не позволяет детально разобраться с причинами, вызвавшими нарушение сна. Во-вторых, в большинстве поликлиник и больниц просто нет специалистов, занимающихся медициной сна. Сказывается нехватка знаний о диагностике и лечении нарушений сна. В результате врачи нередко оказываются не в состоянии поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение.

Но обратимся к зарубежной практике. Американские и европейские врачи-сомнологи в качестве первой линии лечения при хронических нарушениях сна рассматривают так называемую когнитивную поведенческую терапию.

Чтобы поставить диагноз хронической бессонницы как самостоятельного заболевания, необходимы следующие критерии.

• Пациент испытывает трудности с засыпанием, поддержанием сна или пробуждается раньше желаемого времени и не может снова заснуть (хотя бы один из симптомов).
• У пациента наблюдаются дневные признаки инсомнии (усталость, нарушение внимания, сонливость, импульсивность или агрессия в поведении, раздражительность, снижение мотивации, озабоченность по поводу сна).
• Нарушение сна невозможно объяснить неподходящими условиями для ночного отдыха (например, повышенным уровнем шума, вынужденным неудобным положением тела).
• Инсомния не связана с другими сомнологическими, неврологическими или психоэмоциональными проблемами (синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног, хроническая боль, депрессия и т.д.).

При этом симптомы наблюдаются не реже 3-х раз в неделю на протяжении 3-х и более месяцев.

Пока люди не сталкиваются с бессонницей лично, они не считают это серьезной проблемой. Однако недостаток сна оказывает существенное негативное влияние на самочувствие, качество жизни и работу организма. Главная ошибка, которую допускают практически все, кто столкнулся с длительным расстройством сна, – это попытки самостоятельно справиться с бессонницей, не имея ни малейшего представления о том, как сделать это правильно. Имея лишь общие и достаточно смутные представления о процессе сна, больной зачастую совершает нелогичные, с точки зрения специалистов, действия. Вот наиболее распространенные ошибки:

• Сон вне спальни, что нарушает ассоциативную связь между помещением и желанием спать;
• Нарушение режима сна – продолжительный сон в выходные, слишком ранний отход ко сну или поздний подъем;
• Дневной сон, в результате которого организм пребывает в несвоевременном и непривычном для него состоянии;
• Употребление энергетиков, крепкого чая или кофе для бодрости в дневное и, особенно, в вечернее время;
• Снижение дневной активности в виду постоянной усталости.

Постепенно человек привыкает к мысли, что спать нормально у него не получается, что большинство попыток заснуть заканчиваются неудачей или многочасовым лежанием в постели в тревожном ожидании, когда же наступит сон. На основе этого у плохо спящего человека формируются ложные убеждения о процессе собственного сна. И часто уже именно они, а не сам фактор, вызвавший бессонницу, мешает полноценному отдыху. Чаще всего встречаются следующие ситуации.

• Страх спальни. Человек убежден, что не может заснуть в спальне. Эта комната ассоциируется у него с невозможностью заснуть. В результате он ложится спать в других местах, усугубляя дезадаптивное поведение.
• Боязнь не уснуть. Человек заранее уверен, что заснуть легко у него не получится, но он должен заснуть обязательно. Ведь завтра рабочий день. Он ложится в постель рано и предпринимает мучительные попытки погрузиться в сон. Естественно, что вероятность наступления сна в этом случае становится еще меньше.
• Нарушение восприятия сна. Здоровый человек просыпается несколько раз за ночь (например, для смены положения тела). Но быстро засыпает. А в большей части случаев такие пробуждения и вовсе не откладываются в его памяти. Т. е. ему кажется, что он глубоко спит всю ночь. Но в сознании пациента с бессонницей каждое пробуждение не просто фиксируется мозгом, но и воспринимается в гипертрофированной форме. В результате формируется ложное ощущение, что большую часть ночи он бодрствовал, хотя фактически это не так.

Когнитивная поведенческая коррекция дезадаптивных привычек, а также негативных убеждений как раз и является первоочередной задачей при хронической инсомнии. И лишь в случае если эта терапия не дала результатов или недоступна для пациента, есть смысл прибегнуть к медикаментозному лечению.

Общие профилактические и поведенческие рекомендации по лечению бессонницы врач-сомнолог может дать уже на первичном амбулаторном приеме, вне зависимости от причины нарушения сна и возраста взрослого пациента. Исследования показали, что даже одной консультации иногда может оказаться достаточно, чтобы решить проблему стадии хронической инсомнии. При этом важно, чтобы пациент пришел на прием сознательно и был готов работать над проблемой, а не ждал волшебную пилюлю.

Однако если бессонница длится долго, требуется больше времени на коррекцию дезадаптивного поведения и замены ложных убеждений на истинные. Полноценные программы когнитивной поведенческой терапии бессонницы состоят из нескольких этапов.

1. Первоначальная оценка процессов сна и бодрствования пациента, использование дневников сна или браслетов-трекеров. Иногда проводится более детализированное обследование – полисомнография. Это помогает оценить истинную тяжесть нарушения сна.
2. Обучающие сессии, во время которых обсуждаются основы физиологии сна, гигиена сна, объясняется лечебный принцип ограничения сна, происходит борьба со сформировавшимися у пациента негативными установками относительно собственного сна и т. д.

Достоинство когнитивной терапии заключается еще и в том, что в случае необходимости, она может комбинироваться с медикаментозным лечением. При этом по мере выздоровления у пациента не отмечается зависисмости от таблеток. Более того, сформировавшееся у пациента применение когнитивной поведенческой терапии позволяет в ряде случаев снизить дозировку и уменьшить частоту приема снотворных препаратов.

Следует понимать, что когнитивная поведенческая терапия – это не лекции о здоровом образе жизни, о режиме сна и бодрствования. Это, в первую очередь, индивидуальная работа с пациентом. Врач обучает своего пациента, как ему следует спать правильно.

Таким образом, когнитивная поведенческая терапия инсомнии дожна быть первой линией лечения хронической бессонницы. Ее можно проводить уже во время обследования пациента на предмет выявления основной причины расстройства сна. При этом сам больной должен осознавать личную ответственность за положительный результат терапии. Занимаясь самолечением в силу плохой осведомленности в сомнологии можно лишь усугубить собственное состояние. Поэтому при хронической инсомнии настоятельно рекомендуется обратиться в специализированный сомнологический центр.

источник

Бессонница – довольно распространенная проблема, снижающая качество жизни.
Рассмотрим безопасный, эффективный немедикаментозный способ справиться с бессонницей.

Термином «инсомния» принято обозначать расстройства сна, при которых вам, возможно,

• сложно заснуть,
• вы часто просыпаетесь (не получается оставаться спящим),
• вы просыпаетесь слишком рано и потом не можете заснуть.

