Болезнь альцгеймера критерии диагноза

Диагностика базируется на характерных анамнестических, клинических и инструментальных данных. Прижизненный диагноз всегда носит вероятностный характер: достоверный диагноз может быть установлен только на основании патоморфологического исследования.

Анамнестически болезнь Альцгеймера характеризуется незаметным началом: больной и его родственники с трудом определяют время появления первых симптомов. Заболевание носит неуклонно прогрессирующий характер. Наибольший темп прогрессирования отмечают в стадиях лёгкой и умеренной деменции. На додементном этапе и в стадии тяжёлой деменции темп прогрессирования уменьшается, иногда симптомы носят почти стационарный характер. Следует отметить, что хотя длительные остановки прогрессирования заболевания считают не характерными для болезни Альцгеймера, их наличие всё же не исключает этого заболевания, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Основной диагностический признак болезни Альцгеймера — характерная клиническая картина деменции: нарушения памяти преимущественно на недавние события в сочетании с другими когнитивными расстройствами в отсутствие очаговой неврологической симптоматики. Диагностические критерии болезни Альцгеймера в соответствии с Международной классификацией болезней (10-го пересмотра) предусматривают следующие проявления.

• Нарушения памяти, проявляющиеся в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжёлых случаях — в затруднении припоминания ранее усвоенной информации. Нарушения про являются как в вербальной, так и в невербальной модальности. Мнестические расстройства следует объективизировать с помощью нейропсихологических тестов.

• Нарушение других когнитивных функций, что проявляется нарушением способности к суждениям, мышлению (планированию, организации) и переработке информации. Эти нарушения следует объективизировать, желательно с использованием соответствующих нейропсихологических тестов. Необходимое условие диагностики деменции — снижение когнитивных функций по сравнению с более высоким исходным мнестико-интеллектуальным уровнем.

• Нарушение когнитивных функций на фоне сохранного сознания.

• Нарушение эмоционального контроля, мотиваций или изменение социального поведения, по меньшей мере одно из следующих: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение.

Для достоверной диагностики перечисленные признаки должны присутствовать по меньшей мере в течение 6 мес, при более коротком наблюдении диагноз может быть только предположительным.

Лабораторные и инструментальные методы исследования имеют вспомогательное значение в диагностике болезни Альцгеймера. Рутинные анализы крови, мочи и ликвора не выявляют какой-либо патологии. В то же время, определение в ликворе специфических маркёров дегенеративного процесса может служить дополнительным подтверждением клинического диагноза. В качестве таких маркёров в настоящее время рассматривают содержание в ликворе фрагмента амилоидного белка ( α — β -42) и тау-протеина. Болезнь Альцгеймера характеризуется уменьшением концентрации α — β -42 и одновременным увеличением концентрации тау-протеина. Этот признак имеет особенно важное диагностическое значение в додементных стадиях болезни Альцгеймера, когда клиническая диагностика не может быть вполне надёжной в силу мягкости симптоматики. Диагностическое значение электрофизиологических методов исследования невелико. Обычно при ЭЭГ фиксируют увеличение медленноволновой активности, особенно в задних отделах коры головного мозга. Весьма характерно также удлинение латентных периодов поздних компонентов когнитивных вызванных потенциалов (Р300) . Однако указанные изменения неспецифичны и присутствуют также при когнитивных нарушениях иной природы, расстройствах функционального ряда.

Обязательный этап обследования больных с подозрением на болезнь Альцгеймера — нейровизуализация (КТ или МРТ головного мозга) . Цели нейровизуалиции — исключить другие поражения головного мозга с клинической картиной деменции и получить дополнительное позитивное подтверждение диагноза.

Первую задачу считают более важной: диагноз «болезнь Альцгеймера» остаётся правомерным и при отсутствии каких-либо специфических нейровизуализационных изменений, но при наличии характерной клиники.

Характерный (но не патогномоничный) нейровизуализационный признак болезни Альцгеймера — атрофия гиппокампа, выявляемая на коронарных срезах. Диффузная церебральная атрофия менее значима для диагностики, однако высокий темп атрофического процесса, выявляемый при повторных КТ или МРТ, также считают дополнительным подтверждением диагноза. Методами функциональной нейровизуалиазции (например, ПЭТ, однофотонная эмиссионная КТ) выявляют снижение метаболизма и кровотока в медиобазальных отделах лобных долей, глубинных и задних отделах височных долей и в теменных долях головного мозга.

Болезнь Альцгеймера следует дифференцировать от других заболеваний, сопровождающихся картиной прогрессирующей деменции.

В первую очередь следует исключить потенциально обратимые виды деменции: дисметаболическую энцефалопатию вследствие соматических и эндокринных заболеваний, дефицитарные состояния, интоксикации, нормотензивную гидроцефалию, опухоли головного мозга, нейроинфекции. Для выявления указанных состояний всем больным с деменцией показано полноценное клиническое, лабораторное и инструментальное исследование, включая нейровизуализацию (см. «Нарушение когнитивных функций» ) .

Чаще всего проводят дифференциальную диагностику между болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией, другими нейродегенеративными заболеваниями.

Для сосудистой деменции в большинстве случаев характерно преобладание в структуре когнитивных нарушений, дизрегуляторных расстройств (нарушение планирования, организации деятельности) при относительно сохранной памяти на события жизни в начале деменции. Другим важным отличительным признаком служит наличие уже в стадии лёгкой деменции выраженной очаговой неврологической симптоматики, прежде всего в виде псевдобульбарного синдрома, нарушений походки. При КТ /МРТ головного мозга выявляют последствия острых нарушений мозгового кровообращения и/или выраженный лейкоареоз, нередко гидроцефалию. В то же время наличие сердечно-сосудистых заболеваний не считают дифференциально-диагностическим признаком, так как артериальная гипертензия, атеросклероз и сахарный диабет — факторы риска не только сосудистой деменции, но и болезни Альцгеймера.

Следует отметить, что не менее чем в 15% случаев деменции в пожилом возрасте отмечают сосуществование сосудистого поражения головного мозга и альцгеймеровского дегенеративного процесса (так называемая смешанная деменция). В этих случаях в клиническом статусе одновременно отмечают признаки обоих заболеваний.

При деменции с тельцами Леви на первый план клинической картины выступают выраженные нарушения динамики психических функций, приводящие к значительной замедленности и заторможенности, колебаниям концентрации внимания (так называемые флюктуации) . Другая отличительная особенность — повторяющиеся зрительные галлюцинации в виде образов животных или людей.

В нейропсихологическом статусе наряду с умеренными нарушениями памяти важное место занимают нарушения зрительно-пространственного гнозиса и праксиса, однако отсутствуют речевые расстройства. Двигательные нарушения представлены различными по выраженности экстрапирамидными расстройствами, такими, как гипокинезия, ригидность, постуральная неустойчивость, реже — акционный и/или статический тремор. Также весьма характерна периферическая вегетативная недостаточность. Специфический нейровизуализационный признак — значительное расширение задних рогов боковых желудочков.

