Болезнь Альцгеймера (БА) – прогрессирующая дегенеративная деменция. Распространенность резко увеличивается с возрастом. При болезни Альцгеймера вначале обычно страдает кратковременная память, со временем происходит полная или частичная утрата навыков владения языком, нарушение способности выполнять координированные движения, способности к узнаванию, а также расстройство управляющих функций. На поздних стадиях заболевания пациенты абсолютно беспомощны и полностью зависимы от окружающих.
Помимо указанного комплекса когнитивных и физических ограничений практически всегда отмечаются психические расстройства, которые могут быть представлены:
- депрессией;
- бредом и галлюцинациями;
- апатией;
- агрессией.
Количества исследований, проведенных на сегодняшний день, не достаточно для составления рекомендаций по лечению болезни Альцгеймера. Тем не менее, многие успешно диагностируемые состояния могут быть скорриктированы с помощью разнообразных методов медикаментозной и не медикаментозной терапии.
Депрессивные расстройства при БА – явление распространенное. Пациенты демонстрируют целый ряд симптомов:
- чувство тревоги;
- снижение или утрата способности получать удовольствие;
- раздражительность, недостаточную мотивацию;
- ажитацию;
- бред (обычно параноидного типа).
Диагностика депрессии и других психических нарушений при болезни Альцгеймера бывает сложной. Риск не распознания депрессии связан с тем, что на фоне болезни Альцгеймера большая депрессия может сопровождаться бредом и, несколько реже, слуховыми или зрительными галлюцинациями, а с другой стороны, психотические симптомы могут возникать и без депрессии. Апатия тоже может приниматься врачами за большую депрессию.
В процессе дифференциальной диагностики необходимо уделять достаточное внимание сопутствующим соматическим заболеваниям по двум причинам:
1) депрессивные синдромы могут быть связаны с болезнями внутренних органов, или с приемом определенных препаратов (например, преднизолона);
2) депрессия может быть ошибочно диагностирована при наличии симптомов другой соматической патологии (например, раздражительность и нарушение сна из-за делирия).
Немедикаментозное
- При легком варианте большой депрессии терапию можно ограничить четко структурированными занятиями приятными пациенту (программы дневной активности для пациентов с деменцией).
Медикаментозное
- Антидепрессанты в адекватных дозах — Сертралин. Прием антидепрессантов важно начинать с малых доз, медленно их увеличивая при условии хорошей переносимости. Необходимо помнить еще и о том, что некоторые пациенты с БА лучше отвечают на терапию высокими дозами.
- Обычно врачи выбирают СИОЗС на основании его изученности и хорошей переносимости. В качестве препаратов первого и второго выбора могут использоваться Миртазапин, Бупропион, Венлафаксин).
- Могут эффективно применяться трициклические антидепрессанты (например,Нортриптилин), однако из-за ряда возможных побочных эффектов (ортостатическая гипотензия, запор, нечеткость зрения и делирий) терапия перечисленными препаратами требует наблюдения за состоянием пациента и поэтому редко используется в качестве первой линии.
Из-за нарушения памяти и мышления психотерапия противопоказана всем пациентам с БА, за исключением больных с самыми легкими ее формами.
Слышали ли вы про телемедицинский сервис, где вы можете получить моментальную консультацию доктора в режиме онлайн. Как это сделать? Задать любой вопрос врачу и быстро получить бесплатную медицинскую консультацию можно на официальном сайте sprosivracha.org., где вам необходимо заполнить форму создания вопроса. На ваш вопрос специалист ответит уже в течение одного дня.
Как правило, бред встречается чаще, чем галлюцинации. Зрительные галлюцинации на фоне болезни Альцгеймера встречаются чаще, чем слуховые. Для галлюцинаций при болезни Альцгеймера характерно «видение» людей. Галлюцинации на фоне болезни Альцгеймера не беспокоят пациентов, некоторые могут даже получать удовольствие от своих переживаний.
У пациентов с большой депрессией на фоне болезни Альцгеймера отмечается:
- плохое настроение;
- тревога, раздражительность;
- нарушения сна и аппетита.
В алгоритме диагностики когнитивных нарушений, сочетающихся с бредом и галлюцинациями, необходимо учитывать делирий инфекционной или ятрогенной этиологии. Признаками делирия являются спутанность сознания, нарушения внимания, а также нарушения режима сна и бодрствования. Таким образом, во всех случаях первичного возникновения бреда или галлюцинаций на фоне БА показан тщательный сбор анамнеза и анализ получаемой пациентом медикаментозной терапии.
Немедикаментозное
- Зависит от их этиологии: вследствие прогрессирования БА могут рассматриваться поведенческая психотерапия. При незначительной выраженности бреда и галлюцинаций бывает достаточно поведенческой психотерапии (отвлечение пациентов, избегание споров и др.)
Медикаментозное
- При значительной выраженности бреда и галлюцинаций препаратами выбора являются нейролептики. К сожалению, их эффективность не подтверждена достаточным количеством клинических исследований. И возникают вопросы о безопасности использования атипичных нейролептиков при деменции. Применение данной группы препаратов сопровождается небольшим увеличением риска инсульта и транзиторных ишемических атак у пациентов с деменцией. Однако ряд пациентов имеют улучшение состояния на фоне нейролептиков и хорошо переносят их, особенно в низких дозах. Решение о применении нейролептиков должно быть основано на тщательном анализе рисков подобного лечения бреда и галлюцинаций и основываться на открытом обсуждении этих моментов с пациентом и членами его семьи. При этом необходимо тщательное наблюдение за изменениями состояния пациента в ответ на проводимое лечение, мониторинг побочных эффектов и оценки целесообразности продолжения лечения.