Когнитивно-поведенческая психотерапия инсомнии, имеющая в англоязычной литературе отдельное название CBT-I – эффективный способ справиться с хроническими проблемами сна. Этот способ обычно рекомендуется как первый шаг в работе с нарушениями подобного характера.

В ходе применения CBT-I специалисты будут выяснять, какие мыслительные процессы и виды поведения мешают сну и подбирать замену этим видам поведения. Мешающие виды поведения нужно устранить и сформировать взамен здоровые привычки, связанные со сном. В отличие от медикаментов, такой вид терапии помогает справиться с глубинными проблемами, ведущими к нарушению сна.

Чтобы определить, какие именно процедуры войдут в пакет вмешательства именно для вас, терапевт попросит на протяжении одной-двух недель вести дневник сна.

Как работает когнитивно-поведенческая терапия в случае бессонницы?

• распознавать те виды поведения, которые мешают вам уснуть,
• учить приостанавливать или контролировать негативные переживания, поток мыслей, который влечет за собой бессонную ночь,
• формировать правильные привычки, которые помогут вам заснуть и сделают ваш сон более спокойным.

Какими же техниками и приемами часто пользуются когнитивно-бихевиоральные терапевты? Специалистам в области прикладного анализа поведения эти техники покажутся знакомыми:

Техника 1. «Установление контроля стимулов». Метод позволяет научиться контролировать или устранять факторы, препятствующие засыпанию. Например, терапевт будет учить вас ложиться и вставать в одно и то же время, не спать днем. А также использовать кровать только для сна и секса. Специалист также научит вас, например, покидать кровать в том случае, если на протяжении 20 минут вам не удалось уснуть, а возвращаться в нее только тогда, когда вы чувствуете сонливость.

Техника 2. «Ограничение сна». Если вы будете валяться в постели тогда, когда вы не хотите спать, у вас сформируется привычка, которая будет мешать вам уснуть вечером. В рамках этой методики терапевт ограничивает количество часов сна, в числе прочего создавая некоторую депривацию сна, что приводит к ощущению усталости вечером следующего дня. Как только сон начинает налаживаться, количество часов сна постепенно увеличивается.

Техника 3. «Гигиена сна». Этот метод терапии предполагает изменение многих привычек, которые могут не затрагивать сон напрямую. Например, терапевт будет работать с курением, чрезмерным употреблением кофеина, алкоголя, а также с режимом физических нагрузок. Также терапевт будет формировать некоторые полезные привычки, как например проветривание в комнате за 1-2 часа до сна.

Техника 4. «Изменение окружающей среды». В случае применения этой техники вам нужно будет научиться создавать комфортное окружение для сна. Например, терапевт попросит вас максимально снизить уровень шума в спальне, спать в хорошо проветренной комнате без света, убрать из спальни телевизор и часы.

Техника 5. «Релаксация». При применении данного метода терапевт будет учить вас расслабляться. Он может использовать медитацию, арт-терапию, техники мышечной релаксации и другие методы.

Техника 6. «Пассивное бодрствование». Эта техника также называется «парадоксальное намерение». Парадоксально, но факт – беспокойство о том, что вы не можете уснуть, усугубляет вашу бессонницу. Поэтому при применении этой тактики рекомендуется просто лечь в кровать и расслабиться, это поможет вам быстрее уснуть.

Техника 7. «Биологическая обратная связь». Этот метод подразумевает, что вы будете наблюдать за показателями здоровья (пульсом, напряжением мышц и иными), чтобы затем научиться изменять их. Специалист даже может попросить вас взять приборы для измерений домой, чтобы оценить значение этих показателей. Такая информация поможет определить, какие показатели влияют на сон.

Наибольшим эффектом будет обладать комбинация этих техник, подобранная индивидуально для вас.

Когнитивно- поведенческая терапия и медикаменты

Медикаменты для сна могут быть эффективны в краткосрочном лечении – например, они могут дать передышку в период стресса или переживания горя. Некоторые современные препараты допускают длительное применение, однако, они не очень хороши в лечении продолжительной инсомнии.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы может быть отличным вариантом, если вы хотите справиться с длительными эпизодами инсомнии и боитесь стать зависимым от медикаментов (или опасаетесь побочных эффектов препаратов).

В отличие от лекарств, когнитивно-поведенческая терапия работает не с симптомами, а с причинами заболевания. Однако, потребуется время и много усилий для того, чтобы добиться результата. Поэтому в некоторых случаях лучшим лечением будет сочетании медикаментозной и когнитивно-поведенческой терапии.

Бессонница и другие расстройства

Бессонница может быть связана с самыми разнообразными соматическими заболеваниями, а также с приемом некоторых лекарств. При этом продолжительные проблемы со сном повышают риск развития некоторых заболеваний и вызывают проблемы с артериальным давлением, сердечной деятельностью, повышают риск диабета и могут приводить к возникновению хронических болей.

Если у вас есть какое-либо заболевание, связанное с бессонницей, поговорите со своим терапевтом, чтобы он смог подобрать наиболее подходящее вмешательство. Помните, что бессонница скорее всего не пройдет сама по себе.

Кому может помочь когнитивно-поведенческая терапия в случае бессонницы?

На самом деле, терапия может помочь практически всем, у кого есть проблемы со сном. Когнитивно-поведенческая терапия может помочь людям с основным диагнозом «бессонница» и людям, у которых бессонницей сопровождаются иные заболевания (хронические боли, психиатрические расстройства, такие как депрессия или тревожное расстройство). Более того, эффект когнитивно-поведенческой терапии обычно является длительным. И нет никаких исследований, которые выявили бы побочные эффекты когнитивно-поведенческой терапии.

Когнитивно-поведенческая терапия требует систематического подхода, а некоторые ее методы поначалу могут усугубить проблему. Но дайте ей шанс, и вы сможете увидеть перемены к лучшему.

источник

Когнитивная поведенческая терапия (КПТ) поможет Вам научиться тому, как можно изменять ход своих мыслей, нарушающий Вашу способность хорошо спать. Этот метод поможет Вам сформировать привычки, способствующие нормальным стереотипам сна. Обсудите со своим врачом или специалистом сомнологом возможность применения одного из этих методов для улучшения Вашего сна. Ниже дается краткое описание наиболее часто применяемых методик КПТ.

Стимул — это то, что вызывает ответную реакцию. Цель применения этого метода заключается в том, чтобы Вы смогли сформировать у себя положительный ответ (в виде быстрого отхода ко сну), когда Вы ложитесь вечером спать. Применяется этом метод у людей, которые долго лежат и ворочаются в постели и никак не могут уснуть. Когда нарушение сна случается много ночей подряд, Вы можете начать волноваться по поводу своего сна. Вы даже можете бояться времени отхода ко сну, представляя себе длительные часы нахождения в кровати без сна. Время отхода ко сну и даже сама по себе постель могут вызывать у Вас негативную эмоциональную реакцию.

