Болезнь альцгеймера клинические рекомендации

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Название протокола:Деменция при болезни Альцгеймера

Деменция Альцгеймера – это первичная дегенеративная болезнь головного мозга неизвестной этиологии с характерныминейропатологическими и нейрохимическими проявлениями. Болезнь обычно начинается незаметно и медленно, но неуклонно прогрессирует в течение нескольких лет. [1]

Код протокола:

Коды МКБ-10:
F00.0* Деменция при болезни Альцгеймера с раннимначалом (до 65 лет).
F00.1* Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (65 лет и старше).
F00.2* Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанноготипа.
F00.9* Деменция при болезни Альцгеймеранеуточненная.

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи-психиатры (психотерапевты).

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Диагностические критерии [1,8-10]:

Жалобы и анамнез:

Жалобы: ухудшение памяти,дезориентировка в собственной личности, утрата бытовых навыков.

Анамнез: постепенное интеллектуальное снижение.

Клинические признаки:

Требуется наличие обоих признаков:
Ухудшение памяти, наиболее заметное в области усвоения новой информации, хотя в более тяжелых случаях может нарушаться и воспроизведение ранее усвоенной информации. Расстройство касается как вербального, так и невербального материала. Снижение памяти должно подтверждаться объективно надежным анамнезом от информанта и, по возможности, дополняться данными нейропсихологического тестирования или количественной оценки когнитивных способностей. Уровни выраженности ухудшения памяти следует оценивать следующим образом (пороговое диагностическое значение имеет легкое нарушение памяти):
Легкое расстройство памяти. Повседневная деятельность затруднена, хотя все же возможно независимое проживание. Нарушено главным образом усвоение нового, материала. Например, могут отмечаться трудности в повседневной жизни в фиксации, хранении и воспроизведении, касающиеся местонахождения бытовых предметов, социальных договоренностей или информации, полученной от родственников.
Умеренное расстройство. Нарушение памяти представляет собой серьезное препятствие для повседневной жизни. Удерживается только очень хорошо усвоенный или очень знакомый материал. Новая информация удерживается лишь случайно или на очень короткое время. Больной не в состоянии вспомнить основные сведения о том, где он живет, что он недавно делал или как зовут его знакомых.
Тяжелое расстройство. Эта степень нарушения памяти характеризуется полной неспособностью усвоенной информации. Больной не в состоянии узнать даже близких родственников.
Снижение других когнитивных способностей характеризуется ослаблением критики и мышления, например, в планировании и организации, а также ухудшением общей обработки информации.
Подтверждение этому должно основываться, если возможно, на данных объективного анамнеза и по возможности дополняться нейропсихологическими тестами или количественными объективными оценками. Должно устанавливаться ухудшение по сравнению с предыдущим более высоким уровнем продуктивности.

Степень снижения должна оцениваться следующим образом (пороговое диагностическое значение имеет легкое нарушение):
Легкое нарушение. Снижение когнитивных способностей вызывает нарушение продуктивности в повседневной жизни, не обуславливая, однако зависимости больного от других. Невозможны более сложные повседневные задачи и формы досуга.
Умеренное нарушение. Снижение интеллектуальных способностей делает невозможным функционирование в повседневной жизни без посторонней помощи, включая покупки в магазинах и обращение с деньгами. В пределах дома может выполняться лишь простая работа. Интересы очень ограничены и поддерживаются плохо.
Тяжелое нарушение. Ухудшение характеризуется отсутствием или фактическим
отсутствием разумного мышления.
Общая тяжесть деменции лучше всего определяется уровнем нарушения памяти ИЛИ интеллекта, в зависимости от того, что более выражено (например, при легком расстройстве памяти и умеренном интеллектуальном нарушении деменция оценивается как деменция умеренной тяжести).

Снижение эмоционального контроля или мотивации, или изменение социального поведения, проявляющееся минимум одним из следующих признаков:
· эмоциональная лабильность;
· раздражительность;
· апатия;
· огрубение социального поведения;

Минимум одно из следующих требований:
· данные о прогрессировании;
· в дополнение к нарушению памяти должны отмечаться афазия (амнестическая или сенсорная), аграфия, алексия, акалькулия или апраксия (вовлечение височной, теменной и (или) лобной долей);

Отсутствие данных физического или специального обследования или данных из анамнеза о другой возможной причине деменции (например, о цереброваскулярном заболевании, заболевании, обусловленном БИЧ, болезни Паркинсона, болезни Гентингтона, гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением), системном заболевании (например, гипотиреоидизме, дефиците витамина В 12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемии) или о злоупотреблении алкоголем или наркотиками.

Физикальное обследование: корковые нарушения при нейропсихологическом или неврологическом обследовании.

Диагностические исследования:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· экспериментально-психологическое обследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (печеночные пробы);
· ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;
· ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
· ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
· РЭГ – при признаках нарушения кровообращения в головном мозге;
· КТ, МРТ – проводятся с целью уточнения области головного мозга, преимущественно вовлеченной в патологический процесс.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
· ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
· ОАК – не реже 1 раза в месяц;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
· ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;
· ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году).ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.

Дополнительные диагностические обследования, проводимыев стационаре:
· ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
· ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
· РЭГ – при признаках нарушения кровообращения в головном мозге;
· КТ, МРТ – проводятся с целью уточнения области головного мозга, преимущественно вовлеченной в патологический процесс.

Инструментальное обследование: нарастание медленно-волновой активности (преимущественно ее q-диапазона, чаще низкой или средней амплитуды) и D-активности, а также редукция a-ритма в виде снижения его амплитуды и сглаженности региональных различий по сравнению с возрастной нормой. Выраженность b-активности, как правило, была снижена. Довольно часто (у трети больных) наблюдаются генерализованные билатерально-синхронные q- и D-волны, превышающие по амплитуде основную активность Наибольшей диагностической информативностью обладает такой признак, как нарастание медленно-волновой активности, степень его диагностической значимости колеблется от 68 до 91%.

Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
· консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
· консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
· консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.

Дифференциальный диагноз [8-10]:

источник

Если у вас есть родственник или знакомый, страдающий болезнью Альцгеймера, то описанный здесь протокол, возможно, сможет помочь.

Представляем вашему вниманию перевод оригинальной статьи Дейла Бредесена, директора отдела нейродегенеративных заболеваний медицинского факультета Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (UCLA), автора «The End of Alzheimer’s: The First Program to Prevent and Reverse Cognitive Decline» (Конец болезни Альцгеймера: первая программа предотвращения и восстановления когнитивных функций).

В двух предыдущих исследованиях мы получили первые результаты восстановления когнитивных функций при болезни Альцгеймера и состояниях пред-деменции, таких как MCI (Mild Cognitive Impairment — Умеренное Когнитивное Нарушение) и SCI (Subjective Cognitive Impairment — Субъективное Когнитивное Нарушение). В общей сложности 19 пациентов показали устойчивое субъективное и объективное улучшение когнитивных функций.

Этого удалось достичь с помощью системного, персонализированного протокола лечения. Протокол включает выявление факторов, которые потенциально могут вносить вклад в развитие деменции, таких как воспаление, вызванное патогенными микроорганизмами или повышенной кишечной проницаемостью, снижение атрофической или гормональной поддержки, воздействие специфических токсинов и др.

Оценив индивидуальный профиль заболевания для каждого пациента, все потенциальные факторы, способствующие снижению когнитивных функций, подвергаются коррекции. Этот комплексный, персонализированный протокол лечения изначально назывался MEND (Metabolic Enhancement of Neurodegeneration — метаболическое укрепление при нейродегенеративных заболеваниях), а сейчас носит название ReCode (Reversal of Cognitive Decline — восстановление когнитивных функций).

Очевидный недостаток предыдущих исследований — небольшая выборка пациентов. Поэтому в настоящем исследовании мы описали 100 пациентов, получивших лечение у нескольких врачей, с документально подтвержденным восстановлением когнитивных функций. Это исследование может послужить основой для будущего рандомизированного контролируемого клинического испытания протокола.

Сегодня болезнь Альцгеймера является третьей основной причиной смерти в США [1-6], и разработка эффективного лечения и профилактики является важнейшей задачей здравоохранения. Тем не менее, все клинические испытания препаратов-кандидатов для лечения болезни Альцгеймера практически полностью провалились.

Причин такой череды неудач может быть несколько: (1) учитывая длительный пред-симптомный период, лечение обычно начинают на поздних стадиях патофизиологического процесса; (2) то, что называется болезнью Альцгеймера, не является единичным заболеванием, а скорее имеет несколько различных подтипов [3,4]; (3) так же, как и для других сложных хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, возможно существует множество потенциальных факторов, способствующих развитию болезни Альцгеймера, таких как воспаление, различные хронические инфекции, снижение выработки гормонов, инсулинорезистентность, сосудистая недостаточность, травма или воздействие определенных токсинов.

Следовательно, монотерапевтический, монофазный подход, вероятно, будет неоптимальным, а персонализированные, многофазные протоколы, основанные на генетике и биохимии каждого пациента в отдельности, могут быть предпочтительными. Данный протокол может также помочь тестированию монотерапевтических препаратов, если тестировать их фоне соответствующей терапии. (4)

Модель болезни Альцгеймера, на которой основаны лекарственные мишени (например, амилоид-β-пептид), может быть неточной или неполной моделью заболевания. Так, было показано, что пептид Aβ функционирует как антимикробный пептид [11]. Это наводит на мысль, что болезнь Альцгеймера может быть уменьшающей плотность синапсов (network-downsizing) защитной реакцией, на некоторые типы неблагоприятных факторов: патогены/воспаление, токсины, дефицит питательных веществ, гормонов или атрофических факторов [5].

Мы отстаиваем принципиально иной взгляд на болезнь Альцгеймера [1,2,5,7], в котором белок-предшественник амилоида APP (Amyloid Precursor Protein), функционирует как молекулярный переключатель благодаря своей активности в качестве интегрирующего рецептора зависимости [8-10], т.е. если он получает оптимальное количество атрофических факторов, APP расщепляется в альфа-сайте, что приводит к продукции двух синаптобластных пептидов, sAPPα и αCTF.