- Если бред и галлюцинации являются компонентами депрессивного расстройства, то они, как и изменения аффекта, могут быть купированы с помощью терапии антидепрессантами; в отдельных тяжелых случаях может быть рассмотрено назначение нейролептиков. При бреде и галлюцинациях на фоне делирия разрешению симптоматики обычно способствует этиотропная терапия и/или отмена препарата, вызвавшего психопатологическое расстройство.
Нарушения лобно-подкорковых нейронных связей при деменции могут приводить к развитию разнообразных расстройств аффекта, личности и поведения.
Нарушения могут включать в себя:
- расторможенность;
- инстинктивные формы поведения;
- нарушения речи (например, зацикленность на одной фразе);
- бесцельную ходьбу;
- психомоторное возбуждение.
При значительной выраженности проявлений, в особенности на ранних стадиях деменции, может потребоваться пересмотр диагноза болезни Альцгеймера.
Немедикаментозное
- При нетяжелых проявлениях (например, навязчивое комментирование, бесцельная ходьба) можно ограничиться информированием ухаживающих лиц о том, что поведение пациентов не поддается произвольному контролю. Полезно отвлекать и ободрять больных, опасные предметы должны быть вне пределов досягаемости и т. д.
Медикаментозное
Лечение более тяжелых проявлений расторможенности и неадекватного поведения включает фармакотерапию:
- В зависимости от клинических проявлений с успехом могут использоваться СИОЗС.
- Нормотимики (например, вальпроевая кислота).
- Нейролептики и Амантадин.
Фармакотерапию лучше всего проводить после консультации специалиста.
Является наиболее частым психическим нарушением при болезни Альцгеймера.
У пациентов с апатией на фоне болезни Альцгеймера наблюдается:
- снижение волевой активности;
- мотивации;
- жизненных сил; уменьшение выраженности эмоций;
- угнетение целенаправленного поведения.
Апатия может быть как симптомом депрессии, так и самостоятельным расстройством. У пациентов с депрессией на фоне БА обычно наблюдаются не характерные для апатии симптомы, как тревога, печаль, нарушения сна и аппетита, бред.
Медикаментозное
- Легкие формы не требуют специального лечения. В тяжелых случаях бывает довольно сложно мотивировать пациента к участию в какой-либо деятельности, даже простейшей (например, одевание). Низкая активность больного может повышать риск соматических осложнений (например, тромбоза глубоких вен). Немного известно о фармакотерапии апатии на фоне деменции, однако в рамках некоторых исследований хорошо зарекомендовали себя:
- Психостимуляторы (например, метилфенидат – в России изъят из обращения), бупропион и амантадин.
- Также могут оказаться эффективными ингибиторы холинэстеразы: Нейромидин, Галантамин, Ривастигмин, Донепезил.
На фоне болезни Альцгеймера нередко наблюдается ажитированное поведение с раздражительностью, криками, беспокойством и физической агрессией (в частности по отношению к ухаживающим лицам).
Следует помнить, что ажитация является неспецифическим симптомом, требующим широкой дифференциальной диагностики.
Причинами ажитации и агрессии служат психиатрические синдромы (большая депрессия, недепрессивный психоз), соматические нарушения (болевой синдром, делирий), некорректное поведение ухаживающих лиц(например, поторапливание пациента при одевании) и проблемы, обусловленные факторами среды (например, избыток или недостаток шумовых раздражителей). Из всех перечисленных пунктов болевой синдром является самым недооцененным и недолеченным состоянием.
Немедикаментозное
- Независимо от наличия или отсутствия показаний для фармакотерапии возможно скорригировать негативные влияния окружающей обстановки и ухаживающих за пациентом лиц, при необходимости – под контролем врача или социального работника, имеющего опыт работы с такими пациентами.
Медикаментозное
- Лечение зависит от причины наблюдаемого нарушения поведения (например, депрессия, делирий, боль).
При выраженной ажитации или агрессии, возникшей по неизвестной причине, может быть рассмотрена возможность эмпирического применения нейролептиков (например, Рисперидон, Оланзапин, Кветиапин).
Катастрофическая реакция – внезапная вспышка отрицательных эмоций: печали, тревоги, гнева.
Причиной может стать какое-либо внешнее событие и неспособность справиться с внутренними эмоциями. Возникновение подобных реакций можно предугадать по небольшим предвестникам. Катастрофические реакции обычно кратковременны, они могут пугать как самого больного, так и лиц ухаживающих за ним. В некоторых случаях катастрофические реакции сопровождаются физической агрессией.
Немедикаментозное
- Катастрофические реакции обычно предположительны, поэтому лицам, ухаживающим за пациентом, принципиально важно сохранять спокойствие и придерживаться ободряющего стиля общения.
Медикаментозное
- При значительной выраженности этих эпизодов купировать острую реакцию можно с помощью препаратов: Лоразепам, Рисперидон и Тразодон.
Рекомендуется проанализировать природу провоцирующих факторов и предпринять меры по их устранению. Полезно в таких ситуациях получить консультацию специалистов, имеющих опыт работы с пациентами, страдающими деменцией.