Этот метод учит Вас использовать кровать только для сна. Вы не должны читать, смотреть телевизор, говорить по телефону и т.д., лежа в постели. Вы также должны ложиться в постель, только если Вы чувствуете, что очень хотите спать. Если Вам не удалось уснуть в течение 20 минут, то Вы должны встать с кровати, пойти в другую комнату и заняться там какой-нибудь спокойной деятельностью. Когда Вам снова сильно захочется спать, вернитесь в спальную комнату и снова ложитесь в кровать.

Применение этого метода в течение нескольких недель поможет Вам засыпать более быстро после того, как Вы ляжете в постель. У Вас возникнет позитивная ответная реакция на отход ко сну в привычное время. Вместо прежних волнений и тревог по поводу сна, Вы будете чувствовать себя расслабленным и спокойным.

Этом метод заключается в установлении жестких лимитов времени, которое Вы можете проводить в кровати каждую ночь. На первом этапе установленная продолжительность времени нахождения в кровати соответствует реальной продолжительности сна, которую Вам удавалось проспать в течение ночи на протяжении предыдущих недель. Например, Вам удавалось спать около 5 часов, а в кровати Вы лежали 7 часов. Два часа при этом тратились на попытки уснуть при отходе ко сну или после ночных пробуждений. В этом случае, Вам будет установлено предельное время нахождения в кровати в 5 часов за ночь. Это означает, что фактически Вы можете проспать и менее 5 часов в течение ночи. Эта потеря сна может привести к тому, что вначале Вы можете чувствовать себя более усталым в дневные часы. Но при этом Вы станете засыпать быстрее и просыпаться меньшее число раз в течение ночи. Таким образом, у Вас сформируется непрерывный период сна и более устойчивый паттерн сна. После того, как Ваш сон улучшится, период времени, отводимый под сон, можно будет постепенно увеличить. Целью является определение продолжительности сна, когда Вы получаете необходимое количество сна, и при этом качество сна не ухудшается.

Обучение методикам релаксации поможет Вам узнать, как добиваться расслабленного состояния и сознания, и тела. Это поможет Вам уменьшить тревогу и напряжение, не позволяющие Вам уснуть. Этот метод можно использовать как при отходе ко сну, так и в дневное время. Методика предусматривает обучение Вас тому, как лучше контролировать следующие функции:
— Напряжение мышц;
— Дыхание;
— Концентрацию мыслей.

Совместно с обучением релаксации можно применять методики биологической обратной связи. Процесс сна является более сложным, чем это может показаться на первый взгляд. Он затрагивает все органы и системы организма — мозг, дыхательную систему, сердце и мышцы. Биологическая обратная связь помогает Вам научиться тому, как повысить или снизить те или иные физиологические параметры организма. Вам дается информация о некоторых индикаторах физиологического состояния систем организма. Биологическая обратная связь позволяет управлять такими показателями, как:
— Напряжение мышц;
— Электрическая активность головного мозга;
— Кровяное давление;
— Частота сердечных сокращений;
— Температура тела.

Для того, чтобы спать лучше, Вы научитесь тому, как изменять напряжение мышц или активность мозга. Вы наденете электронное устройство, которое будет подавать Вам сигналы о реально существующем уровне мышечного напряжения или частоте мозговых волн. После этого, постарайтесь изменить уровень напряжения мышц под контролем данных, поступающих от прибора, таким образом, чтобы помочь себе уснуть. Устройство будет передавать информацию об уровне напряжения мышц или частоте мозговых волн в виде определенных изображений на экране или звуков различной частоты и интенсивности.

Данные методики потребуют от Вас концентрации внимания и усилия, для того, чтобы достичь результатов. Некоторые люди могут научиться данным методикам всего за несколько сессий. Некоторым требуется больше времени, чтобы приобрести необходимые навыки.

Эти методы применяются для того, чтобы помочь Вам выявить те стереотипы и представления, которые ухудшают Ваш сон. К этим «вредным» мыслям, нарушающим сон, можно отнести различного рода тревоги, опасения, волнения, проявления стресса. Психотерапевт поможет Вам привести в порядок мысли и чувства, имеющие отношения ко сну.

Вы научитесь способам, как преодолеть негативные мысли, сформировать позитивные представления и уверенность в себе. Например, Вы можете выделить себе фиксированное «время для волнений» в послеобеденные или ранние вечерние часы. В это время Вы сможете проанализировать события, произошедшие в течение дня, и наметить планы на завтра. Сконцентрируйтесь на том, чтобы собрать в это время все тревожные мысли из своего сознания. По завершении данного «времени волнений» Вы можете чувствовать себя свободным, для того, чтобы расслабиться. Это поможет достичь расслабленного психологического состояния к моменту отхода ко сну.

Другой метод заключается в использовании управляемого воображения. Представьте себе, что вы участвуете в какой-то истории. Нарисуйте в своем воображении, как выглядит окружающие Вас воображаемые образы, какие звуки они издают и т.д. Постарайтесь создать в сознании максимально реалистичную картину этого сюжета. Это освободит Ваше сознание от ненужных мыслей и сомнений. Перестаньте заставлять себя уснуть. В результате этого, Вы успокоитесь, прекратится «скачка мыслей». Ваше тело при этом расслабится и подготовится ко сну. Индивидуальные беседы с психотерапевтом стоит проводить регулярно, хотя бы раз в неделю. Продолжительность психотерапевтических сеансов может составлять от 30 до 90 минут. Вы также сможете участвовать в групповых психотерапевтических сеансах или консультироваться с врачом по телефону.

Этот метод используется для того, чтобы исправить вредные привычки и неправильные стереотипы поведения, нарушающие сон. Методика обучения гигиене сна предусматривает формирование правильных привычек и полезных приемов, помогающих сформировать стереотип здорового сна. Нарушение сна часто бывает вызвано не какой-то одной причиной. Для того, чтобы нормализовать сон, Вам будет необходимо предусмотреть изменение многих привычных вещей.

Например, человек начинает заниматься регулярными физическими упражнениями и надеется, что это улучшит его сон. Если этого не происходит, через какое-то время он разочаровывается и по-прежнему вынужден прилагать массу усилий, чтобы уснуть. Вместе с тем, причиной нарушения сна может быть то, что он продолжает пить много кофе в вечерние часы, а также подолгу спит в послеобеденные часы. Поэтому оптимизация только одного из компонентов образа жизни может оказаться недостаточной для существенного улучшения сна.