Напротив, в отсутствие оптимального количества атрофических факторов APP расщепляется в сайтах бета, гамма и каспазы, что приводит к продукции четырех синаптокластных пептидов, sAPPβ, Aβ, Jcasp и C31. В этой модели воспаление оказывает антитрофический эффект на APP, частично посредством индукции бета-секретазы BACE (Beta-site APP-cleaving enzyme) и гамма-секретазы ядерным фактором NF-κB. Точно так же токсины, такие как двухвалентные металлы (например, ртуть), оказывают антитрофический эффект на APP, поскольку они приводят к увеличению продукции токсин-связывающего пептида Aβ. Эта модель согласуется с открытием того факта, что пептид Aβ функционирует в качестве антимикробного пептида [11], что указывает на то, что болезнь Альцгеймера может являться защитной реакцией на некоторые типы неблагоприятных факторов: патогены/воспаление, токсины, дефицит питательных веществ, гормонов или атрофических факторов [5].

Такая модель предполагает, что развитие болезни Альцгеймера зависит от соотношения синаптокластической и синаптобластической активности [5]. Эта концепция подразумевает режим лечения, при котором для каждого пациента выявляется множество факторов синаптобластической и синаптокластической активности, после чего создается индивидуальная программа нацеленная на каждый фактор, увеличивая синаптобластическую и уменьшая синаптокластическую активность. Некоторые примеры: (1) выявление и лечение патогенных микроорганизмов, например, вирусы семейства Borrelia, Babesia или Herpes; (2) выявление и лечение повышенной кишечной пронициаемости, коррекция микробиома; (3) выявление инсулинорезистентности и повышенного гликирования, повышение чувствительности к инсулину и снижения гликирования; (4) выявление и коррекция неоптимальной питательной, гормональной или трофической поддержки (включая сосудистую); (5) выявление токсинов (металлотоксины и другие неорганические вещества, органические токсины или биотоксины), снижение воздействия токсинов и детоксикация. Поскольку каждый пациент имеет различную комбинацию многих факторов, подход к лечению является прицельным и персонализированным.

Ниже мы описываем 100 пациентов, которые получали терапию на основе этого системного, персонализированного подхода, и показали восстановление когнитивных функций.

68-летняя женщина начала замечать парафазические ошибки в своей речи, достаточно серьезные, чтобы это начали замечать окружающие. У нее развилась депрессия, и она получала лечение антидепрессантом. Она начала испытывать трудности с повседневной деятельностью, такой как покупки, готовка и работа за компьютером, общение с внучкой. Она перепутала минутную и часовую стрелку на часах. У нее были сложности с правописанием. Ее симптомы прогрессировали, и она начала забывать свое ежедневное расписание. Она была очень обеспокоенна, когда забыла забрать своих внуков в школе дважды за двухнедельный период.

У нее был установлен гетерозиготный генотип по ApoE (3/4). Имела амилоид, PET сканирование (флорбетапир) было положительным. На МРТ уменьшение объема гиппокампа до 14-го процентиля для ее возраста. Высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP) составлял 1,1 мг/л, инсулин натощак 5,6 мМЕ/л, гемоглобин A1c 5,5%, гомоцистеин 8,4 micromol/L, витамин B12 471 пг/мл, свободный трийодтиронин (свободный Т3) 2,57 пг/мл, тиреостимулирующий гормон (TSH) 0,21 мМЕ/л, альбумин 3,7 г/дл, глобулин 2,7 г/дл, общий холестерин 130 мг/дл, триглицериды 29 мг/дл, сывороточный цинк 49 мкг/дл, фактор комплемента 4a ( C4a) 7990 нг/мл, трансформирующий фактор роста бета-1 (TGF-β1) 4460 пг/мл и матриксная металлопротеиназа-9 497 нг/мл.

Был поставлен диагноз «Умеренное когнитивное нарушение (MCI)», и она приняла участие в клиническом испытании анти-амилоидного антитела. Однако с каждым введением испытываемого препарата ее когнитивные функции ухудшались на 3-5 дней, а затем возвращались к исходному состоянию. После четырех сеансов лечения, она прекратила участие в исследовании.

Она начала лечение с помощью системного подхода, описанного здесь ранее [1]. Результаты теста на когнитивные способности MoCA увеличились с 24 до 30 в течение 17 месяцев и оставались стабильными в течение 18 месяцев. Объем гиппокампа увеличился с 14-го процентиля до 28-го. Симптомы заметно улучшились: сложности с правописанием ушли, ее речь улучшилась, а ее способность ходить по магазинам, готовить и работать за компьютером — все улучшилось и оставалось стабильным при дальнейшем наблюдении.

73-летняя женщина врач жаловалась на проблемы с памятью и подбором слов, которые начались около 20 лет назад, но усугубились за последний год, что привело к тому, что ее близкий друг описал ее память «катастрофической». Она не могла вспомнить недавние разговоры, пьесы, которые видела, или книги, которые читала, путала имена людей и домашних животных. Ей было трудно ориентироваться, даже трудно найти дорогу к столу в ресторане после посещения туалета.

Фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионная томография (FDG-PET) показала снижение утилизации глюкозы в теменной и височной области. МРТ выявила уменьшением объема гиппокампа (16-й процентиль по возрасту). Когнитивное тестирование поставило ее на 9-й процентиль для ее возраста. Генотип ApoE был 3/3, глюкоза натощак 90 мг/дл, гемоглобин A1c 5,3%, инсулин натощак 1,6 мМЕ/л, гомоцистеин 14,1 micromol/L, TSH 4,1 мМЕ/мл, свободный T3 2,6 пг/мл, обратный T3 22,6 нг/дл, витамин В12 202 пг/мл, витамин D 27,4 нг/мл, общий холестерин 226 мг/дл, ЛПНП 121 мг/дл, ЛПВП 92 мг/дл и ртуть 7 нг/мл.

Через 12 месяцев, в результате лечения с применением системного подхода, описанного ранее [1], тестирование ее когнитивных функций улучшилось с 9-го до 97-го процентиля. Ее близкий друг отметил, что ее память улучшилась с состояния «катастрофического» до «просто паршивого» и, наконец, до «нормального». Она остается на терапевтической программе и продолжает наблюдать улучшения.

62-летняя женщина страдала от снижения когнитивных функций, усталости, плохого сна и депрессии. Она потеряла способность запоминать имена, вести бухгалтерский учет, который делала ранее, вести свой бизнес.

Индекс массы тела составлял 24, с преобладанием абдоминального жира. МоСА был 20. Она была ApoE4 гетерозиготной (3/4). Уровень глюкозы в сыворотке натощак 101 мг/дл, гемоглобин A1c 6,1%, инсулин натощак 14 мМЕ/л, hs-CRP 1,7 мг/л, 25-гидроксихолекальциферол 24 нг/мл, TSH 2,4 мМЕ/л, свободный T3 2,9 пг/мл, обратный T3 19 нг/дл, эстрадиол Подписывайтесь на наш канал VIBER!

Хотя на этом не делался акцент в описанных здесь случаях, некоторые наблюдения все же были сделаны. Например, близкие пациентов отмечали, что они были «более вовлечены» и более отзывчивы на лечение именно в этом испытании. Распознавание лиц, навигация и память часто улучшались, тогда как вычисления и афазия улучшались реже. Для тех, у кого были выявлены специфические патогены или токсины, улучшение не происходило до тех пор, пока они не были устранены. Те пациенты, у которых наблюдался меньший упадок к началу лечения, отвечали с большей готовностью и полнее, чем те, кто находился на более поздней стадии болезни, что не удивительно. Тем не менее, были примеры улучшения даже с оценками MoCA, равными нулю.

Таким образом, таргетный, персонализированный подход к проблеме, который учитывает множество потенциальных факторов, способствующих снижению когнитивных функций у каждого пациента в отдельности, перспективен для лечения болезни Альцгеймера и его предвестников: MCI и SCI.

Улучшения, задокументированные у 100 пациентов, описанных здесь, могут послужить основой для проведения проспективного рандомизированного контролируемого клинического испытания, особенно с учетом отсутствия на сегодняшний день эффективного альтернативного лечения этого распространенного и тяжелого заболевания.

Мы благодарны многим врачам, которые анализируют и лечат пациентов с когнитивными нарушениями, используя этот комплексный протокол. Мы особенно благодарны доктору Мэри Кей Росс, Хилари Шафто и Маргарет Конгер за посещение некоторых пациентов, о которых здесь сообщалось, доктору Кристине Локкен, доктору Джонатану Канику и доктору Катаюну Шахроху Уолтерсу за нейропсихологическое тестирования некоторых пациентов, Аманде Уильямс и Cytoplan Ltd. за предоставление некоторых добавок для некоторых пациентов, Джеймсу и Филлис Истон за неоценимую поддержку в исследовании, а также Фонду Evanthea за поддержку в подготовке клинического испытания.опубликовано econet.ru.

Dale E Bredesen1, Kenneth Sharlin2, David Jenkins3, Miki Okuno3, Wes Youngberg4, Sharon Hausman Cohen5, Anne Stefani5, Ronald L Brown6, Seth Conger6, Craig Tanio7, Ann Hathaway8, Mikhail Kogan9, David Hagedorn10, Edwin Amos11, Amylee Amos12, Nathaniel Bergman13, Carol Diamond14, Jean Lawrence15, Ilene Naomi Rusk16, Patricia Henry16 and Mary Braud16

• 1. Department of Molecular and Medical Pharmacology, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, Los Angeles, CA, USA
• 2. Sharlin Health and Neurology/Functional Medicine, Ozark, MO, USA
• 3. NeuroHub, Sydney, Australia
• 4. Youngberg Lifestyle Medicine Clinic, Temecula, CA, USA
• 5. Resilient Health, Austin, TX, USA
• 6. Carolina Healthspan Institute, Charlotte, NC, USA
• 7. Rezilir Health, Hollywood, FL, USA
• 8. Integrative Functional Medicine, San Rafael, CA, USA
• 9. GW Center for Integrative Medicine, George Washington University, Washington, DC, USA
• 10. Coastal Integrative Medicine, Jacksonville, NC, USA
• 11. Department of Neurology, University of California, Los Angeles, Los Angeles, CA, USA
• 12. Amos Institute, Los Angeles, CA, USA
• 13. Center for Functional Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA
• 14. Mount Sinai Hospital, New York, NY, USA
• 15. Lawrence Health and Wellness, Toccoa, GA, USA
• 16. Brain and Behavior Clinic, Boulder, CO, USA

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое сознание — мы вместе изменяем мир! © econet

Понравилась статья? Тогда поддержи нас, жми:

источник

6. Классификация
.
7. Диагностика
.
8.
Лечение
9. Чего нельзя делать
..

МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
Поиск в электронных базах данных
Описание методов, использованных
для сбора/селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных
PubMed
MEDLINE
, данные международных согласительных документов по
болезни
Альцгеймера:
Австрийского общества Альцгеймера
Dementia
Аме
риканской
ассоциации гериатрической психиатрии, Ассоциации болезни Альцгеймера и Американского
гериатрического общества; консенсус Национальных институтов здоровья США.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Исследования оценивали с использованием методологического перечня для
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в соответствии с принятыми
критериями для исследований в
психиатрии
. На основании этих критериев и типа
исследования определяли урове
нь доказательств от 1
до 4
(таб. 1)
, что п
риводило к классу
рекомендаций от
до
(таб.
).
Таблица 1.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендации
Уровни доказательств
Описание
1++
Мета
анализы высокого качества, систематические обзоры
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень
низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета
анализы, систематические обзоры или РКИ с
низким риском систематических ошибок
Мета
анализы
, систематические обзоры или РКИ с высоким риском
систематических ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры контролируемых или
когортных исследований. Высококачественные обзоры контролируемых или
когортных исследований с очень низким риском
эффектов перекрытия или
систематических ошибок и высокой вероятностью причинной взаимосвязи
2+
Хорошо проведенные контролируемые исследования со средним риском
эффектов перекрытия или систематических ошибок и средней вероятностью
причинной взаимосвяз
Контролируемые исследования со средним риском эффектов перекрытия или
значимой вероятностью отсутствия причинной взаимосвязи
сследования
классифицированные как 1
и 2
не использовались в процессе разработки рекомендаций в
связи с их высокой возможностью систематической ошибки оценки
Неаналитические исследования (например описание случаев, серий случаев)
Мнение экспертов
При подготовке
рекомендаций необходимо отличать силу рекомендаций от качества
соответствующих доказательств. Данная система позволяет обосновать сильные
рекомендации доказательствами низкого или значительно реже очень низкого качества,
полученными в РКИ более низкого уро
вня или наблюдательных исследованиях.
Одновременно слабые рекомендации могут основываться на высококачественных
доказательствах. Первая ситуация складывается в редких случаях, когда не доказательства из
включенных исследований, а другие факторы определяют
силу рекомендаций, в то время как
вторая ситуация отмечается не так редко.
Таблица 2.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Высокая
достоверность
По меньшей мере, один мета
анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные
как 1++, напрямую
применимые к целевой популяции и демонстрирующие
устойчивость результатов или
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных как 1+
напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость
результатов
Умеренная
досто
верность
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных как 2+ +
напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость
результатов или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
раниченная
достоверность
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных как 2+
напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость
результатов или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
Неопределённая
достоверность
Доказательства уровня 3, 4
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод
валидации рекомендаций:
Внешняя экспертная оценка
Внутренняя экспертная оценка
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы
независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде
всего то,
насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для
понимания.
рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций основана на оценке оригинальных
препаратов
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в
отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, к
ак
рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему
медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив
пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно си
стематизировались и
обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и
вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то
регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и
экспертная оценка:
астоящи
рекомендаци
были представлены для дискуссии в предварительной
версии
научно
практическая конференция
в 2013.
Предварительная версия была
выставлена для широкого обсуждения на сайте
ФГБУ «НЦПЗ РАМН»
для того, чтобы лица,
не
участвующие в
ференции
, имели возможность принять участие в обсуждении и
совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых
попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказа
тельной базы,
лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно
проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все
замечания и комментарии экспертов принят
ы во внимание, риск систематической ошибки
при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Болезнь Альцгеймера (БА) (синоним
деменция альцгеймеровского
типа)
представляет собой наиболее распространенную форму первичных дегенеративных
деменций позднего возраста, которая характеризуется постепенным малозаметным началом
в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств
памяти
и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и
психической деятельности в целом, а также характерным комплексом нейропатологических
признаков.
КОД ПО МКБ
10:
F00.0∗ Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом
F00.1∗ Деменция пр
и болезни Альцгеймера с поздним началом
F00.2∗ Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа
F00.9∗ Деменция при болезни Альцгеймера неуточненная
ПРОФИЛАКТИКА
В настоящее время высоконадежные критерии для профилактики когнитивных
нарушен
ий и БА отсутствуют. Недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать
фармацевтические препараты или пищевые добавки, для предотвращения когнитивных
нарушений или БА.
В ряде эпидемиологических обсервационных исследований,в частности
у пациентов среднего в
озраста, показано, что влияние на сосудистые факторы риска ведет к
снижению риска БА (2
).
Использование для профилактики БА эстрогенов,
нестероидных противовоспалительных средств и статинов в настоящее время признается
нецелесообразным ввиду отсутстви
я надежных доказательств их терапевтической
эффективности и безопасности
(3, D).
В качестве средств превентивной
терапии БА у
пожилых пациентов исследовались разнообразные препараты, в том числе, ингибиторы ХЭ
(донепезил, галантамин, ривастигмин
), токоферол, препарат Гинкго билоба. Однако их
возможность замедлить или приостановить клиническую манифестацию БА не нашла
подтверждения (
2+,
∆). Для профилактики деменции
и прогрессирования когнитивного
дефицита
, особенно у
пожилых
лиц с
синдромом
мягк
когнитивн
снижен
амнестического типа и высоким генетическим риском по БА
может применяться
церебролизин, который должен вводиться внутривенно капельно (курсами 20 капельниц по
20,0 мл) (
, С).
СКРИНИНГ
При наличии у пациента жалоб на
снижение пам
яти, профессиональную и
социальную дезадаптацию необходимо провести
объективное обследование для выявления характерных клинических признаков
деменции
сбор анамнеза и выяснение семейной истории
консультацию
психиатра
дифференциальную диагностику (см.
«Дифференциальная диагностика»);
Психометрическое обследование больного по когнитивным шкалам
абораторные параметры (гемограмма, электролиты (Na, K, Cl, Ca, PO4),
параметры функций почек и печени, сахар крови, параметры функций
щитовидной железы (TSH,
T4), витамин B12/фолиевая кислота)
КТ, лучше МРТ (состояние коры мозга, паттерны атрофии)
КЛАССИФИКАЦИЯ
Современная
классификация БА
основана на возрастном принципе. В соответствии с
МКБ 10
го пересмотра (1992) выделяют два клинических типа БА:
БА с ран
ним началом
(синонимы: тип 2 болезни Альцгеймера, пресенильная деменция
альцгеймеровского типа) развивается преимущественно в пресенильном возрасте,
сопровождается неуклонным прогрессированием нарушений памяти, интеллектуальной
деятельности и высших корков
ых функций и приводит к развитию тотальной деменции с
выраженными расстройствами речи, праксиса и оптико
пространственной деятельности
афато
апракто
агностическая деменция). По структуре синдрома деменции и основным
клиническим характеристикам соответству
ет заболеванию, описанному впервые
Alzheimer
(1906) и получившему позднее его имя, т.е. собственно БА (здесь и далее именуется
пресенильная БА).
БА с поздним началом
(синонимы: тип 1 болезни Альцгеймера, сенильная деменция
альцгеймеровского типа). Заболе
вание начинается в преобладающем большинстве случаев в
старческом или (реже) пожилом возрасте с малозаметных нарушений памяти, общего
интеллектуального снижения и личностных изменений, дальнейшем при неуклонном
прогрессировании развивается тотальная деменц
ия амнестического типа, сопровождающаяся
общим снижением высших корковых функций, которые (в отличие от пресенильной БА)
относительно редко достигают степени тяжелых корковых очаговых расстройств. От 75 до
85% случаев сенильной деменции альцгеймеровского т
ипа начинаются в возрасте 65
85 лет,
хотя ранние доклинические симптомы болезни могут в небольшой части случаев выявляться
и ранее 60 лет. Продолжительность заболевания колеблется от 4 до 15 и более лет.
Кроме того, предусмотрено выделение
атипичной БА иди
деменции смешанного типа
т. е. сочетания проявлений, характерных для БА и сосудистой деменции.
ДИАГНОСТИКА
В соответствии с диагностическими рекомендациями, разработанными
международными экспертными группами, в том числе
NINCDS
ADRDA
McKhan
когнитивных нар
ушений: афазии; апраксии; агнозии; нарушения интеллектуальной
деятельности;
Нарушения как памяти, так и когнитивных функций должны быть выражены
настолько, что они вызывают снижение социальной или профессиональной адаптации
больного по сравнению с ее преж
ним уровнем
Течение характеризуется постепенным малозаметным началом и неуклонным
прогрессированием нарушений снижением когнитивных функций;
Отсутствие данных клинического или специальных параклинических исследований,
которые могли бы указать на то, что
расстройства памяти и когнитивных функций
обусловлены каким
либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной
системы, системным заболеванием,о котором известно,что оно может вызывать синдром
деменции или состоянием интоксикации
(см. «
Дифференц
иальная диагностика
Признаки перечисленных когнитивных нарушений должны выявляться вне состояний
помрачения сознания;
Анамнестические сведения и данные клинического исследования исключают связь
выявляемых расстройств когнитивных функций с каким
либо д
ругим психическим
заболеванием (например, депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).
Таблица
Критерии диагностики синдрома деменции по МКБ
10 (1995)
Симптомы
Множественный дефицит высших корковых функций,
включая нарушения памяти и
по крайней мере одной из
когнитивных функций:
речи
праксиса (исполнительной деятельности)
гнозиса (оптико
пространственной деятельности)
мышления
Степень
выраженности
Ухудшение профессионального или социального
функционирования
Длительность
Не менее 6
месяцев
Течение
Обычно хроническое или прогрессирующее
Причины
Церебральное заболевание или общее состояние
(соматическое заболевание, интоксикация, в т.ч.
медикаментозная),
вторично влияющее на мозговую деятельность
Критерий исключения
Расстройство с
ознания
Применение перечисленных диагностических критериев позволило повысить точность
клинической диагностики БА до 90
95% (Jellinger K.A., Bancher
C.,1994), однако достоверное
подтверждение диагноза возможно только с помощью данных нейроморфологического, как
правило, посмертного исследования головного мозга. В соответствии с диагностическим
указаниями, разработанными международной группой экспертов
(Mirra S.S. et al., 1993),
морфологический диагноз деменции альцгеймеровского типа (БА) основывается на
количественной оценке сенильных (нейритических) бляшек и нейрофибриллярных клубков,
минимальное число которых в неокортексе и/или гиппокампе, необходимо
е для
подтверждения диагноза, варьирует в зависимости от возраста больного к моменту смерти.
Например, численность сенильных (нейритических) бляшек (при одновременном
присутствии и нейрофибриллярных клубков) в любом из регионов неокортекса должна
составлят
ь в возрасте до 50 лет не менее 2
5/мм
, в 50
65 лет 8/мм
; в 66
75 лет > 10/мм
; и
для лиц старше 75 лет > 15/мм
. Введение указанных количественных параметров для
установления облигатных диагностических морфологических признаков БА обусловлено тем,
что
сходные нейроморфологические изменения могут обнаруживаться не только при БА, но и
у пожилых людей, не имеюших признаков деменции, а также при некоторых других формах
патологии головного мозга.
В течении болезни традиционно выделяются
3 основные стадии
гкой, умеренной
и тяжелой деменции.
Иногда выделяют 2 дополнительные стадии
доклиническую стадию
и стадию умеренно
тяжелой деменцией (промежуточная между умеренной и тяжелой).
Доклиническая
стадия характеризуется начальными признаками мнестико
интеллекту
ального снижения (так называемая сомнительная деменция по
Berg L. и соавт.,
в виде постоянной легкой забывчивости с неполным воспроизведением событий,
небольшими затруднениями в определении временных отношений и в мыслительных
операциях, с сохранност
ью или только незначительным ухудшением в социальной или
профессиональной деятельности при полной сохранности повседневных видов активности.
На
стадии мягкой деменции
нарушения памяти (особенно на текущие события)
усиливаются и становятся очевидными для о
кружающих, появляются трудности в
хронологической, а также в географической ориентировке. Возникают явные затруднения в
мыслительных операциях, при этом особенно страдает абстрактное мышление, возможности