Лобно-височная лобарная дегенерация обычно начинается в пресенильном возрасте (50-65 лет) . Характеризуется в первую очередь снижением критики и связанными с этим поведенческими нарушениями: импульсивностью, бестактностью, пренебрежением принятыми в обществе нормами поведения, изменением пищевого и сексуального поведения. Обычно эти расстройства сочетаются с нарушениями речи по типу акустико-мнестической и/или динамической афазии.

В редких случаях заболевание может начаться с речевых нарушений (так называемая первичная прогрессирующая афазия) . В отличие от болезни Альцгеймера, память на события жизни, пространственный гнозис и праксис, ориентировка в месте и времени длительное время остаются сохранными. В неврологическом статусе определяют симптомы орального автоматизма, хватательный рефлекс, феномен «противодержания» при исследовании мышечного тонуса, в редких случаях — симптомы паркинсонизма. Специфическим (но не обязательным для диагноза) нейровизуализационным признаком является локальная атрофия лобных и передних отделов височных долей головного мозга, нередко односторонняя.

источник

1. Клинический диагноз возможной болезни Альцгеймера может быть установлен при:
   • наличии синдрома деменции в отсутствие других неврологических, психиатрических или системных заболеваний, способных вызвать деменцию, но при атипичности начала, клинических проявлений или течения;
   • наличии второго системного или неврологического заболевания, которое способно вызвать деменцию, но не может рассматриваться как причина деменции в данном случае;
   • постепенно прогрессирующем тяжелом нарушении одной когнитивной функции в отсутствие других выявленных в научных исследованиях причин
2. Критерии клинического диагноза вероятной болезни Альцгеймера следующие:
   • деменция, установленная по данным клинического осмотра, результатам Краткого исследования психического статуса (Mini-Mental Test) или аналогичных тестов и подтвержденная при нейропсихологическом исследовании; нарушение в двух или более когнитивных сферах;
   • прогрессирующее ухудшение памяти и других когнитивных функций;
   • отсутствие нарушений сознания;
   • начало заболевания в возрасте от 40 до 90 лет, чаще после 65 лет;
   • отсутствие системных расстройств или других заболеваний головного мозга, которые могли бы привести к прогрессирующему нарушению памяти и других когнитивных функций
3. Диагноз вероятной болезни Альцгеймера подтверждают следующие признаки:
   • прогрессирующее нарушение специфических когнитивных функций, таких как речь (афазия), двигательные навыки (апраксия), восприятие (агнозия);
   • нарушения повседневной активности и изменения поведения;
   • отягощенный семейный анамнез по данному заболеванию, особенно при патоморфологическом подтверждении диагноза;
   • Результаты дополнительных методов исследования:
   • отсутствие изменений цереброспинальной жидкости при стандартном исследовании;
   • отсутствие изменений или неспецифические изменения (например, усиленная медденноволновая активность) на ЭЭГ,
   • наличие церебральной атрофии на КГ с тенденцией к прогрессированию при повторных исследованиях
4. Критерии диагноза достоверной болезни Альцгеймера:
   • клинические критерии вероятной болезни Альцгеймера и гистопатологическое подтверждение по данным биопсии или аутопсии

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

A. Развитие множественного когнитивного дефекта, проявляющегося следующими двумя признаками:

1. Нарушением памяти (нарушением способности запоминать новую или воспроизводить ранее заученную информацию)
2. Одним (или несколькими) из следующих когнитивных расстройств:
   • афазия (расстройство речи)
   • апраксия (нарушение способности выполнять действия, несмотря на сохранность элементарных двигательных функций)
   • агнозия (нарушение способности в распознавании или идентифицировании предметов, несмотря на сохранность элементарных сенсорных функций)
   • расстройство регуляторных (исполнительных — executive) функций (в том числе планирования, организации, поэтапной реализации, абстрагирования)

Б. Каждое из когнитивных нарушений, указанных в критериях А1 и А2, вызывает существенное расстройство жизнедеятельности в социальной или профессиональной сферах и представляет собой существенное снижение по отношению к прежнему уровню функционирования

В. Течение характеризуется постепенным началом и неуклонным нарастанием когнитивных нарушений

Г. Когнитивные дефекты, предусмотренные критериями А1 и А2, не вызваны каким-либо из следующих заболеваний:

• другим заболеванием центральной нервной системы, вызывающим прогрессирующее нарушение памяти и других когнитивных функций (например, цереброваскулярное заболевание, болезнь Паркинсона, болезнь Генгингтона, субдуральная гематома, нормотензивная гидроцефалия, опухоль мозга)
• системными заболеваниями, которые могут быть причиной деменции (гипотиреоз, дефицит витамина В12, фолиевой кислоты или никотиновой кислоты, пшеркальциемия, нейросифилис, ВИЧ-инфекция)
• состояниями, вызванными введением веществ

Д. Когнитивный дефект не развивается исключительно во время делирия

Е. Состояние нельзя лучше объяснить наличием другого расстройства, относящегося к оси I (например, большого депрессивного расстройства, шизофрении).

Несмотря на большое число заболеваний, способных приводить к развитию деменций, дифференциальный диагноз облегчается тем обстоятельством, что примерно 80-90 % всех деменций относятся к дегенеративным или сосудистым её формам. Сосудистые варианты деменций занимают около 10-15 % всех деменций и представлены «мультиинфарктной деменцией» и болезнью Бинсвангера. Основная причина той и другой формы — гипертоническая болезнь; на втором месте — атеросклероз; далее — кардиогенная церебральная эмболия (чаще всего при неклапанной фибрилляции предсердий) и т. д. Не удивительно, что обе формы иногда сочетаются у одного больного. Мультиинфарктная деменция проявляется множественными очагами разряжения (корковыми, подкорковыми, смешанными) мозговой ткани на МРТ, болезнь Бинсвангера — диффузными изменениями белого вещества. Последние на МРТ обозначаются как лейкоареозис (лейкоареоз). Лейкоареоз проявляется на КТ или МРТ (в режиме Т2-взвешенных изображений) пятнистым или диффузным понижением плотности белого вещества в перивентрикулярной области и семиовальном центре.

[10], [11], [12]

источник

Современная медицина определяет болезнь Альцгеймера двояко. С одной стороны — как патологический процесс в мозге человека (отложения специфических белков), не связанный с клинической картиной. С другой — как внешне наблюдаемое заболевание, при котором страдают когнитивные функции человека (в первую очередь, эпизодическая память, но не только), что приводит к тяжелым формам дезадаптации человек, утрате им способности к самообслуживанию, другими словами — к деменции. Здесь мы будем говорить о диагностике болезни Альцгеймера во втором значении, с учетом клинической картины, поэтому правильнее будет называть этот диагноз не «болезнь Альцгеймера», а «деменция альцгеймеровского типа». Многие специалисты так и называют, чтобы не было путаницы.

Согласно критериям диагноза «деменция альцгеймеровского типа», предложенным объединенной рабочей группой Национального института по проблемам старения и Ассоциации по борьбе с болезнью Альцгеймера, для классификации пациентов с деменцией альцгеймеровского типа используются следующие термины: (1) вероятная деменция альцгеймеровского типа, (2) возможная деменция альцгеймеровского типа, и (3) вероятная или возможная деменция альцгеймеровского типа с признаками патофизиологического процесса болезни Альцгеймера. Первые два термина предназначены для использования в клинической практике. Третий в настоящее время предлагается для исследовательских целей.