источник
Данные формы патологии выделяются и по возрастному критерию, и по особенностям клинической симптоматики.
В возрасте 70—80 лет, и чем дальше — тем больше, у подавляющего большинства людей проявляются и нарастают признаки церебрального атеросклероза, что приводит к затруднению питания клеток головного мозга и их частичной атрофии, к постепенному снижению интеллекта. На первоначальном этапе это снижение выражено не особенно ярко и может являться возрастной нормой, так как с избытком компенсируется знаниями, жизненным и профессиональным опытом.
Однако у части людей указанного возраста может проявляться и настоящее старческое (сенильное) слабоумие (деменция). Большая или меньшая склонность к проявлению старческого слабоумия часто обусловлена генетическими факторами, так как в семьях этих больных часто наблюдаются аналогичные случаи.
В структуре старческого слабоумия, помимо нарастающего снижения памяти, ослабления сообразительности, замедления темпа мышления, на первый план выступает обеднение ассоциаций. Мышление и кругозор данных больных сужаются, они концентрируются на все меньшем числе предметов и явлений, постепенно забывают все текущие события и уходят в воспоминания о прошлом. Может доходить до того, что больные воображают себя молодыми людьми или даже детьми («впадают в детство»). Пробелы в памяти они восполняют ложными воспоминаниями и конфабуляциями (фантастическими вымыслами).
Характерными чертами старческого слабоумия являются эгоизм, черствость, недоверчивость, патологическая скупость. Больные могут собирать ненужные вещи, включая мусор. Происходит расторможение инстинктов — появляются прожорливость и гиперсексуальность, отказ от гигиенических привычек.
В отдельных случаях на этом фоне развиваются психозы с тревожно-депрессивным синдромом и бредом материального ущерба. Больные убеждены и убеждают окружающих в том, что их обкрадывают, пытаются проникнуть в их квартиру. Из-за бредовых идей больные принимают меры предосторожности — врезают в двери множество замков, запирают шкафы, ночами не спят и ходят по квартире. Они не узнают окружающих, даже близких людей, принимают одних людей за других, не узнают в зеркале свое изображение («симптом зеркала»). У некоторых больных возникают слуховые галлюцинации — они слышат шаги в пустой квартире, звонки в дверь, голоса. Однако такие старческие (сенильные) психозы проявляются нечасто, лишь у небольшого числа людей преклонного возраста.
В настоящее время видное место среди психических расстройств преклонного возраста занимает болезнь Альцгеймера. Впервые описанная Альцгеймером в 1907 г., как одна из форм старческого слабоумия, имеющая специфический характер. Заболевание встречается чаще у женщин, чем у мужчин, возраст начала заболевания — 55—56 лет.
Заболевание начинается с нарушения памяти— больные все путают, забывают, могут заблудиться в знакомом месте. Постепенно эти явления нарастают, и наблюдается сочетание прогрессирующей деградации с грубыми, резко выраженными неврологическими симптомами, свидетельствующими об органическом поражении головного мозга. В начале заболевания больные критическиотносятся к своему состоянию и сами удивлены ухудшением памяти. По мере развития болезни критика исчезаети в поведении преобладают благодушие и тупая эйфория.
В ряде случаев болезнь Альцгеймера дебютирует не с нарушения памяти, а с острого психоза— в форме бредовых идей ревности или материального ущерба. После того как симптомы психоза проходят под влиянием лечения, прогрессирует деменция. Главным признаком нарастающей деменции является распад памяти, проходящий в быстром темпе и в тотальном масштабе.
В конечном итоге наступает глубокое слабоумие, при котором больныесовершенно равнодушны ко всему окружающему, не узнают близких родственников. Практически с начала болезни проявляются неврологические симптомы: афазия, апраксия, акалькулия, агнозия, больные способны совершать только простейшие движения. Характерными симптомамиявляются: расстройство речи, насильственный плач или смех, тики в различных группах мышц, оральные или хватательные автоматизмы. Наряду с тотальным разрушением всей психической деятельности и полной беспомощностью у больных проявляется резкое повышение мышечного тонуса с вынужденной эмбриональной позой, эндокринные нарушения, у части больных бывают эпилептические приступы.
В этиологии болезни доминирует отягощенная наследственность — в семьях больных отмечено большое количество лиц с сенильной деменцией и болезнью Альцгеймера, больных шизофренией.
Поскольку начало болезни Альцгеймера отмечено в большинстве случаев в возрасте 55 лет, данное заболевание можно отнести к категории сенильных патологий лишь условно, так как данный возраст не относится к старости, а можно говорить лишь о начальном периоде старения.
Болезнь Альцгеймера также имеет много принципиальных отличий от старческого слабоумия: бурно прогрессирующее тотальное слабоумие с одновременными тяжелыми соматическими изменениями, определяющими летальный исход.
В связи с наличием грубых психических расстройств лиц предстарческого и старческого возраста они могут совершать социально опасные деяния, утрачивать возможность полноценно выполнять свои гражданские обязанности и пользоваться своими гражданскими правами.
Вывод по 3 вопросу. В тех случаях, когда эти лица совершают преступления либо возникают сомнения в разумности их действий и поступков, относящихся к гражданским делам, проводится судебно-психиатрическая экспертиза. В первом случае ставится вопрос о вменяемости, а во втором — о дееспособности — возможности разумно вести гражданские дела и пользоваться правами. Больные с выраженными психическими расстройствами признаются невменяемыми и недееспособными.