обобщения, суждения, сравнения. Больные уже не могу
т самостоятельно выполнять
финансовые операции, вести корреспонденцию, путешествовать, хотя еще сохраняют
способность к самообслуживанию и в значительной мере
к независимому проживанию. При
пресенильной БА нарушения высших корковых функций (речи, праксис
а, оптико
пространственной деятельности) уже на этапе «мягкой» деменции достигают отчетливой
выраженности. Сенильная БА в отличие от пресенильного типа заболевания дебютирует
исключительно амнестическими расстройствами. Последние чаще всего сочетаются с
чностными изменениями по типу так называемой трансиндивидуальной (сенильной)
перестройки структуры личности или (реже) или по психо
тическому типу в виде резкого,
нередко гротескного заострения характерологических особенностей пациента. Лишь в
исключитель
но редких случаях с самого начала болезни отчетливо выступают признаки
снижения психической активности и аспонтанности.
На
стадии умеренно выраженной деменции
преобладают проявления
амнестического синдрома в сочетании с нарушениями высших корковых функций,
характерных для поражения височно
теменных отделов головного мозга, т.е. симптомы
дисмнезии, дисфазии, диспраксии и дисгнозии. На этом этапе наблюдаются выраженные
расстройства памяти, касающиеся как возможности приобретения новых знаний и
запоминания тек
ущих событий, так и воспроизведения прошлых знаний и опыта, грубо
нарушается ориентировка во времени, а часто и в окружающей обстановке. Больные уже не
могут самостоятельно справляться с какими
либо профессиональными или общественными
обязанностями.
дос
тупна только простая рутинная работа по дому, необходима
постоянная поддержка и помощь, даже в самообслуживании. Для больных с сенильным
типом БА характерна амнестическая дезориентировка, с феноменом «сдвига ситуации в
прошлое», т.е. с патологическим оживл
ением воспоминаний о далеком прошлом и ложными
узнаваниями окружающих, которых больные принимают за лиц из своего прошлого.
На
стадии тяжелой деменции
состояние больных (вне зависимости от типа
заболевания) характеризуется тотальной деменцией с глубоким р
аспадом памяти, полной
фиксационной амнезией и амнестической дезориентировкой, близкой к тотальной. Больные
полностью утрачивают представления о времени и окружающей обстановке и имеют крайне
скудные представления о собственной личности. Тяжесть распада ин
теллектуальных функций
такова, что больные практически полностью утрачивают способность к суждениям и
умозаключениям, вербальной коммуникации, а также и навыки психомоторики. Они не
способны к самостоятельному существованию, нуждаются в постоянном уходе и
надзоре.
На
заключительном этапе
тяжелого слабоумия (конечное или исходное состояние)
разрушается вся психическая деятельность больных, присутствуют тяжелые неврологические
расстройства, множественные насильственные двигательные феномены, автоматизмы и
имитивные рефлексы, насильственные гримасы плача и смеха, нередко
эпилептические
припадки, как развитие вынужденной («эмбриональной») позы и контрактур. У больных с
тяжелой сенильной деменцией конечный этап обычно формируется вслед за присоединением
како
либо соматической патологии, чаще всего пневмонии: на этом фоне быстро
развивается кахексия, тяжелые дистрофические нарушения, эмбриональная поза.
Кроме когнитивных нарушений
на разных этапах течения
БА отмечаются
поведенческие и психопатологические симптомы
которые
представляют гораздо больший
фактор риска для госпитализации больных, нежели когнитивные нарушения. Агрессия и
другие поведенческие симптомы (бесцельная активность, попытки ухода из дома,
перебирание вещей) заметно ухудшают качество жизни как самих пациентов, так и
ухаживающих за ними лиц. И наконец, присутствие поведенческих и
сих
отических
расстройств у больных деменцией статистически достоверно увеличивает расходы на
содержание больных.
Поведенческие и
психотические
расстройства, сопровождающие развитие деменции
на разных этапах ее формирования, имеют место более чем у 80% пациентов с БА на том или
ином этапе ее развития. Примерно половина больных, наблюдающихся в амбулаторных
подраздел
ениях специализированных клиник и три четверти пациентов, находящихся в
домах интернатах, обнаруживают различные
поведенчески
и псих
чески
симптом
деменции (ППСД)
Поведенческие симптомы
обычно
выявляются при
наблюдение за
пациентом
включ
ают
физич
ую
агресси
, крик
, беспокойство, возбуждение,
блужда
нарушение общепринятых норм
поведени
, сексуальную расторможенность,
проклятия,
т.п
Психические симптомы
как правило, оценивается на основе
беседы
пациент
его
родственник
ами и
прояв
ляются
тревогой
, депресси
галлюцинаци
ями
бред
овыми расстройствами.
У пациентов с
выраженность
большинства поведенческих нарушений, связан
с
тяжест
деменции
в свою очередь появление
психо
тических расстройств
прогнозир
ует
ухудшение
когнитивного и
функциональн
ого состояния больного
. Присутствие
ППСД
целом увеличивает вероятность
попадания
пациента в учреждения длительного ухода, что
существенно
увеличивает затраты на
его содержание
Дифференциальная диагностика.
На заключительно
м этапе диагностического
процесса уточняется нозологическая природа синдрома деменции, т.е. проводится
дифференциация между
и связанным с возрастом снижением памяти или синдромом
мягкого когнитивного снижения («сомнительная деменция»), первичным
нейроде
генеративным процессом иного генеза (болезнь Паркинсона, деменция с тельцами
Леви, мультисистемная дегенерация, лобно
височная деменция
, болезнь Крейцфельдта
Якоба, прогрессирующий надъядерный паралич и др.). Необходимо также исключить
вероятность того, чт
о синдром деменции вызван какой
либо иной причиной, т.е. по существу
является вторичным по отношению к основному заболеванию. По разным данным
существует от 30 до 100 возможных причин, которые могут вызвать у пожилого человека
синдром когнитивного дефицита
. Основные из них перечислены в таб.
Таблица
Наиболее частые причины
«вторичной»
деменции.
Церебральное сосудистое заболевание
Опухоль головного мозга
Нормотензивная гидроцефалия
Черепно
мозговая травма (субарахноидальное кровоизлияние)
Органная
недостаточность (сердечно
легочная, почечная, печеночная)
Метаболическо
токсические нарушения (хронический гипотиреоидизм, витаминная
12
, фолиевая кислота) недостаточность)
Онкологические заболевания (внецеребральные)
Инфекционные заболевания (сифилис, В
ИЧ, хронический менингит)
Интоксикация (в т.ч. медикаментозная)
Наиболее часто болезнь Альцгеймера приходится дифференцировать с
сосудистой
деменцией.
Особую значимость при этом приобретает анализ объективных анамнестических
сведений. Информация об остр
ом начале заболевания, о перенесенных транзиторных
нарушениях мозгового кровообращения с преходящими неврологическими расстройствами
или кратковременными эпизодами помрачения сознания, сведения о ступенеобразном
нарастании деменции, а также о колебаниях вы
раженности симптомов деменции на
протяжении относительно короткого промежутка времени (или даже в течение одного дня)
свидетельствуют о вероятном сосудистом генезе заболевания. Выявление объективных
признаков церебрального сосудистого заболевания и очаговы
х неврологических знаков
повышает вероятность этого диагноза. Для сосудистой деменции также характерны
неравномерность поражения высших корковых функций и присутствие признаков
подкорковой дисфункции.
аиболее существенную помощь в диагностике сосудистой
деменции оказывает КТ/МРТ
исследование больного. Для мультиинфарктной сосудистой
деменции характерно сочетание очаговых изменений плотности вещества головного мозга и
нерезко выраженного расширения как желудочков, так и субарахноидальных пространств;
для
сосудистой деменции при энцефалопатии Бисвангера характерны КТ/МРТ
признаки
поражения белого вещества головного мозга (лейкоараиозис).
Отграничение
от
болезни Пика (лобной
височно деменции)
которая также
развивается постепенно и сопровождается прогресс
ирующими нарушениями высших
корковых функций и развитием тотальной деменции, основывается на определенных
качественных различиях в структуре деменции и динамике ее развития. В отличие от
при болезни Пика уже на ранних этапах возникают глубокие личностн
ые изменения с
аспонтанностью и оскудением речевой и двигательной активности или с дурашливостью и
расторможенностью, а также стереотипные формы деятельности. В то же время,
инструментальные функции интеллекта (память, внимание, ориентировка, счет и др.) д
олго
остаются сохранными, хотя наиболее сложные стороны мыслительной деятельности
(обобщение, абстрагирование, критика) нарушаются уже на начальном этапе развития
болезни.
Особенно актуальна задача своевременного отграничения
от
ряда
нейрохирургических
заболеваний
(объемные церебральные процессы, нормотензивная
гидроцефалия), ибо ошибочная диагностика
в этих случаях не позволяет своевременно
использовать единственно возможный для спасения больного хирургический метод лечения.
Не менее важна
правильна
я диагностическая квалификация случаев вторичной деменции
то
есть случаев слабоумия, обусловленных другими, например, общесоматическими
(инфекционными, интоксикационными, метаболическими, эндокринными) заболеваниями
или иными церебральными процессами (эн
цефалиты, травма головного мозга, субдуральная
гематома и др.), которые при правильно и своевременно выбранной терапевтической тактике
могут быть частично или даже полностью обратимыми.
Необходимость отграничения
от
опухоли головного мозга
обычно возни
кает в том
случае, если на ранних стадиях болезни преобладают те или иные корковые расстройства,
опережающие по темпу прогрессирования нарушения мнестико
интеллектуальных функций.
Правильной диагностической квалификации
в этих случаях помогает отсутстви
общемозговых нарушений (головная боль, рвота, головокружение и др.) и локальных
неврологических симптомов. Присутствие общемозговых симптомов, появление локальных
неврологических симптомов или эпилептических припадков на этапе, предшествующем
развитию де
менции, ставит диагноз
под сомнение и требует обязательного проведения
нейроинтраскопического и других параклинических исследований для исключения
новообразования.
Гидроцефалитическая деменция
или нормотензивная гидроцефалия
наиболее
хорошо известная
курабельная форма деменции, при которой своевременная операция
шунтирования дает высокий терапевтический эффект и почти в половине случаев устраняет
симптомы деменции. Она характеризуется триадой расстройств
постепенно
прогрессирующей деменцией, нарушени
ями походки и недержанием мочи, причем
последние два признака появляются, в отличие от
, уже на относительно ранних этапах
заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ
В последнее десятилетие предметом многочисленных исследований были попытки
целенаправленного воздействия как на уже известные звенья патогенеза
нейродегенеративного процесса, лежащего в основе БА, так и на последствия тех
дисфункций, которые возникают на к
леточном и молекулярном уровне в ходе его развития.
Это привело к разработке нескольких
основных стратегий патогенетической терапии БА
олинергическая
лутаматергическая
и нейротрофическ
терапи
, способствующ
повышению жизнеспособности («выживаемо
сти») нейронов и нейрональной пластичности.
Холинергическая стратегия терапии
Основные направления в разработке фармакотерапии БА традиционно основывались на
доказательствах холинергической недостаточности, развивающейся в связи с
прогрессирующей дегенерац
ией холинергических нейронов уже на ранних этапах развития
БА. Доказано, что дефицит нейромедиатора ацетилхолина (АХ) лежит в основе проявлений
когнитивной недостаточности и последующего формирования тотальной деменции. На
основе этих данных были разработа
ны предпосылки
холинергического направления
терапии БА
. Выраженность холинергических нарушений коррелирует со степенью
деменции, гибелью нейронов, а также с числом сенильных бляшек и нейрофибриллярных
клубков
основных морфологических признаков БА. В настоящее время для преодоления
холинергической недостаточ
ности используются главным образом ингибиторы
ацетилхолинэстеразы АХЭ (1
А). Наибольшую распространенность в последнее время
приобрели ингибиторы АХЭ второго поколения: донепезил, ривастигмин и галантамин.
Терапевтические эффекты этих препаратов
в отнош
ении когнитивных функций и
повседневной активности при применении на протяжении 6
12 месяцев
, так же как и
безопасность их применения у больных с мягкой
умеренной деменцией, обусловленной БА,
были убедительно показаны в многочисленных отечественных и заруб
ежных клинических
исследованиях
++, А
Имеются также ограниченные доказательства эффективности
ингибитора АХЭ первого поколения
ипидакрина (3,
Общи
правила проведения холинергической терапии
1) необходимость титрования дозы
ингибитора АХЭ для оп
ределения максимально переносимой дозы, т.к. у данной группы
препаратов выявлены дозозависимые эффекты
(A)
; 2) замена на другой препарат этой
группы или на г
лутаматергическую терапию
в случае непереносимости начальной дозы
ингибитора АХЭ
(A)
; 3)
одновременное применение только одного из ингибиторов АХЭ с
доказанной клинической эффективностью; 4)
Ингибиторы холинэстеразы нужно принимать
длительно не менее 6 месяцев (
, A) и избегать больших перерывов в лечении (2
); 5)
Чтобы улучшить комплайен
с, рекомендуется назначать всю суточную дозу ингибиторов
хол
инэстеразы один раз в день (
A).
Нежелательные явления, ограничения и противопоказания
В некоторых случаях применение ингибиторов АХЭ
может сопровождаться
нежелательными явлениями:
диспепсией, тошн
отой, рвотой, абдоминальными болями,
диареей, снижением массы тела, утомляемостью, бессонницей, мышечными судорогами,
обморочными состояниями, брадикардией, синоатриальная и AV
блокадой, головной болью,
головокружением, галлюцинациями, тревожным состоянием
, агрессивным поведением,
судорожными приступами.
Побочные эффекты и осложнения: аллергические реакции: кожный зуд, сыпь; м
холиномиметические эффекты: бронхоспазм, брадикардия, гиперсаливация, диарея,
анорексия, тошнота, рвота, желтуха, головокружение, ат
аксия.
Ингибиторы АХЭ с осторожностью
назначают