Вам необходимо научиться тому, как на практике и регулярно применять рекомендации гигиены сна. Это существенно повысит Ваши шансы на хороший ночной сон.

Когнитивная поведенческая терапия чаще всего используется при лечении людей, страдающих от хронической бессонницы. Иногда причинами бессонницы являются некоторые их этих факторов:
— Другое расстройство сна;
— Психическое расстройство;
— Соматическое заболевание (заболевание внутренних органов).

В каждом их этих случаев, вначале надо устранять причину бессонницы, что в дальнейшем поможет устранить нарушения сна. В других ситуациях, причинами бессонницы является сочетание различных факторов. Лучшим вариантом лечения в этом случае является сочетание нескольких лечебных подходов. При этом можно использовать несколько методик КПТ одновременно. Наряду с когнитивно-поведенческой терапией можно применять и лекарственные препараты.

Люди, которые замечают, что лучше спят в любом другом месте, но не у себя дома, могут получить пользу от Рекомендаций по управлению стимулами. Этот метод также поможет людям, которые проводят много времени в постели, занимаясь чем угодно, кроме сна — чтением, подготовкой документов, учебой и пр.

Терапия ограничением времени сна может оказаться полезной при различных причинах бессонницы. Она может помочь людям, решившим отказаться от приема снотворных лекарств. Людям, уже страдающим от повышенной сонливости в течение дня, применение этого метода не целесообразно, так как этим пациентам сложно будет перенести дополнительную потерю сна на начальном этапе лечения. Этот метод также не показан людям, которые спят хорошо, но страдают от недостатка сна.

Обучение методикам релаксации и биологическая обратная связь могут оказаться полезными для людей, которые чувствуют себя очень напряженными и тревожными в момент отхода ко сну.

Управление сознанием и психотерапия полезны во многих случаях у пациентов с бессонницей, например, в ситуациях, когда причиной бессонницы является стресс или депрессия.

Любой человек, сформировавшиеся привычки и особенности образа жизни которого способствуют поддержанию бессонницы, получит пользу от обучения гигиене сна.

Когнитивная поведенческая терапия не является быстрым решением проблем со сном. Она требует регулярной работы над собой на протяжении определенного промежутка времени. Если Вы ожидаете мгновенных результатов, на начальном этапе может возникнуть некоторое разочарование. Необходимость тратить время, усилия и деньги могут оттолкнуть некоторых пациентов от использования этих методик.

Терапия ограничением сна приводит к усилению дневной сонливости вследствие дополнительной потери сна на начальном этапе лечения.

источник

Мультифакторный генез инсомнии требует при составлении плана лечения обеспечивать воздействие как на биологические, так и на социальные и психологические аспекты заболевания. Методом выбора в лечении большинства форм инсомнии является когнитивно-поведенче

Multifactorial origin of the disease requires to provide the therapeutic influence on biological, social and psychological aspects of insomnia. The treatment of choice for insomnia is the cognitive-behavioral therapy.

Инсомния является самым часто встречающимся расстройством сна. Это клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся жалоб на любые пресомнические (длительное засыпание), интрасомнические (частые пробуждения в течение ночи, после которых пациенту сложно вновь уснуть, ощущение поверхностного и невосстанавливающего сна) и постсомнические нарушения (раннее пробуждение, отсутствие бодрости, чувство разбитости), возникающие при условии наличия достаточного времени и соответствующей обстановки для сна.

Важной характеристикой инсомнии является то, что нарушения ночного сна отражаются на дневной деятельности, вызывая усталость, снижение концентрации внимания, снижение настроения, сонливость, мышечное напряжение, головные боли и гастроинтестинальные нарушения. Диагноз инсомнии ставится, если вышеописанные расстройства сна отмечаются не реже 3 раз в неделю в течение, как минимум, 1 месяца [1].

Синдром инсомнии может развиваться как первично, по специфическим причинам, так и в структуре психических и соматических заболеваний или злоупотребления лекарственными препаратами. В последней Международной классификации расстройств сна 2005 года (МКРС-2), выделено 9 клинических и этиопатогенетических подтипов инсомнии [3]. Из самостоятельных (первичных) форм инсомнии наибольшее клиническое значение имеют первичные адаптационная и психофизиологическая.

По данным нескольких крупных эпидемиологических исследований синдром инсомнии встречается в 4–6% общей популяции [2], однако следует учитывать, что описанные симптомы и жалобы лежат в субъективной сфере восприятия и сложны для клинической оценки. Так, без учета частоты, продолжительности и интенсивности те или иные симптомы инсомнии могут обнаруживаться у 48% людей [2].

В исследовании, проведенном в 1991 году в США, 30–35% респондентов отметили те или иные нарушения сна за прошедший год, а 10% сообщали о хронической и/или выраженной инсомнии [4]. В Канаде 29,9% из 2000 опрошенных сообщали о периодических нарушениях сна, а у 9,5% частота и продолжительность этих нарушений соответствовали критериям инсомнии [5]. Похожие результаты были получены в швейцарском исследовании, проведенном среди взрослых работоспособного возраста, у 9% которых была выявлена инсомния. В Великобритании за период с 1993 по 2007 гг. отмечается постепенное увеличение распространенности бессонницы с 3,1% до 5,8% и увеличение числа пациентов с жалобами на нарушения сна с 35,0% до 38,6% [6].

Известно, что женщины страдают бессонницей в 1,5 раза чаще, чем мужчины [7], люди старше 75 лет — в 2 раза чаще, чем в среднем возрасте [8].

Несмотря на то, что симптомы инсомнии не кажутся опасными, и многие пациенты привычно живут с ними на протяжении многих лет, это состояние значительно снижает качество жизни, увеличивает риск дорожно-транспортных происшествий (в 2,5–4,5 раза) и производственных травм (в 8 раз) [2]. Дневные проявления инсомнии, в том числе дневная сонливость, серьезно отражаются на работоспособности, даже если человек не берет выходной после бессонной ночи. Это явление носит название презентеизма (от англ. present — присутствовать) — сотрудник присутствует на рабочем месте, но в силу плохого самочувствия работает менее эффективно, чем обычно. В исследовании 10 000 сотрудников крупных американских компаний было показано, что последствия презентеизма чаще становятся причиной увольнений по сравнению с абсентеизмом (отсутствие на рабочем месте из-за болезни) [9]. Годовые потери рабочего времени из-за презентеизма при бессоннице в среднем составили 11,3 дня, а денежный ущерб компаний, связанный с неудовлетворительным выполнением сотрудником рабочих обязанностей $2,280 на человека, что превышает затраты страховых компаний и ущерб работодателей при абсентеизме.