Вероятная деменция альцгеймеровского типа: основные клинические критерии

Диагноз «вероятная деменция альцгеймеровского типа» ставится, когда пациент

1. соответствует критериям диагноза «деменция», другими словами, демонстрирует тяжелое расстройство интеллекта (когнитивных функций, как говорят ученые), из-за которого утрачена способность ухаживать за собой и отвечать за свои действия (более подробно — в статье Деменция), и, кроме того, имеет следующие характеристики:

A. Отсутствие четкого момента начала. Симптомы появляются постепенно, в течение нескольких месяцев или лет, а не внезапно, в течение нескольких часов или дней;

B. Ясно очерченная история ухудшения когнитивных способностей по описаниям или наблюдениям; и
C. Первичный и наиболее выраженный дефицит когнитивных способностей, четко проявляющийся в анамнезе и при осмотре, по одной из следующих категорий.

a. Нарушения памяти: Это наиболее распространенные синдромные проявления деменции альцгеймеровского типа. Дефицит должен включать нарушение способности к запоминанию и воспроизведению новой информации. Также должны присутствовать признаки нарушения по меньшей мере в еще одной когнитивной сфере, как описано в критериях диагностики деменции.

b. Проявления, не связанные в нарушениями памяти:

Речевые нарушения: Наиболее выражено нарушение способности к подбору слов, но должны присутствовать и нарушения в других когнитивных сферах.

Зрительно-пространственные нарушения: Наиболее выражены нарушения пространственных когнитивных функций, в частности нарушение распознавания объектов, нарушение распознавания лиц, симультанная агнозия и алексия. Должны присутствовать нарушения в других когнитивных сферах.

Нарушение оперативных функций: Наиболее выражены нарушения логического мышления, критики и способности к решению задач. Должны присутствовать нарушения в других когнитивных сферах.

D. Диагноз вероятной деменции альцгеймеровского типа не должен ставиться при наличии признаков
(а) выраженного сопутствующего сердечнососудистого заболевания, характеризующегося инсультами в анамнезе, совпадающими по времени с появлением или ухудшением когнитивных расстройств, или наличием множественных или обширных инфарктов или большого количества гиперинтенсивных очагов в белом веществе головного мозга; или
(b) деменции с тельцами Леви, отличных от общих признаков деменции; или
(с) поведенческого варианта лобно-височной деменции; или
(d) семантического варианта первичной прогрессирующей афазии или небеглого/аграмматического варианта первичной прогрессирующей афазии; или
(е) другого сопутствующего активного неврологического заболевания или не неврологической сопутствующей патологии, или в случае приема медикаментов, которые могут оказывать выраженное влияние на когнитивные функции.

Вероятная деменция альцгеймеровского типа с повышенной степенью достоверности

А. Вероятная деменция альцгеймеровского типа с документированным ухудшением состояния

У пациентов, удовлетворяющих основным клиническим критериям вероятной деменции альцгеймеровского типа, документированное ухудшение когнитивных функций повышает достоверность того, что состояние представляет собой активный, развивающийся патологический процесс, хотя не позволяет увеличить степень достоверности специфического патофизиологического процесса болезни Альцгеймера.

Вероятная деменция альцгеймеровского типа с документированным ухудшением состояния определяется следующим образом: признаки прогрессирующего ухудшения когнитивных функций, зафиксированные в серии обследований на основании информации, полученной от информантов и с помощью тестирования когнитивных функций в рамках формализованной нейропсихологической оценки или стандартизованных оценок психического состояния.

В. Вероятная деменция альцгеймеровского типа у носителя генетических мутаций, вызывающих болезнь Альцгеймера

У пациентов, удовлетворяющих основным клиническим критериям вероятной деменции альцгеймеровского типа признаки генетической мутации, вызывающей развитие заболевания (в APP, PSEN1, или PSEN2), повышают достоверность того, что данное состояние обусловлено характерными для болезни Альцгеймера патологическими изменениями. Рабочая группа отметила, что носительство 34 аллели гена аполипопротеина Е не достаточно специфично для того, чтобы быть включенным в данную категорию.

Возможная деменция альцгеймеровского типа: Основные клинические критерии

Диагноз возможной деменции альцгеймеровского типа должен ставиться в условиях, упомянутых в предыдущих параграфах.

Атипичным признается течение, которое соответствует основным клиническим критериям, характеризующим природу когнитивных нарушений при деменции альцгеймеровского типа, но при котором либо отмечается резкое начало когнитивных нарушений, либо в анамнезе или в объективных исследованиях отсутствует достаточное количество признаков прогрессирующего ухудшения когнитивных функций, или

Проявления смешанной этиологии

Проявления смешанной этиологии удовлетворяют всем основным клиническим критериям для деменции альцгеймеровского типа, но сочетаются с признаками (а) сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания, характеризующегося инсультами в анамнезе, совпадающими по времени с появлением или ухудшением когнитивных расстройств, или наличием множественных или обширных инфарктов, или большого количества гиперинтенсивных очагов в белом веществе головного мозга; или (b) деменции с тельцами Леви, отличными от общих признаков деменции; или (с) другого сопутствующего неврологического заболевания, или не неврологического сопутствующего заболевания, или приема медикаментов, которые могут оказывать значимое влияние на когнитивные функции.

Вероятная деменция альцгеймеровского типа с признаками патофизиологического процесса болезни Альцгеймера

Основные биомаркеры болезни Альцгеймера, прошедшие серьезное изучение в современных научных лабораториях, можно разделить на два класса с учетом определяемых биологических параметров. К биомаркерам отложений бета-амилоида (Ab) в мозге относятся низкий уровень Ab42 в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и позитивный результат позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ). Вторая категория представляет собой биомаркеры прогрессирующей нейродегенерации. Их три: повышенное содержания тау-белка (tau), как общего, так и фосфорилированного (p-tau), в ЦСЖ; низкий уровень поглощения 18 фтордеоксиглюкозы (ФДГ) в височно-теменной коре (выявляется с помощью ПЭТ); и непропорциональная атрофия в медиальной, базальной и латеральной частях височной доли и в медиальной теменной коре (выявляется с помощью магнитно-резонансной томографии). В этой статье общий tau и p-tau не разграничиваются и рассматриваются как равноценные показатели, хотя p-tau может быть более специфичным для болезни Альцгеймера, чем для других заболеваний, сопровождающихся развитием деменции.

У лиц, удовлетворяющих основным критериям вероятной деменции альцгеймеровского типа, присутствие биомаркеров может служить дополнительным основанием более высокой достоверности того, что в основе развития клинического синдрома деменции лежит патофизиологический процесс болезни Альцгеймера. Однако мы не являемся сторонниками использования биомаркеров в рутинной диагностике в настоящее время. Существует несколько причин для такого ограничения: (1) основные клинические критерии обладают очень хорошей диагностической точностью и применимы для большинства пациентов; (2) требуются дальнейшие исследования для проверки правильности разработанных критериев, включающих использование биомаркеров, (3) недостаточная стандартизация биомаркеров и (4) ограниченная доступность определения биомаркеров в учреждениях здравоохранения. В настоящее время использование биомаркеров для получения дополнительных доказательств наличия патофизиологического процесса болезни Альцгеймера может быть полезно в трех случаях: в исследовательской работе, в клинических испытаниях и в качестве дополнительного клинического инструмента при наличии такой возможности и если врач считает это необходимым.