при сопутствующей аритмии,
при
синдроме слабости синусового узла, при нарушении проводимости (синоатриальная блокада,
атрио
вентрикулярная блокада), при бронхиальной астме, обструктивных заболеваниях
легких,
при язвенной болезни желудка или 12
перстной кишки в анамнезе или при
предрасположенности к ним. Следует соблюдать осторожность при назначении его больным,
предрасположенным к обструкции мочевыводящих путей и судорожным состояниям, а также
во время проведе
ния наркоза или на фоне терапии НПВС. Препараты этой группы не
назначают в сочетании с холинолитиками, холиномиметиками, а также с другими
блокаторами холинестеразы.
Противопоказаниями к приему ингибиторов АХЭ являются повышенная
чувствительность или аллер
гическая реакция на препарат и тяжелые нарушения функции
печени.
Препараты
Ривастигмин
является центрально избирательным псевдообратимым (медленно
обратимым) ингибитором холинэстеразы карбаматного типа, имеющим двойное действие.
Ривастигмин
ингибирует как АХЭ, так и бутирилхолинэстеразу (БуХЭ) и обладает
тропностью к областям головного мозга, в наибольшей степени вовлеченным в
патологический процесс
гиппокампу и коре больших полушарий.
Ривастигмин, капсулы 1,5мг, 3 мг, 4,5 мг и 6 мг или
трансдермальная терапевтическая
система
(ТТС) по 4,6/
сут.
и 9,5/
сут.
применяют согласно следующему алгоритму: препарат
назначется в дозах от 3 мг/сут
(1,5 мг 2 раза в день) до 12 мг/сут
(6 мг 2 раза в день)
пошаговым увеличением суточной дозировки н
а 3 мг/сут каждый месяц до достижения
переносимой дозы препарата
Начальная
доз
1,5 мг 2 раза в день (утром и вечером). При
появлении нежелательных явлений при приеме доз 9 и
12 мг/сут титрование прекращается
и лечение проводится на предшествующей дозе
(1++, А)
Лечение ривастигмином с применени
(экселон
пластырь)
следует начинать с
дозы
4.6 мг 1 раз/сут. После 4 недель лечения, при хорошей переносимости, доза препарата
увеличивается путем применения ТТС 9.5 мг/
сут
Терапия ривастигмином в ТТС пр
меньшем количестве побочных эффектов обладает равной эффективностью с
лекарственными формами для перорального применения (1+, А).
Донепезил
производное пиперидина
высоко специфичны
обратимы
ингибитор
центральной АХЭ. Препарат обладае
т высокой биодо
ступностью
. Ввиду отсутствия
гепатотоксичности применение препарата не требует проведения в процессе терапии
исследований функций печени. Донепезил не взаимодействует с такими широко
применяемыми препаратами как фуросемид, дигоксин и сертралин.
Донепезил,
таблетки по 5 мг и 10 мг
применяют внутрь согласно следующему
алгоритму: начальная доза
мг принимают внутрь, вечером непосредственно перед сном.
Лечение препаратом в
дозе 5
мг/сут. продолжают на
протяжении не менее 1
мес., при
хорошей переносимости доз
у донепезила повышают до
максимальной
мг 1
раз в
сутки
(1++, А)
Галантамин
холиномиметический препарат, двойным механизмом действия. Он
усиливает эффекты ацетилхолина посредством модулирования никотиновых
ацетилхолиновых рецепторов
и обратимого инг
ибирования АХЭ
Галантамин, таблетки по 4 мг, 8 мг и 12 мг или капсулы пролонгированного действия
по 8 мг, 16 мг и 24 мг
применяют внутрь согласно следующему алгоритму:
В течение первых 4х недель назначается в
капсулах
суточной дозе 8 мг/сут
один раз
утром или в таблетках по 4 мг дважды в день (утром и вечером). При хорошей переносимости
с 5й недели назначается в капсулах дозе 16 мг/сут. один раз утром или в таблетках по 8 мг 2
раза в день. При недостаточной эффективности и хорошей переносим
ости доза может быть
увеличена (начиная с 9 недели) до 24 мг/сут. один раз утром в капсулах или в таблетках по 12
мг 2 раза в день
(1++, А).
Ипидакрин
обладает полимодальным действием. Он является ингибитором
ацетилхолинэстеразы (АХЭ), блокатором калиевы
х каналов клеточной мембраны,
воздействует на постсинаптическую передачу нервного импульса, увеличивая активность м
холинорецепторов и оказывает влияние на катехоламиновую систему. Блокада калиевых
каналов вызывает удлинение периода возбуждения в пресинапт
ическом волокне во время
прохождения нервного импульса, что обеспечивает выход больших количеств ацетилхолина в
синаптическую щель.
Ипидакрин, таблетки 20 мг
применяют внутрь согласно следующему алгоритму:
Период титрования дозы составляет 9
15
дней. Начальная доза
10 мг применяется 1
раз в день в течение 5 дней, затем производят повышение дозы до 20 мг /сут. Последующее
повышение дозировок до достижения терапевтической дозы осуществляют также через
каждые 5 дней на 10 мг. Терапевтическая доза
60 мг/сут
80 мг/сут. Прием препарата
осуществляется 2 раза в день (утром и днем
(2+, С)
Холина альфосцерат
одно из производных холина, обладает свойствами
центрального холиномиметика. При поступлении в организм он превращается в
метаболически актив
ную форму холина
фосфорилхолин, который обогащает
холинергические синапсы, тем самым увеличивая синтез ацетилхолина. Второй механизм
действия глиатилина
участие в анаболических процессах, ответственных за мембранный
фосфолипидный и глицеролипидный синт
ез определяет положительное влияние препарата на
функциональное состояние мембран, на увеличение массы тела рибосом и митохондрий и на
рмирование цитоскелета нейронов
Холина альфосцерат (глиатилин)
(капсулы по 400 мг, ампулы по 1000 мг) назначается
дозах от 1200 мг/сут. Капсулы принимают 3 раза в день до еды. Раствор вводят в
/м или в/в
(медленно
1 раз/сут.
Минимальная длительность терапии 3 месяца
(2+, С)
Глутаматергическая
стратегия терапии
Установлено, что при БА существенно снижено число глут
аматных рецепторов в
области гиппокампа
ключевой зоне развития нейродегенерации альцгеймеровского типа и
уровень снижения достоверно коррелирует с тяжестью деменции. Успешно разработана
концепция глутаматопосредованной эксайтотоксичности и получены экспе
риментальные и
нейропатологические данные, подтверждающие участие этого механизма в процессе
нейродегенерации альцгеймеровского типа.
Клиническая эффективность
емантина при
БА исследована в многочисленных
зарубежных и отечественных двойных
слепых, плацебо
контролируемых,
рандомизированных,
а также в
открытых исследованиях. В исследован
иях установлено
, что
курс лечения
емантином в течение 12 недель
значимо
улучшает
когнитив
ное и
повседневное
функционирование
больных
, снижает зависимость от ухода, улучшает
поведенческие симптомы у пациентов с
умеренной и
тяжелой
и хорошо переносится
(1++, А)
Мемантин
является неконкурентным низкоаффинным антагонистом NM∆A
рецепторов. О
н позволяет физиологически активировать NM∆A
рецепторы в процессе
нейрональной передачи сигнала и одновременно блокирует обусловленную
нейродегенеративным процессом патологическую активацию NM∆A
рецепторов.
емантин,
применяемый на стадии мягкой и умеренно
й деменции, обеспечивает симптоматическое
улучшение когнитивных функций за счет того, что блокирует патологическую активацию
NMDA
рецепторов и снижает “шум”, обусловленный длительной слегка повышенной
концентрацией глутамата или гиперактивацией NM∆A
рецепт
оров и связанным с этими
процессами патологическим притоком кальция в постсинаптические нейроны. При
применении на стадии умеренно
тяжелой и тяжелой деменции акатинол мемантин способен
вызывать нейропротективный и позитивный симптоматический эффекты на уро
вне еще
сохранившихся глутаматергических синапсов, что способствует поддержанию повседневной
активности пациента.
Мемантин
одобрен для лечения больных БА на стадии
умеренной и тяжелой
деменции
(1++, А).
На стадии мягкой деменции
мемантин рекомендуют
прим
енят
при отсутствии
эффекта холинергической терапии или при наличии в структуре синдрома деменции
нарушений моторики (моторная дисфазия, моторная диспраксия)
, B)
Мемантин
, таблетки 10 и 20 мг
применяют внутрь согласно следующему алгоритму:
начальная доза препарата 5 мг 1 раз в сутки утром в течение 7 дней. В каждые следующие 7
дней доза мемантина повышается на 5 мг/сут. до терапевтической дозы 20 мг/сут (по 10 мг
утром и
днем или одноразовый прием по 20 мг утром).
ля улучшения комплайенса
сю
суточную дозу мемантина, рекомендуется применять одномоментно один раз в день (1
, A).
Минимальная длительность терапии
3 месяца.
пациентов с тяжелой или умеренно тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера
(MMSE 5
14 баллов)
эффективно использование
комбинированной терапии мемантина и
донепезилом
, A).
Препарат противопоказан при индивидуальной повышенной чувствительности к
препар
ату и выраженных нарушениях функции почек.
К побочным эффектам и осложнениям
относятся головокружение, чувство усталости, беспокойство, повышенная возбудимость,
тошнота, ощущение «тяжести» в голове.
Нейропротективная (нейротрофическая) стратегия терапии
основе полученных в последнее десятилетие доказательств вовлечения в патогенез
первичных нейродегенеративных заболеваний, и в первую очередь
БА, дефицита
нейротрофических ростовых факторов (НРФ) разработана
нейропротективная
(нейротрофическая)
стратегия
терапии.
Церебролизин способен редуцировать процесс аномального амилоидогенеза,
препятствовать активации клеток нейроглии и продукции воспалительных цитокинов,
тормозить процесс нейроапоптоза, стимулировать производство стволовых клеток
предшественнико
в нейронов, а также рост дендритов и формирование синапсов, и таким
образом препятствовать реализации различных патогенетических механизмов, ведущих к
нейродегенерации и нейрональной гибели при БА. Достоверные симптоматические эффекты
курсовой терапии цере
бролизином при лечении БА, так же как и безопасность его
применения в высоких суточных дозах (30 мл) к настоящему времени доказана в ряде
клинических плацебо
контролируемых исследований
, B)
В некоторых работах
получены данные о наличии
долговременного (от 2 до 6 месяцев), т.е. проявляющегося вне
активной курсовой терапии, эффекта препарата (
Церебролизин (ампулы по 5 и 10 мл) применяется в/в капельно в 100,0 мл физ.
раствора, начиная с 5,0 мл. Во 2
й день вводится 1
,0 мл препарат
а, и каждый последующий
день доза повышается на 5,0 мл до максимальной дозы
30,0 мл. Последующие инфузии
церебролизина производятся в дозе 30,0 мл. На курс терапии
20 в/в инфузий. Рекомендуется
проведение курсов церебролизина 1
2 раза в год: на стадии мя
гкой деменции
в рамках
монотерапии (
); на стадии умеренной деменции
в составе комплексной
пролонгированной терапии в сочетании с холинергической или глутаматергической терапией
Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к о
дному из
компонентов препарата, при эпилепсии, тяжелой почечной недостаточности
, опухолях
, а
также при наличии в структуре деменции бредовых
и галлюцинаторных расстройств,
агрессии или психомоторного возбуждения.
При чрезмерно быстром выполнении инфузий в
озможно ощущение жара, потливость,
головокружение,
поэтому рекомендуется медленное (в течение 30
40 мин.) введение
препарата
Алгоритм и особенности применения медикаментозной патогенетической терапии при
болезни Альцгеймера приводится в таб.
Таблица 5
Алгоритм и особенности применения медикаментозной патогенетической терапии
при болезни Альцгеймера
Стадия
деменции
Основные клинические задачи,
необходимые действия, возможные
особенности
Основная тактика
лечения, препараты,
дозировки (уровень
доказател
ьности)
Критерии
эффективности и
Мягкая
деменция
Поддержание когнитивного и повседневного
функционирования
пациента, профилактика
прогрессирования деменции.
Наблюдение у геронтопсихиатра
не реже 1 раза в 6 месяцев, при
необходимости (для диагностики и подбора
терапии) направление в специализированные
клиники. Индивидуальный подбор
патогенетической
и нейропротективной терапии на основе
особенностей течения заболевания
и сочетания клиническ
их симптомов.
Церебролизин по 20,0
в/в капельно №20, не
реже 1 курса в год
(2++, B)
Улучшение
когнитивных
функций,
стабилизация
состояния
Особен
ности
Выраженное прогрессирование заболевания
(нарастание мнестико
интеллектуальных
расстройств и функциона
льной
Ингибиторы АХЭ:
ривастигмин (1++,
донепезил(1++,
Стабилизация
когнитивных
расстройств и
недостаточности в течение 6 месяцев).
галантамин (1++,
ипидакрин (2+, С)
холина
альфосцерат (2+, С)
нарушений
повседневной
активности
При отсутствии эффекта от холинергической
терапии или
при наличии нарушений
моторных функций (моторная дисфазия,
моторная диспраксия) в структуре синдрома
мягкой деменции.
Мемантин
, B)
Стабилизация
когнитивных
расстройств и
нарушений
повседневной
ктивности
Умеренно
выражен
ная
деменция
Стабилизация состояния когнитивных
функций и возможности
самообслуживания.
Наблюдение у геронтопсихиатра не реже
1 раза в 6 месяцев, при необходимости
направление в специализированные
клиники.
Индивидуальный подбор патогенетической
и нейропротективной терапии на основе
особенностей течения заболевания
и сочетания клинических симптомов.
Курсовое лечение
акатинолом мемантином
(1++,
или одним из
ингибиторов АХЭ
) (ривастигмин,
донепез
ил,
галантамин),
ипидакрин(2+, С),
в сочетании
с нейротрофической
терапией (2+, С
(церебролизин)
Улучшение
функциониро
вания
в быту,
стабилизация
состояния или
замедление
прогрессирования
деменции.
Умеренно
тяжелая
тяжелая
деменция
Поддержание возможности минимального
самообслуживания,
(особенно пользования туалетом),
облегчение ухода за пациентом.
Мемантин 20 мг/сут.
постоянно (1++,
или к
омбинированная
терапия мемантина и
донепезила (1+, A).
Стабилизация
состояния,
поддерживание
гигиенических
навыков, облегчени
ухода за больным
Общие правила проведения
терапии ППСД
Терапия
ППСД
представляет собой важн
ый аспект в
лечении
, поскольку
ведение
пациентов с
ППСД
включает широкий диапазон психофармакотерапии
и психосоциальной
помощи больному и его семье.
При появлении у пациентов с деменцией психотических
расстройств (бредовых, галлюцинаторных, делирия), агрессивного поведения, возбуждения,
необходимо провести тщательное обследование для исключения присоед
инившейся
соматической патологии или декомпенсации соматических заболеваний (инфекция
мочевыводящих путей, патология сердечно
сосудистой системы, сахарный диабет, бронхо
легочная инфекция и т.п.). Необходимо также исключить интоксикацию, в том числе
медик
аментозную и нежелательные холинолитические эффекты медикаментозных средств.