Некоторые теории развития инсомнии позволяют предположить наличие общего механизма с дегенеративными заболеваниями, влияния бессонницы на продолжительность жизни [10]. Вместе с тем уже доказана коморбидность инсомнии с такими синдромами, как гипертоническая болезнь и метаболический синдром. Предполагаемые механизмы этой связи: нарушение функции вегетативной системы, режима выделении соматотропного гормона, кортизола, активация симпатико­адреналовой системы в ночное время. Доказан положительный эффект лечения инсомнии на показатели суточного артериального давления.

Наличие инсомнии увеличивает риск развития психических расстройств (например, депрессии в 4 раза), алкоголизма, злоупотребления лекарственными препаратами. Существует и обратная взаимосвязь: симптомы бессонницы могут развиться на фоне психического или соматического заболевания, ухудшая при этом качество жизни, ответ на лекарственную терапию и прогноз основного заболевания.

На настоящий момент существует несколько теорий, объясняющих возникновение инсомнии: физиологическая, поведенческая, когнитивная и нейрокогнитивная. Общим ключевым моментом всех моделей является гиперактивация организма (hyperarousal), проявляющаяся на нейрофизиологическом, соматическом, когнитивном и эмоциональном уровнях. Она развивается у предрасположенных пациентов и проявляется неспособностью сомногенных систем подавить активность систем бодрствования и, следовательно, повышенной чувствительностью к внешним стимулам.

В центральной нервной системе гиперактивация затрагивает лимбическую зону, которая в свою очередь активирует кору головного мозга. Наличие гиперактивации на нейрофизиологическом уровне было подтверждено следующим образом: позитронно-эмиссионная томография с введением меченой глюкозы 18-F-FDG, проведенная у людей, страдающих бессонницей, показала, что в период сна у них не отмечается нормального снижения метаболизма глюкозы в головном мозге, в частности, в восходящей ретикулярной формации и в гипоталамусе, островковой коре, амигдале, гиппокампе, передней поясной и медиальной префронтальной коре [11]. У этих же пациентов отмечалось снижение метаболизма в обширных областях лобной коры билатерально, верхних отделах левой височной, теменной и затылочной коры, таламусе в течение дня, что может служить нейрофизиологическими коррелятами дневных симптомов инсомнии. Теми же авторами была показана связь между показателями активации на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) (высокочастотный бета-ритм) и повышением метаболизма глюкозы в вентромедиальной префронтальной коре [12]. Данные этих исследований позволяют предположить, что структуры, регулирующие эмоциональное поведение, реакцию на раздражители и целенаправленное поведение, играют важную роль в формировании и подкреплении гиперактивации при инсомнии. В исследованиях с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии было показано, что релаксационные методики и когнитивно-поведенческая терапия способны скорректировать эти отклонения нейрональной активности [13].

Свой вклад в повышение готовности организма к ответу на раздражитель вносит и высокий уровень кортизола в течение суток. По-прежнему остается неясным, что первично: фрагментация сна и частые пробуждения являются стрессогенами и вызывают повышение кортизола или повышенное функционирование гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы способно вызывать гиперактивацию нейрональных структур и симптомы инсомнии [14].

Также было показано, что у страдающих бессонницей, в отличие от людей, подвергшихся однократной депривации сна, отмечаются более высокие показатели ректальной температуры, ЧСС, вазоконстрикции и сокращений скелетных мышц в бодрствовании и во сне, а также снижен тонус парасимпатической нервной системы и повышен — симпатической, что говорит об изменениях системной регуляции деятельности организма [14].

В психоэмоциональной сфере гиперактивация проявляется повышенной тревожностью, невротическими реакциями, использованием неадаптивных копинг-стратегий, которые могут быть как фоном для развития бессонницы, так и появляться одновременно с ней. Неудивительно, что инсомния чаще развивается у женщин, пожилых, а также среди людей, страдающих психическими или соматическими заболеваниями, в группах с низким социо­экономическим статусом, низким уровнем образования.

Нарушения сна у тревожных, эмоциональных людей сопровождаются неадаптивной психологической саморегуляцией, усиливающей активность вышеуказанных мозговых структур. В когнитивной сфере эта гиперактивность проявляется навязчивыми мыслями и дисфункциональными убеждениями относительно сна; в сенситивной сфере — трудностью дифференциации стимулов, обострением восприятия болезненных ощущений, шума, позывов к мочеиспусканию, что не только затрудняет засыпание, но и снижает порог пробуждения; в эмоциональной сфере — страхом бессонницы и ее последствий, дисфорией, депрессией [1].

Возникает закономерный вопрос о том, что первично: гиперактивация или нарушения сна. В поисках ответа были проведены исследования, в которых паттерн сна страдающих бессонницей имитировался у нормально спящих людей: прием кофеинсодержащих препаратов перед сном, ограничение времени сна до 4–6 часов, ночные пробуждения. По окончании эксперимента проводилась оценка состояния подопытных, которая показала, что уровень тревожности у них значительно возрос, появились дневные симптомы инсомнии (усталость, дневная сонливость), ЭЭГ-картина ночного сна соответствовала картине при инсомнии. В то же время изменения физиологических показателей (температура тела, ЧСС), соответствовали скорее показателям, характерным для длительной депривации (лишения) сна [15]. Такие результаты могут свидетельствовать о наличии гиперактивации, предрасполагающей к развитию инсомнии, и существовании вторичных симптомов, появляющихся вместе с нарушениями сна.

Популярные модели развития инсомнии включают в себя выделение трех групп причинных факторов: предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих (три «П»). К предрасполагающим факторам относят биологические (регулярное повышение уровня кортизола, увеличение числа сердечных сокращений, нарушение симпатико-парасимпатических соотношений), психологические (высокая тревожность), социальные (посменная работа, рождение ребенка, низкий социоэкономический уровень, низкий уровень образования) и поведенческие (нарушение гигиены сна) [2]. В эту же группу можно отнести и наследственность, роль которой в генезе инсомнии пока только изучается. Так, в 2005 году было доказано наличие наследственной предрасположенности к недостаточности сомногенных систем у плодовых мушек дрозофил [6]. В популяционных исследованиях на людях также удалось подтвердить семейный характер инсомнии [1].

В дебюте инсомнии появляются провоцирующие факторы, в качестве которых может выступать любое стрессовое событие. При сохранности психологических и нейрофизиологических компенсаторных систем организма, по окончании действия стрессогена, происходит регресс симптоматики. Однако наличие предрасполагающих факторов приводит к хронизации инсомнии после устранения триггера за счет развития поддерживающих факторов — использования неадекватных копинг-стратегий (поведенческие способы преодоления проблемы) [2].