Возможная деменция альцгеймеровского типа с признаками патофизиологического процесса болезни Альцгеймера

К этой категории относится лица, которые удовлетворяют клиническим критериям деменции, не связанной с болезнью Альцгеймера, но у которых выявляются либо биомаркеры, указывающие на патофизиологический процесс болезни Альцгеймера, либо нейропатологические признаки болезни Альцгеймера. Примером могут служить пациенты, удовлетворяющие клиническим критериям деменции с тельцами Леви или лобно-височной дегенерации, но с положительным результатом исследований на биомаркеры или при наличии посмертных патологоанатомических признаков болезни Альцгеймера. Диагноз возможной деменции альцгеймеровского типа с признаками патофизиологического процесса болезни Альцгеймера не исключает возможности наличия другого патофизиологического состояния.

Патофизиологически доказанная деменция альцгеймеровского типа

Диагноз «патофизиологически доказанная деменция альцгеймеровского типа» применим в тех случаях, когда пациент удовлетворяет клиническим и когнитивным критериям деменции альцгеймеровского типа, изложенным ранее в тексте, и нейропатологическое обследование с использованием общепринятых критериев демонстрирует наличие патологии, связанной с болезнью Альцгеймера.

Признаки, исключающие деменцию альцгеймеровского типа

Не удовлетворяет клиническим критериям деменции альцгеймеровского типа.

a. Независимо от соответствия клиническим критериям вероятной или возможной деменции альцгеймеровского типа, присутствует достаточно оснований для постановки альтернативного диагноза, такого как деменция, вызванная ВИЧ-инфекцией, деменция, вызванная болезнью Гентингтона, или другие заболевания, которые редко сочетаются или не сочетаются с болезнью Альцгеймера.

b. Независимо от соответствия клиническим критериям возможной деменции альцгеймеровского типа, получены отрицательные результаты определения биомаркеров отложения бета-амилоида и нейродегенеративного процесса.

источник

Деменция представляет собой наиболее тяжелый клинический вариант когнитивной дисфункции в пожилом возрасте. Под деменцией понимают диффузное нарушение психических функций в результате органического поражения мозга, проявляющееся первичными нарушениями мышления и памяти и вторичными эмоциональными и поведенческими расстройствами. Ю. Мелихов писал: «Самые злые шаржи рисует время».

Деменция встречается у 10% лиц старше 65 лет, а у людей старше 80 лет она достигает 15-20%. В настоящее время во всем мире насчитывается 24,3 миллиона пациентов с деменцией. При этом к 2040 году число больных с деменцией достигнет 81,1 миллиона.

На этапе деменции пациент полностью или частично утрачивает свою независимость и самостоятельность, нередко нуждается в постороннем уходе. Так, Джеральд Форд писал про бывшего президента США Рональда Рейгана: «Это было печально. Я пробыл с ним полчаса. Пытался напомнить ему различные эпизоды нашей дружбы, но, к сожалению, из этого ничего не вышло. ». Ниже представлены картины, написанные в разные годы, немецким художником К. Хорном, страдавшим деменцией.

«Роли доиграны, а просто жить мы уже разучились» (В. Шойхер).

В соответствии с этим Reisberg et al. (1998) предложили концепцию (теорию) ретрогенеза (обратного развития). Доказано, что наличие деменции не только снижает адаптацию человека в обществе, но и в 2,5 раза увеличивает смертность по сравнению с лицами без деменции (4-е место в структуре смертности). Кроме того, деменция занимает третье место среди «дорогостоящих» заболеваний. Так, например, в США стоимость лечения одного больного с деменцией в год составляет 40 тыс. долларов.

Деменция — это синдром, который развивается при разнообразных заболеваниях головного мозга. В литературе описано более 100 нозологических форм, которые могут привести к деменции.

Для диагностики деменции широко используются диагностические критерии МКБ-10:

нарушения памяти (нарушение способности к запоминанию нового материала, затруднение способности воспроизведения ранее усвоенной информации);

нарушение других когнитивных функций (нарушение способности к суждениям, мышлению (планирование, организация) и переработки информации;

клиническая значимость выявляемых нарушений;

нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания;

эмоциональные и мотивационные нарушения;

длительность симптомов не менее 6 месяцев.

Критерии степени тяжести деменции

профессиональная деятельность и социальная активность отчетливо ограничены;

сохраняется способность жить самостоятельно, соблюдать личную гигиену, умственные способности не затронуты

трудности при самостоятельном проживании;

необходим определенный контроль

активность в повседневной жизни нарушена;

необходимы постоянное обслуживание и уход;

неспособность соблюдать минимальную личную гигиену;

двигательные способности ослабевают.

Наиболее частой причиной деменции является болезнь Альцгеймера (не менее 40% случаев деменции). В основе болезни Альцгеймера лежит накопление патологического белка β-амилоида, обладающего нейротоксическими свойствами.

Согласно МКБ-10 деменция альцгеймеровского типа подразделяется на:

Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (т.е. до 65 лет) (пресенильная деменция альцгеймеровского типа, «чистая» (pure) болезнь Альцгеймера);

Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (т.е. после 65 лет) (сенильная деменция альцгеймеровского типа);

Деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа;

Деменция при болезни Альцгеймера неуточненная.

При данной патологии на первый план выступают прогрессирующие нарушения памяти на текущие, а затем на более отдаленные события, в сочетании с нарушениями пространственной ориентации, речи и других когнитивных функций.

Критерии диагноза «вероятная болезнь Альцгеймера»
(G. McKahn et al., 1984):

Обязательные признаки:

наличие деменции;

наличие нарушений не менее чем в двух когнитивных сферах или наличие прогрессирующих нарушений в одной когнитивной сфере;

прогрессирующее ухудшение памяти и других когнитивных функций;

отсутствие нарушений сознания;

манифестация деменции в возрастном диапазоне от 40 до 90 лет;

отсутствие системных дисметаболических нарушений или других заболеваний головного мозга, которые объясняли бы нарушения памяти и других когнитивных функций.

Дополнительные диагностические признаки:

наличие прогрессирующей афазии, апраксии или агнозии;

трудности в повседневной жизни или изменение поведения;

наследственный анамнез болезни Альцгеймера;

отсутствие изменений при рутинном исследовании спинномозговой жидкости;

отсутствие изменений или неспецифические изменения (например, увеличение медленноволновой активности) при электроэнцефалографии;

признаки нарастающей церебральной атрофии при повторных КТ- или МРТ-исследованиях головы.