« Алкоголизм. Наркомания. Токсикомания»
Цель лекции: изучить клинические проявления алкогольной интоксикации; изучить влияние психоактивных веществ на способность человека к объективному отражению действительности, принятию осознанных решений, целенаправленному поведению.
Биологические основы алкогольной интоксикации.
2. Простое и патологическое алкогольное опьянение.
5. Судебно-психиатрическая оценка алкоголизма.
Рекомендуемая литература
Нормативно-правовые акты
Конституция Российской Федерации: принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. – М.: Юрид.лит., 1993.
Федеральный закон от 08.01. 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».
Постановление правительства РФ от 26.12.2002 г. № 930 «Об утверждении правил медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформлении его результатов».
Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 г. № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю а Российской Федерации».
Постановление Правительства РФ от 06.05.2004 г. № 231 «Об утверждении размеров средних разовых доз наркотических средств и психотропных веществ для целей ст.228, 228.1, 229 УК РФ».
О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании. Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г //Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, №33, ст.1913.
О практике рассмотрения судами РСФСР дел об ограничении дееспособности граждан, злоупотребляющих спиртными напитками или наркотическими веществами. Постановление Пленума Верховного Суда РСФСР от 4 мая 1990г. №4 // Бюллетень Верховного Суда РФ, 1990, № 4.
Приказ Министерства здравоохранения РФ № 311, Министерства юстиции РФ № 242 от 09.08.2001 г. «Об освобождении от отбывания наказания осужденных к лишению свободы в связи с тяжелой болезнью».
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14.07.2003 г. № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения»
Уголовный кодекс Российской Федерации, введен в действие Федеральным законом от 13.06.1996 г. № 63-ФЗ.
Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации, введен в действие Федеральным законом от 18.12.2001 г. № 174-ФЗ.
5. Георгадзе З.О. Судебная психиатрия. Учебное пособие для вузов. Юнити-ДАНА, Закон и право, 2003.
6. Колоколов Г.Р. Судебная психиатрия. Курс лекций: Учебное пособие для вузов –М.: Изд-во «Экзамен», 2006.
7. Шостакович Б.В. Основы судебной психиатрии: Учебное пособие для юристов.-М.: Изд.дом ГУВШЭ, 2005.
Дополнительная:
1. Алкогольная болезнь. Поражения внутренних органов при алкоголизме (под ред. проф. В.С. Моисеева), Москва, издательство Университета дружбы народов, 1990. – С.118
2. Балабанова Л.М. Судебная патопсихология (вопросы определения нормы и отклонений), Д: Сталкер, 1998. – С.110
3. Жариков Н. М., Морозов Г. В., Хритинин Д.Ф. Судебная психиатрия: учебник для вузов, Москва, 1997. – С. 223
4. Дунаевский В.В., Стяжкин В. Д. Наркомании и токсикомании, Ленинград, 1990. – С. 38
5. Никитин Ю.И. Нервно – психические заболевания при алкоголизме, Киев: «Здоровья», 1988. – С. 10-11
6. Рожнов В.Е. судебно-психиатрическая экспертиза алкоголизма и других наркоманий, Москва: «Медицина», 1964. – С.8
Алкоголизм – это болезнь в результате злоупотребления алкоголем в таких дозах и с такой частотой, которые приводят к потере эффективности в работе и нарушению семейных взаимоотношений и общественной жизни и к расстройствам физического и психического здоровья. Алкоголизм в социальном смысле – это неумеренное потребление спиртных напитков, оказывающее вредное влияние на здоровье, быт, труд и благосостояние общества.
источник
За последние два десятилетия диагностические границы болезни Альцгеймера (БА) по американской классификации психических заболеваний DSM IV и Международной классификации болезней 10-го пересмотра расширились за счет редко встречающейся «классической» пресенильной деменции и сенильной деменции альцгеймеровского типа (СДАТ).
Сенильные (старческие) психозы возникают в преклонном возрасте — на седьмом, восьмом десятке лет и позже. Психозы старческого возраста обычно исчерпываются различными явлениями прогрессирующего слабоумия, которое обусловлено прогрессирующей гибелью нейронов, атрофией коры головного мозга. Эти явления следует относить к патологии, а не к нормальным возрастным изменениям, не к естественному завершению жизни.
При глубоком распаде психики соматическое состояние относительно благополучное. Простая апатическая форма старческого слабоумия характеризуется только симптомами выпадения и главным проявлением общего распада психических функций.
Прежде всего следует обратить внимание на общие изменения личности. Сужается круг интересов, падает активность, утрачивается отзывчивость, чувство такта. Характер грубеет. Особенно заостряются такие черты, как злобность, подозрительность, сварливость, скупость, ревность. Происходит ослабление активности интеллекта, нарушается способность к психической адаптации — перемена жизненных условий вызывает «катастрофальную реакцию», выражающуюся в бедной переживаниями двигательной оборонительной реакции с растерянностью. Нарастает пассивность, безразличное отношение к окружающему. Нет интеграции психических функций, идет распад. Внешний мир перестает быть источником новых переживаний. Беднеет внутренний мир, воспоминания скудные, блеклые. Резко нарушается память. В первую очередь страдает память на время (забываются даты, последовательность событий). Далее на первый план выступает нарушение функции запоминания в целом, Распад памяти идет от настоящего к прошлому. В далеко зашедших случаях развивается амнестическая афазия. Лучше всего сохраняется моторная память (умение держаться, мимика, жесты). Утрачивается смысловая память, целенаправленное внимание. Иногда в клинической картине большое место занимают парамнезии (псевдореминисценции, конфабуляции) и соответствующие им поступки. Поведение становится неправильным, подчас нелепым, с компонентами извращения влечения. Нарушается ритм сна: сонливость днем и бессонница ночью. В дальнейшем сопливость становится постоянным состоянием, которое прерывается нечленораздельным бормотанием.