С учетом наличия комплексного полифакторного генеза любой формы инсомнии, реализующегося на различных уровнях, становится очевидной необходимость комплексного подхода, включающего применение психо- и фармакотерапевтических методов коррекции. Психотерапевтические методы становятся особенно актуальными в случаях хронической инсомнии, сопровождающейся тревожно-депрессивными расстройствами, когда эмоционально-поведенческие аспекты требуют большего внимания, при этом фармакологическим средствам отводится вспомогательная роль. Однако практическое применение этих методик осложняется необходимостью регулярных консультаций со специалистом, постоянного соблюдения ряда правил, выполнения упражнений для релаксации, а сложность реализации таких методов, как ограничение времени сна, зачастую делают ее невыполнимой у пациентов, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, низкой приверженности к лечению, дисфункциональных представлений об инсомнии. Зачастую врачам поликлиник и стационаров проще назначить снотворное вместо того, чтобы начинать продолжительную и трудоемкую поведенческую терапию. Вместе с тем в некоторых ситуациях применение фармакотерапии оправдано в качестве поддерживающего компонента в начале лечения хронической инсомнии когнитивно-поведенческими методами или в качестве монотерапии (при адаптационной инсомнии или при сопутствующих инсомнии заболеваниях).

Снотворные препараты — это разнородная группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности. Большинство снотворных средств реализуют свой эффект через воздействие на постсинаптический ГАМК-эргический комплекс: барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны и другие. Кроме этого, снотворным и седативным действием обладают некоторые нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, антигистаминные средства. При выборе снотворного следует ориентироваться на скорость начала действия, короткий период полувыведения, отсутствие побочных эффектов, привыкания и синдрома отмены, возможность коррекции других заболеваний (например, при депрессии или невротическом расстройстве предпочтение отдается нейролептикам и антидепрессантам с седативным действием, при болевом синдроме — антиконвульсантам). Снотворным и седативным действием обладают многие препараты, в том числе не применяемые специально в качестве снотворных — это надо учитывать при ведении пациентов, уже получающих лечение по поводу других заболеваний.

Препаратами выбора при лечении инсомний являются небензодиазепиновые агонисты ГАМК-рецепторов, так называемые Z-препараты: зопиклон (Релаксон, Сомнол), золпидем (Гипноген, Зонадин, Санвал) и залеплон (Анданте). Бензодиазепины, которые широко применялись в качестве гипнотиков до открытия Z-препаратов, сейчас уходят на второй план в связи с большой частотой развития нежелательных побочных эффектов в виде дневной сонливости и снижения концентрации внимания, успевающих развиться из-за длинного периода полувыведения. Кроме того, при приеме как бензодиазепинов, так и барбитуратов возможно развитие привыкания, злоупотребления и синдрома отмены.

Когнитивно-поведенческая терапия направлена на устранение провоцирующих и поддерживающих факторов инсомнии (поведенческих, когнитивных и психологических): несоблюдение режима и привычек сна, гиперактивацию и тревожность, дисфункциональные представления о сне. Она включает в себя несколько немедикаментозных методов лечения инсомнии: гигиена сна, релаксационные методики, контроля стимуляции, ограничение сна.

Гигиена сна. Обучение правилам гигиены сна охватывает информирование об образе жизни (диета, физическая активность, вредные привычки) и окружающей среде (освещение, уровень шума, температура), которые могут улучшать или нарушать сон. Правила также включают общие рекомендации по улучшению качества сна:

• соблюдение режима сна и бодрствования: ложиться спать и вставать в одно и то же время;
• ограничение объема умственной и физической активности за час до укладывания в постель;
• отказ от употребления стимулирующих и нарушающих сон препаратов (кофеин, кола, алкоголь, никотин) за несколько часов до сна;
• соблюдение режима питания (не переедать, но и не ложиться голодным);
• комфортные условия в спальне/месте для сна: минимальный уровень освещенности, шума/«белый шум», умеренная температура воздуха, удобные матрас, подушка, постель, одежда для сна;
• постель предназначена только для сна, и в ней запрещена любая физическая и умственная активность (кроме сексуальной).

Несмотря на то, что несоблюдение правил редко выступает основной причиной бессонницы, оно может усилить нарушения сна, вызванные другими причинами, или повлиять на процесс лечения. Даже если пациент осведомлен о последствиях нарушений правил гигиены сна, он не всегда готов их придерживаться, поэтому необходимо подчеркивать важность соблюдения этих мероприятий на каждой консультации. Оценка соблюдения правил возможна при использовании дневника сна, где наряду со временем укладывания и подъема пациент может отмечать физическую активность, прием алкоголя, лекарств. Для более точной оценки соблюдения правил разработаны специальные опросники: Sleep Hygiene Index, Sleep Hygiene Awareness and Practice Scale [16].

Согласно данным метаанализов, сравнивающих эффективность применения разных поведенческих методик в качестве монотерапии, соблюдение правил гигиены сна обладает наименьшей эффективностью по сравнению с контролем стимуляции, методикой ограничений сна и релаксационными методиками [17, 18]. Также соблюдение мер гигиены сна малоэффективно в качестве монотерапии при длительной и выраженной хронической инсомнии, поэтому рациональнее использовать ее в сочетании с другими методами. В то же время пациенты оценивают этот метод как наиболее предпочтительный, наряду с релаксационными методиками. Вероятно, это связано с тем, что его механизм действия понятен и приемлем для пациентов, в отличие от контроля стимуляции и ограничения сна.

Ограничение времени сна. Пациенты, испытывающие трудности при засыпании, склонны увеличивать время, проводимое в постели, считая, что количество переходит в качество. На деле же возникает обратная ситуация: даже если им удается добиться увеличения продолжительности сна, он становится поверхностным, легко прерывается из-за незначительных стимулов — за счет этого ухудшается качество и удовлетворенность сном. Воздействие именно на этот поведенческий фактор и обеспечивает методика ограничения сна: искусственно сокращается время, проводимое в постели, до времени, которое пациент, по его мнению, действительно спит; затем по мере достижения требуемой эффективности сна ему разрешают увеличивать время в постели. Время укладывания, подъема и эффективность сна ежедневно отмечаются в дневнике. Жесткость методики может варьировать в зависимости от приверженности лечению, состояния здоровья пациента, темпов улучшения сна. Например, если пациент считает, что из проводимых в постели 9 часов он спит только 5, ему разрешается проводить в постели 5 часов, исключив дневной сон. Если пациент отмечает, что в течение недели (при более мягком подходе 5 дней или 3 дня) такого режима эффективность сна достигает 85% за ночь, ему разрешают сдвинуть время укладывания на 15–20 минут раньше, или время подъема на то же время позже, или разбить это время между более ранним укладыванием и поздним подъемом.