Читайте также:  Болезнь альцгеймера глотательный рефлекс

Признаки, не противоречащие диагнозу болезни Альцгеймера (после исключения других заболеваний ЦНС):

периоды стабилизации симптоматики;

симптомы депрессии, нарушения сна, недержание мочи, бред, галлюцинации, иллюзии, вербальное, эмоциональное или двигательное возбуждение, потеря веса;

неврологические нарушения (на продвинутых стадиях болезни) — повышение мышечного тонуса, миоклонии, нарушение походки;

эпилептические припадки (на продвинутых стадиях болезни);

нормальная КТ или МРТ-картина;

необычное начало, клиническая картина или история развития деменции;

наличие системных дисметаболических расстройств или других заболеваний головного мозга, которые, однако, не объясняют основной симптоматики.

Признаки, исключающие диагноз болезнь Альцгеймера:

внезапное начало деменции;

очаговая неврологическая симптоматика (например, гемипарез, нарушение полей зрения, атаксия);

эпилептические припадки или нарушения ходьбы на ранних стадиях заболевания.

В 10-15% случаев развивается сосудистая деменция. Под термином «сосудистая деменция» (1993) принято понимать несколько клинико-патоморфологических и клинико-патогенетических синдромов, общим для которых является взаимосвязь цереброваскулярных расстройств с когнитивными нарушениями.

Согласно МКБ-10 сосудистая деменция подразделяется на:

Сосудистая деменция с острым началом (в течение одного месяца, но не более 3 месяцев после серии инсультов или (редко) после одного массивного кровоизлияния);

Мультиинфарктная деменция (начало деменции постепенное (в течение 3-6 месяцев) после ряда малых ишемических эпизодов);

Подкорковая сосудистая деменция (гипертензия в анамнезе, данные клинического обследования и специальных исследований указывают на сосудистое заболевание глубоко в белом веществе полушарий мозга с сохранностью его коры);

Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция

Другая сосудистая деменция

Сосудистая деменция неуточненная.

Патофизиологическая классификация сосудистой деменции (Chui, 1993):

мультиинфарктная деменция

деменция в результате инфарктов в функциональных (стратегических) зонах (гиппокамп, таламус, угловая извилина, хвостатое ядро) (иногда используется термин «фокальная форма сосудистой деменции»);

заболевания мелких сосудов с деменцией (субкортикальная деменция, лакунарный статус, сенильная деменция бинсвангеровского типа);

гипоперфузия (ишемическая и гипоксическая);

геморрагическая деменция (в результате хронической субдуральной гематомы, субарахноидального кровоизлияния, церебральных гематом);

другие механизмы (часто комбинация перечисленных механизмов, неизвестные факторы).

Критерии клинического диагноза «вероятная сосудистая деменция»
(G. Roman et al., 1993):

наличие деменции;

наличие клинических, анамнестических или нейровизуализационных признаков цереброваскулярного заболевания: перенесенных инсультов или субклинических эпизодов локальной церебральной ишемии;

наличие временной и причинно-следственной связи между поражением головного мозга сосудистой этиологии и когнитивными нарушениями.

Ключевым вопросом является установление достоверной причиной связи между цереброваскулярным заболеванием и деменцией. Для этого необходимо наличие одного или двух из следующих признаков:

развитие деменции в первые 3 месяца после инсульта;

внезапное (острое) начало когнитивных нарушений;

или ступенчатое прогрессирование когнитивного дефекта.

Основные клинические проявления сосудистой деменции
по Т. Erkinjuntti (1997) с измен.

Течение заболевания

относительно внезапное начало (дни, недели) когнитивных нарушений;

частое ступенеобразное прогрессирование (некоторое улучшение после эпизода ухудшения) и флюктуирующее течение (т.е. различия в состоянии больных в разные дни) когнитивных нарушений;

в некоторых случаях (20-40%) более незаметное и прогрессирующее течение.

Неврологические/психиатрические симптомы

выявляемая в неврологическом статусе симптоматика указывает на очаговое поражение головного мозга на начальных стадиях заболевания (легкий двигательный дефект, нарушения координации и др.);

бульбарная симптоматика (включая дизартрию и дисфагию);

нарушения ходьбы (гемипаретическая и др.);

неустойчивость и частые ничем не спровоцированные падения;

учащенное мочеиспускание и недержание мочи;

замедление психомоторных функций, нарушение исполнительных функций;

эмоциональная лабильность (насильственный плач и др.)

сохранность личности и интуиции в легких и умеренно тяжелых случаях;

аффективные нарушения (депрессия, тревожность, аффективная лабильность).

Сопутствующие заболевания

Наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (не во всех случаях): артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца

Инструментальные данные

КТ или МРТ: очаговые инфаркты (70-90%), диффузные или «пятнистые» (нерегулярные) изменения белого вещества (в 70-100% случаев), особенно, если выраженные изменения захватывают более 25% от площади всего белого вещества.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография: «пятнистое» (нерегулярное) снижение регионарного мозгового кровотока.

ЭЭГ: в случае изменений ЭЭГ характерны очаговые нарушения.

Лабораторные данные

Специфические тесты отсутствуют.

По данным литературы, 50-60% случаев сосудистой деменции связаны с перенесенным инсультом (особенно повторными). Так, инсульт увеличивает риск развития деменции в 5-9 раз. При этом общая распространенность деменции у больных с инсультом составляет 20-25%. «Размягчение мозга проявляется в твердости позиции» (В. Шойхер).

Наличие деменции значительно повышает смертность постинсультных больных (на 37% выше по сравнению с лицами без деменции) и снижает качество восстановительного лечения (т.е. деменцию можно рассматривать как «негативный предиктор» эффективности восстановительных мероприятий). Одновременно наличие деменции повышает стоимость восстановительного лечения в 10 и более раз.

источник

Синонимы: первичная дегенеративная деменция, пресенильная и сенильная деменция = деменция, тип Альцгеймера

Определение болезни Альцгеймера. Необратимое, прогрессирующее, дегенеративное заболевание мозга с типичными неврологическими изменениями (накоплением сенильных бляшек и клубков утолщенных спиралевидно извивающихся нейрофибрилл в тканях мозга), клинически — с утратой когнитивных способностей (память, мышление)

Эпидемиология. Наиболее частый вид деменции, в нашей стране более 1 млн больных, рост количества заболевших вследствие увеличения продолжительности жизни, так как это возрастное заболевание: риск развития у лиц старше 65 лет составляет 2-6%, у лиц старше 85 лет — 25-33%.

Этиопатогенез болезни Альцгеймера:
— Генетические факторы: 4-й тип аполипопротеина Е, пресенилин-1. Изменения в 4-й и 21-й хромосомах при пресенильном варианте болезни Альцгеймера; амилоидная теория
— Патологические отложения: амилоидные бляшки, нейрофибриллярные клубки в тканях мозга —> дегенерация нервных клеток
— Увеличение продукции предшественника амилоидного бета-протеина; интрацеребральное отложение гиперфосфорилированного тау-протеина
— Холинергический дефицит (снижение уровня ацетилхолина, а также серотонина и норадреналина), переизбыток глутамата
— Аутоиммунный процесс
— Церебральный дефицит адреналина

Факторы риска: возраст, 4-й тип аполипопротеина Е
К декомпенсации основных пусковых механизмов могут привести, например, перемена места жительства, уединение, оперативное вмешательство (наркоз) и эмоциональные нагрузки.