При обнаружении соматической патологии или декомпенсации имеющихся у больного
соматических заболеваний лечение осуществляется в соответствии с Протоколом ведения
больных с соответ
ствующим синдромом выявленного заболевания.
В настоящее временя для терапии поведенческих и психотических нарушений при БА
используются следующие группы препаратов: антипсихотики, антидепрессанты,
противосудорожные средства и анксиолитики
Ввиду того, ч
всем перечисленным
группам препаратов присущи нежелательные эффекты, в том числе и антихолинергические
имеются определенные ограничения в их применении
Бензодиазепины не следует назначать
для лечения галлюцинаций или бредовых идей (A). Бензодиазепины
с высоким риском
накопления препарата
т.е. с
период
полужизни препарата и/или активных метаболитов
более
24 час
например диазепам и флунитразепам
, не следует назначать лицам пожилого
возраста с деменцией (∆).
Противоэпилептические
средства
вальпроевая кислота,
карбамазепин, габапентин)
хотя и
могут быть использованы в отдельных случаях у
ажитированных пациентов с деменцией, но они не являются препаратами выбора (
Использование
нейролептиков,
как
типичных
, так и атипичных антипсихотик
ов
потенциально увеличи
вает
риск инсульта и повышает смертность среди пожилых больных
деменцией (А).
Поэтому а
нтипсихотические препараты следует использовать, только
в том
случае,
если симптомы являются серьезными, а другие мероприятия, в том числе
исключе
ние соматических причин или любой связи с одновременно использующимися
медикаментами, показали неэффективность (A).
Если при назначении
антипсихотического
препарата в течени
7 дней состояние пациента не
улучшает
ся выбранный антипсихотик
должен быть з
аменен другим
. Антипсихоти
ческая терапия
назнача
на 3
4 недели
после
редукции психотических и поведенческих расстройств дозу препарата постепенно
снижают(на протяжении 1 нед.), а затем его отменяют. Если на фоне отмены или снижения
суточной дозы псих
опатологическая симптоматика появляется вновь или усиливается,
лечение продолжают в прежней терапевтической дозе.
Проведенные исследования показали,
что
исперидон(1
), оланзапин (1
) и кветиапин (2
) эффективны при психотических
симптомах у пациентов
с деменциями.
Использование галоперидола
и других нейролептиков
в качестве препарата второй
линии
, после
замены одного
антипсихотическ
препарат
а на другой,
мож
но допустить
отдельных случаях
т.к.
писаны тяжелые
нежелательные
эффекты и случаи смерти п
осле
назначения галоперидола
, а также
тяжелые экстрапирамидные моторные
расстройства
нарушения когнитивных функций
(С)
Рисперидон
является препаратом выбора при психотических симптомах и поведенческих
нарушениях у пациентов с БА
Это единственн
ый атипичный антипсихотик,
который для этих целей официально одобрен в России.
Установлено, что рисперидон
обнаруживает наименьшее сродство с ацетилхолиновыми рецепторами, даже по сравнению с
другими атипичными антипсихотиками: клозапином и оланзапином, а
следовательно имеет
еще более низкую, чем у этих препаратов вероятность вызывания нежелательных
антихолинергических эффектов. Проведенные ранее зарубежные клинические испытания,
доказывающие эффективность рисперидона, дают основание для заключения о том,
что
рисперидон
применяемый в дозах 1
2 мг/сут.
эффективен для лечения психозов, симптомов
агрессии и других поведенческих нарушений у пациентов с БА (
Рисперидон
назначается в дозе от 0,5 мг/сут. до 1мг/сут., (оптимальная дозировка 1,0
мг/сут
.), при необходимости доза может быть увеличена до 1,5
2 мг/сут. Доза делится на 2
приема (утро и вечер).
Наиболее частыми из
вызываемых риперидоном
нежелательных явлений оказались
мышечная слабость, заторможенность, сонливость, легкая скованность, гипо
и амимия. Эти
симптомы появлялись к концу 4й нед. терапии, чаще всего на дозе
препарата
, превышающей
1,0 мг/сут. После снижения дозировки препарата указанные симптомы исчезали.
Кветиапин
представляет собой производное дибензодиазепина с широким диапазоно
аффинитета к различным подтипам рецепторов центральной нервной системы
Результаты
проведенных исследований показали, что
кветиапин эффектив
н и безопас
лечени
поведенческих и психопатологических расстройств у пожилых больных с деменцией
В процессе терапии одинаково успешно редуцировались как психотические, так и
поведенческие нарушения. Следует отметить, что выраженность психопатологической
симптоматики достоверно уменьшалась уже при применении относительно малых доз
кветиапина
от 50 до
300 мг/сут.. При этом наибольшие дозы кветиапина приходилось
применять для купирования бредовых и галлюцинаторных расстройств (в среднем 150
мг/сут) и относительно меньшие
для лечения агрессивного поведения (100 мг/сут.) и
депрессивных и тревожно
фобич
еских расстройств (100 мг/сут)
(3,
Кветиапин рекомендуется назначать в дозах от 50 мг/сут. до 300 мг/сут., (оптимальная
дозировка от 100 до 200 мг/сут.). Суточная доза делится на 2 приема (утро и вечер).
Нежелательные явления
наблюдались примерно у 20,0% больных. Наиболее частым
из нежелательных явлений были жалобы на мышечную слабость, которые прекращались
после снижения дозы препарата. Реже отмечались повышенная сонливость в дневное время и
ортостатическая гипотензия.
Тиор
идазин
нейролептик,
казыва
ющий
антипсихотическое, транквилизирующее,
антидепрессивное. Механизм антипсихотического действия связан с блокадой
постсинаптических допаминергических рецепторов в мезолимбических структурах
головного мозга. Обладает также сим
патолитическим и м
холиноблокирующим действием.
В малых
и средних
дозах оказывает анксиолитическое действие, снижает чувство
напряженности и тревоги, в более высоких дозах проявляет антипсихотические
(нейролептические) свойства. В средних терапевтических д
озах не вызывает
экстрапирамидных нарушений и сонливости. Оказывает альфа
адреноблокирующее действие
и подавляет высвобождение гормонов гипофиза и гипоталамуса, однако блокада
допаминовых рецепторов увеличивает выделение гипофизом пролактина.
Тиоридазин ре
комендуется назначать в дозе от 20 мг/сут. до 60 мг/сут. Доза делится на 3
приема (утро, день, вечер).
Препарат назначают на 4
6 недель
после редукции психотических и поведенческих
расстройств постепенно (на протяжении 1 нед.) дозу препарата постепенно
снижают, а затем
его отменяют. При рецидивировании или усилении психопатологической симптоматики
лечение продолжают в прежней терапевтической дозе
Тиаприд
нейролептик с антидофаминергическим
действием. Оказывает снотворное,
седативное, анальгезирующее действие. Устраняет дискинезии центрального
происхождения. Антипсихотическое действие обусловлено блокадой допаминовых ∆
рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы. Седативное действ
ие
обусловлено блокадой адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга.
Пациентам пожилого возраста
тиаприд назначают от 100 до 300 мг/сут.
Суточная доза
делится на 2 приема (утро и вечер).
Препарат назначают на 4
6 недель и после редукции
психотических и поведенческих
расстройств постепенно (на протяжении 1 нед.) дозу препарата постепенно снижают, а затем
его отменяют. При рецидивировании или усилении психопатологической симптоматики
лечение продолжают в прежней терапевтической дозе.
апии депрессивных расстройств при деменции
Для лечения депрессивных расстройств, тревоги, беспокойства, дисфории на всех
стадиях деменции назначаются антидепрессанты. При
не рекомендуется назначение
трициклических антидепрессантов, из
за серьезных антихолинергических эффектов, а также
в связи с риском гипотензии, замедления сердечной проводимости, заторможенности,
увеличения веса.
елективные
ингибиторы обратного захвата серотонина
эффективны при
епрессивных расстройствах
при БА
и не имеют
неблагоприятных
антихолинергических
эффектов
++, В
Циталопрам
СИОЗС
, обусловливает практически полное отсутствие таких
нежелательных эффектов, как отрицательное хроно
, дромо
и инотропное действие,
ортоста
тическая гипотензия, седативный эффект и сухость во рту.
Опыт
его применения
при деменции показал, что они могут успешно воздействовать
на такие симптомы как беспокойство, раздражительность
++, В
На протяжении всего
курса терапии циталопрамом отмечаютс
я немногочисленные и сравнительно
незначительные по выраженности нежелательные эффекты (бессонница, увеличение
продолжительности сна, сыпь и повышенная утомляемость, трудности концентрации
внимания, эмоциональное безразличие, ортостатическое головокружение
Циталопрам рекомендуется назначать в дозе 20 мг/сут 1 раз в день
Препарат назначается примерно на 1
2 месяца, после редукции симптомов доз
препарата
постепенно (на протяжении 1 недели) снижают, а затем его отменяют.
При рецидивировании
симптоматик
или усил
ении
, лечение продолжа
т в прежней терапевтической дозе.
Пирлиндол
относится к тетрациклическим соединениям и является гидрохлорид
метил
триметиленпиперазино
(1,2
а) индола. Это производное индола, имеющее
элементы структурного сходства с
серотонином, а также с резерпином и другими
конденсированными индольными производными.
Больным с БА пирлиндол рекомендуется назначать в дозе 75
150 мг/сут разделенной на
3 приема
Препарат назначается примерно на 1
2 месяца и после редукции симпт
омов постепенно
(на протяжении 1 недели) дозы препарата снижают, а затем его отменяют. При
рецидивировании психопатологической симптоматики или ее усилении, лечение
продолжают в прежней терапевтической дозе.
антидепрессивное средство, производное тиазолопиридина; оказывает
тимолептическое, анксиолитическое, седативное и миорелаксирующее действие. Имеет
высокое сродство к некоторым подтипам серотониновых рецепторов, подавляет обратный
захват серотонина; на нейр
ональный захват норадреналина и дофамина влияет мало. Не
оказывает антихолинергического действия, не ингибирует МАО, не изменяет массу тела.
Тразодон при приеме в низких дозах (50
150 мг) в вечернее время улучшает сон у
пациентов с деменцией (2
Преп
арат назначается примерно на 1 месяц, после редукции симптомов доз
препарата
постепенно (на протяжении 1 недели) снижают, а затем его отменяют.
При рецидивировании
симптоматик
или усил
ении
, лечение продолжа
т в прежней терапевтической дозе.
Ингибиторы АХЭ
и мемантин при терапии ППСД
В последнее время появились данные о влиянии ингибиторов АХЭ и других
холинергических агентов на поведенческие расстройства при деменции.
олинергическая
терапия облада
ет не только прокогнитивной, но и
психотропно
й активностью, что
объясняют воздействием на паралимбические структуры лобных и височных долей мозга.
Сочетание ингибиторов АХЭ и антипсихотической терапии более благоприятно влияет на
динамику выраженности поведенческих и психотических симптомов деменции
Результаты проведенных исследований таким образом свидетельствуют о том, что
применение у больных с деменцией холинергической терапии не только улучшает
когнитивные функции, но и позитивно влияет на выраженность поведенческих и
психотических симптомов д
еменции
(1++, А), а также
существенно сокращает
необходимость использования психотропных средств, а в ряде случаев позволяет полностью
отказаться от их приема
(2+
емантин, в дополнение к его
положительному воздействию
на когнитивные
функции
повс
едневное
функционировани
, может быть эффективным в
лечении
(профилактике)
поведенческих симптомов у пациентов
с умеренной и тяжелой
Как при
монотерапии мемантином, так и при комбинированной терапии мемантином и донепезилом
отмечается позитивный
эффект
в отношении
таких поведенческих нарушений как агрессия и
раздражительность, а также в отношении бредовых расстройств
, A)
Ингибиторы АХЭ и мемантин используются по стандартным схемам (см. разделы
холинергическая и глютаматергическая стратегии
терапии).
Алгоритм применения медикаментозной терапии у больных с поведенческими и
психотическими расстройствами при болезни Альцгеймера
Стадия
деменции
Основные клинические задачи и
необходимые действия,
возможные особенности
Основная тактика лечения,
препараты,
дозировки
Критерии
эффективности
(конечные точки
лечения)
мягкая
При сочетании с депрессивными
расстройствами
Холинергическая терапия в сочетании
с антидепрессантами:
Циталопрам 20 мг/сут (2++, В),
Пирлиндол 75
150 мг/сут. (3,
Следует из
бегать назначения
трициклических антидепрессантов у
больных с БА так как это связано с
серьезными антихолинергическими
эффектами.и риском гипотензии,
замедления сердечной проводимости и
др.
Редукция
депрессивной
симптоматики и
улучшение
когнитивного и
овседневного
функционирования.
При появлении психотических
расстройств (бред, галлюцинации)
без агрессивного поведения,
возбуждения,
Холинергическая терапия в сочетании
с антипсихотической терапии
(Тиоридазин
в дозе 20
60 мг/сут. (3,
) или
Рисперидон
в дозе от 0,5
мг/сут (1++, А). или Кветиапин
в дозе
от 50
300 мг/сут.) (2+,
Антипсихотик назначается примерно
на 1 месяц и после редукции психоза
постепенно (на протяжении 1 недели)
доза препарата понижается, а затем
отменяется. Если на
фоне отмены или
снижения дозы психопатологическая
симптоматика появляется или
усиливается
лечение продолжается в
прежней терапевтической дозе.
Следует избегать назначения
Редукция
психотической
симптоматики
типичных нейролептиков и
длительного (более 2 недель)
назначения бензодиазепино
вых
транквилизаторов из
за
антихолинергических эффектов и
высокого риска развития побочных
экстрапирамидных расстройств (3,
При амнестической спутанности,
делириозных эпизодах,
галлюцинаторной спутанности
наиболее часто возникают
вследствие инфекций мочевого
тракта, при обострении
соматических заболеваний,
стрессовых событиях, после
хирургических вмешательств, при
осложнениях медикаментозной
терапии).
Тщательное соматическое
обследование. При выявлени
интеркуррентного заболевания или
органной недостаточности
лечение
соматической патологии (А).
Холинергическая терапия в сочетании
с антипсихотической терапией
(Тиаприд
от 100 до 300 мг/сут.(3,
или рисперидон
в дозе от 0,5. до 1
мг/сут.(1++, А
) или кветиапин
в дозе
от 50 до 300 мг/сут. (
2+, C
) до
исчезновения психотических
симптомов
Редукция
психотической
симптоматики
улучшение
когнитивного и
повседневного
функционирования.