При глубоком распаде психики соматическое состояние относительно благополучное.
Больная Л., 77 лет. В возрасте 75 лет стала постепенно терять память: забывала, куда кладет свои вещи, что необходимо сделать в данный момент, Стала конфликтовать с соседями, собирать различные ненужные вещи. Приносила с улицы «детские игрушки», различный хлам из выгребных ям. Могла встать в магазине и просить «пятачок». Дома все прятала, связывала в узлы, засовывала продукты в комод. Порой испытывала страхи — боялась, что кто-то войдет. Нередко заходила в чужие квартиры и уверяла жильцов, что пришла к себе домой. У себя в квартире часто открывала газ, не зажигая его, и забывала про это. Порой бывала слишком веселой и напевала романсы. В таком состоянии была стационирована.
Психический статус. При поступлении сознание ясное, правильно сообщает фамилию, имя. отчество. Дезориентирована во времени и месте. Не может точно определить свой возраст. Не знает, который сейчас год. Ни о себе, ни о своих близких ничего не сообщает. Считает себя здоровой, ни на что не жалуется, благодушна. Напевает песни. Довольна своим положением. Конфабулирует. Считает, что находится в квартире у знакомых, которые выделили ей комнату. Показывает на процедурный кабинет и говорит, что это ее комната. Утверждает, что на обед зажарила курицу и «теперь сидит и дожидается своих». Всем довольна, пассивно подчиняема. Несколько эйфорична. Ничем не занята. Бесцельно бродит по отделению. Ест самостоятельно, но о еде ей необходимо напоминать. Память резко снижена. Забывает мгновенно почти все, что ей скажут. Бреда и галлюцинаций нет. Сон хороший.
Делириозная форма старческого слабоумия (старческая спутанность, старческий делирий, острая форма пресбиофрении) характеризуется появлением делириозных переживаний, усиливающихся к вечеру. Делирий беден иллюзиями, галлюцинациями и фантастическими переживаниями. У больных наблюдается иллюзорное восприятие окружающего, бессвязность мышления, суетливость. Иногда делирий приобретает характер профессионального или даже мусситирующего. Возникает эта форма при осложнении сенильного слабоумия соматическими заболеваниями.
Старческое слабоумие с возбуждением (старческое слабоумие, осложненное атеросклерозом, хроническая пресбиофрения, ажитированная форма старческого слабоумия, эйфорически-когфабуляторная форма) — довольно частая форма болезни.
Клиника может быть сходной с клиникой при прогрессивном параличе (больные слабоумны, нелепы). Конфабуляции представлены обрывками воспоминаний и фантазий, спроецированных в действительность. Больные эйфоричны, благодушны, находятся в постоянном движении; имеет место конфабуляторная спутанность: они суетятся, собирают вещи, дают различные распоряжения по хозяйству, уверяют, что собираются вступить в брак, окружающих лиц принимают за знакомых и близких. Часто возникают бредовые идеи материального ущерба.
Психическое состояние. Дезориентирована во времени, неправильно называет число, день недели, уверяет, что сейчас ноябрь, но, посмотрев в окно, поправляется, говорит, что, наверное, март. Не может назвать важных дат своей жизни ,| общеизвестных событий. Память на текущие события также ослаблена, не помнит, когда она поступила в больницу, ела ли она сегодня, не знает, как зовут ее врача. Не может запомнить сообщенные ей даты Беспомощна, с трудом ходит по отделению, неряшлива. Настроение несколько повышено. Во время беседы при упоминании о сыне, о гибели мужа плачет, однако быстро успокаивается, рассказывает о «предстоящей поездке с мужем на юг». Требует срочной выписки из больницы, говорит, что ее муж Иван Иванович уже взял билеты и должен приехать за ней в больницу. (В действительности среди ее знакомых такого лица не было и нет.) Однажды она так уверяла курирующего ее студента в том, что «этот Иван Иванович уже приехал за ней и ждет внизу около лифта, чтобы поговорить о ее выписке», что студент, поверив этим вымыслам, действительно спустился вниз для беседы. Иногда больная просила открыть ей дверь, говорила, что за дверью стоит ее муж, что она только что разговаривала с ним, хотя сама перед этим лежала в постели. Спустя какое-то время больная уже неохотно беседует со студентами, раздражается, когда ее расспрашивают о Иване Ивановиче и при этом не верят ее словам. Но если подойти к этой теме осторожно, вновь выявляет наличие парамнезий: охотно рассказывает о подробностях своей жизни с этим человеком и о детях (Ване и Ванине), которые якобы родитись от этого брака, но умерли в детском возрасте Уверяет, что ее муж живет в настоящее время в соседнем подъезде ее дома, называет номер его квартиры. В действитетьности там живет совсем другая семья.