Классификация болезни Альцгеймера:
• Ранняя форма (в период до 65 лет), поздняя форма (после 65 лет)
• Наследственно обусловленные случаи (лишь около 5%)

Основные симптомы болезни Альцгеймера:
• В начале — затяжные расстройства кратковременной памяти, нарушения абстрактного мышления, сокращение инициативности и стимулов
• Ранние симптомы некогнитивной сферы: дискретные изменения поведения, пассивность, эмоциональная замкнутость, лабильность настроения, снижение добросовестности и небрежность во всем, беспомощность
• На следующей стадии появляются нарушения кортикальных функций и неврологические симптомы: амнезия, амнестическая афазия (проблемы выбора слов), акалькулия (неспособность считать), апраксия, прозопагнозия (неспособность узнавать лица); нарушения поведения (двигательная активность —> «убегание»); нарушение восприятия, пищевого поведения; изменения ритма дня и ночи, симптоматика бреда

Важно: На ранней стадии можно наблюдать значительное сходство клинической картины с картиной депрессии («депрессивная псевдодеменция»).
Значительные проблемы дифференциальной диагностики: наблюдение и лечение антидепрессантами.

Согласно МКБ-10:
— снижение памяти (объективно, оценка степени тяжести)
— потеря интеллектуальных способностей (снижение способности высказывать суждения и мыслить)
— снижение контроля аффекта, стимулов, социального поведения (раздражительность, апатия)
— разрушение высших кортикальных функций (афазия, апраксия)
— минимальная продолжительность — 6 мес.

Диагностика:
— нейропсихологические исследования: рейтинговые шкалы, такие как Mini Mental Status Test (MMST), DemTec, тест на определение времени по часам
— лабораторные исследования: в ликворе (спинномозговая жидкость) повышение тау-протеина, снижение А-бета-пептида, исключение сифилиса нервной системы, ВИЧ-инфекции, гипотиреоза, гиповитаминоза
— ЭЭГ: замедление ритма
— МРТ: атрофия (прежде всего в области гиппокампа)

I. Сомнительные признаки болезни Альцгеймера:
• Наличие документированного (например, по результатам психологического теста MMST) прогрессирующего дементного синдрома с дефицитами в двух и более сферах познания
• Непрерывно прогрессирующее ослабление памяти и других когнитивных функций
• Отсутствие расстройства сознания
• Замедленное развитие заболевания в возрасте между 40 и 90 годами, преимущественно в возрасте после 65 лет
• Исключение иных заболеваний (болезней мозга или системных заболеваний), способных вызвать развитие деменции

II. Вероятные признаки болезни Альцгеймера:
• Прогрессирующее ухудшение специфических когнитивных функций, таких как речь (афазия), двигательные способности (апраксия) или восприятие (агнозия)
• Странности в поведении и неспособность справляться с различными бытовыми видами деятельности
• Наличие подобных заболеваний в семейном анамнезе, особенно имеющих невропатологическое подтверждение
• Следующие результаты инструментальных исследований: ликвор — без патологии, ЭЭГ — без патологии или содержит неспецифические изменения (например, замедление ритма), указание на атрофию мозга при КТ с увеличением при исследовании продольного среза

III. Достоверные признаки болезни Альцгеймера:
• Диагноз может быть поставлен на основании одного дементного синдрома при отсутствии других заболеваний, которые могут быть причиной деменции, при наличии основных признаков инициации, картины болезни или клинического течения
• Также при наличии другого системного заболевания или болезни мозга, которая сама по себе способна вызвать развитие деменции, но не рассматривается в качестве единственной причины
• Если при исключении других возможных причин заболевания присутствует только прогрессирующий тяжелый когнитивный дефицит, то он должен подвергнуться тщательному изучению

Диагностические критерии болезни Альцгеймера по МКБ-10:
• Наличие деменции
• Постепенное начало с медленно прогрессирующим слабоумием
• Отсутствие клинических указаний или специальных данных обследования, указывающих на наличие системного заболевания или заболевания мозга, которые могли бы спровоцировать развитие деменции
• Отсутствие внезапного апоплектического начала или указания на неврологический очаг

Важно: Типичный пациент чувствует себя вполне здоровым, не жалуется на забывчивость, старается быть незаметным, «обычным», избегает отвечать на вопросы, обращается к врачу не по собственной инициативе. Болезнь Альцгеймера — диагноз исключения. Подтвердить диагноз возможно только неврологически.

• Депрессивная псевдодеменция: наиболее часто фигурирует в дифференциальной диагностике, но не обладает патогномо-ничными признаками • Сосудистая деменция: волнообразное течение, очаговые симптомы поражения нервной системы; на МРТ множественные микроинфаркты
• Другие органические процессы мозговой деятельности, ведущие к деменции, такие как болезнь Пика, болезнь Паркинсона, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, хорея Гентингтона, прогрессирующий паралич и др. • Гидроцефалия с нормальным давлением
• Корсаковский синдром: амнезия, конфабуляции, нарушения глазодвигательных функций и походки
• Легкие когнитивные расстройства; при «доброкачественной» возрастной забывчивости забываются, прежде всего, определенные «вещи» и «предметы»; при болезни Альцгеймера забываются, прежде всего, «происшествия» и «события».

• Медикаментозная терапия:
— антидементные препараты, блокаторы ацетилхолинэстеразы (галантамин, донепезил, ривастигмин) или антагонист рецепторов К-метил-О-аспартата (NMDA) мемантин
— при наличии депрессии возможно применение антидепрессантов
— при состоянии беспокойства, замешательства и расстройствах сна возможно применение (атипичных) нейролептиков

Важно: Антидементные препараты замедляют прогрессирование болезни, но не излечивают.

Действующее вещество	Торговое название	Механизм действия	Суточная доза	Побочные действия	Показания
Донепезил	Арисепт	Улучшение сигнальной трансдукции посредством ацетилхолина	5-10 мг	Потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, потеря массы тела	Болезнь Альцгеймера легкой и средней степени тяжести
Галантамин	Реминил	Улучшение сигнальной трансдукции посредством ацетилхолина	16-24 мг	Потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, потеря массы тела	Болезнь Альцгеймера легкой и средней степени тяжести
Ривастигмин	Экселон	Улучшение сигнальной трансдукции посредством ацетилхолина	6-12 мг	Потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, потеря массы тела	Болезнь Альцгеймера легкой и средней степени тяжести
Мемантин	Акатинол Мемантин	Нормализация сигнальной трансдукции посредством глутамата	10-20 мг	Беспокойство, расстройство сна	Болезнь Альцгеймера средней и тяжелой степени
Гинкго двулопастный	Танакан, Билобил	Нейтрализация вредных продуктов обмена веществ, повышение выброса медиаторов, улучшение перфузии	120-240 мг	Тошнота, головные боли	Расстройства памяти и концентрации внимания при психоорганическом синдроме

—>

• Немедикаментозное лечение:
— тренинг когнитивных способностей
— психосоциальная помощь
— поведенческая терапия

Течение/Прогноз болезни Альцгеймера:
— Хроническое прогрессирующее течение, после постановки диагноза продолжительность жизни — 8-10 лет
— Ранняя стадия (MMST=20-25) — средняя стадия (MMST=10-20) — тяжелая поздняя стадия (MMST

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте также:  Болезнь альцгеймера нарушение речи

Болезнь Альцгеймера (БА) является наиболее частой причиной деменции (около 80% случаев) [1,2]. Среди других причин деменции следует отметить сосудистую деменцию (20%, часто сочетается с болезнью Альц­гей­мера), болезнь Леви, болезнь Пика, токсические поражения центральной нервной системы (алкоголизм, отравление угарным газом; токсическое действие лекарств), метаболические расстройства (дефицит витамина В12, тиамина, патология печени, почек), эндокринные нарушения (гипотиреоз), воспалительные заболевания центральной нервной системы (нейросифилис), васкулиты, посттравматические и постаноксические состояния, опухоли головного мозга, субдуральную гематому, нормотензивную гидроцефалию.