Стадия
деменции
Основные клинические задачи и
необходимые
действия,
возможные особенности
Основная тактика лечения, препараты,
дозировки
Критерии
эффективности
(конечные точки
лечения)
Умеренно
выраженная
деменция
Сочетание с депрессивными
расстройствами
Терапия ингибиторами АХЭ или
мемантином в сочетании с
ант
идепрессантами:
циталопрам 20 мг/сут (2++, В),
пирлиндол 75
150 мг/сут. (3,
Редукция
депрессивной
симптоматики
При появление поведенческих
нарушений или психотических
расстройств без агрессивного
поведения, возбуждения,
Терапия ингибиторами АХЭ или
мемантином в сочетании с
антипсихотической терапия
((Тиоридазин
в дозе 20
60 мг/сут. (3,
) или Рисперидон
в дозе от 0,5
мг/сут (1++, А). или Кветиапин
в дозе
от 50
300 мг/сут.) (2+,
) .
Антипсихотик назначается при
мерно
на 1 месяц и после редукции
указанных расстройств постепенно (на
протяжении 1 недели) доза препарата
понижается, а затем отменяется. Если
на фоне отмены или снижения дозы
психопатологическая симптоматика
возобновляется или усиливается
лечение про
должается в прежней
терапевтической дозе.
Редукция
поведенческих и
психотических
расстройтсв
При амнестической
спутанности, делириозных
эпизодах, галлюцинаторной
спутанности
( наиболее часто возникают
вследствие инфекций мочевого
тракта, при обострени
соматических заболеваний,
стрессовых событиях, после
хирургических вмешательств,
при осложнениях
медикаментозной терапии).
Тщательное соматическое
обследование. При выявлении
интеркуррентного заболевания или
органной недостаточности
лечение
сомат
ической патологии (А).
Терапия ингибиторами АХЭ или
мемантином при необходимости
добавление антипсихотической
терапией (Тиаприд
от 100 до 300
мг/сут.(С) или рисперидон
в дозе от
0,5. до 1 мг/сут.(А) или кветиапин
дозе от 50 до 300 мг/сут. (В) д
Редукция
психотической
симптоматики.
исчезновения психотических
симптомов
При изменение ритма «сон
бодрствование»
Терапия ингибиторами АХЭ или
мемантином в сочетании с сероквелем
2+, С
) мг вечером
тразодоном 50
150 мг
/сут. (
2+, С
) в
очетании с патогенетической
терапией.
На протяжении 1 месяца с
последующим постепенным
снижением (на протяжении 1 недели)
дозы препарата, а затем его полная
отмена. Если на фоне отмены или
снижения дозы происходит ухудшение
сна
лечение продолжается в п
режней
терапевтической дозе.
Восстановление
ночного сна