Реже встречается старческое слабоумие с депрессией, изредка отмечаются галлюцинации. Иногда депрессивное состояние сопровождается идеями обнищания, разорения, материального ущерба (воровства, ограбления), отрицания (синдром Котара).
При неврологическом обследовании больных отмечается ослабление реакции зрачков на свет и конвергенцию, ослабление силы мышц, старческое дрожание конечностей, походка типа «малого шага», при конфабуляторной форме — симптомы, характерные для атеросклероза, иногда появляются агностические, афазические, апрактические и экстрапирамидные расстройств.
К так называемым ранним формам старческого слабоумия относится болезнь Альцгеймера. Заболевание, как правило, начинается в пресенильном возрасте и протекает по типу простой формы старческого слабоумия, постепенно нарастающего. Больные становятся суетливыми, беспомощными, забывают название предметов, перестают узнавать близких, не могут выполнить элементарных действий, судорожно повторяют отдельные слова или слоги. В дальнейшем появляются хватательный, сосательный, хоботковый рефлексы. Имеют место очаговые расстройства в виде агнозии, апраксии, алексии. Развивается кахексия, значительно снижается сопротивляемость. Больные могут погибнуть от присоединившейся инфекции.
Больная М., 54 лет. С 53 лет отмечает ослабление памяти. Испытывала затруднения на работе (работала машинисткой): пропускала буквы, делала ошибки в тексте. Иногда проезжала свою остановку, дома варила суп в стеклянной банке, забыла последовательность приготовления пищи.
Психический статус. При поступлении находилась в ясном сознании, приветлива, благодушна, вежлива. Сообщает правильные биографические сведения, но не помнит общеизвестных дат и дат своей жизни. Больной себя не считает, но никакого протеста против пребывания в клинике не обнаруживает. В отделении все время лежит, дремлет, ни с кем не общается. На окружающее реагирует слабо. В столовой держит себя беспомощно, не знает, как и что есть. За собой не следит, не причесывается, но умывается. О своей семье и сыне не вспоминает. Речь с элементами эхолалии, словарный запас беден. Беседа с больной чаще всего ведется в форме вопросов и лаконичных ответов на них. На вопрос врача: «Чем отличается девочка от куклы?» — отвечает «Кукла моргает, когда ее наклонят, а девочка моргает всегда».
Постепенно состояние больной ухудшалось. Нарастало слабоумие. Почти во всем перестала обслуживать себя. Стала неопрятна. Часто берет чужие продукты и начинает их есть, но, набив рот пищей, не глотает ее, а держит во рту. Беспомощна, бестолкова, адинамична. На лице периодически возникает гримаса плача. Окружающей обстановки не осмысливает, ко всему безучастна. Продуктивной психотической симптоматики не выявляет.
Весьма сходную клиническую картину со старческим слабоумием имеет такое атрофическое заболевание головного мозга, как болезнь Пика, что и дает основание описать его в этом разделе.
Болезнь Пика. В основе заболевания лежит атрофия отдельных областей коры одного из полушарий головного мозга, в результате чего развивается глубокое слабоумие. В зависимости от локализации атрофического процесса клиника начального периода заболевания различна. При лобно-височной локализации атрофии начало заболевания имеет чаще симптоматику, напоминающую прогрессивный паралич (псевдопаралитическая). Больные становятся рассеянными, забывчивыми, неряшливыми, неопрятными, перестают справляться с привычной для них работой, теряют такт, грубеют. В дальнейшем нарастает вялость, безразличие, бездеятельность. На самые разные вопросы дают один и тот же ответ (стоячие обороты речи): «Ваше имя, отчество?» — «Нина Васильевна». — «Ваша фамилия?» — «Нина Васильевна». — «Где вы живете?» — «Нина Васильевна» и т. д.
То же происходит и в ответ на просьбу что-либо написать. Критического отношения к своему состоянию нет. Больные абсолютно не могут обслуживать себя не знают, где их постель, утрачивают навыки приема пищи, опрятности. На поздних стадиях у них развиваются симптомы орального автоматизма.
Если атрофия коснулась теменно-височной области, на первый план выступают нарушения гнозиса, праксиса, сенсорная афазия.
Больная К, 42 лет. До заболевания рабола врачом. Заболевание развивалось исподволь: дома не могла приготовить обед, подчас не знала, что делать с мясом, куда ставить кастрюлю и т. д. На работе стала допускать грубые ошибки: не могла зашить послеоперационную рану, вместо шелка брала жгут, и наоборот. Была переведена временно на экспериментальную работу, но и тут оказалась беспомощной. На замечания давала реакцию гнева. Приходила на работу неряшливо одетая, непричесанная. Иногда нелепо шутила, громко смеялась. Стала грубой, перестала заботиться о семье, временами совершенно не реагировала на присутствие близких. Работать совсем не могла, но была в полном недоумении, когда ее отстранили от работы. Оставлять ее дома одну соновилось невозможным: не выключала газ, оставляла открытым кран с водой, уходила из дома, не закрывая дверь, часто не могла найти дорогу домой. Была стационирована.