Применяемое в настоящее время лечение болезни Альцгеймера наиболее результативно на максимально ранних стадиях заболевания. Однако именно на ранней стадии диагностика болезни Альцгеймера и других деменций чрезвычайно затруднительна.

Ядром клинической картины БА являются:

1.Синдром прогрессирующей деменции.

2.Множественный когнитивный (познавательный) дефицит, который определяется сочетанием расстройств памяти (ухудшение запоминания новой и/или воспроизведения ранее усвоенной информации) и присутствием признаков, по крайней мере, одного из следующих когнитивных нарушений:

–афазии (сенсорной или амнестической), но речевые расстройства могут отсутствовать;

–нарушение интеллектуальной деятельности (планирования, программирования, абстрагирования, установления причинно–следственных связей);

–нарушения как памяти, так и когнитивных функций должны быть выражены в степени, вызывающей снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с прежним уровнем;

–течение характеризуется постепенным малозаметным началом и неуклонным прогрессированием слабоумия;

–данные клинических или специальных параклинических исследований должны указывать на то, что расстройства памяти и когнитивных функций не обусловлены каким–либо другим заболеванием или повреждением ЦНС;

–признаки когнитивных нарушений выявляются у больных вне состояний помрачнения сознания;

–расстройства когнитивных функций не вызваны каким–либо другим психическим заболеванием [3].

В соответствии с критериями МКБ–10 [4], для диагностики болезни Альцгеймера необходимо подтвердить наличие деменции и исключить все иные причины деменции – по данным анамнеза, физикального ос­мотра и инструментального исследования.

В настоящее время, помимо критериев МКБ–10, для диагностики болезни Альцгеймера широко используются критерии NINCDS–ADRDA (the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association) [5], предложенные одноименными исследовательскими учреждениями в 1984 году. Согласно данным критериям выделяют 4 степени достоверности клинического диагноза:

1. Клинически достоверный диагноз характеризуется критериями предполагаемого диагноза и подразумевает наличие гистологического подтверждения болезни, полученного при выполнении биопсии или аутопсии.

2. Предполагаемый диагноз характеризуется клинически и нейропсихологически подтвержденной деменцией, прогрессированием расстройств не менее двух когнитивных функций, началом заболевания в возрасте от 40 до 90 лет и отсутствием других заболеваний, которые могли бы привести к развитию данного синдрома.

3. Вероятным диагноз считается в случаях прогрессирования деменции, но нетипичного начала заболевания и отсутствия другой предполагаемой причины.

4. Маловероятным диагноз является, если у пациента обнаружены либо симптомы очагового поражения головного мозга, либо экстрапирамидные расстройства, либо из анамнеза устанавливается внезапное начало заболевания.

Авторами критериев NINCDS–ADRDA выделено 8 когнитивных функций, которые могут быть нарушены при болезни Альцгеймера: память, речь, восприятие, внимание, способность созидать, ориентация, способность принимать решение и способность выполнять какую–либо работу/задание.

Наравне с NINCDS–ADRDA используются критерии DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), впервые опубликованные Американской психиатрической ассоциацией в 1952 году. С тех пор DSM неоднократно пересматривались. В настоящее время используются критерии DSM–IV [6]. Согласно данному четвертому изданию DSM при болезни Альцгеймера обязательно наблюдается постепенно возникающее и прогредиентно нарастающее нарушение памяти, а также нарушение, по крайней мере, одной из следующих когнитивных функций: речи, праксиса, гнозиса и исполнительных функций. У больных не должно быть нарушения уровня сознания и признаков других неврологических или соматических заболеваний, которые могут привести к когнитивным расстройствам.

Применение перечисленных диагностических критериев позволило повысить точность клинической диагностики болезни Альцгеймера до 90–95% [7], однако определенный диагноз может быть поставлен только при его подтверждении данными аутопсийного нейроморфологического исследования мозга. Не решают критерии и проблему диагностики на раннем этапе заболевания, так как становятся информативны только при развитии когнитивных нарушений степени деменции.

Лучевые методы диагностики

Особенностью болезни Альцгеймера является преимущественное поражение височно–теменных полушарий головного мозга и холинергических нейронов базального ядра Мейнерта. В первую очередь при болезни Альцгеймера поражаются медиальные отделы височной доли. Атрофия гиппокампа – ранний, хотя не абсолютно специфичный маркер заболевания. Наличие единичных мелких сосудистых очагов или ограниченного перивентрикулярного лейкоареоза не исключает диагноз болезни Альцгеймера [8].

Проведенное исследование показало, что когнитивные расстройства, приводящие к социальной дезадаптации пациентов с болезнью Альцгеймера, связаны не столько с диффузной церебральной атрофией, сколько с более локальной атрофией височных долей и гиппокампа. При этом более выраженные нарушения высших мозговых функций отмечаются у пациентов, у которых церебральная атрофия сопровождается лейкоареозом. Имеет значение его локализация – для больных с лейкоареозом в лобных отделах характерны нейродинамические расстройства. Нарастание выраженности лейкоареоза сопровождается клинически расстройствами равновесия, а по данным МРТ – более значительным расширением желудочков. На постуральные функции при болезни Альцгеймера значительное влияние оказывает возраст, при этом динамические характеристики (ходьба) также связаны с размерами желудочковой системы, а нарушения поддержания равновесия — с наличием и выраженностью перивентрикулярного лейкоареоза [9].

В Швеции ученые изучали риск развития болезни Альцгеймера среди пациентов с умеренными когнитивными нарушениями. С помощью перфузионной МРТ было обнаружено, что у пациентов со снижением кортикального кровотока теменных долей риск развития болезни Альцгеймера в 3 раза больше [10].

Важной нейропатологической особенностью болезни Альцгеймера являются отложения β –амилоидного белка. Новые достижения в области позитрон­но–эмис­сионной томографии позволяют увидеть β –амилоид в головном мозге [11].