Стадия
деменции
Основные клинические задачи и
необходимые действия, возможные
особенности
Основная тактика лечения,
препараты, дозировки
Критерии
эффективности
(конечные точки
лечения)
Умеренно
тяжелая и
тяжелая
деменция
При поведенческих нарушениях,
состоянии спутанности, агрессии,
тревоге, беспокойстве,
насильственных криках и т.п.
Соматическое обследование. При
исключении соматической
патологии или на фоне ее
коррекции (при необходи
мости)
мемантин 20 мг/сут. (1+, А) как
монотерапия или в сочетании с
донепезилом 10 мг/сут (1+, А).
При необходимости подключение
антипсихотической терапия
(тиоридазин
в дозе 20
60 мг/сут.
(3,
) или рисперидон
в дозе от
0,5
2 мг/сут (1++, А). или
ветиапин
в дозе от 50
300
мг/сут.) (2+,
) .до исчезновения
ППСД
Редукция
поведенческой
симптоматики,
улучшение
функционирования
в быту и облегчение
ухода за больным.
При изменение ритма «сон
бодрствование»
На фоне приема мемантина
сероквель 25
100 м
г (2+, С)
вечером,
тразодон 50
150 мг
/сут.
2+С
). На протяжении 1 месяца и
постепенное снижение (на
протяжении 1 недели) доза
препарата, а затем полная отмена.
Если на фоне отмены или
снижения дозы происходит
ухудшение сна
лечение
продолжается в прежне
й
терапевтической дозе.
Восстановление
ночного сна,
улучшение
поведения и
облегчение ухода за
больным.
9. ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ. ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ
Ингибиторы АХЭ и мемантин нужно принимать длительно
(A) и избегать больших
перерывов в лечении (A).
Антипсихотические препараты следует использовать, только если симптомы являются
серьезными, а другие мероприятия, в том числе исключение соматических причин или
любой связи с одновременно использующимися медикаментами, показали неэффективность
(A).
Бензоди
азепины с высоким риском накопления препарата (период полужизни препарата
и/или активных метаболитов превышает 24 часа), например диазепам и флунитразепам, не
следует назначать лицам пожилого возраста с деменцией (∆). Не следует назначать
бензодиазепины дл
я лечения галлюцинаций или бредовых идей (A).
е рекомендуется назначение трициклических антидепрессантов, из
за серьезных
антихолинергических эффектов, а также в связи с риском гипотензии, замедления сердечной
проводимости, заторможенности, увеличения вес
(С)
Нельзя к
омбин
ировать
ИОЗС
с МАО
, это
может
вызвать тяжелые побочные эффекты (A).
ПРОГНОЗ
Поскольку в основе заболевания лежит прогрессирующий нейродегенеративный
процесс,
прогноз заболевания крайне неблагоприятен. При обеспечении долговременной адекватной
патогенетической и симптоматической терапии возможно замедление прогрессирования
деменции или даже его стабилизация на ограниченный период (в пределах 6 мес
года в
зависимости от стадии заболевания к началу терапии).

• 5193625
  Размер файла: 313 kB Загрузок: 2

источник