В клинике состояние ее ухудшилось. Не узнавала близких, персонал. Не могла обслуживать себя. Была вяла, бездеятельна, вставала с постели только по требованию персонала. Могла ходить непричесанная, в одной нижней рубашке по отделению. На лице постоянная, ничего не выражающая улыбка, взгляд безучастный. На все обращенные к ней вопросы давала один и тот же ответ. При просьбе что-либо написать могла бесконечно писать одно и то же слово или выражение. В дальнейшем совсем перестала говорить. Лежала целыми днями в постели в эмбриональной позе, была неопрятна мочой и калом, ела из рук, поперхивалась. Нарастала кахексия. Больная погибла от присоединившейся инфекции.
Лечение. Больные со старческим слабоумием нуждаются в постоянном надзоре и уходе: ввиду неправильного поведения они представляют опасность как для себя, так и для окружающих (открывают краны с водой, оставляют открытыми газовые горелки, могут устраивать случайные поджоги, уходят из дома, бродяжничают). Лечение предполагает общеукрепляющую терапию в сочетании с ноотропными препаратами (энцефабол, ноотропил и др.), при наличии психотических явлений назначают седативные средства, нейролептики в небольших дозах под контролем соматического состояния.
источник
Болезнь Альцгеймера относится к прогрессирующей форме сенильной деменции, в результате которой человек полностью утрачивает когнитивные способности. Свое название заболевание получило по фамилии немецкого специалиста по психиатрии – Альцгеймера, который впервые описал его в 1906 году. По данным неофициальной статистики, около 80% жителей России пожилого возраста старше 65 лет страдают болезнью Альцгеймера. Причем среди женщин это заболевание встречается чаще, что, скорее всего, связано с более высокой продолжительностью жизни, нежели у мужчин.
Ученые и специалисты в области психиатрии ведут жаркие споры по поводу этиологии и патогенеза болезни Альцгеймера. Конкретная связь между внешними факторами и возникновением синдрома Альцгеймера до сих пор не установлена, однако большинство исследователей придерживаются мнения, что на болезнь Альцгеймера влияет не только возраст – она обусловлена и генетической предрасположенностью. Достоверно известен и доказан только тот факт, что болезнь Альцгеймера вызывает образование так называемых «сенильных бляшек», из-за которых нейроны дегенерируют и гибнут. Также может наблюдаться снижение уровня фермента холинацетилтрансферазы. На основании этой информации ученые, работающие в области психиатрии, вывели три гипотезы, с помощью которых пытаются объяснить происхождение и развитие этого заболевания.
Холинергическая теория является наиболее старой. Она основывается на взаимосвязи болезни Альцгеймера и дефицита ацетилхолина. Однако результаты последних клинических исследований показывают, что препараты ацетилхолина не способны купировать развитие болезни.
Амилоидная гипотеза появилась в 1991 году. Ее сторонники считают, что болезнь Альцгеймера вызывает избыток бета-амилоида. Синтез патологического бета-амилоида может быть спровоцирован слишком кислой межклеточной средой, недостаточностью процессов окисления митохондрий и избытком свободных радикалов. Патологический амилоид откладывается в мозговой паренхиме и стенках церебральных сосудов, что является характерным не только для проявлений Альцгеймера, но и для синдрома Дауна и врожденных церебральных гематом.
Являясь одной из форм прогрессирующей деменции, болезнь Альцгеймера приводит к тому, что пациент теряет способность познавать новое. В типичных случаях заболевание поражает пожилых людей старше 65 лет, однако иногда его диагностируют на более ранних сроках – от 40 до 60 лет. Для деменции Альцгеймера характерно малозаметное начало и неуклонный прогресс, приводящий в итоге к летальному исходу.
Среди основных симптомов болезни Альцгеймера необходимо отметить следующие:
Невозможность поддерживать нормальное общение
Галлюцинации, бредовые мысли;
Апатия или, наоборот, агрессивное поведение;
Дезориентация в знакомых местах;
Неспособность узнавать даже близких людей.
Физиологические симптомы Альцгеймера – это недержание кала и мочи, сложности в выполнении привычных дел, трудности во время ходьбы.
Существует 4 стадии развития болезни Альцгеймера:
Предеменция. Характеризуется возникновением малозаметных когнитивных затруднений, которые нередко связывают с тем фактом, что человек уже пожилой и не может эффективно запоминать новую информацию. Помимо расстройства памяти могут наблюдаться проблемы исполнительного свойства, когда человек не может сосредоточиться, теряет способность к эффективному планированию и абстрактному мышлению. На этапе предеменции иногда возникает апатия, которая потом присутствует на всех других стадиях деменции. В связи с маловыраженными симптомами стадию предеменции относят к преклинической. Длится предеменция обычно около 7-8 лет, в течение которых очень важно выявить деструктивные признаки – в этом случае терапия может принести максимальные результаты.
Ранняя деменция. Ухудшение памяти прогрессирует, что дает основания четко диагностировать болезнь Альцгеймера и не связывать эти симптомы с обычными процессами старения. Больше всего страдает краткосрочная память, когда пациент не в состоянии запомнить недавние события, но хорошо помнит то, что с ним происходило годы назад. Нарушения имплицитной или неосознанной памяти, воспоминания отдаленных по времени жизненных событий и когда-то выученных фактов и действий практически не наблюдаются. На этом этапе пациент может иметь неуклюжий вид, так как его голова перестает понимать, как выполнять действия, связанные с тонкой моторикой. Однако он в состоянии решать простые задачи, не требующие сложных когнитивных усилий. Нередко эти симптомы сопровождаются нарушениями зрительного, слухового и тактильного восприятия. На стадии ранней деменции некоторые пациенты страдают от расстройства исполнительных функций, нарушения речи, агнозии или апраксии. Еще один признак – обеднение словарного запаса, снижение способности к письму и устному выражению своих мыслей. Однако человек еще способен оперировать несложными понятиями.