Маркеры болезни Альцгеймера

Уже упоминавшееся выше исследование риска развития болезни Альцгеймера среди пациентов с умеренными когнитивными нарушениями включало также исследование уровня β –амилоида и тау–протеина в спинномозговой жидкости. Учеными было обнаружено, что повышение уровня данных белков в спинномозговой жидкости свидетельствует об увеличении риска развития заболевания в 13 раз. В случаях, когда повышение концентрации маркеров в спинномозговой жидкости сопровождалось снижением кортикального кровотока, был отмечен еще более высокий риск развития болезни Альцгеймера. Интересно, что из трех исследованных параметров (кортикальный кровоток, уровень β –ами­лоида, уровень тау–протеина) о более скором развитии заболевания достоверно свидетельствует уровень кровотока в коре затылочных долей головного мозга [10].

Не раз появлялись сообщения об обнаружении достоверных маркеров болезни Альцгеймера в крови. В последних работах на эту тему авторы среди вероятных маркеров заболевания упоминают р53 измененной конфигурации [12], циркулирующие в плазме рецепторы к продуктам гликирования [13], антитела к полиаденозиндифосфатрибозе, антитела к гистону Н1 [14].

В 2008 году американская компания Power3 Medical Products заявила на страницах журнала Chemistry & Industry о планируемом на 2009 год начале продаж теста для ранней диагностики болезни Альцгеймера. Тест под названием NuroPro основан на определении уровня 59 белков–биомаркеров в образце крови. Согласно ре­зультатам клинических испытаний тест имеет высокую чувствительность и специфичность – более 90%, позволяет диагностировать болезнь Альц­геймера на ранней стадии – примерно за 6 лет до появления симптомов. Таким образом, врачи смогут раньше выявлять пациентов из группы риска и назначать лечение, замедляющее развитие болезни. Кроме того, как полагают специалисты, метод может быть полезен для контроля эффективности лечения. Ведутся исследования применения NuroPro в диагностике болезни Паркинсона и бокового амиотрофического склероза.

При болезни Альцгеймера в настоящее время ис­поль­зуются препараты нескольких фармацевтических групп. Например, центральные ингибиторы ацетилхолинестеразы (амиридин, донепезил, галантамин), антагонисты NMDA–рецепторов (мемантин). Есть указания на способность замедлять прогрессирование этого заболевания заместительной терапии эстрогенами у женщин в постменопаузальном периоде, нестероидных про­тивовоспалительных препаратов, витамина Е и се­ле­гилина [15].

Также предполагается, что помимо ацетилхолинэстеразы регуляция уровня ацетилхолина в головном мозге осуществляется еще одним ферментом – бутирил­холинестеразой [16]. Поэтому следует ожидать боль­шего эффекта от препаратов, обладающих двойным действием (ривастигмин), т.е. способных ингибировать и ацетилхолинестеразу, и бутирилхолинестеразу.

В основе патогенеза болезни Альцгеймера лежит ней­родегенерация, поэтому логично было предположить эффективность нейротрофической терапии, однако применение непосредственно нейротрофических факторов затруднено их большим разнообразием и многофункциональностью. В ряде исследований была подтверждена нейротрофическая активность церебролизина [17–20]. Этот препарат используется для лечения деменций различного генеза и инсульта в нашей стране и за рубежом уже более 40 лет [21–32]. В 2007 году были опубликованы данные, демонстрирующие эффективность курсов 4–недельной [33] и пролонгированной двухлетней курсовой терапии церебролизином при болезни Альцгеймера [34].

Во многих работах представлены доказательства значительной роли окислительного стресса в патогенезе болезни Альцгеймера. Окислению при данном заболевании подвергнуты как протеины и липиды, так и ДНК [35]. Существует теория, что первопричиной экстрацеллюлярного накопления субстратов является именно их перекисное окисление [36]. Учеными предприняты неоднократные по­пытки воздействовать на это звено патогенеза заболевания. На настоящий мо­мент доказано, что примене­ние витаминов, обладающих антиоксидантной активностью, снижает риск развития болезни Альц­гей­ме­ра [37]. Установлена связь между интенсивно­стью перекисного окисления липидов и клинической картиной болезни Альц­гей­мера. Некоторые эффекты препаратов–ингибиторов антихолинестеразы могут быть связаны с влиянием на процессы перекисного окисления липидов мембран. Отечественным антиоксидантным препаратом, зарекомендовавшим себя и при многих других патологиях, является Мекси­дол. Мексидол ® – антиок­сидант и антигипоксант прямого энергезирующего действия, что определяет его механизм и спектр фармакологических эф­фек­тов. Он является ингибитором свободно–ра­ди­кальных процессов, перекисного окисления липидов, активирует суперок­сиддисмутазу, оказывает влияние на физико–хи­ми­ческие свойства мембраны, повышает содержание полярных фракций липидов в мембране, активирует энергосинтезирующие функции митохондрий и улучшает энергетический обмен в клетке и, таким образом, защищает аппарат клеток и структуру их мембран. Таким образом, механизм действия Мексидола определяют прежде всего его антиоксидантные свойства, способность стабилизировать биомембраны клеток, активировать энергосинтезирующие функции митохондрий, модулировать работу рецепторных комплексов и прохождение ионных токов, усиливать связывание эндогенных веществ, улучшать синаптическую передачу и взаимосвязь структур мозга. Благодаря этому механизму действия, Мексидол оказывает влияние на ключевые базисные звенья патогенеза различных заболеваний, имеет большой спектр эффектов. Существенным преимуществом Мексидола является то, что он имеет незначительные побочные эффекты и низкую токсичность. Препарат обладает высокой биодоступностью. Может использоваться внутривенно (струйно или капельно), внутримышечно и внутрь, что делает его применение более удобным и доступным для пациентов в амбулаторных условиях. Препарат сочетается практически со всеми лекарственными средствами, что очень важно для пациентов с болезнью Альцгеймера, как правило, соматически отягощенных. Мексидол также оказывает влияние на сопутствующую цереброваскулярную причину деменции, что улучшает мнестические процессы и повышает качество жизни данной группы больных.

В настоящее время разрабатываются лекарственные препараты, которые позволят непосредственно влиять на первичную проблему болезни Альцгеймера – процесс концентрации амилоидов. Речь идет о так называемой антиамилоидной терапии. Антиамилоид­ная те­ра­пия основана на введении антител, препятствующих синтезу амилоида или же приводящих к его разрушению. Это могут быть как антитела непосредственно к амилоиду [11,35,36], так и антитела к ферментам, участвующим в его синтезе [37]. В предварительном клиническом испытании был показан положительный эффект внутривенного введения очищенного донорского иммуноглобулина [38]. Следует, однако, подчеркнуть, что попытки лечения данного заболевания с помощью иммуноглобулинов сопряжены с большим риском развития тяжелых осложнений аллергического генеза.

В 1999 году впервые было заявлено о положительном эффекте вакцинации путем внутривенного введения амилоида. Тем не менее начатое клиническое испытание пришлось прервать, несмотря на положительные результаты, из–за развития у нескольких больных, входивших в группу исследования, менингоэнцефалита. В настоящее время разрабатывается ДНК–вакцина против болезни Альцгеймера. Ученые полагают, что такая вакцина будет проста в применении и безопасна. ДНК–вакцина уже была испытана на мышах, показаны ее способность предотвращать отложение амилоида в головном мозге мышей и отсутствие побочных эффектов [39].

источник