Метод ограничения сна основан на двух механизмах: за счет мягкой депривации сна ко времени укладывания увеличивается «давление сна»; уменьшается тревога ожидания засыпания за счет смещения отведенных для сна часов на более позднее время (например, вместо укладывания в 00:00 и подъема в 5:00, пациенту предлагается ложиться в 2:00 и вставать в 7:00) [2]. Целью является постепенное доведение времени сна до максимального эффективного уровня, который рекомендуется соблюдать после окончания курса лечения.

Во избежание развития сильной дневной сонливости не рекомендуется сокращать время сна менее чем на 5 часов. Методика ограничения сна противопоказана для применения у пациентов с судорожными приступами в анамнезе, парасомниями, биполярным расстройством, поскольку депривация сна снижает порог судорожной готовности, может спровоцировать эпизод снохождения или маниакальную фазу. С осторожностью метод применяется у пациентов, занятых на опасном производстве, управляющих транспортом, из-за возможного усиления дневной сонливости.

Контроль стимуляции. Метод контроля стимуляции направлен на восстановление нормальной ассоциации между спальней/постелью и сном. Нарушение этой ассоциации происходит, когда пациент проводит в постели длительное время в тревожном ожидании сна и страхе бессонницы и ее завтрашних последствий. Таким образом, спальня или кровать, которые обычно ассоциируются у человека с расслаблением и сном, начинают сами по себе вызывать тревогу и беспокойство. В таких случаях пациенты могут рассказывать, что в незнакомом месте (в гостях, в поезде, в лаборатории сна) они засыпают лучше и быстрее, чем у себя дома. Сюда же относятся такие нарушения гигиены сна, распространенные у людей с бессонницей, как чтение, работа, просмотр фильмов, еда в постели. Метод включает ряд положений:

• ложиться в постель только при появлении сонливости (а не просто усталости);
• не оставаться в постели при отсутствии наступления сна (более 20 минут). В этом случае рекомендуется уйти в другую комнату, заняться спокойными делами и вернуться в постель только при появлении сонливости;
• исключить любую активность в постели, не связанную со сном (или сексом): еда, просмотр фильмов и телепередач, работа, а также планирование дневной деятельности и решение проблем;
• подниматься в установленное время, вне зависимости от необходимости идти на работу или времени засыпания накануне;
• исключить дневной сон.

Методы контроля стимуляции и ограничения времени сна на первый взгляд могут показаться простыми в исполнении, однако ежедневное выполнение этих правил и регулярно отражение результатов в дневнике требует от пациента высокой дисциплины и приверженности к лечению. Задачей врача является постоянная поддержка и мотивация к четкому выполнению правил, объяснение механизмов действия этих методик, поскольку они могут показаться пациентам нелогичными. При сочетании методов контроля стимуляции и ограничения времени сна на первых этапах могут возникнуть противоречия: пациент должен ложиться в постель только при появлении сонливости при том, что время, отведенное для сна, существенно ограничено. В связи с этим в начале лечения следует делать акцент на одной из методик, а по мере увеличения времени сна и восстановления регулярного цикла сон/бодрствование эти противоречия исчезают. Запрещение дневного сна также может вызвать резкое неприятие методов. Короткий дневной сон допустим на первых этапах лечения при работе с пожилыми (из-за риска травматизации при сильной сонливости) или с целью повышения приверженности пациента лечению.

Релаксационные методики. Релаксаци­онные методики эффективны при инсомнии, потому что нарушениям сна чаще всего сопутствуют напряжение, стресс и тревога. Методики могут быть направлены на соматическую (прогрессирующая мышечная релаксация, аутогенная тренировка) или психо­эмоциональную и когнитивную гиперактивацию (тренировки концентрации внимания: тренировка образного мышления, медитация, остановка мысленного потока, осознанное мышление), в зависимости от преобладающего вида. Высокоэффективной считается методика биологической обратной связи с использованием электромиографии или ЭЭГ, когда пациент учится расслаблять мышцы или достигать альфа-ритма на ЭЭГ, наблюдая результаты своих попыток на экране. Следует подчеркнуть, что целью этого подхода является снижение напряженности и гиперактивации, а не ускорение засыпания. Пациенты, склонные к перфекционизму, могут получить парадоксальный ответ на лечение, когда в стремлении достичь лучшего результата повышается их тревожность и напряжение. Занятия по той или иной методике должны проходить ежедневно под наблюдением специалиста, по крайней мере, на первых этапах, и в течение 2–4 недель.

Когнитивная терапия. Пациенты с бессонницей склонны катастрофизировать свою болезнь, они считают, чем позже они уснут, тем меньше энергии они получат и тем хуже сложится следующий день, и это усиливает тревожность и напряжение; что для того, чтобы выспаться, необходимо спать определенное количество времени, например, 8 часов, и в ходе своих попыток уснуть часто сверяются с часами, чтобы узнать, сколько времени у них осталось; связывают бессонницу с наличием опасных заболеваний или считают ее серьезным вредом для здоровья. Целью когнитивной терапии являются дисфункциональные убеждения относительно сна и неадаптивные стратегии поведения, ее методами являются поведенческие эксперименты и сократический диалог, когда перед пациентом ставятся последовательные вопросы, отвечая на которые он самостоятельно формулирует правильные суждения. Основными идеями этой методики являются:

• сформировать реалистичные представления о потребности организма в сне и источниках дневной энергии;
• перестать «винить» бессонницу в своих дневных неудачах — для этого могут быть другие объективные причины;
• не стараться заснуть, потому что такая тактика связана с гиперактивацией, препятствующей засыпанию;
• не придавать сну центральное значение в жизни и не катастрофизировать причины и последствия нарушений сна;
• быть готовым, что после достижения ремиссии инсомнии провоцирующие ситуации могут привести к возобновлению симптоматики. То есть сформированного при лечении режима и правил гигиены сна следует придерживаться в течение всей жизни.

Пациентам со стойкими дисфункциональными убеждениями предлагают проводить эксперименты, в ходе которых такие убеждения не получают подтверждения. Например, если пациент уверен, что чем больше времени он проведет в постели, тем лучше отдохнет, ему предлагают после ночи бессонницы следовать этой стратегии. После следующей бессонной ночи для сравнения предлагается ряд других методов восстановления энергии: физические упражнения, встречи с друзьями, занятия творчеством.

Полезными могут быть рекомендации по установлению специального времени для решения проблем и планирования деятельности на следующий день, неделю за несколько часов до сна; cмена обстановки сна.

При неэффективности классических методик в ход идет парадоксальная психотерапия, когда пациенту даются советы, прямо противоречащие здравому смыслу: например, стараться не уснуть во что бы то ни было (метод парадоксальной интенции).