Умеренная деменция. В связи с прогрессирующим угнетением когнитивных функций человек теряет способность действовать самостоятельно. Агнозия и нарушения функции речи уже заметны невооруженным глазом. Другой характерный признак – это парафразия, когда пациент не может вспомнить нужное слово и заменяет его совершенно иным по смыслу, что приводит к потере грамматического строя речи. Навыки письма и чтения утрачиваются полностью, больной уже не в состоянии сам одеваться и раздеваться, принимать пищу и выполнять другие элементарные функции. В голове пациента стираются долговременные воспоминания, он постепенно перестает узнавать даже своих родственников. Проявляются признаки, характерные для психиатрических расстройств: плаксивость, агрессивность, эмоциональная неустойчивость, склонность к бродяжничеству.
Тяжелая деменция. Больной оперирует лишь единичными словами или фразами, со временем функция речи полностью утрачивается. При этом он сохраняет эмоциональный контакт с окружающими и способен чувствовать их поддержку. Для стадии тяжелой деменции характерна апатия, хотя иногда пациенты впадают в агрессию. Наступает физическое и психическое истощение, теряется способность к совершению самых простых действий. Больной почти не может передвигаться, что в конечном итоге приводит к постельному режиму. Это, в свою очередь, провоцирует потерю мышечной массы, образование пролежней и появление серьезных заболеваний, которые не поддаются лечению и в итоге приводят к летальному исходу.
Лучшей профилактикой развития Альцгеймера считается интеллектуальная активность. Очень важно, чтобы пожилой человек постоянно давал новую пищу своему мозгу. Для этого можно заучивать стихи, разгадывать кроссворды, изучать иностранные языки, играть в шахматы и другие интеллектуальные игры, которые тренируют память и позволяют поддерживать мозг в тонусе.
Профилактика включает в себя умеренные физические нагрузки и переход на правильный режим питания. Речь не идет о строгой диете: нужно, чтобы больной просто начал есть здоровую пищу и отказался от вредных привычек. Курс терапии обычно включает в себя лечение сопутствующих заболеваний, особенно болезней сердечно-сосудистой системы. Очень важно, чтобы лечение Альцгеймера сопровождалось психологической поддержкой, ведь, как уже было сказано выше, больной прекрасно чувствует эмоции окружающих людей.
Если профилактика не дает видимых положительных результатов, рекомендуется прибегнуть к помощи специалиста по психиатрии – психотерапевта, психолога и т.д. Врач, специализирующийся в психиатрии, назначит курс лечения болезни Альцгеймера, поможет скорректировать когнитивные расстройства поведения и нарушения памяти, речи и других функций.
источник
И.В.Колыхалов, Н.Д.Селезнева
Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН
Многие годы исследователи деменций основное внимание уделяли клинике и терапии нарушений памяти и когнитивного дефицита и в меньшей степени нередко сопровождающим деменцию некогнитивным расстройствам, таким как различные психотические симптомы и расстройства поведения. Однако уже при первом описании болезни Альцгеймера (БА) А.Alzheimer отметил наличие у пациентки не только признаков афатоапрактоагностической деменции, но и слуховых галлюцинаций и бредовых идей ревности. По данным различных авторов, некогнитивные симптомы часто сопровождают развитие процесса ослабоумия. Описывают широкий круг психотических феноменов: бредовые идеи, подозрительность, галлюцинации, аффективные нарушения, а также различные поведенческие расстройства: агрессию, двигательное беспокойство, бродяжничество и др. Именно эти симптомы в большинстве случаев вызывают беспокойство лиц, опекающих больного, и часто приводят к помещению пациента в психиатрические стационары и учреждения опеки. Известно, что адекватное лечение подобных расстройств у больных с деменцией может облегчить уход за ними в домашних условиях и отсрочить госпитализацию. Поведенческие нарушения представляют собой важную составляющую БА, что подтверждается значительным усилением внимания к этой проблеме, которое отмечается в последнее десятилетие. Анализ публикаций последних лет показывает, что наиболее актуальны следующие вопросы: как часто встречаются поведенческие нарушения, и в том числе психотические расстройства, у больных деменцией, как тесно они связаны с этиологией болезни, ее тяжестью или иными клиническими признаками заболевания. До сих пор неясно, являются ли некогнитивные расстройства только следствием интеллектуального дефицита, связаны ли патогенетически продуктивные психопатологические нарушения с нейрональными изменениями, вызывающими ухудшение когнитивных функций или же совершенно независимые патогенетические механизмы несут ответственность за когнитивные и некогнитивные нарушения.
Таблица 1. Распределение больных по клиническим формам в соответствии с МКБ-10
Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом F00.0 | |||||||||||||||||||
Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом F00.1 | |||||||||||||||||||
Деменция при болезни Альцгеймера смешанного типа F00.2 |
Таблица 15.1. Некоторые соматические заболевания с психиатрическими симптомами1
|
1 Источник: 8шап С. 1епкт8, Т1то1Ьу Т. ОШЪв, М.О. ап
источник