Выбор методик когнитивно-поведенческой терапии должен проводиться индивидуально с учетом основных причин и проявлений гиперактивации, однако это требует большого количества времени. Выходом может стать проведение групповых сеансов с 7–10 пациентами, в этом случае формирование среды людей со схожими проблемами оказывает дополнительный позитивный эффект для каждого участника в виде социальной поддержки, ощущения важности проблемы. При ограниченном времени приема, а также с целью закрепления информации, полученной пациентом на консультации, стоит обратить внимание на библиотерапию — использование печатных или видеоматериалов с описанием методов когнитивной поведенческой терапии — при ответственном подходе и правильных рекомендациях пациент может самостоятельно достичь улучшения ночного сна; эффективность такого подхода была доказана в ряде исследований [19, 20].

Отдельного упоминания заслуживают препараты мелатонина — гормона, вырабатываемого эпифизом человека и обладающего хронобиологическим, легким сомногенным, антиоксидантным и рядом других важных свойств. Так, один из доступных в России препаратов мелатонина Мелаксен характеризуется широким терапевтическим спектром, отсутствием побочных эффектов, потенциального привыкания и синдрома отмены. Несмотря на то, что препараты не считаются снотворными, они могут применяться в качестве основного или вспомогательного средства при любых формах инсомнии [21]. Мелаксен применяют в дозе 3 мг за час до предполагаемого отхода ко сну. Препарат отпускается в аптеках без рецепта врача.

Таким образом, можно заключить, что при лечении различных видов инсомнии существует два основных подхода: фармакотерапевтический и когнитивно-поведенческий, в арсенале каждого из которых есть несколько различных по эффективности и направленности вариантов действий. Каждый конкретный случай инсомнии требует индивидуального подбора фармако- или когнитивно-поведенческой терапии или их сочетания. Важную роль играют форма инсомнии, состояние здоровья пациента, его приверженность терапии и предпочтения. Следует подчеркнуть, что при некоторых формах инсомнии лекарственная терапия не показана (парадоксальная инсомния). Вместе с тем когнитивно-поведенческая терапия, воздействующая на предрасполагающие и поддерживающие механизмы инсомнии, является патогенетически обоснованным методом выбора при любой форме инсомнии и не имеет прямых противопоказаний. Свое предпочтение когнитивно-поведенческим методикам отдают 67–82% пациентов, что было подтверждено в ряде опросов [22, 23].

1. Полуэктов М. Г., Левин Я. И. (ред). Сомнология и медицина сна. М.: Медфорум; 2013, 432 с.
2. Kryger M. H., Roth T., Dement W. C. (eds) Principles and practice of sleep medicine 5 th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders, 2011.
3. International Classification of Diseases, 10-th Revision (ICD-10). Geneva: World Health Organization; 1992.
4. Ohayon M. M. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn // Sleep Med Rev. 2002; 6 (2): 97–111.
5. Morin C. M., LeBlanc M., Daley M., Gregoire J. P., Mérette C. Epidemiology of insomnia: prevalence, self-help treatments, consultations, and determinants of help-seeking behaviors // Sleep Med. 2006; 7 (2): 123–130.
6. Calem M., Bisla J., Begum A., Dewey M., Bebbington P. E., Brugha T. et al. Increased prevalence of insomnia and changes in hypnotics use in England over 15 years: analysis of the 1993, 2000, and 2007 National Psychiatric Morbidity Surveys // Sleep. 2012; 35 (3): 377–384.
7. Kravitz H. M., Ganz P. A., Bromberger J., Powell L. H., Sutton-Tyrrell K., Meyer P. M. Sleep difficulty in women at midlife: a community survey of sleep and the menopausal transition // Menopause. 2003; 10 (1): 19–28.
8. Monane M. Insomnia in the elderly // J Clin Psychiatry. 1992; 53 Suppl: 23–28.
9. Kessler R. C., Berglund P. А. et al. Insomnia and the performance of US workers: results from the America insomnia survey // Sleep. 2011; 34 (9): 1161–1171.
10. Kripke D. F., Garfinkel L., Wingard D. L. et al. Mortality associated with sleep duration and insomnia // Arch. Gen. Psychiatry. 2002; 59: 131–136.
11. Nofzinger E. A., Buysse D. J., Germain A. et al. Functional neuroimaging evidence for hyperarousal in insomnia // Am J Psychiatry. 2004; 161: 2126–2131.
12. Nofzinger E. A., Price J. C., Meltzer C. C. et al. Towards a neurobiology of dysfunctional arousal in depression: the relationship between beta EEG power and regional cerebral glucose metabolism during NREM sleep // Psychiatry Res. 2000; 98: 71–91.
13. Lou H. C., Kjaer T. W., Friberg L. et al. A 15O-H2O PET study of meditation and the resting state of normal consciousness // Hum Brain Map. 1999; 7: 98–105.
14. Basta M., Chrousos G. P., Vela-Bueno A. et al. Chronic insomnia and stress system // Sleep Med Clin. 2007; 2: 279–291.
15. Bonnet M. H., Arand D. L. Hyperarousal and insomnia: state of the science // Sleep Med Rev. 2010; 14: 9–15.
16. Mastin D. F., Bryson J., Corwyn R. Assessment of sleep hygiene using the Sleep Hygiene Index // J Behav Med. 2006; 29 (3): 223–227.
17. Morin C. M., Culbert J. P., Schwartz S. M. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy // Am J Psychiatry. 1994; 151: 1172–1180.
18. Murtagh D. R., Greenwood K. M. Identifying effective psychological treatments for insomnia: a meta-analysis // J Consult Clin Psychol. 1995; 63: 79–89.
19. Riedel B. W., Lichstein K. L., Dwyer W. O. Sleep compression and sleep education for older insomniacs: self-help versus therapist guidance // Psychol Aging. 1995; 10: 54–63.
20. Mimeault V., Morin C. M. Self-help treatment for insomnia: bibliotherapy with and without professional guidance // J Consult Clin Psychol. 1999; 67: 511–519.
21. Полуэктов М. Г., Левин Я. И. Результаты российского мультицентрового открытого обсервационного несравнительного исследования эффективности и безопасности препарата Мелаксен (мелатонин) для лечения нарушений сна у пациентов с хронической церебральной сосудистой недостаточностью // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2012; 9: 26–31.
22. Morin C., Gaulier B., Barry T., Kowatch R. Patients’ acceptance of psychological and pharmacological therapies for insomnia // Sleep. 1992; 15: 302–305.
23. Vincent N., Lionberg C. Treatment preference and patient satisfaction in chronic insomnia // Sleep. 2001; 24 (4): 411–417.

М. Г. Полуэктов 1 , кандидат медицинских наук
П. В. Пчелина

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

источник